A sav-bázis anyagcsere és legfontosabb zavarai

Prof. Dr. Szabó Gyulatanszékvezető egyetemi tanár

pH

2

1.2.

Gyors szabályozás –csökkenti a pH változás nagyságát; de a pH nem tér vissza a normális szintre

Fixsavak

Fix savak

Fehérjék és bikarbonát

IC és ECpufferolás

Légzésipufferolás

Vesepufferolás

Fix savak ürítése

Táplálék felvétel

Emésztés

Felszívódás

Lebontás

3

A pH reguláció alapjai

● I. Intracelluláris és extracelluláris pufferolás ○ Csökkenti az akut pH változás hatását

● II. Tüdő szerepe○ CO2 elimináció

● III. Vese szerepe○ Anyagcsere kompenzáció: szabályozza a H+ és a HCO3

-

anyagcserét

4

● Intracelluláris és extracelluláris pufferolás○ 1. Fehérje pufferek – savként is és bázisként is viselkedhetnek

■ Intracelluláris fehérjék■ Intravasculáris: albumin és plazma globulinok

○ 2. HCO3-/H2CO3 puffer rendszer

■Nagyon hatásos, mert az összetevők gyorsan tudnak változni a szervezetben - ld később

○ 3. Csontok puffer szerepe különösen krónikus sav-bázis eltérésekben fontos

○ 4. Transz-celluláris H+/K+ csere■ 0,1 egységnyi pH ↓ ≈ 0,6 mmol/l K+ ↑

□ A kálium shift főként acidémiában hatásos; metabolikus acidózis (különösen szervetlen sav felszaporodás esetén) > respirációs acidózis

5

● 1. Széndioxid és bikarbonát (összmennyisége: 15,000 mmol/nap)○ A keringésben a széndioxid transzport történhet

■ 1. Oldott formában■ 2. Hemoglobinhoz kötötten■ 3. HCO3

- formájában

6Hamburger shift

CO2 transzport1. Oldott 2. Hb3. Bikarbonát

7

● 2. Az anyagcsere során képződő savi metabolitok (fix savak)○ Szervetlen savak

■Szulfátok ← methionin, cystein, cystin oxidációja ■HCl ← arginin, lysin oxidációja ■ Foszfátok ← foszfor-tartalmú nukleinsavak oxidációja

○ Szerves savak■ Tejsav ← glükóz anaerob oxidációja■Ketosav ← inkomplett zsír oxidáció

● 3. Bázikus hatású termékek képződése az anyagcsere során○ Aminosav ← aszpartát és glutamát metabolizmusa○ Szerves anionok ← citrát, laktát és acetát metabolizmusa

8

Proximális tubulus sejt Vér

Na+/H+ antiporter 66%

H+-ATPáz 33%

Tubulus lumen

Na+/3HCO-3 symporter

3Na+-2K+-ATPáz

Cl-/HCO-3 antiporter

Foszfát, glükóz, citrát, aminosav, laktát symporterek (ld korábban)

1. Pufferolja a H+ ionokat2. A HCO3

- -t konzerválja

80%

10%

6%

4%

A vastag szegmentumban a bikarbonát transzport ugyanúgy játszódik le, mint a proximális tubulusban. A bazolaterális oldalon a bikarbonát transzportot egy további symporter is segíti: K+-HCO-

3

9

Tubulus lumen

Vér

α interkaláris sejtH+-K+-ATPáz

H+-ATPáz Cl-/HCO-3 antiporter

Tubulus lumen Vér

Disztális tubulusGyűjtőcsatorna

α interkaláris sejtH+-K+-ATPáz

H+-ATPáz Cl-/HCO-3 antiporter

HPO42- + H+ = H2PO4

-

NH3 + H+ = NH4+

Teljes savürítés a vizeletben

ß interkaláris sejt

Az interkaláris sejtek szerepe a pH regulációban

α interkaláris sejtReabszorbeálja a bikarbonátotHidrogén iont szekretál

ß interkaláris sejtBikarbonátot szekretál a lumenbe („kifordított α sejt”)Nagy mennyiségben van a növényevők, kérődzők veséjében

Disztális tubulusGyűjtőcsatorna

10

Megoszlás és pufferolás az EC térben

Intra-cellulárispufferolás

Respirációskompenzáció

Óra

terhelés

Renálisbázis ürítés

Renálissav ürítés

A

ko

mp

en

zác

iós

fo

ly

am

at

b

ek

öve

tk

ez

te

(

%)

11

Sav-bázis anyagcsere laboratóriumi vizsgálata

● 1. pH - A hidrogén ion koncentráció negatív logaritmusa - 7.35-7.45

● 2. Artériás vérgázok – a sav-bázis anyagcsere légzési komponenséről ad felvilágosítást○ PaCO2

■Széndioxid parciális nyomása: 35-45 Hgmm○ PaO2

■Oxigén parciális nyomása: 80-100 Hgmm○ Oxigén szaturáció (telítettség)

■Hemoglobin oxigén telítettsége: 95-99%

12

● 2. Bikarbonát - 22-26 mmol/l – vese komponens○ Aktuális bikarbonát

■A mért HCO3 koncentráció a plazmában○ Standard bikarbonát

■A vér equilibráltatása (37 oC-on, pCO2 = 40 Hgmm (5.3 kPa), pO2= 100 Hgmm (13.3 kPa)) után mért bikarbonát [a légzés hatását küszöböli ki az equilibráció]□ < 22 mmol/l metabolikus acidózis □ > 26 mmol/l metabolikus alkalózis

■A sav-bázis állapot nem pontos jelzője, mert csak a HCO3-/H2CO3

összetevőt méri

13

● 3.Puffer bázis○ Vérben lévő összes puffer mennyisége○ Pontosabb képet ad a pufferekről: méri a [HCO3

-] és [Pr-] komponenst is■A protein ~ 50%-os pufferolás

○ Mérése közvetlen■A vér equilibráltatása [37oC-on és PCO2 5.3 kPa-on (40 Hgmm)]

respirációs komponens eliminálása] után■ Titrálás – erős savval vagy bázissal; pH = 7.40-ig

● 4.Bázis többlet az a savmennyiség (mmol) amelyet 1 liter teljes vérhez kell adni, hogy a pH-ja 7.4 legyen (referencia tartomány ± 2.5 mmol/l).

■Bázis túlsúly – alkalózis■Bázis hiány – acidózis

14

● 5. Anion hiány (anion gap)○ 1. Plazma anion hiány: a plazmában a rutin laborvizsgálat során

mért pozitív és negatív töltésű ionok közti különbség: (Na+ + K+) -( Cl– + HCO3

– )■Referencia tartomány: 8-16 mmol/l

□ A normális anion hiány (gap) jelentős részéért az albumin negatív töltése felelős: 1 gm/dl albumin negatív töltése kb. 2-2.8 mmol/l

□ A kationok (K+, Mg2+, Ca2+) és anionok (HP04-, urát (húgysav)-)

egyensúlyban vannak○ 2. Vizelet anion gap (Na+ + K+)u - ( Cl–)u

■Referencia tartomány: mínusz 20-50 mmol/l

15

16

Astrup berendezés E50101

17

http://www.acid-base.com/index.php

18

Artériás vér [H+] nmol/l

Arté

riás

p

la

zm

a

[H

CO

3- ]

mm

ol

/l

Artériás vér pH

19

Sav-bázis anyagcsere zavarok

Henderson-Hasselbach egyenlet

Acidózis

Alkalózis

pH = pK + log [HCO3- ]

α x pCO2

Respirációs

Metabolikus

20

Respirációs acidózis

●Minden olyan betegség, amely primeren fokozza a PaCO2-t(primer alveoláris hypoventiláció) respirációs acidózist okozhat Lásd még hyperkapniás (II. típusú) légzési elégtelenség○Respirációs acidózis klinikai formái

■Akut respirációs acidózis (kevesebb mint 24 óra)■Krónikus respirációs acidózis (több mint 5 nap)

●Pufferolás○Intracelluláris pufferolás: 80 %

■Bikarbonát jut a plazmába (hemoglobinból)○Extracelluláris: 20%

●Nem lehetséges a respirációs kompenzálás !!!!!!!●Vese kompenzáció

21

Akut respirációs acidózis

●Az akut pCO2 növekedését követően perceken belül kialakulóállapot○A plazma HCO3

- koncentrációja csak kis fokban nő az intracelluláris pufferolás miatt (kb.1 mmol/l ↑minden 10 Hgmm pCO2↑)

○Hyperfoszfatemia (endogén raktárból felszabadul)○A vesében a bikarbonát reabszorpciója növekszik

●Klinikai tünetek■A legtöbb beteg hypoxémiás is: sokszor a hypoxemia hamarabb fejlődik ki mint a hypercapnia (CO2 diffúzió 20x gyorsabb)■Szorongás, légszomj, delírium, encephalopátia, myoclonus, és görcsök

●Kezelés: Alapbetegség kezelése és mesterséges lélegeztetés (ha szükséges)

22

Krónikus respirációs acidózis

●Tartós hypercapnia fennállásakor alakul ki○A liquor pCO2 az artériás vér pCO2 tartalmának megfelelően nő○Hosszabb ideig fennálló hypercapnia fokozza a liquorban [HCO3

-] –t, a növekedés a maximumát 24 óra alatt éri el és ezzel részlegesen helyreállítja a liquor pH-ját

○A vese savszekréciója fokozódik – a vér HCO3- koncentrációja fokozódik – az

új egyensúly 3–5 nap alatt áll be és hypoklorémiás hyperbikarbonatemia jön létre

○Az alacsony pH és magas PaCO2 serkenti a vesét, hogy több H+ -t szekretáljon(Cl- reabszorpció csökken), így új HCO3

- generálását és HCO3- regenerálását

segíti elő■Filtrált bikarbonát ↑■Titrálható aciditás ↑■Fokozott ammónia képzés és ammónium ürítés (Cl- ürül)

23

● Figyelem !○ A légzés szabályozása a hypercapnia (CO2 narkózis) miatt

kemoreceptor-mediált (hypoxia); ha a hypoxiát - ellenőrzés nélkül adott O2-vel - megszüntetjük a beteg meghal!

○ A hypercapnia gyors korrekciója ■Alkalizálja a liquort és görcsöket okoz

□ A gyors korrekció (gépi lélegeztetés) miatt a pCO2 szint drasztikusan csökken

■Napokig fennálló szisztémás metabolikus alkalózist idéz elő; A bikarbonát szint magas marad (a vese kompenzáció a krónikus acidózis miatt)□ Klorid gazdag diéta elősegíti a kompenzációt□ Klorid szegény diéta esetén az alkalózis hosszabb ideig fennmarad

24

A respirációs acidózis okai

● Központi idegrendszeri ok○ Szedatívumok, fejsérülés, a légzőközpont primer, vagy

szekunder léziója (pl. kövérség-hypoventiláció szindróma)● Neuromuszkuláris zavarok

○ Myopátia: izom disztrófiák, kálium hiány○ Neuropátia: Guillain-Barré szindróma, a légző izmok gyengesége

vagy bénulása (gerincvelő károsodás, poliomyelitis)● Mellkasfal és pleura betegségei

○ Kyphoscoliosis, scleroderma, pneumothorax, pleurálisfolyadékgyülem

25

● Felső léguti obstrukció○ Akut obstrukció: aspiratio, tumor, laryngospazmus

● Akut/krónikus tüdőbetegség○ Asthma○ Krónikus obstruktiv tüdőbetegségek○ Súlyos pneumónia vagy tüdő ödéma (ARDS)○ Barotrauma

26

Artériás vér [H+] nmol/l

Artériás vér pH

Arté

riás

p

la

zm

a

[H

CO

3- ]

mm

ol

/l

Akut respirációsacidózis

Krónikus respir áci

ós

ac

id

ózi

s

27

Metabolikus acidózis

● Primer savfelszaporodás vagy a plazma bikarbonát [HCO3-]

koncentrációjának csökkenése miatt alakul ki a metabolikus acidózis. ○ Primer savfelszaporodás

■ 1. Fix savak felszaporodása miatt■ 2. A sav kiválasztás csökken a vesén keresztül

○ Plazma bikarbonát [HCO3-] koncentrációjának csökkenése

■ 3. HCO3- vesztés miatt

■ 4. Cl- felszaporodása miatt● Pufferolás (rövid távú kompenzáció)

○ Perceken belül (intra [57%] és extracelluláris [43%] pufferek)■H+ + HCO3

- → H2CO3 → CO2 + H2O

28

■Celluláris foszfát és protein pufferolás: H+ + HPO4 → H2P04○ Órák múlva – csontok pufferolnak

● Respirációs kompenzálás (közép távú kompenzáció)○ pH csökkenése a légzőközpontot stimulálja (Kussmaul légzés) és

így a CO2 ürítés fokozódik■A PaCO2 csökkenése kompenzálja a primer HCO3

- csökkenést és ezért a pH a normális tartomány felé közelít

● Vese kompenzálás (hosszú távú kompenzáció)○ A filtrált bikarbonát reabszorpciója ↑○ Titrálható aciditás nő, maximális szintet érhet el○ Fokozódik ammónia szintézis és ammónium ürítés

29

● A metabolikus acidózisokat az anion hiány (anion gap) alapján osztályozzuk○ Fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis

(normoklorémiás metabolikus acidózis)○ Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis

(hyperklorémiás metabolikus acidózis)

30

Metabolikus acidózisNormális anion hiány

(hyperklorémiás)Fokozott anion hiány

(normoklorémiás)

Normálisionösszetétel

31

Fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (normoklorémiás metabolikus acidózis)● 1) Endogén savfelszaporodás miatt (a nem mért anionok

mennyisége nő meg a plazmában)○ Diabéteszes, alkoholos és éhezési ketoacidózis

■ Fokozott acetecetsav, ß-hydroxyvajsav szint○ Tejsavas acidózis (shock, szívmegállás, grand mal roham)

■A típusú: a szöveti oxigenizáltság csökkenése miatt alakul ki■B típusú: a szöveti oxigenizáltság megtartott

○ Krónikus veseelégtelenség / urémia■A veseelégtelenség miatt az anyagcsere során képződött savakat

nem tudja kiválasztani a vese■Enyhe fokú krónikus veseelégtelenségben még nincs szulfát és

foszfát retenció → normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis

32

■Előrehaladott veseelégtelenségben (GFR < 25 ml/min) szulfát és foszfát retenció van → fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis

● 2) Exogén ok (mérgezés) miatt○ Differenciálásban: Ozmoláris gap = Posm (megmért) - Posm (kalkulált)

□ Az ozmoláris gap referencia értéke: <10 - 15 mOsm/kg○ Ozmoláris gap növekedik, ha a vérben rutinszerűen nem mért, de

ozmotikusan aktív anyag van jelen■Metil alkohol mérgezés (hangyasav képződés); etilén glikol

mérgezés (glikolsav képződés) + organikus sav felszaporodása (pl., tejsav)

○ Ozmoláris gap nem emelkedik■Szalicilát, paraldehid mérgezés

33

Anaerob glikolizisTejsav

Tejsav acidózis

Glükóz

Csökkent felhasználásFokozott termelés

34

K Ketoacidózis [diabetes mellitus, alkohol, éhezéses]

U UrémiaS Szalicilát mérgezésM Metanol mérgezésA Paraldehid mérgezésL Laktát acidózis – tejsav acidózisE Etilén glikol (fagyálló folyadék)

ivása

M Metanol mérgezésU UremiaD Diabéteszes ketoacidózisP Paraldehid mérgezésI Intoxikáció miatti ketoacidózisL Laktát acidózis – tejsav acidózisE Etilén glikol mérgezésR RhabdomyolysisS Szalicilátok túladagolása

35

Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (hyperklorémiás metabolikus acidózis)

● 1.) NaHCO3 vagy metabolikus megfelelőjének vesztése (ahol a HCO3

- vesztést Cl- pótolja) miatt

● 2.) HCl vagy metabolikus megfelelője szaporodik fel

36

● 1. NaHCO3 vagy metabolikus megfelelőjének (pl. organikus anionok nagyobb mértékben választódnak ki mint a klorid) vesztése ○ Proximális RTA (RTA-2)

■Gyógyszer: acetazolamid (CA inhibitor) szedése○ HCO3

- vesztés a gasztointesztinális traktuson keresztül■Hasmenés

□ HCO3--ban (30-50 mmol/l) és K+ -ban gazdag folyadék vesztése

■Vékonybél vagy pankreász fistula□ HCO3

--ban gazdag folyadék vesztése■Uretero-sigmoidostoma

□ HCO3- vesztés (Cl- helyett) és klorid retenció

37

○ Dilúciós (hígulásos) acidózis■Nagy mennyiségű folyadékpótlás esetén (pl. shock) az infúzió

felhígítja a plazma HCO3- mennyiségét → acidózis

○ Hypocapniát követően■A krónikus hypocapnia korrekciója után a HCO3

- szint csak napok múlva tér vissza a normális szintre → átmeneti hyperklorémiásmetabolikus acidózis (ld. krónikus respirációs alkalózis)

38

● 2. HCl vagy metabolikus megfelelője (pl. NH4Cl és aminosavak klorid sója) szaporodik fel○ HCl, KCl, CaCl2, NH4Cl adás○ Parenterális táplálás (arginin, lizin-HCl)

■Az organikus anyagok H+ -t termelnek a lebontásuk során■Sok szerves kation kerül be a szervezetbe (Cl- só formában)

○ A vese nem választ ki elég NH4+-t (ha az NH4

+ exkréció kevesebb mint 1 mmol/kg/nap)■Az NH3 kínálat ↓ a medulláris intersticiumban (RTA-4)

□ Az ammónia képzés ↓ az alacsony GFR vagy a hyperkalémia miatt□ Medulláris intersticium betegsége

■A gyűjtőcsatorna H+ szekréciója ↓ (RTA-1)□ H+ pumpa elégtelenség miatt□ H+ visszadiffundál a tubulus sejtbe (amphotericin-B)□ A H+ szekrécióhoz szükséges feszültségkülönbség nem biztosított

39

● Normális anion gap acidózis (szervek szerint)○ 1. Gasztrointesztinális eredetű (HCO3

- vesztés )■Vizelet anion gap: negatív

○ 2. Renális savanyító mechanizmus zavara miatt (HCO3- vesztés

vagy NH4+ kiválasztás elégtelensége) renális tubuláris acidózis

■Vizelet anion gap: pozitív■Normális vagy enyhén csökkent glomeruláris funkció, de nincs

veseelégtelenségre utaló tünet; ezért nincs szulfát és foszfát retenció

■ Lokalizáció alapján: proximális, disztális RTA□ Proximális RTA – 2. típusú: Bázis vesztés (sav retenció), a normális

mennyiségben filtrált HCO3- nem szívódik vissza

□ Disztális RTA -1. típusú: Károsodott a tubuláris sav szekréció –következményesen kis fokú, perzisztens HCO3

- vesztés alakul ki

40

■Plazma kálium szint alapján□ Hypokalémiás: RTA 1 és 2 (normokalémiás forma is lehet)□ Hyperkalémiás: RTA 4

41

NaCl, KCl, NH4Cl, CaCl2, Arg-HCl, Lys-HClNem-renális

RTA-4, hyporeninemiáshypoaldoszteronizmusRenális

Hyperkalémia

Hasmenés, uretero-sigmoidostomaNem-renálisRTA-2, RTA-1Renális

Hypokalémia

Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózisHyperklorémiás metabolikus acidózis

42

A metabolikus acidózis általános tünetei

● Gasztrointesztinális tünetek○ Anorexia, nausea, hányás, hasi fájdalom

● Idegrendszeri tünetek○ Gyengeség, letargia, konfúzió, stupor, kóma

● Cardivascularis tünetek○ Perifériás vazodilatáció, szívműködés romlása, arrhythmia (ld.

shock progresszió)● Bőr tünetek

○ Meleg, kipirult● Csontrendszeri hatások

○ Csont pufferolás – krónikus acidózisban

43

Artériás vér [H+] nmol/l

Artériás vér pH

Arté

riás

p

la

zm

a

[H

CO

3- ]

mm

ol

/l

44

Respirációs alkalózis

● Az alveoláris ventiláció primer fokozódása miatt kialakuló (a PCO2 primer csökkenése) szisztémás betegség.

● A leggyakrabban előforduló sav-bázis eltérés (terhesség, magaslati levegő)

● Pufferolás○ Intracelluláris pufferolás: 92%

■Kálium és foszfát IC felvétele; az ionizált kalcium kötődése ↑ a szérum albuminhoz

■Kismérvű a HCO3- csökkenése (HCO3

- IC felvétel és Cl—ra történőcserével)

○ Extracelluláris: 8%

45

● Nincs respirációs kompenzálás !!!!!!!● Vese kompenzálás – órák múlva már hatásos (gyorsabb a

kompenzáció, mint acidózisban)○ Csökken a sav kiválasztás (titrálható aciditás és ammónium

ürítés)○ Fokozódik a Cl- reabszorpció

46

Akut respirációs alkalózis

● Az akut hypocapnia (pCO2 csökkenés) hatására növekszik az IC bikarbonát felvétel és nő a klorid leadás○ Csökken a kálium, foszfát és a kalcium szintje a vérben (nő a

kalcium-szérum albumin kötés → fokozódik a neuromuszkuláris aktivitás)

○ A pCO2 csökkenés hatásai gyorsan érvényesülnek■Cerebrális erek vazokonstrikciója (pCO2 ↓)■ Faciális és perifériás paresztézia (Erb, Chvostek, Trosseau tünet)■Arrhythmia■ Izomgörcs, és syncope

○ Kezelés: szedálás, ha szükséges, és az alapbetegség kezelése; a hyperventiláció megszüntetése [papírzacskóba történőlélegzés]

47

Krónikus respirációs alkalózis

● Krónikus hypocapniában a liquor pCO2 és HCO3- csökken →

pH korrekció a normális érték felé○ Órák múlva – a proximális tubulusban a bikarbonát reabszorpció

gátlódik → bikarbonátúria alakul ki. Az új egyensúly 2–3 nap alatt áll be és eredményeként a plazma HCO3

- koncentrációcsökken

● A krónikus hypocapnia korrekciója után a HCO3- szint csak

napok múlva tér vissza a normális szintre, ezért átmeneti hyperklorémiás metabolikus acidózis kialakulhat.

48

A respirációs alkalózis okai

● Központi idegrendszeri zavarok○ Cerebrovascularis történések, tumor, fertőzés

● Hormonok/gyógyszerek○ Szalicilát, katekolamin, progeszteron, analeptikum túladagolás,

terhesség, hyperthyreosis● Tüdőbetegség

○ Pulmonalis embólia, restriktív zavarok, pneumonia● Egyéb

○ Szorongás, labilis pszichés állapot, láz, hypoxia, rosszul beállított lélegeztető berendezés, májelégtelenség, magaslati levegő

49

Artériás vér [H+] nmol/l

Artériás vér pH

Arté

riás

p

la

zm

a

[H

CO

3- ]

mm

ol

/l

50

Metabolikus alkalózis

● Minden olyan betegség, amely primeren fokozza a plazmában HCO3

- szintet metabolikus alkalózist okoz● Pufferolás

○ Intracelluláris pufferolás: 32% ○ Extracelluláris pufferolás: 67%

● Respirációs kompenzálás (korlátozott)○ A fokozott HCO3 növeli a pH-t – a kemoreceptorok érzékelik és

ez a ventiláció csökkenését eredményezi. A CO2 retenció miatt a PaCO2 emelkedik (max 55 Hgmm-ig)

● Vese kompenzálás○ Csökken a tubuláris sav szekréció○ A HCO3

- reszorpció gátlása miatt a bikarbonát kiürül

51

● A metabolikus alkalózis kialakulása során bikarbonát többlet alakul ki az EC térben; majd a keletkezett bikarbonát többlet a volumen deplécióval járó esetekben megmarad.

● A metabolikus alkalózis kialakulhat○ 1. Fokozott H+ vesztés miatt

■HCl vesztés miatt (hypovolémiás)■ Fokozott mellékvese működés miatt kialakuló H+ vesztés miatt

másodlagosan (nem-hypovolémiás)○ 2. Fokozott HCO3

- vagy egyéb alkáli bevitel/felszaporodás miatt○ 3. Magas koncentrációban történő Cl- vesztés miatt

■Diuretikumok (kivéve a CA inhibitorok és a kálium-kímélődiuretikumokat) túlzott használata esetén (hypovolémiás)

52

● A metabolikus alkalózis megmarad: a volumen depléció, a csökkent GFR, a hypokalémia és hypoklorémia miatt (ldvolumen homeosztázis prioritása)

● A gyakorlat szempontjából az alábbi felosztás használatos○ 1. Kloridra reagáló (hypoklorémiás) metabolikus alkalózis – az

EC klorid és volumen depléció miatt kialakuló formák○ 2. Kloridra nem reagáló metabolikus alkalózis – az EC tér

expanziójával járó állapotok: aldoszteronizmus + hypokalémia■Magas vérnyomással járó formák

53

Kloridra reagáló (hypoklorémiás) metabolikus alkalózis (EC volumen depléció)● Vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis

○ Diuretikumok hatására (furosemid, thiazid), Gitelmanszindrómában (Na-Cl kotranszporter zavara a disztális tubulusban), Bartter szindrómában (Na-K-2Cl kotranszporterzavara a vastag szegmentumban) több Cl- vész el mint HCO3

- a vizelettel. A volumen depléció miatt fokozódik a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása → hypokalémia (a folyadék áramlás fokozódása a disztális tubulusban + aldoszteron hatás miatt)

○ A volumen depléció és hypokalémia fokozza a proximális tubulusban a HCO3

- mentését; az alacsony GFR csökkenti a HCO3

- filtrációját → HCO3- ↑

○ Az ilyen alkalózist NaCl és KCl adással lehet megszüntetni.

54

○ Hypovolémiás körülmények között az alkalózist másodlagos tényezők tartják fenn■A vese a többlet bikarbonátot nem tudja kiüríteni

□ A volumen hiány miatt nő a vese nátrium visszatartása□ Nincs elegendő Cl hogy pótolja HCO3

- -ot; A PaCO2 növekedése és hypokalémia fokozza a bikarbonát reabszorbciós rátát (Tmaxbikarbonát (TmHCO3

- )□ Azért hogy a vese reabszorbeálni tudja az összes filtrált nátriumot a

volumen homeosztázis helyre állítása érdekében H+-t (paradox acidúria) és káliumot veszít és közben és fokozódik a plazma HCO3

-

szint (ld. fenn)

55

● Nem vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis○ Hányás, nazo-gastrikus drain

■ Fokozott HCl vesztés/leszívás, a HCO3- nő. A vese kezdeti

reakciója az, hogy védekezik az alkalózis ellen és a felesleges HCO3

--t kiüríti, a HCO3- ürítés Na és K vesztéssel együtt (volumen

depléció) következik be. ■A volumen hiány fennmaradása esetén: fokozódik a renin-

angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása → renális K vesztés → hypokalémia. A volumen depléció és hypokalémia fokozza a proximális tubulusban a HCO3

- mentését; és a disztális tubulusban a H szekréciót (paradox acidúria alakul ki) az alacsony GFR csökkenti a HCO3

- filtrációját – megmarad az alkalózis

56

○ Szekretoros hasmenések (széklet savanyú)■Zollinger-Ellison szindróma

□Gastrinoma: fokozott HCl termelés■Adenoma villosum (colon)

□ Cl- és K+ -ban gazdag folyadék elvesztése■Kongenitális Cl- vesztő hasmenés (autoszomális recesszív)

□ Cl/ HCO3-

○ Cisztás fibrosis – ld légzés■Profúz izzadás miatt (láz, trópusi klíma) klorid vesztés,hypotóniás

dehydráció és keringési elégtelenség alakul ki○ Posthypercapniás állapot: a hypercapnia kompenzálása során

felszaporodott magas HCO3- szint tartja fenn a Cl- hiányt

57

Metabolikusalkalózis

Kialakulás

vesztésvesztés

RAAK+↓

Alacsony GFR ↓a HCO3

- filtrációt

Vese

HCO3-↑

„Paradox acidúria”

Metabolikus alkalózist fenntartja

58

Kloridra nem reagáló metabolikus alkalózis (EC volumen expanzió)● Alaphelyzet: mineralokortikoid többlet miatt az aldoszteron-

érzékeny kortikális gyűjtőcsatornákban több lesz a Na+, mint a Cl- visszaszívás; az elektron neutralitást pedig majd a HCO3

-

biztosítja. A mineralokortikoid többlet magas vérnyomást eredményez

● A Na+ visszaszívás fokozza a H+ és K+ vesztést is. A H+

vesztés a tubulusba jutott maradék HCO3- visszaszívódását

segíti elő és hozzájárul a vizeletben a gyenge savak képzéséhez is.

● A mineralokortikoid többlet biztosítja, hogy a „frissen” képződött HCO3

- miatt kialakuljon egy enyhe fokú metabolikus alkalózis.

59

60

● A többlet HCO3- kezdetben nem szívódik vissza a proximális

tubulusban (volumen expanzió van), de a mineralokortikoid többlet miatt kialakuló hypokalémia majd fokozni fogja a proximális tubulusban a HCO3

- felszívódást. A disztális tubulusba ezért kevesebb HCO3

- jut.● A fokozott H szekréció a disztális tubusban az új HCO3

-

generálásával fenntartja és súlyosbítja az alkalózist● Megoldás: K és aldoszteron antagonista vagy amilorid adás

61

Hypokalémia

62

● I. Mineralokortikoid többlettel és alacsony plazma reninaktivitással járó hypertenziók○ 1. Magas aldoszteron szinttel (klasszikus primer

hyperaldoszteronizmus)■ Féloldali aldoszteron termelő adenoma (Conn szindróma)■Kétoldali mellékvese hyperplasia (idiopátias

hyperaldoszteronizmus)■Glükokortikoiddal szupprimálható hyperaldoszteronizmus (primer

hyperaldoszteronizmus autoszóm domináns formája)○ 2. Alacsony aldoszteron szinttel

■ 11ß, és 17ß hidroxiláz hiánya (kongenitális adrenális hyperplázia)■Epitheliális Na-csatorna fokozott működése, funkciónyeréses

mutációja (Liddle szindróma)

63

○ Aldoszteron receptor funkciója fokozott■ Fokozott aldoszteron receptor aktivitás: Cushing szindróma■ 11ß OH szteroid dehydrogenáz gátlás (Látszólagos

mineralokortikoid túlsúly)□ Édesgyökér, ánizs(likőr) fogyasztás

♦ Mechanizmus: Fokozódik a Na+ reabszorpció, nő a K+ és H+ szekrécióa disztális nephronban

64

● II. Mineralokortikoid többlettel és magas plazma renin aktivitás –szekundér hyperaldoszteronizmus + hypertenzió○ Renovaszkuláris betegségek (atherosclerotikus - 70%) ,

fibromuszkuláris disz/hyperplázia (25-30%) ○ Coarctatio aortae○ Malignus hypertenzió○ Renin-szekretáló tumorok

65

Disztális kanyarulatos csatorna

Vastag szegmentum Kortikális gyűjtőcsatorna

Barttin

Ca érzékelő receptor

Glükokortikoiddalszupprimálhatóhyperaldoszte-

ronizmus

Látszólagos mineralokor-tikoid túlsúly

Bartter szindróma

Gitelman szindróma

Kloridra reagáló metabolikus alkalózis Kloridra nem reagáló metabolikus alkalózis

66

A metabolikus alkalózis egyéb formái

● Túlzott bikarbonát bevitele alacsony GFR mellett● Túlzott alkáli sók bevitele: acetát, citrát● Tej-alkáli szindróma – veseelégtelenség + ulcus (Burnett

szindróma)○ Hyperkalcémia (fokozott HCO3

- reabszorpció)○ Csökkent GFR (fokozott HCO3

- reabszorpció)○ Metabolikus alkalózis (ulcusos hányás miatt) – volumen vesztés

és K+ hiány○ A felvétel meghaladja a kiürítési kapacitást

67

Nagy mennyiségűCa felvétel

Nagy mennyiségűHCO3 felvétel

A szervezet Camennyisége ↑

A szervezet HCO3mennyisége ↑

A vizelet pHlúgos

A vese Caexkréciója ↑

Renális vazokonstrikció Veseelégtelenség

Csökken a renális HCO3kiválasztás

Csökken a renális Ca kiválasztás

Fokozódik a renális Ca reabszorpció

Nő a renális H+ exkréció

Burnett szindróma

68

Metabolikus alkalózis megértéséhez feltétlenül tisztázandó● Mi a metabolikus alkalózis oka?

○ Alkáli felszaporodás■Enterális: tej-alkáli, Ca bevitel■Parenterális: Ringer, bikarbonát oldat

○ H+ vesztés■Gyomor: hányás, gyomortartalom leszívása■Bél: adenoma villosum, kongenitális Cl- vesztő hasmenés ■Vese: klór vesztő diuretikumok, mineralokortikoid túlsúly,

transzport zavarok, ○ H+ shift: K+ depléció

69

● Mi tartja fenn a metabolikus alkalózist?○ Csökkent GFR○ Fokozott savanyítás a vesében

■Cl--ra reagál□ Cl- vagy volumen vagy kálium depléció

■Cl--ra rezisztens□ Mineralokortikoid túlsúly□ Fokozott bikarbonát reabszorpció vesén keresztül□ Kálium depléció

70

Mi a teendő metabolikus alkalózisban?

● Csökkenteni az alkáli felszaporodást○ Alkáli felszaporodás: csökkenteni a bevitelt○ H+ vesztés

■Gyomor: hányáscsillapítás, H2-receptor blokker■Vese: diuretikum csere (kacsdiuretikum → amilorid, spironolacton)

○ H+ shift: K+ adás● Megszüntetni a fenntartó mechanizmust

○ Fokozni a GFR-t: volumen pótlás○ Cl--ra reagáló fokozott savanyítás: NaCl és KCl adás○ Cl--ra rezisztens fokozott savanyítás

■Adrenalektómia, K pótlás, amilorid, spironolacton adás

71

Nem reabszorbeálódó anion kiválasztás (nitrátok, carbenicillin), hypoproteinaemiaEgyéb

NaHCO3, acetát, citrát, laktátNem-renális

Primer és szekunder hyperaldoszteronizmusLiddle szindrómaRenálisCl-ra nem

reagál

Klorid vesztő hasmenésNem-renális

Kacs és disztális tubulus diuretikum, Bartter, Gitelman szindróma, poszthyperkapniásállapot, hányás, nazo-gastrikus leszívás

RenálisCl-ra reagáló

Metabolikus alkalózis

72

Artériás vér [H+] nmol/l

Artériás vér pH

Arté

riás

p

la

zm

a

[H

CO

3- ]

mm

ol

/l

73

Sav-bázis anyagcsere zavarok összefoglalása

↓ H+ exkréció és ↓ HCO3-

reabszorpcióNincs, nem lehetpCO2 csökkenéseRespirációs alkalózis

↑ H+ exkréció és ↑ HCO3-

reabszorpcióNincs, nem lehetpCO2 növekedéseRespirációs acidózis

Ha a vese ép, ↓ H+ exkréció és ↓HCO3

- reabszorpcióHypoventiláció, hogy

növelje a pCO2-tBikarbonát szint

növekedéseMetabolikus

alkalózis

Ha a vese ép, ↑ H+ exkréció és ↑HCO3

- reabszorpció↑ ventiláció – csökkenti

a pCO2-tBikarbonát szint

csökkenéseMetabolikus

acidózis

Vese kompenzációLégzési kompenzációKiváltó okSav-bázis eltérés