Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

Klinikai Radiológiai Tanszék

A csontvelő daganatok képalkotó diagnosztikája

Myeloma multiplex

Konzulens: Dr. Fornet Béla Prof. em. Készítette: Móga Bálint Márton

XXXJQO

2017.

1

Tartalom

1. Bevezetés ............................................................................................ 3

1.1 A választott téma jelentősége ........................................................... 3

1.2 Célkitűzések ..................................................................................... 3

1.3 Kérdésfeltevések ............................................................................... 3

2. Szakirodalmi áttekintés .................................................................... 5

2.1 A csontvelő anatómiája .................................................................... 5

2.2 Myeloma Multiplex .......................................................................... 6

2.3 Tünetek ............................................................................................. 8

2.4 Stádiumbeosztás ............................................................................. 11

2.5 Diagnózis ....................................................................................... 12

3. Képalkotó vizsgálatok..................................................................... 17

3.1 Röntgen .......................................................................................... 17

3.2 CT ................................................................................................... 18

3.3 MR .................................................................................................. 19

3.4 Izotóp .............................................................................................. 21

4. Anyag és módszer ............................................................................ 24

5. Az eredmények ismertetése ............................................................ 25

6. Összefoglalás, következtetések ....................................................... 32

2

7. Irodalmi jegyzék.............................................................................. 35

8. Ábrajegyzék ..................................................................................... 36

9. Köszönet nyilvánítás ....................................................................... 38

10. Mellékletek .................................................................................... 39

3

1. Bevezetés

1.1 A választott téma jelentősége

A szakdolgozatom témájául a csontvelő daganatos elváltozásokat, ezek közül is

a myeloma multiplexet és annak képalkotó diagnosztikáját választottam, ami az

egyik leggyakoribb hematológiai daganat. A modern képalkotó diagnosztika

fejlődésével, egyre újabb és újabb lehetőségek nyílnak meg melyek

elengedhetetlenek a korai diagnózis felállításához, ezzel együtt a halálozási arány

csökkentéséhez.

1.2 Célkitűzések

Kutatásomban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház Központi Diagnosztikai Intézet 2006-tól 2016-ig tartó intervallumban

vizsgált myeloma multiplex gyanús betegek adatait dolgoztam fel. A beteganyag

elemzését a következő kérdésfelvetésekkel végeztem.

1.3 Kérdésfeltevések

Hány vizsgálatkérés során igazolódott a myeloma multiplex?

Észlelhető -e nemek közti gyakoriságban jelentős eltérés a myeloma multiplex

kialakulásában?

Mi a jellemző korosztályok közötti eloszlása a myeloma multiplexnek?

4

Mely képalkotó módszerek kerültek előtérbe a myeloma multiplex vizsgálata

során? Ezek közül, használtak-e több fajta eljárást, vagy esetleg csak egyet a

diagnózis felállítására?

Melyek a leggyakrabban károsodott szervek? Társul-e egyéb betegség a

myeloma multiplexel diagnosztizált betegeknél?

Mi a myeloma multiplex klinikai vizsgálati protokollja?

5

2. Szakirodalmi áttekintés

2.1 A csontvelő anatómiája

A csontvelő (medulla ossium) a csöves csontok velőüregében, valamint a

lapos csontok szivacsos állományában található szövet. Legfőbb feladata a vérsejtek

képzése, az erythrociták, granulocyták, monocyták és thrombocyták mellett, a

lymphocyták termelődése és érése is itt megy végbe.

Két fajtáját különböztetjük meg, a vörös csontvelőt (medulla ossium rubra)

és a sárga csontvelőt (medulla ossium flava). Újszülött korban és az első

életévekben még csak az erekben gazdag, lágy állományú vörös csontvelő található

meg, ami 4-5 éves korban fokozatosan visszaszorul és átadja a helyét a csontvelői

zsírszövetnek, a sárga csontvelőnek. Ez az átalakulás a hosszú csöves csontok

diaphysisén és distalis epyphysisén kezdődik, míg végül, felnőtt korban már csak a

koponyacsontban (os crani), szegycsontban (sternum), bordákban (costae),

lapockákban (scapulae), medencecsontokban (os coxae), és a csigolyák testében

(corpus vertebrae) találkozhatunk vörös csontvelővel. Egy átlagos ember

csontvelőjének össztömege kb. 2,6 kg, aminek körülbelül a fele aktív vérsejt képző

vörös csontvelő.

A csontvelő alapszövete (stromája) jellegzetes retikularis kötőszövetből áll,

amit nyúlványos reticulumsejtek és finom hálózatot képző rácsrostok alkotnak. A

sejtes és rostos hálózat között macrophagok, zsírsejtek és a vérképzés sejtjei

találhatók meg. A már érett vérsejtek a csontvelő szövetek közötti tág

capillárisokon, másnéven sinusokon keresztül jutnak be a keringési rendszerbe,

melyek falát vékony endothel réteg és nyomokban lamina basalis képzi. [1,2]

6

1. ábra Csontvelő mikroszkópos képe

2.2 Myeloma Multiplex

A myeloma multiplex, más néven plazmasejtes myeloma vagy Kahler

betegség többnyire vörös csontvelő eredetű, rosszindulatú daganatos

megbetegedés ahol a monoclonalis B-lymphociták malignus felszaporodása

zajlik. Ezeket a szükségtelen plazmasejteket nevezzük myeloma sejteknek,

melyek infiltrációja kiszorítja a normál vörös csontvelőt, ezáltal károsítva a

vérképzést valamint kóros antitestet (paraprotein) termelnek az esetek jelentős

százalékában. A myeloma sejtek a csontvelőn kívül a csont szövetét is károsítja.

Első körben a csont medulláris szerkezetének pusztulását vonja maga után,

lyticus laesiók képében, majd később a cortex is erodálódik. Ennek

következtében gyakori a csontfájdalom, a betegek kb. 60 százalékánál pedig,

minimális mechanikai behatásra, vagy akár spontán pathológiás törést is

7

szenvedhetnek. A plasmocytoma a legyakoribb malignus csonttumor, 50-70

éves kor közötti, gyakrabban férfiak szenvednek a kórtól. Myeloma

multiplexnek akkor nevezzük a rendellenességet, ha a myeloma tömeg, vagy

tumor (plasmocytoma) nem csak egy, hanem több csontban megtalálhatók, több

helyen okoznak problémát és több daganatot képeznek. Elsődleges formája

ritkább, mint a multilocularis, disszeminált forma. [3,4]

2. ábra Myeloma multiplex

Epideiológia

A myeloma multiplex viszonylag ritka. Az összes daganatos megbetegedés

közül csak 1-2 százalékot tesz ki, viszont a hematológiai neopláziák csaknem 10

százaléka myeloma, vagyis a második leggyakoribb hematológiai daganatként

tartják számon, a non-Hodgkin limfómák után. Gyakorisága az életkor

előrehaladtával növekszik, az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 70 év, míg

8

40 év alatt kevesebb, mint 2 százalék. Incidenciája nemtől, rassztól és földrajzi

elhelyezkedéstől függően is változik. Európában, Amerikában és Ausztráliában

magasabb, míg Ázsiában kisebb arányban fordul elő. A nemek közötti eloszlásban

megfigyelhető, hogy férfiakban valamivel gyakoribb, 5,6/100 000 lakos/év addig a

nők esetében 4,2/100 000 lakos/év. Kezelés nélküli túlélés kb. 7 hónap, míg

megfelelő kezelésekkel általában 4-5 év, vagyis az ötéves túlélési arány nagyjából

49%. [4,5]

2.3 Tünetek

Mivel a myeloma multyplex több szervet, szervrendszert érinthet, így a

tünetek is szerteágazóak. Ezt a termelt paraprotein mennyisége is befolyásolja. Az

általános tüneteket az angol CRAB rövidítés foglalja magába (C = kalcium

növekedés, R = renális/vese elégtelenség, A = anaemia, B = csont laesiók).

Csontérintettség

A myeloma multiplex legközönségesebb tünete, a betegek kb. 90

százalékában jelen van. A myelómás tumorsejtek a csontok bontását fokozó

anyagokat, citokineket termelnek, ami a csontok felszívódásához (oszteolízis) vezet.

Ezen felül nagy mennyiségű RANKL-t (Receptor Activator for Nuclear Factor k B

Ligand) termelnek, ami szintén a csontokat bontó osteoclastokat aktiválja. Ez

képalkotó eljárásokkal könnyen kimutatható, ahol több, jól körülhatárolható, kerek

csonthiány látható. A csontok gyengülése csontfájdalmat indukál, ami álltalában a

csigolyákban és bordákban jelentkezik és mozgással járó tevékenységek közben

fokozódik. A későbbiekben a csontok töréséhez vezethet. Ugyancsak a csontok

felszívódásának következménye a kalciumszint emelkedése a vérben, ami

hypercalcemiához és ennek tüneteihez vezet. [5,10]

9

Vérszegénység

A vérszegénység, másik nevén anemia a myelomás betegek kb. kétharmadát

érinti. Myeloma multiplexben szenvedő betegeknél ez álltalában normochrom

anaemiát jelent. Oka, hogy a tumorsejtek kiszorítják a normális csontvelőt és

csökkentik a vörös vérsejtek képződését az álltaluk termelt citokininekkel . Ezen

felül, az ugyancsak gyakori vesekárosodás miatt, a vérképzést fokozó eritroprotein

hormon termelése is gátolt a vesékben. Ez kezelhető a hormon szintjánek

emelésével. Az anemia gyengeséget, fáradékonyságot, esetleg nehézlégzést és

szapora szívdobogás érzetet okozhat. [5,10]

Vesekárosodás

A myeloma multiplex tünetei közül a vesék károsodása, veseelégtelenség a

következő leggyakoribb tünet, ami nagyjából a betegek felében alakul ki. Ennek

több oka is lehet, ilyen a myeloma sejtek által termelt kóros paraprotein

(immunoglobulin, vagy ezek könnyű láncai) megnövekedett mennyisége a vérben.

Ezek egy része a keringésen keresztül bejut a vesékbe, majd onnan méretüktől

függően a vizeletbe. A vesékben való lerakódásuk glomuláris és tubuláris bazális

memrán vastagodást, tubulusok elzáródását és nefron hegesedést okozhatnak. A

csontok bontása következtében, a vérben megnövekedett kalcium szint a vesékben

nefrocalcinosist okoz, ami tovább károsítja a vesefunkciókat. Ezeken felül a

tumorsejtek által termelt könnyű láncok amyloidosist okoznak, a nagy mennyiségű

amyloid protein vesén keresztüli kiválasztodása további vesefunkció csökkenéshez

vezet. Az amyloidosis a veséken kívül más szerveket is, az emésztő rendszert, a

tüdőket és a szivet is károsítja. A veseérintettség a csökkent vesefunkciókon kívül

fehérje vizelésben nyilvánul meg. [5,10]

10

Fertőzések

Myeloma multiplexes betegeknél csökkennek az immunfunkciók, ezért

gyakoribbak a fertőzések is. A betegek elhalálozásának leggyakoribb oka is a

fertőzések miatt következik be. A leggyakoribb fertőzések a pneumonia és a

pyelonephritis. Pneumonia korokozók közül gyakori a streptococcus pneumoniae, a

staphylococcus aureus és a klebsiella pneumoniae, míg a gyakori kórokozók,

amelyek pyelonephritist okoznak az Escherichia coli és a Gram-negatív

mikroorganizmusok. A legkockázatosabb időszak a fertőzésekre, a kemoterápiás

kezelés első pár hónapja, amikor az immunrendszer legyengül. A myeloma

multiplexre jellemző immunhiány többféle képpen alakul ki. A normális

immunoglobulin termelés csökken a B-sejtek funkció zavara miatt, ami kedvez a

tokkal rendelkező baktériumfertőzéseknél. Ezek mellett már immunológiai eltérések

is tapasztalhatók, ilyen például a T-helper sejtek aránytalansága. Esetlegesen a

fertőzések kockázatát csökkenteni lehet immunglobulin pótló terápiával. [5,10]

Idegrendszeri tünetek

A myeloma multiplexes betegeknél többféle neurológia tünet megtalálható,

ezek nagy része a környéki idegrendszerhez köthető. A csigolyák daganatos

érintettsége és ennek következménye képpen kialakuló csigolyatörések miatt

gyakori a különböző ideggyökök összenyomásából eredő fájdalom. Gerincvelői

kompresszió alakulhat ki, amely erős hátfájással, a végtagok gyengülésével,

rosszabb esetben bénulással járhat. Bizonyos neurológia tüneteket, mint a

gyengeség, fáradtság vagy zavartság okozhatja az anemia, vagy a hypercalcaemia.

Fejfájás, látászavar, vagy retinopátia lehet a következménye a daganatos

splazmasejtek által termelt paraproteinnek és a vér hiperviszkozitásának. Ha a

betegség jól kontrollált, neurológiai tünetek származhatnak a kezelés hatására is,

11

amelyek közül néhány okozhat perifériás neuropátiát. Ilyen lehet a zsibbadás, kéz és

láb fájdalmak. [5,10]

2.4 Stádiumbeosztás

A mielóma multiplex stádiumbeosztására két stádiumbeosztást használnak.

1975-ben publikálták a Durie-Salmon-féle beosztást, melyet mind a mai napig

használnak. Felhasználást limitálja, hogy a csontérintettségek radiológiai megítélése

sokszor szubjektív, a vizsgálatot leletező orvos értékelésétől függ. A Durie-Salmon-

féle besorolásnál egyszerűbb, nemzetközileg meghatározott stádiumbeosztást 2005-

ben dolgozták ki. [5]

A mielóma multiplex stádiumbeosztásai:

Durie-Salmon-féle besorolás:

Stádium Kritérium

I.

Mielómás sejttömeg maximum 600x109/m2 és az alábbiak közül mindegyik teljesül:

vér hemoglobin > 100 g/l

szérum kalcium < 2,7 mmol/l

oszteolítikus góc nincs, vagy csak egyetlen csont plazmocitóma van

monoklonális szérum IgG < 4 g/l, IgA < 3 g/l

vizelet könnyű-lánc ürítése < 4 g/24 óra

II. Mielómás sejttömeg 600x109/m2 és 1200x109/m2 közötti és sem az I., sem a II.

stádiumnak nem felel meg

III.

Mielómás sejttömeg 1200x109/m2 feletti és az alábbiak közül legalább egy teljesül:

hemoglobin < 100 g/l

szérum kalcium > 2,7 mmol/l

12

több, mint 3 oszteolítikus csontlézió

monoklonális szérum IgG > 7 g/l, IgA > 5 g/l

vizelet könnyű-lánc ürítése > 4 g/24 óra

A stádiumot még a szérum kreatinin módosítja, A, ha < 173 μmol/l; B, ha > 173 μmol/l.

A 2005-ös nemzetközi beosztás:

Stádium Kritérium Várható túlélés

(hónapok)

I. szérum β-2 mikroglobulin < 3,5 mg/l

szérum albumin > 3,5 g/dl 62

II.

szérum β-2 mikroglobulin < 3,5 mg/l, vagy 3,5 és

5,5 mg/l közötti

szérum albumin < 3,5 g/dl

44

III. szérum β-2 mikroglobulin > 5,5 mg/l 29

3. ábra A myeloma multiplex stádiumbeosztásai

2.5 Diagnózis

A myeloma multiplex diagnosztikája több részből tevődik össze, mivel az

érintett szervek, szövetek is szerteágazóak. Alapvető a vér és vizelet

laborvizsgálata, a csontvelő szövettani vizsgálata és a képalkotó vizsgálatok, a

csontérintettség felmérésére.

Laborvizsgálat

A rutin vérvizsgálat során kimutatható a vérszegénység, a csökkent

vesefunkciók, illetve a jelentősen gyorsult vérsejtsüllyedés, mely utóbbi a termelt

paraproteinek következménye, akárcsak a vér összfehérje tartalmának növekedése.

A vérszérumból végzett elektroforézis jellegzetes kóros, keskeny fehérjetöbbletet

mutat az immunglobulinoknak megfelelő gamma frakcióban (monoklonális M-

csúcs, monoklonális gammopátia), mely immunfixációval igazolhatóan

13

monoklonális ellenanyagfelhalmozódás (paraprotein), vagyis egyetlen daganatos

plazmasejt klónjainak terméke. A kóros paraprotein megjelenhet a vizeletben is (ún.

Bence Jones fehérje), mely a vizeletből készült elektroforézissel kimutatható.

Előfordul, hogy a daganatos plazmasejtek nem termelnek paraproteint, ekkor

úgynevezett nem-szekretoros mielóma multiplexről (NSMM) beszélnek, ami ritka

variáns, az összes mielómás eset kb. 1-5 százalékát teszi ki. A diagnózist ilyenkor

nehezíti, hogy nem mutatható ki monoklonális gammopátia a vérben, illetve kóros

paraprotein a vizeletben. Amennyiben monoklonális ellenanyagtöbblet van jelen a

betegben, de nem mutatható semmilyen szervi eltérés és a csontvelő szövettani

vizsgálata is negatív, akkor ún. nem meghatározott jelentőségű monoklonális

gammopátiáról (MGUS) beszélnek, melyet a betegség előalakjának tartanak, évente

az ilyen betegek kb. 1 százalékában jelenik meg mielóma multiplex. A daganatos

plazmasejtek nagy számban megjelenthetnek a vérben is plazmasejtes leukémiát

okozva, ami egy ritka, nehezen kezelhető és rossz prognózisú altípus. [5,7,10]

Mikroszkópikus leírás

A WHO a plazmasejtes daganatokat, beleértve a plazmasejtes myelomát is,

az érett B-sejtes non-Hodgkin limfoid neopláziák közé sorolja. Szövettanilag a

tumor plazmasejtek csoportjaiból álló ún. plazmocitóma. A

csontvelőben normálisan is találhatók plazmasejtek, melyek rendszerint néhány

sejtből álló kisebb csoportokat képeznek elszórtan a csontvelő állományában. Ezzel

szemben a myelomás plazmasejtek sok sejtből álló csomókat képeznek, és

kiszorítják a normális vérképző elemeket. Amennyiben a csontvelői sejtek több

mint 10 százaléka monoklonális plazmasejt, myeloma multiplex diagnosztizálható,

azonban a WHO a diagnózishoz szükséges minimális számot nem határoz meg,

mivel a tünetekkel is rendelkező myelomás betegek kb. 5 százalékában 10 százalék

alatti a plazmasejtek aránya a csontvelőben. Plazmocitóma nem csak a csontvelőben

lehet, a lágyrészekben is megjelenhet. A tumorban érett, éretlen és anaplasztikus

plazmasejtek egyaránt előfordulhatnak. A myelomasejtek kóros ellenanyagot

(paraprotein) termelnek, mely kimutatható a citoplazmájukban, azonban a

14

sejtfelszínen nem jelenik meg. Ezek sokszor zárványokat képeznek a citoplazmában

(Russel testek) és a sejtmagban (Dutcher testek). Mivel mindegyik tumorsejt

egyetlen kóros plazmasejt utódja, az összes által termelt ellenanyag azonos, vagyis

egymással megegyező izotípusú nehéz és könnyű láncokból állnak. Az esetek 85

százalékában a tumorsejtek mind nehéz, mind könnyű láncot termelnek, 15

százalékban azonban csak könnyű láncot. Mivel a daganatsejtek által termelt

immunglobulin könnyű lánca azonos izotípusú, ennek kimutatása immunológiai

módszerrel (pl. immunhisztokémia vagy áramlási citometria) igazolja a

monoklonalitást. A diagnózisban és az egyéb tumorok elkülönítésében segít még a

sejtek immunfenotípusának ismerete, vagy annak meghatározása, hogy milyen

molekulák találhatók a sejtek felszínén és a citoplazmájukban, amire leginkább az

áramlási citometriai vizsgálat alkalmas. A normális plazmasejtekkel ellentétben

CD38, CD138 és CD56 pozitivitással bírnak, emellett az egészséges plazmasejtekre

jellemző antigének közül a myelomasejtek nem, vagy csak gyengén expresszálják a

CD19 és CD20 molekulákat. [5,7,10]

4. ábra A myeloma multiplex mikroszkópos képe

15

Genetikai eltérések

Myeloma multiplexben gyakoriak a különböző genetikai aberrációk,

fluoroszcens in situ hibridicázióval (FISH) vizsgálva gyakorlatilag minden esetben

kimutatható valamilyen kromoszóma hiba. A számbeli eltérések közül mono- és

triszómiák egyaránt előfordulhatnak. Genetikai szinten alapvetően két csoportot

különböztetnek meg, a hiperdiploid, azaz a normálisnál nagyobb DNS tartalmú

formát (h-MM) és nem-hiperdiploid (nh-MM) myelomát, Előbbire inkább számbeli

eltérések, azon belül is főleg triszómiák jellemzőek és kedvezőbb kórlefolyással

társul, míg utóbbit a strukturális kromoszóma hibák, elsősorban a transzlokációk

jellemzik, és rosszabb prognózist valószínűsít a beteg számára. A ploiditás stabilnak

tekinthető, a betegség lefolyása alatt nem változik. A 13-as kromoszóma deléciója

és monoszómiája a betegek felében van jelen, és rossz prognózist valószínűsít, bár

ebben nem magának a hibának van szerepe, hanem annak, hogy gyakran társul a

kedvezőtlen kromoszóma transzlokációkkal jellemezhető nem-hiperdiploid

mielómával (nh-MM). A p53 tumor szuppresszor gént érintő 17p13 deléció a

betegegek 10 százalékában van jelen és egyértelműen rossz prognózist jelent.

Transzlokációk közül kiemelendő a t(4;14)(p16;q32), ami a 4-es kromoszómán

található fibroblaszt növekedési faktor receptor-3 (FGFR3) és a 14-es kromoszómán

kódoló immunglobulin nehéz lánc gének egymás mellé kerülésével, következetesen

fokozott FGFR3 átírással jár. A t(4;14) transzlokáció a beteg számára kedvezőtlen

prognózist, rövidebb várható túlélést valószínűsít. Ugyancsak kedvezőtlen a C-maf

gént érintő t(14;16)(q32;q23) transzlokáció, ami a betegek kb. 5-7 százalékában

fordul elő. Szintén fontos a betegek 15 százalékában jelen lévő t(11;14)(q13;q32),

ahol a sejtciklus szabályozásában részt vevő ciklin D1 gén transzlokálódik. Ez az

eltérés a betegség egy klinikailag viszonylag jól meghatározható altípusára

jellemző, azonban a túlélésre nincs érdemben hatással. A Nemzetközi Myieloma

Munkacsoport (angolul: International Myeloma Working Group) 2009-es

ajánlásában a diagnózist követően minimum a 17p deléció, a t(4;14) és a t(14;16)

16

transzlokációk vizsgálatát javasolja (pl. FISH módszerrel), mivel ezekről

bizonyított, hogy kedvezőtlen kórlefolyást jelentenek. [5,7,10]

5. ábra A vérsejtek és a myeloma multiplex fejlődése

17

3. Képalkotó vizsgálatok

A képalkotó vizsgálatokat a csontérintettség kimutatására használják, ami a

betegség stádiummeghatározásának egyik fontos eleme. Éppen ezért myeloma

multiplexben az egész testet lefedő vizsgálatokra van szükség a csontrendszerről. A

közönséges röntgen felvétel, a legrégebb óta elérhető vizsgálat, melyen éles szélű,

sokszor csoportosan elhelyezkedő csonthiányok (oszteolítikus gócok), illetve diffúz

csontritkulás (oszteoporózis) láthatók. A CT az előbbinél érzékenyebb módszer,

kisebb elváltozások is detektálhatók a segítségével, és megvan az az előnye, hogy

egyetlen vizsgálattal leképezhető az egész test, ugyanakkor nagyobb sugárterhelést

jelent a betegnek. Az MRI is alkalmazható vizsgálóeljárás, mellyel különösen a

gerincvelő vagy a kilépő ideggyökök összenyomásának mértéke határozható meg

jól, illetve képes a csontvelőben található myelomás gócokat elkülöníteni az ép

csontvelőtől akkor is, ha még nem alakult ki csontlézió. További előnye, hogy

egyáltalán nem jár sugárterheléssel. Az izotópdiagnosztikai módszerek közül

alkalmazzák a 99mTc-sestamibi szcintigráfiát, illetve a PET-et, mely utóbbihoz 18-

FDG radiofarmakont használnak. A CT-t és a PET-et egyesítő PET-CT vizsgálat is

végezhető, bár myelomában jelenleg nem tartozik a rutin diagnosztikai módszerek

közé. A 2009-es nemzetközi ajánlás szerint myelomában kötelező a csontok

radiológiai vizsgálata, minimum követelményként a mellkas, a koponya, a nyaki,

háti és ágyéki gerinc, a medence, valamint a kar- és combcsontok, illetve panasz

esetén a panaszos terület vizsgálatát említik. [4,7,9]

3.1 Röntgen

A csontrendszer röntgen vizsgálata közben azonosított lítikus léziók jelenléte

és száma megváltoztathatja a betegség stádiumbesorolását. Ezek az adatok szerves

részét képzik a Durie-Salmon féle stádiumbesorolásnak. A röntgen csak azoknál a

betegeknél teszi lehetővé az elváltozás felmérését, ahol már előrehaladott a csontok

18

pusztulása. Ez minimum a csontgerendázat 30%-át, de az esetek nagyobb részében

inkább 50-75%-át jelenti. A hagyományos röntgen a bordákban, lapockákban és a

szegycsontban található elváltozást csak korlátozott mértékben képes ábrázolni.

Ezen felül a betegek nagy része nehezen viseli a fájdalmat, ami a vizsgálat alatt

érheti őket. [4,7]

3.2 CT

A multidetektoros CT hasznos információval szolgálhat, a lítikus csontvelő

elváltozások kiértékelésében. Számos tanulmány igazolta, hogy a nagyobb

érzékenységgel bíró, multidetektoros CT használata kedvezőbb a lítikus

csontérintettség kiértékelésére, mint a hagyományos röntgen. Ezen felül azt is

megállapítható, hogy a multidetektoros CT által kapott információkat összevetve,

kombinálva az MR vizsgálati eredményekkel, hatékonyabb a stádium

meghatározásban, mint bármelyik modalitás önmagában. Bár a CT által kapott

sugárdózis fontos szempont a sugárterhelés szempontjából, az alacsony dózisú,

multidetektor CT így is nagyobb érzékenységet mutat a csontok vizsgálatában, mint

a röntgen. Kezelés utáni terápiás válasznál kiderül, hogy a multidetektoros CT és a

klinikai beavatkozást követő labor vizsgálat kombinált eredménye, mindig sokkal

pontosabb, mint külön-külön a kettő. A CT vizsgálat során megállapított kettő vagy

több oszteolitikus lézió, ami nagyobb, mint 0,5 centiméter, általában a túlélési esély

csökkenését jelenti. [6,8]

19

6. ábra A myeloma multiplex CT képe

3.3 MR

MR felvételeken jól ábrázolódik a myeloma multiplex. T1-súlyozott

felvételen a zsírszövet megnövekedett jelintenzitása figyelhető meg a csontvelőben.

STIR és T2-súlyozott felvételek a legérzékenyebb szekvenciák, ilyen változások

ábrázolására. Kontrasztanyagos vizsgálatoknál a kezeletlen léziók diffúz

kontraszthalmozásként ábrázolódnak. A csontvelő megjelenésének ezen elváltozásai

nem specifikusak, ezért más infiltratív folyamatok, mint például a leukémia,

limfóma és a metasztázisokat is szóba jöhetnek, a differenciál diagnózis során. Az

általánosságban használt MR protokolloktól, T1-súlyozott, T2-súlyozott, STIR és

kontrasztanyagos T1-súlyozott zsír szaturációs vizsgálattól eltérően, csak a

csontvelőről készült T1-súlyozott és STIR szekvenciákat használjuk.

Kontrasztanyagos MR vizsgálat nem rutinszerű a myeloma multiplex

20

kiértékeléséhez, mivel ellentétben a T1-súlyozott és folyadék-érzékeny

szekvenciákkal, nem segít a további léziók azonosításában. Gadolínium

használatánál mérlegelni kell a nefrogén szisztémás fibrózis kockázatát myeloma

multiplexes betegeknél, akiknek talidomid kezelés miatti coagulopathiájuk van,

vagy veseelégtelenségük. Számos MR képalkotásnál találkozhatunk a myeloma

multiplex fokális vagy diffúz infiltrációjával. Csontelváltozásokra jellemző a lágy

szövetekre, így például az agyállományra történő átterjedés. Hasonló veszélyekkel

jár az epidurális terjedés miatt bekövetkező gerincvelő compresszió. Az MR

képalkotás által azonosított csontvelő infiltráció mintázata és a fokális elváltozások

korrelálnak a Durie-Salmon stádiumbesoroló rendszerével. Ha MR képen normális

csontvelő ábrázolódik, az a stádium besorolásnál I. stádiumot jelent, viszont ha

fokális vagy diffúz infiltrációs jeleket látunk, a betegség előrehaladottabb, II. vagy

III. stádiumról beszélünk. Szignifikánsan csökkenna túlélési esély, ha hét vagy

annál több gócos elváltozást találunk, melyek átmérője meghaladja az 5 millimétert.

A teljes test MR vizsgálat előtt, csontvelőre célzott MR vizsgálatot használtak. A

hagyományos röntgennel való összehasonlítás megmutatja, hogy az célzott MR

vizsgálat érzékenyebb, de összességében mégis a röntgen a jobb, mivel az kimutatja

az appendiculáris léziókat. Viszont, amikor teljes test vizsgálatot végzünk, az MR

vizsgálat specifikussága és érzékenysége magasabb, mint a röntgené. A teljes test

MR nélküli, csak spinális MR leképezés, nem mutatja ki a csontvelő infiltrációk 10

százalékát, ennek az oka, hogy más területen lenne látható az elváltozás. További

bizonyítékok szólnak a teljes test MR vizsgálat mellett, összehasonlítva a PET és a

multidetektoros CT-vel megállapíthatjuk, hogy a myeloma multiplex kimutatásában

az MR képalkotás a legmagasabb érzékenységű. Kezelés után a csontvelő léziók

megjelenése MR képeken megváltozik. Vízelnyomásos MR szekvenciánál a

gyógyulás következtében a léziók egységesen magas jelintenzitásként, vagy

gyűrűszerű jelszint növekedésként ábrázolódnak. Kontrasztanyagos képeken a

myeloma multiplex megjelenése folyamatos diffúz, vagy perifériás fokozódást

mutat. Mindazonáltal a perifériás fokozódás nem feltétlenül jelzi a kezelésre adott

választ. Több tanulmány is bebizonyította, hogy a perifériás növekedés még mindig

tartalmazhat életképes tumorsejteket. Ha csontvelő normál jelintenzitást mutat

21

folyadék érzékeny szekvencián, vagy normális a zsír jelintenzitása T1 súlyozott

képen, megállapítható, hogy nincs jelen myeloma multiplex. Ezzel szemben, még

ha képalkotó eljárásokkal nem is mutatható ki a myeloma multiplex jelenléte, a

klinikai labor vizsgálat jelezheti a betegséget. [6,8]

7. ábra A myeloma multiplex MR képe

3.4 Izotóp

A következő képalkotó diagnosztikai lehetőség a myeloma multiplexes

betegeknél, az izotópdiagnosztika. Ezen módszerek közül a 99mTc-sestamibi

szcintigráfiát, illetve a PET-et alkalmazzák leginkább, utóbbihoz 18-FDG

radiofarmakont használnak. A CT-t és PET-et egyesítő PET-CT vizsgálatot is

szokták használni, bár ez nem tartozik a myeloma rutin diagnoszikai módszerei

közé. Térbeli felbontóképességük kisebb (4-20 mm), ezért anatómiai információ

tartalmuk csekélyebb, mint a CT/MR képalkotásnak, viszont alkalmasak a

szövetek/szervek anyagcseréjének tanulmányozására. Ez az információ

22

háromdimenziós képként jelenik meg. Ehhez szükséges gamma-sugárzó, illetve

pozitron kibocsátó izotóp szervezetbe juttatására. Az előállított képek az izotóppal

jelölt molekulák eloszlását tükrözik. Ezekkel kimutatható, a metabolikus csontlézió

aktivitása és a csont és csontvelő más a betegségre jellemző elváltozásai is.

Előfordulhat azonban fals-negatív eredmény is, főként olyan esetekben, ahol az

elváltozás kisebb, mint 10 mm. Fals-negatív eredményhez vezethet a

kortikoszteroidos kezelés is, ezért ezt legalább 5 nappal a PET/CT vizsgálat előtt fel

kell függeszteni. A PET/CT részét képezi a multidetektoros CT, ami nagy

felbontású képeket biztosít, ezáltal nagyobb eséllyel találunk a felvételeken litikus

csont léziókat, mint a hagyományos röntgennél. Összehasonlítva a nem teljes test

MR-el, a CT megkönnyíti az extramedulláris részeken, a bordákban, a

szegycsontban vagy a lapockán jelenlévő elváltozások kimutatását. Az FDG

PET/CT ezáltal fontos eszköz lehet a stádiumbesorolásban és a myeloma multiplex

prognózisában, mert képes kimutatni a metabolikus aktivitást, az extramedulláris

betegséget és a másodlagos elváltozásokat is, melyek nem tulajdoníthatók

közvetlenül a myeloma multiplexnek. A myeloma multiplexes csontvelő

infiltrációja FDG PET/CT vizsgálatnál, mint az MR képalkotásnál, lehet fokális

vagy diffúz. Három, vagy több gócos elváltozás jelenléte nagyban csökkenti a beteg

túlélési esélyeit. Az FDG PET/CT hasznos lehet a myeloma multiplex kezelés utáni

nyomon követésében. Sikeres kezelés után az elváltozások csökkent FDG felvételt

mutatnak a csontvelőben. A megmaradt FDG aktivitás kemoterápiás kezelés után,

nem megfelelő javulást jelent, ezért a további kezelés változtatása szükséges.

Myeloma multiplex gyanús betegeknél fontos izotóptechnikai vizsgálati eljárás a

csont, illetve csontvelő szcintigráfia is. A csontszcintigráfia nagyon érzékeny

módszer a csontbetegségek kimutatását illetően, gyakran a hagyományos képalkotó

diagnosztikai módszereknél korábbi diagnózishoz segít. A 99mTc-mal jelzett

foszfonát analógokat használjuk a vizsgálat elkészítéséhez, amik jól kötődnek a

csonthoz és a lágyszövetekből gyors clearence-t mutatnak. A csontszcintigráfiában

a radioaktív tracer eloszlását képezzük le a csontrendszerben. Többféle vizsgálati

lehetőség van erre, mint az áttekintő csontszcintigráfia vagy spot képek, a teljes test

csontszcintigráfia, a SPECT és a többfázisú csontszcintigráfia. Myeloma

23

multiplexes betegeknél azonban, csak akkor és abban tud segítséget nyújtani ez az

eljárás, ha már elkezdődött a csontrendszer érintettsége, mivel a csontvelőt ezzel a

módszerrel nem tudjuk megfelelőképp vizsgálni. Erre használatos eljárás a

csontvelő szcintigráfia, ami két módon végezhető el. Az első lehetőségnél az

antigranulocyta antitesttel a haemopoeticus csontvelő ábrázolódik, míg a másiknál a

99mTc-kolloidokkal a csontvelői RES ábrázolódik. Az antigranulocyta antitesttel

végzett csontvelőszcintigráfia immunszcintigráfiás módszer. A granulocyták

felszíni antigénjei ellen termelt, 99mTcm-jelölt monoclonalis antitestekkel

granulocytaszcintigráfia és csontvelőszcintigráfia végezhető. 24 óra elteltével

végzett teljestest felvételnél az aktív granulopoeticus csontvelő látható. A másik

módszert akkor használjuk, ha az antigranulocyta immunszcintigráfia

fehérjetúlérzékenység miatt nem megengedett. Itt a RES sejtekbe került 99mTcm-

nanokolloidok a máj, lép és csontvelőt is ábrázolják. [6,8]

8. ábra A myeloma multiplex PET képe

24

4. Anyag és módszer

Kutatásomban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház Központi Diagnosztikai Intézetében végeztem. Olyan betegek adatait

dolgoztam fel, akiknél az elmúlt 10 évben, 2006 és 2016 között felmerült

valamilyen képalkotó diagnosztikai eljárásnál a myeloma multiplex. A vizsgált

betegek közül volt, akinél beutaló diagnózisként és volt, akinél már megállapított

diagnózisként szerepelt a betegség. Mivel ez az elváltozás elég ritka, az összes

daganatos betegség 1-2 százalékát jelenti, így a 10 éven belül diagnosztizált betegek

száma csak 30 darab. Ezen betegek közül 5-nél végül negatív eredmény született

myeloma multiplexre, így a megmaradt 25 beteg adatait dolgoztam fel. A következő

szempontok alapján alkottam csoportokat, szelektáltam és dolgoztam fel a betegek

adatait.

Figyeltem a betegség nemek közti eloszlását, ezért külön csoportokra bontottam

a férfi és női betegeket.

Figyelembe vettem a betegség életkorra történő eloszlását, hogy melyik

életkorban fordul elő leggyakrabban a betegség, ezáltal össze lehessen hasonlítani, a

szakirodalomban leírtakkal.

A kutatásom során vizsgáltam azt is, hogy melyek azok a képalkotó módszerek,

amelyek a leggyakoribbak a myeloma multiplex vizsgálatához. Van- e olyan beteg,

ahol egy-egy képalkotó vizsgálat elég, és van-e ahol több féle képalkotó

vizsgálathoz is folyamodtak.

Továbbá megvizsgáltam, hogy mely régiók találhatók legtöbbször a vizsgálati

protokollban.

25

5. Az eredmények ismertetése

A vizsgált betegek adatait először az alapján vizsgáltam és bontottam

csoportokra, hogy kik azok, akiknél a beutaló diagnózisban szerepel, akiknél a

megállapított diagnózisnál van feltüntetve, vagy esetleg mindkét helyen myeloma

multiplex áll. Ahol a beutaló diagnózis írja a myeloma multiplexet, viszont a

vizsgálat elvégzése után mégis mást állapítanak meg, az mutatja, a negatív

eredményt a kutatás céljából. Mivel a myeloma multiplex diagnosztikájában

általában nem a képalkotó eljárások vannak az első helyen, így fordulhat elő, hogy

más előzőleg elvégzett vizsgálat miatt fenn áll a gyanú, hogy myelómás a beteg,

tehát a beutaló diagnózis is ezt írja, majd a vizsgálat elvégzésével a gyanú

beigazolódik, vagy megerősíti a diagnózist. Ilyen esetekben láthatjuk, hogy a

beutaló és a megállapított diagnózis egyezik. Harmadik lehetőség, amikor más

indokból kérnek vizsgálatot, majd az eredmények kiértékelésénél derül ki, hogy

myelomás a beteg. Ilyenkor a beutaló diagnózisnál más elváltozás szerepel, viszont

a megállapított diagnózis már myeloma multiplexet mutat.

0102030405060708090

1.n.év 2.n.év 3.n.év 4.n.év

KeletDélÉszak

9. ábra A myeloma multiplex diagnózisának előfordulása

26

020406080100

1. n.év 2. n.év 3. n.év 4. n.év

KeletDélÉszakA diagram első két oszlopa mutatja, a pozitív eredményeket. Elsőként

(pirossal) láthatjuk azokat a betegeket, akiknél a beutaló diagnózis ellenére a

vizsgálati eredmény képalkotó eljárás kiértékelésénél myeloma multiplexet mutat.

Ilyen esetekből az elmúlt 10 évben 7 fordul elő.

A következő oszlopba (kék) tartoznak azok a vizsgálatok, ahol már egy előzőleg

elvégzett vizsgálat, vagy vizsgálatok kimutatták a myeloma multiplex

valószínűségét, ami után további vizsgálatokat, így például CT, vagy MR

vizsgálatokat is végeztek, aminek köszönhetően megerősödött esetleg beigazolódott

az elváltozásra való gyanú. Ebbe a csoportba tartozik a legtöbb megvizsgált eset,

szám szerint 18. Végül a harmadik (sárga) oszlop következik, ahová azok a

vizsgálatok kerültek, ahol a képalkotó eljárás segítségével sikerült elvetni a

myeloma multiplex lehetőségét és esetlegesen egy másik elváltozást

diagnosztizáltak. Ez az oszlop a legkisebb, mindössze 5 ilyen eredménnyel

találkoztam. Ez legfőképpen annak tudható be, hogy ha előzőleg elvégeztek

szövettani, vagy labor vizsgálatokat és az kimutatja a myelomát, akkor nagy

valószínűség szerint ezt képalkotással is meg lehet erősíteni.

Ez a csoportosítás azért került az első helyre, azért ez a legfontosabb

szempont, mivel ha azokat a betegeket is beveszem az elkövetkező szempontok

közé, akiknél negatív eredmény jött ki, akkor a kutatás és csoportosítás további

része nem a valóságnak megfelelő eredményt mutatná, hanem fals információt.

27

A következő szempontnak a nemek közti eltérést választottam, miszerint

van-e nagyobb, szembetűnő eltérés férfi és női betegek számbeli arányában. Ezt az

alábbi kördiagram segítségével ábrázoltam, az előző oszlopdiagram eredményeként

megmaradt 25 embert felhasználva. Ebből az derül ki, hogy az általam vizsgált 10

év alatt a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház által

myeloma multiplexel diagnosztizált betegek közül 11 férfi (piros) és 14 a női beteg

(kék). Habár a betegség ritkasága miatt nem tudunk nagyon pontos feltevést

mondani, mégis úgy tűnik, hogy nemek szerinti, eloszlásbeli eltérés nincs, vagy

közel azonos.

10. ábra A myeloma multiplex nemek szerinti eloszlása

28

A betegeket besoroltam életkoruktól függően is, tehát hány évesek voltak,

amikor diagnosztizálták náluk a myeloma multiplexet. Hat halmazt készítettem

beosztva őket 30 éves kortól 90 évesig, tíz éves leosztásban. Az alábbi diagrammon

is jól látható, hogy melyik években a leggyakoribb a myeloma multiplex

megjelenése. Az eloszlásban látható hogy ötven éves kor alatt nagyon ritkán fordul

elő, elvétve egy-két eset, majd ötven és hatvan év között ez az érték már

hatszorosára nő. Tovább növekszik a myelomás betegek aránya hatvan és nyolcvan

éves kor között, végül nyolcvan fölött ismét ritkának tekinthetjük az előfordulását.

Ez betudható, a más okból kifolyó elhalálozásnak. A kutatásból kiderült, hogy a

fiatalok körében, az általam vizsgált tíz év alatt, nem jelent meg a myeloma

multiplex. Az adatok egy része megegyezik a szakirodalomban olvasottal, miszerint

ez inkább az idős kor betegsége, az átlag életkor a diagnózis felállításakor 70 év,

viszont azzal ellentétben, az általam vizsgált betegcsoport tartalmazott egy 40 év

alatti beteget, így az arányuk a szakirodalomhoz képest 4 százalékra módosult.

11. ábra A myeloma multiplex életkori eloszlása

29

A modern képalkotó eljárások közül, a CT és az MR a legtöbbet használt

vizsgálati forma, a következő diagrammon meg is figyelhetjük, hogy nem sok

különbséggel, de a csak CT vizsgálatok száma volt a legmagasabb, utána

következik, amikor mindkét vizsgálati módszert használták a diagnózis során, végül

nem sokkal lemaradva a csak MR vizsgálatok láthatók.

12. ábra A myeloma multiplex leggyakrabb képalkotó diagnosztikai eljárásai

A legtöbbször használt vizsgálatok a gerinc vizsgálatok voltak, ezek közül is

inkább a lumbalis és thoracalis gerincszakaszok, ahol, amíg CT felvételnél

leginkább csak natív felvételt használtak, minimum 2 csigolya szegmensre

vonatkozóan, addig az általános MR protokol a következőképp nézett ki. T1 és T2

súlyozott sagittalis, T1 súlyozott coronalis, majd a kontrasztanyag beadását

követően T1 súlyozott sagittalis, coronalis és axialis képek is készültek. A

következő vizsgálatok gyakoriságban, a has-kismedence felvételek, ahol CT-nél

30

általában natív és kontrasztanyagos felvételt is készítünk, míg MR-nél, T1 súlyozott

coronalis, parasagittalis, majd T1 és T2 súlyozott axialis és sagittalis felvételek

készültek. Kontrasztanyag beadása után pedig T1 súlyozott axialis és T1 súlyozott

zsírszupresszáns sagittalis képeket csináltak. Ezután következnek a koponya

felvételek, ami CT képalkotásban ismét natívan szerepel, míg MR-nél a vizsgálat

proton T2, FLAIR súlyozott axialis, majd natív és kontrasztos T1 súlyozott

sagittalis, coronalis és axialis képekben készült el. Végül néhány végtag felvétel is

szerepelt a listán. Minden esetben röntgenfelvétel előzte meg a további

vizsgálatokat, sok helyen valamelyik végtagcsont, borda, vagy csigolya, a myeloma

multiplex által elgyengített csont, pathológiás törése miatt kerül a beteg a kórházba.

Egyetlen esetben készült PET/CT vizsgálat és csontszcintigráfiás vizsgálat.

Táblázatba szedtem, az összes CT és MR vizsgálati eljárást, ami felmerült a 30

myeloma multiplex gyanús betegnél.

vizsgálati

módszer

Gerinc MR Koponya MR Medence MR

szám 11 4 1

használt protokoll T1 sag

T2 sag

T1 cor

KA

T1 sag, cor, ax

T2 FLAIR ax

T1 sag, cor, ax

KA

T1 sag, cor, ax

T1 sag, cor, parasag, ax

T2 sag, ax

KA

T1 ax, sag

rutin protokoll T1 FLAIR FSE sag

T2 FSE sag

T2 FSE ax

T1 FLAIR FSE/T2

FSE cor

T1 SE sag

T2 FSE

FLAIR FSE cor

DW

T1 FSE ax

T2 FSE FS ax

T2 FSE FS cor

KA

T1 FSE FS ax

t1 FSE FS cor

31

Vizsgálati

módszer

Gerinc CT Has-kismedence

CT

Koponya

CT

Végtag CT Mellkas CT

szám 10 5 3 3 1

13. ábra MR és CT vizsgálatok

32

6. Összefoglalás, következtetések

A kutatásom elvégzése előtt felmerülő kérdésekre, amelyeket a dolgozatom

elején ismertettem, a következő válaszokat kaptam.

1. Hány vizsgálatkérés során igazolódott a myeloma multiplex?

A tíz év alatt, a 30 esetből, ahol felmerült a myeloma multiplex gyanúja, összesen

25 esetben bizonyosodott be ténylegesen.

2. Észlelhető -e nemek közti gyakoriságban jelentős eltérés a myeloma multiplex

kialakulásában?

Az általam vizsgált időszakban, 2006 és 2016 között, a Borsod-Abaúj-Zemplén

Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban 11 férfi és 14 női betegnél

igazolódott a myeloma multiplex jelenléte.

3. Mi a jellemző korosztályok közötti eloszlása a myeloma multiplexnek?

A vizsgálatból megállapítható, hogy az általam vizsgált betegállományban nem volt

fiatalkorú, vagy fiatal felnőtt. Elvétve megtalálható a 30-40es évek környékén, de

legnagyobb százalékban 50es évektől a 70es évekig diagnosztizálható. 80 éves kor

fölött ismét lecsökken a számuk.

4. Mely képalkotó módszerek kerültek előtérbe a myeloma multiplex vizsgálata

során? Ezek közül, használtak-e több fajta eljárást, vagy esetleg csak egyet a

diagnózis felállítására?

A legtöbbször használt modern képalkotó eljárások a CT és az MR. Ezek hasonló

mértékben használatos képalkotó módszerek, akár külön-külön használják őket,

akár kombinálva mindkettőt. A kutatásból megfigyelhető, hogy amíg a

szakirodalom teljes test CT-t és MR-t ír, addig itt a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei

Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban nem végzünk ilyen vizsgálatokat, csakis

valamilyen régió célzott felvételét csinálunk. Az általam vizsgált betegek közül a

csak-CT képalkotás volt a legtöbbet használt, míg a csak-MR vizsgálat volt a

33

legritkább. A kettő közt található, amikor mindkét eljárást használják. Ezen felül

használnak röntgent, csontcintigráfiát és más izotóptechnológiás módszereket is.

5. Melyek a leggyakrabban károsodott szervek? Társul-e egyéb betegség a myeloma

multiplexel diagnosztizált betegeknél?

A csontvelőn kívül számos más szövetet, szervet is károsíthat a myeloma multiplex.

Több betegnél is megállapíthatók idegrendszeri károsodások, tehát az agy és a

gerincvelő rendellenes viselkedése. Ez a zavartságtól, látászavartól, émelygéstől a

bénultságig terjedhet. Több esetben tapasztaltam veseelégtelenséget, ami a vér

immunglobulin könnyűláncának felszaporodásából eredhet. Hasonló problémákat

okoz, amikor ezek a könnyű láncok különböző szövetekben rakódnak le, ezáltal

amyloidosist okozva. Ennek okán rendkívül sokféle tünet mutatkozik meg, mint a

máj és lép megnagyobbodása, vagy akár szívelégtelenség is. A betegségben több

helyen lép fel vénás trombosis és embolia is.

6. Mi a myeloma multiplex klinikai vizsgálati protokollja?

Első és legkritikusabb vizsgálat a myeloma sejtek jelenlétének és hányadának

megállapításában a csontvelő biopszia. A betegség 1. stádiumban vagy a szoliter

plazmocitómánál közvetlenül a tumorból vett biopsziára is szükség lehet. A

kromoszóma analízis jól vagy rosszul működő kromoszóma funkciót fedhet fel

közvetlen festéssel vagy FSH analízissel. Ezután következik a Vérvizsgálat, ezen

belül is teljes vérkép vizsgálat, kémiai vizsgálatok a vesefunkció mérésére, speciális

fehérje meghatározás, szérum fehérje és immunfixáció elektroforézis, Freelite és

Hevylite vizsgálatok, melyekkel a nehéz és szabad láncokat vizsgálják. Általában

megvizsgálják a vizeletet is, ami kimutatja a kóros M-fehérje jelenlétét,

mennyiségét és típusát. A csontok vizsgálata képalkotó eljárásokkal folyik, ezen

belül először is a röntgen szerepel. Ezzel a betegek többségénél kimutatható a

jellegzetes myeloma okozta csontkárosodások, a csontok elvékonyodása, litikus

csontkárosodás és törések is. Ha a röntgen negatív eredményt mutat, vagy bizonyos

területeket részletesebben akarunk ábrázolni, akkor következik a CT és az MR

vizsgálat. A CT hasznos kicsi területek lehetséges csontkárosodásának vagy idegi

34

nyomásának részletes kiértékeléséhez, míg az MR felfedheti a betegség meglétét a

csontvelőben, ha a röntgen nem is mutat csontkárosodást, ezen kívül az MR az

egyik legjobb módja a lágy szövetek kiértékelésénél. Meg kell említeni még az

FDG/PET és PET/CT vizsgálatokat, amelyek egy egész testre kiterjedő szkennelési

technika. Következő lehetőségként megemlíthetjük a nukleáris medicína képalkotó

eljárásait, ami valójában myeloma esetén nem hasznos, viszont több más típusú

rákos megbetegedés kizárható általa.

A kutatást és a szakirodalmat összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy az esetek nagy

részében egyezik, az előfordulása, nemek és életkori eloszlása azonosak. A

képalkotó vizsgálatoknál megfigyelhető különbség a külföldön használatos

teljestest és az itthon használt célzott vizsgálatok használata, valamint az

izotóptechnológia csekélyebb használata a myeloma multiplex diagnózisában.

35

7. Irodalmi jegyzék

1. Szentágothai János, Functionalis Anatomia, Az ember anatomiája, fejlődéstana,

szövettana és tájanatómiája 2. kötet, 2. kiadás Medicina könyvkiadó, Budapest,

1975.

2. Tarsoly Emil, Funkcionális anatómia, 2. kiadás Medicina könyvkiadó Zrt.

Budapest, 2007.

3. Dr. Dank Magdolga: Onkológia (2011) Semmelweis Egyetem Radiológiai és

Onkoterápiás Klinika

4. Antalfi Bálint- Bágyi Péter- Fornet Béla- Gombos János- Harkányi Zoltán- Kiss

Máté- Lázár István- Lombay Béla- Martos János- Morava Réka- Molnár Katalin

,szerk: Prof. Dr Lombay Béla, Radiopathologia, tankönyv képalkotó diagnosztikai

analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem

5. Dr. Brian G.M. Durie: Patient Handbook, Multiple Myeloma – Cancer of the

Bone Marrow, International Myeloma Foundation, 2015.

6. Dr. Christopher J. Hanrahan PhD, Dr. Carl R. Christensen, Dr. Julia R. Crim:

Current Concepts in the Evaluation of Multiple Myeloma with MR Imaging and

FDG PET/CT, 2010; 30:127-142 Radiographics

7. Dr. Radványi Gáspár, Dr. Masszi Tamás, Dr. Tarkovács Gábor: Myeloma

multiplex (MM) Hematológia 2006; 117-133

8. Dr. Rathan M. Subramaniam PhD, Dr Patrick J. Peller, Dr. Erica L. Martin-

Macintosh, Ankit Agarwal, Regan Ferro: MR Imaging and Pet/CT in Diagnosis and

36

Management of Multiple Myeloma, 2015 march-april; volume 35 number 2; 438-

454 Radiographics

9. Fráter Lóránd: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt. 2015

10. https://hu.wikipedia.org/wiki/Miel%C3%B3ma_multiplex

8. Ábrajegyzék

1. https://68.media.tumblr.com/tumblr_lvp4meqOoX1qg1up7o1_1280.jpg

2.http://images.radiopaedia.org/images/26674/7375b005e76a6d694aaab0dcf2ede3.j

pg

3. https://hu.wikipedia.org/wiki/Miel%C3%B3ma_multiplex

4. http://peir.path.uab.edu/library/upload/2013/08/01/20130801095423-

66e9fe8c.jpg

5.http://singaporemyeloma.weebly.com/uploads/3/7/9/5/37952907/8863286_orig.p

ng

6. http://www.myelomapennstate.net/images/CT2.jpg

7. http://mariobortolato.com/wp-content/uploads/2015/04/Locations-myeloma-in-

the-spine.jpg

8. http://www.rad.kumc.edu/nucmed/images/pet/mm_cor.jpg

37

9. Saját készítésű diagram

10. Saját készítésű diagram

11. Saját készítésű diagram

12. Saját készítésű diagram

13. Saját készítésű táblázat

38

9. Köszönetnyilvánítás

Szeretnék köszönetet mondani mindenkinek, aki hozzájárult a

szakdolgozatom elkészültéhez, elsősorban is konzulensemnek, Dr. Fornet Béla

Prof. emeritus Tanár Úrnak, a kutatómunkámban való segítségért Zelei

Szabolcsnak, és a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, és a Miskolci Egyetem Egészségügyi Karának dolgozóinak, és

oktatóinak.

39

10. Mellékletek