A reumatológiai ellátás aktuális kérdései

Dr. Szekanecz Zoltán

DE ÁOK Reumatológiai Tanszék

www.rheumatology.hu

Háziorvosi rezidensi tanfolyam, 2016. szeptember 26.

Idézetek egy interjúból

„ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.”

„Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.”

(prof. Dr. Gömör Béla)

A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában

kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés)

feladatkör

- egészségkultúra fejlesztés

- egészségmegőrzés (primer prevenció) – szűrés!!!

- diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…)

- terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia)

- gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkció helyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..)

felelősség (a betegért, a betegutakért…)

Tematika

Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek

Arthrosis, derékfájás Osteoporosis Fizio-balneoterápia Szakmapolitika

„Immun-mediált inflammatórikus betegségek”s(IMID)

RA SpA•AS•PsA

•IBD-assoc.

IBD•CD•UC

Psoriasis

JIA

Uveitis

Arthritisek

RA 0,3-1%

SPA/Bechterew 0,1-0,5%

APs 0,1-0,3%

Köszvény 3-4%

Korai arthritis 3-6 hónap

Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek

Rheumatoid arthritis

Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC)

Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS

SNSA arthritis psoriatica

virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV

más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA

belgyógyászati betegségek sarcoidosis, tumor

Az arthritisek kezelésének céljai

• A tünetek enyhitése Eddig ez volt gyulladásgátlók, szteroid

• A progresszió lassitása Legfeljebb ez volt Bázisszerek

• A funkció, életminőség javitása Ez az optimális Biológiai szerek

Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

Késői és korai rheumatoid artritis

Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa)Hosszú reggeli ízületi merevségGyorsult We / magas CRPAnti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás

Kezelés: centrumokban

Korai RA klinikára beutalásEmery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002

• >3 duzzadt izület

• >30 perc RIM

• MCP, MTP érintettség

• (összenyomás teszt)

A korai nem-differenciált arthritis

lehetséges kimenetele

korai, nem-differenciált arthritis elmúlik 16-60%

perzisztál non-erosív 25-43%

erosiv 15-41%

12 hét (!) után valószínűtlen a spontán remisszió

Az anti-CCP pozitivitás szerepe

Pathogenezis• HLA-CCP-környezeti faktorok

Korai diagnosztika

Prognosztika• Erozivitás, mortalitás

Terápiás hatás prediktora

Egyéb környezeti tényezők

• 515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták

• Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR 52.6

• Kávé (>10/nap) – CCP+ RA OR 53.3

• Oralis antikoncipiens – CCP+ RA OR 44.6

• Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RA negativ ! (-2)

• Obesitas – CCP neg RA! OR 3.45

• Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006• Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007

RA – ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség Pontszám – 1 kp. – nagy ízület 0 – 2-10 kp.-nagy ízület 1 – 1-3 kisízület 2 – 4-10 kisízület 3 – > 10 kisízület 5

Szerológia – RF és anti-CCP neg 0 – RF+/anti-CCP+ (felső határ-3x) 2 – RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x) 3

Synovitis fennállása – < 6 hét 0 – ≥ 6 hét 1

Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We 0 –emelkedett CRP/emelkedett We 1

< 6 pont nem RA >8 pont RA

“Juvenilis SpA”

Reaktív

Arthritis

Arthritis

colitis ulcerosában/

Crohn betegségben

Arthritis

Psoriatica

Nem differenciált

SpA

Akut

anterior

Uveitis

Spondylitis

ankylopoetica

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

SPA gyulladásos derékfájdalom

Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

• kezdeti életkor < 40 év

• alattomos kezdet

• mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre

• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül.

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

Axiális spondylarthropathia ASAS-kritériumai

Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom

Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtekKépalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet

Képalkotó eljárással:

-MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások

-Röntgen: módosított NY-ikritériumok szerinti sacroileitis

HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet

SPA tünetek

-gyulladásos derékfájdalom

-arthritis

-enthesitis (sarok)

.uveitis

-dactylitis

-psoriasis

-Crohn-betegség/colitis ulcerosa

-SPA a családi anamnézisben

-HLA-B27 pozitivitás

-emelkedett CRP szint

-jó terápiás válasz NSAID-ra

vagy

Szenzitivitás:82,9%

Specifikusság:84,4%

Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban

Uveitis20-40%

Gyulladásos bélbetegség5-10%

Enthesitis30-60%

Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

„Window of opportunity”:

a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti

stádiumában

Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist!

Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!

A terápia célja

A fájdalom és a gyulladás csökkentése

A mozgáskorlátozottság csökkentése

A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése

A co - morbiditás csökkentése

Az életminőség javitása

Gyógyszeres kezelés

• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok

• Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,

CSA, stb.

• Biológiai terápia (Centrumok!!!)

• Kisérletes terápia

NSAID gyulladásos kórképekben

Paracetamol (Panadol) nem!!!

Biológiai terápia

•Fehérjetermészetű anyagok•Antitestek (ellenanyagok)•Egyéb fehérjék

•Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre•Infúzió vagy injekció•Orvosi felügyeletet igényel•Nagyon drága•Centrumokban adható•Szigorú szabályozás

Készítmények

• Első vonalban

Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta)

• Második vonalban

Mabthera – infusio – 2x

Centrumok• Debrecen (2x)• Budapest (2x)• Miskolc• Nyiregyháza• Eger• Szolnok• Gyula• Szeged• Pécs• Győr• Szombathely• Veszprém• Hévíz• Kistarcsa• Esztergom• Székesfehérvár• Kecskemét

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.

Beválasztás, szűrés

• MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1)

• Vagy: radiológiai progresszió

• Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.)

• Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui.

Gondozás

• 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol.

• Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) !

• Vakcináció – terhesség – műtét !!!

Kockázatok

• Gyakori: infekciók, vérkép

• Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphoma-tumor?

Könyvek

Köszvény epidemiológia

• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt

lakosságának 1-2%-át érinti 1-3

• Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%

• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban

• Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között

• Gyakoriság az életkorral növekszik

•75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült

Királysági adatok)

1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

Klinikai kép

Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

Gyógyszerek: roham colchicin, NSAID, szteroid majd allopurinol, febuxostat

Célérték: 360 umol/l

Könyvek

Társbetegségek arthritisekben

Felgyorsult érelmeszesedés• Fokozott Cv rizikó

• RR és lipid szűrés

Szekunder daganatok

Szekunder osteoporosis

5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

Osteoarthrosis felosztása

PRIMER

1. Lokalizált - Heberden csomók

2. Generalizált - > 3 izület (csoport)

3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.)• enyhe gyulladásos szövettan• 15% kimeriti a RA kritériumait

SZEKUNDER

Szekunder osteoarthrosis

SZEKUNDER

1. Mechanikai predispositio (fejlődési rendellenesség,dysplasia, trauma)

2. Gyulladásos betegség után (RA)3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis)4. Haemophilia (90%)5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia,

perif. neuropathia, stb fájd. érzet csökk.)6. Intraarticularis injectiok7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing)8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény,

Wilson kór, haemochromatosis)9. Egyéb ritka kórképek

Általános kezelési elvek

1. Szekunder okok kiküszöbölése(prevenció)

2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér)

3. Fizioterápia• mozgásterápia, gyógytorna• hő (UH, meleg pakolás, fürdő)

4. Gyógyszeres kezelés

5. Sebészi kezelés

Kezelési elvek stádiumtól függően

Stádium Patológia Panasz Funkció Kezelés

Enyhe osteophytákmerevség,

dyscomfortmegtartott

elfogadtatás,

öregedés

része

Mérsékeltfokális

porcpusztulás

terhelési

fájdalom

mérsékelten

korlátozott

fájdalom

csillapítás,

progresszió

gátlás

Súlyoskiterjedt

porcpusztulás

nyugalmi

fájdalom

súlyosan

korlátozottműtét

Nem gyógyszeres kezelés Beteg oktatás Önsegélyező programok Személyes szociális támogatás telefonon keresztül Súlycsökkentés Aerobik testmozgás népszerűsítése Fizioterápia A mozgástartományban végzett testgyakorlatok Izomerősítő gyakorlatok Mozgást segítő eszközök Patella rögzítés Megfelelő lábbeli Laterál-ékű betétek (genu varumban) Merevítők Foglalkozás terápia Ízület védelem Segédeszközök a mindennapi életvitelhez

Kezelés gyógyszeres eszközei

Per os• Analgetikumok (paracetamol 4x2(• COX-2 specifikus inhibitor• Nonselectiv NSAID + protonpumpa gátló• Tramadol• Fentanyl tapasz, oxycodon

Intraartikuláris• Glukokortikoidok• Hyaluronan

Helyi • Capsaicin• NSAID krém

A derékfájdalom okai

Degeneratív (kopásos – túlerőltetéses) Gyulladásos mozgásszervi eredetű. Daganatok által okozott. Generalizált csont betegségek (pl. Oszteoporozis vagy Paget

kór) Nem mozgásszervi eredetű (egyéb belgyógyászati betegségek

miatt a derék régióra kivetülő fájdalom) Psychosomatikus (általában krónikus) Ez utóbbi egyre gyakoribb, de csak teljes körű kivizsgálás után

állapítható meg.

Sacroileitis hajnali derékfájdalom

Lényeges pontok

Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !

Az osteoporosis népbetegség

a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le

néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése

a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

Az osteoporosis gyakoriságaA lakosság 10-15 %-ában fordul elő,

mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban

Csípőtáji törések

16 000 évente

Csuklótáji törések

Kb. 25 000 évente

Csigolya törés

Évente kb. 30-40 000

Secundaer osteoporosisok

hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar -anamnesis

endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH)• Cushing kór

• Hypogonadismus

• Hyperparathyreosis

• hyperthyreosis

myeloma multiplex – We, elfo

rheumatoid arthritis

gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin

immobilizáció

Fizikális vizsgálat

• Testmagasság (több mint 4 cm magasságcsökkenése

legalább egy csigolyatörésre utal!)

• Fokozott háti kyphosis

• Testtartás megváltozása

• Karácsonyfa tünet (has bőr szimmetrikus ráncolódása)

• A bordaív és a csípőlapát érintkezése

• Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal)

• Hátfájdalom

Denzitometriás vizsgálat

Kompressziós csigolyatörés

Napi kalcium és D vitamin szükséglet

Kalcium

Gyermekkor 1500 mg

Terhesség 1500 mg

Felnőtt 1000 mg

Menopauza 1500 mg

Férfiak 1200 mg

D vitamin

Napi 1000-2000 NE

Heti 25000 E

Az osteoporosis kezelése

CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE

Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására.

A folyamat lassítható, vagy megállítható.

Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése

transcutanvertebroplasztika

gyógytorna

gyógyászati segédeszközök:

• csípővédő nadrág

• gerinc fűző

Fizioterápia

Tisztán fizikai energiákat alkalmazó beavatkozások összessége:

1. Elektroterápia

2. Fototerápia

3. Termoterápia

4. Hidroterápia

5. Mechanoterápia

Fizio-balneo therápia

Fájdalomcsillapító hatás:

Iontoforézisek, leszálló galván, diadinamik, TENS

Izomlazító hatás:

Állottvizes borogatás, UH, massage, gyógyiszap, vízalattitorna

Izomerősítés:

Ingeráram, gyógytorna, úszás

Extenziós kezelés:

Súlyfűrdő, gyógytorna

Sürgősségi reumatológiaExtraarticularis manifesztációk

- rheumatoid csomó

- rheumatoid vasculitis

- neurológiai: neuropathiák

- tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis

- szív: pericarditis, atherosclerosis

- szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma

- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis

- csont: osteoporosis

Krónikus komorbiditások, szövődmények

- atherosclerosis, cardiovascularis betegség

- osteoporosis

- szekunder tumorok

- Amyloidosis (proteinuria!)

- infekciók

- gyógyszeres kezelés szövődményei

Tartós ízületi aktivitás

Károsodás Funkcióvesztés

Kimenetel, halálozás

Költségek

RA és munkaképesség

Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében

5

13

21

31

0

5

10

15

20

25

30

35

1 5 10 20

Diagnózis utáni évek

Mu

nkakép

tele

n b

ete

gek (

%)

Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.

RA: funkcionális károsodás és direkt költségek

Betegutak fontossága Családorvos

Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok

Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet

Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal

Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!

Területi ellátás

Ellentmondás

?

Területi elv/biztosítás

I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

A gondozás javítása

Friss dg és terápiás ajánlások

Jól felszerelt centrumok

Háziorvosok és reumatológusok bevonása

Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot

Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek?

Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos,

reumatol., döntéshozók)

www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)

Arthritis Alapitvány és Betegklub

Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012

www.rheumatology.hu

Titkárság: reuma.titkarsag@med.unideb.hu 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék Fax: 52/414-489

Szakrendelések: reuma.szakrendeles@med.unideb.hu 52/411-717/56811 és 54370 mellékek

Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék