1

บทท 1

บทน ำ

ควำมส ำคญของปญหำ การผาตดคลอดทางหนาทองเปนวธการคลอดทจ าเปนในรายทสตรตงครรภมภาวะแทรกซอนทางดานสตกรรม และไมสามารถคลอดทางชองคลอดได เชน การผดสดสวนระหวางศรษะทารกกบเชงกรานมารดา ภาวะรกเกาะต า มโรคแทรกซอนทางอายรศาสตร เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง หรอมขอบงชทางดานทารก เชน ภาวะขาดออกซเจน ทารกอยในทาผดปกต เปนตน (Tara et al., 2008; Gabb, 2002) ทงนเพอชวยใหมารดาและทารกปลอดภย ในปจจบนความกาวหนาทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยทางดานการแพทยมมากขน แพทยสามารถวนจฉยภาวะทมารดาและทารกในครรภจะไดรบอนตรายจากการคลอดทางชองคลอดไดเรวขน จงท าใหการคลอดโดยการผาตดคลอดทางหนาทองมแนวโนมเพมสงขนทกป นอกจากนอตราการผาตดคลอดทเพมขนสวนหนงมสาเหตมาจากสตรตงครรภทเคยผาตดคลอดทางหนาทองมาแลว การตงครรภครงตอไปจงจ าเปนตองผาตดซ า รวมทงปจจบนแพทยไดใหสทธกบสตรตงครรภทสามารถเลอกวธการคลอดโดยการผาตดคลอดไดโดยไมตองมขอบงช โดยเฉพาะในโรงพยาบาลทมเครองมอททนสมยและมบคลากรทางการแพทยทเชยวชาญ ดงเชน โรงพยาบาลจฬาลงกรณ มอตราการผาตดคลอดทางหนาทองเพมขนจากรอยละ 39.47ในป พ.ศ.2552เปนรอยละ 46.18ในป พ.ศ. 2553และเพมเปนรอยละ43.93ในป พ.ศ.2554ส าหรบโรงพยาบาลต ารวจพบวาอตราการผาตดคลอดทางหนาทองเพมขนจากรอยละ 22.41ในป พ.ศ.2552เพมขนเปนรอยละ 31.54ในป พ.ศ. 2553และเพมขนเปนรอยละ 38.41ในป พ.ศ. 2554 ถงแมวาวธการคลอดโดยการผาตดคลอดทางหนาทองจะมความปลอดภยตอมารดาและทารกคอนขางสง แตการคลอดโดยการผาตดคลอดทางหนาทองเปนการผาตดใหญ (Pilliteri,2010) มความเสยงจากการผาตดมาก เนองจากเนอเยอไดรบความบอบช า มการสญเสยเลอด การไดรบยาระงบความรสกทวไปหรอยาระงบความรสกเฉพาะสวน รวมกบมการรบกวนการท างานของกระเพาะอาหารและล าไสขณะผาตด ท าใหล าไสหยดท างานชวคราวหลงผาตด (Torrance & Serginson, 1997) มผลกระทบตอความสขสบายทางดานรางกายและจตสงคมของสตรหลงผาตดคลอดอยางมาก โดยเฉพาะใน 24 ชวโมงถง 72 ชวโมงแรกหลงผาตด (O’Brien, 1995; Davey, 1994) ความทกขทรมานดานรางกายไดแก อาการเจบปวดแผลผาตดซงเกดขนอยางเฉยบพลนและรนแรงมากในระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตดและทเลาลงในระยะ48 -72 ชวโมงตอมาความรนแรงของความเจบปวดจะเพมมากขนจากการไอ เนองจากผลขางเคยงของยาระงบความรสกและยาแกปวด การเคลอนไหวรางกาย เชน การลกนง การเดน

2

การพลกตว เปนตน (Good, 2000; บรรจง จารวงศ, 2551) ประกอบกบการมสายเขาไปในรางกาย เชน สายสวนปสสาวะ สายน าเกลอเขาทางหลอดเลอดด า อาจท าใหเกดการดงรงมการกระทบกระเทอนแผลผาตด กอใหเกดความทกขทรมานเพมมากขน สตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองจงไมกลาขยบเขยอน จนท าใหเกดภาวะแทรกซอนตามมาไดแก ทองอด คลนไสอาเจยน ปวดแนนทอง(Torrance & Serginson, 1997; Marex & Boehnlein, 1999)นอกจากนอาการนอนไมหลบจากอาการปวดแผลผาตด ปจจยแวดลอมตางๆทรบกวนการพกผอน ไดแก เสยงทดง สภาพอากาศทรอนอบอาว แสงสวางทมากเกนไป และการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน การตดเชอทแผลผาตด การตดเชอทมดลก สงตางๆเหลานท าใหสตรหลงผาตดคลอดไมสขสบายอยางมากและเกดความรสกทกขทรมานเพมขน การผาตดคลอดทางหนาทองไมเพยงแตเกดความทกขทรมานดานรางกายเทานนยงท าใหเกดความทกขทรมานทางดานจตใจแกสตรหลงผาตดคลอดอกดวยระยะหลงคลอดถอวาเปนชวงทเตมไปดวยความเครยด เปนภาวะวกฤตในชวตของสตร (Harrison & Hicks, 1987 : 325) เนองจากตองอยในสภาพของผปวยหลงผาตดและมารดาหลงคลอดดวย โดยเฉพาะในสตรทมบตรคนแรก จ าเปนตองปรบตวตอบทบาทใหมนนกคอ บทบาทการเปนมารดา และไมเคยมประสบการณในการผาตดใหญมากอนไมไดเตรยมตวเตรยมใจทจะเผชญกบภาวะน ซงอฟฟอนโซและสตชเลอร (Affonso & Stichler, 1980) พบวามารดาทไดรบการผาตดคลอดทางหนาทองรอยละ 80 จะมความวตกกงวล กลวอนตรายในดานตางๆ เชน กลวความเจบปวด กลวการเปลยนแปลงในสมพนธภาพกบสาม กลวความไมปลอดภยของตนเองและบตร กลวการหายของแผล นอกจากนนสภาพรางกายทยงไมพรอมทจะเอออ านวยตอการปฏบตบทบาทการเปนมารดาในการใหนมบตรและเลยงดบตรจะท าใหความรสกมคณคาในตนเองของสตรหลงผาตดคลอดลดลงได (Porter et al., 2007; Cox & Smith, 1983) และยงสตรหลงผาตดคลอดรสกวาคณคาในตนเองลดลงมากเทาใดกจะยงมผลใหเกดความลมเหลวในการแสดงบทบาทการเปนมารดามากขนเทานน สตรหลงผาตดคลอดจะรสกทกขทรมานใจเพมขน ความทกขทรมานทเกดขนท าใหสตรหลงผาตดคลอดมปฏกรยาหรอแสดงอาการตอบสนองออกมาทงทางรางกายและจตใจ เชน นอนไมหลบ ปวดศรษะ ซมเศรา ไมรบรตอสงแวดลอม เปนตน (Kehlet 1984, cited in Salmon & Kaufman, 1990) ซงผลของความทกขทรมานทยงคงอยและไมไดรบการแกไขจะท าใหระดบความทกขทรมานเพมมากขนตามล าดบ อาจท าใหสตรหลงผาตดคลอดมองประสบการณการคลอดในทางลบ (Porter et al., 2007) ความทกขทรมานทางดานรางกายและจตใจของสตรหลงผาตดคลอดจะมากหรอนอยตางกน ขนอยกบระดบทกขทรมานทเกดขนและปจจยอนอกหลายประการ ไดแก พฤตกรรมการเผชญความเครยดบคคลทมพฤตกรรมการเผชญความเครยดทไมมประสทธภาพ จะท าใหบคคลนนมความทกขทรมานในระดบทสงมาก (Ponte, 1992)ทงนเนองจากบคคลทมพฤตกรรมการเผชญความเครยดทมประสทธภาพจะสามารถเผชญกบปญหาและปรบตวตอความเจบปวดไดดกวา และการมสมพนธภาพ

3

ของคสมรสทดเปนปจจยส าคญอกปจจยหนงทมความสมพนธกบความทกขทรมาน เนองจากสตรหลงผาตดคลอดเปนผทอยในภาวะวกฤตหลงผาตด การทสตรหลงผาตดคลอดจะสามารถเผชญกบภาวะวกฤตไดงายขนและท าใหภาวะวกฤตลดความรนแรงลงจะตองไดรบการสนบสนนดานอารมณจากสาม คสมรสทมสมพนธภาพทดตอกนจะมความรก ความเขาใจรบผดชอบ และชวยเหลอซงกนและกน ท าใหสตรหลงผาตดคลอดไดรบความรก ความเอาใจใส ไดรบการแบงเบาภาระตางๆจากสาม เปนผลใหเกดความมนคงทางอารมณ มก าลงใจในการเผชญกบปญหาทเกดขนในระยะหลงคลอดได (วจมย สขวนวฒน, 2541) อาย เปนปจจยทมหลายการศกษาพบวามอทธพลตอความทกขทรมาน (อศน วนชย, 2539; Ganz, et. al.,1995)เนองจากบคคลทมอายมากขนไดผานภาวะวกฤต มประสบการณและมพฒนาการในชวตเพมขน ท าใหมวฒภาวะสงขน มความสามารถในการคดไตรตรอง และตดสนใจเลอกวธในการเผชญปญหามากขน (Lazarus & Folkman, 1984 :172)โดยพบวา ผปวยทมอายมากจะมความทกขทรมานนอยกวาผทมอายนอยกวา ระดบการศกษา กเชนเดยวกบอายทพบวา ผทมระดบการศกษาสง จะมความทกขทรมานนอยกวาผทมระดบการศกษาต ากวา (อศน วนชย, 2539; Schover et al.,1995) นอกจากนนล าดบทของการตงครรภ ชนดของการผาตดและประสบการณผาตด กนาจะเปนปจจยส าคญทมความสมพนธกบความทกขทรมาน ทงนเนองจากสตรทผานการตงครรภมาแลวหลายครงจะมประสบการณและเกดทกษะในการแกไขปญหา เมอมปญหาเกดขนจากการทไมสามารถคลอดทางชองคลอดได และตองท าการผาตดคลอดทางหนาทอง จะท าใหสามารถเขาใจ ยอมรบ และแกไขหรอเผชญกบปญหา หรอเหตการณตางๆทเกดขนไดดกวาบคคลทไมมประสบการณ(Cropley, 1987)และถาการผาตดนนเปนการผาตดทมการวางแผนลวงหนามากอน สตรตงครรภจะไดรบการเตรยมตวคลอด ท าใหรบรและสามารถเผชญกบสถานการณทจะเกดภายหลงผาตดไดถกตอง ในทางตรงกนขามถาสตรไดรบการผาตดแบบฉกเฉน ท าใหมเวลาเพยงเลกนอยในการปรบตวตอเหตการณทจะเกดขนโดยมคาดฝนน จะคดวาตนเองและบตรอยในภาวะเสยงอนตราย (Affonso & Stichler, 1980) เกดความวตกกงวลและกลวในสงทไมร กลวความเจบปวด กลวความตายทจะเกดกบตนเองและทารก ท าใหความวตกกงวลเพมมากขนซงความวตกกงวลสงในระยะกอนผาตดจะมผลท าใหเพมความเจบปวดหลงผาตดหรอความทนทานตอความเจบปวดลดลงดวย (Walding,1991;Marie, J.S. et. al.,2010) เปนเหตสงเสรมใหเกดความไมสขสบายเพมขนและการทไมเคยมประสบการณผาตดมากอนจะสงผลตอความทกขทรมานหลงผาตดคลอดเชนเดยวกน เนองจากผทมประสบการณผาตดมากอนจะมประสบการณความปวด ผทเคยมประสบการณความปวดและไดรบการจดการกบความปวด จะมความรวธการจดการกบความปวดไดดกวาผทไมเคยมประสบการณความปวดจากการผาตดมากอน (Pottery & Perry, 2001: 1301) และยงพบวาผทมประสบการณการผาตดในทางลบจะท าใหไมสามารถเผชญกบปญหาทจะเกดขนได ซงจะมผลท าใหความวตกกงวลในการผาตดครงตอไปเพมขน ซงความวตกกงวลทสงขนนจะมผลท าใหเพมระดบความเจบปวดหลงผาตด เปนสาเหตสงเสรมใหผปวยไมสขสบายและรสกทกขทรมานมากขน

4

(Marie, J.S. et al., 2010: 2825-2828)ในทางตรงกนขามถาผปวยมการรบรประสบการณทเคยไดรบการผาตดทด กจะเกดความเขาใจในเหตการณตางๆทเกดขน สามารถคดไตรตรอง แสวงหาความรเกยวกบเรองนนๆและวธการปรบตวอยางเหมาะสมและยงชวยใหผปวยแสดงบทบาทการเปนมารดาทดกบบตร จากทกลาวมาแลวขางตน ผวจยจงมความสนใจทจะศกษาปจจยทมความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง ไดแก พฤตกรรมการเผชญความเครยด สมพนธภาพของคสมรส อาย ระดบการศกษาล าดบทของการตงครรภชนดของการผาตด และประสบการณผาตดวา มความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองหรอไม มากนอยเพยงใด ซงผลของการศกษาทไดจะน าไปใชเปนแนวทางในการวางแผนใหการพยาบาลสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง เพอลดความทกขทรมานใหนอยลง สงผลใหสามารถปรบตวและแสดงบทบาทการเปนมารดาไดอยางเหมาะสม วตถประสงคในกำรวจย 1.เพอศกษาความทกขทรมานพฤตกรรมการเผชญความเครยด และสมพนธภาพของคสมรส ของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง 2.เพอศกษาความสมพนธระหวางพฤตกรรมการเผชญความเครยด สมพนธภาพของคสมรส อาย ระดบการศกษาล าดบทของการตงครรภ ชนดของการผาตด และประสบการณผาตด กบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง สมมตฐำนกำรวจย พฤตกรรมการเผชญความเครยด สมพนธภาพของคสมรส อาย ระดบการศกษาชนดของการผาตด ล าดบทของการตงครรภ และประสบการณการผาตด มความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง ขอบเขตและขอจ ำกดของกำรวจย การวจยนเปนการวจยเชงพรรณนาเพอศกษาปจจยทมความสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง ทเขารบการรกษาในหอผปวยสามญสตนรเวชกรรม โรงพยาบาลต ารวจ จ านวน 260 คน ระหวางเดอนกนยายน2555 ถงเดอน เมษายน2556และผวจยเกบรวบรวมขอมลจากกลมตวอยางเฉพาะในระยะ 72 ชวโมงหลงผาตดคลอดทางหนาทองเทานน เนองจากในระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตดคลอด กลมตวอยางยงออนเพลยจากการสญเสยเลอดและผลจากยาระงบความรสกและยาระงบปวด จงไมอยในสภาพทพรอมในการตอบค าถาม

5

นยำมศพท 1. การผาตดคลอดทางหนาทอง หมายถง การผาตดเอาทารกออกจากโพรงมดลกโดยผานทางรอยผาทผนงหนาทองและรอยผาทผนงมดลก 2. ความทกขทรมาน หมายถงความรสกไมสขสบายอยางมากของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองทเกดจากอาการและอาการแสดงทางดานรางกายและทางดานจตใจในทางลบ 2.1 ความทกขทรมานดานรางกายหมายถง ความรสกไมสขสบายอยางมากของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองทเกดขนทางดานรางกาย ไดแก อาการปวดแผล การไอ นอนไมหลบ ความเจบปวดจากการเคลอนไหวรางกาย คลนไสอาเจยน ทองอด ไข และปจจยแวดลอม เชน เสยง แสงสวาง อณหภมหอง 2.2 ความทกขทรมานดานจตใจหมายถง ความรสกไมสขสบายอยางมากของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองทเกดขนทางดานจตใจ เชน ความกลว ความวตกกงวล ความเครยด เปนตน 3.ปจจยทมความสมพนธกบความทกขทรมาน หมายถง สภาวะหรอสาเหตทมความสมพนธกบความทกขทรมาน ไดแก พฤตกรรมการเผชญความเครยด สมพนธภาพคสมรส อาย ระดบการศกษาล าดบทของการตงครรภ ชนดของการผาตด และประสบการณการผาตด 3.1พฤตกรรมการเผชญความเครยดหมายถง วธการทสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองแสดงออกมาเพอทจะบรรเทา ควบคม หรอขจดเหตการณทกอใหเกดความตงเครยดทางดานจตใจ แบงออกเปน 3 ดาน ไดแก 1) พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการเผชญกบปญหา หมายถงความพยายามหาวธการทจะจดการกบความเครยดหรอปญหาโดยตรง โดยการคนหาแหลงขอมล ก าหนดเปาหมายในการแกปญหา หาวธการในการแกปญหาและด าเนนการ 2) พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการจดการกบอารมณ หมายถงวธการลดอารมณตงเครยด โดยการแสดงออกถงความรสกหรอการระบายอารมณ ไดแก ตองการอยคนเดยว ฝนกลางวน แสดงพฤตกรรมรบประทานอาหารมากขน 3) พฤตกรรมการเผชญความเครยดดานการแกปญหาทางออม หมายถงวธการเลอกการรบรปญหา โดยทเหตการณหรอปญหาไมเปลยนแปลง ไดแกการยอมรบปญหา การนอนหลบ มความหวงวาจะดขน การปลอยวางปญหา 3.2 สมพนธภาพของคสมรส หมายถง การปฏสมพนธระหวางสตรทไดรบการผาตดคลอดทางหนาทองกบสามทมตอการด าเนนชวตครอบครวเกยวกบความพงพอใจในคสมรส ความรบผดชอบซงกนและกน การแสดงความรกใครผกพนซงเกยวของกบความสมพนธทางเพศดวย 3.3 ล าดบทของการตงครรภ หมายถง จ านวนครงของการตงครรภ แบงเปน ครรภแรกครรภท 2 ครรภท 3 และครรภท 4

6

อาย ระดบการศกษา ล าดบทของการตงครรภ ชนดของการผาตดคลอดทางหนาทอง ประสบการณการผาตด

3.4 ชนดของการผาตดคลอดทางหนาทอง หมายถงการผาตดเอาทารกออกทางหนาทองในมารดาทไมสามารถคลอดทางชองคลอดได ม 2 ชนดคอ 1) การผาตดเอาทารกออกทางหนาทองชนดทมการวางแผน หมายถง การผาตดทมการพจารณาไวตงแตขณะตงครรภหรอกอนครบก าหนดคลอด 1 ถง2 สปดาห 2) การผาตดเอาทารกออกทางหนาทองชนดฉกเฉน หมายถง การผาตดทไมไดวางแผนลวงหนา หรอ พจารณาผาตดทนทในระยะคลอด 3.5 ประสบการณการผาตดหมายถง การรบรของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทองวาตนเองเคยหรอไมเคยไดรบการผาตดใหญหรอผาตดเอาทารกออกทางหนาทอง กรอบแนวคดกำรวจย กรอบแนวคดในการวจยครงน ผวจยใชแนวคดของแมคคอรเคลและยง (McCorkle & Young, 1978) ซงประกอบดวยความทกขทรมานดานรางกายและดานจตใจ โดยมปจจยทสมพนธกบความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง ไดแก พฤตกรรมการเผชญความเครยด สมพนธภาพของคสมรส อาย ระดบการศกษา ล าดบทของการตงครรภ ชนดของการผาตด และประสบการณการผาตด ดงภาพท 1.1

ตวแปรตน ตวแปรตาม

สมพนธภาพคสมรส พฤตกรรมการเผชญความเครยด ดานการเผชญกบปญหา ดานการจดการกบอารมณ ดานการแกปญหาทางออม

ภาพท 1.1 กรอบแนวคดการวจย

ความทกขทรมานของสตรหลงผาตดคลอดทางหนาทอง ดานรางกายและดานจตใจ