กลม ทงอ ( จอมนางคบนลงค )

กจกรรมพฒนาคณภาพ

CQI ICU

น าเสนอโดยกลมทงอ (จอมนางคบลลงค)

1. การตงกลม

1. ชอกลม : ทงอ (จอมนางคบลลงค)2.วสยทศน : ลดความคลาดเคลอนทางยา ผปวยปลอดภยจากการไดรบยา3. เจตจ านง (purpose Statement) : มงหมายใหการพยาบาลผปวยทอยในภาวะวกฤตทางอายรกรรม ดวยความรวดเรวปลอดภย ไดมาตรฐานวชาชพ

4. ประจ าหนวยงาน / ขอบเขต :ไอซย , ดแลผปวยหนกจ านวน 4 เตยง5. ชอทปรกษากลม : คณกรรณการ ชนวงคพรม 6. ชอผประสานงานกลม : คณณพชญ วดมณ7. จ านวนสมาชกทงหมด 7 คน8 . จดทะเบยนตงกลม...06..../....กค..../...2554....

รายชอสมาชกกลม ล าดบท ชอ - นามสกล หนาท การศกษา อาย ( ป ) ประสบการณ

ท างาน( ป )

1. น.ส.ขนษฐา เขยวแสวง หวหนากลม ปรญญาตร 33 11

2. น.ส. ณพชญ วดมณ ผประสานงานกลม ปรญญาโท 42 20

3. น.ส.วรรณนภา ชงชยฤทธ สมาชก ปรญญาตร 43 19

4. น.ส.เพลงศกณ สวรรณกฏ สมาชก ปรญญาตร 51 18

5. นาง ธรจฑา นวไพบลย สมาชก ก าลงศกษาปรญญาโท 34 13

6. น.ส.วารนทร กลนนาค สมาชก ปรญญาตร 33 12

7. น.ส.สธาสน พรมบตร สมาชก ปรญญาตร 33 11

เฉลย 38.4 14.85

หวขอปญหา

ความเปนไปได ความรนแรง ความถ

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. ความผดพลาดการใหยาของพยาบาลไอซย 7 7 7 84

2. การตดเชอจากการใหสารละลายทางหลอดเลอดด า

7 7 7 63

3. การเกดแผลกดทบ

7 7 7 56

คะแน

น

ท ากจกรรม 1. คนหาโอกาสพฒนา ตารางการจดล าดบความส าคญของปญหา

มลเหตจงใจทเลอกท ากจกรรม

ความคลาดเคลอนทางยา

เปนประเดนคณภาพ และเปนตวชวด ของรพ.

สะทอนเรองความปลอดภยในกระบวนการใชยา

ความคลาดเคลอนทางยา.......................“ ไมใชเพยงความคลาดเคลอน แตเปนความผดพลาด”“น าไปส การสญเสย ชวต เวลา คาใชจายในการรกษา”“ เกดขนไดซ าๆ หากขาดความตระหนกของบคลากร”**** รพ. ตองสนใจ ตองมทมสหวชาชพ ******

เพอจดระบบการคนหา เฝาระวง รายงาน หาวธแกไข และปองกน

MMS

2. หวขอกจกรรมเรอง : ลดความคลาดเคลอนการบรหารยาโดย พยาบาล (Nurses Administration)3. วตถประสงค :

- เพอลดจ านวนครงของการบรหารยาผปวยผดพลาด - ผปวยมความปลอดภยจากการไดรบยา4. เปาหมาย/เครองชวดและเกณฑ : จ านวนครงของความผดพลาดจากการใหยาของพยาบาล ภายในระยะเวลา 3 สปดาหลดลงอยางนอย 20 %

ตารางแผนปฏบตการท ากจกรรมพฒนาคณภาพ 6 ก.ค.-6 ต.ค. 2554

แผนการปฏบต วนท 6 ก.ค.-27 ก.ค.54

วนท28 ก.ค.54 - 7ก.ย.5454 วนท 8ก.ย-22 ก.ย. 54

วนท 23 ก.ย.- 6 ต.ค.54

ระยะเวลา (สปดาห) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

วางแผน (Plan)

เกบขอมล ระดมสมอง วางแผนแกไข (3 สปดาห )

ลงมอแกปญหา (Do) (6 สปดาห)

ตรวจสอบผล (Check/Study) (2 สปดาห)

แกไขปรบปรง (Action) (2 สปดาห)

และ ตงมาตรฐาน

แผนปฏบตจรง

การประชม ครงละ 1.5 ชวโมง

5. ตารางตรวจสอบขอมล (Check Sheet) กอนแกปญหา

ขอมล : ความผดพลาดการบรหารยาโดยพยาบาล ตงแตวนท 28 กค. – 17 สค . 2554

ระยะเวลา : จ านวน 3 สปดาห ผตรวจ นส. ขนษฐา เขยวแสวง แหลงทมา ไอซย

ล าดบท รายการ(จ าแนกขอมล) รอยขด จ านวน (ครง) %

1 ผดเวลา 1 7.14 %2 ผดขนาด 0 0 03 ผดวธ 0 0 04 ลมใหยา 1 7.14 %5 ไมใหยา

( ค าสงการรกษาไมถกรบ ) 12 85.72 %

รวม 14 14 100 %

ตารางตรวจสอบขอมลกอนแกปญหา

ล าดบท รายการ จ านวน (ครง) %

1 ไมใหยา (ค าสงการรกษาไมถกรบ) 12 85.72 %

2 ลมใหยา 1 7.14 %

3 ผดเวลา 1 7.14 %

4 ผดขนาด 0 0 %

5 ผดวธ 0 0 %

รวม 14 100 %

ขอมล : ความผดพลาดการบรหารยาโดยพยาบาล ตงแตวนท 28 กค. – 17 สค . 2554

ระยะเวลา : จ านวน 3 สปดาห ผตรวจ : นส. ขนษฐา เขยวแสวง

แหลงทมาของขอมล : ward ไอซย

.

ตารางขอมลทจดเรยงตามล าดบ (กอนแกปญหา)

ล าดบ รายการ จ านวน(คน) จ านวนสะสม(ครง)

% %สะสม

1. ไมไดใหยา(ค าสงการรกษาไมถกรบ) 12 12 85.72% 85.72%

2. ลมใหยา 1 1 7.14% 92.86%

3. ผดเวลา 1 1 7.14% 100%

4. ผดขนาด 0 0 0 100%

5. ผดวธ 0 0 0 100%

รวม 14 14 100% 100%

แผนภมพาเรโตแสดงขอมลจ าแนกตามสาเหตกอนแกปญหา

12

1 10 0

02468

101214

ไมไดใหยา ลมใหยา ผดเวลา ผดขนาด ผดวธ

6. วเคราะหหาสาเหต แผนภมกางปลา

คน

อปกรณ / ระบบ

3.บคลากร (พยาบาล) ออนลา

1.ขาดความรรายละเอยดในการใหยา

มการรบสงเวรท Hall กอนมการรบสงเวรท ward

2.การรบสงเวรลาชาท าใหตองรบจดยา

ขาดการนเทศนจากพยาบาลอาวโส

2.ยานอกร.พ.ตองจดหายา/ญาตซอเองนอกเวลา,วนหยด

หองยาไมจดหา , ซอยากรณวนหยด

ยาไมขนจากหองยา / ในวนหยดไมทราบวาเปนยานอก ร.พ. / เพมขนาดยา ยาไมนอกร.พ.ไมพอในวนหยด

ขนเวรตดกนเกนไป พยาบาลมจ านวนนอย

1.ใบmedication record มองไมชดเจนอานยาก

รายมอเขยนอานไมออก

3.ยาจ าเปนเรงดวนไมมใช/ผป.ไดรบยาลาชา หองยาไมมยา stock รอยาขน

พกผอนไมเพยงพอ

ขาดเครองมอในการคนควาการใชยา

4.ยา continue จากหองยา ขนมาไมครบ

เดนทางมารบเวรลาชา

การบรหารยาผดพลาด

วธการ

สงแวดลอม

ขาดความตระหนกถงผลเสยตอ ผ.ป. ของการใหยาผดพลาด

1.ไมตรวจสอบ chart กอนรบสงเวร

ขาดการทวนค าสงการรกษาซ า

เขยนลง order ผดจากรบค าสง ทางโทรศพท

3.การรบorder ทางโทรศพทผดพลาด

4.ไมมการคดลอกยาในKardex /ใบMAR092.การจดยาไมเปนระบบ

3.มเสยง /สงรบกวนขณะจดยาตลอดเวลา

4.การสง/รบเวรของNurse ถกรบกวน เสยงโทรศพท / ญาตรบกวนขณะสงเวร

แพทย มา round ขณะยงสงเวรไมเสรจ

1.พนทจดยาคบแคบมองเหนไมชดเจน

มวทยขนาดใหญ / สงของอนวางอยบรเวณทจดยา

แสงสวางไมเพยงพอ / ไมมหลอดไฟตดบรเวณจดยาไมพอเกบยาของผปวย2.ชองเกบยามขนาดเลกเกนไปหยบไมสะดวกซอนทบกน / หยบผด

ลม / ขาดการตระหนกถงความส าคญ

ไมมแบบแผนการจดยาทแนนอน

จดตามกนมา / มวธรปแบบการจดยาไมเหมอนกน

เสยงโทรศพทดงรบกวน / รบโทรศพทขณะจดยา

ญาตมาตดตอสอบถามอาการผป. ขณะจดยา ไมเปดมร (ทบงแสง) ขณะจดยา

แพทยมาตรวจเยยม / ถามอาการผปวยขณะจดยา

การบรหารยาผดพลาด

กระบวนการแกไขปญหา

ปญหา แนวทางแกไข ผรบผดชอบ ระยะเวลาในการท ากจกรรม

ผลลพธ

1. คน (พยาบาล)1.1 ขาดความรรายละเอยดในการใหยา

ขาดคมอคนควาการใชยา high Alert drug

ขาดการนเทศจากพยาบาลอาวโส

- มคมอการบรหารยา High Alert drug ซงทางคณะกรรมการ Med error จดท าขน

- มการนเทศนการใชยาทวไปและยา High Alert drug แกพยาบาลจบใหมโดยพยาบาลอาวโส

พยาบาล

พยาบาล

~พฤษภาคม

ก.ค. - ต.ค. 54

ด

ด

ปญหา แนวทางแกไข ผรบผดชอบ ระยะเวลาในการท ากจกรรม

ผลลพธ

1.2 บคลากรพยาบาลออนลา

บคลากรนอยมไมเพยงพอ

พกผอนไม

เพยงพอ ไมสบายบอย

ไมมเวลาbreak แนนอน

- จดหาอตราก าลงขนเสรมกรณผปวยเตม 4 เตยง และกรณมการท าหตถการ การรกษาตลอด - ไมจดเวรใหขนตดตอกนเกนไป ไมขนเวรหรอแลกเวรเชน ช/บ ตดกนบอยครง

- พกผอนใหเพยงพอ อยางนอย 6 ชม./ วน

ดแลสขภาพไมใหเจบปวย หากเจบปวยไปพบแพทย และนอนพกจนอาการดขนกอนกลบเขาท างาน

- มเวลาพกbreak ทแนนอนขณะอยเวร เวรละ 1 ชวโมง 11.00-12.00,12.00-13.00น.สลบกนพก เพอผอนคลายความเหนอยลาและความตงเครยดขณะปฏบตงาน

พยาบาล

พยาบาล

พยาบาล

ก.ค. - ต.ค. 54

ก.ค. - ต.ค. 54

ก.ค. - ต.ค. 54

ด

ด

ด

ปญหา แนวทางแกไข ผรบผดชอบ ระยะเวลาในการท ากจกรรม

ผลลพธ

2. อปกรณ / ระบบ2.1 ใบ medication record ลายมอเขยนไมชดเจน อานยาก

- เขยนใบ medication record ลายมอใหอานชดเจน อานออกไดงาย

ใชปากกาเมจเนนขนาดยา( mg) , ยาทมความเสยงตอความผดผลาดในการบรหารยา

- ขดเสนใตดวยปากกาแดง ระหวางยาแตละตว แยกใหเหนยาไดชดเจน

- แยกใบยารบประทานและยาฉดเพอใหมองเหนไดชดเจน

-การreview order ใหเขยนเรมใบยาใหมเพอการมองเหนไดชดเจน

พยาบาล

ก.ค. - ต.ค. 54 ด

ปญหา แนวทางแกไข ผรบผดชอบ ระยะเวลาในการท ากจกรรม

ผลลพธ

3. วธการ3.1 ไมตรวจสอบ chart กอนรบสงเวร

ขาดความตระหนกถงผลเสยตอ ผ.ป. ของการใหยาผดพลาด

รบไปท างานอนทรออย

3.2 การจดยาไมเปนระบบ

จดตามกนมา / มวธรปแบบการจดยาไมเหมอนกน

- จดท าระบบการรบสงเวรโดย

- Inchart nurse round chart กอนสงและรบเวรทกคน/วน/ทกเวร

- Med nurse ตรวจสอบใบmedication record ผปวยทกราย /ทกเวร

- จดท า Flow การใหยาขนภายในward

- มระบบการจดยาแบบ one day dose เพอลดการหยบยาผดจากตะกราเกบยาผปวยทมยาจ านวนมาก

พยาบาล

พยาบาล

ก.ค. - ต.ค. 54

ก.ค. - ต.ค. 54

ด

% ความผดพลาด ลดลง = 0 %

ด

ปญหา แนวทางแกไข ผรบผดชอบ ระยะเวลาในการท ากจกรรม

ผลลพธ

3.3 ไมมการคดลอกยาใน Kardex ใบmedication record

ลม / ขาดการตระหนกถงความส าคญ

-ตาม Flow การใหยา การรบค าสงการรกษาทกครงตองลอกยาลงในใบmedication record เพอให Med Nurse จดยา

พยาบาล ก.ค. - ต.ค. 54 ด

ปญหา แนวทางแกไข ผรบผดชอบ ระยะเวลาในการท ากจกรรม

ผลลพธ

4.สงแวดลอม4.1 พนทจดยาคบแคบมองไมชดเจน

แสงสวางไมพอในการอานฉลากยา

ไมเปดมร (ทบงแสง) ขณะจดยา

มสงของอนวางอยบรเวณทจดยา

- ตดหลอดไฟบรเวณทจดยาเปดใชขณะจดยา ใหมองเหนไดชดเจน

- ในเวลากลางวนเปดมลออกใหแสงสวางสองถงมองเหนขณะจดยา

- น าสงของทวางไวขดขวางบรเวรทจดยาออกเชนททงขยะRecycle

พยาบาล,ชางไฟฟา

พยาบาล

อยในชวงด าเนนการ

ก.ค. - ต.ค. 54

ก.ค. - ต.ค. 54

-

ด

ด

5. ตารางตรวจสอบขอมล (Check Sheet) หลงแกปญหา

ขอมล : ความผดพลาดการบรหารยาโดยพยาบาล ตงแตวนท 18 กค. –7 กย. 2554

ระยะเวลา : จ านวน 3 สปดาห ผตรวจ : นส. ขนษฐา เขยวแสวง แหลงทมาของขอมล : ไอซย

ล าดบท รายการ(จ าแนกขอมล) รอยขด จ านวน (ครง) %

1 ผดเวลา 0 0 0%

2 ผดขนาด 0 0 0%

3 ผดวธ 0 0 0%

4 ลมใหยา 5 100%

5 ไมไดใหยา (ค าสงการรกษาไมถกรบ)

0 0 0%

รวม 5 5 100 %

ตารางตรวจสอบขอมลหลงแกปญหา

ล าดบท รายการ จ านวน (ครง) %

1 ลมใหยา 5 100 %

2 ผดเวลา 0 0%

3 ผดขนาด 0 0%

4 ผดวธ 0 0 %

5 ไมใหยา (ค าสงการรกษาไมถกรบ) 0 0 %

รวม 5 100 %

ขอมล : ความผดพลาดการบรหารยาโดยพยาบาล ตงแตวนท 28 กค. – 17 สค . 2554

ระยะเวลา : จ านวน 3 สปดาห ผตรวจ : นส. ขนษฐา เขยวแสวง แหลงทมาของขอมล : ไอซย

ตารางขอมลทจดเรยงตามล าดบ (หลงแกปญหา)

ล าดบ รายการ จ านวน (คน) จ านวนสะสม( คน )

% % สะสม

1. ลมใหยา 5 5 100% 100%

2. ไมใหยา (ค าสงการรกษาไมถกรบ) 0 0 100% 100%

3. ผดเวลา 0 0 100% 100%

4. ผดขนาด 0 0 100% 100%

5. ผดวธ 0 0 100% 100%

รวม 5 5 100% 100%

แผนภมพาเรโตแสดงขอมลหลงการแกปญหา

5

0 0 0 00123456

ลมใหยา ไมไดใหยา(ค าสงการรกษาไมถกรบ) ผดเวลา ผดขนาด ผดวธ

9.แผนภมพาเรโตเปรยบเทยบกอนและหลงการแกปญหา

0

2.5

5

7.5

10

12.5

15

ระบชอแทง

ไมไดใหยา (ค าสงการรกษาไมถกรบ )

ลมใหยา

ผดวธ

ผดเวลา

ผดขนาด

0

2.5

5

7.5

10

12.5

15

ระบชอแทง

ไมไดใหยา(ค าสงการรกษาไมถกรบ )

ลมใหยา

ผดเวลา

ผดวธ

ผดขนาด

1485.72.%

92.76%

12 20%

100%

เปาหมาย

หลงกอน

100%100%

การบรหารยาผดพลาดลดลง 9 ครง คดเปน 64.28%

110 00 0

5

(ครง) (ครง)

การค านวณ % ทลดลงจรง กอน – หลง X 100 = 14 – 5 X 100 = 64. 28 % กอน 14

0

100%

100%

0

100 %100%

ค าสงการรกษาจากแพทย (ยา ) Flow การใหยา

ยาเดม ยาใหม / ยาดวนยา stat dose

หวหนาเวรรบ Order ลอกค าสงลงในใบ MAR 09

เบกยาจากหองยาดวยใบ Order copyMed nurse เวร ช,บ,ด จดยา

หองยาจดยาและสงให Ward

Med nurse Check ยาจากหองยา

หวหนาเวร Double check

Med nurse ใหยาผปวย

ลงชอในใบ MRA 09

Round medication record โดย หวหนาเวร, Med nurse เวรตอไป

ยาดวน /ยา stat doseเขยนใบเบกยาดวนใหหองยา

Med nurse จดยา

หวหนาเวร Double check

Med nurse ใหยาลงชอในใบ MRA 09

One day dose จดยาโดยเวรดก

10. มาตราฐานการบรหารยาโดยพยาบาล

1. การบรหารยาโดยยดหลก 6 R คอ

1.1 Right drug

1.2 Right dose

1.3 Right time

1.4 Right patient

1.5 Right route

1.6 Right technique

2. การรบ-สงเวรตองใช Kardex ,ใบmedication record

3. พยาบาลหวหนาเวรรบค าสงการรกษาลงในใบmedication record ทกครง เขยนลายมออานงายชดเจน ใชปากกาส(เมจ)เนนย าปรมาณ ขนาดของยา ยาทมความเสยงตอการบรหารยาผดพลาดใหเหนไดชดเจน แยกใบmedication record เปนยากน ยาฉด ยาone day, continue

4. หวหนาเวรและMed nurseขณะรบเวรตอง round Chart และใบmedication record ตรวจสอบการรบค าสงการรกษาของเวรทผานมาทกครงเพอปองกนการลมการรบค าสงการรกษาผดพลาดกอนน าใบmedication record ไปจดยา

5. Med nurse จดยา และตรวจสอบการใหยาโดยพยาบาลหวหนาเวรนนๆกอนการใหยาผปวย

มาตราฐานการบรหารยาโดยพยาบาล

6. จดยา one day dose โดยเวรดก ลงในกลองผปวยใน 1 วน

7. การยกเลกค าสงการรกษา ใหน ายาในตะกรายา ในกลองone day dose, ใบรายการยา เขยนบนทกการคนยาลงสมดคนยา ใหคนงานน าไปใหหองยาท าการคนยาในคอมพวเตอร สงใบการคนยาใหกบ wardตอไป

8. ยาดวน ยาstat doseใหเขยนเบกยาโดยใชใบเบกยาดวนพรอมใบcopy order ใหหองยา จดยาน ามาใหผปวยทนท

9. ตรวจเชคยาทขนมาจากหองยาใหครบและถกตองตรงกบแพทยสงใหเรยบรอยในแตละเวร

10. ผปวยทมอาการแพยาหรอสงสยการแพยา ตองแจงแพทยและเภสชกรเพอประเมนอาการแพยาเชน มผนแดงตามตว เหนอยแนนหนาอก เปนตน

11. กรณมการบรหารยาผปวยผดพลาดเกดขนแจงหวหนาหอผปวย แพทย คณะกรรมการMed error รบทราบ เฝาระวงสงเกตอาการผปวย และเขยนรายงานMed error ทกครง

11. แผนการตดตามผล

ตดตามผลโครงการลดความคลาดเคลอนยาผดพลาดในแตละเดอนโดยด

จากการเกบขอมล KPI ของ ward

12. กราฟแสดงการตดตามผล

จ านวน

เดอน

20

10

15

5

ก.ย. ต.ค.0

12.สรปผล

ผลทางตรง = ผปวยไดรบยาถกตองไมเกดอนตรายตอผปวย

ผลทางออม = ความผดพลาดในการใหยาลดลง 64.28 % เกนเปาหมาย 44.28 %

13. ปญหาทพบ ยาขนในวนท 3 (tree day dose) ถงเวลา12.00 น.ไมสามารถจดยาไดครบใน 1 วนใน

ยาบางตวตองรอยาขนจากหองยา (จากโครงการ one day dose)

ยาบางตวอยในตเยนมองไมเหน และนานๆใหยาหรอใหวนละครง แกไขโดยการเขยน card ยาตดไวหนาใบmedication record และในกลองone day dose ใหมองเหนชดเจน

ปญหาทพบ หลงจากท ากจกรรมพบวายงมความผดพลาดเกดขนอยคอ ลมใหยาผปวย

จ านวน 5 ครง ทางward รวมกนวเคราะหหาสาเหตเกดจาก - ใบmedication record ซอนทบกนกบใบKardex ท าใหมองไมเหน - ใบmedication record มหลายใบแยกยากน ยาฉด,ยาone day ยา

continue แกไขโดย - เปลยนแฟมเกบใบmedication record เปนแฟมพลาสตกใส 2 ดาน ดาน

หนงเปนยาฉด อกดานเปนยากนใหมองเหนไดชดเจน ซงก าลงอยในชวงด าเนนการ

14. หวขอกจกรรมทจะท าตอไปในอนาคต :

ลดการตดเชอจากการใหสารละลายทางหลอดเลอดด า

ขอบคณคะ