रुग्ण सहमती पत्र-संक्षिप्त - हहदंी

आवृती क्र- १.० ददनाक २८ अगस्त २०१९ Page 1 of 2

डाइसेक्ट अध्ययन में योग्य प्रतिभातियो ों के प्रतितिति को दी िई जानकारी

शीर्षक-: चरम द्वार विस्तारण (परकू्यटेवियस डायलेटेशिल) स्वासिालीछेदि (टर केओस्तोमी) और

सवजिकल स्वासिालीछेदि (टर केओस्तोमी) अविदक्षिा विभाग में: चलि स्वरुप बहुकें द्र अिलोकि अध्ययि

(डाइसेक्ट अध्ययि)

मैं यह समझता/समझती हूँ कि डॉ सतिन िुप्ता, विवटकल केर मेवडवसि विभाग, िारायाणा

सुपेरे्स्पवसयावलटी अस्पताल गुरुग्राम, हरयाणा, फ़ोन न ९८७३२४०७३४ िे द्वारा किये जा रहे इस अध्ययन

कजसिा शीर्षि -: "िरम द्वार तिस्तारण (परकू्यटेतनयस डायलेटेशनल) स्वासनालीछेदन

(टर केओस्तोमी) और सतजिकल स्वासनालीछेदन (टर केओस्तोमी) अतिदक्षिा तिभाि में: िलन स्वरुप

बहुकें द्र अिलोकन अध्ययन (डाइसेक्ट अध्ययन)”, इसमें मेरे ररशे्तदारिी स्वासिालीछेदि िे दौरान

जमा कि गई जानिारी िा किशे्लर्ण शाकमल हैं।

मैं यह समझता/समझती हूँ कि सहमती छोड़िे की अिुमवि संस्थागत नीकतशास्त्र सकमकत से प्राप्त हो चुकी हे

और यह भारिीय आयुवििज्ञाि अिुसंधाि पररषद् की वबओमेवडकल अिुसंधाि वजसमे मिुष्य शावमल हे

वदशाविदेश के अिुसार भी हे।

मैं यह समझता/समझती हूँ कि इस अध्ययन मैं मुझे/मेरे ररशे्तदार िो प्राप्त होनेिाले मानि उपचारोिे

अलािा िोई अकतररक्त कचकित्सा प्रकियाए शाकमल नही ंहैं|

मैं यह भी समझता/समझती हूँ कि मेरे ररशे्तदारिी मेकडिल जानिारी िे संदभष में गोपनीयता सुकनकित

होगी और यह जािकारी एक साििजविक िेबसाइट पर बाटी जाएगी और इस िेबसाइट पर भारि िषि के

बाकी शहरो ंके अविदक्षिा विभाग िी जािकारी भी प्राप्त होगी|

मैं यह समझता/समझती हूँ िी इस विद्याभास से मेरे मरीज़ को कोई सीधा लाभ िही ंहोगा परनु्त इस

विद्याभास से प्राप्त जािकारी से भविष्य में ऐसे मरीज़ो ंके इलाज में लाभ हो सकिा हे।

अध्ययन अथिा प्रकियाओ ंसे समं्बकित किसी भी समय पर अगर आपिो िोई प्रश्न है अथिा इस अध्ययन में

भाग लेने िे िारण प्रकतिूल पररणामो ंिा अनुभि िरते हैं तब आप कनम्न पते्त पर संपिष िरें –

डॉ. सतिन िुप्ता,

विभागाध्यष्क, विवटकल केर मेवडवसि विभाग,

िारायाणा सुपेरे्स्पवसयावलटी अस्पताल

गुरुग्राम, हरयाणा १२२००२ संपिष िमांि: ९८७३२४०७३४

ईमेल आयडी: dr_sachin78@yahoo.co.in

यकद आपिे पास प्रकतभागी िे रूप में आपिे अकििारो ंिे बारे में िोई प्रश्न है _____________________________________________________

सदस्य सकचि, संस्थागत कनतीमत्ता सकमती

रुग्ण सहमती पत्र-संक्षिप्त - हहदंी

आवृती क्र- १.० ददनाक २८ अगस्त २०१९ Page 2 of 2

इस अध्ययन के क्षिए मे मेरी जानकारी इस्तमाि करने की अनुमती दतेा/दतेी हूँ |

सहभागी का नाम:

कानूनी स्वीकायय प्रक्षतक्षनक्षि का नाम

कानूनी स्वीकायय प्रक्षतक्षनक्षि के हस्तािर/ अंगूठे

का क्षनशान और ददनांक (अगर िागू ह)ै :

क्षनष्पि गवाह का नाम :

क्षनष्पि गवाह के हस्तािर और ददनांक :

प्रमुख संशोिक या प्रमुख सहायक संशोिक/

सहायक संशोिक के नाम :

प्रमुख संशोिक या प्रमुख सहायक संशोिक /

सहायक संशोिक के हस्तािर और ददनांक :