a tuberkulózis korszerű kezelése
DESCRIPTION
A tuberkulózis korszerű kezelése. Dr. Kádár Gabriella Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 2013 szeptember 19. A siker titkai. Hatékony gyógyszerek – kombinációban! 1955-1969: Országos szűrőhálózat Kötelező tüdőszűrés Gondozóhálózat 1954. BCG újszülött korban Fekvőbeteg háttér - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
-
A tuberkulzis korszer kezelse
Dr. Kdr GabriellaOrszgos Kornyi TBC s Pulmonolgiai Intzet2013 szeptember 19
-
A siker titkaiHatkony gygyszerek kombinciban!1955-1969: Orszgos szrhlzatKtelez tdszrsGondozhlzat1954. BCG jszltt korbanFekvbeteg httrA gygyszeres kezels protokollja szigor orszgos szakmai felgyelet mellett
-
1882 Robert Koch - a krokoz azonostsa1891 tuberkulin brprba1921 BCG olts
1943 streptomycin felfedezse
-
AlapfogalmakA diagnzis megalapozottsga szerint tuberkulzisra gyans eset tuberkulzis eset latens tuberkulzis fertzsSzervi lokalizci szerint tdtuberkulzis extrapulmonalis tuberkulzisKorbban kezelt- s nem kezelt betegek szerint megbetegeds korbban mr kezelt - relapsus - sikertelen kezels - megszaktott kezels
-
Diagnosztikai eljrsokAnamnzis, tnetek, fiziklis s ltalnos laboratriumi vizsglatokMellkas tnzeti rntgenfelvtel, komputer-tomogrfiaMycobacteriolgiai vizsglatokTuberkulin brprba - Interferon-gamma tesztek (IGRA): a T sejtek interferon-gamma felszabadt kpessgt mri, M.tbc specifikus antignekkel trtn stimulcit kveten.
-
Kezels
-
Antituberkulotikumok
1. Elsvonalbeli per os alkalmazott antituberkulotikumok isoniazid, rifampicinethambutol, pyrazinamidrifabutin2. Parenterlis antituberkulotikumok kanamycin, amikacincapreomycin, streptomycin3. Fluorokinolonok levofloxacin, moxifloxacinofloxacin4. Msodikvonalbeli per os alkalmazott bakteriosztatikus antituberkulotikumokThionamidok, cycloserinterizidone, paraaminoszalicilsav (PAS)5. Kevsb hatkony, a WHO ltal rutinszeren nem ajnlott antituberkulotikumok clofazimine, linezolidamoxicillin/clavulansav, thioacetazone, claritromycin, imipenem, emelt dzis INH
-
SIRTURO
2012. december 28-n az U. S. Food and Drug Administration jvhagyta a bedaquiline hatanyag alkalmazst SIRTURO nven MDR tbc kezelsre a gygyszeres kombinci rszeknt
Krltekint alkalmazsa haszon-kockzat mrlegelsvel (szvritmuszavar mellkhats)
2013. janur vgn a WHO specilis munkacsoportja ttekinti az eddigi eredmnyeket, hogy mielbb gyakorlati alkalmazsba kerljn
-
A kezels clja:A gyorsan osztd krokozk ellse A fertztt szvetek sterilizlsaA fertzsi lnc megszaktsaA szerzett antituberkulotikum rezisztencia kialakulsnak megakadlyozsa
-
A kezels szakaszaiInicilis (intenzv) szak - 2 hnap, clja az aktvan metabolizl krokozk ellse (INH + RAMP + PZA + EMB)
Konszolidcis (kontinucis) szak - 4-7 hnap, clja a szvetek sterilizlsa, az alig metabolizl szemi-dormns krokozk elpuszttsa (INH + RAMP)
-
A kezels kiegsztse s megszaktsa
Inicilis szakban:Ha tbb mint kt htig megszakad a kezels, ellrl kell kezdeniHa kevesebb mint 14 a megszaktott napok szma, akkor az inicilis szak hosszsga a kihagyott napok szmval megnylik
-
A kezels kiegsztse s megszaktsaKonszolidcis szakban:Kezdeti direkt mikroszkpos negatvits esetn ha: - az adagok 80%-t megkapta, a kezels abbahagyhat- az adagok kevesebb mint 80%-t kapta meg, a kezels folytatsa javasolt az elrt adagszm elrsigKezdeti direkt mikroszkpos pozitivits esetn ha:- a kezelsi sznet kevesebb volt mint 2 hnap, md van a kezels folytatsra a teljes adagszm elrsig - a kezelsi sznet hosszabb volt mint 2 hnap, a kezelst ellrl kell kezdeni
-
Lehetsges mellkhatsok (1):Pruritus: rifampicin/rifabutin, pyrazinamid
Stevens-Johnson syndroma: thioacetazone, cycloserin, linezolid, ethambutol, streptomycin,
Hepatitis: pyrazinamid, isoniazid, rifampicin/rifabutin, para-aminosalicylsav, ethionamid/prothionamid, fluorokinolonok
Neuropathias tnetek: cycloserin, isoniazid, ethambutol, fluorokinolonok, streptomycin, kanamycin, amikacin, capreomycin, ethionamid/prothionamid, linezolid
-
Lehetsges mellkhatsok (2):Psychiatriai tnetek: cycloserin, isoniazid, fluorokinolonok, ethionamid/prothionamid
Vese toxicits: streptomycin, kanamycin, capreomycin, amikacin, rifampicin
Gastrointestinlis tnetek (intolerancia): ethionamid/prothionamid, para-aminosalicylsav, pyrazinamid, isoniazid, rifampicin, ethambutol, clofazimin
Csontvel toxicits: rifampicin/rifabutin, linezolid
Arrhythmik, QT prolongci: fluorokinolonok
-
Specilis kezelsi helyzetek (1)Azoknl a betegeknl, akik nem kaphatnak: INH-t pl. (monorezisztencia, hepatotoxicitas) a kezels teljes idtartama alatt RAMP+PZA+EMB javasoltRAMP-t pl. (monorezisztencia,hepatotoxicitas) a kezels teljes idtartama alatt /9-12 hnap/ INH+PZA+EMB javasoltPZA-t (pl. mjlaesio, kszvny) az utkezelsi szakaszt 7 hnapra kell nvelni RAMP+INH kombinci mellett
-
Specilis kezelsi helyzetek (2) Krnikus mjbetegsgben az antituberkulotikumok hepatotoxikus hatsa sszeaddhat, gy a tolerlhatsg fggvnyben kell a gtlszeres kombincit meghatrozni. pl.:- INH+SM+EMB 2 hnapig, majd mg 10 hnapig INH+EMB (sszesen 1 v kezels)- RAMP+EMB 9 hnapig A kombinci szksg esetn kiegszthet fluorokinolonnal.
-
Specilis kezelsi helyzetek (3)Vesebetegsgben, krosodott vesefunkcik esetn dziscskkentsre lehet szksg.Terhessg esetn az alapszerek adhatk,SM tilos.HIV fertzs esetn az antituberkulotikus kombinciban a rifampicin helyett rifabutin adsa javasolt, melynek dzisa cskken proteaz inhibitorral trtn egyidej kezels esetn.
-
Extrapulmonaris tuberkulzisKezelse ltalnossgban megegyezik a tdtuberkulzis elveivel. Miliris-, zleti-, csonttuberkulzis, ill. meningitisz basilaris esetn legalbb 12 hnapos kezels javasolt.Pleuritis-, pericarditis tuberculosa s meningitis basilarisban steroid alkalmazsa is szksges lehet.
-
MDR tuberkulzis mint a legspecilisabb kezelsi helyzet
-
AlapfogalmakMonorezisztencia: rezisztencia egy alapszerrePolirezisztencia: rezisztencia kt vagy tbb elsvonalbeli antituberkulotikumra, de nem INH+ RMP-ra egyszerreMultidrug rezisztencia (MDR): rezisztencia a legfontosabb kt alapszerre (INH s RMP)Kiterjedten rezisztens TBC (XDR, Extensively): MDR + rezisztencia egy fluorokinolonra + egy parenterlis msodik vonalbeli antituberkulotikumra (streptomycin, amikacin, kanamycin, capreomycin)Kiemelkeden rezisztens TBC (XXDR, Extremly) : gyakorlatilag nincs adhat gygyszer
-
Surveillance tapasztalatokMDR TBC elltsnak helyzete MagyarorszgonA 2010. janur 1-tl mkd megjtott hazai TBC Surveillance rendszerbl s a tdgondozktl, tdosztlyoktl beszerzettadatlapok alapjn 63 MDR beteg dokumentcijt tekintettk t.
A betegek tbb mint fele primorezisztens, a kezdeti rezisztencia alapjn 80%-uk INH+RMP+EMB+SM rezisztens;
A terpis eredmnyek a rezisztens csoportban szembetnen jobbak voltak, a kooperci hinya kvetkeztben kialakul rezisztens esetek igen alacsony terpis eredmnyeket mutatnak, ezrt kiemelt fontossg az alapszerekre rzkeny tuberkulzis meggygytsa;
-
Terpis javaslatok a nemzetkzi s a hazai ajnlsok alapjnIntenzv fzis (kezdeti 8 hnap) 4 szer kombincija, amelyben 1 injekcis ksztmnynek, illetve 1 fluorokinolonnak is szerepelni kell, korbban nem kezelt betegnl PZA is.
Fenntart fzis - a kezels idtartama fgg az egyni krlefolystl. A kezels idtartama minimum 20 hnap.
-
Anti-TNF- kezelstervezettMantoux > 5 mm1 hnap kezelsutn anti-TNF- terpiamegkezdhetIGRA tesztKezels: 9 hnap INH (C evidencia) vagy 4 hnap rifampicin (D evidencia)LTBI felmerl?igennem
LTBI nem valszn, anti-TNF- kezelsmegkezdhetnemigenRizikbecslsMellkasi rntgennemRizikfaktor ismertigen
-
Ksznm a figyelmet!
**