a szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők ábrázolása és...

Az uvea melanomák kezelésének alapelveiA szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők ábrázolása és osztályozása

A szaruhártya denzito met riás vizsgálata fotorefraktív keratectomiát követőenRadiális keratotomia után végzett katarakta műtét kihívásai

Toricus műlencsékkel szerzett tapasztalatokSzemfenéki vénás keringési zavarok

Transcanalicular endosco pi cally controlled dacryoplasty with a microdrill

Szemesz_1201_szemeszet 5/31/2012 8:58 AM

SZEMÉSZET149. ÉVFOLYAM • 2012. JÚNIUS • 1. SZÁM

Az uvea melanomák kezelésének alapelvei

Treatment Protocol of The Intraocular MelanomaDAMJANOVICH JUDIT, SURÁNYI ÉVA, BERTA ANDRÁS

A szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredőkábrázolása és osztályozása

Imaging Lid-Parallel Conjunctival Folds with OCT and ComparingIts Grading with the Slit Lamp Classification in Dry Eye Patientsand Normal SubjectsVERES AMARILLA, TAPASZTÓ BEÁTA, KOSINA-HAGYÓ KRISZTINA,SOMFAI GÁBOR MÁRK, NÉMETH JÁNOS

A szaruhártya denzito met riás vizsgálata fotorefraktívkeratectomiát követően Scheimpflug-kamerával myopiásbetegekben

Corneal densitometry analysis with the rotating Scheimpflug ca-mera following myopic photorefractive keratectomyTAKÁCS ÁGNES ILDIKÓ, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

Radiális keratotomia után végzett katarakta műtét kihívásai

Challanges of cataract extraction after radial keratotomyROZMÁN BEÁTA, BALLA ZSOLT, BALÁZSY MARIANN, BIRÓ ZSOLT

Toricus műlencsékkel szerzett tapasztalatok

Toric IOLs in clinical practiceSZÉLL NOÉMI, SOHAJDA ZOLTÁN

Szemfenéki vénás keringési zavarok

Retinal vein occlusionRÉCSÁN ZSUZSA

Akkreditált továbbképző tanfolyam

Kommentár Récsán Zsuzsa: Szemfenéki vénás keringési zavarok című referátumához

NAGY VALÉRIA

Transcanalicular endosco pi cally controlled dacryoplastywith a microdrill in a 4-year-old child – A case report

VON LOVENBERG ESZTER, AGNES BANKFALVI, ZOLTÁN ZS. NAGY

Imre György (1927–2011)DR. SALACZ GYÖRGY

Beszámolók

Tájékoztatás a szerzőknek

Szerkesztőbizottság elnöke:Dr. Berta AndrásFőszerkesztő:Dr. Hatvani István† Főszerkesztő helyettesek:Dr. Dégi Rózsa, Dr. Sziklai PálRovatvezetők:Cataracta és refractiv sebészet:Dr. Nagy Zoltán ZsoltCornea: Dr. Módis LászlóGlaukóma: Dr. Holló GáborGyermekszemészet:Dr. Récsán ZsuzsannaKontaktológia és plasztika:Dr. Végh MihályNeuro-ophthalmologia: Dr. Janáky MártaRetina: Dr. Milibák TiborTovábbképzés: Dr. Kerényi ÁgnesSzerkesztőbizottsági tagok: Dr. Biró Zsolt, Dr. Facskó Andrea,Dr. Hammer Helga, Dr. Kolozsvári Lajos,Dr. Kovács Bálint, Dr. Németh János,Dr. Rácz Péter, Dr. Salacz György,Dr. Süveges Ildikó

Szerkesztőség elérhetősége:[email protected] vagy [email protected]

Kiadja a The Promenade Kft.

1122 Budapest, Pethényi út 7.Postacím: 1535 Budapest, Pf. 804

Felelős vezető:

Veress Pálma

Lapmenedszer: Suha Diána

E-mail: [email protected]

Tel.: 06-70 386-9682

Tördelőszerkesztő: Kónya Erika

E-mail: [email protected]

Layout: Csillag Katalin

Nyomdai előállítás:

ReálPress Kft. Felelős vezető: Szlabik Ottó

Megrendelhető és előfizethető a The Promenade Kft.-nél

Szemészet © 2012. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásosés képi anyag közlési joga a Magyar Szemorvos -társaságot illeti. A megjelent anyagnak, vagy egyrészének bármely formában való másolásához, fel-használásához, ismételt megjelentetéséhez aMagyar Szemorvostársaság írásbeli hozzájárulásaszükséges.

ISSN 0039-8101

http://szemorvostarsasag.hu

IMPRESSZUM TARTALOMJEGYZÉK

1

6

14

20

24

30

48

50

52

55

56

58

Szemesz_1201_szemeszet 5/31/2012 9:49 AM 22

Cél: Az intraocularis melanomák kezelésének, új szakmai irányelveinekismertetése, amelyet a Szakmai Kollégium hagyott jóvá.Módszerek: Az uvea melanoma jellemzőinek, TNM beosztásának, diag-nosztikájának és kezelésének ismertetése.Megjegyzés: Bár a daganatok követése mindenkor egyénre szabottankell, hogy történjen, a szerzők az általános irányelveket részletesen is-mertetik, valamint felhívják a figyelmet arra, hogy daganatok lehetségesáttéteinek követése mindenkor az onkológus feladata.

TREATMENT PROTOCOL OF THE INTRAOCULAR MELANOMA

Aim: To review the new treatment protocol of the intraocular mela -noma based on the agreement of the Hungarian College ofOphthalmology.Methods: The authors review the diagnostic criteria, the TNMgrading and the therapeutic possibilities of the uveal melanoma.Conclusion: However the ophthalmologic follow up of the treatedtumors are individual, the authors reveals the general main points ofthe follow up. The metastasis screening and searching is thespecialty of the oncologist.

DAMJANOVICH JUDIT, SURÁNYI ÉVA, BERTA ANDRÁS


1

Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szemklinika,

Debrecen (Igazgató: Prof. dr. Berta András egyetemi tanár)

UVEA MELANOMA

Általános jellemzőkA leggyakoribb felnőttkori malig -nus intra ocularis daganat. Megje -lenhet az irisben, a corpus cilia -réban, és a chorioideában, ez utób-bi a leggyakoribb (több mint90%). Inci denciája a kaukázusipopulációban 6/1 millió lakos/év.Megje le nésének valószínűsége azéletkorral nő. Egyes ritka esetek-ben az orbitában, az agyban is elő-fordulhat primer melanoma(gyak ran az okuláris-okuloder -mális melano cytosishoz társulva).Ezen betegeknél az uvea mela -noma 1:400 arányban jelenikmeg, de az összes uvea melano -

más betegeknek mindössze 1%-átadják. Az uvea melanoma rizikó-tényezői 133 publikáció meta -analízise alapján a világos iris- ésbőrszín, barnulásra képtelen bőrtí-pus. Környezeti hatásként a he-gesztés okozta inter mittáló UV-hatás szignifikáns, míg a napondolgozók krónikus UV-expozíció-ja kevésbé szignifikáns rizikóté-nyező.

TünetekLeggyakrabban rutin szemészetivizsgálat kapcsán fedezik fel. Ki -véve a corpus ciliare mela no mát,amely rutinvizsgálat során csakritkán kerül felismerésre (jelenlé-

tére utalhat a fokozódó lencseasztigmia, tág episcleralis vénákaz érintett oldalon, emelkedettszemnyomás okozta szemfájda-lom, esetleg a sclerán áttűnőbarna folt). A daganatok, főként afoveához közeliek panaszokatokoz(hat)nak, a beteg emiattmegy szemészetre: mozgó homá-lyok, torz vagy hullámos látás, lá-tásromlás, látótérkiesés, tágabberek, vörösödés az egyik szemen,esetleg szemfájdalom. Ismertszemfenéki anyajegy követésesorán kialakuló malignizálódás isviszonylag gyakori. A chorioideanaevus prevalenciája 49 éves korfelett 6,5%. Irodalmi adatok alap-

SZEMÉSZET 2012; 1. szám 1–5.

Dr. Damjanovich Judit, DEOEC, Szemklinika, 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.E-mail: [email protected]

KULCSSZAVAK

LEVELEZÉSI CÍM

KEYWORDS

kezelési alapelvek, uveamelanoma,TNM beosztás, követés

treatment protocol, uvealmelanoma,TNM grading,follow up

Szemesz_1201_szemeszet 5/31/2012 8 :58 AM Page 1

ján a naevus melanomává történőtranszformációja 1/4800 és 1/8845közé tehető az europoid rasszban.

Megjelenés, szövettan,túlélésA daganat általában pigmentált. Akevéssé, vagy egyáltalán nem pig -mentált változatok ritkábbak. Akisebb daganatok és az anyajegyekelkülönítése nem mindig lehetsé-ges. A chorioidea anyajegy malig -nizálódását és/vagy kicsi melano -ma jelenlétét az alábbi tünetek jel-zik: a tumor vastagsága általábanUH-val mérve több mint 2 mm,UH-val nem lapos reflektív sáv-ként, hanem üres hólyagként áb-rázolódik, szubretinális folyadékkíséri, narancs-pigmentet tartal-maz, széle megközelíti a papillátés/vagy a foveát, tüneteket okoz.Ha a fenti jelek közül 4 észlelhető,akkor az elváltozást malignus da-ganatként kell kezelni. (Ha egyikjel sem észlelhető csak 3%-ban,míg kettő jel észlelése esetén többmint 50%-ban várható 5 évenbelül tumornövekedés). A daganatnövekedése során elődomborodik,(dóm alak) majd tovább nőve aBruch-membránt áttöri, és gombaalakot vesz fel. A chorioidea mela -nomák mintegy 4%-a diffúz: laposés horizontálisan terjed. A sikereskezelést követően (bármely mód-szerrel is történt a kezelés) 10-35évvel is kialakulhat metasztázis,főként májmetasztázis. A betegekmintegy 50%-a metasztázisbanhal meg, a daganat kezelési módjá-tól függetlenül, vagyis a túlélésnem változott a kezelési módokfejlődésével. A daganatok szövetta-ni beosztásához ma is célszerű az1931-ben Callender által kidolgo-zott majd 1978-ban és 1983-banMcLean módosította beosztást al-kalmazni. Így orsósejtes A, B,epitheloid sejtes és kevert sejtesmelanomákat különítünk el. Amitotikus osztódás aktivitása, va-lamint a daganatban levő Folberg-

féle érrajzolatok ugyancsak meg-határozzák a beteg túlélési esélyét.A 3-as kromoszóma monoszó -miája (és 8-as kromoszóma diszó -miája) a daganatban, ugyancsakerősen rontja a beteg túlélési esé-lyét. Az orsósejtes, alacsony mito -tikus aktivitású, elzáródott érhur-kokat és rendellenes ereződést aligmutató, 3-as kromoszóma diszó -miával együtt járó daganatok a leg-jobbak a túlélés szempontjából. Azutóbbi években a 3-as kromoszó-ma monoszómiáját tartják a me -ta sztatizáló hajlam egyik fő indi-kátorának, emiatt ezeknél a bete-geknél ajánlják a szokásosnál szo-rosabb követést és esetleg az általá-nos kezelést is (interferon kezelésesetleg általános citoszta ti kus ke-zelés). Arról azonban, hogy ezek atúlélést növelnék még nincs ele-gendő adat.

DIAGNÓZIS

Réslámpás vizsgálatOkuláris melanocytosis, a vénavortikózák mentén a sclerában lát-ható pigmentációk, az iris és a pu-pilla eltérései, illetve gonioszkópiá -val a zug eltérései, valamint 3-astükör vizsgálattal a corpus ciliaredaganatai válnak láthatóvá. A cho -rioidea melanomák indirekt oftal -moszkópos képe általában jellegze-tes: barnás-szürke, elődomborodó,szubretinális tömött szövetszapo-rulat, amely legalább a tumor fel-színén kísérő retinaleválást okoz(speciális lencsékkel nagy nagyítás-ban szinte mindig látható). A rend-ellenes ereződés a szubre tinálisanelhelyezkedő szövetszaporulat ál-talában jól látható. Pig mentszórásjelenhet meg a daganat közvetlenkörnyezetében, vagy távolabb, azüvegtestben, a retinában, vagyszub retinálisan. A daganat elhe-lyezkedése fontos: eléri, vagy meg-közelíti a nervus opti cust, a foveát,vagy a corpus cili aret. Az iris és acorpus ciliare daganatainál réslám-

pás, valamint 3-as tükörrel történővizsgálat javasolt. Az iris mela -nocytomái, nae vusai gyakran nö-vekedhetnek is, vagy a zugba beter-jedhetnek, ilyen kor igen hasznoslehet a családi anamnézis, és a régifotók megtekintése (mióta vanmeg az elváltozás)? A család vett-eészre változást? A corpus ciliaremelanoma, rutin vizsgálat soráncsak nagyon ritkán kerül felfede-zésre. Előfor dulhat az érintettsclera területen körülírtan, az erektágulata, okozhatja a szemlencsekörülírt elszürkülését, illetve elő-domboríthatja az irist. Meg kell ha-tároznunk, hogy a daganat milyenmértékben terjed be a zugba, illet-ve nem terjed-e körbe. Az elülsőszegmentum erősen pigmentáltmelano mái pigment glaukómátokozhatnak. Majd szembogártágí-tásban az iris mögé kell néznünk a3-as tükörrel, hogy a daganat kiter-jedéséről pontosabb információtnyerjünk.

Szemészeti ultrahangJellegzetes a dóm, vagy gombaalak, belső halkulással (k-szög azA-vektorral látható), illetve a cho -rioidea excaváció általában jól lát-ható. A méreteket meg kell hatá-roznunk (legnagyobb prominen-cia, legnagyobb alapátmérő). Az el-ülső szegmentum daganatainál(iris, corpus ciliare) ultrahang bio -mikroszkóp alkalmazása szükséges(UBM). Color Doppler-vizsgálattala rendellenes ereződést lehet iga-zolni, vagy kizárni.

OCTA pigment epithel mögé nem látbe ez a módszer, de az anyajegyek,illetve pigment epithel hipertrófiadiagnosztizálásában és kisméretűmelanomától való elkülönítésé-ben hasznos eszköz lehet (a retinavastagsága, a szubretinális folya-dék megléte, illetve a pigment -epithel változásai jól mérhetőek)(8).

2



Fluoreszcein és/vagy in -docianin-zöld angiográfiaFoltos, időben fokozódó, majd ösz-szefolyó (konfluáló) hiperfluoresz -cencia, amely változások mintegy2 perc alatt alakulnak ki a kont-rasztanyag beadása után melano -mára általában jellegzetesek. (AzICG a rendellenes ereződést fedifel a kontrasztanyag beadását kö-vető, 10-30 percben). Transzillu -mináció (általában vitrectomiás hi -degfénnyel végezzük), főként acorpus ciliare daganatainál, illetveaz iris daganatoknál alkalmazzuk,de az elérhető hátsó pólusi daga-natok esetében is. A daganat alapjaezzel a módszerrel jól körülírható,illetve az iris daganat corpus cilia -reba terjedése megállapítható.

CT/MRICT/MRI az extraocularis terjedésmegítélésben segíthet(nek), ha er -re van gyanú (pl. juxtapapillárisdaganatoknál a n. opticus megíté-lésére MRI) (1, 2, 3, 4).

Finom tű aspirációsbiopsziaAmennyiben az elváltozás daganatjellege nem egyértelmű, finom tűaspirációs biopszia (FNAB) és cito-lógiai vizsgálat javasolt lehet. AFNAB végzése transvitreálisan, il-letve transcorneálisan biztonságo-sabb, mint transscleralisan, ezutóbbi esetben brachytherapiáseszköz felvarrása javasolt a szóró-dás megelőzésére a FNAB elvégzésesorán. A FNAB alkalmazása előtt abeteggel részletesen ismertetni kella diagnosztikus beavatkozás veszé-lyeit, valamint azt, hogy a citológi-ai negatív eredmény nem zárja ki adaganat lehetőségét (5)!Differenciáldiagnosztikai szem-pontból az anyajegyek, a pigment -epithel nem daganatos elváltozá-sai, a ciszták, a szembe adottmetasztatikus daganatok és a jóin-dulatú daganatok jelenthetnekproblémát.

KLASSZIFIKÁCIÓ(3)Primer uvea melanomákA TNM-beosztásból a T-beosztásthasználja a szemész, az áttétek di-agnosztizálására a területileg ille-tékes Onkológiai gondozóba kellküldjük a pácienst.

IRIS (3)•T1: a tumor kiterjedése az irisrekorlátozódik.•T2: a tumor 1 kvadránsnyi vagykisebb átmérőjű, és a csarnokzu-got infiltrálja.•T3: a tumor 1-nél több kvadráns-ra terjed és a csarnokzugot in -filtrálja, és/vagy a corpus ciliarebaterjed.•T4: extraocularisan terjed a tu -mor.

CORPUS CILIARE (3)•T1: a tumor a corpus ciliaretérinti, sem az irisbe, sem achorioideába nem terjed.•T2: a tumor beterjed a csarnok-zugba és/vagy az irisbe.•T3: a tumor a chorioideába is be-terjed.•T4: extraocularis tumorterjedés.

CHORIOIDEA (3)•T1: a tumor legnagyobb alapát-mérője 10 mm, vagy kisebb, a leg-nagyobb prominenciája 3 mm,vagy kisebb (kis melanoma).•T1a: a tumor legnagyobb alapát-mérője 7 mm, vagy kisebb, a legna-gyobb prominenciája 2 mm, vagykisebb.•T1b: a tumor legnagyobb alapát-mérője 7-10 mm, a legnagyobbprominenciája 2-3 mm.•T2: a tumor legnagyobb alapát-mérője 10-15 mm a legnagyobbprominenciája 3-5 mm.•T3: a tumor legnagyobb alapát-mérője nagyobb, mint 15 mm, alegnagyobb prominenciája megha-ladja az 5 mm-t.•T4: extraocularis terjedés.Kezelési szempontból el kell mégkülönítenünk a chorioidea mela -

no mák esetében a 10-12 mm-nélnem nagyobb alapú és a 7 mm-nélnem nagyobb prominenciájú daga-natokat. A daganat elhelyezkedésé-től és a látásesélyektől függően,ezeknél a daganatoknál még egyesesetekben megkísérelhető az ún.szendvics terápia: brachytherapiaa 106-os Ruthenium szemészetiapplikátorokkal/plakokkal és TTTlézerkezelés.

TERÁPIA

Iris primer melanomái(3, 4, 5):• Iridectomia T1 iristumor esetén.• Iridocyclectomia és/vagy bra -

chytherapia T2 tumornál.• Brachytherapia lehetséges egyes

olyan T3 tumoroknál, amelyeklegnagyobb alapátmérője nemhaladja meg a másfél kvadráns-nyit. Az ennél nagyobb alapát-mérőjű, és/vagy 5 mm-t megha-ladó prominenciájú (UBM),vagy az irisben lap szerint apupilláris széltől a csar -nokzugba is terjedő, 1 kvad-ránsnál nagyobb alapátmérőjűT3 daganat esetében enukle áció.

Corpus ciliaremelanomái (3, 4, 5)• T1 tumornál brachytherapia vagy

cyclectomia és brachytherapia (ön-magában a cyclectomia nem ja-vasolt, a szóródás lehetősége mi -att).

• T2 tumornál brachytherapiavagy cyclectomia és brachy the -rapia.

• T3 tumornál brachytherapiavagy enukleáció.

• T4 tumornál exenteráció éskülső besugárzás.

A TNM-beosztás a lap szerint acorpus ciliareban terjedő nem vas-tag, ún. ringmelanomákat nemveszi figyelembe ezeknél az ese-teknél a terápia az enukleáció.

3



TTM

Chorioidea melanomái(3, 4, 5):• T1a: transpupilláris termoterá-

pia (TTT).Ha a papillához érő, vagy ahhoznagyon közeli (2-3 mm) mela no -ma első TTT-kezelését követően 4-6hét múlva a daganat mérete nemcsökkent (UH szerint), akkor bra -chytherapiával kell folytatni a ke-zelést. Csak a kevés szubre ti nálisfolyadék esetében alkalmazható. • T1b: TTT, illetve brachy the -

rapia. Ha a daganat első TTT kezelésétkövetően 4-6 hét múlva a daganatmérete nem csökkent (UH sze-rint), akkor brachytherapiával kellfolytatni a kezelést.• T2: brachytherapia.• T3: enukleáció. Reszekció+bra -

chytherapia egy műtét során (areszekció-endoreszekció önma-gában nem javasolt). Brachythe -rapia, majd endoreszekció, g-kés(még nincs elegendő tapaszta-lat). Egyes estekben külső besu-gárzás is szóba jöhet.

Egyes 10-12 mm-nél nem nagyobbalapú és a 7 mm-nél nem nagyobbprominenciájú daganatokat, a da-ganat elhelyezkedésétől és a látás-esélyektől függően, megkísérelhe-tünk brachytherapiával és TTT lé-zerkezeléssel (szendvicsterápia) el-pusztítani.• T4: exenteráció. Onkológiai ke-

zelés. Külső besugárzás.Az utóbbi években azoknál a daga-natoknál, amelyek a sclerába aprófoltként beterjednek, de felette el-mozdítható a conjunctiva és nagynagyítással a conjunctivában pig-mentáció a sclerába törésnél nemlátható – azaz egyértelműen a bul -busfalba beterjednek – de extra -ocu larisan nem, elegendő az enuk -leáció, illetve brachytherapia ismegfontolandó lehet, ha egyéb-ként a daganat a T2 stádiumú,vagy ha a betegnek van látásesélye(5, 6, 7).

ARGON-ZÖLD (VAGY FESTÉK)LÉZERMa inkább kiegészítő terápiakéntalkalmazzuk, foveához közeli la -pos daganatterületek elpusztításá-ra (a látás megkímélése céljábólbrachytherapia kiegészítéseként).Ön álló kezelésként is alkalmazha-tó a maximum 1,5-2,0 mm-es vas-tagságú és maximum 3 mm-esalapú malignus elváltozások el-pusztítására. Körkörösen kívülrőlbefelé haladva 2-4 ülés során a da-ganat érellátását és direkt foto -koagulációval a daganatot pusztít-juk el (1).

TRANSPUPILLÁRIS TERMOTERÁ-PIA (TTT) KEZELÉSLényege a mitokondriumok káro-sítása (alacsony energia és hosszúexpozíciós idő), 1000-3000 μm-esátmérőjű gócok alkalmazásával. Adaganat hegét a többszöri kezeléstkövetően 1 mm-es biztonsági heg-zóna kell, hogy körülvegye. Lehetönálló és kiegészítő terápia. Önál-ló terápiaként legalább 3 alkalom-mal egymást követő 4, de legfel-jebb 6 hetente alkalmazva a daga-naton túlérő keskeny biztonságisávot kialakítva kell elpusztítani adaganatot. A kezelés nem javasoltvastag szubretinális folyadékré-teg, illetve az UH-n kimutatottmély chorioidea excaváció eseté-ben. Az első esetben nem lesz ha-tásos a kezelés, a második esetbena TTT-kezelés nem biztonságos,nagyobb az extraocularis terjedésveszélye, mint brachytherapiával(4, 5, 6, 7).

BRACHYTHERAPIAMagyarországon a 106 Rutheniumizotópot tartalmazó szemészetiapp likátorok/plakkok állnak ren-delkezésre (4). Műtéti körülmé-nyek között a conjunctiva felbon-tása után a sclera külső felszínén, adaganat alapjának megfelelően var-ratokkal rögzítjük, majd a megfele-lő besugárzási idő eltelte után mű-téttel távolítjuk el. Az izotóp fele-

zési ideje 366,6 nap így az appli -kátor gyártási ideje, a kezdeti su-gárdózis, a daganat prominenciája,valamint a beültetés napja is be-folyásolja a besugárzás idejét. Aß-su gárzó plakkok elméletileg iscsak 7,0 mm-es vastagságig hatá-sosak (4). A sclera külső falán rög-zítjük így a sclera vastagsága, vala-mint az a szem fala és az appli -kátor között maradó keskeny rés ishozzászámítandó a besugározhatódaganat prominenciájához. Emiatta daganat ultrahangos mérésénél aretina vastagságát nem számítjuka daganat prominenciájához (adóm ala kú tumor felszínén láthatóreflektív sáv közepétől mérünk),ugyanakkor a sclera külső faláigmérünk. Fontos, hogy a daganatfel színére merőleges legyen a mé -rés!

KÖVETÉSESVIZSGÁLATOK(3, 4, 5, 6, 7, 8)Szemészeti vizsgálatokMindig személyre és daganatraszabottak, de általánosságban adaganat kezelése utáni első kont-roll 1 hónappal, majd ezt követően2 hónappal, illetve a daganat keze-lését követő első évben 3 havontamajd a második évben 1/2 évente,majd évente folynak a vizsgálatok.A daganat elhegesedése brachy the -rapiát követően 1-másfél év alattkell, hogy bekövetkezzen. A sze-mészeti vizsgálatok sorát mindig adaganat elhelyezkedése és a koráb-bihoz viszonyítható UH méreteszabja meg. Látásélesség vizsgála-ta, látótér, csarnokzug, szemnyo-más-mérés, szemfenék vizsgálataindirekt binokuláris módszerrel(szembogár-tágítás és réslámpával90 D-ás és speciális lencsékkel),UH-UBM-Color Doppler, FLAG-ICG-vizsgálatok. A másik szemvizsgálata nagyon fontos! Corpusciliare, illetve iris daganatok eseté-ben fontos, hogy a réslámpás és

4



1. Berta A. Az intraocularis daganatok diagnosztikája és terápiája.Chorioidea mela no ma. Az Országos Szemészeti Intézet módszertani út-mutatója. Az Országos Szemészeti Intézet kiadványa 1997; 1: 5–16.

2. Berta A, Damjanovich J. Chorioidea melano mák és retinoblastomákkontakt sugárkezelése Ruthenium-106 tartalmú, bétasugárzó szemé-szeti applikátorokkal. Magyar Radio lógia 1999; 73: 182–187.

3. Kásler M. A komplex onkodiagnosztika és onkoterápia irányelvei.Budapest: Semmel weis; 2008. p. 654–662.

4. Nagy ZZs, Berta A. Diagnosztikus és terápiás ajánlások a szemészetterületeiről Buda pest: Mediton; 2007. p. 154–160.

5. Shields JA, Shields CL. Intraocular Tumors. New York: LippincottWilliams & Wilkins; 2008. p. 328–365.

6. Shields CL, Furuta MD, et al. Metastasis of uveal mealnomamillimeter by millimeter in 8033 consecutive eyes. Arch Ophthalmol2009; 127: 989–998.

7. Shields CL, Shields JA. Ocular melanoma: relatively rare, butrequiring respect. Clinics in Dermatology 2009; 27: 122–133.

8. Singh AD, Kalyani P, Topham A. Estimating the risk of malignanttransformation of a choroidal nevus. Ophthalmology 2005; 112:1784–9.

IRODALOM

zug vizsgálatokat követően szem-bogártágításban a daganatot megkell próbálni vizualizálni 3-as tü-körrel, vagy egyéb kontaktlencsé-vel.Az általános vizsgálatok a terüle-tileg illetékes onkológiai gondozó-ban kezdődnek (staging, gondo-zásba vétel) és rendszeres ellenőr-ző vizsgálatok formájában folyta-tódnak. A folyamatos metasztá -zis keresés a daganat áttétképzési

sajátosságai miatt nem fejeződhetbe 5 év után. A legújabb nagy sta-tisztikák szerint a hasi UH(meta sztázis gyanú esetében hasiMRI), a vérvizsgálatok közülpedig az LDH és az alkalikusfoszfatáz szint emelkedése (astaging vizsgálatokhoz képest)hozhatja a legtöbb eredményt,ezek viszonylag olcsó vizsgálatok,amelyeket a daganat felfedezésétkövetően 1 évig 3 havonta, majd a

továbbiakban legalább fél éventeel kell végeztetni. Okuláris mela -nocytosis talaján kialakult intra -ocularis melanoma esetében bőr-gyógyász-onkológusnak látniakell a beteget (okulo dermális me -la nocytosis). Mivel oku láris mela -nocytosisnál a mela nocyták agyfelé vándorlása útvonalán, vala-mint az agyban is kialakulhatmelanoma, MRI végeztetése leg-alább évente javasolt.

5


Célkitűzés: A szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők (LIPCOF) ábrázolása és jel-lemzése optikai koherencia-tomográfia (OCT) segítségével, illetve összevetése a szárazszem jeleivel és tüneteivel.Módszerek: A LIPCOF-osztályozás, a nem invazív könnyfilm-felszakadási idő (NIBUT), akönnylipidréteg interferenciamintázat, és a szárazszemtünetek felmérése 17 normál és33 száraz szemű személynél. A LIPCOF redőket réslámpával vizsgáltuk, illetve az OCT-felvételek alapján, a könnymeniszkusz és a redők könnyfilmmel történő fedettségét fi-gyelembe véve 3 különböző algoritmus szerint elemeztük.Eredmények: Az OCT elemzési módszerek jól korreláltak a réslámpás módszerrel(r=0,470–0,473, p<0,01). A Szárazszemkérdőív (Dry Eye Questionnaire; DEQ) pontszá-mai kapcsolatban álltak a redők magasságával, illetve a redők könnyfilmmel való fedett-ségének a hiányával (r=0,574, p<0,001 és r=0,527, p<0,001, sorrendben). A LIPCOFOCT besorolása korrelált a DEQ-pontszámokkal (r=0,494, p<0,001 és r=0,310,p<0,029, sorrendben). A teljes populáció esetében nem, míg a normálpopulációt tekint-ve a réslámpás besorolás összefüggött a DEQ-pontszámokkal (r=0,458, p=0,024). Anormálszemélyeknél az OCT LIPCOF-besorolás fordított kapcsolatban állt alipidmintázattal (r=0,422–0,481, p=0,05).Következtetések: OCT-vizsgálattal nem invazívan, részletdúsan leképezhetők és osztá-lyozhatók a LIPCOF-redők. Az új besorolás összhangban állt a réslámpás módszerrel ésa tüneti pontokkal is, így a száraz szem új és ígéretes vizsgálómódszere lehet.

Imaging Lid-Parallel Conjunctival Folds with OCT and Comparing Its Gradingwith the Slit Lamp Classification in Dry Eye Patients and Normal SubjectsPurpose: the morphologic appearance of lid-parallel conjunctival folds (LIPCOFs)imaged with optical coherence tomography (OCT).Methods: The LIPCOF grade, noninvasive tear film breakup time (NIBUT), lipid layerinterference pattern, and dry eye symptoms were recorded in 17 normal and 33dry eye patients. Based on the tear meniscus height or the tear film coverage ofthe folds different algorithms were developed.Results: The Dry Eye Questionnaire (DEQ) scores correlated with the height of thefolds and the absence of tear film coverage of the folds (r=0.574, P<0.001 andr=0.527, P<0.001, respectively). The OCT LIPCOF gradingsncorrelated with theDEQ scores (r=0.494, P<0.001 and r=0.310, P<0.029, respectively). The slitlamp grade correlated with the DEQ scores in the normal group (r=0.458, P=0.024). The OCT LIPCOF grades showed inverse correlation with lipid pattern inthe normal group (r=0.422–0.481, P=0.05); however, this associationdisappeared in the dry eye group. Conclusions: OCT enabled a noninvasive, high-resolution method of imaging,evaluating, and classifying LIPCOFs. The more detailful examination of LIPCOF mayhave an impact on dry eye diagnostic.

VERES AMARILLA, TAPASZTÓ BEÁTA, KOSINA-HAGYÓ KRISZTINA,SOMFAI GÁBOR MÁRK, NÉMETH JÁNOS

A szemhéjszéllel párhuza-mos kötőhártyaredőkábrázolása és osztályozása*

Optikai koherencia-tomográfiával száraz szemű betegeknél ésegészségeseknél

6

Semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest

(igazgató: Prof. dr. Németh János egyetemi tanár)


Dr. Veres Amarilla1083 Budapest, Tömő u. 25–29.E-mail:[email protected]

KULCSSZAVAK

LEVELEZÉSI CÍM

KEYWORDS

szemhéjszéllel párhuza-mos kötőhártyaredők(LIPCOF),könnymeniszkusz, optikai koherencia-tomográfia (OCT), száraz szem,könnylipidréteg

lid-parallel conjunctivalfold (LIPCOF), tear meniscus, optical coherencetomography (OCT), dry eye, tear lipid layer

A tanulmány az Alcon 2011. évi Spes Futuri Pályázatára készült.Ez a közlemény az Investigative Ophthalmology Visual Science fo-lyóiratban (2011 May 5; 52 (6): 2945–51.) megjelent cikk adatain alapul.


BEVEZETÉSA szárazszem-betegség a szemfel-szín multifaktoriális betegsége,amely potenciálisan károsítja aszemet, mivel diszkomfortérzést,látászavart és könnyfilm-instabili-tást okoz (1, 2). A kötőhártyaredő-ket Hughes (3) conjunctivo-chala -sisként említi, míg Höh és munka-csoportja (4, 5) részletes leírástadott a conjunctivo-chalasis egyfajtájaként ismert LIPCOF-redők-ről (6). Az osztályozás a betegsaját könnymeniszkusz-magassá-gát veszi összehasonlítási alapul(1), klinikailag pedig a száraz-szem-betegség súlyosságáról ad tá-jékoztatást, pozitív prediktív érté-ke 93,09%, negatív prediktív értékepedig 75,95% (1, 7).Az optikai koherencia-tomográfia(OCT) alkalmas a szem elülsőszegmensének noninvazív, nagy-felbontású vizsgálatára. Előnye,hogy a réslámpás vizsgálathoz ké-pest egyáltalán nem, vagy csak el-enyésző mértékben vált ki reflexeskönnyezést, vagyis nem befolyá-solja a könnymeniszkusz magas-ságát (8). Tudomásunk szerintezidáig egyetlen szerző sem foglal-kozott a LIPCOF-redők optikai ko-herencia-tomográfiával való ábrá-zolásával. Az OCT-felvételek lehe-tőséget adtak a kötőhártyaredők, akönnymeniszkusz, és ezek kap-csolatának behatóbb megismerésé-re, ezáltal új osztályozási rendszerfelállítására, amelyet a szárazszem egyéb vizsgálómódszereivelvetettem össze.

BETEGEK ÉSMÓDSZEREKVizsgálatainkat a Helsinki Dekla -ráció alapelveinek betartása mel-lett a regionális Tudományos Ku -ta tásetikai Bizottság által engedé-lyezett vizsgálati protokoll alapjánvégeztük.Száraz szemű betegeket és egész-séges önkénteseket válogattunk

véletlenszerűen a vizsgálatba, aki-ket a Szárazszem-kérdőív (Dry EyeQuestionnaire, DEQ) (9) pontszá-mai és a nem invazív könnyfilm-felszakadási idő (NIBUT) alapjánosztályoztunk. Nem vehettekrészt a tanulmányban azok, akik-nél ismert volt szemfelszín-beteg-ség, korábbi szemműtét, terhes-ség, illetve a szemfelszínt vagy akönnyfilmet befolyásoló gyógy-szerszedés.A száraz szem jeleit állandó hő-mérsékletű és páratartalmú, köze-pesen megvilágított helyiségbenvizsgáltuk. A teljes protokoll seme-lyik lépése során sem használtunkszemcseppet, illetve az egyes lépé-sek között elegendő idő telt el aszemfelszín regenerálódásához és areflexes könnyezés elkerüléséhez.A LIPCOF besorolása elsőként aréslámpás vizsgálat során zajlott,miközben a résztvevők előrefelénéztek és néhányszor pislogtak. Atemporális alsó kvadránsban Höhés munkacsoportja (4) által meg-adott módon történt az osztályo-zás. A Szárazszem-kérdőív (9) akövetkező szemtünetek előfordu-

lását, gyakoriságát és napszaki el-oszlását tartalmazta: diszkom -fort érzés a szemben, látászavar,szemfájdalom és irritáció, szúróérzés vagy idegentest-érzés aszem ben, továbbá fényérzékeny-ség és viszketés.A gyakoriság és az átlagos tünetipontszám szorzatát összegezve amaximális pontszám 135-nek adó-dott.

Az optikai koherencia-vizsgálatA résztvevők egyik véletlenszerűenkiválasztott szemén nagy sebessé-gű, nagy felbontású Fourier do -main (FD)-OCT (RTVue-100; Op -tovue, Inc., Fremont, CA) készü-lékkel történtek a felvételek. A ké-szülék másodpercenként 26.000 axi-ális metszetet készít mintegy 5 μm-es axiális felbontással. A vertikálismetszetek egy rövid fókuszú cor -nealis adapteregység (S-CAM) se-gítségével készültek. Az alsókönny meniszkusz leképezése cél-jából a pásztázás tengelye az alsószemhéj középvonalára irányult,

7

Imaging Lid-Parallel Conjunctival Folds with OCT and Comparing Its Grading

1. ÁBRA: LIPCOF-REDŐK ÁBRÁZOLÁSA OCT-KÉSZÜ-LÉKKEL, A BETEG HELYES FEJTARTÁSA


majd a LIPCOF-redők ábrázolásá-hoz a beteget felkértük, hogy a jobbszem esetében a fejét 45°-kal for-dítsa balra. A bal szem esetében afej behelyezése 45°-kal jobbra fordí-tott helyzetben történt (1. áb ra),miközben a pásztázó sík az alsószemhéj külső egyharmadára irá-nyult. A sorozatfelvétel alatt a

szemhéjszélen 2 mm-es területen17 keresztmetszeti kép készült.A vertikális OCT-felvételeken a kö -tő hártyaredők meglétét, számát ésmagasságát, illetve a redők könny-filmmel való fedettségét elemez-tük. A lineáris felvételen a könny-prizma három határoló oldalánakkijelölésével a készülék saját szoft-vere segítségével számoltuk ki a há-romszög területét. Bitton munkája(10) alapján a könnymeniszkusz1 mm-es sávban vélhetően állan-dó, így a redők területén a könny -meniszkusz térfogatát a könnyme -niszkusz területe és az 1 mm szor-zata adta (2. ábra).Az alsó könnymeniszkusz magas-ság (LTMH) mérését közvetlenül,és 3 másodperccel az akaratlagosteljes pislogás után végeztük. A li-neáris és a sorozatfelvételeken egy-aránt a pupilla vonalában mértüka LTMH-értékeket.

A LIPCOF új, OCT-alapúosztályozásaA LIPCOF-redők osztályozására 3algoritmus került bevezetésre (1.táblázat).

• Az I. OCT-módszer az OCT-so-rozatfelvételeken mérhető kötő-hártyaredők számát, illetve azokmagasságát hasonlította az átla-gos LTMH-értékekhez.

• A II. OCT-módszer a pislogásután 3 másodperccel mértLTMH-értékeket vette figyelem-be.

• A III. OCT-módszer az alsó tem-porális helyzetben a kötőhártya-redők könnyfilmmel való fedett-ségét tekintette fő szempontnak.

Egyéb, nem invazív száraz szem vizsgálómódszerekA nem invazív könnyfilm-felsza-kadási időt (NIBUT0) interfero -metriás módszerrel határoztammeg (Tearscope Plus; Keeler Ltd.,Windsor, UK) (11). Az átlagosNIBUT-értékek 3 különböző mé -rés átlagát jelentik.A könnyfilm lipidrétegének inter-ferenciamintázatát az eszköz le-írásának megfelelően határoztukmeg (11). Az 1-es és a 6-os fokozatrendellenesen vékony, illetve vas-tag lipidréteget jelent, míg a 2-es,

8

A szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők ábrázolása és osztályozása

2. ÁBRA: A SZEMHÉJSZÉL-NÉL LÁTHATÓ ALSÓ KÖNNY -PRIZMA LINEÁRIS METSZE-TE A PUPILLA VONALÁBANOCT-FELVÉTELEN. A KÖR-BEHATÁROLT TERÜLET OL-DALAINAK HOSSZÁT MÉR-HETJÜK, ILLETVE TERÜLE-TÉT SZÁMÍTHATJUK A KÉ-SZÜLÉK SAJÁT SZOFTVERESEGÍTSÉGÉVEL

1. TÁBLÁZAT: A LIPCOF-REDŐK OCT-KÉSZÜLÉKKEL TÖRTÉNŐ VIZSGÁLATÁHOZKIDOLGOZOTT HÁROM BESOROLÁSI ALGORITMUS

LIPCOF-redő

besorolása

I. módszer Az átlagos

LTMH-értékekre alapozva

II. módszer A pislogás után 3 másod-

perccel mért LTMH-értékekre alapozva

III. módszer A redők saját könnyfilmmel

történő fedettségére alapozva

0 Nincsen redő Nincsen redő Nincsen redő

1 Egyetlen redő, amely kisebb,mint a beteg saját átlagosLTMH-értéke

Egyetlen redő, amely kisebb,mint a beteg saját, 3 másod-perccel a pislogás után mértLTMH-értéke

Egyetlen redő, amelyet könnyfilm fed

2 a: Egyetlen redő, amely eléri a saját átlagos LTMH-értéket,vagy b: Többszörös redő, amelynem magasabb a saját átla-gos LTMH-értéknél

a: Egyetlen redő, amely eléri a saját 3 másodperces LTMH-értéket, vagy b: Többszörös redő, amelynem magasabb a saját 3 másodperces LTMH-értéknél

a: Egyetlen redő, amelyet nem fed könnyfilm,vagy b: Többszörös redő, amelyetkönnyfilm fed

3 Egyetlen vagy többszörösredő, amely magasabb a sajátátlagos LTMH-értékénél

Egyetlen vagy többszörösredő, amely magasabb a saját 3 másodperces LTMH-értékénél

Többszörös redő, amelyetnem fed könnyfilm

LTMH: alsó könnymeniszkusz magasság


3-as, 4-es, és 5-ös fokozatok foko-zatosan elvékonyodó, de normáliskönnyfilm-lipidréteget takarnak.

Statisztikai elemzésA statisztikai elemzés és az ábrákkereskedelmi forgalomban kaphatószoftverrel készültek (SPSS 16.0;SPSS, Chicago, IL, és Statistica 8.0;StatSoft, Tulsa, OK). Mann–Whit -ney-féle U-teszttel a szárazszem-tüneteket, illetve a réslámpás ésOCT-méréseket vetettük össze,míg a korrelációkat Kendall-féletau-b, vagy Spearman-féle korrelá-ciós tesztekkel számoltuk.

EREDMÉNYEK

A résztvevők jellemzéseÖsszesen 50 személy vett részt atanulmányban, közülük 33 (átla-

gos életkor: 63,0; tartomány:25–89 év; 31 nő) a száraz szemű,17 (átlagos életkor: 35,6; tarto-mány: 20–79 év; 11 nő) pedig azegészséges kontrollcsoportba tar-tozott a klinikai adatok alapján. A33 száraz szemű beteg közül 10-nél fordult elő szárazszem-beteg-séggel társuló egyéb megbetege-dés (pl. rosacea, Sjögren-beteg-ség). A száraz szeműek csoportjában azátlagos NIBUT-szintek szignifi-kánsan alacsonyabbak, illetve a 9DEQ-alskála összege magasabbpontszámot mutatott a normálkontrollcsoporthoz képest (mind-kettő p<0,001). Az egyes lipid -mintázatok eloszlása nem külön-bözött a két csoportban (2. táblá-zat).

Általános megfontolá-sok a FD-OCT-készülék-kel történő LIPCOF-redők ábrázolásárólAz OCT-felvételek segítségével si-került vizualizálni a LIPCOF-redő-ket. A keresztmetszeti sorozatfel-vételeken egyes redőket befedett,míg másokat nem fedett a könny-film (3. ábra).Amennyiben az axiális metszetekkötőhártyaereket értek, a képenárnyékoló hatás látszott (4. Aábra). Az 50 személynél 42 eset-ben a redők alatt, maguknál a re-dőknél alacsonyabb reflektivitásúterületet észleltünk (3. B és 4. Aábrák), amely sötét területek he-lyenként kerekek voltak, és egyet-len redőhöz tartoztak, helyenkéntpedig oválisak, konfluálók voltaktöbbes redők alatt. Ez a terület aLIPCOF-redők alatti subconjuncti -valis folyadéknak felelhet meg. A4. B ábrán néhány kerek, alacsonybelső reflektivitású terület láthatómagasabb reflektivitású gyűrűsze-rű területtel övezve. A belső részreflektivitása homogén és az elülsőcsarnokkal megegyező nagyságúvolt. Mivel a kötőhártyaerek ettőleltérő szerkezetet mutattak, ez astruktúra leginkább subconjunc -tivalis cisztára hasonlított.Az alsó temporális szemhéjszélnélmértük a LIPCOF-redők magassá-gát. Ha a redő túlnyúlt a könny -

9


2. TÁBLÁZAT: A KÖNNY LIPIDMINTÁZAT ELOSZLÁSA, ILLETVE A NIBUT ÉS A DEQ PONTSZÁMOK VISZONYANORMÁL ÉS SZÁRAZ SZEMŰ SZEMÉLYEKNÉL

Normál-csoport(n=17)

Száraz szemű csoport

(n=33)p

Könnylipidmintázat

1. fokozat 35,29% 18,18%

ns2. fokozat 5,88% 18,18%3. fokozat 23,53% 33,33%4. fokozat 11,76% 0,00%5. fokozat 23,53% 30,30%

NIBUT* 22,67±14,68 s 7,52±2,47 s <0,001

DEQ-pontszám* 7,2±5,1 s 29,7±12,7 s <0,001

*átlag+SE

3. ÁBRA, A: TÖBBSZÖRÖS (N=4) LIPCOF-REDŐ KÖNNYFILMMEL FEDVE.B: LIPCOF-REDŐ KÖNNYFILM-FEDETTSÉG NÉLKÜL. A NYÍL AZ ALACSONYBEL SŐ REFLEKTIVITÁSÚ TERÜLETET MUTATJA

A B


meniszkuszon, akkor úgy tekin-tettük, hogy a LIPCOF-redőt nemborítja be könnyfilm (3. B ábra).

LIPCOF osztályozási algoritmusokMind a réslámpás, mind pedig azOCT-felvételek alapján osztá-lyoztuk a betegek LIPCOF-redőit(1. táblázat). Három különbözőosztályozási módot választottunkaz OCT-felvételek alapján történőLIPCOF ábrázolásokhoz, és ele-meztük azok megoszlását.Mindegyik OCT-módszerrel törté-nő osztályozásnál hasonló arány-ban fordultak elő az egyes fokoza-tok, ugyanakkor a réslámpás mód-szerhez képest eltérések mutatkoz-tak (3. táblázat). A normál kont-rollcsoportban az LTMH-mérése-ket a II-es OCT-módszer szerintvégeztük a pislogás után 3 másod-perccel. Mindazonáltal a szárazszemű csoportban ezt a méréstmellőzni kellett a gyakori akaratlanpislogások miatt. A réslámpás és azOCT-vizsgálatra épülő besorolásokteljes egyezést mutattak a szárazszeműek 54,5%-ában, illetve a nor-mál kontrollok 41,3%-ában. A rés-lámpás módszer általában túlbe-csülte a LIPCOF-redők súlyosságátaz OCT-módszerekhez képest anem egybehangzó besorolásoknál(4. táblázat).A száraz szemű betegeket aSzárazszem-kérdőív pontszámaialapján két alcsoportba soroltuk,

miszerint az enyhe súlyosságúcsoportba azok kerültek (n=18),akiknek DEQ pontszáma nem ha-ladta meg a 30-at és a tünetek so-hasem állandósultak vagy váltaksúlyossá. A közepesen súlyos cso-portba azok a személyek (n=15)kerültek, akik DEQ pontszámameghaladta a 30-at, illetve időn-ként állandósuló, súlyos vagy na-gyon súlyos tüneteik voltak.

Mindkét, OCT-felvételeken alapu-ló osztályozási módszerrel aLIPCOF-redők besorolása szignifi-kánsan eltért a két csoportban(p=0,04), ugyanakkor a réslámpásmódszer nem eredményezettszig nifikánsan eltérő LIPCOF-redő besorolást ebben a két cso-portban (5. táblázat).A teljes vizsgálati populációt fi-gyelembe véve az OCT-módszerek

10


4. ÁBRA, A: A LIPCOF-REDŐK SZOMSZÉDSÁGÁBAN TALÁLHATÓ VÉREREK ÁRNYÉKO-LÓ HATÁSA A KÖRNYEZŐ CONJUNCTIVÁBAN ÉS SCLERABAN. B: FOLYADÉKKAL TELICISZTÁK A KÖTŐHÁRTYÁBAN A LIPCOF-REDŐK ALATT (NYILAK)

BA

3. TÁBLÁZAT: A RÉSLÁMPÁVAL ÉS A 3 OCT-MÓDSZER-REL TÖRTÉNT LIPCOF-BESOROLÁS MEGOSZLÁSA. AZOCT-MÓDSZEREK EGYEZÉST, A RÉSLÁMPÁS MÓDSZERAZ EGYEZÉS HIÁNYÁT MUTATTA (CHI-NÉGYZET TESZTBONFERRONI-KORREKCIÓVAL

LIPCOF-besorolás

OCT-mód-szer I

OCT-mód-szer II*

OCT-mód-szer III

Réslámpásmódszer

0 1 (2%) 1 (6%) 1 (2%) 1 (2%)

1 10 (20%) 5 (29%) 11 (22%) 6 (12%)

2 29 (58%) 9 (53%) 27 (54%) 15 (30%)

3 10 (20%) 2 (12%) 11 (22%) 28 (56%)*normálcsoport

4. TÁBLÁZAT: A LIPCOF-REDŐK BESOROLÁSA KÖZÖTTIEGYEZÉSEK ÉS ELTÉRÉSEK A RÉSLÁMPÁS, ILLETVE AZ I-ESOCT-MÓDSZER KÖZÖTT SZÁRAZ SZEMŰ ÉS NORMÁLBE-TEGEKBEN

Száraz szeműek (%)(n=33)

Normálcsoport (%)(n=17)

Teljes egyezés 54,5 41,2

1 fokozatnyi diszkre-pancia OCT < réslámpa 30,3 47,1

1 fokozatnyi diszkrepan-cia OCT > réslámpa 9,1 5,9

>1 fokozatnyi diszkre-pancia 6,1 5,9


között erős és szignifikáns korrelá-ció állt fenn (n=50, r=0,648,p<0,001), illetve mindegyik OCT-felvételeken alapuló osztályozásszignifikáns összefüggést muta-tott a réslámpás osztályozási mód -dal (r=0,470–0,473, p=0,01 min-den esetben).

Az FD-OCT felvételekenmért LIPCOF-redő para-méterek és a szárazszem szubjektív tüneteiközötti összefüggésMinden személynél a legkifejezet-tebb LIPCOF-redőt kiválasztva avizsgált csoportban a redők ma-gassága átlagosan 370,6+183,2μm (tartomány: 0–1110) volt. Aszáraz szemű csoportban az átla-gos LIPCOF-redő magasság 483,8+189,8 μm (tartomány: 140–1110),a kontrollcsoportban pedig 151+61,9 μm (tartomány: 0–240)(Mann–Whitney p<0,0001) volt. ALIPCOF-redők és a DEQ-pont-számok pozitív korrelációt mutat-tak (r=0,574, p=0,0001; n=50).Ezzel szemben a LIPCOF-redőkkönnyfilmmel történő fedettségenegatív korrelációt mutatott aDEQ-pontszámokkal (r=–0,527,p=0,0001; n=50).

Az enyhén súlyos száraz szeműcsoportban a LIPCOF-redők ma-gassága nem tért el a közepesen sú-lyos száraz szemű csoporthoz ké-pest (p=0,452). Továbbá az LTMHés a könnymeniszkusz terület ha-sonló volt a két csoportban(p=0,346 és p=0,129, sorrendben).Ugyanakkor a mérsékelten súlyosszáraz szemű betegeknél egyértel-műen nagyobb számban maradtakkönnyfilm-fedettség nélkül aLIPCOF-redők az enyhe tüneteketmutató szárazszem-betegekhezké pest (8/18 [44%] vs. 13/15[86%] beteg; p=0,04).

A LIPCOF-redők osztályozása és a szárazszem-tünetekközötti összefüggésekA száraz szemű betegek csoportjá-ban a LIPCOF-redők beosztásakorrelált a DEQ-pontszámokkal(r=0,494, p<0,001 és r=0,310,p=0,029). Bár a réslámpás osztá-lyozás a teljes populációt figye-lembe véve nem mutatott kapcso-latot a DEQ-pontszámokkal (r=0,148, p=0,516), a normál kont-rollcsoportban mérsékelt korreláci-ót lehetett kimutatni (r=0,458,p=0,024) (5. ábra).

Az egyetlen kötőhártyaredőt mu-tató felvételeken (n=21, 42%), ki-lenc (42%) metszeten nem voltkönnyfilm-fedettség. A többszörösredők esetében (n=28, 56%), a fe-detlen redők aránya 15%-kal nőtt(n=16, 57%). Az OCT LIPCOF-besorolás független volt a NIBUT-értékektől, az életkortól, és a nem-től. Az OCT LIPCOF-besorolásoknegatív korrelációt mutattak akönnyfilm lipidrétegének mintá-zatával a normálcsoportban (r=–0,422–0,481, p=0,05); mind-azonáltal ez az összefüggés márnem állt fenn a száraz szeműekcsoportjában (r=0,213, p= 0,234–0,612).

11


5. TÁBLÁZAT: A LIPCOF-BESOROLÁSOK KÖZÖTTI KÜ-LÖNBSÉGEK A SZÁRAZ SZEM SÚLYOSSÁGA SZERINT

LIPCOF-besorolás

Enyhén szárazszemű cso-

port

Mérsékeltenszáraz szemű

csoport

Szignifi-kancia (p)

OCT-módszer I

0 0 (0%) 0 (0%)

0,041 4 (22%) 1 (6%)2 12 (67%) 7 (47%)3 2 (11%) 7 (47%)

OCT-módszer III

0 0 (0%) 0 (0%)

0,041 7 (39%) 0 (0%)2 7 (39%) 10 (67%)3 4 (22%) 5 (33%)

Réslámpásbesorolás

0 0 (0%) 0 (0%)

ns1 3 (17%) 1 (7%)2 5 (28%) 6 (40%)3 10 (55%) 8 (53%)

5. ÁBRA A KÜLÖNÖZŐOSZTÁLYOZÁSI SÉMÁK ÉSA SZUBJEKTÍV SZÁRAZ-SZEM TÜNETI PONTSZÁ -MOK KÖZÖTTI ÖSSZEFÜG-GÉS


A könnytérfogat változá-sa és a LIPCOF-redőkbesorolási módszerei anormál kontrollokbanA normálcsoportban a könnytér-fogat átlaga és szórása a pislogásután közvetlenül 347+180 μm2*mm (tartomány: 100–1650), 3 má-sodperccel a pislogás után269+130 μm2*mm (tartomány:90–1040) volt. Az OCT-felvételekalapján a könnytérfogat átlagosváltozása mintegy tízszerese volt atöbbszörös redőkkel rendelkezőszemélyekben az egyszeres redőjűbetegekhez képest. A LIPCOF-redők réslámpás osztályozása kö-zepesen erős szignifikáns korrelá-ciót mutatott a pislogás során mér-hető könnytérfogat-változással(Ken dall-féle tau r=0,448,p=0,027).A normál kontrolloknál a pupillavonalában, a pislogás után közvet-lenül és a pislogás után 3 másod-perccel mértük a könnyme nisz -kusz magasságát. Közvetlenül apislogás után az átlagos LTMH302,12+91,2 μm (167–741), illetve3 másodperccel később 273,53+76,8 μm (tartomány: 137–735)volt. A két időpontban mértLTMH nem mutatott szignifikánseltérést (p=0,537). Mivel a szárazszemű betegeknél rövidebbNIBUT-értékek mérhetők, az aka-ratlagos pislogás visszatartása ne-hézségekbe ütközött, ezért csakközvetlenül a pislogás után készül-tek regisztrátumok (átlagosLTMH: 364,2+173,21 μm; tarto-mány: 20,83–1041,67 μm).Ezenkívül, a kontroll és a szárazszemű esetekben mért LTMH-ér-tékek hasonlóak voltak (p=0,180).

MEGBESZÉLÉSTudomásunk szerint elsőként szá-molunk be a LIPCOF-redők corneaadaptorral ellátott FD-OCT-esz-közzel történő ábrázolásáról. Ezenképalkotás során a LIPCOF-redők

mögötti szöveti struktúra részle-tei, egyes esetekben például cisz-ták vagy erek váltak láthatóvá. Aközepes reflektivitású kötőhártya-redőkön kívül, valószínűleg sub -con junctivalis folyadéknak megfe-lelő, alacsony belső reflektivitásúterületek is ábrázolódtak. A jövő-ben követéses vizsgálatok segíthe-tik az egyelőre nem ismert mecha-nizmus megértését, hogyan akku-mulálódik ez a folyadék (3. B és 4.A ábra).A Höh (4, 6) által leírt réslámpásLIPCOF-redő beosztás összevethe-tő a száraz szem súlyosságával.Munkánkban három új, OCT-fel-vételekre alapozó LIPCOF-redő be-sorolási algoritmus kerül bemuta-tásra a szubjektív tünetek kiegé-szítése és a súlyosság megítélésé-nek megkönnyítése céljából.A korábbi tanulmányokkal (4, 6)ellentétben a beteg saját, a pislogásután közvetlenül vagy 3 másod-perccel később mért átlagoskönny meniszkusz magasságátvet tük összehasonlítási alapul,nem pedig egy elvileg átlagos, való-jában folyton változó könnyme -niszkuszt (8, 10, 12). Továbbá azOCT-besorolás közben a kötőhár-tyaredők könnyfilmmel való fe-dettségét is figyelembe vettük,amely egyértelműen eldönthetővolt az OCT-felvételek alapján.Eredményeink aláhúzzák a redőkfedettségének jelentőségét, misze-rint a közepesen súlyos száraz sze-műeknél gyakrabban maradtak fe-detlenül a kötőhártyaredők azenyhe száraz szemű csoporthozképest.Németh és munkatársai (13) nagysebességű video-topográfiávalkvan ti fikálták a könnyfilm dina-mikus változását, amely szerint apislogás után néhány másodper-cet vesz igénybe a legszabályosabbállapot felvétele. Az úgynevezettkönnyfilm-felépülési időt figye-lembe véve a kötőhártyaredőknélis létezik elviekben a könnyfilm-

mel való fedettség egyensúlyi álla-pota, amely a legkisebb irregulari-tást eredményezi a szemfelszí-nen.A réslámpás és az OCT-felvételek-re alapuló LIPCOF-besorolás szo-ros korrelációt mutatott. A kétmódszer 80%-ban egyező, vagylegfeljebb egy fokban eltérő besoro-lást eredményezett. Mindössze azesetek 6%-ában tért el a módszerkettő vagy több fokozattal egy-mástól. Eredményeink szerint aréslámpás módszer tendenciózu-sosan súlyosabb fokozatú LIPCOF-redőket írt le.Munkánk során objektíven, mik-rométeres felbontással mértük akötőhártyaredők magasságát és akönnymeniszkuszt. Mivel másszerzők ezt a módszert még nemírták le, a kapott méretek egyelőrenem vethetők össze más vizsgála-tokkal.Elsőként Johnson (12) említette akönnyfilm pislogás utáni gyors,közel exponenciális vastagodását,egy plató fázist, majd a könnyfilmelvékonyodását a szemfelszínen.Méréseink során ezt nem tapasz-taltuk, amely valószínűleg azzalmagyarázható, hogy csak 3 másod-percnyi különbséggel történtek amérések. Zhou (14) FD-OCT-ké-szülékkel, jól reprodukálhatóanmérte a LTMH-értékeket, majdShen (8) szerint a 164 μm-nél ala-csonyabb alsó könnymeniszkuszmagasság már száraz szemre utal.Az általunk vizsgált egészségeskontrolloknál az átlagos LTMHlegalább kétszerese volt az említetthatárértéknek, és megközelítette aJohnson (12) által megadott dimen-ziókat. Az általunk mért LTMHösszevethető, jó egyezést mutatottegyéb tanulmányok adataival (15,16) Shen és munkatársai (8, 17) sze-rint az alsó könnyme niszkusz ma-gasság mérése a száraz szem diag-nózisa szempontjából 0,92-esszenzitivitással és 0,90-es specifi -citással rendelkezik.

12



1. International Dry Eye Workshop. The definition and classification ofdry eye disease: report of Definition and Classification Subcom mitteeof International Dry Eye Workshop 2007. Ocul Surf 2007; 5:75–92.

2. Murube J, et al. The triple classification of dry eye for practicalclinical use. Eur J Ophthalmol 2005; 15: 660–667.

3. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 1942; 25: 48–51.4. Höh H, et al. Lid-parallel conjunctival folds are a sure diagnostic sign

of dry eye (in German). Der Ophthalmologe 1995; 92: 802–808.5. Höh H, et al. Lid-parallel conjunctival fold (LIPCOF) and dry eye: a

diagnostic tool for the contac tologist (in German). Contactologia1996; 22: 104–117.

6. Schirra F, et al. Using LIPCOF (lid-parallel conjunctival fold) forassessing the degree of dry eye, it is essential to observe the exactposition of that specific fold. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 853–858.

7. Pult H, Purslow C, Berry M, Murphy PJ. Clinical test for successfulcontact lens wear: relationship and predictive potential. Optom VisSci 2008; 85: 924–929.

8. Shen M, et al. Diurnal variation of upper and lower tear menisci. Am JOphthalmol 2008; 145: 801–806.

9. Begley CG, et al. Characterization of ocular surface symp toms fromoptometric practices in North America. Cornea 2001; 20:610–618.

10. Bitton E, et al. Variability of the analysis of the tear me niscus heightby optical coherence tomog raphy. Optom Vis Sci 2007; 84:903–908.

11. Introduction and guided tour to Tearscope plus. Ver. 2.6. Windsor,UK: Keeler Ltd.; 1998.

12. Johnson ME, et al. Temporal changes in the tear menisci following ablink. Exp Eye Res 2006; 83: 517–525.

13. Németh J, et al. High-speed videotopographic measurement of tearfilm build-up time. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 1783–1790.

14. Zhou S, et al. Reproducibility of tear meniscus measu rement byFourier-domain optical coherence tomography: a pilot study.Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009; 40: 442–447.

15. Golding TR, et al. Rela tionship between tear meniscus para meters andtear-film break up. Cornea 1997; 16: 649–661.

16. Oguz H, et al. The height and radius of the tear meniscus andmethods for examining these parameters. Cornea 2000; 19:497–500.

17. Shen M, et al. Upper and lower tear menisci in the diagnosis of dryeye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 6: 2722–2726.

18. Fodor E, et al. Exa mination of the reproducibility of lid parallelconjunctival folds test (in Hungarian). Szemészet 2009;146 (Suppl1): 28–29.

19. Watanabe A, et al. Clinicopathologic study of conjunctivochalasis.Cornea 2004; 23: 294–298.

20. Dausch D, et al. Comparative study of treatment of the dry eyesyndrome due to disturbances of the tear film lipid layer with lipid-containing tear substitutes. Klin Monbl Augenheilkd 2006; 223:974–983.

IRODALOM

Fodor és munkacsoportja (18) leírta,hogy a LIPCOF-redők meghatáro-zása legjobban az alsó temporálishelyzetben reprodukálható. Schirraés munkatársai (6) a kötőhártyare-dők morfológiai jellegzetességeialapján becsülte a száraz szem re-latív kockázatát, míg Watanabe(19) felvetette, hogy a LIPCOF-re-dőket a pislogást kísérő mechani-kai erők eredményezik.A nagyobb felület még inkább haj-lamosít a kiszáradásra és ez továbbsúlyosbítja a kötőhártya gyűrődé-sét (7). A vizsgálatunkban akönnytérfogat változásának mér-téke közel tízszeres volt a többszö-rös redőkkel rendelkező szemé-lyeknél az egyszeres redőjű esetek-hez képest.A Szárazszem-kérdőívet (9) külö-nösen fontosnak tartottuk bevon-ni az új módszer értékelésébe,mivel előnyös, ha a betegek szub-jektív érzései is teret kapnak a di-agnózis során. Az OCT-készülék-kel mért LIPCOF-redő magasság, abesorolás, és a könnyfilmmel való

fedettség jó egyezést mutatott aszáraz szem súlyosságával.Tanulmányunkban a vékonyabbkönnylipidrétegű személyeknélsúlyosabb LIPCOF redői voltak. Azextrém vékony lipidréteg Mei -bom-mirigy diszfunkcióban for-dulhat elő, amely az evaporatívszáraz szem leggyakoribb formája(1, 11). A kis esetszám ellenére aLIPCOF-besorolás és a lipidmin -tázat közötti fordított korrelációalátámasztja Dausch munkacsoport-jának (20) eredményeit, miszerinta LIPCOF-redőket kedvezően befo-lyásolta a száraz szem foszfolipidliposzómákkal történő kezelése.A LIPCOF-redők elemzését tekint-ve az OCT-módszer felülmúlja aréslámpás módszert. Höh és mun-katársai (5) invazív módszerekkel,pl. Schirmer-teszttel és impresszi-ós citológiával elemezték aLIPCOF-besorolás prediktív vol-tát. Ezzel szemben a tanulmá-nyunkban csak noninvazív mód-szerekkel jellemeztük a száraz-szem jeleket.

Továbbá, az OCT-felvételekenköz vetlenül megfigyelhetővé válika kötőhártyaredők és a könnyfilmkapcsolata, és a morfológia mint-egy 5 μm-es felbontással történővizsgálata.Összességében úgy véljük, az FD-OCT-készülék ideális eszközelehet a LIPCOF-redők ábrázolásá-nak; ezáltal gyors, nem invazív,kvantitatív vizsgálati módszerlehet a száraz szemű betegek köve-tésekor. A kidolgozott osztályozásaz anatómiai viszonyok megadá-sán túl közvetlen funkcionális ésklinikai vonatkozásokkal is rendel-kezik.Az OCT-készülékkel végzettLIPCOF-redő felvételek elemzéseúj utakat nyithat a száraz szemkezelésének követése szempontjá-ból is.

KöszönetnyilvánításMinden kedves munkatársamnakhálás köszönettel tartozom lelkesbiztatásáért és közreműködésé-ért.

13



Célkitűzés: cornea sebgyógyulásának objektív vizsgálata myopiásfotorefraktív keratectomiát (PRK) követően, összefüggések keresése afotoabláció mélysége, a posztoperatív regresszió és a subepithelialis ho-mályok (haze) kialakulása között. Módszerek: 46 beteg 90 szemén vé-geztünk PRK-t rövidlátás miatt. A műtét előtt és a műtét utáni 1., 3. és 6.hónapban Scheimpflug-kamerás vizsgálatot végeztünk, és meghatároz-tuk a cornea centrális denzitását. Eredmények: a posztoperatívScheimpflug elven mért centrális cornea denzitások értéke szignifikánskorrelációt mutatott a preoperatív szferikus ekvivalenssel (r=–0,36 [1hó]; r=–0,22 [3 hó]; p<0,05); a fotoabláció mélységével (r=0,34 [1 hó];r=0,24 [3 hó]; p<0,05); és a myopiás regresszióval (r=–0,36; p<0,05).Szignifikáns korrelációt találtunk a centrális cornea denzitás és a Hannaszerinti haze stádiumbeosztása között. Következtetés: Pentacam HRScheimpflug-kamerával objektíven alátámasztottuk, hogy a myopiás PRK-tkövető fokozott sebgyógyulási reakció (haze kialakulása) összefüggésbehozható a fotoablációs mélységgel, és a posztoperatív regresszióval.

CORNEAL DENSITOMETRY ANALYSIS WITH THE ROTATING SCHEIMPFLUG CAME-RA FOLLOWING MYOPIC PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY

Purpose: to objectively measure corneal wound healing parametersafter myopic photorefractive keratectomy (PRK), to evaluaterelationships between ablation depth, postoperative myopicregression, and the development of subepithelial corneal scars(haze). Methods: PRK was performed on 90 eyes of 46 myopicpatients. Measurements with a rotating Scheimplug camera wereperformed preoperatively and at 1, 3 and 6 month postoperativelyand central corneal density was evaluated. Results: Scheimpflugmeasured postoperative central corneal density showed astatistically significant correlation with the preoperative sphericalequivalent (r=–0,36 (1 month); r=–0,22 [3 months]; p<0,05);with the ablation depth (r=0,34 [1 month]; r=0,24 [3 months];p<0,05); and with regression (r=–0,36; p<0,05). There was asignificant positive correlation between central corneal density andhaze grade according to Hanna. Conclusion: objective densitometryanalysis with the Pentacam HR Scheimpflug camera supports therelationship between ablation depth, postoperative regression andincreased wound healing processes (development of corneal haze)following myopic PRK.

TAKÁCS ÁGNES ILDIKÓ, NAGY ZOLTÁN ZSOLT

A szaruhártya denzito met -riás vizsgálata fotorefraktívkeratectomiát követőenScheimpflug-kamerávalmyopiás betegekben

14


(Igazgató: Prof. dr. Németh János egyetemi tanár)


Levelezési cím:Takács Ágnes IldikóSzemészeti Klinika,1085 Budapest, Mária u. 39.E-mail cím:[email protected]: 06-20 825-85-07

KULCSSZAVAK

LEVELEZÉSI CÍM

KEYWORDS

cornea homály, denzitás,Scheimpflug, PRK

Keywords: corneal opacity,density, Scheimpflug, PRK


BEVEZETÉSA fotorefraktív keratectomia (PRK)világszerte a legsikeresebb, és leg-szélesebb körben elterjedt refraktívsebészeti beavatkozások egyike. Azirodalomban a leghosszabb távúbetegkövetést felmutató módszer,és bizonyítottan az egyik legbiz-tonságosabb és leghatásosabb léze-res látásjavító eljárás (2).PRK-t követően a posztoperatív 6hónapos követési idő során a cor -neában finom felhőszerű subepi -thelialis homály (haze) figyelhetőmeg, amely kapcsolatban állhat aposztoperatív refraktív instabili-tással, regresszió kialakulásával ésegyéb szubjektív látáspanaszokkal(9, 16).A posztoperatív haze stádiumbe-osztásának gold standardjátHanna fogalmazta meg 1992-ben(8). Réslámpás vizsgálatokra ala-pozva 0-tól 4-es fokozatig teszi le-hetővé a PRK-t követő subepithe -liális homályok osztályozását, és amai napig ez az egyik legszélesebbkörben alkalmazott szubjektívminősítő rendszer.Az elmúlt 20 évben a refraktív se-bészeti technológia fejlődésénekköszönhetően a Hanna szerinti 3-as, 4-es fokozatú subepithelialishomályok képződése a gyakorlat-ban egyre ritkábban észlelhető,amelynek következtében a meto-dika egyre kevésbé alkalmas ko-moly statisztikai analízisek elvég-zésére (7).A sebészeti eszköztár fejlődésemellett a diagnosztika terén isegyre több olyan műszer jelentmeg, amely segítségével a finom(Hanna szerinti 1-2-es stádiumú)subepithelialis cornea homályoknagyobb felbontású és objektív fel-térképezése is lehetővé vált (1, 11,20).A Pentacam körbeforgó Scheimp -flug-kamerájának legújabb generá-ciója a Pentacam HD funkcióiközül a denzitometria programota szemlencse denzitásának objek-

tív meghatározására (kataraktastádiumbeosztás) fejlesztették ki.A „backscattering = fényszóródás”jelenségen alapuló metodika segít-ségével 0-tól 100-ig terjedő skálánértékelhetjük a törőközegek den -zitását. Jelen vizsgálatunkkal cél-kitűzésünk volt betegkövetésesvizsgálattal igazolni a technika al-kalmasságát a PRK-t követő cor -nea homályok objektivizálá sára.

MÓDSZEREK

Vizsgálatunkba 46 beteg 90 sze-mét vontuk be, a betegek átlagélet-kora 32,0±12,5 év, a férfi:nőnemek aránya 15:31, a preoperatívszferikus ekvivalens –4,75±3,75(min=–1,5 D, max=–12,25 D)volt. Az analízis egy részéhez a be-teganyagot két csoportra osztot-tuk a fotoabláció mélysége alapján.Az „A-csoportban” a fotoablációmélysége 100 μm felett(n=30/58), a „B-csoportban” afotoabláció mélysége 100 μm alatt(n=16/32) volt (1. táblázat).A csoportok között nem volt szig-nifikáns különbség az életkor(p=0,85) és nemek (p=0,89) el-oszlását tekintve. A vizsgálatbólkizártuk azokat a betegeket, akik-nek az anamnézisében ismert sza-ruhártya-rendellenesség (különö-sen keratoconus, blepharitis, szárazszem szindróma, herpes simplexkeratitis), évi 15%-ot meghaladóprogresszív myopia, maculát érin-tő hátsó pólussorvadás, vagy ko-rábbi szemészeti műtét szerepelt.Szisztémás betegségek közül kizá-ró ok volt továbbá a szövődmé-

nyes diabetes mellitus, illetve bár-milyen ismert kötőszöveti beteg-ség, a 18 év alatti életkor és a ter-hesség. A műtétet megelőzőenvizsgáltuk a betegek korrigálatlanés legjobb korrigált látóélességét,szferikus és cilindrikus refrakcióigényét (szubjektív és automatarefraktometria), meghatároztuk apreoperatív szubjektív szferikusekvivalens értéket (SE=sph+cyl/2). Ezt követően Scheimpflug-kamerás (Pentacam HR, OCULUSOptikgeräte GmbH, Wetzlar, Né -metország), valamint réslámpásvizsgálatot végeztünk, ellenőriz-tük az elülső szegmentum és aszemfenék épségét. A műtétet he -lyi érzéstelenítésben (a műtétetmegelőző 5 percben két alkalom-mal cseppentett 0,4% oxybu pro -cain adását követően), a 193 nm-esrepülőpont-technikás, ArF MEL 80G-scan Excimer Laserrel (CarlZeiss Meditec, Inc., Dublin, Cali -fornia, USA) végeztük, a kezelésiátmérő 6,0 mm volt. Műtétet kö-vetően egy éjszakára bekötöttükaz operált szemet, majd a műtétmásnapjától a kötés eltávolításátkövetően egy hétig naponta 5 alka-lommal antibiotikus szemcsepp(3 mg/ml tobramycin) alkalmazá-sát rendeltük el. Egy héttel aműtét után a cornea hámosodásátkövetően lokális szteroid tartalmúcsepp adását indítottuk (1 mg/mlfluorometholon az első hónapban5× naponta, majd havonta 1 csep-pel fokozatosan csökkentve). Fél -éven keresztül havonta kontrollál-tuk a betegeket, amely során min-den alkalommal meghatároztuk a

15

A szaruhártya denzito met riás vizsgálata...

1. TÁBLÁZAT: AZ EGYES BETEGCSOPORTOK FŐBB KLINI-KAI ADATAI (MEDIAN±IQR)

A-csoport (>100 μm)

B-csoport (<100 μm) Összes

n (szem/beteg) 58/30 32/16 90/46Kor (év) 33,0±14,5 30,0±11,5 32,0±12,5Férfi:nő 10:20 5:11 15:31Preoperatív szfe-rikus ekvivalens (D) –7,0±4,25 –3,25±2,13 –4,75±3,75


korrigálatlan, a legjobb korrigált lá-tóélességet, a szubjektív és auto-mata refraktometriás szferikus éscilindrikus korrekcióigényt, meg-határoztuk a posztoperatív szub-jektív szferikus ekvivalens értékét,valamint ellenőrzést végeztünk aScheimpflug-kamerával, végül rés-lámpás vizsgálattal értékeltük asubepithelialis haze mértékét aHanna szerinti stádiumbeosztásalapján.A Scheimpflug-kamerás méréseksorán készített 25 Scheimpflug-kép közül minden vizsgált szemesetében kiválasztottuk a vízszin-tes keresztmetszeti képet (jobbszem esetében a 183°-3°-nak, balszemen a 185°-5°-nak megfelelő-en), a készülékbe épített denzito -metriás program segítségével meg-határoztuk a cornea denzitását azapexben, illetve attól 1 mm-re,jobbra és 1 mm-re, balra. Kiszá -moltuk a 3 érték átlagát a műtételőtt, valamint a posztoperatív el -ső, harmadik és hatodik hónap el-teltével.Az adatok normalitását Shapi -ro–Wilk-próbával ellenőriztük, anem normáleloszlást mutató ada-toknak megfelelően az adatpárokösszehasonlítását nem parametri-kus teszttel végeztük el.A centrális cornea denzitás időbeliváltozását ANOVA (repeated mea -sures) módszerrel analizáltuk, azadatok közötti összefüggések meg-határozására lineáris regressziót,valamint Spearman rank korrelá-ció-analízist végeztünk. A statisz-tikai analízist a Statistica 8.0 prog-rammal végeztük, szignifikánsnaka p<0,05 értéket tekintettük.A vizsgálatokat a Helsinki deklará-ció követelményrendszerénekmeg felelően a betegek előzetes tá-jékoztatását követően végeztük el.

EREDMÉNYEK

A Scheimpflug-kamerával mért át-lagos centrális cornea denzitások

időbeli lefutása a teljes esetszámottekintve (n=90/46) az 1. ábránlátható. A posztoperatív első hó-napban a szaruhártya denzitásaszignifikánsan emelkedett a mű -tét előttihez viszonyítva (p<0,05),majd fokozatosan csökkenve aposztoperatív hatodik hónapra apreoperatív értékhez közelire csök-kent (p>0,05).A 100 μm kezelési mélységet meg-haladó betegcsoportban a műtétetkövető első (p=0,009) és harma-dik (p=0,018) hónapban szignifi-kánsan magasabb centrális corneaden zitást mértünk a 100 μm alattikezelési mélységgel operált sze-mekhez viszonyítva. Nem voltszignifikáns centrális cornea den -zitás különbség a két csoport kö-zött a műtét előtt és a poszt ope -ratív hatodik hónapban (2. táblá-zat).A Scheimpflug-kamerával mértposztoperatív centrális corneaden zitás és az ablációs mélység kö-zött gyenge, de szignifikáns korre-

lációt találtunk a posztoperatívelső (r=0,34; p<0,05) és harmadik(r=0,24; p<0,05) hónapban (2.ábra).Szintén gyenge, de szignifikánskorrelációt találtunk a Scheim -pflug-kamerával mért posztope -ratív centrális cornea denzitás és apreoperatív szferikus ekvivalens(Dpt) között a posztoperatív első(r= –0,36; p <0,05) és harmadik(r= –0,22; p <0,05) hónapban (3.ábra).A 4. ábrán látható, hogy aScheimpflug-kamerával mértcent rális cornea denzitás szignifi-káns korrelációt mutatott aHanna szerinti haze stádiumbe-osztásával a posztoperatív 1-6 hó-napos követés során (r=0,69;p<0,05).Szintén szignifikáns összefüggést(r= –0,36, p<0,05) találtunk aműtét utáni 6 hónapos myop reg-resszió mértéke, és a Scheim pflug-kamerával mért centrális corneadenzitás között (5. ábra).

16

Corneal densitometry analysis...

2. TÁBLÁZAT: A CENTRÁLIS CORNEA DENZITÁSOK ÉRTÉ-KE (UNIT) KÖVETÉSI IDŐ SZERINT AZ EGYES BETEGCSO-PORTOKBAN

Median±IQRFotoabláció mélysége Preop 1 hó 3 hó 6 hó

A-csoport (>100 µm) 36,1±3,5 59,7±17,9* 46,3±12,8* 36,8±6,2

B-csoport (<100 µm) 35,1±3,7 51,1±14,6* 41,4±13,1* 35,7±5,0

*=statisztikailag szignifikáns különbség (p<0,05)

1. ÁBRA: A SCHEIMPFLUG-KAMERÁVAL MÉRT ÁTLAGOSCENTRÁLIS CORNEA DENZITÁSOK IDŐBELI LEFUTÁSA

Szemesz_1201_szemeszet 5/31/2012 9:16 AM Page 16

17


2. ÁBRA: ÖSSZEFÜGGÉS SCHEIMPFLUG-KAMERÁVAL MÉRT POSZTOPERATÍV CENTRÁLISCORNEA DENZITÁS ÉS AZ ABLÁCIÓS MÉLYSÉG KÖZÖTT A POSZTOPERATÍV ELSŐ (A) ÉSHARMADIK (B) HÓNAPBAN

3. ÁBRA: ÖSSZEFÜGGÉS A SCHEIMPFLUG-KAMERÁVAL MÉRT POSZTOPERATÍV CENTRÁ-LIS CORNEA DENZITÁS ÉS A PREOPERATÍV SZFERIKUS EKVIVALENS KÖZÖTT A POSZT -OPERATÍV ELSŐ (A) ÉS HARMADIK (B) HÓNAPBAN

MEGBESZÉLÉS

A fotorefraktív keratectomia(PRK), és az azt követő subepi -thelialis homályok osztályozásacsaknem 20 éves múltra tekintvissza (8). A sebészeti eszköztárfejlődésével, az új műtéti techni-kák (LASEK, LASIK, epi-LASIK,sub-Bowman LASIK, femto-LASIK, MMC-terápia) a gyorsabb,fájdalom men te sebb sebgyógyu -lást, a magasabb rendű aberrációkcsökkentését és a posztope ra tívsubepitheliális cor nea homálykép-ződés minimalizálását célozzák(6, 15). A nagyfrekvenciás, repülő-pont-technikás, kis sugárátmérő-

jű excimer lézer technológia meg-jelenésével kezdődően és a poszt -operatív időszak gondos kontrol-lálása mellett (szteroid tartalmúlokális készítmények, műkönnyalkalmazása, UV-sugárzástól valótartózkodás) (13, 19) a Hanna sze-rinti 3-as, 4-es fokozatot elérősubepithelialis homályok gyakori-sága jelentősen csökkent (7). En -nek ellenére a posztope ratív hazeklinikai jelentősége, terápiája nap-jainkban is intenzív kutatásoktárgya, a lehetséges társuló szub-jektív látáspanaszok miatt (5, 14).A réslámpás vizsgálaton alapulószubjektív diagnosztikai módszert

lassan felváltják az objektív, nagyfelbontású, archiválható doku-mentálást és az utánkövetést is le-hetővé tevő műszeres vizsgáló el-járások. A kezdeti kontaktmérésielven alapuló méréseket, így akonfokális mikroszkópiát és ultra-hangos biomikroszkópiát követtéka non-kontakt módszerek, ame-lyek közül a digitalizált rés-fotófeldolgozás (11) után a Scheim -pflug-mérési elven alapuló készülé-kek kerültek előtérbe. Az ide tarto-zó NIDEK EAS-1000 készülékkelkezdetben a PRK utáni centrális,meniszkusz formájú den zitás foko -zódás kimutatható volt ugyan a


corneában, azonban az ablációsmélységgel nem volt igazolható akorreláció, a technika egyelőre pon-tatlannak bizonyult (1). SzinténScheimpflug-elven mér a TSPC 3hazemater, amely a NIDEK EAS-1000 módosított változata. Enneksegítségével a cornea elülső harma-dában a 45°-135°-nak megfelelőmeridiánban szintén kimutathatóaz intenzitásfokozódás, amely fo-kozatosan regre diál a myop PRK-tkövető időszakban (20).Vizsgálatunk során a nagy felbon-tású Pentacam HR-készülékkelszintén kimutatható volt a koraiposztoperatív időszakban az elülsőstromalis denzitásfokozódás,

amely a posztoperatív hatodik hó-napra a kiindulási értékre csök-kent. Közepesen erős, de szignifi-káns korrelációt találtunk a foto -abláció mélysége és a Scheimpflug-elven alapuló módszerrel mértdenzitásfokozódás között. Ennekmegfelelően hasonló korrelációsegyütthatóval, szintén szignifi-kánsan korrelált a mért denzi tás -fokozódás a preoperatív szferikusekvivalenssel, hiszen a kezelt di-optriával az eltávolított stromamennyisége is növekszik standardkezelési átmérő (esetünkben 6mm) esetén. Moller–Pedersen (12) éskutatócsoportja konfokális mikro-szkópiával igazolta, hogy a stro -

mális szöveteltávolítás mélységé-vel szignifikánsan növekszik aposztoperatív időszakban az ob-jektív, egységben meghatározottcornea reflektivitás („CMTF-hazeunit”). Ez azt jelenti, hogy a PRK-tkövető haze kialakulása az eltávo-lított stromális szövet mennyisé-gével szoros összefüggésben áll,amelyet saját eredményeink is alá-támasztanak. A posztoperatívsub epithelialis homályok képződé-sét egyéb, a lézerkezelés mélységénkívüli tényezők is befolyásolhatják(pl. individuális sebgyógyulási me-chanizmusok (4, 10, 17), comp -liance: UV-szűrős napszemüveg,műkönny használata, UV-fénytőltartózkodás), így ez magyarázatotadhat az esetünkben talált gyenge(0,3 körüli) korrelációs együtthatóértékére. Szintén a fotoablációmélységének a subepithelialis hazeképződésre gyakorolt hatását tá-masztja alá, hogy vizsgálatunkbana 100 μm-nél nagyobb szöveteltá-volítás után a posztoperatív első ésharmadik hónapban is szignifi-kánsan nagyobb centrális corneadenzitást mértünk, mint azoknála betegeknél, akiknél a fotoablációmélysége 100 μm alatt volt.Moller–Pedersen (12) konfokálismikroszkópiás vizsgálatokkal úgytalálta, hogy a PRK utáni myopregresszió kialakulásában legjelen-tősebb szerepe a stromális vissza-vastagodásnak van (r=0,84). Astroma elülső részén kialakulóreflektivitás fokozódást, vagyis ahaze kialakulását kapcsolatba hoz-ták a keratocyta repopuláció folya-matával, a fibroblastok számbelinövekedésével és azok reflektivi -tásával (12). Ennek megfelelően aPentacam HR-rel készítettScheim pflug-képeken saját méré-seink során szintén a stroma elül-ső rétegében, közvetlenül azepithel alatt látható a reflektivitásfokozódás (6. ábra). A 12 hónapontúl észlelt regresszió és a CMTF-haze közötti korreláció együttha-

18

Corneal densitometry analysis...

4. ÁBRA: ÖSSZEFÜGGÉS A SCHEIMPFLUG-KAMERÁVALMÉRT CENTRÁLIS CORNEA DEN ZITÁS ÉS A HANNA SZE-RINTI HAZE STÁDIUMBEOSZTÁSA KÖZÖTT A TELJES KÖ-VETÉSI IDŐ SORÁN

5. ÁBRA: ÖSSZEFÜGGÉS A SCHEIMPFLUG-KAMERÁVALMÉRT CENTRÁLIS CORNEA DENZITÁS ÉS A MŰTÉT UTÁNI6 HÓNAPOS MYOPIÁS REGRESSZIÓ MÉRTÉKE KÖZÖTT


1. Binder PS, et al. Scheim pflug anterior segment photography assess mentof wound healing after myopic excimer laser photorefractivekeratectomy. J Cata ract Refract Surg 1996; 22: 205–12.

2. Bricola G, et al. A 14-year follow-up of photorefractive kera tectomy. JRefract Surg 2009; 25: 545–52.

3. Cheng AC, et al. Influence of wavefront aberration and corneal sub epi -thelial haze on low-contrast visual acuity after photorefractivekeratectomy. Am J Ophthal mol 2005; 140: 955; author reply 955–6.

4. Csutak A, et al. Plas mi nogen activator activity in tears after ex cimerlaser photorefractive keratectomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:3743–7.

5. Davies BW, et al. Effect of topical immunomodulatory inter leukin 1 re-ceptor antagonist therapy on cor neal healing in New Zealand whiterabbits (Oryctolagus cunniculus) after photoref rac tive keratec to my.Arch Ophthalmol 2011; 129: 909–13.

6. Dawson DG, et al. Biomechanical and wound healing cha racteristics ofcorneas after excimer laser keratorefractive surgery: is there a diffe -rence between advanced surface ablation and sub-Bowman'skeratomileusis? J Ref ract Surg 2008; 24: S90–6.

7. Ghirlando A, et al. LASEK and photorefractive keratectomy for myopia:cli nical and confocal microscopy compa ri son. J Refract Surg 2007; 23:694–702.

8. Hanna KD, et al. Corneal wound healing in monkeys after repeatedexcimer laser photorefractive ke ra tectomy. Arch Ophthalmol 1992;110: 1286–91.

9. Katlun T, et al. Haze and regression after photoreactive keratectomy(PRK). Oph thalmologe 2000; 97: 487–90.

10. Lohmann CP, et al. Regression and wound healing after excimer laserPRK: a histopathological study on human corneas. Eur J Ophthalmol

1997; 7: 130–8.11. Maldonado MJ, et al. Direct objective quantification of corneal haze

after excimer laser photorefractive keratectomy for high myopia.Ophthal mo logy. 1996; 103: 1970–8.

12. Moller-Pedersen T, et al. Stromal wound healing explains refractiveinstability and haze development after photorefractive keratectomy: a1-year confocal microscopic study. Ophthalmology 2000; 107:1235–45.

13. Nagy ZZ, et al. Ultraviolet-B enhances corneal stromal response to 193-nm excimer laser treatment. Ophthal mology 1997; 104: 375–80.

14. Nien CJ, et al. Reducing peak corneal haze after photorefractivekeratectomy in rabbits: prednisolone acetate 1.00% versuscyclosporine A 0.05%. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 937–44.

15. Porges Y, et al. Pho totherapeutic keratectomy with mitomycin C forcorneal haze following photorefractive keratectomy for myopia. JRefract Surg 2003; 19: 40–3.

16. Siganos DS, et al. Correlation of subepithelial haze and ref ractiveregression 1 month after photo refractive keratectomy for myopia. JRefract Surg 1999; 15: 338–42.

17. Tabbara KF, et al. Corneal haze among blue eyes and brown eyes afterphotorefractive keratectomy. Ophthal mology 1999; 106: 2210–5.

18. Tanabe T, et al. In fluence of wavefront aberration and corneal sub -epithelial haze on low-contrast visual acuity after photorefractivekeratec tomy. Am J Ophthalmol 2004; 138: 620–4.

19. Tervo T, et al. Mana ge ment of dry eye may reduce haze after excimerlaser photorefractive keratec tomy. Refract Corneal Surg 1993; 9: 306.

20. Van de Pol C, et al. Objective assessment of transient corneal haze andits relation to visual performance after photo refractive keratectomy.Am J Oph thalmol 2001; 132: 204–10.

IRODALOM

tója Moller–Pedersenék vizsgálatá-ban 0,46 volt (regresszió előfordu-lása 17 esetben), néhány kiugró ér-tékkel, amely szintén nagyon ha-sonlít saját eredményeinkhez (reg-resszió előfordulása 11 esetben).Moller–Pedersen csoportjához ha-sonlóan részben a kiugró értékek,részben a viszonylag alacsonyesetszám miatt saját vizsgálatunk-kal sem igazolható tehát egyértel-műen, hogy a posztoperatív hazeés a myop regresszió szoros kap-

csolatban áll-e egymással. A reg-resszió és a posztoperatív haze ki-alakulásának kapcsolatáról PRK-kezelések kapcsán több szerző isbeszámol (9, 16), ezért további,nagyobb esetszámú vizsgálatszükséges ezen összefüggés igazo-lásához saját módszerünkkel.

KÖVETKEZTETÉSEK

Prospektív tanulmányunkban be-tegkövetéses vizsgálattal igazol-tuk, hogy a Pentacam HR Scheim -pflug-kamera jól alkalmazhatóvizsgálómódszer a PRK-t követősubepithelialis haze utánköve té -sére. A Scheimpflug-képek denzi -to metria analízisével mért centrá-lis cornea denzitásértékek jól kor-reláltak a szubjektív, réslámpásvizsgálaton alapuló Hanna szerintistádiumbeosztással. A centráliscornea denzitásértékek görbéjéneklefutása alapján a poszt ope ratívhaze képződést a műtét után 1hónappal mértük a legnagyobb-nak, majd a 6 hónapos, fokozato-

san leépített lokális szte roid ke -zelés mellett a subepi the lialis ho-mályok mértéke a kiindulási érték-re csökkent. A sub epi thelialis ho-mályképződés mértéke összefüg-gést mutatott a PRK so rán eltávolí-tásra kerülő szövetmennyiséggel,vagyis a fotoabláció mélységével.Az elmúlt évek irodalmában arefraktív sebészet posztoperatív kö-vetkezményei közül a corneatranszparenciájának fontosságamel lett egyre inkább előtérbe kerüla műtét utáni magasabb rendű aber-rációk jelentőségének tanulmányo-zása. A Pentacam HR-készülékkelegy ülésben elvégezhető az objektívhaze meghatározás, és a co r nealisaberrometria analízise, amely to-vábbi kutatásokra szolgálhat alapot,így például a posztope ratív hazemagasabb rendű, tisztán cor nealisaberrációk-kontraszt szen zitivitásösszefüggések egyelőre még vitatott(3, 18, 20) tanulmányozására,amelynek vizsgálata egyike további-akban kitűzött céljainknak.

19


6. ÁBRA: ELÜLSŐ SZEG-MENTUM SCHEIMPFLUGKÉPE, DENZITÁS FOKOZÓ -DÁS A CENTRÁLIS SUB EPI -THELIALIS HOMÁLYNAK MEG -FELELŐEN –7,0D PRK KE-ZELÉST KÖVETŐEN 1 HÓ-NAPPAL


Célkitűzés: Korábban radiális keratotomián (RK) átesett beteg példájánkeresztül kívántuk bemutatni az RK utáni katarakta műtét tervezésekor,illetve kivitelezésekor felmerülő nehézségeket.Esetismertetés: Az 57 éves, 1993-ban mindkét szem radiáliskeratotomián (8 metszés), majd 1, illetve 2 évvel később korrekciós mű-téten (újabb 8-8 metszés) átesett férfinél phacoemulsificatiot végeztünkhátsó csarnok műlencse-beültetéssel.Eredmények: Komplikációmentes műtét történt a hegek rupturája, va-lamint posztoperatív szövődmények, reoperáció szükségessége nélkül.Következtetés: Az RK után megváltozott törőerejű cornea miatt a mű-lencse tervezésekor többféle számítási mód közül választhatunk. Tipikusintraoperatív komplikáció lehet: a hegek mentén cornearuptura, amelya sebkészítés és a folyadékáramlás megválasztásával megelőzhető. Aposztoperatív szakban előfordulhat a radier metszések ödémája, a tö-rőerő változása („hyperopic shift”) és a szaruhártya dekompenzációja. Amérési pontatlanságokból eredő refrakciós hiba korrekciójához újabbműtét válhat szükségessé.

CHALLANGES OF CATARACT EXTRACTION AFTER RADIAL KERATOTOMY

Purpose: To review the difficulties of planning and performing ca ta -ract surgery in a patient who had radial keratotomy (RK) before.Case report: Cataract surgery was performed on a 57 years oldmale patient, who had bilateral radial keratotomy (8 cuts) in 1993,and 2 years later he underwent correction operation (8-8 morecuts).Results: Uneventful cataract surgery was performed without therupture of the wounds, any postoperative complications and theneed.Conclusion: Because of the changed refraction of the cornea, wecan choose of several IOL calculating methods. Typical intra -operative complication is the rupture of the wounds, which could beprevented by choosing the right wound size and location, and byusing controlled fluidics. During the postoperative period the edemaof the radial wounds, hyperopic shift, and decompensation of thecornea can appear. Postoperative refractive errors caused bymeasuring inaccuracy can lead to a corrective refractive surgery.

ROZMÁN BEÁTA, BALLA ZSOLT, BALÁZSY MARIANN, BIRÓ ZSOLT

Radiális keratotomia után végzett kataraktaműtét kihívásai

20

Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Szemészeti Klinika, Pécs

(igazgató: Prof. dr. Biró Zsolt egyetemi tanár)

SZEMÉSZET 2012; 1. SZÁM 20–23.

Dr. Rozmán BeátaPécsi Tudományegyetem,Klinikai Központ, Szemészeti Klinika7624 Pécs, Nyár u. 8.E-mail: [email protected]

KULCSSZAVAK

LEVELEZÉSI CÍM

KEYWORDS

radiális keratotomia, katarakta, műlencse-tervezés,„hy per o pic shift”

radial keratotomy, cataract,biometry, hyperopic shift


Az 1980–90-es években radi-ális keratotomián (RK) át-esett betegek mára elérték

azt az életkort, amikor nagy való-színűséggel szürke hályog alakulki náluk, illetve a kisfokú katarak-ta is jelentős panaszt okoz az irre-guláris szaruhártyafelszín miatt.Hely ze tük speciális jellege miatt akatarakta műtét különös körülte-kintést igényel, mind a műtét ter-vezése, mind kivitelezése során.A radiális keratotomia bevezetésea japán Sato nevéhez fűződik, aki-nek technikáját Fjo dorov oroszszemész fejlesztette tovább. Amyopia korrekciója céljából világ-szerte, így Magyarországon is szá-mos RK-műtétet végeztek az1980–90-es években.Az eljárás lényege, hogy gyémánt-késsel a cornea perifériáján megha-tározott mélységű radier metszése-ket ejtenek. Leggyakrabban 8 met -szést végeznek, szükség esetén eztkiegészítve még további 8 metszés-sel. A sebek a hegesedés során hú-zást gyakorolnak a cor nea centru-mára, ezáltal laposabbá válik a sza-ruhártya, csökken a törőereje, ezzelegyütt a szem törőereje is (7).

Az alábbiakban egy beteg példá-ján keresztül demonstráljuk azRK után végzett szürkehályog-műtét nehézségeit.

ESETISMERTETÉS

A Pécsi Tudományegyetem Sze -mé szeti Klinikáján egy 57 évesférfi jelentkezett szürkehályog-műtétre, akinek anamnézisében1993-ban myopia miatt, 8-8 met-széssel elvégezett kétoldali radiá-lis keratotomia szerepel. Az újbólkialakult refrakciós hiba miatt 1,illetve 2 évvel később, újabb 8-8met szés ejtésével korrekciós mű-tétet végeztek. A beteg gondosanmegőrizte a közel 20 évvel ez-előtti dokumentációt, amelyalapján a legjobban korrigált lá-tásélesség 0,7, illetve 0,4 volt. AzRK utáni látásélességről nemrendelkezett pontos dokumentá-cióval (1. áb ra).Phacoemulsificatio előtt visusa abal, tompalátó szemen 0,2 volt. Aműlencse tervezésekor elsősorbananamnesztikus adatok, valaminta módosított Maloney-módszeralapján végeztük számításainkat,

használtuk továbbá az internetenhozzáférhető „IOL-kalkulátort. Aműtét cseppérzéstelenítésbentörtént, mikroin cí ziós techniká-val 1,8 mm nagyságú sclerocor -nealis alagútseb készítésével, ún.„slow motion” tech nikával (10)phacoemu lsifi catiot végeztünk+11,0D SN60WS típusú hátsócsarnok műlencse-beültetéssel. Akomplikációmentes műtétet kö-vetően sem korai, sem későiposztoperatív szövődmény nemalakult ki, a tompalátó bal szemlátásélessége 0,6-re javult.

MEGBESZÉLÉS

Műlencse-tervezésinehézségekA szürkehályog-műtét tervezése-kor az első problémát a beülteten-dő műlencse dioptriájának megál-lapítása jelentette, hiszen önma-gában sem a jelenlegi, sem az RKelőtti keratometriás érték nemelegendő. Többféle számításimód szer közül választhatunk:1. Anamnesztikus adatok alapján

a preoperatív keratometriás ér -ték, valamint az RK által oko-zott refrakcióváltozás különb-sége adja a K-értéket.K=Kpre+Rpre–Rpost (1)A módszer alkalmazásakorügyelni kell arra, hogy a poszt -operatív 6-12 hónappal mérttörőerőt vegyük figyelembe, hi-szen a későbbiekben jelentkezőindex myopia, illetve progre -diáló staphyloma befolyásol-hatja a refrakciót (3).A betegeknek azonban csak akis része őrzi meg leleteit, ezérttöbbnyire más módszert kellalkalmazni.

2. Választhatjuk a Shammas-féle„No history” módszert, amely-nek lényege, hogy a jelenlegikeratometriás értéket egy kép-letbe helyettesítjük, és így szá-moljuk a K-értéket:K=1,143×Ko – 6,8 D

21

Challanges of cataract extraction after radial keratotomy

1. ÁBRA: RADIÁLIS KERATOTOMIA UTÁNI HEGEK A BALSZEM CORNEÁJÁN, ILLETVE ÉRETT KATARAKTA


ahol Ko a jelenlegi átlagos kera -tometriás érték (1).

3. Amennyiben rendelkezünk cor -neatopográffal, a módosítottMaloney-módszert választhat-juk:K=CCP×1,114 – 6,0 D, (1)ahol CCP a corneatopográffalmért centrális cornea törőerő.A cornea hátsó felszínének be-csült törőereje –6,0 D.

4. A kemény kontaktlencse mód-szer lényege, hogy a szem törő-erejét ismert dioptriájú, és gör-bületi sugarú kemény kontakt-lencsével, illetve anélkül hatá-rozzuk meg. Hátránya azon-ban, hogy feltétele a tiszta törő-közeg, amely katarakta mű tételőtt nem adott, ezért haszná-lata nem javasolt (1).

Az Aramberri által kifejlesztett„double K” módszer további pon-tosítást tesz lehetővé: a pre ope -ratív K-értékeket az effektív len-csepozíció számításához használ-ja, hiszen a jelenlegi keratomet riásértékek használatával az elülsőcsarnok mélységét jelentősenalulbecsülnénk. A módszer a mű-lencse dioptriájának számításá-hoz a jelenlegi K-értékeket alkal-mazza (9).A kapott K-értékeket ezutánIII–IV. generációs biometriai kép-letekbe helyettesítve lehet kiszá-molni a szemgolyó fénytörési ere-jét.Az Amerikai Katarakta és Refrak -tív Sebészeti Társaság honlapjánhozzáférhető IOL kalkulátor je-lentős segítséget nyújt a műlen-cse-tervezéshez. Biometriai, illetvecorneatopográfiai adatokat hasz - nálva a program a „double K”-mó-dosított Holladay-1 formula alkal-mazásával kiszámolja a beülteten-dő műlencse dioptriáját (6, 4).A posztoperatív hypermetropiaelkerülése miatt ajánlott –0,75D

myopiát tervezni, mivel a leggon-dosabb számítások ellenére is té-vedhetünk a beültetendő műlen-cse dioptriáját illetően.A posztoperatív hypermetropiapa naszt okoz a gyermekkora ótarövidlátó betegeknek.Az irreguláris cornea miatt mul -tifokális műlencse tervezése, illet-ve beültetése nem javasolt, illetvealaposan megfontolandó.

Műtéttechnikai sajátosságokA radier hegek által sérülékenyebbévált cornea miatt a műtét gyakor-lott operatőrt kíván. A sebkészítéstörténhet ún. „clear cornea” mód-szerrel. Ennek feltétele, hogy ahegek között legyen elegendő helya seb készítéséhez. Betegünk eseté-ben a korrekciós műtét mi att jelenlévő 16 radier metszés mellettsclerocornealis alagútseb készítésebiztonságosabb volt (8). A para -centézis mindkét esetben a hagyo-mányos módon történhet. A mű-tétet „slow motion” technikávalajánlott végezni, illetve az infúzióspalackot alacsonyabban tartani,mivel ellenkező esetben a hegekrupturája alakulhat ki. A sebekmegnyílása a csarnok sekéllyé vá-lását okozza, ezért a meg repedt he-geket varrattal zárni kell (2).

Posztoperatív problémákRadiális keratotomia után végzettszürkehályog-műtét sajátos poszt -operatív komplikációja a beteg át-meneti hypermetropiája („hy per -opic shift”). A jelenség oka a he -gek közötti stromális ödéma,amely a cornea centrumára húzó-erőt gyakorol, így laposabbá téveazt, csökkentve ezáltal annak tö-rőerejét. Freeman és munkatársaimegfigyelték, hogy minél hosz-szabb idő telik el az RK és a szür -

kehályog-műtét között, an nál in-kább csökken a hyper met ropiáseltolódás („hyperopic shift”)nagy sága a hegek nagyobb integri-tásának köszönhetően (2). A je-lenség napszaki ingadozást mu -tat, és 8-12 hét elteltével, az ödé -ma csökkenésével elmúlik. Kor -rekciós műtéti beavatkozás végzé-se ezért ez idő alatt nem javasolt(5), erre akkor van lehetőség, ha aműtét után legalább 2 hónap el-teltével, 2 hét különbséggel, azo-nos napszakban végzett vizsgálatsorán a törőerő változatlan. A ref-rakciós hiba korrekciójára többfé-le lehetőség található az irodalom-ban:1. az IOL cseréje esetén a tervezés

során mért legnagyobb dioptri-ájú műlencsét kell implantálni.

2. „Piggyback” technikával má-sodlagos műlencse ültethetőbe.

3. Újabb refraktív sebészeti be-avatkozás végezhető (1).

KÖVETKEZTETÉS

Napjainkban az RK utáni katarak-ta műtétek száma nő, illetve nö-vekedésük várható, ezért fontos afenti problémakör ismerete. Aműlencse tervezésekor akár többmódszer használatával is javasolta beültetendő lencse dioptriájátmeghatározni. A posztope ra tívidőszakban fellépő hyper met -ropia esetén gondolni kell a „hy -peropic shift” jelenségre, és azesetleges korrekciós műtéti be-avatkozást csak már „stabil” ref-rakciós hiba esetén elvégezni. Abeteget tájékoztatni kell a sajátoskomplikációk lehetőségéről, to-vábbá tudatosítani kell a pácien-sekben a dokumentáció fontossá-gát, hiszen a megőrzött műtételőtti leletek nagy segítségére vál-hatnak az operatőrnek.

22

Radiális keratotomia után végzett katarakta műtét kihívásai


1. Devdatt S Raut, Suresh Ramchandani, Charuta Desai, et al.Refractive Surprises In Post Radial Keratotomy Cataract Surgery AndReview Of Literature To Calculate Lens Power In Post RefractiveSurgery Cases. Journal of the Bombay Ophthalmologists’ Association2005; 14 (2): 32–36.

2. Freeman M, Kumar V, Ramanathan U S, O'Neill E. Dehiscence of radialkeratotomy incision during phacoemulsification. Eye 2004; 18 (101):C103.

3. Giacomo Savini, Kenneth J. Hoffer, Maurizio Zanini. IOL PowerCalculations After LASIK and PRK, Cataract and Refractive. SurgeryToday Europe 2007; 3: 37–44.

4. iol.ascrs.org 5. Karolinne Maia Rocha, Ronald R. Krueger. Ophthalmic Biometry,

Ultrasound Clinics 2008; 2:195–200.

6. Li Wang, Warren E. Hill, Douglas D. Koch. Evaluation of intraocular lenspower prediction methods using the American Society of Cataractand Refractive Surgeons Post-Keratorefractive Intraocular LensPower Calculator. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2010; 36(9): 1466–1473.

7. Mounir Bashour, Mirelle Benchimol. Myopia, Radial Keratotomy.Emedicine Viewed 12 October 2006.

8. Nemes János, Tönköl Tamás. Phacoemulsificatios sebkészítés radiáliskeratotomia után, Szemészet 2010; 147: 41–42.

9. Németh János. Műlencsetervezés cornealis refraktív műtétek után.Szemészet 2004; 141: 413–417.

10. Robert H. Osher, Frederico F. Marques, Daniela Marques, et al. Slow-Motion Phacoemulsification Technique. Techniques in Ophthalmology2003 1 (2): 73–78.

IRODALOM

Challanges of cataract extraction after radial keratotomy

23

Tisztelt Tagtársunk!

Örömmel értesítjük, hogy megkezdte működését a Magyar Szemorvostársaság hivatalos honlapja, melyet az alábbi címen talál meg:

www.szemorvostarsasag.hu

A honlap szakmai tartalmait csak regisztrációt követően lehet megtekinteni. A regisztráció in-gyenes, annak komplettálásához a regisztráló kollégák adatait ellenőriznünk kell, ami néhánymunkanapot igénybe vehet, ehhez az a kérésünk, hogy ne regisztráljon újonnan az oldalon,hanem jelentkezzen adategyeztetésre: küldje el személyes adatait (név, pecsétszám, címada-tok, telefonszám) az [email protected] e-mail címre, vagy hívja a +36-70-616-9929 telefonszámot.Ezt követően kiküldésre kerül a honlap eléréshez szükséges felhasználói név, illetve jelszó, amivelmár a honlap valamennyi szolgáltatása elérhetővé válik.

Reméljük, hogy a honlap mindannyiunk hasznára lesz majd, ehhez minden tagunk aktív segítségére számítunk.

A Magyar Szemorvostársaság elnöksége nevében üdvözlettel:

Prof. Dr. Németh János Prof. Dr. Nagy Zoltán ZsoltAz MSZT elnöke Az MSZT főtitkára

Dr. Somfai Gábor MárkAz MSZT titkára

A honlap szerkesztője


Célkitűzés: Hidrofób mono- és multifokális (Acrysof Toric és AcrysofRestor Toric – Alcon), valamint hidrofil monofokális (690TAY –Medicontur) toricus műlencsével implantált szemek funkcionális ered-ményeinek ismertetése.Beteg és módszer: 19 beteg 21 szemének prospektív vizsgálata soránmeghatároztuk a pre- és posztoperatív refraktív (elfogadott korrekcióalapján meghatározott) asztigmiás korrekciók abszolút értékét, vala-mint a műlencsék rotációjának mértékét intraoperatívan (a műtétekvégén), illetve a posztoperatív 1. héten, 1 és 3 hónap elteltével, a kontrol-lok alkalmával készült digitális képeket elemezve.Eredmények: Az átlagos követési idő 6,55±1,24 (1–15) hónap volt. Apreoperatív asztigmia értéke a három csoportban (Acrysof Toric,Acrysof Restor Toric és 690TAY) az átlagos 2,47±1,05, 1,62±0,25, illet-ve 2,38±1,61 D-ról az utolsó kontrollra 0,22±0,26, 0,125±0,25, illetve0,68±0,89 D-ra változott. A lencsék a 3. hónap végére 4,66±2,44,2,75±0,95, illetve 5,25±4,71 fokot rotálódtak az eredeti helyzetükhözképest.Megbeszélés: Mindhárom lencsetípus eredményesen alkalmazható azasztigmiás kataraktás betegek optikai rehabilitációja során.

TORIC IOLS IN CLINICAL PRACTICE

Purpose: To present functional results with hydrophobic mono- andmultifocal and hydrophilic monofocal toric intraocular lenses(Acrysof Toric, Acrysof Restor Toric by Alcon and 690TAY byMedicontur).Patients and methods: We examined 21 eyes of 19 cataractpatients with more than 1,0 D corneal astigmatism prospectively.We assessed the absolute refractive cylinder powers pre- andpostoperatively. Moreover, the rotation of toric IOLs was evaluatedon digital photographs taken intra- and postoperatively at each visit.Results: Mean follow-up period was: 6.55±1.24 months.Preoperatively, the refractive cylinder powers were: 2.47±1.05,1.62±0.25 and 2.38±1.61 D with the three IOLs. They changed to0.22±0.26, 0.125±0.25or 0.68±0.89 D measured at the lastvisit. The mean rotations of IOLs were: 4.66±2.44, 2.75±0.95 or5.25±4.71 degrees at the last visit.Discussion: All three types of toric IOLs can be used effectively forthe optical rehabilitation of cataract patients with astigmatism.

SZÉLL NOÉMI, SOHAJDA ZOLTÁN

Toricus műlencsékkelszerzett tapasztalatok*

24

Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet Egészségügyi Szolgáltató Kft.,

Szemészeti Osztály, Debrecen (osztályvezető: Sohajda Zoltán főorvos)


Levelezési cím:Dr. Széll Noémi Kenézy Gyula Kórház-Rendelőintézet Egészségügyi Szolgáltató Kft., Szemészeti Osztály4032 Debrecen, Bartók Béla u.2–26.E-mail: [email protected]: 06-20-6207735a

KULCSSZAVAK

LEVELEZÉSI CÍM

KEYWORDS

asztigmia, katarakta, toricusintraocularis műlencse, stabilitás, rotáció

astigmatism, cataract, toric IOL, stability, rotation

*A tanulmány az Alcon 2010. évi Spes Futuri Pályázatára készült, és a 2011. évi SHIOL kongresszuson elhangzott előadásként.A szerzőknek nem fűződik semmilyen anyagi érdekük a cikkben szereplő termékekhez.


BEVEZETÉSA szürkehályog-sebészet jelentősfejlődésen ment át azóta, hogy alencseeltávolítást követően apha -kiás üveggel látták el a betegeket.Mérföldkövet jelentettek az int -raocularis műlencse kifejlesztéseés alkalmazása, illetve a kis sebenkeresztül végzett phacoemulsi fi -catio bevezetése (19). Napjaink -ban a betegek és a szemsebészekelvárásai folyamatosan nőnekezen beavatkozás posztoperatíveredményeivel szemben.A katarakta műtétre kerülő páci-ensek közel 20%-a rendelkezikszignifikáns (1,5 D-t meghaladó)corneális asztigmiával (12). Ezenbetegeknél a posztoperatív em -met ropia elérésére több lehetőségáll rendelkezésre. Egyrészt phaco -emulsificatio alkalmával a „clearcornea” fősebnek a meredek ten-gelyben való elkészítése, illetveméretének változtatása, valamintkettős clear cornea seb készítése(1, 12, 18, 19). A „clear cornea” sebposztoperatív asztigmiára gyako-rolt hatását többen vizsgálták.Úttörőknek számítanak Simsek,aki a főseb lokalizációjának hatá-sát (szuperior és temporális);Kohnen, aki temporálisan készí-tett sebek méretfüggő asztigmia-indukáló hatását tanulmányoz-ták. Kettős clear cornea sebekrőlelsőként Rosen publikált (3, 16).Végezhetünk katarakta műtéttelegyütt vagy külön limbális relaxá-ciós incíziót, amelyről Budak ésmunkatársai közölték elsőkénteredményeiket, ők Gills nomo -gramja alapján végezték beavatko-zásaikat (4). A későbbiekban Ni -cha min nevéhez fűződik egy, a gya-korlatban jól használható no -mogram kidolgozása (1, 14). Kétkülön beavatkozást jelent, ha kata-rakta műtét során hagyományosszferikus műlencsét ültetünk be,majd a corneális asztig miát exci -mer lézeres refraktív beavatkozás-sal korrigáljuk (1). A to ricus int -

raoculáris műlencse beültetése ön-magában is megoldást jelenthetcorneális asztigmiával rendelkezőkataraktás betegek számára (1).Toricus műlencsét elsőként Shi -muzu és munkatársai feljesz tettekki 1994-ben. Azóta az első model-lek több módosításon mentek ke-resztül, és több tanulmány ele-mezte ezeknek a műlencséknek aklinikai sikerességét (1, 5, 8, 9, 10,12, 13).Az AcrySof toricus műlencsékhidrofób alapanyagból készülnekugyanolyan egytestű bikonvex ki-alakítással, mint a monofokálisAcrySof műlencsék (7).Ezen műlencsék toricus része ahátsó felszínbe van „vésve”, ígytökéletesen tiszta látást biztosíta-nak viselőiknek nemkívánatos lá-tásélmények nélkül (7). Az opti-kai részen három-három ponttalvan jelölve a corneális asztigmiameredek tengelye, ezek a pontokjelölik ki a beültetés tengelyét azoperatőr számára.A Medicontur cég által gyártott690 TAY toricus műlencsék szin-tén egytestű, bikonvex kialakítás-sal, de hidrofil alapanyagból, ún.Z-flex formában készülnek, 0 fo -kos angulációval, a hátsó felszí-nük domborúbb.

BETEGEK ÉSMÓDSZEREK

• Elrendezés: prospektív• Betegek: 2010. szeptember és2011. január között osztályunkon19 szürke hályogos beteg 21 olyanszeme lett beválogatva vizsgála-tunkba, amelyeken preoperatíve1,0 D-nál nagyobb asztigmiátmér tünk. Ezen betegek, megfelelőfelvilágosítás után döntöttek atoricus műlencse beültetése mel-lett. Tizenegy beteg 13 szemébeAcrysof toricus (Alcon) műlen-csét (ebből 4 Restor Toric), illetve8 beteg 8 szemébe a Mediconturcég 690TAY toricus műlencséjét

implantáltuk. Kizáró tényezőkvoltak: corneális elváltozások,gla u kóma, bármilyen előző szem-műtét, maculo-, illetve retino -pathia, korábbi intraocularis gyul-ladás, phacodonesis, pseudoex -foliatio, traumás előzmény.• Műlencse-tervezés: a műlencseszferikus dioptriájának meghatá-rozását IOLMaster 500 (CarlZeiss Meditec AG, Jena, Germa -ny) készülékkel végeztük. A mű-lencse cilinderes dioptriáját és abeültetés tengelyét online elérhe-tő toricus kalkulátor programoksegítségével határoztuk meg, fi-gyelembe véve a keratometriásmérés adatait, illetve a sebész általindukált asztigmia értékét. Ezutóbbi meghatározható awww.doctor-hill.com oldalonadott instrukciók alapján.Acrysof toricus lencsék beültetéseesetén 7 különböző cilinder-érté-kű műlencse típusból választhataz operatőr. Arra vonatkozóan,hogy milyen dioptriájú asztigmiaesetén melyik típust javasolt beül-tetni, egy táblázat ad útmutatást(www.acrysofiqtoric.com/media/pdf/Acrysof_Toric_SalesAid.pdf).A Medicontur cég által gyártotttoricus műlencsék +1,5 – +9,0 D-ig 0,75 D-ánként növekvő cilinderértékekben állnak rendelkezésre(www.medicontur.hu).• Előkészület: preoperatíve a be tegülő helyzetében Nujits pre ope -ratív toricus corneális referenciamarkerrel (ASICO LLC, West -mont, IL, USA) helyeztük fel alimbus szélre a 0, 90, illetve 180foknak megfelelő jelöléseket. Eztkövetően intraoperatívan Men -dez-gyűrű segítségével jelöltük beaz aktuális beültetés tengelyét, il-letve a Medicontur lencsék eseté-ben Geuder egylépéses „pendu -lum” marker segítségével jelöltükbe a tengelyt.• Műtéti technika: a műtéteketegyazon sebész végezte mindenesetben azonos technikával: csep p -

25

Toric IOLs in clinical practice


érzéstelenítésben, coaxialis torzi-ós phacotechnikával, 2,8 mm-es,temporálisan készített clear cor -neális főseben keresztül. Cap su -lorhexis készítésénél cohesiv típu-sú viszkoelasztikus anyagot (Me -gachrom-Chromapharma GmbH,Ausztria) használtunk. A magda-rabolás choperrel történt. A mű-lencse implantációját megelőzőencohesiv típusú viszko elasz tikusanyaggal töltöttük fel a tokzsá-kot. A toricus lencsék pozícioná-lását az ajánlott módon végeztük:először a jelölt tengelytől kb. 20-30 fokra az óramutató járásávalazonos irányban pozícionáltuk.Ezt követően a viszko elasz tikusanyag maradéktalan eltávolításá-ra törekedtünk a műlencse előttiés mögötti területről egyaránt. Aműlencsét ezután rotáltuk a jelölttengelynek megfelelő, végső pozí-ciójába. Végül videofelvételen(Sony, képkimerevítéssel) rögzí-tettük a műlencse helyzetét.• Posztoperatív követés: az 1 he tes,1, 3, 6 és 9 hónapos kontrollok al-kalmával a következő vizsgálato-kat végeztük el. Meghatá roztuk alegjobb nyers és korrigált visus ér-tékét.Réslámpás vizsgálatot, illetve app -la nációs szemnyomás-mérést vé-geztünk. A végleges szemüvegeskorrekciót (amennyiben szüksé-ges volt) a 3. hónap végén írtuk fel.Minden kontroll alkalmával a be-tegek szemén a preoperatív bejelö-léssel azonos módon bejelöltük atervezett beültetés tengelyét majdezt követően maximálisan tágí-tott pupilla mellett a műtőaszta-lon fekve elhelyezkedő beteg sze-méről ugyancsak video képkime-revítéses felvételeken rög zítettükezt, valamint a beültetett műlen-cse aktuális tengelyállását. Ezenkét tengely által bezárt szöget ha-tároztuk aztán meg digitális felvé-telek elemzésével (1. ábra).• Eredmények elemzése: csoporton-ként meghatároztuk a pre- és

posztoperatív 3. hónap végén tör-tént kontroll alkalmával elfoga-dott asztigmiás korrekciók abszo-lút értékének átlagát, valamint atengelyállásokról készült digitálisfelvételek elemzésével a különbö-ző időszakokban a rotációs eltéré-seket. Jelen munkánk célja ered-ményeink csoportonkénti ismer-tetése, a csoportok közti összeha-sonlítás nélkül.

EREDMÉNYEKA hidrofób típusú toricus műlen-csékkel implantált betegcsoport-

ban 11 beteg 13 szemét (ebből 4Restor Toric), a hidrofil csoport-ban 8 beteg 8 szemét vizsgáltuk.Az átlagéletkor a hidrofób cso-portban 63,2±14,3, a hidrofil cso-portban 69,3±17,2 év volt.Az átlagos követési idő a hidrofóbcsoportban 7,2±3,2 (1,5–15) hó -nap volt, az Acrysof Toric cso-portban 5 szem esetében ez többmint 12 hónap volt. A hidrofilcsoportban átlagosan 5,9±2,3(1–11) hónapig, ebből 3 szemettöbb mint 8 hónapig követtünk.A nagy szórást és eltérést a köve-tési időkben egyrészt az magya-rázza, hogy csoportonként egy-egy beteg nem jelent meg az elsőkontroll után, az ő adataik nemkerültek feldolgozásra. Másrésztmindkét csoportban voltak, aki-ket a 3. hónap után is módunkbanállt követni.A preoperatívan, valamint aposzt operatív 3. hónap végén rög-zített cilinderes korrekciók átlag-értékeit, illetve a változások átla-gait az egyes csoportokban az 1.táblázatban tüntettük fel. Az elsőhét, az 1. hónap, illetve a 3. hónapvégén mért rotáció abszolút érté-kének átlagai az egyes csoportok-ban a 2. táblázatban láthatóak. A3 hónapnál hosszabb ideig köve-

26


1. TÁBLÁZAT: A PRE- ÉS POSZTOPERATÍV REFRAKTÍVCILINDERES KORREKCIÓK ABSZOLÚT ÉRTÉKEINEK ÁTLAGAIAZ EGYES CSOPORTOKBAN (D-DIOPTRIA)

Preoperatív (D) Posztoperatív (D) Változás (D)

Acrysof Toric 2,47±1,05 0,22±0,26 2,25±0,93

Acrysof RestorToric 1,62±0,25 0,125±0,25 1,5±0,0

690TAY 2,38±1,61 0,68±0,89 1,72±1,08

2. TÁBLÁZAT: AZ ELSŐ HÉT, AZ 1. HÓNAP, ILLETVEA 3. HÓNAP VÉGÉN MÉRT ROTÁCIÓ ABSZOLÚTÉRTÉKÉNEK ÁTLAGAI (FOK) AZ EGYES CSOPORTOKBAN

1. hét 1. hónap 3. hónap

Acrysof Toric 3,22±1,71 4,44±2,12 4,66±2,44

Acrysof Restor Toric 2,0±0,81 2,75±0,95 2,75±0,95

690TAY 3,5±3,5 5,125±4,42 5,25±4,71

1. ÁBRA: ROTÁCIÓS EL-TÉRÉS: FEKETE VONALJELÖLI A BEÜLTETÉS TEN-GELYÉT, FEHÉR VONAL APOSZTOPERATÍV KONT-ROLLON RÖGZÍTETT TEN-GELYT. A KETTŐ ÁLTAL BE-ZÁRT SZÖG JELENTI A RO-TÁCIÓS ELTÉRÉST


tett betegek esetében a műlencsékrotációját a 3. hónap után egyesetben sem tapasztaltuk.

MEGBESZÉLÉSA toricus műlencsékkel szembenállított legfontosabb követelménya rotációs stabilitás, azaz hogyhosszú távon milyen mértékbentudják megtartani a lencsetokbaneredeti helyzetüket, hiszen ameg maradó korrigált cilinder ér-téke fordítottan arányos a beülte-tés tengelyétől való eltéréssel. Atervezett tengelytől való 1 fokoseltérés 3,3%-kal csökkenti azasztigmiás korrekció mértékét,következésképpen 30 fokos elté-rés teljes egészében kioltja a terve-zett asztigmiás korrekciót (15).Az AcrySof Toric intraocularisműlencséket számos vizsgálatbanelemezték, és ezen műlencsék ki-váló rotációs stabilitását bizonyí-tották. 6 hónappal műtét után aműlencsék 95%-a maximum 10fokot rotálódott a beültetés ten-gelyétől (19). Az általunk vizsgáltAcrysof Toric műlencsék 3 hónapelteltével átlagosan 4,66; míg azAcrysof Restor Toric műlencsék2,75 fokkal mozdultak el eredetihelyzetükhöz képest. Mendicuteés munkatársai publikáltak első-ként Acrysof toricus műlencsékstabilitásáról. 15 beteg 30 szemétvizsgálták. Réslámpás felvételekalapján mérték a beültetés tenge-lyétől való eltérést, és az átlagostengelyeltérést 3,63 foknak talál-ták (11). Myung és munkatársaiugyanezt 3,4 foknak találták (13).Zuberbuhler és munkatársai 33beteg 44 szemét vizsgálták. A ro-táció értéke átlagosan 2,2 fok voltvizsgálatukban (20). Ezek az érté-kek a mi beteganyagunkban azemlítetteknél valamivel magasab-bak voltak.A Medicontur cég által kifejlesz-tett 690TAY toricus műlencse ro-tációs stabilitásáról, illetve ezenműlencsékkel elért funkcionális

eredményekről ez ideig nem pub-likáltak klinikai adatokat. Más tí-pusú hidrofil műlencsékkel szer-zett tapasztalatokról Entabi vala-mint Becker és munkatársai szá-moltak be (2, 6). Hidrofil műlen-csékre vonatkozó tanulmányaik-ban Entabi és munkatársai 4 hó napelteltével azt találták, hogy a len-csék átlagosan 3,44 fokkal (0–12)mozdultak el eredeti helyzetük-höz képest (6). Becker és munkatár-sai ugyancsak hidrofil alapanyag-ból készült lencsék vizsgálatakor6 hónap elteltével ezt az értéket5,3 foknak mérték (2). Az álta-lunk vizsgált 690TAY típusú mű-lencsék 3 hónap elteltével átlago-san 5,25 fokot (2–15) rotálódtak.A mi beteganyagunk átlagát ilyenvonatkozásban „rontja” egy na-gyobb szemtengelyhosszal rendel-kező szem.Megvizsgáltuk azt is, hogy azegyes csoportokban a lencsék a 3.hónap végére milyen arányban ro-tálódtak 5, illetve annál kevesebb;valamint 10, illetve annál keve-sebb fokot.Az Acrysof Toric csoportban alencsék 67%-a rotálódott 5 fokalatti mértékben, és 100%-a 10fok alatt volt. Az Acrysof RestorToric csoportban minden lencseesetében 5 fok alattinak találtuk arotáció mértékét. A 690TAY(Medicontur) csoportban a len-csék 75 százaléka fordult összesen5 foknál kevesebbet, 77,5 százalé-

ka pedig 10 fokot vagy annál keve-sebbet. Egy lencse (12,5%) fordultel 15 fokkal a beültetett tengely-hez képest. Eredményeink korre-lálnak az FDA Acrysof Toric mű-lencsékre vonatkozó vizsgálatiered ményeivel, ahol a lencsék78%-a rotálódott 5 fokon belül,94%-a pedig 10 fokot vagy annálkevesebbet. Chang ennél maga-sabb arányban tapasztalt 5 (90%),illetve 10 (99%) fokon belüli rotá-ciós értékeket (5).Olyan esetet nem találtunk, ami-kor a műlencse egyáltalán nemfordult volna el a beültetett hely-zetéhez képest. Két Acrysof mű-lencsével implantált beteg eseté-ben rotálódott a műlencse maxi-málisan 10, és egy-egy Medi con -tur műlencsével implantált betegesetében 10, illetve 15 fokot. Ezutóbbi legnagyobb mértékű deviá-ció hátterében valószínűsíthetőspeciális ok a beteg nagyobbszem tengelyhossza, illetve azezzel járó nagyobb tokzsák-méret.Ezen betegek egyike sem igényeltea műlencse repozícióját, mivelposztoperatív látási eredményük-kel elégedettek voltak.Megnéztük továbbá, hogy az ösz-szes tengelyelfordulás hány szá-zaléka esett a különböző vizsgáltidőszakokra. Az Acrysof Toriccsoportban az első héten lezajlottaz összes rotáció 69%-a, a követ-kező három héten a 26%-a, és azezt követő két hónapban már

27


0

1

2

3

4

5

OP 1. hét 1.hónap

3.hónap

6.hónap

12.hónap

2. ÁBRA: ÁTLAGOS ROTÁCIÓ (FOK) IDŐBENI LEFUTÁSAAZ ACRYSOF TORIC CSOPORTBAN


csak a 4%-a (2. ábra). Az AcrysofRestor Toric csoportban az elsőhéten a teljes rotáció 73%-a, a kö-vetkező 3 héten 27%-a zajlott, ez-után ezek a lencsék már nem ro-tálódtak (3. ábra). A 690TAY(Medicontur) csoportban az Ac -rysof Toric csoportéhoz nagyonhasonló eredményeket kaptunk,miszerint az első héten az összesrotáció 67%-a, a következő háromhéten 30%-a, míg az ezt követőkét hónapban mindössze 2%-azajlott (4. ábra). A 3. hónap utána követett műlencsék nem mo-zogtak. Ezen vizsgálati tapaszta-lataink megegyeznek más szerzőkide vonatkozó tapasztalataival.Kwarz és munkatársai úgy találták,hogy a toricus műlencsék rotáció-ja nagyrészt a korai poszt operatív

időszakban játszódik le, és 6hónap után állandó marad (10). Aműlencsék rotációjának leggyako-ribb oka a tokzsák zsugorodása,mely az idővel kialakuló fibrosismiatt jön létre. Ennek a folyamat-nak a nagy része az első néhányposztoperatív héten játszódik le.Az első posztoperatív hónapbanlezajlik a lencsetok elülső és hátsófelszínének letapadása (13).Különböző tényezőknek van errehatása úgy, mint a capsulorhexismérete, a szem tengelyhossza(ezzel arányosan a tok zsák mére-te), a műlencse kialakítása ésalapanyaga.Nagyobb rhexis-méret esetén na-gyobb rotációs rátával számolha-tunk (13). Ha a capsulorhexis tel-jes egészében fedi az optikai részt,a műlencse kevésbé tud elmoz-dulni a beültetett helyzetéből (8).Ruhswurm és munkatársai össze-függést (egyenes arányosság) ta-láltak a tokzsák, illetve szemten-gelyhossz mérete és a műlencsékrotációs rátája között is (17). Azegytestű lencsék lábai terjedelme-sebbek, mint a háromtestűeké, ezelőnyös a tokhoz való tapadásszempontjából.A hidrofób anyagok szintén jobb„haptikai memóriá”-val rendel-keznek, jobban tapadnak a tok-

hoz, mint a hidrofil anyagok, így ahidrofób alapanyagból készültműlencsék kisebb arányban indu-kálják PCO keletkezését és így ke-vésbé rotálódnak idővel, mint ahidrofil anyagból készültek (9).Bár a beültetendő műlencse cilin-der értékének meghatározása apreoperatív keratometriás adatokalapján történt, a toricus műlen-csék beültetésének sikerét mi abeteg által elfogadott refraktív ci-linderértékek változásából ítéltükmeg. Hill és Potvin a posztope ratíveredmények optimalizálása érde-kében a preoperatívan számítottcilinderes korrekció értékénekenyhe túlkorrekcióját javasolják asebészeknek, tekintettel az előrevárható kb. 3 fokos rotációra (12).Figyelembe véve azt a tényt is,hogy az online toricus műlencsekalkulátor program alapvetőenalulkorrigálja a számított cilinder-értékeket, így elkerülendő a túl -korrekcióból adódó tengelyválto-zásokat, a tervezésnél érdemesmegfontolni Hill és Potvin ajánlá-sát (9).Az általunk vizsgált betegcsopor-tokban a szubjektív cilinderérté-kek: átlagosan 92%, 93%, illetve72%-kal csökkentek a toricus mű-lencse beültetését követően (5.ábra). A különböző mértékű

28


OP 1.hét

1.hónap

3.hónap

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3. ÁBRA: ÁTLAGOS ROTÁ-CIÓ (FOK) IDŐBENI LEFUTÁ-SA AZ ACRYSOF RESTORTORIC CSOPORTBAN

4. ÁBRA: ÁTLAGOS RO-TÁCIÓ (FOK) IDŐBENI LE-FUTÁSA A 690 TAYCSOPORTBAN

5. ÁBRA: REFRAKTÍV ASZTIGMIA VÁLTOZÁS (D) CSO-PORTONKÉNT


1. Bauer NJC, Vries NE, Webwrs CAB, et al. Astigmatism management incataract sur gery with the Acrysof toric intraocular lens. J CataractRefract Surg 2008; 34: 1483–8.

2. Becker KA, Auffarth GU, Volcker HE. Mea surement method for thedetermination of rotation and decentration of intraocular lenses.Ophthalmologe 2004; 101 (6): 600–3.

3. Bíró Zs. Phacoemulsificatios füzetek. A pha coemulsificatio alapjai.POTE Szemészeti Klinika, Pécs 2000; 6: 16–17.

4. Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxing incisions withcatarct surgery. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 503–8.

5. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loopacrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. J CataractRefract Surg 2008; 34: 1842–7.

6. Entabi M, Harman F, Lee N, et al. Injectable 1-piece hydrophilic acrylictoric intraocular lens for cataract surgery: efficacy and stability. JCataract Refract Surg 2011; 37 (2): 235–40.

7. Ernest PH. Acrysof Toric IOL: Entry into Premium IOLs. Toric IOL MeetingReporter in association with Ophthalmology. Times 2008; Sept 15.

8. Holland EJ. Catarct Surgery and Mana gement of Astigmatism. ToricIOL Meeting Reporter in association with Ophthalmology. Times2008; Sept 15.

9. Koshy JJ, Nishi Y, Hirnschall N, et al. Ro tational stablity of a single-piece toric ac rylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2010;36: 1665–70.

10. Kwartz J, Edwards K. Evaluation of the long-term rotational stabilityof single-piece, acrylic intraocular lenses. Br J Ophthalmol 2010; 94(8): 1003–6.

11. Mendicute J, Irigoyen C, Aramberri J. Fol dable toric intraocular lensfor astig matism correction in cataract patients. J Cataract RefractSurg 2008; 34: 601–7.

12. Mingo-Botin D, Munoz-Negrete FJ, Kim HRW, et al. Comparison oftoric intraocular lenses and peripheral corneal relaxing incisions totreat astigmatism during cataract surgery. J Cataract Refract Surg2010; 36: 1700–8.

13. Myung HK, Tae-Young C, Eui-Sang C. Long-term Efficacy andRotational Stability of Acrysof Toric Intraocular Lens Implantation inCataract Surgery. Korean J Ophthalmol 2010; 24 (4): 207–201.

14. Nichamin LD. Nomogram for limbal relaxing incisions. J CataractRefract Surg 2006; 32: 1408.

15. Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. Curr Opin Oph -thalmol 2000; 11: 47–50.

16. Rosen ES. Opposite clear corneal incisions. J Cataract Refract Surg2000; 26: 189–90.

17. Ruhswurm I, Scholz U, Zehetmayer M. Astigmatism correction with afoldable toric intraocular lens in cataract patients. J CataractRefract Surg 2000; 26: 1022–7.

18. Vámosi P, Németh G, Berta A. Első lépéseink a refractivphacoemulsificatióban. Szemé szet 2002; 139: 29–34.

19. Warren H. Expected effects of surgically induced astigmatism onAcrysof toric intraocular lens results. J Catarct Refract Surg 2008;34: 364–7.

20. Zuberbuhler B, Signer T, Gale R, et al. Rotational stability of theAcrysof SA60TT toric intraocular lenses: a cohort study. BMCOphthalmol 2008; 8: 8.

IRODALOM

asztigmia korrekciók hátterébenaz egyes műlencse-modellek köztikülönbségek, valamint a pre ope -ratív cilinderértékekben mértnagyfokú eltérések állhatnak.Acrysof toricus műlencsékre vo-natkozó tanulmányokban Myungés munkatársai az asztigmia85,6%-os, Mendicute és munkatár-sai 70%-os, míg Mingo-Botin ésmunkatársai 67,7%-os csökkené-sét tapasztalták (11, 12, 13).Entabi és munkatársai hidrofil len-csékre vonatkozó vizsgálatukbana refraktív cilinderértékek 87%-oscsökkenését tapasztalták (6).A megmaradó szubjektív asztig -mia átlagai az Acrysof Toric, azAcrysof Restor Toric, illetve a 690TAY-csoportban a következők vol-tak: 0,22±0,26, 0,125±0,25, illet-ve0,68±0,89 D (5. ábra).Távoli cilinderes szemüveges kor-rekció felírását az egyes csopor-tokban rendre a betegek 33, 0, il-letve 60%-a igényelte. Hollandtoricus műlencse beültetését kö-

vetően 6 hónappal a betegek 97%-ának távoli korrekció függetlensé-géről számol be (8). Toricus mű-lencse-beültetés tervezésénél na-gyon fontos a betegek megfelelőpreoperatív tájékoztatása – töb-bek között arra vonatkozóan is –,hogy ezek a műlencsék nem min-den esetben biztosítanak teljesszemüveg-függetlenséget műtétután. Amire a betegek biztosanszámíthatnak, az a preoperatívnagyobb fokú asztigmiák okoztatorzulások posztoperatív csökke-nése (7).Vizsgált beteganyagunkban a be-ültetett toricus műlencsék rotáci-ójából adódó asztigmia korrekcióshatás csökkenése egyetlen esetbensem volt olyan mértékű, ami aposztoperatív végső látásélességetkedvezőtlenül befolyásolta volna.Saját tapasztalatainkat összegezveelmondhatjuk, hogy a corneálisasztigmiával rendelkező katarak-tás betegeknél mindhárom típusútoricus műlencse beültetésével

eredményesen, és tartósan csök-kenthető a preoperatív asztigmiamértéke.A toricus műlencse-beültetéstösszevetve a többi asztigmiát kor-rigáló beavatkozással, utóbbiak-nak megvan az a hátránya, hogykorlátozott a redukálható asztig -mia mértéke, és a mechanikai in-stabilitás miatt kevésbé kiszámít-hatóak a hosszú távú eredmények.A toricus műlencse-implantációelőnyei az alábbiak. Egy ülésbenvégezhető el az elszürkült lencseeltávolítása és a corneális asztig -mia korrekciója. A többi említettbeavatkozással szemben veszély-telenebb, mert kevésbé invazív, ésa betegeknek nem kell poszt -operatív kényelmetlenségekkelszá molniuk. Jól dozírozható a kor-rigált asztigmia mértéke, valaminta manapság elérhető jó haptikaimemóriával rendelkező, kis rotáci-ós rátájú műlencsékkel jó hosszútávú stabilitás és így jó hosszútávú eredmények érhetők el (13).

29



A retinalis vénás keringészavar a diabéteszes retinopathia után a máso-dik leggyakoribb oka a vaszkuláris eredetű súlyos látáskárosodásnak. Aleggyakoribb típus a vénás ág elzáródása, a legsúlyosabb forma aziszkémiás törzsokklúzió. A legjelentősebb kockázati tényező az idősebbéletkor, a hipertónia és a cukorbetegség. A keringészavar kialakulásáthemodinamikai változásokkal, endothelsejt-károsodással és fokozottalvadékonysággal lehet magyarázni. A leggyakoribb szövődmény a maku-la ödéma és az érújdonképződés. A vénás keringészavart célszerv -károsodásnak kell tekintenünk. A betegekben fel kell tárnunk a szív-ér-rendszeri kockázati tényezőket. Ötven évesnél fiatalabb betegekben,vagy ha a vénás keringészavar kétoldali, illetve ha véralvadási zavar gya-núja vetődik fel, alvadékonysági vizsgálatokat szükséges végezni. Azirisen, csarnokzugban, a papillán vagy a retinán máshol kialakulóérújdonképződés esetén a lézerkoaguláció az alapvető kezelési mód.Manapság már számos nagy tanulmány eredménye olvasható avaszkuláris endotheliális növekedési faktor gátlók és a glükokortikoidokintraocularis alkalmazásáról. Ezeket a készítményeket egyre nagyobbmértékben használják a mindennapi gyakorlatban jó eredménnyel.

RETINAL VEIN OCCLUSION

Retinal vein occlusion (RVO) is second only to diabetic retinopathy asa vascular cause of visual loss. Branch retinal vein occlusion is themost common type. Ischaemic central retinal vein occlusion is themost serious form. Older age, hypertension, diabetes mellitus arethe predominant risk factors. The pathogenesis can be explained byhemodynamic changes, endothelial cell damage, hypercoagulability.Macular edema and neovascularization are the most commoncomplications. RVO should be considered end-organ damage.Patients should be evaluated for cardiovascular risk factors.Patients under the age of 50 years or who have bilateral RVO orwho might have thrombophilic or coagulation disorders should betested for coagulation disorders. Scatter laser photocoagulation isthe gold standard therapy for iris, angle, disk or retinaneovascularization. Recently, data are available from several trialsassessing the use of intraocular glucocorticoids and agentsinhibiting vascular endothelial growth factor (VEGF). Thesetherapeutic options are increasingly being used with good results inclinical practice.

RÉCSÁN ZSUZSA

Szemfenéki vénás keringésizavarok

30


(Igazgató: Prof Dr. Németh János egyetemi tanár)


Dr. Récsán Zsuzsa1085 Budapest, Mária u. 39.E-mail: [email protected]

KULCSSZAVAK

LEVELEZÉSI CÍM

KEYWORDS

retinalis vénás keringészavar,maculaödéma,neovaszkularizáció, lézerkezelés, vaszkulárisendothelialis növekedési faktorgátlók, intraocularisglükokortikoidok

retinal vein occlusion, macular edema,neovascularization, laser photocoagulation, VEGF inhibitors, intraocularglucocorticoids


A KÓRKÉP JELENTŐ-SÉGE, EPIDEMIOLÓGIAA vénás keringészavar a diabéteszesretinopathia után a második leggya-koribb oka a vaszkuláris eredetű sú-lyos látáskárosodásnak (79, 94). Abetegség prevalenciáját különbözőtanulmányok 0,3% és 1,6% közöttírták le (66, 94).820 Mindkét nemetegyformán érintheti. A betegség 3formája közül a leggyakoribb avénás ágelzáródás (prevalencia 0,6-1,1%), ezt követi a vénás törzselzá-ródás (prevalencia 0,1-0,4%), a leg-ritkább a hemisz férikus keringésza-var (prevalencia 0,08%) (15, 57, 66).

FELOSZTÁSA vénás ágelzáródásnak (BRVO)több megjelenése lehet: elzáródhategy teljes retina negyedből össze-szedődő fő vénás ág, okklúzió ala-kulhat ki egy perifériásabb ágban,vagy közvetlenül a makuláris régió-ból összegyűlő vénaágban (1. ábra).Centrális vénás törzselzáródás(CRVO) esetén a retina mind a 4negyede érintett. Az elzáródásvagy a lamina cribrosa szintjében,vagy mögötte következik be.Feltételezik, hogy ha a vénás törzs-elzáródást nem kíséri papilladuz -zanat, akkor az okklúzió a laminacribrosa szintjében alakult ki. Ha a

törzselzáródás mellett papilladuz -zanat is megfigyelhető, az elzáró-dás a lamina cribrosa mögött jöttlétre (6). A nem perfundált kapillá-ris területek kiterjedése alapjániszkémiás és nem iszkémiás, vala-mint nem differenciálható formátkülönböztetünk meg. Az elkülöní-tés alapja a fluoreszcein-angiográ -fia: 10 papillányi vagy annál na-gyobb kiterjedésű nem perfundáltretinarészlet esetén iszkémiás for-máról beszélünk. Ha az angio -gráfiás elkülönítést a kiterjedt vér-zések nem teszik lehetővé, akkornem meghatározható formáról be-szélünk. Hayreh szerint a differen-ciálásban az angiográfia a vérzésekmiatt megtévesztő lehet. Szerinteép társszem esetén, az érintett ol-dalon megfigyelt afferens pupilla -ris defektus, a gyenge látás, a látó-térszűkület és az elektrore tino -gráfia során a csökkent ß-hullámamplitúdó használhatóbb paramé-terek (39, 46) (1–2. ábra).Hemiszférikus vénás elzáródás so -rán vagy a felső vagy az alsó re ti -nafél érintett. Leírnak hemire ti na -lis és hemicentralis okklúziót, at -tól függően, hogy az elzáródás alamina cribrosához viszonyítvahol következett be. A centrális vé-natörzs ágoszlásainak számos ana-tómiai variációja lehet. Az esetek

20%-ában az alsó és a felső véna-ágak a lamina cribrosa mögött öm-lenek a centrális vénás törzsbe.Azokban az esetekben, ha az elzá-ródás az opticus hüvelyben alakulki, akkor hemicentrális okklúzió-ról van szó. Vannak olyan esetek,amikor a nasalis retinafélből a vérta temporalis vénaág gyűjti össze alamina cribrosa előtt. Ha ez a kö -zös ág záródik el, hemiretinalisokklúzióról beszélünk (44, 45).Meg kell azonban jegyeznünk,hogy sokszor még igen jó minősé-gű an giogrammok alapján semlehet a hemiszférikus elzáródásokezen két formáját egyértelműenelkülöníteni. A prognózis és a terá-piás megítélés miatt lehet annakjelentősége, hogy a hemiszférikuselzáródást a törzselzáródás egyikformájának vagy az ágelzáródásvariánsának tekintjük-e. A hemi -szfé rikus elzáródások többségehemi reti nalis. Valószínűleg ez ve-zethette az amerikai National EyeInsti tute SCORE-tanulmányánakkutatóit arra, hogy a hemiszfé -rikus okklúziót a vénás ágelzáró-dáshoz sorolják (80) (1. ábra).

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

A vénás keringészavarok legismer-tebb kockázati tényezői a kor és a

31

Retinal vein occlusion

1. ÁBRA: A VÉNÁS KERINGÉSI ZAVAROK FELOSZTÁSA. A:TÖRZSELZÁRÓDÁS (NEM ISZ -KÉMIÁS FORMA), B: HEMIRETINÁLIS ELZÁRÓDÁS, C: ÁG-ELZÁRÓDÁS, D: MACULARISÁG-ELZÁRÓDÁS

A B C D

A B C D


szisztémás keringési betegségek.Bár vénás elzáródás fiatalabb élet-korban is előfordulhat, a betegektöbb mint fele 65 évesnél idősebb.A vénás keringészavar az esetekcsaknem felében hipertóniával,20%-ban hyperlipidaemiával, 5%-ban diabétesszel, 1%-ban myelo -pro liferativ betegséggel hozhatóösszefüggésbe. Fontos szerepet tu-lajdonítanak a dohányzásnak is(72). Vannak olyan megfigyelések,amelyek szerint a vénás keringés-zavar gyakrabban fordul elő stroke,angina, valamint beszűkült vese-funkció esetén (15, 66). A szemé-szeti tényezők közül bizonyítot-tan jelentős szerepe van a glaukó-mának (47, 66, 92).A thrombophiliának és más rit-kább, véralvadást befolyásoló té-nyezőknek (pl. kontraceptív tab-letta szedése) inkább az 50 évesnélfiatalabb betegekben van jelentősé-ge. Az alvadási faktorok szerepepontosan nem tisztázott, az iro-dalmi adatok nem egyértelműek.A hematológiai tényezők szerepétlegtöbbet a vénás ágelzáródás kap-csán vizsgálták. Egy metaanalízis -ben, mely 26, vénás okklúzióvalfoglalkozó tanulmányt vizsgált,azt találták, hogy az emelkedettplazma homociszteinszintnek és amagas anticardiolipin titernek

szignifikáns jelentősége van avénás keringészavar kialakulásá-ban (53).Ma már széles körben elfogadottnézet, hogy szisztémás keringésibetegségekben a hyperhomocis - tei n aemia fontos szerepet játszik.A magas homociszteinszint az en -dothelsejtek károsodásához vezet,fokozódik a vérlemezkék aggregá -ciója. A vérplazma homocisztein-szintje megemelkedhet táplálko-zási okokból, gyógyszeres kezeléshatására, a homocisztein-metabo-lizmust befolyásoló gének mutáci-ója következtében. Vannak tanul-mányok, melyek szerint az emel-kedett plazma homociszteinszint,az alacsony B6- és fólsavszint fo-kozott kockázattal jár (84). Mástanulmányok ugyanakkor azemel kedett plazma homocisztein -szint szerepét nem igazolták (9,25, 60).Az antifoszfolipid-antitestek im-munglobulinok heterogén cso-portja, mely foszfolipid (cardio -lipinek) vagy foszfolipid kötő fe-hérje (ß2-mikroglobulin) ellenesantitesteket foglal magába. Eze -ket az antitesteket összefoglalóanlupus antikoagulánsnak nevezik,ha befolyásolják a különbözőfosz folipid függő véralvadási tesz-teket. Az antifoszfolipid antites-

tek aktiválják a VII. faktort, fo-kozzák a trombociták aktiváció-ját. Gátolják a természetes anti -ko agulációs mechanizmusokat az-által, hogy membránfoszfolipi -dek hez kötődnek. Kimutatták,hogy lupus antikoaguláns jelen-létében, illetve emelkedett anti -car diolipin titer esetén a vénás ke-ringészavar kialakulásának veszé-lye 3-10-szeres (53, 60). Az anti -fosz folipid-szindróma súlyos kór-képet takar, ma a thrombophiliákközé sorolják. Megkülönböz tet -nek primer és szekunder antifosz -folipid-szindrómát, attól függően,hogy a kórkép mögött kimutatha-tó-e más betegség (autoimmunbetegségek pl. szisztémás lupuserythematosus: SLE, lupus erythe -ma tosus, scleroderma, rheumatoidarthritis, autoimmun thrombo -penia, fertőzések, rosszindulatúbetegségek, gyógyszerek).

PATOGENEZIS

Ahogy más szervekben a thrombus- képződést, ugyanúgy a retinalisvénás keringészavar kialakulását islehet magyarázni a Virchow-triász-szal (hemodinamikai tényezők,endothelsejt-károsodás, fokozottalvadékonyság). A megváltozotthemodinamikai tényezők: a stasis

32


2. ÁBRA: ISZKÉMIÁS TÖRZSELZÁRÓDÁS. A: A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSAKOR A SZEMFE-NÉKI VÉRZÉSEK MIATT A KAPILLÁRIS ÁGY KÁROSODÁSA NEHEZEN HATÁROZHATÓ MEG.AZ OPTIKAI KOHERENCIA-TOMOGRÁFIA A RETINA SÚLYOS DIFFÚZ ÖDÉMÁJÁT MUTATJA.B: FÉL ÉVVEL KÉSŐBB NAGY KITERJEDÉSŰ ISZKÉMIA, A PAPILLÁN ÉRÚJDONKÉPZŐDÉSFIGYELHETŐ MEG. A RETINA FELSZÍNÉN EPIRETINÁLIS MEMBRÁN LÁTHATÓ.

A A

A

B B

B


és a turbulencia. A vénás ágelzáró-dás az arteriovenosus keresztező-désben, a törzselzáródás a laminacribrosa területében vagy közvet-len mögötte alakul ki. Az endo -thel sejt-károsodás: az előzőekbenemlített kockázati tényezők endo -thelsejt-károsító hatásaként alakulki. Fokozott alvadékonyság: athrom busképződésben jelentősé-get tulajdonítanak a vér fokozottviszkozitásának és a trombózis-fibrinolízis egyensúly megbomlá-sának. A keringészavar progresszi-ójáért két fő folyamatot tartanakfelelősnek: A keringészavar követ-keztében sérül a belső vér–retina-gát, megnő az érpermeabilitás,ödé ma keletkezik. A kialakult isz -kémia kóros érképződést indukál.A folyamatokra abnormális gyulla-dásos válaszreakció rakódhat (kü-lönböző gyulladásos mediátorokszabadulhatnak fel: prosz taglan -dinok, leukotriének, inter cellu lárisadhéziós molekula-1: ICAM-1,integrinek, tumor nekrózis faktor-alfa: TNF-alfa) (22).Normális körülmények között asejtek oxigénszint érzékelője ahy poxia indukálta faktor 1a (HIF-1a) hidroxilálódik, hozzákötődika von Hippel–Lindau-faktorhoz ésaz ubiquitin-proteoszomális rend -szerben lebomlik. Hypoxia eseténa HIF-1a hidroxilációja elmarad,nem bomlik le, hanem hoz zá -kötődik a VEGF (vaszkulá ris en -dothe lialis növekedési faktor,(1. táblázat) gén hypoxiára vála-szoló részéhez és beindul a VEGF-szintézis. A VEGF-szintézis foko-zódását nemcsak a hypo xia, ha -nem gyulladásos tényezők (pl.tumor növeke dési faktor: TGF-a,TGF-ß, keratocyta növekedési fak-tor, inzulinszerű növekedési fak-tor, in terleukin-1, 6, pro tein-ki -náz C-ß és a vérlemezkéből szár-mazó növekedési faktor: PDGF) iskiválthatják.A VEGF, mint növekedési és túlélé-si faktor, számos támadásponton

befolyásolja a célszöveteket. A mi -tózis serkentésével beindítja azangiogenezist. Vazodilatációt idézelő, azáltal, hogy az endothel sej -tekből nitrogén-oxidot (NO) sza-badít fel. Hatására az endothel -sejtek közötti szoros kapcsolatok(tight junction) feloldódnak, mertaktiválja a mátrix metallo protei -ná zokat, foszforilálja az erek endo -thelsejtjeinek citoszkeletális ésjunkciós fehérjéit. A következ-mény a vér–retina-gát sérülése,sejtek közötti ödéma kialakulása.A VEGF-nek erőteljes antiapop -toti kus hatása is van, amivel befo-lyásolja a foszfatidilinozitol-3-kináz/Akt jelátvitelt. A VEGF sze-repet játszik a monociták kemota-xisában (87).Az iszkémiás területek nagyságaszorosan összefügg az intraocu -laris VEGF-szinttel. Vénás elzáró-dást követően a VEGF-szint mindaz elülső csarnokban, mind azüvegtestben jelentősen megemel-

kedik egészséges kontrollszemé-lyekhez viszonyítva. A VEGF-kon-centráció szignifikánsan magasabba hátsó szegmentumban, mint azelülső csarnokban. Vénás okklúzi-óban szenvedő betegek üvegtest -jében jelentősen magasabb aVEGF-koncentrációt mértek anem érintett szemekéhez viszo-nyítva (1). A VEGF intraocularistermelődését számos tény tá-masztja alá. Míg az intraocularisVEGF-szintek nem korreláltak aplazmában mért értékekkel, vénástörzselzáródás miatt enucleált sze-mekben a retina ganglion sejt ésbelső magvas rétegében in situ hib-ridizációval fokozott VEGFmRNS-ex pressziót találtak (1, 31,70, 71).A vénás ágelzáródás rendszerintaz artéria és a véna kereszteződé-sében alakul ki, mert ezen a terüle-ten az erek közös hüvelyben fut-nak, az artéria legtöbbször a vénafelett. Az arterioszklerotikus arté-

33


1. TÁBLÁZAT: A VEGF-GÉN CSALÁD TAGJAI (PIGF:PLACENTÁLIS NÖVEKEDÉSI FAKTOR). MA 3 VEGF-RE-CEPTOR ISMERT: VEGF-R1, VEGF-R2 ÉS A VEGF-R3, MINDHÁROM RECEPTOR TIROZIN-KINÁZ RECEPTOR.A VEGF-R1 ÉS R2-RECEPTORON ÁT AZ ANGIO GENE -ZIST EGYARÁNT LEHET SERKENTENI VAGY GÁTOLNI. AVEGF-R3-RECEPTORON KERESZTÜL MEGNYILVÁNULÓHATÁS A NYIROKÉR-KÉPZŐDÉST BEFOLYÁSOLJA (98)

VEGF-A A család leginkább tanulmányozott tagja, a legtöbb anti-VEGF-kezelésnek ez a tag a célpontja. A család egyetlen olyan tagja,amelynek szintézisét hypoxia indukálja. Hatása a VEF-R1 ésR2-receptoron keresztül jelenik meg. Számos biológiailg aktívizoformája ismert. A VEGF165 izoforma jelentős szerepet ját-szik a szemben tapasztalható kóros érképződésben. AVEGF121-nek alapvető jelentőséget tulajdonítanak a retinaerek normális működésében. A VEGF121 kivételével valameny-nyi izoformát a plazmin egy kisebb formára (VEGF110) hasít-hatja.

VEGF-B Szelektíven kötődik a VEGFR1-receptorhoz. Az extracellulárismátrix lebomlásában, a sejtek vándorlásában, megtapadásá-ban játszik fontos szerepet.

VEGF-C A VEGF-R2 és R3 receptorhoz kötődik, a nyirokérképződésszabályozásában vesz részt, befolyásolja a sebgyógyulást.

VEGF-D A VEGF-R2 és R3-receptorhoz kötődik, a nyirokérképződésszabályozásában vesz részt.

PIGF Szelektíven kötődik a VEGF-R1-receptorhoz. Az endothel -sejtekben a család legerőteljesebben kifejeződő tagja. A PIGFsegítheti a VEGF-A indukálta endothelsejt-proliferációt.


ria komprimálhatja a vénafalat. Avénafal összenyomódásában to-vábbi szerepet játszhat az erősebbvitreoretinalis tapadás, következ-ményes trakció, valamint a rövi-debb szemtengelyhossz (4, 61). Azarteriovenosus kereszteződésben abeszűkült vénában az áramlás tur-bulenssé válik, ez további endo -thel sejt-károsodáshoz, thrombus-képződéshez vezethet.Az elzáródás bekövetkeztekor azokklúzió mögötti szakaszon azérben uralkodó nyomás megemel-kedik, folyadék, kisebb molekulákáramlanak a retina szövetébe, kö-rülírt ödéma keletkezik. A cisztoidmakula ödéma kialakulását a vit -reomakuláris trakció tovább ront-hatja. Mind a vénás ág, mind atörzselzáródásos betegeken üveg-testi műtétet követően leírták,hogy a hasonló korú, egyébkéntegészséges emberekhez viszonyít-va gyakoribb, hogy a határmemb-rán szorosan tapad a makulához(7).Majmokon végzett kísérletek alap-ján az ágelzáródásnak 3 szakaszátírták le. Az első szakasz, 1-6 órávalaz elzáródást követően alakul ki:az intravaszkuláris nyomás meg-emelkedik, az endothelsejt-káro-sodás következtében szivárgás in -dul a kapillárisokból, körülírt reti -nalis ödéma keletkezik. A másodikszakasz 6 órával – 1 héttel az elzá-ródás után: a kapillárisok degene-rációja figyelhető meg. Az endo -thel sejtek nekrotizálnak, szabaddáválik a bazál membrán, amelythrombusképződéshez vezet. Azérintett területben mikrovaszku -láris stasis alakul ki. Ebben a perió-dusban jelennek meg a retinalisvérzések is. A harmadik szakasz,1-5 héttel az okklúzió után: isz -kémiás capillaropathia. A keringés-ből kiesett kapillárisokba proli -feráló gliasejtek lépnek be és eltö -meszelik azokat (38).A vénás törzselzáródás patoge ne -zise nem teljesen tisztázott. Vasz -

kuláris, anatómiai és gyulladásosfaktoroknak egyaránt szerepet tu-lajdonítanak. A vaszkuláris ténye-zőket illetően a hipertónia és azarterioszklerózis jól ismert rizikó-tényezői a vénás törzselzáródás-nak. Az általuk okozott érfal ká -rosodás miatt az artériák fala me-revebbé válhat. A centrális vénávalközös hüvelyben futó rigid artériakomprimálhatja, összenyomhatjaa vénafalat. Az anatómiai ténye-zők közül a lamina cribrosa terü-letének van különös jelentősége.Vé nás okklúzió miatt enukleáltszemek szövettani vizsgálata aztmutatta, hogy az elzáródás a la -mina cribrosa területében, vagyközvetlen mögötte következettbe. A la mina cribrosa több okbóllehet a törzselzáródás predilek -ciós helye. Területében a rajta át-haladó képletek torlódása figyel-hető meg. Itt mind az artéria,mind véna szűkebb, mint a nervusopticus orbi talis részén, az erekközös hüvelyben futnak. A la -mina cribrosa mint egy kötőszö-vetes elemekből álló szita nem-csak megtámasztja a nervus opti -cust, hanem meggátolja, hogy arajta áthaladó képletek elmozdul-janak. Bizonyos szemekben emi-att szemnyomás-emel kedést kö-vetően okklúzió alakulhat ki. Ahelyi és szisztémás gyulladásszin tén szerepet játszhat a vénástörzselzáródás kialakulásában. Aszisztémás gyulladásos markerekközül leírták a plaz ma interleu -kin-ß magasabb szintjét (51). Bi -zo nyos esetekben a plazma C-re-aktív protein (CRP) szintjénekemelkedését találták, ugyanakkora vénás törzselzáródással valóegy értelmű összefüggését nem le-hetett bizonyítani (15). Az elzá-ródás miatt az okklúzió előtti vé-naszakaszban megemelkedő nyo-más gyulladásos mediátorok(prosz taglandinok, TNF-a VEGF)kiáramlásához, retinalis ödémakialakulásához vezet.

A vénás törzselzáródást is próbál-ták majmokon vizsgálni. Az ered-mények ellentmondásosak, többekközött azért, mert a vizsgálatokegészséges állatokon történtek.Hayreh kutatásai szerint a vénástörzselzáródásra jellemző szemfe-néki képet akkor látjuk, ha a vénáselzáródást megelőzi a centrális re -tinalis artéria átmeneti okklúziója.Ha csak a vena centralis re ti nae zá-ródik el, akkor a szemfenéken el-szórtan egy- egy vérzés és teltebb,kanyargósabb vénák láthatók (43).Az eredménynek ellene szólMcLeod megfigyelése, aki vé nástörzselzáródás és ciliore tinalis arté-ria együttes elzáródása esetén nemtalált vérzéseket a ciliore ti nalis ar-téria ellátási területében (65).Ultrahang Doppler-vizsgálatok in-kább Hayreh leírását támasztjákalá. Kimutatták, hogy vénás törzs-elzáródásban az érintett oldalonnemcsak a vénás áram lás károso-dott, hanem az artériás keringés is.Az érellenállást magasabbnak talál-ták az arteria ophthalmicában és ahátsó ciliaris artéria ágakban. Az ér-ellenállás az épnek látszó társszem-ben is kissé emelkedett volt (56).

KLINIKAI KÉP

Az ágelzáródások többségét a tem -poralis negyedekben diagnoszti-zálják. Nem tudni, hogy a nasaliskvadránsokban bekövetkező okk-lúzió valóban ritkábban fordul-eelő vagy inkább csak kevesebbszerkerül felfedezésre, mivel általábannem okoz tüneteket. Emiatt azt isnehéz megbecsülni, hogy milyengyakran érintett valóban a társ-szem. A diagnózis felállításakorritkán, az esetek 5%-ában a másikszemben is találnak vénás ág elzá-ródást. Az esetek 10%-ában idővela társszemben is kialakulhat vénáság elzáródása (78).A temporalis kvadránsok közül afelsőben fordul elő gyakrabban azokklúzió, mert itt az arteriove no -

34



sus kereszteződésben az artéria azesetek nagyobb hányadában a vé -na felett (az üvegtesti térhez köze-lebb) fut. A szemfenéki tüneteketaz elzáródásnak megfelelő szeg -mentális eloszlás jellemzi, az ékcentrális csúcsa rámutat az elzáró-dás helyére (torta szelet). Az elzá-ródás többnyire a papilla körül ala-kul ki, de létrejöhet harmad- és ne-gyedrangú oszlásoknál is a perifé-rián (78).Az akut szakban a betegek hirte-len vagy hetek alatt fokozatosankialakuló látásromlásról, ködös,vagy torz látásról panaszkodnak.A látásélesség általában 0,5-nélgyengébb. Később a látásélességspontán erősödik, a betegek 1/3-3/4-ében 2 vagy annál több sornyilátásjavulás következhet be. Azérintett ellátási területben a vénákteltek, kanyargósak, tágak, söté-tebb színűek, lángnyelvszerű csí-kos és tócsás intraretinalis vérzé-sek láthatók. Ha a vérzés a laminalimitans interna és az üvegtestihatármembrán közé tör, formájacsónakra emlékeztet, nívóképző-dés alakulhat ki. A vérzés áttörhetia vitreoretinalis határfelszínt,üveg testi vérzés jöhet létre. Ekkora betegek úszó homályokról szá-molnak be. Ritkábban, iszkémiás

okklúzió esetén az idegrost-réteg-ben mikroinfarktusok jöhetneklétre, gyapottépés gócok jelennekmeg. Csaknem valamennyi eset-ben kialakul makula ödéma, sok-szor cisztoid jellegű. A kapilláris-ágy károsodása változó az ágelzá-ródás iszkémiás – nem iszkémiásjellege szerint. A tartós iszkémiahelye és kiterjedése szoros össze-függést mutat a látóélességgel (78).A krónikus szakban, a vérzések fel-szívódása után alig vannak tüne-tek: tágult kapillárisok, mikro -aneurizmák figyelhetők meg. Se -gítséget jelenthet, hogy a kapilláris-ágy károsodása szegmentális jelle-gű, az alsó és felső vénatörzs kö-zött kollaterális keringés fejlődikki. Az artériák és a vénák egyarántbehüvelyezetté válnak (4. ábra).Makroaneurizmák alakulhatnak kia kapillárisokban és a vénákban.Késői szövődményként az ideghár-tya leválhat. A leválás az érintettvénanaszakasz területében egy -aránt lehet serosus, vagy lyukkép-ződés miatt rhegmatogen, vagyproliferáció következtében trak ciósjellegű. Differenciáldiag nosz tikaiproblémát jelenthet a hipertónia,diabetes mellitus, szemfenéki gyul-ladásos folyamatok, illetve érúj -donképződéssel járó perifériás reti-

na betegségek. Krónikus szakban avénás keringési zavar és a vasculitiselkülönítése azért is okoz hat prob-lémát, mert a fluo reszcein-angio -gráfia során mindkét kórképbenmegfigyelhető a vénaszakaszokmentén szivárgás. Az elkülönítés-ben a beteg neurológiai – immuno-lógiai kivizsgálása segíthet.A maradandó látáskárosodás oka aperzisztáló makula ödéma, ame-lyet makuláris iszkémia kísérhet.Egyéves követési idő végén a sze-mek 5-15%-ában írtak le makulaödémát. A kezdetektől fennállómakula ödéma az esetek 18-41%-ában kezelés nélkül felszívódik(78). Paradox módon, spontán lá-tásjavulást főként azokban a sze-mekben figyeltek meg, amelyek-ben a makula perfúziója károso-dott volt. Úgy tűnik, a makulárisiszké mia ezekben az esetekben át-meneti jellegű volt (29). Jó perfú-zió esetén a makula ödéma hóna-pokig perzisztálhat, a betegek egy-harmadában egy évig is fennáll. Amakula ödéma felszívódása utánpigment zavar marad vissza, epire -tinalis membrán alakulhat ki, fo -ramen képződéssel (lamellaris vagypseu do fo ramen jellegű), teljes vas-tagságú makulalyuk is képződhet(3. áb ra). A papillán vagy a retiná-

35


3. ÁBRA: TÜNETMENTESEN ZAJLÓ FELSŐ TEMPORALIS VÉNÁS ÁGELZÁRÓDÁS KÉSŐISZÖVŐDMÉNYE: TELJES VASTAGSÁGÚ MACULALYUK

4. ÁBRA: DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAI PROBLÉMA: DIABÉTESZES BETEG SZEMFENÉKIVIZSGÁLATA SORÁN A KÖRÜLÍRT TERÜLETBEN TALÁLT LIPIDEXSZUDÁCIÓ, ÖDÉMA HÁTTE-RÉBEN NEM DIABÉTESZES RETINOPATHIA, HANEM AZ ENYHE LÁTÁSZAVART, KAPILLÁRISÁGYKÁROSODÁST OKOZÓ, RÉGEBBEN ELZÁRÓDOTT VÉNAÁG ÁLL


ban egyéb helyen neovaszku la ri -záció gyakrabban fordul elő olyanszemekben, amelyekben az akutszakban fluoreszcein-angiográfiasorán 5 papillánál nagyobb terület-ben volt megfigyelhető a perfúzióhiánya (88). Ágokklúzió esetén irisrubeosis ritkábban kerül leírásra,sokkal gyakoribb a retinán egyébhelyen kialakuló prolife rá ció,amely az esetek felében üvegtestivérzéshez vezet (2. táblázat).Idővel a betegek 10%-ában a társ-szemben is kialakul ág okklúzió(78).A nem iszkémiás törzselzáródássokkal enyhébb és lényegesen vál-tozatosabb képet mutató szemfe-néki elváltozás, mint az iszkémiástípusú vénás törzs okklúzió. Szi -nonimaként szokták használni er -re a formára: fenyegető, kezdődő,inkomplett, parciális, részlegestörzs okklúzió, vénás stasis reti -nopathia kifejezéseket. Hogy azesetek hány százalékában alakulát ez a forma iszkémiássá, ponto-san nem tudni. Az irodalombantalált adatok a követési időtől és abetegek életkorától függően vál-toznak, 3 éves követési idő során abetegek 34%-ában a nem iszké -miás forma iszkémiás formábamegy át (64). Idősebb betegekben atípusváltás gyakoribb. A papillo -phlebitis a nem iszkémiás formaegyik változata, többnyire fiatalbetegeken írták le. A kifejezés meg-tévesztő lehet. Ezért mindaddig,amíg a gyulladásos eredet nem iga-

zolódott, nem érdemes használniezt a terminust.A nem iszkémiás törzselzáródásosbetegek átlagosan 5 évvel fiatalab-bak, mint az iszkémiás törzs okk -lúziós páciensek. A panaszok válto-zóak. Lehet, hogy az okklúzió nemokoz tüneteket és csak rutin szemé-szeti vizsgálat során derül ki. Másesetben a látás homályossá válik,többnyire átmenetileg. A látóéles-ség a normális és az ujjolvasás kö-zött változhat, legtöbbször azon-ban nem rosszabb, mint 0,4. Aszemfenéki kép hasonló az isz -kémiás formában látottakhoz,azon ban nem annyira kiterjedtek.Az elzáródástól distalisan a vénákteltek, torz lefutásúak, bennük avéroszlop sötétebb színű. A vérzé-sek esetenként változóak, kialakul-hatnak csak a periférián, máskorpedig inkább a hátsó pólust érintik.Gyapottépés gócok lehetségesek, deritkák. A látás a makula ödémavagy vérzés miatt romlik meg. Apapilla elmosódottsága, ödémájaazt jelzi, hogy az elzáródás a laminacribrosa mögött következett be. Atermészetes lefutás eléggé kedvező,a vérzések, a vénák teltsége, torz le-futása néhány hónap alatt fokoza-tosan megszűnik. A betegek egy ré-szében a makula ödéma hosszabbideig fennállhat. Felszívódása után amakulában cisztoid jellegű elválto-zást, pigmentzavart, makrovasz -kuláris eltéréseket lehet megfigyel-ni. A végső látásélesség azonban ál-talában nem rosszabb, mint 0,5.

Iszkémiás törzselzáródás esetén alátás hirtelen, fájdalom nélkül erő-sen megromlik, a látásélesség 0,1 –kézmozgás látás között változik.A látásromlás kialakulása nemannyira gyors, mint az artériástörzselzáródáskor. A szemfenékiképet az összefolyó vérzések ural-ják. A vérzések általában a hátsópólus körül a legkifejezettebbek. Avérzés lehet olyan kiterjedt, hogymegemelheti a lamina limitansinternát, betörhet az üvegtestbe. Apapilla elmosódott, a precapillarisarteriolák, a papilla felszínén láng-nyelvszerű vérzések láthatók, a fi-ziológiás excaváció kitöltött, avénás pulzus hiányzik. A prognó-zis általában rossz. A látásromlásoka a makula ödéma, a kapilláris-ágy károsodása, vérzések illetveezek kombinációja. A makula ödé -ma hosszú hónapokig fennállhat,felszívódása után pigment zavarmarad vissza. A makuláris vérzé-sek szintén hosszú ideig fennáll-hatnak. A makula körül circinatajellegű kemény exszudáció alakul-hat ki. A hátsó póluson epiretinalismembán képződhet lamellárisvagy pseudoforamen jellegű lyuk-képződéssel. Kialakulhat teljes vas-tagágú makulalyuk is. A krónikusszakban, 3-14 hónappal az elzáró-dást követően kollaterális képző-dés figyelhető meg. A papilla terü-letében hurok alakulhat ki, amelya papilla elzárt kapillárisai és a cho -rioidea, illetve a pialis kapillárisokközött teremt összeköttetést. Ahurok érújdonképződésre emlé-keztet, azonban nem az, nem sza-bad lézerrel kezelni. A késői szak-ban a kapillárisok jelentős szűkü-lete, a vénák behüvelyezettsége fi-gyelhető meg. A legsúlyosabbkomp likáció a neovaszkulárizáció(2. táblázat). A neovaszkulári zá -ció akár már 4-6 héttel az elzáró-dást követően megjelenhet. Más -fél éves követési idő során a bete-gek 23%-ában alakul ki neovasz -kuláris gla u kóma (64). Az elülső

36


2. TÁBLÁZAT: A NEOVASZKULÁRIZÁCIÓ GYAKORISÁGA APAPILLÁN (NVD), EGYÉB HELYEN A RETINÁN (NVE), AZIRISEN (NVI), NEOVASZKULÁRIS GLAUKÓMA (NVG) (42,83)

Vénás okklúziótípusa NVD NVE NVI NVG

Ág, kvadráns 10,6% 20,7% 1,6% 0,8%

Makuláris ág nem ismert

Centrális 1,1% 1,6% 13% 8,3–25%

Hemicentrális 9,3% 13,4% 3,2% 1%

Hemiretinalis 11% 9% 9% 3%


szegmentben az érújdonképződéskialakulására hívhatja fel a figyel-met a cir culus arterious minor tá-gulata (73). A végső látóélességetalapvetően a nem-perfundált terü-letek kiterjedése határozza meg.Ha a rossz perfúzió miatt a kezdetilátóélesség gyenge volt, a végső lá-tóélesség is az lesz.A törzselzáródásos esetek 5%-á -ban 3 éven belül a másik szembenis kialakul vénás keringészavar(64). Hipertóniás, krónikus vesebe-tegségben szenvedő fiatal férfimind két szemében egyidejűlegzajló vénás törzselzáródásról ma-gyar szerzők számoltak be első-ként (5). Ritkán a vénás törzselzá-ródás makuláris artéria ágelzáró-dással társulhat. Mindez a rizikó-tényezők hasonlóságára, szemfe-néki keringészavarok esetén a he-matológiai tényezők szerepénekfeltárására hívhatja fel a figyelmet(68. 69). Vitatott, hogy a szemfe-néki vénás keringészavarban szen-vedő betegek életkilátásai rosszab-bak lennének az átlagosnál. Vanolyan tanulmány, amely szerint a40 év felettiekben a szemfenékivénás keringészavar a kadio vasz -kuláris mortalitás kétszeresérenőtt kockázatát jelezheti (21).

DIAGNÓZIS, KÖVETÉS

A vénás keringészavar diagnózisa aszemészeti vizsgálatok alapján ön-magában felállítható. Iszkémiás for-mára utal a 0,1 vagy annál rosszabblátóélesség, az afferens pu pillaris de-fektus, a gyapottépés gócok és akonfluáló vérzések. Az optikai ko-herencia tomográfia segítséget ad avitreoretinalis határfelszín megítélé-sében, a makula ödéma mérésében.Fluoreszcein-angiográfiával lehető-ség nyílik a perfúziós károsodásmeghatározására.A vénás okklúziót úgy kell tekinte-nünk, mint egy kardiovaszkulárisbetegségek során kialakuló cél-szerv-károsodást. Ugyanakkor arra

vonatkozóan nincs egyértelműadat, hogyha a magasvérnyomás-betegséget vagy egyéb kardiovasz-kuláris eltérést kezeljük, akkor a lá-tóélesség javulna vénás okklúzió-ban. A kockázati tényezők feltárá-sa, kezelése további szervek károso-dásának megelőzése érdekébenalapvető. Erre irányul a részletesanamnézisfelvétel, a laborvizs -gálatok (3–4. táblázat). Az alvadásiparaméterek vizsgálata csak váloga-

tott esetekben javasolt: ha 50 éves-nél fiatalabb a beteg, vagy az okklú-zió kétoldali, vagy a beteg anamné-zise, klinikai vizsgálat so rán felvető-dik az alvadási zavar lehetősége.Ezekben a betegekben annak elle-nére indokolt a vizsgálatok elvégzé-se, hogy nem bizonyított, az alva-dási zavarok gyakrabban fordulná-nak elő vénás elzáródásban (94).A beteg követését nyilvánvalóanmeghatározza a bevezetendő terá-

37


3. TÁBLÁZAT: A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK FELTÁRÁSA (75,94)

Anamnézis, klinikai megközelítés

• Hipertónia• Diabetes mellitus• Dyslipidaemia• Magas testtömegindex (BMI >30 kg/m2)• Kardiovaszkuláris betegség (pl. stroke, koronáriabetegség, perifériás

artéria betegség)• Gyógyszerek (pl. orális fogamzásgátló, női nemi hormonpotló kezelés,

diuretikum)• Extrém fizikai terhelés • Thrombophilia (vénás tromboembólia 45-50 éves kor alatt, trombó-

zis más szervekben, szokatlan helyen, családi halmozódás, terhessé-gi patológia: habituális vetélés, koraszülés)

• Hiperviszkozitás-szindróma (pl. krónikus myeloid leukémia,polycythemia vera, Waldenström-macroglobulinaemia)

Rutinvizsgálatok• Teljes vérkép, süllyedés, CRP• Vesefunkciók (szérum elektrolitok, karbamid, kreatinin)• Éhomi vércukor, glikált hemoglobin (ha az éhomi vércukor alapján

felmerül a cukorbetegség)• Éhomi lipidek

Kiegészítő vizsgálatok

Válogatott esetekben (50 évesnél fiatalabb; kétoldali vénás okklúzió;feltételezhető a véralvadási zavar)

• Endogén antikoagulánsok csökkent aktivitása/mennyisége, re zisz -tenciája– antitrombin-heparin inhibitor rendszer elégtelenné válása: az anti -

trombin III-szint csökkenése vagy működési zavarának vizsgálata– protein-C inaktivátor rendszer zavara: aktivált protein-C reziszten-

cia, protein-C, protein-S mennyiségi vagy minőségi zavarának vizsgá-lata

• prokoaguláns tényezők fokozott aktivitása/emelkedett szintje– Leiden-mutáció (R506Q, V. faktor PCR-vizsgálata)– protrombin génmutáció (G20210A): emelkedett protrombinszint– magas FVIII-aktivitás

Egyéb• Antifoszfolipid-antitestek, lupus antikoaguláns, antikardiolipin anti-

testek• Homocisztein (nemdohányzó beteg esetén)


pia. Fontos azonban figyelembevennünk, hogy vénás törzselzáró-dás során, ha megjelenik érúj don -képződés, akkor az az esetek felé-ben az első 3 hónapban, az esetekzömében pedig fél éven belül ki-alakul. Neovaszkuláris glaukómaleginkább az első 15 hónapban. Anem iszkémiás törzselzáródás azesetek egyharmadában iszkémiástípusúvá válik az első 3 évben (64).Ugyanakkor vénás ágelzáródássalkapcsolatosan ezek az irodalmiadatok nem egyértelműek. Nagy -jából az esetek 15%-ában az első7,5 hónapban kialakul makula

ödé ma. A makula ödémás esetek41%-a ugyanezen periódusban fel-szívódik. Az érújdonképződésnekcsak a gyakorisága, fellépésénekidőintervalluma azonban nem is-mert (78). Mindezeknek megfele-lően az első évben a beteg szoros(4-6 hetente) követése, a további-akban rendszeres (3 havonta) gon-dozása indokolt. Ehhez a részletesszemfenék vizs gálat (biomikrosz -kó pia és OCT) mellett szorosanhozzátartozik, hogy figyeljük,van-e afferens pu pillaris defektus,pupillatágítás előtt réslámpával,nagy nagyítás mellett keressük az

iris rubeosis jeleit illetve goniosz -kóipával a csarnokzugi érújdon -kép ződést.

KEZELÉS

I. LOKÁLISSZEMÉSZETI KEZELÉSILEHETŐSÉGEKAz elmúlt évekig a lézerkoagulációvolt az egyetlen olyan kezelésimód, amelynek hatásosságát nagy,multicentrikus tanulmányokbanvizsgálták. Az intravitrealisan al-kalmazott glükokortikoidok,VEGF-gátlók napjaink új terápiáslehetőségei (5. táblázat).

I.1. LézerkezelésI.1.1. SCATTER, GRID

Vénás ágelzeráródásA makula ödéma kezelésére a gridlézer fotokoagulációt, illetve a márkialakult neovaszkulárizáció keze-lésére scatter lézerkoagulációt le -het alkalmazni. A Branch RetinalVein Occlusion Study-ban 139 sze-met vontak be a vizsgálatokba.Azok ban a szemekben, ahol meg-történt a grid koaguláció, 3 év kö-vetési idő alatt kétszer gyakrabbanfigyelték meg a látóélesség jelen-tős, 2 sor javulását (Kezelt/nemkezelt szemek: 65% vs. 37%).Ugyanakkor voltak olyan esetek,ahol a kezelés ellenére a látás nemjavult. A vízus a kezelt szemek40%-ában nem lett jobb 0,5-nél ésa kezelt szemek 12%-ában a 3 éveskövetési idő végén a látás rosszabbvolt, mint 0,1. A tanulmánybanfeltették azt a kérdést is, hogymegelőzhető-e az érújdonképző -dés és a következményes üvegtestivérzés. Ezért preventív céllal típus-tól függetlenül minden 5 papillá-nál nagyobb területet érintőágokklúzió esetén elvégezték aszegmentális scatter lézer-koagulá-ciót. Az eredmények azt mutatták,hogy jelentősen kisebb aránybanfordult elő érújdon kép ződés a ke-

38


4. TÁBLÁZAT: AZ ANTIFOSZFOLIPID-SZINDRÓMA (APS)DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMAI: DEFINITÍV APS AKKOR ÁL-LAPÍTHATÓ MEG, HA LEGALÁBB EGY KLINIKAI ÉS EGY LA-BORATÓRIUMI KRITÉRIUM JELEN VAN (20)

Klinikai kritériumok

1. Trombózisok• Bármely szerv artériáinak, vénáinak vagy kisereinek egy vagy több al-

kalommal bekövetkezett trombózisa, képalkotó vagy hisztopatológiaieljárással igazolva, kivéve a felszínes vénák trombózisa.

2. Terhességi patológia• Egy vagy több terhesség során a morfológiailag normális magzat

mással nem magyarázható halála a 10. terhességi héten vagy azontúl. A normális morfológiát UH vagy a magzat direkt vizsgálata alapján mondhatjuk ki.

• Súlyos preeclampsia vagy eclampsia miatt, vagy súlyos placenta-elégtelenség kapcsán koraszülés a 34. terhességi héten vagy azonbelül. A magzat morfológiailag normális.

• Három vagy több, mással nem magyarázható, egymást követő spontán abortusz a 10. terhességi hét előtt, az anyai anatómiai éshormonális rendellenességek, ill.etve az anyai és apai kromoszómálisrendellenességek kizárása esetén.

Laboratóriumi kritériumok1. IgG és/vagy IgM típusú anticardiolipin antitestek jelenléte a vérben,közepes vagy magas titerben, 2 vagy több alkalommal, legalább 6 hétkülönbséggel meghatározva, a ß2-glikoprotein I-dependens anti-cardiolipin antitestek kimutatására standardizált ELISA-val mérve.2. Lupus antikoaguláns jelenléte a plazmában, 2 vagy több alkalommal,legalább 6 hét különbséggel, standardizált módszerrel mérve:• Foszfolipid-dependens véralvadás megnyúlásának igazolása a követ-

kező szűrőtesztek valamelyikével: APTI, kaolin alvadási idő, hígítottRussell-vipera venom idő, hígított protrombin idő, Textarin idő.

• Az alvadási idő megnyúlása nem korrigálható normáltrombocitaszegény plazma hozzáadásával.

• A megnyúlt alvadási idő korrigálható vagy megrövidíthető nagy mennyiségű foszfolipid hozzáadásával.

• Egyéb coagulopathiák kizárása, VIII. faktor inhibitor vagy heparin je-lenlétének kizárása.


39


5. TÁBLÁZAT: KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK VÉNÁS ELZÁRÓDÁS ESETÉN (13, 19, 26,64A, 67, 77, 92)

Beavatkozás Törzselzáródás Ágelzáródás Evidencia-szint

A retina scatterlézerkoagulációja

Csak intraocularis érújdon képződésesetén javasolt, vagy ha a beteg köve-tése nem megoldott(a visus nem javul, az üvegtesti vérzésnem előzhető meg)

Az iszkémiás retinaterület koagu-lációja a papilla, vagy retinalisérújdonképződés esetén javasolt

A

Makula grid fotokoaguláció Nem javasolt A makula ödéma csökken, alátóéles ség £0,5 javul, kiterjedtvérzések, isz kémiás makula ese-tén nem hatékony

A

Intravitrealis triamcinolon injekció

Csekély eredmények Nem hatékonyabb a makula gridlézerkoagulációnál, grid kezeléselőtt adjuváns terápiás lehetőség

A

Gyakori mellékhatások (glaukóma, katarakta), a neovaszkulárizációincidenciája nem alacsonyabb

Intravitrealis dexame thasonimplantátum

Rapid és gyors látóélesség-javulás 0,7 mg/6 hó adagolás lehet szüksé-ges, a makula ödéma fennállásától, illetve visszatérésétől függően, előre-

haladott glaukóma esetén ellenjavallott

A

Intravitrealis ranibizumab injekció

12 hónapos követés alatt a látóélesség javul, a makula ödéma csökken,0,5 mg/hó adagolás lehet szükséges, a látóélesség-változás, valamint a

makula ödéma fennállásától, illetve visszatérésétől függően

A

Intravitrealis bevacizumab in-jekció

Látóélesség javul, makula ödéma csökken, elülső szegmentneovaszkulárizáció gyorsan visszafejlődik

B

Intravitrealis aflibercept injekció

A látóélesség gyorsan javul, a makulaödéma csökken, neovaszkulárizációmegelőzése lehetséges

A

Intravitrealis pegabtanib injekció

A látóélesség javul, a macula-ödéma csökken

B

Pars plana vitrectomia• határmembrán leválasztással;• ILM-lefejtéssel; • adventitia hüvely bemetszés-

sel

Rutin alkalmazása nem javasolt, kockázatok B, C

Chorioretinalis vénásanastomosis képzés

Lézer

Sebészi

Sikeres anastomosis képzés esetén a látóélesség javul; kockázatok: nehe-zen tisztuló üvegtesti vérzés, az anastomosis helyén neovaszkulárizáció

Változó eredmények

A

BDekompresszió • radialis opticus neurotomia,• optikus hüvely bemetszése,• orbitalis behatolásból

Az eredményesség nem bizonyított, nem javasolt C

Szisztémás szteroid Csak szisztémás gyulladásos folyamat esetén (vasculitis) CHemodilúció Rutin alkalmazása nem javasolt BVérlemezke-aggregáció gátlá-sa aszpirin, ticlopidin,eprosterol troxerutin

Rutinszerű alkalmazása a látóélesség javítására vagy a neovaszkularizációmegelőzésére nem javasolt

B

Pentoxyfillin A keringés gyorsul, de a látóélesség javulás nem bizonyított BAntikoaguláció (warfarin,heparin)

Rutinszerű alkalmazása nem javasolt B

Fibrinolízis (rt-PA,sztreptokináz)• rt-PA szisztémás alkalmazás,• rt-PA lokális alkalmazás

Némi javulás a látóélességben, de számos elfogadhatatlan mellékhatásintravitrealis: vegyes eredmények, dózisfüggő retina toxicitás peripapillárisvénaág kanülálás, intravénás adás: vegyes eredmények, kockázat nemszignifikáns látásjavulás, súlyos mellékhatások

B


zelt szemekben (kezelt/ kontroll12% vs. 22%). Az üvegtesti vérzésmegelőzését illetően a következőeredményre jutottak: ha a kezelésta neovasz kulárizáció észlelésekoraz ágokk lúziónak megfelelő szeg-mensben elvégezték, lényegesenkisebb arányban fordult elő a nemkezelt szemekhez viszonyítva azüvegtesti vérzés (kezelt/ kontroll29% vs. 60%). Az eredményekazonban azt már nem támasztot-ták alá, hogy a neo vasz kulárizációmegelőzésére irányuló lézerkeze-léssel az üvegtesti vérzést is elke-rülhetjük. Ugyanis iszké mi áságokklúzió (legalább 5 papillányiterületben károsodott retinalis ka-pilláris ágy) esetén még a neo -vaszkulárizáció megjelenése előtthiába történt meg a preventívscatter lézer koaguláció, jelentősennagyobb arányban fordult előüveg testi vérzés, mint azokban aszemekben, amelyeket csak az ér -új donképződés miatt kezeltek(12% vs. 9%). Bár a tanulmányegyértelműen nem tud ta igazolni,az eredmények mégis arra utalnak,hogy a preventív lézerkezelésneknem igazán vannak előnyei. A lé-zerkezelés érújdonképződés eseténvolt hatásos (87, 88).

Centrális vénás elzáródásVénás törzselzáródás okozta ma-kula ödéma esetén a grid lézerke-zelésnek nincs értelme. Bár a 3éves követési idő végén fluoresz -cein-angiográfiás vizsgálatok alap-ján a szivárgás csökkenését írtákle, a látóélesség nem javult (90).Ugyancsak a Central Vein Occlu -sion Study írta le, hogy iris rube -osis esetén panretinalis lézerkoa -gulációval a neovaszkuláris glau-kóma kialakulásának esélye csök-ken. A panretinalis lézerkezeléstkövetően a meglévő neovasz kulá -rizáció az esetek jelentős hányadá-ban visszafejlődik. Iszkémiás típu-sú okklúzió esetén a profilaktikuslézerkezelést nem tartják indo-koltnak. Nem javít a szem állapo-

tán, statisztikai szempontbólugyan olyan arányban alakul kiérújdonképződés a profilaktikuslézerkoagulációt követően, minthanem kezeltük volna a beteget (pro -filaktikus lézerkoaguláció/nem ke-zelt szemek, neovaszkulárizációaz esetek: 20% vs. 35%-ában) (89).Sőt, a preventív lézerkezeléssel acentrális látásában amúgy is sú-lyosan károsodott szemek látásáta perifériás látótér jelentősen be-szűkítésével tovább rontjuk (39).

I.1.2. CHORIORETINALISVÉNÁS ANASTOMOSIS KÉPZÉSLÉZERRELA chorioretinalis vénás anasto mo -sis képzését a nem iszkémiástörzs elzáródásra fejlesztették ki.Pros pektív randomizált multicent -rikus tanulmányban (Central Re -tinal Vein Bypass Study) vizsgál-ták, hogy nem iszkémiás törzsel-záródásban mennyire hatékony azar gon lézerrel képzett anasto mo -sis, javul-e a látás, illetve hogyanváltozik az iszkémiás területek ki-terjedése. A tanulmányba 131 be-teget vontak, a betegeket kezelt/nem kezelt (konvencionális terápi-át, de nem warfarint kapó) csopor-tokra osztották. A kezelt betegekközel háromnegyedében alakult kiműködő anastomosis a retinalisvéna és a chorioidea között. Amásfél éves követési idő végén a lé-zerkezelt csoportban tapasztalt lá-tóélesség szignifikánsan jobb volt,mint a nem kezelt csoportban. Alézer indukálta anas tomosisos cso-portban a látás nem romlott, míg anem kezelt csoportban több mint2 vonalnyit romlott. Az isz kémiástípusba való átfordulást illetően akét csoport között nem volt lénye-ges különbség (kezelt csoportban aszemek 9,6%-ában, a nem kezeltcsoportban a szemek 20,8%-ában,p=0,33). A lézerkezelt csoportbanaz esetek 18,2%-ában figyeltekmeg a kezeléssel összefüggésbehozható neovaszku lárizációt,9,1%-ban fordult elő üvegtesti vér-

zés, amely miatt vit rectomiát vé-geztek. Ha tehát emel lett a terápi-ás lehetőség mellett döntenénk, aklinikailag szignifikáns szemészetimellékhatásokat feltétlenül mérle-gelnünk kell (63).

I.2. Gyógyszeres megközelítés

I.2.1. GLÜKOKORTIKOIDOKA makula ödéma kezelésében aglükokortikoidok használatánakaz az elvi alapja, hogy a szteroidokcsökkentik a kapillárisok perme -abi litását, gátolják a VEGF génex -presszióját és a VEGF anyagcsereútját.

Intravitrealis triamcinolon(Kenalog, Trivaris, Triesence)ÁgokklúzióEsetsorozat-tanulmányok alapjánúgy tűnt, hogy hatékony eszközlehet a makula ödéma kezelésében(54). A SCORE Study (StandardCare versus Corticosteroid for Re -tinal Vein Okklúzión) azonban eztnem igazolta. A tanulmányba 411vénás ágelzáródásos beteget von-tak be, akik látásromlást okozómakula ödéma miatt vagy triam-cinolon kezelést (1 vagy 4 mg kon-zerválószer-mentes triamcinolonacetonid intravitrealisan, legalább 4havonta) vagy standard grid fo to -koagulációs kezelést kaptak (a ma-kulát érintő vaskos vérzéses esete-ket kizárták). Mindhárom cso -portban az egyéves követési idővégén ugyanolyan arányban ta-pasztaltak jelentős, legalább 3 sor,15 betűnyi látásjavulást: (1 mg tri -amcinolon: 26%, 4 mg triamci no -lon: 27%, grid: 29%). A triamci no -lo nos csoportokban sokkal gyak -rabban figyeltek meg szövődmé-nyeket. A 4 mg trimcinolont kapócsoport 41%-ában, az 1 mg triam -cinolonos csoport 8%-ában, míg alézerezett csoportban a betegek2%-ának volt szüksége szem -nyomás-emelkedés miatt kezelésre.Szürkehályog-képződést, illetve

40



progressziót a kétféle triam cinolondózis esetén nagyjából azo nosarányban írtak le (1 mg/4 mg:25% vs. 35%), a grid koagulációscsoportban 13%-ban fordult előkatarakta (80). A triamcinolon ke-zelés nem befolyásolta az érúj don -kép ződést. A neovaszku lárizá cióugyan olyan arányban fordult elő,mint a grid koagulációt követően(12). További potenciális szövőd-mény a retinaleválás és az endo h -thal mitis. Úgynevezett sterilendo phthalmitist gyakrabban fi-gyeltek meg konzerváló szert tar-talmazó készítmények alkalmazá-sakor.

Vénás törzselzáródásA SCORE-study kutatói a vénáságokklúzióhoz hasonlóan vizsgál-ták az intravitreálisan adott triam -cinolon hatásosságát. A vizsgála-tokba 271 beteget vontak be, akik-ben a vénás törzs elzáródása kö-vetkeztében makula ödéma ala-kult ki. A betegeket az ág okk -lúzióhoz hasonlóan randomizá -lták. A triamcinolonos csoportok-ban a betegek egynegyedének ja-vult a látása, míg a nem kezelt cso-portban hasonló jelentős, legalább3 sor (15 betű) látásjavulást mind-össze 7%-ban tapasztaltak. A mel-lékhatások (glaukóma, katarakta)előfordulása hasonló volt az ág -okklúzió miatt kezelt betegeké-hez. A triam cinolon nem befolyá-solta a neo vaszkulárizáció kiala-kulását (12, 52, 80).

Intravitreális fluokinolon(Iluvien, Retisert)A fluokinolon acetonid szintetikushidrokortizon, bőrgyógyászatikór képekben kezdték el először al-kalmazni. Szemészeti felhaszná-lásra nem lebomló tartós hatásúimplantátumokat fejlesztettek ki.A készítmények vénás okklúzió-hoz társuló makula ödéma kezelé-sében kifejtett hatékonyságának,biztonságosságának vizsgálatamég jelenleg is tart (28).

Intravitreális dexamethason(Ozurdex)Két intravitreális dexamethasonimplantátumot vizsgáltak, 0,7, il-letve 0,3 mg gyógyszer tartalmút.A GENEVA multicentrikus, rando -mizált tanulmányba 1267 betegetvontak be, a betegekben ág vagytörzselzáródás miatt alakult kimakula ödéma. Három csoportotképeztek, a kontrollcsoportban abetegek nem kaptak intravitre á -lisan gyógyszert. Eredetileg aGENEVA-tanulmányban még nemválasztották szét az ág, illetvetörzs okklúziós betegeket. Fél évvelkésőbb a jó eredmények ismereté-ben a tanulmányt kiterjesztették.A 180. napon mind a három ran -domizáltan létrehozott 0,7, 0,35mg implantátumos, illetve nemkezelt csoportban minden olyanbeteg, akinek a korrigált látóélessé-ge ETDRS-tábla szerint kevesebbvolt, mint 84 betű, a centrális fo -vea vastagságuk meghaladta 250μm-t, 0,7 mg-os Dexamethasonimplantátumot kaphatott. A kiter-jesztett tanulmányban már különvizsgálták az ág- és törzselzáródá-sos szemeket.A 3 hónapos követési végén azt ta-pasztalták, hogy a betegek látásagyorsan és jelentős mértékben (leg-alább 3 sor, 15 betű) javult az im-plantátumos csoportokban. Mind -két, implantátummal kezelt cso-portban a nem kezelt csoporthoz vi-szonyítva szignifikánsan több voltazon szemek száma, amelyek látás-javulása 15 betű vagy annál többvolt. A két kezelt csoport között akülönbség nem szignifikáns mérté-kű. A látás a 90. nap után lényegesenmár nem javult. A 180. napon a 0,7mg-os Dexame tason implantátum-mal kezelt csoportban szignifikán-san több volt a látásjavulást mutatószem a nem kezelt csoporthoz vi-szonyítva. A kisebb dózissal kezeltcsoport a 180. napon nem különbö-zött lényegesen a nem kezelt cso-porttól. Ti zenkét hónap elteltével az

újra kezelt betegek 32%-á ban, a kés-leltetetten kezeltek 27%-ában leg-alább 15 betűnyit javult a látóéles-ség. Az ismételten kezeltek 55%-ában, a késleltetetten implantál takközött 46%-ban a látóélesség-javu-lás legalább 10 betű volt. Az ág -okklúziós betegekben a látásjavulásmértéke kifejezettebb volt, mint atörzsokk lúziós betegeké.Az implantátumos szemekbenszignifikánsan gyakrabban alakultki glaukóma (0,7 mg/0,3 mg/kont-rollcsoport: 4% vs. 4% vs. 0,7%). Aszürkehályog-képződést illetőenaz első 6 hónapban nem volt kü-lönbség a csoportok között (36).Az egyéves követési idő végénazonban azokban a szemekben,amelyeket 2 alkalommal kezeltekimplantátummal, közel egyhar-madukban fejlődött ki katarakta, aglaukóma előfordulásának arányanem változott.A tanulmány egyértelműen bebizo-nyította, hogy a dexamethason im-plantátummal történő kezeléssel alátásjavulás esélye megnő, a továb-bi látásvesztés veszélye csökken. Amegfigyelések szerint a de xa me -tha son implantátummal kezelttörzselzáródásos szemek ugyan-olyan gyorsan és jól reagáltak agyógyszerre, mint az ágokk lú zió -sok. Fontos megjegyezni, hogy akésleltetetten kezelt csoportban is12 hónappal a diagnózis felállításátkövetően a betegek majdnem har-madában jobb volt a látás, mint ki-induláskor. A kezeléssel tehát nem-csak megállítható a látásromlás,hanem még javulás is elérhető.Kezelés nélkül a szemek többségé-ben a látás nem javul, vagy a betegtovábbi folyamatos rosszabbodástkénytelen megélni (36, 37).

I.2.2 AZ ANGIOGENIKUSKASZKÁD GÁTLÁSA

Direkt VEGF-gátlókJól ismert, hogy a VEGF kulcssze-repet játszik az angiogenezisben,fokozza az érpermeabilitást. Eset -

41


Szemesz_1201_szemeszet 5/31/2012 9:11 AM Page 41

sorozat-tanulmányok alapjánmind a ranibizumab, mind a beva -ci zu mab jótékony hatásúnak tű -nik a vénás okklúzió kezelésében(10, 76, 86, 97).A ranibizumab (Lucentis) huma-nizált monoklonális antitest frag-mentum, amely a VEGF-A izo -formáihoz (VEGF-A 110,121, 165)kötődik és ezáltal megakadályozzaa fehérjereceptorhoz való kötődé-sét. A VEGF-A-receptorhoz valókö tődés lehetővé tenné a sejt pro -liferációt, az érújdonkép ző dést, fo-kozódna az érpermeabi li tás. A ra -ni bizumab kimera molekula,amely egérből származó an ti -génkötő helyet és egy antigéntnem kötő humán komponenst tar-talmaz. A bevacizumab (Avastin)ugyanabból az egértörzsből szár-mazó rekombináns fehérje (tras -tuzumab) humanizált változata,mint a ranibizumab, csak megtar-tották a teljes hosszúságú antites-tet. A ranibizumabot bakteriálisvektor, míg a bevacizumabot em-lőssejt segítségével állították elő. Abevacizumab ugyanúgy a VEGFizoformáihoz kötődik, mint a rani -bizumab. A pegabtanib (Macugen)VEGF-A 165 aptamer, szelektívengátolja a VEGF-A 165 izformát. Azaflibercept (VEGF-Trap Eye) va-lamennyi VEGF-A izoformát, va-lamint a placentális növekedésifaktort (PIGF) gátolja. A fehérje-molekula VEGF-R1 és VEGF-R2receptor szekvenciákat tartalmaz,igen jó affinitással köti meg aszolubilis VEGF-t (86).

RanibizumabÁgokklúzióA BRAVO multicentrikus rando -mizált tanulmányba (Ranibizu -mab for the Treatment of MakularEdema following Branch RetinalVein Occlusion) 397 beteget von-tak be, valamennyiüknél 12 hónap-nál nem régebbi vénás ág okklúziótalaján kialakult makula ödémabefolyásolta a látást (korri gált látó-élesség≤20/40, centrális fovea

vastagság≥250 μm). A betegeket 3csoportba osztották, két csoportkülönböző dózisban (0,3, illetve0,5 mg) ranibizumabot kapottintravitreálisan, a harmadik cso-port nem részesült intravit reálisgyógyszeres kezelésben. A féléveskövetési idő végén a látóélességszignifikánsan javult mind a kétkezelt csoportban a kontrollcso-porthoz képest. A 0,5 mg-os cso-portban a betegek 61%-ában 3 sor(min. 15 betűnyi javulás) látásja-vulást írtak le, a 0,3 mg-os csoport-ban a kezelt szemek 55%-ában,míg a kontrollcsoportban 29%-banjavult a látás (átlagos látóélesség-javulás 0,5 mg/0,3 mg/ kontroll-csoportban 18,3/16,6/7,3 betű). Aszisztémás keringési prob léma (be-leértve az agyi történést is) mind-három csoportban egyformán ala-csony arányban fordult elő. Hathónap elteltével – tekintettel a jóeredményekre – minden beteg, be-leértve a kontrollcsoportot is, aki-nek 0,5 vagy annál rosszabb volt alátása ranibizu mabot kapott. Azegyéves követési idő végén az eleveranibizumabos csoportokban meg-maradt a 3 sor látásjavulás, mígazok a kontrollcsoportba tartozóbetegek, akik fél év elteltével kap-tak először rani bizumabot, a kez-deti – kiindulási látáshoz képest 2sor (min. 12 be tű) javulást mutat-tak (átlagos javulás 0,5 mg/0,3m g / k o n t r o l l c s o p o r t b a n18,3/15,4/12,1 ETDRS betű) (11).TörzsokklúzióA 12 hónapnál nem régebbi törzs-elzáródás szemeken (korrigált lá-tóélesség: 20/40-20/320, centrálisfoveavastagság≥250 μm) a rani -bizumab hatékonyságát nagy mul -ticentrikus, randomizált tanul-mányban (CRUISE) vizsgálták. Atanulmányba 392 beteget vontakbe, 0,3 mg és 0,5 mg kezelési cso-portokat és intravitrealis gyógy-szert nem kapó kontrollcsoportothoztak létre. A tanulmányból ki-zárták azokat a betegeket, akiknek

egyértelmű afferens pupillaris de-fektusa volt. Hat hónap elteltével akontrollcsoporthoz viszonyítva je-lentős látásjavulást tapasztaltak(átlagos javulás 0,5 mg/0,3 mg/kont rollcsoportban 14,9/12,7/0,8ETDRS-betű). Ezért a kontrollcso-portban a második 6 hónapban 0,5mg hatóanyagot tartalmazó keze-lést kezdtek. A második félévben akezdettől fogva ranibizumabbalkezelt csoportokban a makula vas-tagságától és a látástól függőenadtak ismételten injekciót. A 12.hónap végére mindhárom csoport-ban jelentős látásjavulást tapasz-taltak a kiindulási értékhez ké-pest. A látásjavulás a kezdettőlfogva gyógyszeresen kezelt cso-portokban kifejezettebb volt (átla-gos javulás 0,5 mg/0,3 mg/ kont-rollcsoportban 13,9/13,9/7,8ETDRS-betű) (48, 55).

BevacizumabA bevacizumab vénás elzáródás-ban való alkalmazásáról számosközlemény jelent meg, több mintamennyi a ranibizumabbal kapcso-latosan. A bevacizumabbal foglal-kozó közlemények evidencia érté-ke azonban alacsonyabb, mint aszigorú ranibizumabos vizsgálato-ké. Ennek több oka van. A beva -cizumabos közlemények többségekis betegszám alapján íródott, nemvolt kontrollcsoport. Csak néhányvizsgálat volt előre tervezett,prospektív jellegű. További problé-mát jelent, hogy az eredményeknem egységes kezelési stratégiábólszármaznak. A leggyakrabban al-kalmazott dózis 1,25 mg volt. Abetegek a kezdő injekciót követően„amikor szükséges” (pro re nata)alapon, többnyire a makula vastag-sága és a látásromlástól függőenkaptak ismételten kezelést. A bete-gek beválogatása a beva cizumabostanulmányokba más volt, mint aBRAVO- vagy CRUISE-vizsgálatok-ba. A bevaci zu mabos tanulmá-nyokba többnyire az egyéb terápiá-ra (szteroid, lézer) refrakter betegek

42



kerültek. A ranibizumabos tanul-mányokból ezeket a betegeket ki-zárták, s nem kerülhettek be azoksem, akiknél afferens pupillaris de-fektust találtak. Az elérhető evi-denciák alapján úgy gondolják,hogy mind a két gyógyszer hatéko-nyan csökkenti a vénás okklúzió-ban kialakuló makula ödémát. Aranibi zu mabnak azonban minden-képpen előnyére írható, hogy sok-kal többet tudunk a biztonságos al-kalmazhatóságáról (49).

PegabtanibA pegabtanib szelektív VEGF-Agátlószer, a VEGF165-izoformáhozkötődik. Az Egyesült Államokbanaz érújdonképződéssel járó szenilismakula degenerációra fejlesztettékki. Hatékonyságát vénás ágokklú -zióban nem kontrollált, kis eset-számú, randomizált tanulmány-ban vizsgálták. A betegek (n=20)0,3 vagy 1 mg pegabta ni bot kaptak6 hetente intravit reá lisan 48 hétenkeresztül. Mindkét csoportban azelső injekciót követően jelentősenjavult a látóélesség. A retinavastag-ság 54 héttel a kezelés megkezdéseután mindkét csoportban hasonlómértékben csökkent (95).

AfliberceptA vénás törzselzáródáshoz társulómakula ödémára kifejtett hatásáta Copernicus- és a Galileo-tanul-mányban vizsgálják (18, 32).Mind két tanulmány előzetes ered-ményei ígéretesek. A Copernicus-tanulmány első 6 hónapjánakeredményeit nemrég közöltékrészletesen. A multicentrikus ta-nulmányban 189 kilenc hónapnálnem régebbi vénás törzselzáródás-hoz társuló makula ödémás bete-get vizsgáltak. A betegeket 3:2arányban randomizálták, a bete-gek egy részének 4 hetente 2 mgafliberceptet adtak intravitreá li -san, a másik része nem kapott ha-tóanyagot (sham). Vizsgálták,hány betegben javult a korrigált lá-tóélesség ETDRS-tábla szerint leg-

alább 15 betűnyit, mennyi volt azátlagos látóélesség-javulás, hogyanváltozott az OCT-mérések során acentrális retinavastagság, milyenarányban alakult ki neovasz kulá -rizáció a kezelés során. A kezeléseredményességét aszerint is ele-mezték, hogy mennyi idő telt el adiagnózis felállítása és az 1. injek-ció beadása között, illetve milyenvolt a retina perfúziója. A betegektöbb mint felében jelentős látó-élesség-javulást tapasztaltak (ke-zelt szemek 56,1%, nem kezeltszemek: 12,3%; átlagos javulás akezelt/nem kezelt csoportban17,3/4,0 betű). A látóélesség-javu-lás már az első hónapban kifeje-zett volt és az első félévben a keze-lés során végig megmaradt. A látó-élesség-javulást a centrális retinavastagságának igen gyors és nagy-mértékű csökkenése kísérte. Kéthónapnál nem régebbi elzáródás,illetve fluoreszcein-angiográfiaalapján nem iszkémiás típusú el-záródás esetén a javulás valame-lyest kifejezettebb volt, mint aziszkémiás vagy a nem meghatároz-ható fajtában (de mindegyik for-mában szignifikánsan jobb ered-ményt értek el a nem kezelt cso-porthoz képest). Érújdonképződésa kezelt szemekben nem alakultki, míg a nem kezelt csoportban azesetek közel 7%-ában írták le ésvégeztek emiatt panretinalis lézerfotokoagulációt. Ez a megfigyelésegyben azt is tükrözi, hogy azaflibercept kezelés az iszkémiás ésa nem tipizálható formában is se-gítséget nyújt a neovasz kula rizá -ció megelőzésében (18).

TOVÁBBI LEHETŐSÉGEK, KÍSÉRLETES FÁZIS

VEGF-expresszió extra -celluláris gátlása: mTOR-fehérje gátlása, rapamycin(sirolimus)Az mTOR (mammalian target ofrapamycin) elnevezés a fehérje fel-fedezésére utal. Molekuláris gene-

tikai vizsgálatok során találtakegy olyan fehérjét, amelynek ter-melődését rapamycinnel le lehe-tett állítani. A rapamycin Strepto -myces hygroscopicus baktériumáltal szintetizált anyag, eredetileggombaellenes szerként használ-ták, később azonban a daganatosbetegségek ígéretes gyógyszerelett, fontos szerepe van a transz-plantált betegek kezelésében, las-sítván a beültetett szerv kilökődé-sét. Az mTOR protein szerin/tre -onin-protein-kináz, amely résztvesz a sejtek növekedésének, sza-porodásának, motilitásának, túl-élésének, valamint a transzkripcióés fehérjeszintézis szabályozásá-ban. Az mTOR-fehérjét növekedé-si faktorok, hypoxia és bizonyostáplálkozási tényezők befolyásol-ják. Az mTOR-protein aktiválhat-ja a hy poxia indukálta faktort(HIF-1), amely egy transzkripciósfaktor és többek között a VEGFexpresszi óját fokozza (25a).

A VEGF intracelluláris gátlásaTirozin-kináz kaszkád blokkolásaAmikor a VEGF hozzákötődik re-ceptorához, akkor intracellu lári -san a tirozin-kináz kaszkád akti-válódik. A tirozin-kináz-blokkolásintenzív kutatás tárgya. Számosgyógyszercég fejlesztett ki gátlószert: AL 39324, TG100801,AG013958, pazopanib. A vatalanibtirozin-kináz-gátlót a vertepor fin -nal és a ranibizumabbal együttvizsgálják nedves típusú szenilismakula degenerációban (16).Antiszensz oligonukleotid terápiaAz antiszensz oligonukleotidokszintetikus DNS- vagy RNS-dara-bok. Az adott gént kódoló DNS-vagy RNS-darab szekvenciájávalkomplenter, így ahhoz hozzákötő-dik és nem engedi átíródni.Például a „szenz” mRNS-szakasz(tehát amiről a génüzenet átíród-na) bá zis szekvenciája 5'-AAGGUC-3', akkor az antiszenzoligonukleo tidban (siRNA) a bá-zissorrend 3'-UUCCAG-5'. Az an -

43



ti szenz oligo nuk leotid technikafeltalálásáért 2006-ban Andrew Fireés Craig Mello Nobel-díjat kapott.A bevasiranib ennek az új techno-lógiának az egyik első alkalmazá-sa. A bevasi ranib a VEGF-gén át-íródását blokkolja. Hatását maku-la degenerációs betegekben a rani -bizumabbal hasonlították össze.Mivel a látóélesség kevésbé javult,és több mellékhatást észleltek,mint a ranibi zumabbal kezelt be-tegekben, a tanulmányt lezárták(2, 17). Manap ság, hatását diabé-teszes makula ödéma kezelésébenis vizsgálják.

I.2.3. AZ ÜVEGTESTIHATÁRMEMBRÁN GYÓGYSZERESOLDÁSAA makula ödéma perzisztálásábana le nem vált üvegtesti határ-membrán húzó hatásának is szere-pet tulajdonítanak. Jelenleg többgyógyszer (Microplasmin, Vitreo -solve, Vitrase) áll kipróbálás alatt.

I.3. Sebészi megközelítésA vénás kerigészavarok kezeléséreszámos sebészi eljárást fejlesztet-tek ki, ezek hatékonysága és biz-tonságossága nem bizonyított. Maa sebészi megközelítés kategóriájakísérletes jellegű.

I.3.1. VITRECTOMIAHatármembrán-leválasztás, laminalimitans interna lefejtésEsetsorozat-tanulmányokban leír-ták, hogy a vitrectomia javítja a re-tina oxigenizáltságát és megszün-teti a makulát érő trakciót (59,81). A lamina limitans interna le-fejtése szintén elősegítheti a ma -kuláris trakció oldását (62).Radialis opticus neurotomiaA beavatkozás célja, hogy vitrecto -miát követően a nervus opticustölelő sclera gyűrűn radialis irányúrelaxációs metszést ejtsünk. Nemtisztázott, hogy ez a metszés való-ban javítaná-e a keringést. Vannakkutatók, akik úgy gondolják, hogy abeavatkozás chorioretinalis anas -

tomosis kialakulását segítheti elő(30, 33). Mások szerint ez a beteg-ség természetes lefutásából adódik(40). A neurotómiának több komp -likációja lehet: a bemetszéskorazonnal üvegtesti térbe törő vérzés,érújdonképződés a bemetszésnekmegfelelően és az elülső szegment-ben, peripapillaris retinaleválás.Chorioretinalis vénás anastomosisképzésVénás ágelzáródás esetén a sikeresanastomosis képzést követően alátóélesség javulhat, de a lézeresbeavatkozáshoz hasonlóan számosjelentős veszélyt rejt magában:üvegtesti vérzés, a distalis véna el-záródása perifériás iszkémiával,chorioidea neovaszkularizáció azanastomosis helyénél, subretinalisvérzés, chorioideovitreális érújdon -képződés (65a).Adventitia hüvelybemetszésA kereszteződésekben a véna és azartéria ág közös hüvelyben fut.Kézenfekvőnek látszik a vénát érőkompresszió megszüntetésére ahüvely bemetszése. A kezdeti ered-mények biztatóak voltak, azonbanfelvetődött, hogy nem egyszerűencsak az üvegtesti határmembránleválasztással érték-e el a sikert (3,74).Vénaág-kanülálás, szövetiplazminogén aktivátor direkt injektálásaA vénás törzselzáródás során szö-veti plazminogén aktivátor szisz-témás adását követően súlyosmellékhatásokat figyeltek megegy esetben halálos kimentelűvérzéses stroke alakult ki (27).Emiatt a kutatók figyelme a loká-lis alkalmazás felé fordult. Al kal -mazták kisebb tanulmányokbanönmagában intravit realis injekci-óként és vit rectomiát követőenvénaág kanü lálása után közvetle-nül. Az, hogy a thrombus valóbanfeloldódik-e, kér déses. A beavatko-zás szövődményeként az esetek25%-ában üvegtesti vérzést írtakle, de előfordult neovaszku lari -

záció a retinán és az elülső szeg-mentben, rheg matogen és trak -ciós retinaleválást egyaránt meg-figyeltek (8).

I.3.2 OPTICUS HÜVELYRELAXÁCIÓS METSZÉSORBITALIS BEHATOLÁSBÓLIgen kevés adat áll rendelkezé-sünkre a beavatkozás hatékonysá-gát és biztonságosságát illetően (6eset) (24). Ezen igen invazívműtét alkalmazása egyelőre nemjavasolt.

II. SZISZTÉMÁS KE-ZELÉSI LEHETŐSÉGEK

II.1. IzovolémiáshemodilúcióA hemodilúció alapja az a megfi-gyelés, hogy vénás törzselzáródás-ban a vörös vértestek deforma bi -litása abnormális, bizonyos bete-gekben a plazma viszkozitása, he -matokritja, fibrinogénszintjeemel kedett. A hematokrit csök-kentésével csökkenthető a plazmaviszkozitása és így javulna a mik -ro cirkuláció. A módszer ran do -mizált tanulmányokban biztatóeredményeket mutatott. Alkalma -zása azonban nagyfokú körülte-kintést igényel: anémia, beszűkültveseműködés, légzési elégtelenségesetén nem javasolt (14, 34, 35,82).

II.2. Vérlemezke-aggregáció-gátlásASZPIRINRetinalis vénás keringészavarbannem igazolható jótékony hatása(44).

TICLODIPINA vérlemezkék-aggregációját gá-tolja, fokozza a vörös vértestekdeformabilitását. Irreverzibilisenkötődik a vérlemezkék felszínénlévő adenozin-difoszfát recepto-rokhoz, elsősorban a vérlemezkékaggregációját gátolja. Kettős vakkísérletben nem találtak szignifi-

44



1. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG: Vascular endothelial growth factor inocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinaldisorders. N Eng J Med 1994; 331:1480–87.

2. Ambati J: Age-Related Makular Degeneration and the Other DoubleHelix. The Cogan Lec ture. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:2166–2169.

3. Aref AA, Scott IU: Management of makular edema secondary tobranch retinal vein okklúzión: an evidence based update. Adv Ther2011; 28: 28–39.

4. Aritutürk N, Oge Y, Erkan D, Aritutürk N, et al. Relation betweenretinal vein okklúzións and axial length. Br J Ophthalmol. 1996; 80:633–6. Br J Ophthalmol 1996; 80: 633–6.

5. Balogh Z, Berta A, Pfliegler G, Nagy V. Bila teral central retinal veinocclusion cau sed by malignant hypertension in a young pa tient.Clinical and Experimental Hyper tension 2011; 33: 53–55.

6. Beaumont P, Kang HK. Clinical charac teris tics of retinal venousocclusions occurring at different sites. Br J Ophthalmol 2002; 86(5): 572–80.

7. Bertelmann T, Kicova N, Messerschmidt-Roth A, et al. Thevitreomakular interface in re tinal vein occlusion. Acta Ophthalmo2011; e327–331.

8. Bynoe LA, Hutchins RK, Lazarus HS, Fried berg MA. Retinalendovascular surgery for cent ral retinal vein occlusion: initial expe -rience of four surgeons. Retina 2005; 25: 625–32.

9. Cahill MT, Stinnett SS, Fekrat S. Meta-analysis of plasma

homocysteine,serum folate, serum vitamin B12, and thermolabileMTHFR geno type as risk factors for retinal vascular occlusivedisease. Am J Ophthalmol 2003; 136: 1136–1150.

10. Campochiaro PA, Hafiz G, Shah SM, et al. Ranibizumab for makularedema due to re ti nal vein occlusions: implication of VEGF as a criticalstimulator. Mol Ther 2008; 16: 791–9.

11. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al. BRAVO Investigators:Ranibizumab for ma kular edema following branch retinal veinocclusion: six--month primary end point results of a phase III study.Ophthalmology 2010; 117: 1102.

12. Chan CK, Ip MS, VanVeldhuisen PC, et al. ”In ci dences of neovascularevents in eyes with retinal vein occlusion, Score study report 11.”Ophthalmology 2011; 118: 1364–1372.

13. Channa R, Smith M, Campochiaro PA. Treat ment of makular edemadue to retinal vein occlusions. Clinical Ophthalmology 2011; 5:705–713.

14. Chen HC, Wiek J, Gupta A. Effect of iso volaemic haemodilution onvisual outcome in branch retinal vein occlusion. Br J Ophthal mol1998; 82: 16–27.

15. Cheung N, Klein R, Wang JJ. Traditional and novel cardiovascular riskfactors for retinal vein occlusion: the multi-ethnic study ofatherosclerosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 4297–302.

16. Clinical Trials – Tyrsine Kinase Inhibitors: In www.clinicaltrials.govAccessed 10.2.2011.

17. COBALT Study: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/

IRODALOM

káns látásjavulást a kezelt cso-portban (50). Szedése során gyak-rabban lépett fel hasmenés. Agyógyszer ritka mellékhatásai kö -zé tartozik a neutropenia, throm -bocy to penia, aplasztikus anémia.Leuko peniát okozó hatása miattalkalmazása jelentősen visszaszo-rult.

PROSZTACIKLIN(EPOPROSTENOL)Vénás keringészavar esetén a szerjótékony hatását nem sikerült bi-zonyítani.

TROXERUTINA troxerutin bioflavonoid derivá-tum. Feltételezik, hogy a szer gá-tolja a vérlemezkék aggregációját,fokozza a vörös vértestek defor -mabilitását, így javítja a plazmaviszkozitását és ezáltal a retinamikrocirkulációját. A gyógyszerhatékonyságát kis betegcsoportonrandomizált, kontrollált vizsgálat-ban tanulmányozták. Bár szignifi-káns látásjavulást írtak le, az ered-ményt behatárolja a rövid követésiidő, kis betegszám, a betegek és a

kutatók nem megfelelő „maszkolá-sa” (34).

ÚJABB GYÓGYSZEREKA szemészetben az újabb vér le mez -ke-aggregációt gátló gyógyszerekkel(prasugrel, abciximab, eptifi batid,tirofiban, dipyridamol, tica grelor,cangrelol) még nincs tapasztalat.

II.3. pentoxyfillinA pentoxyfillin növeli a vörös vér-testek deformabilitását, csökkentia vérlemezkék aggregációját, athrom busképződést. Kis betegszá-mú randomizált kontrollált tanul-mányban leírták, hogy a gyógy-szeres csoportban gyorsult a kerin-gés. A látásjavulást illetően azon-ban kevés adat áll rendelkezésünk-re (23).

II.4. Fibrinolízis (strep to -kináz, szöveti plaz mi no -gén-aktivátor)Egy hétnél nem régebbi pana-szokkal jelentkező vénás törzsel-záródásos betegeknek streptoki -

náz infúziót, majd 6 hónapon átwar farint adtak. A látóélesség ja-vult, de nem szignifikáns mér-tékben. Sú lyos mellékhatásként abetegek közel 10%-ában masszívüvegtesti vérzés alakult ki (58). Agyógyszer szisztémás alkalmazá-sa fatális szövődmény miatt nemjavasolt vénás keringészavar ese-tén-

II.5. Antikoaguláció(heparin, warfarin)Egy másik tanulmányban többmint 600 vénás törzselzáródásosbetegben vizsgálták a warfarin ésaz aszpirin esetleges hatékonysá-gát. Rossz látáseredményeket fi-gyeltek meg, nem tapasztalták agyógyszerek jelentős jótékonyhatását (41). Az antikoagulánsterápia hematológiai kivizsgálástkövetően meghatározott kórké-pekben (pl. antifoszfolipid-szindróma, Leiden-mutáció bizo-nyos esetei) azonban elkerülhe-tetlen.

45



46


NCT00499590?term=cobalt&rank=2.18. COPERNICUS Study: Boyer D, Heier J, Brown DM, Clark WL, Vitti R,

Berliner AJ, Groetzbach G, Zeitz O, Sandbrink R, Zhu X, Beckmann K,Haller JA. Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye for MakularEdema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion: Six-MonthResults of the COPERNICUS Study Phase 3. Ophthalmology 2012May; 119 (5): 1024–32. Epub 2012 Mar 2PMID: 22440275[PubMed – in process]

19. Coscas G, Loewenstein A, Augustin A, et al. Management of Retinal VeinOcclusion – Con sensus Document. Ophthalmologica 2011; 226: 4–28.

20. Czirják L, editor. Klinikai immunológia. Buda pest: MedicinaKönyvkiadó; 2006. p. 160.

21. Cugati S, Wang JJ, Knudtson MD, et al. Retinal Vein Occlusion andVascular Mor tality. Ophthalmology 2007; 114: 520–524.

22. Cunha-Vaz J. Retinal vein occlusion. Editorial. Ophthalmologica 2011;226: 3. Ophthal mo logica 2011; 226: 3.

23. De Sanctis MT, Cesarone MR, Belcaro G. Treatment ofretinal veinthrombosis with pentoxifylline: a controlled, randomized trial.Angiology 2002; 53 (Suppl): S35–8.

24. Dev S, Buckley EG. Optic nerve sheath de compression for progressivecentral retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30 (3):181–4.

25. Di Capua M, Coppola A, Albisinni R. Cardiovascular risk factors andoutcome in patients with retinal vein occlusion. J Thromb Throm -bolysis 2010; 30: 16–22.

25a.Dugel PU,Blumenkranz MS, Haller JA, Williams GA, Solley WA, KleinmanDM, Naor J: A randomized, dose-escalation study of subcon junctivaland intravitreal injections of siro limus in patients with diabetic macularedema. Ophthalmology 2012;119: 124–131.

26. Ehlers JP, Fekrat S. Retinal vein occlusion. Beyond the acute event.Surv Ophthalmol 2011; 56: 281–299.

27. Elman MJ. Thrombolytic therapy for central retinal vein occlusion:results of a pilot study. Trans Am Ophthalmol Soc 1996; 94:471–504.

28. FAVOR trial, Fluocinolon acetonide trial: www.clinicaltrals.gov.uk,11–3–2011.

29. Finkelstein D. Ischemic makular edema: recognition and favorablenatural history in branch vein occlusion. Arch Ophthalmol 1992; 110:1427–1432.

30. Friedman SM. Optociliary venous anasto mosis after radial opticneurotomy for central retinal vein occlusion. Ophthal mic Surg LasersImaging 2003; 34: 315–7.

31. Funk M, Kriechbaum K, Prager F. Intraocular concentrations ofgrowth factors and cyto kines in retinal vein occlusion and the effectof therapy with bevacizumab. Invest Ophthal mol Vis Sci 2009; 50:1025–32.

32. Galileo study: Bayer and Regeneron Report Positive Results for VEGFTrap-Eye in Second Phase 3 Study in Central Retinal Vein Occlusion.www.regeneron.com 2011.

33. García-Arumí J, Boixadera A, Martinez-Cas tillo V. Chorioretinalanastomosis after radial optic neurotomy for central retinal vein occ -lusion. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1385–91.

34. Glacet-Bernard A, Coscas G, Chabanel A. A randomized, double-masked study on the treatment of retinal vein occlusion withtroxerutin. Am J Ophthalmol 1994; 118: 421–9.

35. Glacet-Bernard A, Zourdani A, Milhoub M. „ ffect of isovolemichemodilution in central retinal vein occlusion.” Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 2001; 239: 909–14.

36. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr for the OZURDEX GENEVA StudyGroup: Randomized, sham-controlled trial of dexamethasoneintravitreal implant in patients with makular edema due to retinalvein occlusion. Oph thalmology 2010; 117: 1134–1141.

37. Haller JA, Bandello F, Belfort RJ, et al. Dexa methasone intravitrealimplant in patients with makular edema related to branch or centralretinal vein occlusion, twelve month result. Ophthamology 2011;

117: 1134–1146.38. Hamilton AM, Kohner EM, Rosen D. Experi mental retinal branch vein

occlusion in Rhesus monkeys: I. Clinical appearances. Br J Ophthalmol1979; 63: 377–387.

39. Hayreh SS, Klugman MR, Podhajsky P. Argon laser panretinalphotocoagulation in ische mic central retinal vein occlusion: a 10 yearprospective study. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1990; 228:281–285.

40. Hayreh SS, Opremcak EM, Bruce RA. Radial optic neurotomy forcentral retinal vein obstruction [letter]. Retina 2002; 22: 374–7.

41. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Central and HemicentralRetinal Vein Occ lusion. Role of Anti–Platelet Aggregation Agents andAnticoagulants. Ophthalmology 2011. online availabe manuscript No2010–1009.

42. Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky L. Ocular neo vascularization withretinal vascular occ lusion: III. Incidence of ocular neovas cu la rizationwith retinal vein occlusion. Ophthal mology 1983; 90: 483–495.

43. Hayreh SS, Van Heuven WAJ, Hayreh MS. Experimental retinalvascular occlusion: I. Pathogenesis of central retinal vein occ lusion.Arch Ophthalmol 1978; 96: 311: 1978.

44. Hayreh SS, Zimmerman B, McCarthy MJ. Systemic diseasesassociated with various types of retinal vein occlusion. Am JOphthalmol 2001; 131: 61–77.

45. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P. Incidence of various types ofretinal vein occlusion and their recurrenceand demog raphiccharacteristics. Am J Ophthalmol 1994; 117: 429–41.

46. Hayreh, S S, Klugman MR, Meena B. Diffe rentiation of ischemic fromnon-ischemic central retinal vein occlusion during the early acutephase. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1990; 228: 201.

47. Hirota A, Mishima HK, Kiuchi Y. Incidence of retinal vein occlusion atthe Glaucoma Clinic of Hiroshima University. Ophthalmologica 1997;211: 288–91.

48. Ho AC, Gray S, Rundle A. Ranibizumab in pa tients with makularedema fol lowing retinal vein occlusion: 12-Month Out comes ofBRAVO and CRUISE. Invest Ophthalmol Vis Sci 51:E-Abstract 6452.Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 51: E-Abstract 6452.

49. Horsley W. Bevacizumab and ranibizumab in the management of non-AMD related cho roi dal neovascular disease. www.netag.nhs.uk/files/appraisal-reports/Bevacizumab% 20and%20ranibizumab%20fornon-AMD%20CNV%20Netag%20appraisal% 20reports%20June%202009R.pdf Ac, 2011.

50. Houtsmuller AJ, Vermeulen JA, Klompe M. The influence of ticlopidineon the natural course of retinal vein occlusion. Houtsmuller AJ,Vermeulen JA, Klompe M, et al. The in fluence of ticlopidine on thenatural course of retinal vein occlusion. Agents Actions Suppl 1984;15: 219–29., 1984; 15: 219–29.

51. Ilhan F, Celiker U, Godekmerdan A. The anti phospholipid antibodysyndrome research in patients with retinal venous occlusion. ArchMed Res 36; 372–5: 2005.

52. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC. A rando mized trial comparing theefficacy and safety of intravitreal triamcinolone with observation totreat vision loss associated with makular edema secondary tocentral retinal vein occlusion, SCORE study report 5. ArchOphthalmol 2009; 127: 1101–14.

53. Janssen MC, den Heijer M, Cruysberg JR, et al. Retinal veinocclusion: a form of venous thrombosis or a complication of athero -sclerosis? A metaanalysis of thrombophilic factors. Thromb Haemost2005; 93: 1021–6.

54. Jonas JB, Akkoyun I, Kamppeter B, et al. Branch retinal vein occlusiontreated by intravitreal triamcinolone acetonide. Eye 2005; 19: 65–71.

55. Keane PA, Sadda SR. Retinal vein occlusion and makular edema –critical evaluation of the clinical. Clinical Ophthalmology 2011; 5:771–781.

56. Keyser BJ, Flaharty PM, Sergott RC. Color Doppler imaging of arterialblood flow in central retinal vein occlusion. Ophthalmology 1994;


101: 1357.57. Klein R, Klein BE, Moss SE. The epidemiology of retinal vein occlusion:

the Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc 2000; 98:133–41.

58. Kohner EM, Pettit JE, Hamilton AM. Strep to kinase in central retinalvein occlusion: a controlled clinical trial. Br Med J 1976; 1: 550–3.

59. Leizaola-Fernández C, Suárez-Tatá L, Quiroz-Mercado H. Vitrectomywith complete pos terior hyaloid removal for ischemic central retinalvein occlusion: series of cases. BMC Ophthalmol [serial online]2005; 5: 10. Available at: http://www.biomedcentral.com/ 1471-2415/5/10, dátum nélk.

60. Loewenstein A, Goldstein M, Winder A. Re tinal vein occlusionassociated with me thyl enetetrahydrofolate reductase mu tation.Ophthalmology 1999; 106: 1817–1820.

61. Majji AB, Janarthanan M, Naduvilath TJ. Significance of refractivestatus in branch retinal vein occlusion. Retina 1997; 17: 200–4.

62. Mandelcorn MS, Nrusimhadevara RK. Inter nal limiting membranepeeling for decomp ression of makular edema in retinal vein occlusion:a report of 14 cases. Retina 2004; 24: 348–55.

63. McAllister IL, Gillies ME, Smithies LA. The Central Retinal Vein BypassStudy. a trial of laser-induced chorioretinal venous anasto mosis forcentral retinal vein occlusion. Ophthalmology 2010; 117: 954–965.

64. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. Natural history of central retinalvein occlusion: An evidence-based systematic review. Ophthalmology2010; 117: 1113–1123.

64a.McIntosh RL, Mohamed Q, Saw SM, Wong TY: Interventions for branchretinal vein occlusion an evidence-based systematic review. Oph -thalmology 2007;114: 835–846.

65. McLeod, D. Cilio-retinal arterial circulation in central retinal vein occ -lusion. Br J Ophthalmol 1975; 59: 486–492.

65a. Mirshahi A, Roohipoor R, Lashay A: Surgical induction of chorioretinalvenous anasta mosis in ischaemic central retinal vein occlusion: a non--randomised cont rolled clinical trial. Br J Ophthalmol. 2005; 89: 64–9.

66. Mitchell P, Smith W, Chang A. Prevalence and associations of retinalvein occlusion in Australia. The Blue Mountains Eye Study. ArchOphthalmol 1996; 114: 1243–7.

67. Mohamed Q, McIntosh RL, Saw SM, et al. Interventions for CentralRetinal Vein Occ lusion. An Evidence-Based Systematic Re view.Ophthalmology 2007; 114: 507–519.

68. Nagy V, Steiber Z, Takács L, et al. Thrombo philic screening fornonarteriitic anterior ischemic optic neuropathy. Graefes Arch ClinExp Ophthalmol 2006; 244: 3–8.

69. Nagy V, Takacs L, Steiber Z, et al. Throm bo philic screening in retinalartery occlusion patients. Clinical Ophthalmology 2008; 2: 557–561.

70. Noma H, Funatsu H, Yamasaki M. Aqueous humour levels of cytokinesare correlated to vitreous levels and severity of makular ödéma inbranch retinal vein occlusion. Eye 2008; 22: 42–48.

71. Noma H, Funatsu H, Yamasaki M. Pathoge nesis of makular edema withbranch retinal vein occlusion and intraocular levels of vascularendothelial growth factor and in terleukin-6. Am J Ophthalmol, 2005;140: 256–61.

72. O’Mahoney PR, Wong DT, Ray JG. Retinal vein occlusion andtraditional risk factors for atherosclerosis. Arch Ophthalmol 2008;126: 692–9.

73. Paques M, Girmens JF, Rivière E, et al. Dilation of the minor arterialcircle of the iris preceding rubeosis iridis during retinal veinocclusion. Am J Ophthalmol 2004; 138: 1083–1086.

74. Parodi M, Bandello F. Branch retinal vein occlusion: classification andtreatment. Ophthalmologica 2009; 223: 298–305.

75. Pliegler Gy, editor. A thromboembolia kockázatának csökkentése éskezelése (Irányelv). Orvosi Hetilap 2009; 150: 335–2404.

76. Prager F, Michels S, Kriechbaum K. Intra vitreal bevacizumab (Avastin)for makular ödéma secondary to retinal vein occlusion: 12-monthresults of a prospective clinical trial. Br J Ophthalmol 2009; 93: 452.

77. Rehak J, Rehak M. Branch retinal vein occ lusion: pathogenesis,visualprognosis, and treatment modalities. Curr Eye Res 2008; 33:111–31.

78. Rogers SL, McIntosh RL, Lim L, et al. Natural history of branch retinalvein occlusion: An evidence-based systematic review. Ophthal mology2010; 117: 1094–1101.

79. Sanborn GE, Magargal LE. Venous Occlusive Disease of the Retina. InTasman W. Duane’ ophthalmology on dvd-rom. Baltimore: Chap ter 15.Lippincott; 2009.

80. Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, and SCORE Study Research GroupStudy: A randomized trial comparing the efficacy and safety ofintravitreal triamcinolone with standard care to treat vision lossasso ciated with makular edema secondary to branch retinal veinocclusion:the SCORE study Report 6. Arch Ophthalmol 2009; 127:1115.

81. Sekiryu T, Yamauchi T, Enaida H. Retina to mography after vitrectomy formakular edema of central retinal vein occlusion. Ophthalmic SurgLasers 2000; 31: 198–202.

82. Shahid H, Hossain P, Amoaku WM. The management of retinal veinocclusion: is inter ventional ophthalmology the way forward? Br JOphthalmol 2006; 90: 627–39.

83. Sinclair SH, Gragoudas ES. Prognosis for rubeosis iridis followingcentral retinal vein occlusion. Br J Ophthalmo 1979; 63: 735–741.

84. Sofi F, Marcucci R, Bolli P. Low vitamin B6 and folic acid levels areassociated with retinal vein occlusion independently of homocysteinelevels. Atherosclerosis 2008; 198: 223–7.

85. Spaide RF, Chang LK, Klancnik JM. Pros pective study of intravitrealranibizumab as a treatment for decreased visual acuity secondary tocentral retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2009; 147:298–306.

86. Stewart MW. The Expanding Role of Vascular Endothelial Growth FactorInhibitors in Oph thalmology. Mayo Clin Proc 2012; 87: 77–88.

87. The Branch Vein Occlusion Study Group: Argon laser photocoagulationfor makular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984;98: 271–82.

88. The Branch Vein Occlusion Study Group: Argon laser scatterphotocoagulation for prevention of neovascularization and vit reoushemorrhage in branch vein occlusion. A randomized clinical trial. ArchOphthalmol 1986; 104: 34–41.

89. The Central Vein Occlusion Study Group: A randozed clinical trial ofearly panretinal photocoagulation for ischaemic central veinocclusion. N report. Ophthalmology 1995; 102: 1434–1444.

90. The Central Vein Occlusion Study Group: Evaluation of grid patternphotocoagulation for makular edema in central vein occluison. Mreport. Ophthalmology 1995; 102: 1425–1433.

91. The Eye Disease Case-Control Study Group: Risk factors for centralretinal vein occ lusion. Arch Ophthalmol 1996; 114: 545.

92. The Royal College of Ophthalmologists: In terim Guidelines forManagement of Retinal Vein Occlusion. 2010: www.rcophth.ac.uk.

93. Wong TY, Larsen EK, Klein R. Cardiovascular risk factors for retinalvein occlusion and arteriolar emboli: the Atherosclerosis Risk inCommunities &Cardiovascular Health stu dies. Ophthalmology 2005;112: 540–7.

94. Wong TY, Scott IU. Retinal-Vein Occlusion. N Engl J Med 2010; 363:2135–2144.

95. Wroblewski JJ, Wells JA, Gonzales CR. Pe gabtanib sodium for makularedema se condary to branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol2010; 149: 147–157.

96. Wu L, Arevalo J, Berrocal MH. Results of the Pan American CollaborativeRetina Study Group at 24 months. Retina 2010; 1002–11.

97. Zampros I, Praidou A, Brazitikos P, et al. An tivascular EndothelialGrowth Factor Agents for Neovascular Age-RelatedMakular Dege -neration. Journal of Ophthalmology 2012. Article ID 319728,doi:10.1155/ 2012/ 319728.

47



48


Az állítások a vénás ke rin -gés za var ra vonatkoznak1. Jelölje a hamis állítást!

A: A vénás keringészavar a vaszkuláriseredetű súlyos látáskárosodás má -sodik leggyakoribb oka.

B: Mindkét nemben egyformán elő -fordul.

C: A véna okklúziós betegek életkilá-tásai egyértelműen rosszabbak.

D: A vénás keringészavar az esetekcsaknem felében hipertóniával,20%-ban hyperlipidaemiával, 5%-ban diabétesszel hozható összefüg-gésbe.

2. Jelölje az igaz állítást!

A: A betegség kialakulásában a do-hányzás nem játszik szerepet.

B: A véna okklúziós beteget nemszükséges kivizsgálni, elegendő ne-gyedévente a szemészeti állapototellenőrizni.

C: A hyperhomocysteinaemiánakcsak a nagy kardiovaszkuláris kór-képekben van némi jelentősége.

D: Lupus antikoaguláns jelenlétébenill. emelkedett antikardiolipin titer

esetén a vénás keringészavar kiala-kulásának veszélye 3-10×-es.


A: Kockázati tényezők kezeléséveljavul a vénás okklúziós szem látóélessége.

B: A vénás okklúzió modern kezelésea megfigyelés és várakozás, kiala-kul-e neovaszkularizáció.

C: A VEGF-szintézisét csak a hypoxiaindítja be.

D: Vénás törzselzáródásban aneovaszkularizáció leggyakrabbanaz elülső szegmentben fordul elő.


A: Vénás ág-okklúzió csak a temporá-lis kvadránsokban fordul elő.

B: Irodalmi ritkaság, hogy vénás okk-lúzió a társszemben is kialakul.

C: Feltételezik, hogyha a vénástörzselzáródást nem kíséripapilladuz zanat, akkor az okklú-zió a lamina cribrosa szintjébenalakult ki.

D: A tartós iszkémia helye és kiterje-dése nem mutat szoros összefüg-gést a látó élességgel.

5. Jelölje a hamis állítást!

A: Az 50 évesnél fiatalabb betegekbenkialakuló vénás elzáródás apapillophlebitis.

B: A nem iszkémiás forma az esetekközel egyharmadában iszkémiásformába megy át.

C: Törzs elzáródás esetén iszkémiásformára utal a 0.1 vagy annál rosz-szabb látásélesség, az afferenspupillaris defektus, a gyapottépésgócok és a konfluáló vérzések.

D: Spontán látásjavulást főként azok-ban a szemekben figyeltek meg,melyekben a macula perfúziójakezdetben kismértékben károso-dott volt.


A: 50 évesnél fiatalabb betegekbennem iszkémiás jellegű, perzisztálómacula oedema esetén panretinalislézerkezelés javasolt.

B: Iris rubeosis esetén azonnal elvég-zendő a panretinalis lézerkezelés.

C: Iszkémiás törzselzáródásban aprofilaktikus panretinalis lézerke-zelés minden esetben elvégzendő.

D: Vénás törzselzáródásban a preven-

Kedves Kollégák!

Lapunkban továbbképző rovat indul, amelyben való aktív részvételük az Oftex által akkreditált,pontszerző, továbbképző tanfolyam elvégzésének számít.Minden számban – így már a mostaniban is – egy továbbképző cikket fognak találni, a cikk utánkérdésekkel. Ha a cikket figyelmesen elolvassák, a kérdéseket meg fogják tudni válaszolni. Akérdésekre adott válaszaik beküldésével igazolhatják a továbbképzésben való aktív részvételü-ket. Kérjük, hogy a kitöltött teszteket név és pecsétszám feltüntetésével a Promenade Kiadócímére (1535 Budapest, Pf. 804) küldjék el. Beküldési határidő: a SZEMÉSZET c. lap megjelenését követő hónap utolsó napja. Dolgozunkazon, hogy a későbbiekben elektronikus úton is elérhetőek és kitölthetőek legyenek a tesztek,értesítést küldünk majd, ha ezen a téren változás történik.Egy-egy félév „tanfolyamát” a minden félévben megjelenő 2 folyóirat szám 2 továbbképző cikké-nek kitöltésével abszolválhatják. A „tanfolyamon” való részvétel díja az idén félévenként 500 Ft,amelyet kérjük, hogy a Magyar Szemorvostársaság bankszámlájára fizessenek be: OTP11708001-20567259. Ez az összeg az Oftexhez kerül majd, a befizetése a pontszám jóváírá-sának feltétele.Reméljük, hogy a kezdeményezés kedvező fogadtatásra talál, és sokan élnek majd a lehetőséggel.Jó munkát, eredményes tanulást, kényelmes pontszerzést kívánunk!

Kerényi Ágnesrovatvezető


tív panretinalis lézerkoagulációvalmegelőzhetó az üvegtestivérzés.


A: Iszkémiás törzselzáródásban amaculaödéma grid kezelése javítjaa látó élességet.

B: Az iszkémiás retinaterületek scat terkoagulációja bár beszűkíti a látóte-ret, de a maculaödémát csökkenti.

C: Az iszkémiás terület scatter koa-gulációja neovascularisatio eseténazonnal elvégzendő.

D: Kiterjedt vérzések esetén is indokolta macula grid lézerkezelés elvégzése.


A: Iszkémiás maculopathia esetén agrid lézer koaguláció mindig csök-kenti a maculaödémát.

B: Az intravitrealis szteroid kezeléstartósan, jelentősen csökkenti amaculaödémát.

C: Az intravitrealis dexamethasoneimplantátum csökkenti az ág és atörzselzáródást kísérőmaculaödémát.

D: Vénás ág-okklúzióban azintravitrealisan adott triamcinolonhatékonyabb, mint grid lézer koa-guláció.

9. Jelölje a hamis állítást!

A: A ranibizumab és a bevacizumabugyanazon egértörzs rekombinánsfehérjéjéből származó humanizáltmonoklonalis antitest darab, illetveteljes hosszúságú monoklonális an-titest.

B: Az aflibercept VEGF-A-receptorblokkoló.

C: A pegabtanib szelektíven gátolja aVEGF-A165 izoformát.

D: A ranibizumab ág és törzselzáró-dásban egyaránt jelentősen csök-kenti a maculaödemát.


A: A vénás törzselzáródás sebészi ke-zelésének hatékonysága egyértel-műen bizonyított.

B: Minden esetben rutinszerűen al-kalmazandó antithrombotikus ke-zelés.

C: Az aspirin kezelés javítja a látás-élességet.

D: Pentoxyfilline infúziót követőenmérhetően gyorsul a keringés.

49


A Szemészet akk re di tált to vább kép zõ tan fo lyam teszt kér dé sek vá la szai 2012. 1. szám

Név: ...................................................................................

Cím: ...................................................................................

Alá írás: ..............................................................................

Orvosi pecsétszám*:

Orvosi pecsét helye:

*A PONT SZÁM OK NYIL VÁN TAR TÁ SA A WWW.OFTEX.HU INTERNETES POR TÁ LON A PECSÉTSZÁM ALAP JÁN KE RÜL AZO NO SÍ TÁS RA. EZÉRT EN NEK MEG ADÁ SA EL MA RAD HA TAT LAN FEL TÉ TEL A MEG SZER ZETT PONT SZÁM OK IGA ZO LÁ SÁ HOZ!

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A s s s s s s s s s s

B s s s s s s s s s s

C s s s s s s s s s s

D s s s s s s s s s s

E s s s s s s s s s s


NAGY VALÉRIA

Kommentár Récsán Zsuzsa:Szemfenéki vénás keringésizavarok című referátumához

50

DEOEC, Szemklinika, Debrecen

Az összefoglalás nagy anya-got ölel fel, fontos, hiány-pótló. A szerző 23 kézirat-

oldalon, 5 táblázat, 4 ábra, 97 iro-dalmi hivatkozással összegzi aszemfenéki vénás keringészavarokkialakulását, kóroki tényezőit, tü-neteit, típusait, osztályozását és akezelési lehetőségeket. Az irodal-mi hivatkozások száma bőséges.A nemzetközi irodalmi adatok pre-cíz, részletes bemutatását kap ja azolvasó. Nehéz feladat megoldásáratesz kísérletet a szerző, amikorvállalkozik az elemző mun ka elké-szítésére. A nemzetközi és hazaiirodalomban egyaránt nehéz elfo-gadtatni, bizonyítani a szemfenékivaszkuláris történések patogene -tikai tényezőit. Ennél is nagyobbkihívás a kezelési módok hatásos-ságának bizonyítása. A fenti kór-kép kialakulásának okai, rizikóté-nyezői, esetleges kezelésük mégma sem teljesen tisztázottak. Avizsgálómódszerek fejlődésével(Doppler, OCT stb.) egyre többettudhatunk meg a keringészavarkörülményeiről. Bő vül tek ismere-teink a szemfenéki keringészava-rok kialakulásában szerepet játszórizikótényezőkről (thrombophi -liák szerepe), de ma sem ismert akóroki kezelés. Ne hezíti a megol-dást az a tény, hogy a keringésza-var „spontán” javulhat, helyreáll-hat, így azt a téves következtetéstvonhatjuk le, hogy akkor nem is ér-

demes a kezelésükkel foglalkozni.A javulás valójában minden eset-ben, a figyelmünket elkerülő prob-léma megoldása-megoldódása, pl.a szisztémás keringészavar rende-zése (hiperten zió csökkenése, reo -lógiai viszonyok kedvező változá-sa stb.) állhat. A kerigészavar kö-vetkeztében kialakuló látásromlás,első tünete lehet súlyos sziszté-más megbetegedéseknek, mint azarterioszklerózis vagy a vérviszko -zitás változása. Az összefoglalás minden igénytkielégítően mutatja be a nemzet-közi közlemények eredményeit,ismerteti az egyes kezelési módokeredményességét, előnyeit, hátrá-nyait, hatásosságát. A precíz munkából kissé hiányo-lom a szerző saját vagy intézmé-nyi/klinikai tapasztalatainak be-mutatását, összegzését, esetlegajánlást.Szeretném ismertetni a DEOECSzemklinikán jelenleg is alkalma-zott és hatásosnak vélt kezelésimódot. A szemfenéki vaszkuláriskeringészavarok esetén, fontos akardiovaszkuláris rizikótényezőkfeltárása mellett a thrombo phi -liás rizikótényezők kimutatása,amennyi ben lehetséges kezelése.Igazolt thrombophilia esetén a ke-zelés módjáról a belgyógyász-hemosztazeológus kolléga dönt,az utánkövetéses vizsgálatokat iső végzi el.

A szemészeti teendő kettős. Azakut szakban (a betegség tünetei-nek jelentkezését követő 1-2 hét),célunk a keringés minél előbbihelyreállítása. Klinikánkon évekóta alkalmazzuk és jelenlegi tudá-sunk szerint hasznosnak tart juk akomplex keringésjavító kezelést.A mikrocirkuláció javítására egy-részt, napi egyszeri alkalommalinfúzióban 400 mg pen to xyfillintadunk; másrészt, amennyiben abeteg általános állapota, vérnyo-mása, keringési paraméterei meg-engedik, naponta 500 ml 6%Isohaes infúziót is adunk. A sza-bad gyökök megkötésére, napi 500mg Vitamin-C-t alkalmazunk in-fúzióban. A további thrombus-képződés megakadályozására kismolsúlyú heparin készítményekethasználunk, szubkután, naponta,preventív dózisban (50-100NE/tskg), nadroparin vagy enoxa -parin formájában. Vérzéses szö-vődmény még egy alkalommalsem jelentkezett. Amennyibennincs kontraindikációja, trombo -citaaggregáció gátlására, napi egy-szer 100 mg acetilszalicilát tablet-tát adunk, per os. Kiegészítő keze-lésként adhatunk, a retinalis ödé -ma csökkentésére és a liquor ke-ringés (n. opticust a liquor tér kö-veti) javítására napi 250 mg dorzo -lamidot, per os. káliumpótlássalegyütt. Az esetleges makula ödé -ma megelőzésére, csökkentésére



non-szteroid szemcseppet adha-tunk, lokálisan.A szemfenéki vénás keringészava-rok kialakulását követő 4-6 hétmúlva FLAG, OCT segítségével to-vábbi adatokat kaphatunk arra vo-natkozóan, hogy a trombózis non-iszkémiás vagy iszkémiás formákközé tartozik-e. Prognosztizálhatóaz is, hogy milyen esélye van aneovaszkularizáció kialakulásá-nak, a makula ödéma perzisz tálá -sának, fokozódásának. A makulaödéma kezelése komplex feladat. A

kezelés függ, hogy törzs- vagy ág-trombózis alakult ki, életkortól, amakula ödéma fennállásának ide-jétől, a perimacularis kapillárisrendszer érintettségétől, iszkémiá -jától, és a makula ödéma vastagsá-gától. Amennyiben a lézerkezelésindikációja nem áll fenn, akkor azintravitrealis, antiVEGF-kezelésjön szóba. Hazánkban elérhető, deOEP által nem finanszírozott, azintravitrealis ranibizumab kezelés.Korlátozott számban, válogatottesetekben, a betegek hozzáférhet-

nek, egyes intézményekben,study-k keretén belül is. Végezetül a téma időszerű, megol-dása hiánypótló jellegű, a munká-jáért mindenképpen elismerést ér-demel. A megoldás keresése a keze-lésben, vagy megállapodás a sze-mészek között mindenképpenszükséges. A szemfenéki keringés-zavarok esetén indokolt a hazaikonszenzus, a kezelésére vonatko-zó, mindenki által elfogadott pro-tokoll felelősségteljes kidolgozásais.

51

Kommentár

NEURO-OPHTHALMOLOGIA kézikönyv

2012 júniusában jelenik meg a NEURO-OPHTHALMOLOGIA kézikönyv legújabb válto-zata a NOSZA Alapítvány kiadványaként, papír formátumban, 425 oldalon. A kézikönyv alapját az eddig megjelent neuro-ophthalmologiai kiadványok (LiteraturaMedica kiadó, 1995, 1996; és a PressCon kiadó, 2007) időtálló fejezetei képezik, ki-egészítve azokkal a legmodernebb klinikai, diagnosztikai és szisztémás kezelési lehe-tőségek ismertetésével, amelyek megkísérelnek teljes képet adni a központi ideg-rendszerben zajló látásvesztések és szemmoz gászavarok valamennyi dimenziójáról.A korábbiakhoz hasonló módon a könyv fejezeteit az ország legkülönbözőbb orvosiműhelyeiben, különféle orvosi szakterületen és a neurorehabilitáció különböző terüle-tein dolgozó, több mint 50 elméleti és gyakorlati szaktekintély írta. A könyv zárófejezeteiben a látássérültek neurorehabilitációjának legkiválóbbjai(neuropszichológus, informatikus, tiflopedagógus stb.) foglalják össze e fontos eszköz-tár legfontosabb ismereteit.

A kézikönyv minden érdeklő számára átfogó képet ad a neuro-ophthalmologia világában rendelkezésre álló leg-frissebb ismeretekről. Különösen nagy haszonnal forgathatják a szemorvosok mellett neurológusok, idegsebé-szek, traumatológusok, radiológusok, kardiovaszkuláris és stroke szakemberek. A kiadvány orientálhatja az or-vostanhallgatókat, rezidenseket és a klinikusokat is.A könyv elektronikus változata letölthető a NOSZA Ala pítvány honlapjáról: http://nosza.eu/nokonyvAz e-book formátum gyors keresést és számos más elekt-ronikus eszköz alkalmazását teszi lehetővé, de nem nyom-tatható. A honlapon kommentálásra is van lehetőség.

A könyv megvásárolható lesz az MSZT kongresszus helyszínén:Egységára: 9800 Ft/példány.Amennyiben meg kívánja megrendelni,a csomagolás és szállítás költsége: 2100 FtMegrendelhető : http://nosza.eu/nokonyv


A 4 year old girl with persistent chronic conjunctivitis and recurrentbilateral dacryocystitis with purulent discharge was treated bytranscanalicular endoscopic dacryoplasty with a microdrill afterprobing with irrigation at the age of 3 had failed. Ten months aftersurgery the child is well with excellent functional and cosmeticresults. To the best of our knowledge, this is the first report onusing a microdrill in endoscopically controlled transcanalicularmicrosurgery of the lacrimal drainage system in a child.

VON LOVENBERG ESZTER1, PROF. AGNES BANKFALVI2,PROF. ZOLTÁN ZS. NAGY3

Transcanalicular endosco pi -cally controlled dacryoplastywith a microdrill in a 4-year-old child – A case report

52

1Eye Clinic Detmold, Detmold, Germany2Institute of Pathology and Neuropathology, University Clinic Essen, Germany3Department of Ophthalmology, Semmelweis University, Budapest, Hungary

Stenoses of the lacrimalpathways are uncommon inchildren after the first 12

months. Various conservativetechniques (massage, topical an -tibiotics, probing and intubationof the lacrimal ducts) are used toresolve these disorders. When non-invasive methods fail, surgicalprocedures are indi cated. Minimal

invasive, transcanalicular lacrimalsur gery has been possible since thedevelopment of microendoscopesin the early 1990ies (1). Miniatureendoscopes with fiber opticsenable the direct visu alization ofthe lacrimal drainage system andattached instruments permitdecimalization of stenoseswithout external skin incision.

Herein we report of our experiencewith transcanalicular endoscopicdacryoplasty with a microdrill in a4-year-old child.

CASE REPORTA 4-year-old girl presented to uswith bilateral persistent chronicconjunctivitis and recurrent


Agnes Bankfalvi Prof., M.D.Institute of Pathology andNeuropathologyUniversity Clinic Essen,GermanyPhone: ++492017232893Fax: ++492017232893E-mail: [email protected]

CORRESPONDENCE TO

KEYWORDS

dacryocystitis,transcanalicular endoscopicdacryoplasty, microdrill


dacryocystitis and purulent dis -charge. Probing with irrigation atthe age of 3 had failed. She haddilated inferior lacrimal punctawith excess tearing. There was nosign of acute inflammation. Rhi -no logical examination showed en -larged conchae without septumdeviation. Endonasal surgical in -ter vention was not considered tobe necessary. Endocanalicular en -dos copy was performed undergeneral anesthesia. Following lo -cal application of Xylometa zolineeye drops to the conjunctiva, theright upper punctum was dilatedfirst and the endoscope wasinserted into the upper cana -liculus. The endoscope was care -fully pushed into the lacrimal sac.Intraoperative findings revealed amucous blockage of the nasolac -

rimal duct (Fig.1). The ob -struction was opened with themicrodrill (Fig. 2). During theprocedure, the sac was constantlydilated by an infusion of 0.9%saline solution through the en -dos cope channel. The same pro -cedure was performed on eachside. Both sides were intubatedwith a silicone tube. The post -operative care consisted of anti -biotic and astringent eye dropsand nasal drops 3 times a day for2 weeks. The child was admittedinto the pediatric ward for post -operative care for 2 days. At dis -charge, there was no swelling, noinflammation and both tubeswere in position.The right silicone tube becamedislocated after 4 weeks and itwas tightened by an ENT-surgeonin an ambulant set-up. In view ofthe tension on the punctum thistube had to be removed thefollowing week under generalanesthesia. The silicone tube ofthe left side stayed in position for3 months, as planned. Tenmonths after surgery the girl isdoing very well and has had noepiphora or infections since thetubes were removed (Fig. 3).

DISCUSSIONUncomplicated congenital naso -la cri mal obstructions are repor -ted in the literature in appro -ximately 20% of neonates. Spon -taneous resolution occurs in upto 96% in the first year (2). In thefirst few months of life, a con -genital naso lacrimal ob structioncan be ef fec tively treated withantibiotic eye drops, astringenteye and nasal drops while massa -ging the lacri mal sac 3 times aday if there is no additionalcomplication such as mucocele orinflammation (3). Probing andsyringing can cure the majorityof cases. Acute dac ryocystitis canturn into chronic disease in 30%of cases (4).The nasal anatomy in childrenwith narrow airways, enlargedconchae, bulky inferior turbinateand deviation of the nasal septumcan make endonasal access achallenge. To our knowledge, thisis the first reported case of atrans canalicular dacryoplastyusing a microdrill in a child.Lacrimal endoscopy is usuallyperformed with a microen dos -cope of 500 μm, 700 μm or 900μm in children (5). However,

53

Pediatric endoscopical dacryoplasty with a microdrill

FIG. 1. COMPLETE MU -COUS OB STRUCTION OFTHE NASOLACRIMAL DUCT

FIG. 3. COSMETIC AND FUNCTIONAL RESULTS 10MONTHS AFTER SURGERY

FIG. 2. COMPLETE RE -SOLUTION OF THE OB -STRUCTION AFTER CUT -TING THROUGH THE BAR -RIER WITH THE MIC -RODRILL


these do not have ports to allowfurther instrumentation. We usedinstead a three channel endos -cope of 1100 μm (Vitroptik T,Polydiagnost; Pfaffenhofen, Ger -ma ny) which allows a wash ca -nula, a channel for the mic roopticand another for the microdrill(Fig.4).The dimensions of the child’slacrimal outflow system can

make the procedure technicallychallenging. By pushing the en -doscope, there is a risk of per -foration. A false pathway leads toimmediate swelling, which makesfurther investigation very diffi -cult. It is therefore advisable to gothrough the upper canaliculiwhich allow more mobility whenturning the instrument towardsthe nose as the upper eyelids are

more flexible. Damage to theupper canaliculi has also a lessserious prognosis.

CONCLUSIONSWe recommend the use of mic -rosurgical intervention by endos -copic transcanalicular dac ry o -plasty with a microdrill inchildren above the age of twoyears with persistent symptoms.This is a minimally invasiveprocedure with limited trauma,no endonasal bleeding, quickrecovery and no pain. It should beconsidered as a possible alter -native to the endonasal technique.

DisclosuresNone of the authors have pro -prietary interest and no financialsupport was received. The ope -ration was performed with in -formed consent of the patient’sparents who also gave their per -mission to publish this case re -port.The paper has not been presentedas a part of a meeting and has notbeen published elsewhere, yet.

54

Pediatric endoscopical dacryoplasty with a microdrill

FIG. 4. THREE CHANNEL ENDOSCOPE OF 1100 μM(VITROPTIK T, POLYDIAGNOST; PFAFFENHOFEN, GER -MANY)

1. Emmerich KH, Ungerechts R, Meyer Rusen berg HW. Possibilities andlimits of minimal invasive lacrimal surgery. Orbit 2000; 19: 67–71.

2. Machete CJ, Yound JDH. Epiphora during the first year of life. Eye1991; 5: 596–600.

3. Marr JE, Drake-Lee A, Willshaw HE. Ma nagement of childhoodepiphora. Br J Oph thalmol 2005; 89: 1123–26.

4. Robb RM. Congenital nasolacrimal duct ob struction. Ophthalmol ClinNorth Am 2001; 14: 443–6.

5. Kominek P, Cervenka S. Primary pediatric endonasaldacryocystorhinostomy: a review of 58 procedures. Int J PediatrOtorhi nolaryngol 2010; 74: 661–4.

REFERENCES


Imre György (1927–2011)

55

Hírneves szemészdinasztia harma-dik generációs prominens személyi-sége távozott az élők sorából. Anagyapa id. Imre József a kolozsvári,majd szegedi szemészeti klinikatanszékvezető professzoraként, fiaifj. Imre József a pécsi, majd budapestiszemészeti klinika igazgatójaként,az unokaöcs Imre György a Máriautcai szemklinika professzorakénttevékenykedett.Mint munkatársa, és tanszéki utód-ja tanúja lehettem klinikai karrierjekiteljesedésének.A budapesti és kolozsvári iskolai ta-nulmányok után marosvásárhelyiés budapesti egyetemi tanulmányokkövetkeztek. A két helyszín Erdély,az ősi családi fészek és Budapestmeghatározó volt egyénisége fejlő-désére, miközben a II. világháborúkényszerűen változatossá tette ta-nulmányai helyszíneit. Az iskolate-remtő nagybáty, ifj. Imre József tan-széki utóda Nónay professzor által ve-zetett II. Szemklinika munkatársalett 1951-ben. Itt nem esett nehezé-re az Imre iskola szellemét magábaszívnia, s a génekben hordozott kö-vetelő kényszer miatt a kutatás ter-mészetes velejárója lett klinikaimunkájának. Még tanársegéd, ami-kor kutatásai eredményeként 1969-ben kandidátusi fokozatot szerzett,pedig nem kevés nehézséggel kellettházon belül és kívül megküzdenie.A politikai bezártság és utazási ne-

hézségek miatt külföldi lapokbanmegjelent publikációi teremtettékmeg számára a nemzetközi ismert-séget. Adjunk tusi előléptetését is eza tudományos karrier kényszerítet-te ki. 1980-ban lett docens, ugyan-ebben az évben a tudományok dok-tora fokozatot is megszerezte. Innenmár látszólag egyenes volt az út azegyetemi tanári cím eléréséhez(1983), majd a klinikai igazgatóimegbízás elnyeréséhez. Pedig ezsem ment simán, az egyetem akkorivezetése nem állt azonnal mellé.Először egy évre bízták meg a meg-üresedett tanszék vezetésével, 1986-ban lett a többi tanszékvezetővelegyenrangú igazgató. Egyéniségét logikus gondolkodása,gyors probléma felismerő és megol-dó készsége motiválta. Kiváló elő-adó volt, magas fokú didaktikai ké-pességének volt köszönhető, hogyaz általa tartott előadások, akár tu-dományos, akár medikus-előadás,mindig élvezetesek, logikusan fel-építettek, tömörek voltak. Kiválóklinikus, de szellemét az ismeretlendolgok tisztázása, kutatása mindigjobban foglalkoztatták. Még vi-szonylag fiatal kutató, amikor Duke-Elder hírneves angol professzor tisz-teletére szerkesztett könyvbe fel-kérték kutatásai összefoglalására. Aszemben keletkező érújdonkép -ződés mechanizmusának tanulmá-nyozása kapcsán közzétett kutatá-sainak köszönhette, hogy a témávalfoglalkozó kutatók nemzetköziszer vezete alapító tagja lett, és aziránta megnyilvánuló tiszteletnekés elismertségnek köszönhető, hogye társaság egyik vándorgyűlését1994-ben Budapesten tartotta. Dejelentőset alkotott más témákbanis: a zártzugú glaukóma pathome -cha nizmusa, a Coats-betegség ter-mészete jelentős kutatásai közé tar-toztak. Önmagáért beszél, hogyhazai és külföldi lapokban megje-lent tudományos közleményekszáma meghaladja a 100-at. Számoshazai és nemzetközi társaság tagja.1961 óta a Magyar Szem or vos -

társaság vezetőségi tag ja, 1963–64-ben megbízott, majd 1969–72 kö-zött főtitkára volt. Hivatalos elis-merésben alig volt része, azEgyetem Kiváló Munkáért kitünte-tését vehette át 1983-ban, azOrszágos Szemé szeti IntézetHirschler-emlék éremmel honoráltamunkásságát 1994-ben.Munkatársai jól emlékeznek kiválórajzkészségére és karikatúráira. Ez iséles megfigyelő-, és lényeglátó kész-sége jó példája. Kár, hogy később aszaporodó gondok ezt a készségétháttérbe szorították. De hobbijaazért maradt, s korral talán ki is tel-jesedett. Madarak iránti érdeklődé-se szakértővé tették, s ebben a mű-fajban nem amatőrként tartottákszámon az ornitológusok. E hobbijaszorosan kapcsolódik másik kedvte-léséhez, a Duna szeretetéhez. Mintevezős sportember szinte éventevégig evezte a Duna magyar szaka-szait. Az értő gonddal ápolt, sok íz-léssel megkomponált farkasrétikertjét a kertkedvelők is számontartották.Nagy elődök által kitaposott útonhaladva méltó lett és maradt egy eu-rópai mércével is mérhető iskola –az Imre iskola – hagyományainakébrentartására, továbbadására, öreg -bítésére. Ha csak ennyit tett, ésnem többet, ez üzenet utódai, ta-nítványai számára. Tevékeny ségeegész korszakot ölelt fel, jelentősnyomokat hagyva maga után.1997-ben, aktív pályája után, felsza-badult energiáit a klinika igyekezettlekötni, főként az oktatás területén,ami mindig tevékenységének kedvesterülete volt. Foko zódó betegségeegy idő után nem tette lehetővé,hogy munkahelyére bejárjon, ígykényszerűségből meglazult, majdmegszakadt személyes kapcsolata arégi kollégákkal, barátokkal.A Mária utcai szemklinika munka-társai, tanítványai olyan személytbúcsúztatnak, akinek szelleme,munkássága, emléke bennük továbbél.

Dr. Salacz György, egyetemi tanár

SZEMÉSZET 2012; 1. szám 55.


Beszámoló az „IMAGE” nemzetközi munkacsoport2012. évi tudományos üléséről

56

2012 februárjában Budapestentartotta 2 napos tudományos ülé-sét az IMAGE, az Európai Glau -coma Társaság keretében létre-jött, de önállóan működő kutatóimunkacsoport. Az IMAGE glau -kómával kapcsolatos képalkotás-sal foglalkozó fizikusok, fejlesztő-mérnökök és szemorvosok egy év-tizede létrejött szervezete. Céljaaz új fejlesztések, alkalmazások,korábban nem vizsgált optikai le-hetőségek és klinikai kutatásokrészletes megvitatása, és ezzel atovábbi fejlesztések és klinikai al-kalmazások elősegítése. Az ideitudományos ülésen 8 európai or-szág, az Amerikai Egyesült Álla-mok és Kanada 30 kutatója vettrészt. A 18 eredeti kutatási beszá-moló főként optikai koherenciatomográfiával, scanning lézer po-larimetriával, scanning lézer to-

mográfiával és adatelemző szoft-verekkel foglalkozott. Ezen belülaz előadások a glaukóma prog-ressziójának korai kimutatásával,struktúrafunkció-elemzéssel, aretinaerek idegrostrétegre gyako-rolt hatásának automatizált kimu-tatásával, a szemorvosoknaknyúj tott papilla-diagnosztikai tré-ning eredményességével, a struk-turális és funkcionális károsodásszoftveres kombinálásának lehe-tőségeivel, a Heidelberg RetinaTomográf szoftverének fejleszté-seivel, számítógépes retina mo-dellekkel, a cornea kettőstörésé-vel, a retina strukturált megvilágí-tásával elérhető háromdimenziósleképezéssel, az optikai koheren-cia tomográf jelgyengülésének in-formáció tartalmával, multi spekt -rális képalkotással, sclerosis mul-tiplexben végzett idegrostréteg

vizsgálatokkal és a technikailaghelytelen mérési adatok automati-zált észlelésének lehetőségeivelfoglalkoztak. Magyarországról kételőadást jegyeztek (Holló G,Naghizadeh F, Garas A, Vargha P.„Detection of early glaucomatousprogression with the RTVue op -tical coherence tomograph andscanning laser polarimetry” ésNaghizadeh F, Garas A, Vargha P,Holló G. „Structure-function rela -tion ship between Octopus peri -meter cluster mean sensitivityand sector retinal nerve fiber layerthickness measured with theRTVue-OCT, GDx-VCC andGDx-ECC”). A magas színvonalútudományos programot nagy si-kerű városnézés és parlamenti lá-togatás egészítette ki.

Ajtony Csilla, Holló Gábora tudományos ülés házigazdái



Beszámoló a MagyarSzemorvostársaság RetinaSzekciója 2011. december 2–3-ánBalatonalmádiban rendezett kongresszusáról

57

Magyar Szemorvostársaság Reti -na Szekciója 2011. december 2–3-án Balatonalmádiban, a RamadaHotelben tartotta meg kongresz-szusát. A konferencián 204 re-gisztrált résztvevő, 10 kiállító vettrészt. A résztvevők fele-fele arány-ban érkeztek a fővárosból illetveaz ország egyéb településekről. Akongresszust a Magyar Szemor -vostársaság elnöksége nevébenHatvani István professzor úr nyitottameg. A kongresszust egy szekcióbanrendeztük, így mindenki az összeselőadást végighallgathatta. A tizenegy felkért referátumhoz22 szabad előadás, illetve a FAN-Club keretében 11 további rövidesetismertetés csatlakozott. A kétkiállított posztert a szerzők posz-ter séta keretei között ismertet-ték. A kongresszuson két cégesszimpóziumot is szerveztünkösszesen 4 előadással. Itt az iparlegkorszerűbb termékeivel nyerttapasztalatokkal ismerkedhettekmeg a résztvevők. A felkért előadások témái az int -raocularis tumorok diagnosztiká-

jának és terápiájának kérdésköré-től a jelen klinikai kutatási terüle-teinek, a diabeteses maculopathia,időskori macula degeneráció, anti-VEGF kezelések problematikájá-nak tárgyalásán túl, a modernvizsgálóeszközök lehetőségeinekismertetésén át a látásukat elvesz-tett emberek rehabilitációjánaktárgyalásáig vezettek. A felkértelőadások nagy feltűnést keltőszínfoltja volt a kutyák retina el-változásaival foglalkozó rendkívüljó hangulatú referátum. A felkért előadásokhoz kevés hoz-zászólás érkezett, ebben szerepelehetett annak, hogy az idő tartá-sa miatt egy-egy blokk végén ad-tunk lehetőséget kérdések feltevé-sére. Annál többet kérdeztek a ké-sőbbiekben, amikor minden elő-adás után lehetett kérdezni. Úgygondoltuk, az örvendetesen meg-induló vitákat nem gátoljuk meg,ennek következtében mindkétnapon a program befejezése egy-egy órát csúszott. A résztvevőkaktivitására jellemző, hogy arésztvevők nagy része az időcsú-szások ellenére végigülte az elő-

adásokat, az első nap 90%, a má-sodik nap 60%-os volt a látogatott-ság. A FAN-Club esetismertetései-hez különösen sokan szóltak hoz -zá, a problematikus esetek megol-dásához valódi közös gondolko-dással igyekezetünk közelebb ke-rülni. A kongresszust programját mint-egy Mikulás ajándékként Mar -sovszky László és Milibák Tibormun káiból válogatott fotókiállításszínesítette. A kiállítást FacskóAndrea professzor asszony nyitottameg, majd Seres András Down -land műveket adott elő gitáron. A jó hangulatú banketten a részt-vevők kétharmada volt jelen. Aszervező MOTESZ KongresszusiUtazási Iroda mindent megtett aprogram sikerének biztosításáért.Helyszín kiválasztásuk rendkívülszerencsésnek bizonyult, nemvolt olyan kívánságunk amelyetakár a szervezés, akár a kongresz-szus ideje alatt nem teljesítettekvolna.

Milibák TiborUzsoki utcai Kórház Szemészeti

Osztály



Tájékoztatás a szerzőknek

58

A Szemészet folyóiratba elsősor-ban szembetegségekkel, szemé-szettel kapcsolatos klinikai vonat-kozású eredeti munkákat várunkközlésre. Emellett szívesen adunkhelyet alapkutatási és kísérletesmunkáknak, klinikopatológiai ta-nulmányoknak, esetismertetések-nek, új műtéti technikát, műszert,újítást bemutató közléseknek, ha-tárterületekkel foglalkozó írások-nak. A História Ophthal mologicarovatban szakmatörténeti írásokatközlünk. Összefoglaló irodalmi re-ferátum, szerkesztőségi közleményvagy oktatási anyagok megjelente-tésére csak szerkesztőségi felkérésalapján kerül sor.A szakmapolitikai rovat célkitűzé-se, hogy lehetőséget adjon a szemé-szettel, látással kapcsolatos szak-mapolitikai cikkek, szakmai állás-foglalások, statisztikai és egyéb fel-mérések, módszertani levelek köz-lésére. A cél az olvasók, a magyarszemészek tájékoztatása, tájékozó-dásának könnyítése. Ezek a közlé-sek – módszertani levelek kivételé-vel – a tudományos cikkek szoká-sos formai szabályait követik, és el-fogadás előtt lektorálás alá kerül-nek. Levelezési rovatunkba várunkúj tudományos eredményekre vo-natkozó és a klinikai gyakorlathozszorosan kapcsolódó kérdéseket,válaszokat, kritikai írásokat, észre-vételeket, javaslatokat, társaságihíradásokat, tervezett rendezvé-nyek előrejelzéseit, kongresszusibeszámolókat. A könyv- és folyó -iratreferátum-rovatban magyar ésidegen nyelvű könyvek és idegennyelvű tudományos közleményekismertetését és kommentárját ad -juk közre.A közlemények magyar, német ésangol nyelvűek lehetnek, mindenesetben magyar és angol nyelvűösszefoglalóval. A kéziratot elektro-nikus formában vagy a Sze mészet

Szerkesztőbizottság cí mé re([email protected])vagy a (www.editor.olo.hu) elektro-nikus kéziratkezelő rendszerhezküldje el.

AZ ELEKTRONIKUSKÉZIRATKEZELŐ REND -SZER HASZNÁLATARegisztráljon a www.editor.olo.huoldalon. Új szerzők: kattintson a Regiszt -ráció gombra es írja be a kért adato-kat! Sikeres regisztráció esetén e-mailben kap értesítést arról, ho-gyan aktiválhatja a regisztrációját.Egyéb szerzők: már meglévő belépésikódja segítségével mint szerző lép-jen be, majd töltse fel kéziratát ér-telemszerűen lépésről lépésre.Miután feltöltötte kéziratát, arendszer automatikusan PDF kon-verziót végez. A PDF változat átte-kintése után meg kell erősítenie akézirat benyújtási szándékát.Bírálók: regisztráció után vagy mármeglévő belépési kódja segítségévelmint bírálók lépjenek be. Ezt köve-tően a kiszignált, bírálatra valóközlemény hozzáférhetővé válik il-letve feltölthető a bírálói vélemény.Elfelejtett belépési kód: kattintson abelépés gombra majd az elfelejtettbelépési kódra es kövesse az utasí-tásokat!

A KÉZIRATA szerkesztőbizottság címére kül-dött kéziratot a főszerkesztő a bírá-ló kijelölése után beviszi az elektro-nikus kéziratkezelő rendszerbe. A kéziratot A/4 nagyságú lap egyikoldalára kettes sorközzel írjuk,minden oldalon legalább 2,5 cm-esmargóval. Betű: Times NewRoman 12 pont.Az első oldal tartalmazza a fejlécet,amelyben fel kell tüntetni a szer-

ző(k) munkahelyét, zárójelben azintézet (osztály) vezetője nevét ésbeosztását, a közlemény címét és aszerzők teljes nevét, tudományosvagy szakmai címek nélkül. Kézi -ratot csak a munkahelyi vezető el-lenjegyzésével fogad el a szerkesz-tőség.A magyar nyelvű összefoglalás nemhaladhatja meg a 250 szót. Az ösz-szefoglalás – kivéve a kau zisztikát– a következő alcímek alapján tago-zódjon: célkitűzés, módszer(ek),eredmények, következtetések. Akulcsszavak utaljanak a közleménylényegére, számuk legfeljebb 5 le-gyen.A második oldal tartalmazza angolnyelven a közlemény címét, az ösz-szefoglalást és a kulcsszavakat.(Angol vagy német nyelvű közle-mény esetén magyar nyelvű össze-foglalót is kérünk.)A harmadik oldaltól következik aszöveg, az alábbi alcímek szerintitagolásban: bevezetés, betegek(vagy anyag) és módszerek, ered-mények, megbeszélés. Az eredetiközlemény szövege (összefoglaló,táblázatok és irodalom nélkül) leg-feljebb 10 gépelt oldal, az esetis-mertetés és rövid közlemény 5oldal lehet.Köszönetnyilvánítás a közleményszövege után következik.Irodalom: a kézirat végén; a dolgo-zatban hivatkozott munkák száma25 lehet. A hivatkozások az iroda-lomjegyzékben arab számokkal,külön sorban kezdve, névsor sze-rint kerülnek listára. A hivatkozásmódja a szövegben: zárójelben ahivatkozott közlemény jegyzékbenszereplő száma.Idézett közlemény (a Medline/Pubmed) szerint: szerző(k) neve(vezetéknév, keresztnév kezdőbe-tűje, vessző, utolsó név után pont),a közlemény teljes címe, pont, fo-lyóirat címe (nemzetközi rövidítés



szerint), megjelenés éve, pontos-vessző, a kötet száma, kettőspont,az első és utolsó oldal száma, pont.Pl.: Hammer H, Németh J, AndriskaM. Idézett cikk címe. Szemészet1989; 126 :7–9.Idézett könyv: szerző(k) neve, utolsószerző után pont, fejezet címe,pont, szerkesztő(k) neve, (ed. vagyszerk.): a könyv címe, kötetszám, akiadó neve, a kiadás helye, kiadáséve, pontosvessző, a hivatkozott ol-dalszámok, pont. Pl.: Miller NR.Sparing of the macula. In: MillerNR (ed.): Walsh and Hoyt’s ClinicalNeuroophthalmalogy. 4th ed. Vol. 4.Williams & Wilkins, Baltimore1991; 145–147.A kézirat végén az első szerző teljesneve, levelezési és e-mail címe köz-lendő.Táblázatok: az irodalom után arabszámokkal jelölve, mindegyik táblá-zat külön lapra készüljön. A táblá-zat legyen könnyen áttekinthető ésa szöveges részt pótolja. A táblázatcímét és a megértéséhez szükségesmagyarázatot a táblázat fölé, a táb-lázat sorszáma után gépeljük (Pl.: 1.táblázat. A szaruhártya-átültetésekszáma évenként).Ábrák szövege: a kézirat végén, kü lönlapon szerepel. Az ábra címe és leírá-sa rövid és kifejező legyen. Az ábrákszámozása arab számmal történik.

FORMAIKÖVETELMÉNYEK• A szövegszerkesztés egyféle betű-

típussal történjen. Szimbó lu -mok, speciális karakterek: megkö-tés nincs.

• Táblázatok formája: MS Word -ben készített.

• Grafikonok formája: JPG formá-tum.

• Képek formája: 300 dpi/inch fel-bontásban készült JPG formá-tum.

Az ábrák és táblázatok pontos elhe-lyezését kérjük a kéziratban megje-lölni.

Etikai elvárásokEmberen végzett kísérletek leírásá-ban jelezni kell, hogy a kísérletekmegfelelnek a felelős bizottságoketikai normáinak (regionális vagyintézeti), az 1975-ös HelsinkiDeclaratiónak, illetve 1983-as reví-ziójának. Ennek megfelelően a be-mutatott beteg nevét, nevének kez-dőbetűit, kórházi ismertető jeleitnem szabad a közleményben fel-használni, különösen a képanyag-ban nem. Ha állatkísérletek bemu-tatásáról van szó, jelezni kell, hogya kísérletek lebonyolítása, az állatoktartása megfelelt a helyi, nemzeti,illetve nemzetközi előírásoknak.

Ismételt közlésA Szemészet, mint a legtöbb tudo-mányos újság nem szívesen fogadjaközlésre az olyan közleményt,amely már közlésre került, vagymás tudományos újságban közlésrenyújtották be, vagy közlésre elfo-gadták. Ilyen esetben a szer -ző(k)nek nyilatkoznia kell, hogy aközlemény előzőleg már megjelent,vagy egyidejűleg közlésre be lettnyújtva, így a munka már megje-lent vagy ismételt közleménykéntmegjelenés alatt áll más folyóirat-ban. A közlemény összes, a fentiek-re vonatkozó bizonylatát be kellnyújtani a folyóirathoz, hogy aszerkesztő (szerkesztőbizottság)döntését segítse a szóban forgóközlemény közlésére vonatkozóan.A kézirathoz mellékelni kell a márközölt anyagok (pl. ábrák, képek,szöveg) újraközléséhez beszerzettengedélyeket, valamint olyan ábrákközléséhez az engedélyeket, ame-lyeken az ábrázolt személyek felis-merhetők.Ismételt közlés megengedhető azalábbi feltételekkel:1. mindkét érintett folyóirat szer-

kesztőségét értesítették a kettősközlésről;

2. az első folyóiratban levő közlésprioritása biztosított;

3. a második közlés adatai és követ-keztetései kis eltéréssel egyez-nek;

4. a második közlésben lábjegyzet-ként kijelenti(k) a szerző(k): „Eza közlemény a ...... folyóiratban(teljes hivatkozás) megjelent cikkadatain alapul”.

LEKTORÁLÁSMinden cikket két lektor bírál el;statisztikai elemzés esetén statisz-tikus lektor véleményét is kikéri aszerkesztőség.A lektori vélemények alapján átjaví-tott kéziratokat ismételten be kellnyújtani (vagy on-line fel kell tölte-ni), mellékelve egy részletes listát,amely a lektorok véleménye szerin-ti sorrendben válaszol a lektorokáltal felvetett kérdésekre, és tétele-sen közli a kéziratban tett változta-tásokat.Kefelenyomatot javítás céljára azelső szerzőnek küldünk. A javításhelyessége a szerző felelőssége. A ja-vítás az eredeti szöveg legkisebb vál-toztatásával történjen. A kefelenyo-matot a javítások, változtatások fel-sorolásával és a változtatás helyé-nek megjelölésével kell visszakülde-ni. A kézirattól eltérő változtatásoknyomdai költsége a szerzőt terheli.Az első szerzőnek a megjelent lap-ból három példányt térítésmente-sen küldünk. A kéziratok elkészíté-sének és benyújtásának követelmé-nyei összhangban vannak az orvosifolyóiratokhoz benyújtandó kéz-iratok iránt támasztott egységesnemzetközi követelményekkel(International Committee ofMedical Journal Editors – ICMJE.Fifth edition. British MedicalJournal Publishing Group [1997.]Greenhalgh T.: How to read a paper.The basics of evidence basedmedicine. British Medical JournalPublishing Group 1997).

A Szemészet szerkesztőbizottsága

59


a szemhéjszéllel párhuzamos kötőhártyaredők ábrázolása és...

Documents