พ.ว.ศรพร สงขมาลย

PICU QSNICH

ภาวะหวใจหยดเตน

สมองขาดออกซเจน

ขาดเลอด

การทางานของ

สมองเสยหนาท

Post cardiac arrest care

https://www.slideshare.net/sunny_8162/postcardiac-arrest-care

https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/chain-of-survival-after-out-of-hospital-cardiac-arrest

https://nhcps.com/lesson/pals-post-resuscitation-care-algorithm/

https://slideplayer.com/slide/6973917/

ผปวยทเหมาะสมกบการรกษาดวยการลดอณหภมของรางกาย

criteria

Glasgow Coma

Scale > 6

คะแนน

1.ไมใชผปวย

ระยะสดทาย

ไมใชผปวยทม

ภาวะลมชก

ตอเนอง 1.ไมมภาวะ

เลอดออกทไม

สามารถควบคม

ได

1.ไมใชผปวยท

ไดรบยานอน

หลบเกนขนาด

1.ไมม

เลอดออกใน

กะโหลกศรษะ

ROSC after cardiac arrest

In Hospital

Normothermia 36-37.5 ºC

5 วน

Out Hospital

Therapeutic Hypothermia

Phase Temperature management ชวงชกนาสอณหภมเปาหมาย

Induction phase ลดอณหภมกายลงอยางรวดเรวใหอยในระดบ 32-34 ºC

ภายในระยะเวลา 4 ชวโมง

ชวงรกษาอณหภม

Maintenance phase รกษาระดบอณหภมกายใหอยท 32-34 ºC

เปนระยะเวลา 48 ชวโมงหลงจากถงอณหภมเปาหมาย

ชวงเพมอณหภมแกนกลาง

รางกายใหกลบสปกต Rewarming phase

การเพมอณหภมกายอยางชา ๆ ครงละ 0.5 ºC/ชวโมง ใชเวลาประมาณ 6-8 ชวโมง เมอถงอณหภมเปาหมายคอ 36 ºC

หยดทาการเพมอณหภม จากนนรกษาระดบอณหภมใหอยในเกณฑปกต 36-37.5 ºC ตออก3วน

https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300957214008028

การพยาบาลกอนทา

Therapeutic Hypothermia ใหขอมล อธบายวตถประสงค

วธการ ประโยชนหรอขอจากด ภาวะแทรกซอนเพอใหเกดความเขาใจ

ขอความยนยอมจากผปกครอง ในการรกษา (Inform consent) ประเมนสภาพผปวย ตดตาม

สญญาณชพ คาความอมตวของออกซเจน คลนไฟฟาหวใจ

ประเมนการทางานของประสาท ระดบความรสกตว สงตรวจทางหองปฏบตการ CBC PT/PTT Chemistry panel ABG Cardiac enzyme Lactate LFT

เครองทาความเยนผานผวหนงโดยเครองอตโนมต

(Automated surface cooling)

ผาหมเยน (Cooling blanket)

http://www.asodispro.com/heating-and-cooling-blanket.html

http://alvinandassociateslnc.com/therapeutic-hypothermia-post-cardiac-arrest/

การพยาบาลกอนทา Therapeutic Hypothermia

เตรยมเครองมอและอปกรณทาความเยน

การพยาบาลกอนทา

Therapeutic Hypothermia ใสสายวดอณหภม (Probe temperature) เพอตดตามคาอณหภมแกนกลาง

ใสไดทง ทางปาก ทางจมก หรอ ทางรทวารหนก

เตรยมถงมอถงเทาชนดหนา และผาคลมศรษะหรอหมวก เพอรกษาอณหภมปลายมอปลายเทา ศรษะ ปองกนอาการหนาวสน (shivering) เมออณหภมรางกายลดตาลง

ดแลใหผปวยไดรบยานอนหลบ และยาหยอนกลามเนอ ประเมนลกษณะสของผวหนงกอนทา

การหอหมรางกายผปวยดวยแผนทาความเยน

1. ตดตามเฝาระวงและบนทกสญญาณชพอยางใกลชดทง 3 ระยะจนคงท

Induction phase ทก 15 นาท จนกระทงถงอณหภมเปาหมาย

Maintenance phase ทก 1 ชวโมง

Rewarming phase ทก 15 นาท จนกระทงถงอณหภมเปาหมาย 36-37.5 องศา

เซลเซยส

จากนนประเมนทก 1 ชวโมง

ตดตามคลนไฟฟาหวใจ (EKG) กอนทา Induction phase จากนน ทก 8 ชวโมง 2

ครง เพราะอาจเกด

Sinus tachycardia, Sinus bradycardia, Prolong QT interval และ Junctional

wave

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

2.ดแลระบบหายใจ ใหผปวยไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ

ปองกนภาวะกาซคารบอนไดออกไซดคง

ตดตามคากาซในหลอดเลอดแดง (ABG)

ตดตามคาความอมตวออกซเจน (O2saturation) 94-96%

หลกเลยงการใหออกซเจนความเขมขนสงเปนระยะเวลานาน ๆ

เพราะจะทาใหเกดพษจากออกซเจน (Oxygen toxicity) ทเปน

อนตรายตอเนอเยอสมอง

ตดตามผลถายภาพรงสทรวงอก (X-Ray) ทกวน

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

3. ตดตามอาการทางระบบประสาท เฝาระวงอาการชก อาการชกมกเกดภายใน 12

ชวโมง หลงจากการชวยชวตผปวย

เตรยมอปกรณชวยชวต

ยากนชก Monitor EEG

ปองกนภาวะสมองบาดเจบซาหลงหวใจหยดเตน (Secondary brain injury)

เฝาระวงการเกดภาวะสมองขาดออกซเจนจากสาเหตตางๆ Hypoxia,

hypotension, anemia, hyperglycemia, hyperthermia

ประเมนอาการทางระบบประสาทไดแก Glasgow coma Score (GCS),

Level of conscious (LOC), Pupil Reaction

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

4. ตดตามภาวะสมดลของปรมาณนาในรางกาย

วดแรงดนในหลอดเลอดดาสวนกลาง (CVP) ทก 1 ชวโมง

ฟงเสยงปอด ตดตามผลภาพถายรงสทรวงอก

ตดตามปสสาวะควรออกอยางนอย 0.5-1 มลลลตร/กโลกรม/ชวโมง

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

5. ตดตามความสมดลสารอาหารและเกลอแร

เมอลดอณหภมของรางกาย ปสสาวะจะขบออกมาก (diuresis) จะทาใหสญเสย

ฟอสเฟต แมกนเซยม โพแทสเซยม

เฝาระวงระดบนาตาลในเลอด ตดตามระดบนาตาลในเลอด (DTX) ทก 1 ชวโมง

เพราะระดบนาตาลในเลอดจะไมคงท - ระยะ Induction และ Maintenance จะเกดปญหา Hypokalemia

และมกมภาวะนาตาลสง - ระยะ Re-warming เกดภาวะโพแทสเซยมสง (Hyperkalemia) และ

มกมระดบนาตาลในเลอดตา จากปฏกรยาตอบสนองปกตของรางกายเมออณหภม

เรมสงขน

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

6. ควบคมและปองกนการตดเชอ (Infection) ตามมาตรฐานการปองกน

การตดเชอ

สงเกตอาการและอาการแสดงของการเชอทปอด

ฟงปอด ตดตามผลภาพถายรงสทรวงอก

ตดตามผลเสมหะเพาะเชอ

เนนการลางมอ 5 moments

รกษาความสะอาดรางกาย ชองปากและฟน

ใชหลก Aseptic technique ทกครงเมอทาหตถการ

ดแลใหผปวยไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกษา

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

7. ปองกนการเกดแผลกดทบ (Pressure sore)

ตรวจสอบผวหนง แผลกดทบ

ดแลผวหนงทก 2-6 ชวโมง อาจเกดการบาดเจบจากผาหมเยน

เปลยนตาแหนงการวาง Cold pack

ดแลผวหนงดวยผลตภณฑทเหมาะสม หรอปดแผลกดทบดวยวสดปด

แผลประเภทไฮโดรคอลลอยด (hydrocolloid) ซงชวยลดแรงโดยเฉพาะ

บรเวณปมกระดก

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

8.สงเกตภาวะเลอดออก (Bleeding) จากการทางานผดปกตของ

เกลดเลอดและกลไกการแขงตวของเลอด

สงเกตภาวะเลอดออกทงภายในและนอกรางกาย

ตดตามผล Lab CBC, PT, PTT, INR

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

9. เฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอน

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

Fever • Record BT q 1 hr.

• ใหยาลดไขตามแผนการรกษา

• Cooling machine or Cooling blankets + Ice pack

Seizure • Observe seizure และใหยากนชก

• EEG Monitoring

• Record Neuro sign q 1 hr.

Bleeding • Observe Bleeding

• ตดตาม Lab CBC PT PTT INR

Infection • Aseptic technique, hand hygiene

• Pneumonia prevention

• ดแลใหยาปฏชวนะ

Pressure sore • Observe skin q 2 hr.

• เปลยนทวาง Cold pack

• Skin care

10. ในระยะหลง Re-warming ทควบคมอณหภมกายจนเปน

ปกต (Normothermia) ในระยะเวลาอก 3 วน

ควบคมอณหภมรางกายใหอยในระดบปกต 36 – 37.5 องศา

เซลเซยส อยางเครงครด

การพยาบาลขณะทา Therapeutic Hypothermia: Induction phase

Phase

Complication

Induction phase

• Tachycardia • Hypertension

• Pulmonary edema

• Hypokalemia • EKG Show U wave

• Hyperglycemia

Maintenance phase

• Tachycardia • Hypotension • Pulmonary edema

• Hypokalemia Keep K > 3.5 mEq/L

• Hyperglycemia

Rewarming phase

• Bradycardia • Hypotension • Hypovolemia • Hyperkalemia • EKG Show Tall peak T

• Hypoglycemia

Therapeutic Hypothermia process

https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0300957214008028