เลขที่คําขอ 25 / . ผูรับ .

วันที่ / /25 .

คณะกรรมการสงเสริมการลงทุน คําขอรับการสงเสริม

สําหรับกิจการประเภท ……………………………..……………………………………………

วันที่ …………………………………………….

1. ผูขอรับการสงเสริม 1.1 ขาพเจา …………………………………….…………….…อายุ…………..ป สัญชาติ……..……………..………………

ที่อยู …………….…………ถนน ……………….………………แขวง/ตําบล……………..……………………………... เขต/อําเภอ……………………..……จังหวัด…………………………………รหัสไปรษณีย…..…………………………. โทรศัพท……………………….….. โทรสาร ……….…………………. E-mail .……………………………………….. ในนามบริษัท/สหกรณ/มูลนิธิ ……………………………………………………………………….…………………….. ซึ่งใชช่ือเปนภาษาอังกฤษวา…………………………………………………………………………….………………….. บริษัท/สหกรณ/มูลนิธิ นี้ ไดจัดตั้งขึ้นแลว จะไดจัดต้ังขึ้นภายหลัง (กรณีจะจัดตั้งขึ้นภายหลังโปรดแนบประวัติและรายละเอียดธุรกิจเดิมผูขอรับการสงเสริม)

1.2 ช่ือของตัวแทนสําหรับติดตอเกี่ยวกับการขอรับการสงเสริม………………………………………….……………………... ที่อยู …………………………ถนน……………………………………แขวง/ตําบล….…………………..…………. …… เขต/อําเภอ…………………………….……จังหวัด………………..………………รหัสไปรษณีย.……………………….

โทรศัพท…………………..…….. โทรสาร ……….……………..…. E-mail …………………………………………….. 1.3 กรณีที่บริษัท/สหกรณ/มูลนิธิที่ขอเปนผูไดรับการสงเสริมจัดต้ังขึ้นแลวโปรดระบุรายละเอียด

ทะเบียนเลขที่ .…………………………. วันที่ ………..……………เลขประจําตัวผูเสียภาษี ......................................….. ทุนจดทะเบียน ………………………………….…… บาท เรียกชําระแลว ….……….……..……….………….…บาท เปน หุนไทย รอยละ …………….…..………………… หุนตางดาว รอยละ …………….………..………………. หุนตางดาว สัญชาติ………………..…..…รอยละ ………..… สัญชาติ……..…………..…… รอยละ ……………. สัญชาติ………..………..……รอยละ …..……… สัญชาติ………..………..…… รอยละ ……………. งบการเงินปลาสุด ณ วันที่ ..................................... (โปรดแนบมาดวย) ทรัพยสิน ................………......................... บาท หนี้สิน ................……….............................. บาท สวนผูถือหุน ….………..................................บาท

สํานักงานตั้งอยูที่ …………..……ถนน…..…………………………………แขวง/ตําบล……………..………………….. เขต/อําเภอ…………………..…..…………จังหวัด……..……………………………รหัสไปรษณีย ……………… ….. โทรศัพท…………………………………………………โทรสาร ………………….……………………………………… E-mail………….………………………………………… Website ……………………………………………………….

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 1/10

1.4 รายช่ือผูถือหุน/ผูรวมลงทุนของทุนจดทะเบียนตามขอ 1.3 เรียงตามลําดับการถือหุนจากมากไปนอย เฉพาะที่ถือ หุนต้ังแตรอยละ 10 ขึ้นไป

ช่ือผูถือหุน/ผูรวมลงทุน สัญชาติ ที่อยู/โทรศัพท/โทรสาร/E-mail ถือหุนรอยละ

2. การเงิน (หนวย: พันบาท) 2.1 ในการดําเนินการตามโครงการที่ขอรับการสงเสริมน้ีจะ

ไมเพิ่มทุนจดทะเบียน เพิ่มทุนจดทะเบียนของบริษัท/สหกรณ/มูลนิธิ …………………………………………………. จัดตั้งบริษัท/สหกรณ/มูลนิธิขึ้นใหมโดยจะมีทุนจดทะเบียน ………...………………….…………………….

เงินทุนที่ใชในโครงการจะมาจาก เงินคาหุนที่จะเรียกชําระ …………………………………………………. เงินจากกําไรสะสม …………………………………………………. เงินกูภายในประเทศ …………………………………………………. เงินกูตางประเทศ …………………………………………………. สินเชื่อผูจําหนายสินคาในประเทศ …………………………………………………. สินเชื่อผูจําหนายสินคาตางประเทศ …………………………………………………. รวม (เทากับรวมเงินลงทุนทั้งสิ้นตามโครงการ ในขอ 3.1) …………………………………………….……

2.2 ทุนจดทะเบียนของบริษัท/สหกรณ/มูลนิธิตามขอ 2.1 จะแบงเปน……….………….หุน ราคาหุนละ ……………….บาท โดยแบงเปนหุนของ: บุคคล/นิติบุคคลผูมีสัญชาติไทยรอยละ ………….…..… บุคคล/นิติบุคคลผูมีสัญชาติตางดาวรอยละ …………………....

รายช่ือผูถือหุน/ผูรวมลงทุน เรียงตามลําดับการถือหุนจากมากไปนอย เฉพาะที่ถือหุนต้ังแตรอยละ 10 ขึ้นไป ช่ือผูถือหุน/ผูรวมลงทุน สัญชาติ ที่อยู/โทรศัพท/โทรสาร/E-mail ถือหุนรอยละ

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 2/10

2.3 ทุนจากเงินกูและสินเชื่อ แหลงเงินกู จํานวนเงิน สกุลเงิน ประเทศ

2.3.1 สถาบันการเงิน 2.3.2 บริษัทแมและ/หรือบริษัทในเครือ

3. การลงทุน 3.1 เงินลงทุนสําหรับโครงการที่ขอรับการสงเสริม (พันบาท)

1) คากอสรางหรือคาเชาระยะเวลามากกวา 3 ป …………………………… 2) คาเครื่องจักรหรือคาเชาระยะเวลามากกวา 1 ป ……………………………

3) คาติดตั้ง …………………………… 4) คาทดลองเครื่อง …………………………… รวมขนาดการลงทุน (โครงการขยาย รวม 1-4) .………………………….

5) คาใชจายกอนเปดดําเนินการ …………………………… 6) มูลคาสินทรัพยอื่นๆ …………………………… รวมขนาดการลงทุน (กรณีจัดตั้งบริษัทใหม รวม 1-6) .………………………….

7) คาที่ดิน …………………………… 8) คาวิชาการ …………………………… 9) เงินทุนหมุนเวียน ……………………………

รวมเงินลงทุนทั้งสิ้นตามโครงการ (รวม 1-9) …………………………... หมายเหตุ คากอสราง คาเครื่องจักร คาใชจายกอนเปดดําเนินการ และมูลคาสินทรัพยอื่น ดูความหมายตามประกาศ สํานักงานที่ ป. 1/2545

3.2 ที่ต้ังโรงงาน/สถานที่ประกอบการ

เลขที่…………………ถนน ………………………………………….แขวง/ตําบล …………………………..……………. เขต/อําเภอ……………………………..…จังหวัด…….…...………….……………รหัสไปรษณีย……....………………… นิคม/เขตอุตสาหกรรม ………….………………..………………………………………………………………………….. เนื้อที่ที่ดินที่จะใชในกิจการ ………….…………..……ไร โทรศัพท……………………...……………………..…….…...โทรสาร……………….….………………………..…….

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 3/10

4. รายละเอียดโครงการ 4.1 กําลังการผลิตตามโครงการที่ขอรับการสงเสริม

ผลิตภัณฑและผลพลอยได (ถามี) กําลังผลิตเต็มที่ตอป1)

หนวย เวลาทํางาน

( ช่ัวโมง/วัน:วัน/ป)

หมายเหตุ 1) กําลังการผลิตเต็มที่ตอป คํานวณตามกําลังการผลิตเต็มที่ของเครื่องจักรหลักตามที่ระบุในขอ 4.4 ตามเวลาทํางาน ที่ระบุขางตน

4.2 การผลิต ผลิตภัณฑ ตามขอ 4.1 ในระยะเวลา 3 ปแรกคาดวาจะเปนดังนี้ ผลิตภัณฑ หนวย ปที่ 1 ปที่ 2 ปที่ 3

และผลพลอยได (ถามี) ปริมาณ ปริมาณ ปริมาณ

……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

4.3 กรรมวิธีการผลิต โดยระบุรายการเครื่องจักรหลักในแตละขั้นตอน (โปรดใชเอกสารแนบกรณีที่วางไมเพียงพอ) ขั้นตอนการผลิต เครื่องจักรหลัก

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 4/10

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 5/10

4.4 เครื่องจักรหลัก (ตามขอ 4.3) และเครื่องจักรอื่นๆที่จะใชในโครงการที่ขอรับการสงเสริม (มูลคา: พันบาท) จากตางประเทศ จากในประเทศ

ใหม ใชแลว ใหม รายการ ประเทศ

จํานวน มูลคา1) จํานวน ปที่ผลิต มูลคา1) จํานวน มูลคา1)

หมายเหตุ 1) มูลคาเครื่องจักร เปนมูลคารวมตามราคา ซี. ไอ. เอฟ. กรณีนําเขา หรือราคาตามที่ซื้อจากในประเทศ 2) กรณีมีการนําเขาเครื่องจักรใชแลวจากตางประเทศที่มีอายุเครื่องจักรเกิน 10 ป โปรดกรอกขอมูลในแบบประกอบการ พิจารณาเครื่องจักรใชแลวในอายุเกิน 10 ป (F PA PP 16)

4.5 รายละเอียดของผลิตภัณฑ การใชงานและพิกัดอัตราศุลกากรของผลิตภัณฑนั้น ๆ (ใหแนบรูปถาย และ/หรือ Catalog ดวย) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.6 แผนปองกันปญหาสิ่งแวดลอม โดยสังเขป ประเภท ปริมาณตอป วิธีบําบัด

กากของเสีย - ……………..………………… - …………………..……………

…………………… ……………………

………………………………………….………… ………………………………………….…………

น้ําเสีย - ………………….………………………. - ………………..………..……………….

…………………… ……………………

………………………………………….………… ………………………………………….…………

ฝุนละออง/ไอเสีย - …………………..………… - ………………….…………

…………………… ……………………

………………………………………….………… ………………………………………….…………

โครงการที่ตองทํารายงานการวิเคราะหผลกระทบตอสิ่งแวดลอม (EIA) โครงการขยายที่กิจการเดิมไดการรับรองมาตรฐาน ISO 14000 (โปรดแนบสําเนาใบรับรอง)

หมายเหตุ กรณีขอรับการสงเสริมในกิจการประเภท 1.5.2, 1.6, 1.9, 1.10, 1.11, 1.12, 1.14, 1.15, 1.16, 1.26, 2.15 ที่ใชใยหินในการผลิต, 3.1 ที่มีขั้นตอนฟอกยอม, 4.11, 5.3.2, 6.1, 6.2, 6.5, 6.7, 6.10, 6.11 (ยกเวนโครงการที่ต้ังอยูในนิคม/เขตอุตสาหกรรม หรือโครงการที่ตองทํารายงานการวิเคราะหผลกระทบตอสิ่งแวดลอม (EIA) หรือโครงการที่ กิจการเดิมไดการรับรองมาตรฐาน ISO 14000) โปรดกรอกแบบประกอบการพิจารณาผลกระทบตอสิ่งแวดลอมเบื้องตน(F PA PP 15) เพิ่มเติม

4.7 กรณีที่บริษัทเปดดําเนินการอยูแลว ใหระบุกําลังผลิตและผลการดําเนินงาน ทั้งที่ไดรับและไมไดรับการสงเสริม 3 ป ยอนหลัง (เวลาทํางาน ………………….. ชั่วโมง/วัน:……………….…. วัน/ป) (มูลคา: พันบาท)

กําลังผลิต ปริมาณ ยอดขายในประเทศ ยอดขายสงออก ผลิตภัณฑ ป พ.ศ.

เต็มที่ตอป ผลิตจริง ปริมาณ มูลคา ปริมาณ มูลคา

1………………………………………………………… ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. หนวย: ……………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. 2………………………………………………………… ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. หนวย: ……………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. 3………………………………………………………… ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. หนวย: ……………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. 4………………………………………………………… ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. หนวย: ……………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. 5………………………………………………………… ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. หนวย: ……………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

4.8 สถิติการจางงานและกําไรสุทธิ 3 ปยอนหลัง การจางงาน กําไรสุทธิ (ขาดทุนสุทธิ) ตามรอบป

ป พ.ศ. คนงานไทย (คน) คนงานตางชาติ (คน) ณ วันที่ ………………… (พันบาท)

…………………… ……………………….. ………………………. …………………………………. …………………… ……………………….. ………………………. …………………………………. …………………… ……………………….. ………………………. ………………………………….

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 6/10

สกท. F PA PP 01-04 01/10/47 หนาที่ 7/10

5. วัตถุดิบและวัสดุจําเปน (มูลคา: พันบาท) ปที่ 1 ปที่ 2 ปที่ 3

นําเขา ในประเทศ นําเขา ในประเทศ นําเขา ในประเทศ รายการ

ปริมาณ มูลคา ปริมาณ มูลคา ปริมาณ มูลคา ปริมาณ มูลคา ปริมาณ มูลคา ปริมาณ มูลคา 1 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

2 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

3 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

4 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

5 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

6 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

7 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

8 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

9 ................................................................. หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

10 ............................................................... หนวย: ………………..

................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

............. ................

.............

รวม

6. การจางงาน จํานวนจางงานทั้งสิ้นของโครงการที่ขอรับการสงเสริมนี้ เมื่อเปดดําเนินการเต็มโครงการแลว

คนงานตางชาติ ระดับ จํานวนคนงานไทย (คน) สัญชาติ จํานวน (คน)

ระดับผูบริหาร ระดับผูชํานาญการเฉพาะดาน ระดับผูคุมงาน เสมียนพนักงาน คนงานฝมือและกึ่งฝมือ คนงาน

รวม

7. ตลาด 7.1 แผนการจําหนาย

จําหนายในประเทศรอยละ…………………………………………………….. มีการสงออกทางออม จําหนายตางประเทศรอยละ…………………………………………………….

7.2 ลูกคาหลัก ช่ือ ประเทศ 1. ……………………………………………………………… ……………………………………….. 2. ……………………………………………………………… ……………………………………….. 3. ……………………………………………………………… ……………………………………….. 4. ……………………………………………………………… ……………………………………….. 5. ……………………………………………………………… ………………………………………..

สกท. หนาที่F PA PP 01-04 01/10/47 8/10

8. ตนทุนและกําไร 8.1 ประมาณการตนทุนและกําไรของผลิตภัณฑที่ขอรับการสงเสริมสําหรับ 3 ปแรกที่เปดดําเนินการ (มูลคา: พันบาท)

รายการ ปท่ี 1 ปท่ี 2 ปท่ี 3

รายได ในประเทศ ตางประเทศ

รวม

………………………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

คาใชจาย คาวัตถุดิบ (มูลคารวมจากขอ 5) ในประเทศ ตางประเทศ คาแรงงาน (เฉพาะเงินเดือนและคาจาง)

ไทย ตางดาว คาบริการสาธารณูปโภค1)

คาเสื่อมราคา2) คาใชจายในการขายและการบริหาร ดอกเบี้ย ในประเทศ ตางประเทศ คาวิชาการและคาสิทธิอื่นๆ ในประเทศ ตางประเทศ คาใชจายอื่นๆ

รวม

…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..…….. …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……. …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

กําไร (ขาดทุน) …………………… …………………… ……………………

หมายเหตุ 1) คาบริการสาธารณูปโภค หมายถึง คาน้ํา คาไฟ คาโทรศัพท เปนตน 2) คาเสื่อมราคาใหคํานวณตามประมวลรัษฎากร

8.2 ราคาจากโรงงานและกําไรตอหนวยของผลิตภัณฑที่จะผลิต (คํานวณจากการผลิตปที่ 3)

ผลิตภัณฑ ……………….………... ……………….………... ……………….………...

ราคาจากโรงงาน วัตถุดิบและวัสดุจําเปน คาบริการสาธารณูปโภค คาใชจายอื่นๆ กําไร

บาท/……………. …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

บาท/……………. …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

บาท/……………. …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

สกท. หนาที่F PA PP 01-04 01/10/47 9/10

9. กรณีตองการขอรับสิทธิและประโยชนเพ่ิมเติมตามนโยบายพิเศษตางๆ

นโยบายสงเสริม STI โปรดกรอกขอมูลตาม แบบประกอบคําขอรับสงเสริมตามหลักเกณฑการใหสิทธิและ ประโยชนตามนโยบายสงเสริมการลงทุนเพื่อพัฒนาทักษะเทคโนโลยีและนวัตกรรม (F PA PP 14)

นโยบายสงเสริม HDD โปรดกรอกขอมูลตาม แบบประกอบคําขอรับสงเสริมตามหลักเกณฑการใหสิทธิและ ประโยชนตามนโยบายสงเสริมการลงทุนอุตสาหกรรมการผลิต HDD (F PA PP 18)

นโยบายสงเสริม SMEs โปรดกรอกขอมูลตาม แบบประกอบคําขอรับสงเสริมตามหลักเกณฑการใหสิทธิและ ประโยชนตามนโยบายสงเสริม SMEs ของประเทศไทย (F PA PP 17)

10. โปรดระบุวันที่ประสงคจะมาชี้แจงโครงการกับสํานักงาน

ช้ีแจงรายละเอียดโครงการ 1) ช้ีแจงรายละเอียดดานสิ่งแวดลอม2)

วันที่…………………… เวลา……………………. หรือ วันศุกรที่……………… เวลา……………………. หรือ วันที่…………………… เวลา……………………. หรือ วันศุกรที่……………… เวลา……………………. หรือ วันที่…………………….เวลา……………………. วันศุกรที่……………… เวลา…………………….

หมายเหตุ 1) โปรดมาชี้แจงรายละเอียดโครงการ ภายใน 10 วันนับตั้งแตวันยื่นคําขอ หากไมสามารถมาชี้แจงภายในกําหนด ขอใหช้ีแจงเหตุผล

2) ช้ีแจงรายละเอียดดานสิ่งแวดลอมในวันศุกร เวลา 9.00 – 12.00 น. โดยวิศวกรที่ดูแลดานสิ่งแวดลอม ขาพเจาขอรับรองขอความที่ใหไวขางตนตรงกับความเปนจริงหรือเปนประมาณการที่ดีที่สุดในความเห็นของขาพเจา

(ลงช่ือ)………………………………………….. ผูแทน (ลงช่ือ)………………………………………….. ผูขอ (………………………………………….) (…………………………………………..)

วันที่…………………………………………….. หมายเหตุ กรณีบริษัทจัดต้ังแลวตองลงชื่อผูกพันและประทับตราสําคัญของบริษัทใหถูกตองตามที่ไดจดทะเบียนไวดวย

สกท. หนาที่F PA PP 01-04 01/10/47 10/10