การพยาบาลมารดา...

การพยาบาลมารดา ทารกและการผดงครรภ 1 (Nursing Care of Maternal, Newborn and Infant & Midwifery 1) การพยาบาลมารดาหลงคลอด

สงเขปหวขอ

วตถประสงค เชงพฤตกรรม

เนอหา วธการสอน อปกรณ การสอน

การประเมนผล

การพยาบาลมารดาหลงคลอด

1. อธบายกรอบแนวคดการพยาบาลแบบองครวม แกมารดาและทารกหลงคลอดได

ความหมายของระยะหลงคลอด หมายถง ระยะเวลาตงแตเดกคลอดจนถง 6 สปดาหหลงคลอด ซงเปนชวงทมการปรบตวทงดานกายวภาคและสรระวทยาของอวยวะตาง ๆ ทเกยวของกบการคลอด และภาวะจตใหกลบคนสสภาพเหมอนขณะไมตงครรภ นอกจากนยงรวมถงการปรบตวดานบทบาทของความเปนมารดาและการควบบทบาทการเปนภรรยาไวดวย อาจเรยกระยะนวาเปนระยะไตรมาสท 4 ของการตงครรภ การเปลยนแปลงในระยะหลงคลอดทถอวาเปนภาวะปกต แตอาจสงผลใหเกดความผดปกตขนได ถาไมเขาใจหรอปฏบตตวไมถกตอง การแบงระยะหลงคลอด การทตองแบงระยะหลงคลอด เนองจากระยะหลงคลอดเปนชวงทคอนขางนานคอ 6 สปดาหหลงจากเดกและรกคลอดครบ ดงนนมารดาหลงคลอดจงมความเสยงทจะเกดความผดปกตทงทางรางกายและจตใจ จงแบงระยะหลงคลอดเปน 2 ระยะ 1. ระยะแรก (Immediate pureperium) เปนระยะหลงคลอด 24 ชวโมงแรก มารดาหลงคลอด ตองไดรบการดแลอยางใกลชดในเรอง การหดรดตวของมดลก เพอปองกนการตกเลอดหลงคลอด บางรายอาจมอาการปวดมดลก ปวดแผลฝเยบ ในระยะนมารดาหลงคลอดจะออนเพลยจากการใชพลงงาน ในการเบงคลอด ท าใหตองการการพกผอนและในขณะเดยวกนกมความรสกตนเตนในการปรบบทบาทการเปนมารดา ตองการทราบเพศ และส ารวจรปรางลกษณะของบตร เปนชวงเรมตนในการสรางความรก ความผกพนกบบตร ในระยะนควรสงเสรมใหบดามารดาและบตรไดมโอกาสอยใกลชดกน

-ทกทายนกศกษา -ครน าเขาสบทเรยนโดยกลาวถงความหมายของการพยาบาลการผดงครรภมารดาหลงคลอด

-เครองคอมพวเตอร -โปรแกรม Power point แสดงรปมารดาหลงคลอด ทารก และครอบครว -Power point แสดงความหมายของการพยาบาลมารดาหลงคลอด

-จากความสนใจของนกศกษา -จากความสนใจของนกศกษา


2. ระยะหลง (Late pureperium) เปนระยะหลงจากระยะแรกจนถง 6 สปดาห มารดาหลงคลอด เรมปรบตวไดดขน โดยความตองการระยะนคอ ตองการใหอวยวะตางๆ ของรางกายกลบคนสสภาพปกต และตองการสรางสมพนธภาพกบสมาชกใหมตลอดจนปรบความสมพนธระหวางสมาชกในครอบครวกบสมาชกใหม ในระยะนมารดาควรไดรบค าแนะน าในเรองการปฏบตตนหลงคลอดและการเลยงดบตรการเปลยนแปลงทางกายภาพและสรระวทยาของอวยวะตางๆ ในระยะหลงคลอด 1.มดลก 1.1 ขนาด หลงคลอดทนท บรเวณยอดมดลกจะหดรดตวท าใหมดลกลดต าลงมาอยระดบสะดอหรอต ากวา มดลกจะประกอบไปดวยกลามเนอมดลกปกคลมดวย Serosa และภายในบดวย Basal deciduas ผนงดานหนาและหลงจะมาใกลชดกน วดความหนาได 4 ถง 5 เซนตเมตร ใน 2 วนแรกประมาณ 1สปดาหระดบยอดมดลกจะอยระหวางสะดอกบหวเหนา ภายใน 2 สปดาหมดลกจะเคลอนตวลงมาในองเชงกรานท าใหคล าไมไดเหนอหวเหนา และจะมขนาดเทากอนตงครรภภายใน 4 สปดาห 1.2 น าหนก ระยะหลงคลอดทนทมดลกหนกประมาณ 1 กโลกรม 1 สปดาหหลงคลอดจะหนกประมาณ500 กรม สปดาหท 2 หนก 300 กรม และตอมาเหลอเพยง 100 กรม 1.3 เยอบโพรงมดลก ภายใน 2 ถง 3 วนหลงคลอด Decidua จะแบงเปน 2 ชน ชนผวบน (Superficial layer) จะหลดสลายไปและลอกตวออกเปนสวนของน าคาวปลา (Lochia) ชนลาง (Basal layer) ประกอบดวยเยอบโพรงมดลกซงม Endometrial gland อยจะเปนตวสรางเยอบโพรงมดลกใหมมาปกคลมบรเวณทไมมเยอบโพรงมดลกภายใน 10 วนหลงคลอด


1.4 บรเวณทรกเกาะ หลงคลอดรก ต าแหนงทรกเกาะมขนาดเทาฝามอ ซงจะลดลงอยางรวดเรว ภายใน 2 สปดาหจะเหลอเพยง 3-4 เซนตเมตร บรเวณเสนเลอดทมาเลยงตรงต าแหนงทรกเกาะจะมการอดตนปลายเสนเลอด จากนนเยอบโพรงมดลกจะขยายตวออกไปปกคลม 1.5 หลอดเลอดของตวมดลก หลงคลอด ขนาดของเสนเลอดภายนอกมดลกจะลดขนาดลงเทากบกอนคลอด สวนเสนเลอดภายในมดลกหลงคลอดนนจะม Hyaline change และเกดการอดตนเสนเลอดทเลกกวาจะท า งานแทนทเสนเลอดเกาทถกอดตนจะสลายไปเชนเดยวกบการตกไขและการสลายตวของ Corpus luteum แตเสนเลอดทถกอดตนบางแหงอาจคงอยเปนเวลานาน ท าใหแยกจากมดลกของสตรทไมเคยตงครรภไดจากการตรวจทางพยาธวทยา 1.6 ปากมดลกและตวมดลกสวนลาง ทนทหลงคลอดปากมดลกและตวมดลกสวนลางจะบางตวลดแนบตดกน บรเวณ External osจะฉกขาดทางดานขาง ซงจะยงคงอยตลอดไปแสดงวาเคยคลอดบตรภายใน 2-3 วน ปากมดลกจะหดรดตวจนเหลอขนาดเพยง 2 นว และ 1 นว ภายใน 1 สปดาห 2. ชองคลอดและปากชองคลอด ชองคลอดจะมขนาดเลกลง แตจะไมเทากบกอนตงครรภ รอยยนของผนงชองคลอด (Rugae)จะเรมปรากฏภายในสปดาหท 3 เยอพรหมจาร จะเหนเปนเพยงตงเนอเลกๆ เรยกวา Myrtiform caruncles 3. เยอบชองทองและผนงหนาทอง เยอบชองทองทคลมมดลกจะยนเปนแนว บรเวณทปกคลม Broad และ Round ligaments จะคลมอยางหลวม ๆ นงหนาทองจะนมและหยอน การเปลยนแปลงกลบคนเหมอนกอนตงครรภจะใชเวลา


หลายสปดาห แตจะเรวขนถาออกก าลงกายชวย (รอยแตกของผนงหนาทองจะไมหายไป) กลามเนอผนงหนาทองอาจแยกตวท าใหสวนกลางไมมกลามเนอ มแตเยอบชองทอง Fascia ไขมนและผวหนงเทานน เรยกวา Diastasis recti 4. ระบบทางเดนปสสาวะ เยอบกระเพาะปสสาวะจะบวมและมเสนเลอดมาเลยงมาก กระเพาะปสสาวะจะมความจเพมและไมไวตอความดนทเพม ดงนนอาจเกดภาวะ Overdistention และปสสาวะออกไมหมด และหากมการใชยาชาขณะคลอดและการกระทบกระเทอนเสนประสาทขณะคลอด รวมทงการโปงพองและขยายของหลอดไตท าใหเกดภาวะตดเชอของระบบทางเดนปสสาวะไดงาย โดยทวไปหลอดไตและกรวยไตจะลดขนาดลงเทากบกอนตงครรภภายใน 2-8 สปดาห อาจพบภาวะกลนปสสาวะไมอยหลงคลอดจากการท างานของกลามเนอรอบ ๆ ทอปสสาวะเสยไปจากการคลอดซงจะหายไปใน 3 เดอนหลงคลอด 5. เตานม 5.1ตอมน านม ขณะตงครรภตอมน านมจะเรมขยายและแบงตว เตานมประกอบไปดวย Secondary budsประมาณ 15-25 buds ในแตละ buds จะแบงตวเปนเยอบ Cuboidal 2 ชน และชองวางตรงกลาง ชนในจะเปลยนเปน Secretory epithelium และชนนอกจะเปลยนเปน Myoepithelium ท า หนาทขบน า นมออกมาตอมน านมจะเรยงตวเปนรปรศม (radially) และมไขมนแทรกระหวางตอม (lobes) ในแตละlobe จะม 20-40 lobules แตละ lobule จะประกอบดวย 10-100 alveoli ซงจะมทอเชอมตอกนโดยจะไปออกทหวนม 5.2 น านม น านมในระยะ 5 วนแรกจะมสเหลองเขมใสเรยกวา colostrum ซงจะมเกลอแรและโปรตนมากกวา


แตมน าตาลและไขมนนอยกวา colostrum จะประกอบดวยกอนไขมนพเศษเรยกวา colostrums corpuscles ซงเกดจาก fatty degeneration ของ epithelium หลงจาก 5 วนแลว colostrum จะหมดไปและจะเปลยนเปนน านมปกตColostrum จะมภมคมกน immunoglobulin A ซงจะชวยปองกนทารกจากการตดเชอในล าไส น านมปกตจะประกอบดวยโปรตน แลกโตส น าและไขมน โปรตนสวนใหญเปน Alpha-lactalbumin ,beta-lactoglobulin และ casein รวมทงพบวาน านมและ colostrums ของมารดายงม interleukin-6 ดวยซงจะชวยปองกนการตดเชอในทารกแรกคลอดปจจบนพบวาในน านมม Epidermal growth factor(EGF) ซงไมถกยอยสลายดวยน ายอยในกระเพาะอาหาร ซงจะชวยในการเจรญของเยอบกระเพาะและล าไสของทารก น านมมารดามวตามนทกชนดยกเวนวตามน เค ดงนนทารกทกคนตองไดรบวตามน เค หลงคลอดทนทเพอปองกนภาวะHemorrhagic disease of the newborn 5.3 กลไกการหลงน านม เกดจาก reflex ทเรมตนจากการถกกระตนหวนมซงกระตนตอมใตสมองใหหลง Oxytocin ซงจะท าให myoepithelial cells หดรดตว การหลงน านมอาจถกกระตนโดยเสยงรองของทารก สวนความเครยด ความกลว การสบบหร รวมทงยาเมดคมก าเนดจะลดปรมาณน านม ยาเมดคมก าเนดไมใชขอหามในสตรหลงคลอดแตควรจะเรมใชเมอน านมออกมาระยะหนงแลว และควรเลอกใชยาเมดคมก าเนดชนด progestin only (minipill) รวมทง levonorgestrel implant(norplant) และ levonorgestrel vaginal ring ซงไมมผลตอการสรางและหลงน านม 6. ระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบหวใจและหลอดเลอดจะเปลยนแปลงกลบคนใน 2-3 สปดาห หนงในสามของปรมาณเลอดทเพมขนจะลดลงภายใน 3 วนหลงคลอด โดยสวนใหญจะเกดภายใน 1 ชวโมงแรก เนองจากเสยเลอด


จากการคลอดทางชองคลอดประมาณ 200-500 มล. และจากการผาทองคลอดประมาณ 1,000 มล.Cardiac output ทเพมขนในระยะกอนคลอดและระหวางคลอดยงคงเพมในระยะหลงคลอดทนท จากนนชพจรจะคอย ๆ ลดลงและม Stroke volume เพมขน การทม cardiac output เพมขนเชอวาเกดจากมเลอดด าไหลกลบเพมขนจากการหดรดตวของมดลก และเสนเลอดภายนอกทเคยถกกดดวยมดลกขณะตงครรภ ท าใหในสตรทมโรคหวใจอยกอนอาจเกดภาวะหวใจวายภายหลงคลอดได 7. ระบบหายใจ ขนาดของชองทองและทรวงอกทมการเปลยนแปลงอยางรวดเรวในระยะหลงคลอด จะท าให Residual volume เพมขน แต vital capacity และ inspiratory capacity จะลดลงการเปลยนแปลงของ acid-base balance จะเกดขนพรอม ๆ กบการเปลยนแปลงของระบบหายใจในขณะทตงครรภ จะเกดภาวะ respiratory alkalosis รวมกบ compensated metabolic acidosis และในขณะทเจบครรภในเลอดจะม pCO2 นอย (นอยกวา 30 มม.ปรอท) ม lactate เพมขนในเลอดท าให pH ลดลง เปนกรดมากขน ภาวะเชนนจะเปนไปจนถงระยะหลงคลอด 8. Hypothalamo-Pituitary-Ovarian Axis และ ฮอรโมนตางๆ หลงคลอดระดบของฮอรโมนจากรกจะลดลงอยางรวดเรว พบวา human placental lactogen(hPL) ซงม half life 20 นาท จะลดลงจนไมสามารถตรวจพบไดในวนแรกหลงคลอด ในวนท 7การทดสอบน าปสสาวะเพอตรวจการตงครรภจะไดผลลบเมอสนสดสปดาหแรกหลงคลอด ระดบ estrogen และ progesterone จะลดลงอยางรวดเรวใน 3 ชวโมง หลงรกคลอด ในมารดาทไมใหนมบตร การขบ estrogen, estradiol และ estriol ในปสสาวะหลงคลอดจะเหมอนกบในเลอด การทนมเรมคดในวนท 3-4 หลงคลอดจะเกดพรอมกบทระดบ estrogen ในระดบสงจะสามารถยบย งการหลงของน านมไดภายในวนท 3 หลงคลอดระดบ progesterone จะลดต ากวาระดบใน luteal phase เพราะม half life สน


มากระดบ prolactin ในมารดาจะขนตลอดการตงครรภ อาจสงถง 200 ng/ มล. หรอมากกวา หลงคลอดสตรทไมไดใหนมบตร prolactin จะลดลงใน 2 สปดาห แตถาใหนมบตรจะม endogenous prolactin หลงออกมากขน ท าใหมนมคดและน านมไหล แตปฏกรยานจะลดลงเมอระยะเวลานานออกไป ระดครงแรก ๆ มกจะเปนแบบไมมไขตก อาจพบเปนพวกทมcorpus luteum insufficiency กได แตถาเวนไปนานเปนเดอน ๆ กวาระดครงแรกจะมากมกจะพบเปนแบบมไขตก การตกไขครงแรกหลงคลอดอาจจะเกดขนไมแนนอนโดยเฉพาะในรายใหนมบตรจะชากวาปกต ถาใหนมบตรไปเรอย ๆอยางสม าเสมอจะไมมไขตกกอน 10 สปดาห การใหนมบตรนบเปนวธการคมก าเนดชนดหนงแตไดผลไมดเพราะการปองกนการตกไขขนกบลกษณะการดดนม ระยะเวลา และความถของการใหนม ขอวนจฉยทางการพยาบาล 1. มารดาหลงคลอดเสยงตอการตกเลอดหลงคลอด 2. มารดาหลงคลอดเสยงตอภาวะขาดสารน าและสารอาหาร 3. มารดาหลงคลอดไมสขสบายเนองจากความเจบปวด 4. มารดาหลงคลอดพกผอนไมเพยงพอ 5. มารดาหลงคลอดเสยงตอการตดเชอหลงคลอด 6. มารดาหลงคลอดมโอกาสเกดการขบถายอจจาระ,ปสสาวะผดปกต 7. มารดาหลงคลอดมการเปลยนแปลงทางดานจตใจและอารมณ 8. มารดาหลงคลอดขาดความรในการปฏบตตนทถกตอง 9. มารดาหลงคลอดขาดสมพนธภาพทดตอบตร ไมสามารถเลยงดบตรไดอยางถกตอง


สงเขปหวขอ

วตถประสงค เชง

พฤตกรรม

เนอหา วธการสอน

อปกรณ การสอน

การประเมนผล

ขอวนจฉยทางการ

พยาบาล/ขอมลสนบสนน

กจกรรมการพยาบาล ผลทคาดวาจะไดรบ

ขอวนจฉยท 1 มารดาหลงคลอดเสยงตอ การตกเลอดหลงคลอด S:ผคลอดมประวตการ ตงครรภหลายครง O: 1. มดลกหดรดตวไมด 2.มการเสยเลอดระหวางคลอดและภายหลงคลอด 3. มารดาหลงคลอด 6 ชมยงไมถายปสสาวะ คล าหนาทองกระเพาะปสสาวะโปงตง 4. ตงครรภแฝด 5. การคลอดโดยใชสต

1 ตรวจวดสญญาณชพแรกคลอด และบนทกสญญาณชพตาม Routine Post-op จนครบ 2 ชวโมงหลงคลอด หลงจากนนถามดลกหดรดตวด เสยเลอดปกตและสญญาณชพเปนปกต จะวดทก 4 ชวโมงจนครบ24 ชวโมง หลงคลอด 2 สงเกตและตรวจการหดรดตวของมดลก โดยคลง หนาทองบรเวณยอดมดลกทก 15 นาทในระยะ 2 ชวโมงแรกหลงคลอดและทก 2-4 ชวโมงในระยะ 24 ชวโมงแรกหลงคลอดโดยปฏบตดงน 2.1 ถาตรวจพบวาระดบยอดมดลกสงกวาปกต เนองจากกระเพาะปสสาวะเตม ตองดแลให ถายปสสาวะทก 4 ชวโมง ถาตรวจพบวามดลก หดรดตวไมดใชมอคลงบรเวณยอดมดลก เพอให มดลกหดรดตวด

1.สญญาณชพอยในเกณฑปกตT ไมต ากวา 36 o C P = 60-100 ครง/นาทR = 16 –24 ครง/นาทBP อยระหวาง 90/60-120/80 mmHg 2.มดลกหดรดตวด คล าไดเปนกอนกลมแขง 3.มเลอดออกทางชองคลอดชมผาอนามย ไมเกน 1ผน/ชวโมง (50 cc./ชวโมง) ใน 2ชวโมงแรกหลงคลอด หลงจาก


ศาสตรหตถการ, แผลฉกขาด 6. คลอดบตรทมขนาดใหญ หรอตงครรภแฝด หรอแฝดน า 7. มประวตการตกเลอดหลงคลอด 8. การคลอดมรกคาง, ลวงรก 9. โรคโลหตจางหรอเลอดมการแขงตวชากวาปกต 10. HCT นอยกวา 24% 11.มารดาใชยาเรงคลอด 12. การคลอดเรวหลงคลอดเกดการตกเลอด ไดแก ประวตการตงครรภหลายครง ,ครรภแฝดเคยคลอดบตรทมขนาดใหญ หรอน าหลอเดกมาก ,ประวตการตกเลอด,แผล

2.2 ดแลใหยาชวยกระตนการหดรดตวของมดลก เชน Oxytocin , Methergin ฯลฯ ตามแผนการ รกษาของแพทยและสงเกตอาการขางเคยงของ การใหยา 3 สงเกตและบนทกปรมาณการเสยเลอดเพมภายหลง คลอดดงน 3.1 ตรวจปรมาณและลกษณะเลอดทออกทางชอง คลอดออกมามากกวาปกต(Active Bleeding) หรอไม 3.2 บนทกปรมาณการเสยเลอดทออกภายหลงคลอด โดยสงเกตจากผาอนามย ตรวจดปรมาณเลอดท ออกทก 2-4 ชวโมง ในระยะ 24 ชวโมงแรก 3.3 สงเกตลกษณะแผลฝเยบวามเลอดซมหรอมกอน เลอดใตผวหนง (Hematoma) ผดปกตหรอไม 4 ดแลใหออกซเจนอยางเหมาะสม 5 ประเมนความเสยงและศกษาหาสาเหตสงเสรมให 6 ดแลใหถายปสสาวะหลงคลอดภายใน 6-8 ชวโมง หลงคลอด หลงจากนนดแลใหถายปสสาวะทก 3-4 ชวโมง ในระยะ 24 ชวโมง แรกหลงคลอด ถา กระเพาะปสสาวะเตม และไมสามารถปสสาวะได

นน จะมจ านวนคอยๆ ลดลงหรอมเลอดออกทางชองคลอดไมเกน500 cc. ในระยะ24 ชวโมงลง คลอด 4.แผลฝเยบไมมเลอดออก ไมมHematoma 5.ไมมอาการกระสบ กระสายใจสนตวเยนหนามด และเหงอออกมาก 6.Hct มากกวา24%


ฉกขาดมาก, รกคาง,ลวงรกหรอคลอดเรวกวาปกต, โรคโลหตจางหรอเลอดมการแขงตวชากวาปกต ฯลฯ

เองใหรายงานแพทย เพอสวนระบายปสสาวะออก โดยถกวธและปลอดเชอ7 แนะน าใหน าบตรมาดดนมมารดาทก 2-3 ชวโมง เพอชวยกระตนการหดรดตวของมดลก 8 อธบายใหมารดาหลงคลอด และญาต ทราบถงการ สงเกตอาการผดปกตทควรแจงใหพยาบาลทราบ เชน อาการเวยนศรษะ หนามดจะเปนลม ใจสน ตวเยน ม เลอดออกมาก หรอปวดบรเวณแผลฝเยบมาก ถามให รบรายงานใหพยาบาลทราบ 9 ระมดระวงการเกดอบตเหต ทอาจจะเกดขนไดจาก การสญเสยเลอดมาก24 ชวโมงหลงคลอด 10 เจาะ Hct ตามแผนการรกษา เพอตดตามประเมน ภาวะซด 11 ถาตรวจพบวามการตกเลอด ใหรบรายงานแพทย และใหการชวยเหลอทนท ดงน 11.1 อธบายใหมารดาหลงคลอด เขาใจถงสาเหตการตกเลอดและแนวทางการชวยเหลอ เพอใหมารดา รวมมอในการรกษาพยาบาล


11.2 ตรวจวดและบนทกสญญาณชพจนกวาจะปกต 11.3 ประเมนสาเหตของการตกเลอด โดยการคลง มดลกวาหดรดตวดหรอไม ประเมนปรมาณเลอดท ออกวามากกวา 500 ml ใน 2 ชวโมงหลงคลอดหรอไมรวมทงตรวจดลกษณะของกระเพาะปสสาวะ เตมหรอไม และตรวจดบรเวณแผลฝเยบ เชนม Hematoma มเลอดออกหรอมการฉกขาดหรอไม 11.4 เตรยมเครองมอและอปกรณส าหรบการวนจฉย รกษา และชวยเหลอ ภาวะตกเลอดใหพรอม เชน เครองมอส าหรบตรวจภายใน, อปกรณการให ออกซเจน, เครองใชในการใหสารน า และสวนประกอบของเลอด ใหไดรบครบถวนและถกตองตามแผนการรกษา 11.5 Retain Foley’s Cath ตามแผนการรกษา และ ดแลใหปสสาวะไหลสะดวก สงเกตสและบนทก จ านวนของปสสาวะถาปสสาวะนอยกวา 30 ml/ ชวโมงใหรายงานแพทย 11.6 เตรยมมารดาหลงคลอด เพอการรกษาใน ภาวะฉกเฉนหรอเตรยม Refer 11.7 บนทก I/O


ขอวนจฉยท 2 มารดาหลงคลอดเสยงตอภาวะขาดสารน าและ สารอาหาร S:1.กงวลในการเลยงด บตร 2.คลนไส อาเจยน O:1. มารดาหลงคลอด รางกาย ออนเพลย 2. สญเสยเลอดระหวาง คลอดและหลงคลอด 3.รบประทานอาหารและ น า ไดนอยระหวางเจบครรภ 4. บางรายมภาวะเสยงตองงดน าและอาหารกอน คลอด 5. มความกงวลในการ เลยงดบตรขาดความสนใจ

1 ตรวจวดสญญาณชพและประเมนภาวะขาดสารน า สารอาหารและสภาพทวไปของมารดาหลงคลอด 2 ดแลกระตนใหดมน าอยางนอยวนละ 2 ลตร 3 ดแลและแนะน าใหไดรบสารอาหารเพยงพอและ ครบถวนทง 5 หม รวมทงจดอาหารใหนารบประทาน 4 ดแลใหไดรบสารน าทางหลอดเลอดด า อยางถกตอง ตามแผนการรกษา

1.สญญาณชพอยในเกณฑปกตผวหนงมการตงตวด ชมชน รมฝปากไมแหง 2.รบประทานอาหารได ถกตองเหมาะสมและ รบประทานอาหารไดมาก ขนตามล าดบ 3.ไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าอยางถกตองตามแผนการรกษา


เรองอาหารและน า 6. มารดาเจบครรภรนแรง 7. ระยะการคลอดนาน 8. ใชพลงงานในการเบง คลอด ขอวนจฉยท 3 มารดาหลงคลอดไมสข สบายเนองจากความเจบปวด S:1.บนปวดแผล ปวด มดลก 2.ไมกลาขยบรางกาย O:1.มแผลฝเยบ / มดลก หดรดตว 2.สหนาไมสขสบาย 3.แผลฝเยบบวมตง 4.เตานมคดตง 5.พกผอนไมได

1 ประเมนความเจบปวดของมารดาหลงคลอดเกยวกบลกษณะความรนแรงของความเจบปวดเพอใหการชวยเหลออยางถกตอง โดยประเมนจากสงตอไปน 1.1 สงเกตอาการแสดงความเจบปวด เชน สหนา แสดงความเจบปวด พดบนถงความเจบปวด หรอ รองขอความชวยเหลอ 1.2 ซกถามถงอาการปวดตาง ๆ หลงคลอด 2 แนะน าทานอนในทาทสบายบรรเทาความเจบปวด เชน แนะน าใหนอนตะแคงดานตรงขามกบทมแผลฝ เยบใหขมบกนกอนนง เพอปองกนการบาดเจบ โดยตรงทแผลฝเยบ 3 แนะน าการเคลอนไหวอยางชา ๆ เพอลดการ กระทบกระเทอนแผลฝเยบ 4 อธบายกลไกของการเจบปวดภายหลงคลอด เพราะ

1.มสหนาสดชน แจมใส 2.ไมบนเจบปวดแผลฝเยบรดสดวงทวาร มดลก และไมบนปวด คดตงเตานม 3.สามารถเคลอนไหว รางกายไดตามปกตเจบปวดนอยลงและพกผอนได





มดลกหดรดตวเพอเขาสสภาพปกต 5 กรณทแผลบวม ใหอบไฟแผลฝเยบใหถกตอง และ ครบถวนตามแผนการรกษา 6 สอนเทคนคการผอนคลายความเจบปวด โดยการ บรหารการหายใจเปนจงหวะการเปลยนทานง – นอน ใหรสก สบายขน 7 แนะน าและจดใหนอนคว าใชหมอนรองบรเวณหนา ทอง จะชวยใหน าคาวปลาไหลสะดวก ลดอาการปวด มดลก และใหบรหารกลามเนอเชงกรานโดยการขมบ ชองคลอดจะชวยใหเลอดไหลเวยนด 8 ดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษาและประเมน อาการ พรอมทงตดตามผลขางเคยงทอาจเกดขน ภายหลงไดรบยาหรอ เมอพบวามอาการขางเคยง 9 ดแลไมใหเตานมคดตงในรายทไมสามารถใหบตรดด นมไดใหปฏบตดงน คอ 9.1 สวมเสอยกทรงพยงเตานมไว หรอใชผารดเตา นมไวใหแนนพอควร 9.2 หลกเลยงการกระตนการหลงน านม เชน ไม


ขอวนจฉยท 4 มารดาหลงคลอดพกผอนไมเพยงพอ S: 1.บนไมไดพกผอน ม เสยงรองเจบครรภของคนอนและเสยงรองของทารกรบกวน2.มความเจบปวดมดลก และแผลฝเยบ O:1.สหนาอดโรย 2.ระยะเจบครรภนาน 3.บตรรองกวน 4.ขาดญาตชวยเลยงดบตรภายหลงไดรบยา เชน ผนตามตว คลนไส อาเจยน ฯลฯ

นวด หรอบบน านม 9.3 ใหยาแกปวดตามแผนการรกษาของแพทย 10 พดคยใหก าลงใจ ชวยใหบรรเทาความเจบปวดลดลง 1 ดแลชวยเหลอใหไดรบการพกผอนเพยงพอ โดยใหนอนกลางวนอยางนอยวนละ 1-2 ชวโมง และนอน หลบในตอนกลางคน 6-8 ชวโมง 2 รวมกจกรรมการพยาบาลไวท าพรอมกน /ตอเนองกนเพอไมใหรบกวนเวลาพกผอนของมารดาหลงคลอดมากเกนไป 3 แนะน า/ดแลความสะอาดของรางกายและความสขสบายทวไป เชน เปลยนผาอนามยบอย ๆ (อยางนอย ทก 4 ชม. ใน ชวง 24 ชวโมงแรก) และเชดตวเปลยน เสอผาใหม เมอมการเปยกเปอนจากเลอด น าคาวปลา เหงอ หรอน านม ฯลฯ 4 แนะน าและจดใหนอนในทาทสบาย เพอใหเจบปวด แผลฝเยบนอยทสด 5 ถามไขมากกวา 38 oC ใหการพยาบาลลดไข และ ตดตามประเมนผล

1. พกผอนนอนหลบไดวนละ8-10 ชวโมง 2. มสหนาแววตา แจมใส สดชนขน และไมมอาการ หนามด เวยนศรษะ


ขอวนจฉยท 5 มารดาหลงคลอดเสยงตอการตดเชอหลงคลอด S:เจบแผลฝเยบ ไมกลา ไมสะดวกในการท าความ สะอาด O:1.มารดาหลงคลอดม แผลฝเยบ 2.มแผลในโพรงมดลก 3.รางกายออนเพลยจาก การเจบครรภและการคลอด 4.ขาดความสนใจในการ ดแล ตนเอง

6 จดสงแวดลอมใหเหมาะสม ปราศจากสงรบกวน เชน กลน แสง เสยง 7 หมนตรวจเยยมหาสาเหต ใหยาตามแผนการรกษา หรอใหการชวยเหลอในรายทพกผอนไมได 8 แนะน าญาตหรอสามชวยดแลเดกเพอใหผคลอด ไม กงวลและพกผอนได 1 ลางมอใหสะอาดอยางถกวธกอนและหลงใหการ พยาบาลทกครงและใหการพยาบาลโดยใชหลก เทคนคปลอดเชอ 2 วดและบนทกอณหภมรางกายทก 4 ชวโมงในรายท มไข หรอมภาวะแทรกซอน เพอทราบอาการน าของ การตดเชอ 3 ท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกวนละ 2 ครงเชา-เยน 4 ตดตามประเมนและสงเกตลกษณะแผลฝเยบทกวน ถามอาการอกเสบตดเชอใหแชกนดวยน าอน (Warm sitz bath) เปนเวลา 15-20 นาท เชา-เยน หรออบ ไฟแผลฝเยบ ดวยความรอน 25-40 วตต นาน 15 นาท วนละ 2 ครงตอนเชา-เยน 5 สงเกต จ านวน ส ลกษณะ และกลนของน าคาวปลา

1.ระยะ 24ชวโมงแรกหลงคลอด อณหภม รางกายอยในระดบปกตไมเกน 38 องศา เซลเซยส 2.แผลฝเยบสะอาด ไมม อาการบวมแดงไมแยกไมมหนองไมปวดแผลฝเยบมากและแผลตดด 3.น าคาวปลามลกษณะและจ านวนปกต ไมมกลนเหมนไหลออกตามปกต คอ 3.1Lochia rubraน าคาวปลามสแดงสด จ านวนปาน


5.แผลฝเยบบวม 6.การคลอดทมภาวะเสยงตอการตดเชอเชนถงน าแตกกอนคลอดนาน การเสยเลอดมากจากการคลอด 7.รกคาง ลวงรก 8.มภาวะซดอยกอน 9.ผลการตรวจCBCผดปกต 10.มไขมากวา38 oC 11.คลอดโดยใชสตศาสตรหตถการ

ถาผดปกตรายงานแพทย 6 วดระดบยอดมดลกและลงบนทกทกวนวาลดลง หรอไม 7 ดแลใหยาปฏชวนะตามแผนการรกษาและสงเกต อาการขางเคยงหรอการแพยา 8 ดแลและสอนการดแลตวเองในเรอง 8.1การรกษาความสะอาดของปากฟน 8.2การรกษาความสะอาดของรางกาย โดยเฉพาะ อวยวะสบพนธภายนอก โดยลางจากดานหนาไป ดานหลงภายหลงการขบถาย ตลอดจนวธ จบ-เปลยนผาอนามยและเปลยนทก 2-4 ชวโมงหรอเมอชม 9 ประเมนการคงคางของปสสาวะ ถามอาการเจบปวดแสบเมอปสสาวะ ถายปสสาวะบอย ๆ หรอ กลนปสสาวะไมอย ใหรายงานแพทย 10 ศกษาหาภาวะทสงเสรมการตดเชอไดแก ระยะและ ชนด ของการคลอด ,การคลอดโดยใชหตถการ เชน F/E , V/E การเสยเลอดในระยะคลอด ,การแตกของ ถงน าทนหว , การฉกขาดของแผลฝเยบ ,ภาวะ แทรกซอนอนๆ เชน การอกเสบตดเชอของการฉกขาดของแผลฝเยบ ,ภาวะแทรกซอนอนๆเชน การอกเสบตดเชอของเตานม

กลางในชวง 2-3 วนหลงคลอด 3.2 Lochia serosa น าคาวปลามสคอยๆ จางลงเปน สชมพจ านวนเลกนอยในชวง 4-9 วน หลงคลอด 3.3 Lochia alba น าคาวปลา ม สเหลองหรอมสขาว มจ านวน นอยมากในชวง10-21 วนหลงคลอด 4. ระดบยอดมดลกลดลง อยางนอยวนละ 0.5-1นว หรอ1-2 เซนตเมตร 5. ถายปสสาวะไดสะดวกด ไมมอาการแสบขด และไมมอาการกลนปสสาวะไมอย 6. ผลการตรวจCBC ปกต


ขอวนจฉยท 6 มารดาหลงคลอดมโอกาสเกดการขบถายอจจาระ ปสสาวะผดปกต S:1.เจบแสบแผลเวลา ขบถาย O:1.มแผลฝเยบ 2.ออนเพลย 3.ขาดความรความเขาใจ ในการดแลตนเองหลง คลอด 4.การรบประทานอาหาร ไมเหมาะสม

การตดเชอทางเดนหายใจ เพอเปนขอมลในการรกษาพยาบาลทถกตองตอไป 11 สงและตดตามผลการตรวจ CBC ตามแผนการรกษา 1 ดแลใหถายปสสาวะหลงคลอดภายในเวลา 6-8 ชวโมงหลงคลอด และดแลใหถายปสสาวะทก 3-4 ชวโมง 2 ถาปสสาวะเองไมได กระตนใหถายปสสาวะไดเองโดยใชน าราดบรเวณอวยวะสบพนธภายนอก และ/ หรอเปดกอกน าใหไดยนเสยงน าไหล ฯลฯ 3 ประเมนกระเพาะปสสาวะวา กระเพาะปสสาวะเตม หรอไม โดยปฏบตดงน 3.1 สงเกตรปรางของหนาทอง ถากระเพาะปสสาวะ เตมจะคล ากระเพาะปสสาวะได และถากดบรเวณกระเพาะ ปสสาวะใหโดยวธปราศจากเชอในรายทถายปสสาวะเองไมได ระบายปสสาวะออกใหกระเพาะปสสาวะวาง และตดตามใหถายปสสาวะไดเองภายในเวลา6 ชวโมง หลงสวน ปสสาวะ 6 รายงานแพทยเพอใสสายสวนคาปสสาวะใหในรายท ถายปสสาวะเองไมได 7 กระตนใหลกจากเตยงเรว เมอมสภาพรางกายแขงแรงพอเพอลดภาวะแทรกซอน 8 ดแลแนะน าใหรบประทานอาหารทมกากใย เชน ผก

1. ถายปสสาวะไดตาม ปกตสะดวกดไมมกระปรดกระปรอย ไมมแสบขดและไมมอาการกลนปสสาวะ ไมได 2. ไมมลกษณะของกระเพาะปสสาวะเตม (Bladder full) /ปสสาวะหลงคลอดไดภายใน 6-8 ชวโมง 3. ไมแนนอดอดทอง สามารถถายอจจาระ ไดปกต ไมมอาการทองผก


ขอวนจฉยท 7 มารดาหลงคลอดมการ เปลยนแปลงทางดานจตใจและอารมณ S:1.มารดาไมทราบวธการปฏบตตนหลงคลอดและการเลยงดบตรทถกตอง 2.อายทตองเปดเผยรางกายใหคนอนเหน O:1.มการเปลยนแปลงใน

ผลไมสด เพอชวยใหขบถายสะดวก ไมเกดอาการ ทองผก 9 ดแลและแนะน าใหฝกการบรหารรางกายหลงคลอด 24 ชวโมงไปแลว และแนะน าใหบรหารรางกาย ตอไปอยางนอยจนถง 6 สปดาหหลงคลอด 10 ดแลบรรเทาอาการปวดฝเยบ และรดสดวงทวาร รวมทงแนะน าไมใหกลนอจจาระและปสสาวะ 11 ในรายทรสกแนนอดอดทอง เนองจากไมขบถาย อจจาระตามปกต ดแลใหไดรบยาระบายตาม แผนการรกษา 1 แรกรบไวในแผนกหลงคลอดแลว แนะน าใหทราบ ถงอปกรณเครองใชตางๆ ทจ าเปน เวลาเยยม ระเบยบการตางๆ ของโรงพยาบาล และการใชกรงเมอตองการความชวยเหลอ(กรณอยหองพเศษ) 2 สรางสมพนธภาพทดกบมารดาหลงคลอด โดยปฏบตดงน 2.1 ใชค าพดทสภาพ ชดเจน เขาใจงาย แสดงทาท สนใจและตงใจฟง เมอมการซกถาม 2.2 เคารพสทธมนษยชน และหลกเลยงค าพดการ แสดงกรยาไมพอใจ ตลอดจนไมใชถอยค าต าหนเมอ

1. มารดาหลงคลอดใหความรวมมอในการ ปฏบตตนตามกฎระเบยบของโรงพยาบาลไดถก ตอง 2.มารดาหลงคลอดมสมพนธภาพทดกบเจาหนาทในทมสขภาพ 3.มารดาหลงคลอดทราบ วธการปฏบตตนหลงคลอดและการเลยงดบตรท


รางกายและสรระตางๆจากการตงครรภและการคลอด 2:พกผอนไมเพยงพอ

มารดาหลงคลอดไมใหความรวมมอ 2.3 แสดงสหนาเหนใจ เขาใจ หรอสมผสรางกาย ดวยความนมนวลตามความเหมาะสมกบสภาพและอาการของมารดาหลงคลอด 3 เคารพในสทธและค านงถงฐานะความเปนบคคลของมารดาหลงคลอด โดยปฏบตดงน 3.1 ใหการดแลบคคลทกคน ทกฐานะ ทกสภาพดวย ความเทาเทยมกน 3.2 ใชสรรพนามเรยกดวยถอยค าสภาพ 3.3 อธบายใหทราบถงเหต ผลลพธทตองการและ การตรวจทกครง 3.4 แจงผลการตรวจทควรรบทราบใหทราบทกครง 3.5 ไมเปดเผยรางกายของมารดาหลงคลอดโดยไม

ถกตอง 4.มารดาหลงคลอดใหความรวมมอในการตรวจและการรกษา พยาบาลอยางเตมใจและพงพอใจ 5.มารดาหลงคลอดกลา ซกถามปญหาหรอขอของใจกบแพทย และพยาบาลเมอมปญหาหรอขอของใจ 6. มารดาหลงคลอดบอก หรอแสดงใหทราบวาคลายความวตกกงวล เชนหนาตา





ขอวนจฉยท 8 มารดาหลงคลอดขาด ความรในการปฏบตตนท ถกตอง S:1.มารดาหลงคลอด ซกถาม เจาหนาท ถง วธการปฏบตตนหลง คลอด O:1.ซกถามมารดาหลง คลอดถงวธการปฏบตตนหลง คลอดยงตอบไดไมครบถวนหรอตอบไมได 2.มารดาหลงคลอดครรภแรก 3.มารดาหลงคลอดครรภหลงเวนชวงการมบตรนาน/ไมเคยเลยงบตรเอง

ใหค าแนะน าในเรองการปฎบตตนของมารดาหลงคลอดดงน 1 การพกผอนและการเรมท างาน ควรพกผอนใหมากจนกวาจะรสกแขงแรง เหมอนกอนตงครรภ การนอน พกผอนควรนอนตอนกลางวน ประมาณ 1-2 ครง ถาเปนไปไดควรนอนเวลาบตรหลบ ไมควรขนบนได สงๆ ท างานบานเบาๆได แลวคอยเพมขนตามล าดบ อยาหกโหม ไมควรยกของหนก หรอท างานทตอง ออกแรง หลงจาก 6 สปดาห จงจะท างานไดตามปกต 2 การรบประทานอาหาร รบประทานอาหารทมคณคา มประโยชนตามความตองการของรางกาย อาหารทควรรบประทาน เชนเนอสตวตางๆ ไข นมสด ผกทกชนดผลไม ดมน าใหเพยงพอ อาหารเหลานนอกจากจะชวยใหสขภาพของมารดาแขงแรงสมบรณ คณภาพของน านมดแลวยงจะชวยในการขบถาย อาหารทควรงดไดแก เครองดมทมแอลกอฮอล มารดาไมควรรบประทานยาดองเหลา เพราะสามารถผานทางน านมใหงดอาหารหมกดอง น าชา กาแฟและไมควรซอยารบประทานเอง

1. บอกถงอาหารทเหมาะสมส าหรบมารดา หลงคลอดไดถกตอง 2. สามารถบรหารรางกายหลงคลอดไดถกตอง 3. มทาทเขาใจในค าแนะน าและทบทวนค าแนะน าไดถกตอง 4. สามารถตอบค าถามเกยวกบอาการผดปกตท ตองมาพบแพทยกอนนดไดถกตอง 5. เขาใจเกยวกบวธการคมก าเนดและสามารถ ตดสนใจเลอกใชวธการ คมก าเนด ไดอยางเหมาะสม 6. อธบายความส าคญของ


3 การบรหารรางกาย ควรบรหารรางกายทาท 1-6 ตอไปน อยางนอยจนถง 6 สปดาหหลงคลอด 3.1 ฝกการหายใจ (Breathing Exercise )เพอสงเสรม การท างานของปอดใหมประสทธภาพ 3.2 ฝกบรหารกลามเนอขาและขอเทา (Leg Exercise) เพอใหการไหลเวยน ของโลหตสะดวก ชวยให กลามเนอขาแขงแรง การทรงตวด 3.3 ฝกการบรหารสวนบนของล าตว (Upper Trunk Exercise)เพอชวยใหกลามเนอ ของหลง เอน และขอ ตอของกระดกสนหลง ไดเคลอนไหว หายปวดเมอย3.4 ฝกบรหารกลามเนอองเชงกราน (Pelvic Floor Muscle Exercise )เพอชวยใหกลามเนอพนเชงกราน กลามเนอบรเวณชองคลอด เอนยดมดลกแขงแรงและ กระชบขน 3.5 การฝกบรหารกลามเนอหนาทอง (Abdominal Muscle Exercise )เพอชวยใหกลามเนอหนาทอง แขงแรงกระชบตว 3.6 ฝกการพกผอนทสมบรณ ในระยะหลงคลอด (Relaxation Exercise ) คอการนอนคว า ใชหมอนรอง บรเวณหนาทอง เพอชวยใหน าคาวปลาไหลสะดวก

การมาตรวจหลงคลอดได


4 การท าความสะอาดของรางกาย การรกษาความ สะอาด ของรางกายเสมอ อาบน าวนละ 2 ครงไมควร แชในอาง หรอแมน าล าคลอง จะท าใหเชอโรคเขาส ชองคลอดได สามารถสระผมไดตามปกต บรเวณ อวยวะสบพนธภายนอก ควรท าความสะอาดดวยสบ และน าสะอาด และลางทกครงหลงถายปสสาวะอจจาระ เชดใหแหงถายงมน าคาวปลาอย หมนเปลยนผาอนามยบอย ๆ ในชวง 24 ชวโมงแรกใหเปลยนผาอนามยทก 4 ชวโมง หรอเปลยนกอนเมอเปยกชม 5 การวางแผนครอบครว การคมก าเนดหลงคลอด โดยปรกษาสามเกยวกบจ านวนบตรทตองการ การ คมก าเนดหลงคลอด โดยปรกษาสามเกยวกบจ านวน บตรทตองการการคมก าเนดมหลายวธใหเลอกใช เชน ยาเมดคมก าเนด การใสหวงอนามย ใชถงยาง อนามย ตามความเหมาะสมของคสามภรรยา ถาม บตรเพยงพอแลวควรท าหมนเพอคมก าเนดแบบถาวร 6 การมเพศสมพนธ แผลฝเยบควรหายและคาวปลา ควรหมด ประมาณปลายสปดาหท 3 สามารถตรวจสอบได


ขอวนจฉยท 9 มารดาหลงคลอดขาด สมพนธภาพทดตอบตร ไมสามารถเลยงดบตรได อยางถกตอง S:1.มารดาหลงคลอด ซกถาม เจาหนาทถงการ เลยงดบตร 2.มารดาหลงคลอดบอก รสกไมมนใจในการเลยง บตร O:1.มารดาหลงคลอดครรภแรก 2.ซกถามมารดาหลงคลอดถงวธการเลยงดบตร ยงตอบค าถามไมไดครบถวน 3.สงเกตการเลยงบตรของมารดายงไมถกตอง

1 แจงใหทราบถงเวลาเกด เพศ น าหนกแรกเกดของ บตรและเปดโอกาสใหซกถามสภาพทวไป 2 น าบตรมาอยกบมารดา เรมใหนมมารดาทนท โดย ดแลชวยเหลอ แนะน าวธการอมบตร ทาในการใหนม บตร และการไลลมใหเรอ หลงใหนมมารดาทถกตอง เมอมารดาแขงแรง 3 ชวยเหลอแกไขปญหา ขณะใหนมบตร ใหก าลงใจ และสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมอยางนอย 6 เดอน 4 แนะน าและชใหเหน ประโยชนของการเลยงลกดวย นมแมตอมารดาและญาต 5 อธบายและสาธตในเรอง 5.1 การเชดตา การสระผม การเชดตว 5.2 การท าความสะอาดสะดอ 5.3 การท าความสะอาดของรางกายของบตรหลงการขบถาย 5.4 การไลลมหลงใหนมบตร 6 แนะน าการดแลบตรทวไปเกยวกบ 6.1 การเลอกสงของเครองใช 6.2 การขบถาย 6.3 การนอนหลบ

1. มสมพนธภาพทดตอบตรโดยประเมนจาก 1.1 ค าพดและเสยงทพดกบบตรนมนวล 1.2 แสดงสหนาแจมใส ยมแยมขณะพดคยกบบตร 1.3 สนใจและเอาใจใสในขณะเลยงดบตร 2. สามารถอมบตรและให นมบตรในทาทถกตองและบตรดดนมไดเพยงพอไมรองกวน 3. สามารถสาธตยอน กลบในเรอง 3.1 การเชดตาการสระผม การเชดตว 3.2 การท าความสะอาดสะดอ 3.3 การท าความสะอาดรางกายของบตรหลง


6.4 การดแลผวหนง 6.5 การใหทารกไดรบอากาศบรสทธ 6.6 การไดรบภมคมกน ในชวงอายตางๆ และการดแลหลงฉดวคซน 6.7 การมาตรวจตามนด 6.8 การสงเกตอาการผดปกตและการดแลเบองตน กอนมาพบแพทย

การขบถาย 3.4 การไลลมหลงใหนม ไดอยางถกตอง

บรรณานกรม ศรเกยรต อนนตสวสด.การพยาบาลสตศาสตร เลม 3 .นนทบร:โครงการสวสดการวชาการ สถาบน พระบรมราชชนก,2544. มณภรณ โสมานสรณ.การพยาบาลสตศาสตร เลม2.นนทบร:โครงการสวสดการวชาการ สถาบน พระบรมราชชนก,2544. ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย.สตศาสตร.ครงท 2. กรงเทพฯ:บรษท ทรโอ แอด จ ากด,2526. ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด.สตศาสตร รามาธบด 1. กรงเทพฯ: บรษท โฮลอสตก พบลชชง จ ากด,2539.

การพยาบาลมารดา ทารกและการผดงครรภ 1 (Nursing Care of Maternal, Newborn and Infant & Midwifery 1) การพยาบาลมารดาหลงคลอด พชย เจรญพานช.ขบวนการคลอด สรรภาพ ปญหา และแนวทางแกไข.กรงเทพฯ:บรษท 21 เซนจร จ ากด,2537.

การพยาบาลมารดา...

Documents