A MOZGÁSSZERVI KÓRKÉPEK IDŐSKORI VONATKOZÁSAI

Dr. Srekanec; Zoltán, (1) Dr. Szücs Gabriella, (1) Dr. Szántó Sándor, (1) Dr. Bakó Gyulav'

DEOEC Belgyógyászati Intézet, lll. Belklinika(1) Reumatologiai és(2) Geriátriai Tanszék

ÖSSZEFOGLALÁS: Időskorban a mozgásszervrendszer morfológiai és funkcionális állapota, a koordináciázavart szenved. Mindezek kiivetkeuében szám os kórkép (pl. osteoarthrosis, osteoporosis) gyakoribbá válik, ésaz antireumatikus terápia (pl. NSAID-kezelés, szteroidkezelés) is kockázatos a mellékhatások miatt. Az össze-foglalóban a szerzők áttekintik a mozgás szervrendszer időskori elváltozásait. Kitérnek az arthrosis, osteoporosisklinikumának és kezelésének időskori aspektusaira. Végül gyakorlati útmutatót igyekeznek adni az idős betegekgyógyszeres kezelésével kapcsolatban.

Kulcsszavak: időskor, mozgásszervi kórképek, nemszteroid gyulladásgátlók

Szekanecz Z, Szűcs G, Szántó S, Bakó Gy: DISEASES OF THE LOCOMOTOR SYSTEM IN THE ELDER LY

SUMMARY: There are a number of morphological and functional citanges in the loeomotor system in theelderly. Rheumatic diseases, such as osteoarthritis, osteoporosis, become more common. In addition, anti-rheumatic therapy, including the use of NSAIDs and corticosteroids may be risky due to side effects. In thisreview, authors describe the most relevant changes in the loeomotor system. Special aspects of osteoarthritisand osteoporosis are discussed. Finally, practical hints are discussed regarding antirheumatic therapy of theelderly patient.

Magy Belorv Arch. 2006; 61. 257-259.

Key words: elderly population, rheumatic disorders, NSAIDs

A reumatológiai kórkép ek közül az osteoarthrosis (OA)és az osteoporosis (OP) népbetegségnek számít, miutána populáció kb. 1O-15%-át érinti. Mindkettő főleg a 60év feletti lakosság körében jelentkezik. Az OA kezelé-sében használt gyógyszerek, elsősorban a fájdalomcsil-lapítók és nemszteroid gyulladáscsökkentők (NSAID)alkalmazása időskorban különös óvatosságot igényel.Mindez igen komoly szociális és gazdasági terheket róaz egyénre és társadalomra egyaránt4,5,6.8.1O

A gerontoreumatológia az elmúlt évtizedben specia-lizálódott tudományág, mely elsősorban az idősek moz-gásszervi megbetegedéseinek speciális szempontjaivalfoglalkozik. Ma már külön nemzetközi konferenciákatszerveznek ebben a témakörben.

Ebben az összefoglalóban az OA, OP és a fájdalom-csillapító-gyulladás gátló kezelés időskori sajátosságaittekintjük át.

A mozgásszervek funkcionális változásánakkövetkezményei

Az öregedésseI számos szervi funkció károsodik, amikihat a mozgásszervekre is. Az időskori mozgáshiány,az egész addigi élet során végzett munka következtében

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

testszerte mozgásszervi fájdalom, ízületi és izomme-revség alakul ki. Az idős ember már nem képes annyitmozogni, tornázni, ami egyébként lehetőséget nyújtanaezeknek a fájdalmaknak és izommerevségeknek nemgyógyszeres kezelésére. A gyógyszerek (analgetiku-mok, NSAID-k) pedig csak nagy odafigyeléssel alkal-mazhatók abeszűkült vesefunkció, társuló krónikusbetegségek (pl. szívelégtelenség, krónikus obstruktívlégúti betegségek) miatt. Mindezt nehezíti a csökkentfolyadék- és táplálékbevitel, valamint a romló memóriaés kognitív funkciók is4•IO

A megfelelő mozgást, önellátást jelentősen korlátozzaa kialakuló járási nehezítettség. A mozgáskorlátozottságkövetkeztében a tisztálkodás, öltözködés, főzés, háztar-tási munka elvégzése is komolyakadályokba ütközik. Ajárási, közlekedési nehezítettség miatt a mozgásfunkciótegyébként javító szabadidős tevékenységekre, sportranincs mód. Mindezt a fizioterápiás, gyógyfürdő-keze-lések rendelésekor is figyelembe kell vennünk, mertaz idős ember ezekre nem biztos, hogy el is tud jutni.Ugyancsak ki kell aknáznunk a segédeszközök adtalehetőségeket: a bot és a járókeret az otthoni mozgást,a kádülőke, kapaszkodó, WC-magasító a mindennapitevékenységeket könnyíti meg.

257

Egy idős emberekkel törődő társadalomnak szembekell nézni a szociális nehézségekkel is. Az egyéni anya-gi problémák miatt az idős beteg sokszor nem képes ki-váltani az általunk felírt recepteket, nem tudja igénybevenni a fizetős fizio-balneoterápiás kezeléseket. A nemmegfelelő lakáskörülmények (csúszós szönyegek, kiállóbútorsarkok) növelik az elesés, ezáltal pl. a combnyak-törés veszélyét. A házastárs vagy gondozó halála eseténaz addig esetleg jól müködö gondozás, ellátás, ápolászavart szenved. A család "szétszóródása", a családtagokelvándorlása is nehezíti az idős ember ellátását. Az izo-láció mind funkcionális, mind lelki terhet ró a betegre.A lakáshoz kötöttség, mozgáshiány a fent már részbenemlített problémákat (pl. izom- és ízületi elmerevedés,napfényhiány - csontritkulás stb.) hozza felszínre.

Végül, mint említettük, egyes mozgásszervi kórkép ek(pl. OA, OP, polymyalgia rheumatica) kifejezetten idő-sebb korban jelentkeznek gyakrabban. Ezért 60 éves korfelett különös figyelmet kell fordítanunk ezen kórkép ekmegjelenésére.

Osteoarthrosis

Az OA (angolszász területen: osteoarthritis) 50 év feletta leggyakoribb mozgásszervi kórkép. Hazánkban mint-egy 1-1,5 millió embert érinthet.

Patológiai alapját az ízületi porc fokális károsodása,degenerációja képezi, melyre a szervezet regenerációscsontképzéssel reagál. Egyrészt a porclézió alján, más-részt az ízületi felszín szélén képződik új csont (osteop-hyták). Az OA-t mégsem lehet egyszerűert "kopásos"betegségnek tekinteni, mivel kialakulásában a mecha-nikai tényezők mellett a porcállomány víztartalma, aproteoglikánok, kollagén mennyiségének változása ésgyulladásos mechanizmusok (osteoarthritis!) is szere-pet játszanak.

Az OA lehet primer vagy szekunder. Az időskor-ra inkább az életen át történő fizikai terhelés, elhí-zás következtében kialakuló szekunder OA jellemző.A primer OA kialakulásában a genetikai tényezőneknagyobb szerepe van, és ez a forma már fiatalokbanis jelentkezik. A betegség idősekben leggyakrabban atérdet (gonarthrosis), a csípőt (coxarthrosis) és a gerinckisízületeit (spondylarthrosis, spondylosis) érinti (fiata-lokban gyakrabban a kezek, lábak kisízületeit).

Az OA kezelésében jelentős szemléletváltozásra len-ne szükség, A hazai és nemzetközi ajánlások egyértel-műen a nem gyógyszeres eljárásokat helyezik előtérbe.Időseknél az elsődleges cél a fájdalomcsillapítás és azízületi funkció megőrzése. Fontos a szekunder okokkiküszöbölése (pl. a végtaghossz-különbség korrekció-ja), az ízület tehermentesítése (pl.. bot, járókeret), egyébsegédeszközök rendelése, a lakókörnyezet adaptálása(szükség esetén átalakítása), rendszeres gyógytorna,alkalomszerűen fizio-balneoterápia, életmódi tanácsok(pl. diéta, fogyás). Csak mindezek bevezetése után,tartósan fennálló panaszok (fájdalom) esetén jön szó-ba a gyógyszeres kezelés. Ezzel szemben a gyakor-

258

lat a gyógyszerek (analgetikumok, NSAID-k, lokálisszteroidinjekciók) abúzusát jelenti, az idős arthrosisosbetegek nagyobbik része tartósan, sokszor hónapokigszed fájdalomcsillapítókat, gyulladásgátlókat. Pedigezek a gyógyszerek az idős korban károsodott szervifunkciók (gyomor, máj, vese) miatt toxikusak lehetnek.NSAID tartósabb alkalmazása időseknél legfeljebb azinftammált OA manifeszt gyulladással járó eseteibenlehet indokolt, akkor is csak a szükséges legrövidebbideig. Időskorban inkább a kevésbé toxikus porcpótlók(glükózarninszulfát, kondroitinszulfát) adása, a viszko-szupplementáció (hyaluronsav-injekció) lehet hatékonyés egyúttal bizronságos.t+" Egyesek újabban még azalternatív módszereket (étrendi kiegészítők, gyógynö-vény-készítmények, akupunktúra) is ajánlják, hiszenezek idősebb korban is biztonságosak.'

Igen előrehaladott, súlyos mozgáskorlátozottsággalés/vagy tartós nyugalmi fájdalommal járó esetekbenonopédsebészeti beavatkozásra lehet szükség. A csípő-vagy térdprotézis beültetésének meg kell választani azoptimális időpontját (ne túl fiatalon, de ne is túl későn).A műtéti előkészítés során természetesen időskorbankülönös tekintettel kell lenni a beteg korára, a társulóbetegségekre, a szervi funkciók károsodására, az egyébszedett gyógyszerekre.t+'?

Osteoporosis

A csontritkulás (OP) a lakosság kb. 9-15%-át érinti,így szintén népbetegség nek szárnít, Idősebb korban azosteoblastok metabolikus aktivitása csökken, D-vita-min-hiány (kevés napsütés és mozgás), ennek követ-keztében szekunder hyperparathyreosis alakul ki, ésmindez osteopeniát, osteoporosist okoz.ó?

Időskorban a II. típusú, "senilis" OP áll előtérben.Ennek lényege az, hogy nem a fokozott csontreszorpcióáll előtérben (mint az 1. típusü, posztmenopauzális for-mában), hanem az osteoblastok károsodott funkciójábóladódó csökkent csontképzés. Így "alacsony turnoverű"OP alakul ki. A másik jellegzetesség, hogy mivel aD-vitamin-hiány szerepe döntő, az OP az idős betegektöbbségében D-vitamin-hiányos osteomalaciával keve-redik ("osteoporomalacia").1·9

Senilis OP-ban a kortikális (csöves) csontok ásvá-nyianyag-vesztése, törése az elsődleges (radius, comb-nyak). Az időskori szédülés, elesés sokszorosára nö-veli a törés kockázatát. A combnyaktörés, különösen80-90 éves kor felett, igen nagy mortalitású: ha magát acombnyaktörést és a szövődményeket (fekvésből adódópneumonia, thromboembolia) együtt tekintjük, akkor akardiovaszkuláris és tumoros halálozás után a comb-nyaktörés a harmadik helyen áll. Hazai megbízhatóadatok híján, az USA-ban évi 1,3 millió csípőtáji töréstörténik, melynek összköltsége évi 10 milliárd dollártemészt fel.'

Mindez meghatározza a kezelést is. A nem gyógysze-res kezelési eljárások, a tulajdonképpeni prevenció alap-eleme a fentiek alapján a D-vitamin-bevitel (napsütés,

MAGYAR BELORVOSI ARCHÍVUM 2006/4

tejfogyasztás, zöldségek). Fontos a mozgás, a torna, éssokat segít akipárnázott csípővédő nadrág viselése. Apatogenezisből adódóan alapvető a megfelelő napi D-vitamin- (400-1000 NE/nap) és kalciumbevitel (napi1500 mg). Miután a táplálékkal bevitt D-vitamin meny-nyisége legtöbbször kevés, gyógyszeres pótlásra vanszükség. Mindez preventív hatás ú is a csonttörésekre."A gyógyszerek közül senilis osteoporosisban elsődle-gesen a biszfoszfonátok (alendronat, risedronat) jönnekszóba."

Az antireumatikus gyógyszeres kezelés időskorivonatkozásai

Időskorban a legnagyobb problémát a NSAID-kezelésjelenti. Ezek a gyógyszerek a vizelettel ürülnek. Azidősebb korral eleve együtt járó csökkent vesefunkciómiatt a toxicitás kockázata fokozott.'>

A NSAID-k fő mellékhatása a gyomor- és duodenálisfekélyek kialakulása. A fatális vérzés veszélye idősebbkorban még nagyobb. A sérülékeny nyálkahártya tar-tósabb NSAID-kezelés esetén kockázati tényezőt jelentezeknek a szövödményeknek a kialakulására.l+<'

NSAID-kezelés során különös tekintettel kell len-nünk e gyógyszercsoport és más gyógyszerek inter-akcióira. Sok arthrosisos idős beteg egyidejűleg hyper-toniában, kardiális dekompenzációban, diabetesben isszenved, hiszen ezek a betegségek döntően ugyanezta korcsoportot érintik. Pontosan azok a gyógyszereklépnek kölcsönhatásba a NSAID-vegyületekkel, melye-ket elsősorban az idős betegek szednek nagy meny-nyiségben. Így a NSAID-dal való interakció csökkentia béta-blokkolók és ACE-gátlók hatását (a vérnyomásemelkedhet, a szívelégtelenség romolhat). Ezzel ellen-tétben, a NSAID-k, illetve a kumarinok, digoxin, anti-diabetikumok között szinergista kölcsönhatás van, ezértNSAID-kezelés hatására kumarin-, digitalisz-toxicitás,hypoglykaemia léphet fel. A NSAID-k hatékonyságátcsökkentik az antacidák. Újabb adat, hogy NSAID-tszedő idősekben fokozódik a H. pylori-infekció való-színűsége és emiatt az ulcusbetegség iS.L2,3

Idősekben tehát NSAID-k alkalmazásakor néhánygyakorlati alapelvet figyelembe kell vennünk. Minde-nekelőtt tartózkodjunk a tartós alkalmazástél. NSAID-ta legkisebb hatékony dózisban, a lehető legrövidebbideig alkalmazzunk. (Gyakori, hogy a betegen "rajtamarad" a rendelt készítmény.) A patikákban újabbanrecept nélkül is kapható NSAID-készítmények csök-

kentik a kontrollálhatóságot. A toxicitás veszélyét csök-kentendő rövidebb felezési idejű (naponta 2-3-szor al-kalmazandó) vegyületeket (pl. diclofenac, ibuprofen)válasszunk. A gasztrointesztinális kockázat csökkentéseérdekében időskorban gyakrabban válasszuk a szelek-tív ciklooxigenáz-2 (COX-2) gátló készítményeket (pl.meloxicam, nimesulide, celecoxib), szem előtt tartvaaz esetleges kedvezőtlen kardiovaszkuláris, hepatikus,renális mellékhatásokat. Sok esetben az izomlazítók (pl.tolperison) bevezetésevel csökkenthető a NSAID-igény.Egy-egy Izület (pl. térd) érintettsége esetén indokolat-lan a szisztémás gyógyszeres kezelés, ilyenkor a lokálisterápia (pl. kenőcs, intraarticularis injekció) kevésbéveszélyes lehet. Nem gyógyszeres eljárásokkal (pl. tor-na, segédeszközök) valóban kevesebb gyógyszerre vanszükség. NSAID-terápia esetén is, különösen idős be-tegekben, alapvető a terápia monitorozása (rendszeresvérnyomásmérés, vese- és májfunkció kontrollja), és aprofilaxis (protonpumpa-gátlók, esetleg Hy-blokkolók)adása. A legfontosabb azonban a részletes felvilágosí-tás, mert az idősek esetében előforduló leggyakoribbproblémák (pl. túladagolás, több NSAID egyidejű sze-dése, gyógyszerinterakciók) csak ily módon küszöböl-hetők kiY

Irodalom

1. Blumstein H, Gorevic PD: Rheumatologic illnesses: treatmentstrategies for older adults. Geriatrics 2005; 60: 28-35.

2. Brabant T, Stichtenoth D: Pharmacological treatment ofosteoarthritis in the elderly. Z Rheumatol 2005; 64: 467-472.

3. Burks K: Osteoarthritis in older adults: current treatments. J

Gerontol Nurs 2005; 31: 11-19.4. Gömör B: ernszteroid gyulladásgátlók. Springer, 1997.

5. Gömör B: Fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés. In: GömörB: Reumatológia, Medicina, Budapest, 2001; 61-67.

6. Graumlich JF: A nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) okoztagasztrointesztinális szövődrnények megelőzése (kommentárral).

OTSz 2001; 8: 104-116.7. Kaufman JM: Osteoporosis in the elderly man. Ann Endocrinol

(Paris) 2003; 64: 141-147.8. Lakatos P: A kalciumháztartás és a csontszövet

anyagcserebetegségei. Medicina, Budapest, 1999.9. Nakamura K: Vitamin D intake and the prevention of

osteoporosis. Clin Calcium 2005; 15: 1386-1391.10. Szebenyi B: Arthrosis (patológia, epiderniológia, népegészségügy).

In: Gömör B: Reumatológia. Medicina, 2001; 191-194.

Levelezési cím:' Dr. Szekanecz ZoltánDEOEC, Belgyógyászati Intézet, Ill. Belgyógyászati Klinika

4004 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22.E-mail: szekanecz@iiibel.dote.hu

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK 259