1

คมอ นกสขภาพครอบครว(นสค.)

กลมงานสขภาพภาคประชาชนและปฐมภม | ส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬ

จงหวดบงกาฬ

ค าน า

ตามทกระทรวงสาธารณสขไดก าหนดนโยบายในการด าเนนงานเรงดวน 9 เรอง ซงไดแก การ

พฒนาระบบการแพทยฉกเฉนรองรบโดยตองสามารถใหบรการแบบผสมผสานทงดานรกษา ฟนฟ สงเสรม

สขภาพ ปองกนโรค และการคมครองผบรโภค ประชาชนสามารถเขาถงบรการไดอยางรวดเรว และมคณภาพ

ซงไดด าเนนการพฒนาอยางตอเนอง โดยมนกสขภาพครอบครว (นสค.) ไดรวมท างานเชงรกในชมชนท าให

สามารถดแลสขภาวะของประชาชนไดอยางครอบคลม และเหมาะสมกบบรบทในพนท ชมชนและทองถนม

สวนรวมในการสรางเสรมสขภาพ และจดการปญหาสขภาพของตนเองไดอยางเขมแขง และยงยน แต

อยางไรกตาม ในการปฏบตงาน นกสขภาพครอบครว จ าเปนตองไดรบการพฒนาศกยภาพใหเปน นก

จดการสขภาพชมชน มองคความร ทกษะในการปฏบตงาน และมความเขาใจพรอม ทจะแกไขปญหา

ตางๆ ในพนทไดอยางรวดเรวและมประสทธภาพ ส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬจงจดท า คมอนกสขภาพครอบครว (นสค.) จงหวดบงกาฬ

เลมนขนเพอสงเสรมและสนบสนนความรดานวชาการแก นสค. และเพอเปนแนวทางในการปฏบตงานท

เปนรปแบบเดยวกน

พฤศจกายน 2555

คณะผจดท า

สารบญ

เรอง หนา

ความหมายของนกสขภาพครอบครว 1

CANDO STW นยามทนกสขภาพครอบครวทกคนตองร 1

การด าเนนงานนกสขภาพครอบครว 2

คณลกษณะและเงอนไขนกสขภาพครอบครว 3

ตวอยางแผนผงหมอครอบครวประจ าตว 4 บทบาทหนาทของ นสค. 5 วตถประสงคของการด าเนนงานนกสขภาพครอบครว 5

การวเคราะหขอมลสภาวะสขภาพของประชาชน กลมวยตางๆ 6

การดแลและจดการสขภาพตามกลมอาย 7

การเยยมบาน (Home Visit) 10

สรปเกณฑ/แนวทางการเยยมบานกลมเปาหมายทตองการดแลพเศษ 20

แนวทางการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลและศนยสขภาพชมชนเมองคณภาพตนแบบ 21 ขนตอนการด าเนนงานตามตวชวดการพฒนาของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล 22

5 เสอปฐมภม 30

แผนททางเดนยทธศาสตร 32

ระบบสขภาพอ าเภอ (District Health System : DHS) 41

เอกสารอางอง 62

ภาคผนวก 63

1

ความหมายของนกสขภาพครอบครว

นกสขภาพครอบครวคอใคร ?

นกสขภาพครอบครว คอบคคลทรบเลอกการจดการระบบบรการสขภาพในยคเปลยนผานทส าคญ

ในเบองตนจะมบคลากรระดบจรยทธดแลถงบานทกครวเรอน ซงประกอบดวย พยาบาลเวชปฏบต พยาบาลวชาชพ

นกวชาการสาธารณสข เจาพนกงานสาธารณสขชมชน เจาหนาทบรหารงานสาธารณสข ทนตาภบาล แพทยแผนไทย

ฯลฯ ซงเรยกรวมๆ วา “นกจดการสขภาพครอบครว ซงนกสขภาพครอบครวเหลานปฏบตหนาทเหมอนญาตใกลชด

วงในดแลจดความสมพนธชดเจนเปนกลมๆ คนละ 1 กลม ประมาณ 300หลงคาเรอนหรอ1,250คน ภารกจหลกนก

จดการสขภาพครอบครว คอ สงเสรม ปองกน รกษา ฟนฟ และคมครองผบรโภค โดย

• มการส ารวจขอมล (ปชก.,เดก0-5ป,วยเจรญพนธ,ผสงอาย,ผพการ,ผปวยโรคเรอรง,หญงตงครรภ เปนตน)

• มการวเคราะหและมขอมลในมอทเปนเปนปจจบน

• มการลงเยยมบาน ดแลใหค าปรกษาประชากรในความรบผดชอบ

• สงตอเมอประชาชนในหลงคาเรอนเจบปวยไปโรงพยาบาล

• สนบสนนการท างานของอสม. และท างานเปนทมรวมกบ อสม.

CANDO STW นยามทนกสขภาพครอบครวทกคนตองร ประกอบดวย

C = Child Care (เดก 0 – 5 ป)

A = Antenatal Care (หญงตงครรภ)

N = None – Communicable (โรคเรอรง)

D = Disability (ผพการ)

O = Old (ผสงอาย)

S = Student (เดกวยเรยน)

T = Teenage (วยรน)

W = Worker (คนท างาน/แรงงาน)

CANDO STW นยามทนกสขภาพครอบครวทกคนตองร

2

กรอบความคดกรอบความคด ““นกสขภาพครอบครวนกสขภาพครอบครว””

รกษาทบานรกษาทบาน

เชอมทปรกษา

หมอ FM 1:12

เตมสมอง

ด

เปนญาตปชช.1:1250

ตยาเอ ออาทรครวเรอน

ขอมลสขภาพครบถวน

นกสขภาพ

ครอบครว

เส ยง ปวย

KMสม าเสมอ

อบรมใจถงใจ

สรปงานสปดาห

พบทปรกษา

เยยมเยยนบอย

ไปดงาน

สรางสขภาพ

จนท 1:1250

GN/NP/TN

จพสช

นวก

ทนตฯ

จบส

เรยน NP

5เสอ

เตมใจ

ผอก.รพช สงตอ

นพ.สสจ

ผอ.รพท.ศ

โทรศพท

มอเตอรไซด

NETBOOK

คาตอบแทน

ความกาวหนา

ค าชม.

เวทแสดง

PM สสอ

กรม

การด าเนนงานนกสขภาพครอบครว

3

๑. นบญาตกบประชาชน ๒. อดทนประสานงาน

๓. หาญกลาเปนเจาภาพ ๔. ก าหลาบภยอปสรรค

๕. พทกษแนวทางธรรม ๖. ลกล าตอเนองยาวนาน

คณลกษณะและเงอนไขนกสขภาพครอบครว

1. ดแลประชาชนดจญาตมตร 1 : 1,250 คน เปนเจาภาพตอเนองครบวงจร 2. เชอมตอแพทยทปรกษา แบบกระตอรอรนเพอแสวงความรวมมอ ตอยอดการดแลสขภาพ 3. ประสานความรวมมอ อปท. และโรงเรยนในพนทรบผดชอบเพอกระตนความรวมมอแบบ “ รวมหวจม

ทาย ” 4. ใสใจการเรยนรเตมศกยภาพตนเองใหเตมในมมมอง “ ความเปนมนษย ”

4.1 ทกษะการฟงอยางตงใจอดทนและรบปรกษาอยางทะนถนอม 4.2 ทกษะการเรยนรเพอเขาใจสภาวะการขาดโอกาสของผดอยโอกาส 4.3 ทกษะการประสานกลมกลนเปนเนอเดยวกนเพอประสทธผลของผลผลต 4.4 ทกษะการดแลสขภาพแบบองครวม โดยการมสวนรวม ปจเจกบคคลและชมชน

คณลกษณะส าคญของนกสขภาพครอบครว

4

ตวอยางแผนผงหมอครอบครวประจ าตว

นพ.เมตตา ปราณ

แพทยประจ าครวเรอน

โทรศพท 089-651-00xx

นกสขภาพครอบครว(นสค)

A

โทรศพท 0-8999-99990

นกสขภาพครอบครว(นสค)

B

โทรศพท 0-8999-99990

นกสขภาพครอบครว(นสค)

C

โทรศพท 0-8999-99990

นกสขภาพครอบครว(นสค)

D

โทรศพท 0-8999-99990

อสม.

0-8999-99990

อสม.

0-8999-99990

อสม.

0-8999-99990

อสม.

0-8999-99990

อสม.

0-8999-99990

อสม.

0-8999-99990

บานทดแล

บาน A

บาน B

บานทดแล

บาน A

บาน B

บานทดแล

บาน A

บาน B

บานทดแล

บาน A

บาน B

บานทดแล

บาน A

บาน B

บานทดแล

บาน A

บาน B

5

บทบาทหนาทของนกสขภาพครอบครว

1. รวบรวมและปรบปรงขอมล ประชาชนทรบผดชอบใหถกตอง ตรงเวลา ตรงบคคล ตรงสภาวะ

สขภาพและตรงสถานท

2. วเคราะหขอมลประชาชนรายบคคล แยกความเสยงและความเจบปวย พรอมรวมคดรวมแกไขปญหา

สภาวะทฉดรงไมใหเกดสขภาวะ

3. เรยนร SRM เพอเปนเครองมอประสานความรวมมอจากทกภาคสวน

4. เตมทกษะตาง ๆ ใหเตมตามคณลกษณะ ทตนเองยงมไมครบถวน

5. รวมการท างานเปนทมอยางจรงจงใจจดใจจอเพอปรกษาแลกเปลยนความเหนในการแกไขปญหาของ

ประชาชนทตนเองรบผดชอบ ดวยการประชมพจารณาปญหาประชาชนรายบคคลเปนการประจ าทกเดอน

6. ขบเคลอนโครงการรวมของ รพสต. ดวยหลกการ “รวมคด รวมวางแผน รวมด าเนนการ รวมประเมน”

โดยจะมงบประมาณสนบสนนเปนภาพรวม

7. ประสานแพทยทปรกษาอยางนอบนอมแบบ “ครกบศษย” มการพบปะเปนการประจ าทกเดอน

และสรางความคนเคย เปนกนเอง สามารถโทรศพทตดตอกนอยางไมเคอะเขน

วตถประสงคของการด าเนนงานนกสขภาพครอบครว

1. เพอสราง รพ.สต. คณภาพตนแบบทเนนงานเชงรก พฒนาระบบปฐมภมครบวงจรโดยพฒนาบคลากรทก

คนใหเปน “นกสขภาพครอบครว” รบผดชอบประชากรและมความสมพนธ อยางใกลชดดจญาตมตร

2.สนบสนนใหเกดการบรณาการบรการทกระดบอยางกลมกลนระหวางปฐมภมกบทตยภมจดการระบบสงตอ

จากบานถงสถานบรการทกระดบแบบครบวงจร

3. เพอสรางเครอขาย รพ.สต. และเกดกระบวนการแลกเปลยนเรยนร ท าใหเกดการพฒนา

ครอบคลมทงอ าเภอ จงหวด และเขต

4. เพมโอกาสการเขาถงบรการสขภาพของประชาชนไดอยางพอดพอเหมาะตามหลกการเศรษฐกจ

พอเพยง

5. เรงรดใหประชาชนพงตนเองและมสวนรวมในการดแลสขภาพ

6

การวเคราะหขอมลสภาวะสขภาพของประชาชน กลมวยตางๆ

โดยนกสขภาพครอบครว

“All people (Everyone) ครบทกคน ครบทกท ครบทกประเดน”

นสค

1:1,250 ป

1:20 อ

12:1 Dr

รายบคคล

สงแวดลอม

C

A

N

D

O

0-5 ปพฒนาการ

I2

วยเรยน

6-14

วยรน

15-20

ดญ.แม

ยาเสพตด

เดกซง

ม วสม

วยท างาน

20-60

สงอาย

>60

ตดสงคม

ตดบาน

ตดเตยง

ชวยด

ตวชวย

ชวยบรบาล

บาน

รานช า

ชมชน

รร./วด

ลานกฬา

สรางสขภาพ

อาหารปลอดภย

ปลอดโรค

เออคนพการ/ชรา

ลด ละ เลกเหลา/บหร

หวาน มน เคม

TB

Stroke

AIDS

ฆาตวตาย

อวน

CA Breast

CA Cx

DM/HT

พการ

(ระดบดแล)

ฟนเทยม

COPD (บหร)

ตบ

(พยาธ/เหลา)

MCH

ปญหา?

ปญหา?

ปญหา?

T

S

W

Student (เดกวยเรยน)

Teenage (วยรน)

Worker (คนท างาน/แรงงาน)

-ปญหา ตดยา ตดเกม ตด sex

-พฤตกรรมกาวราว

-teen mom

-โรคจากการประกอบอาชพและ

สงแวดลอม

7

การดแลและจดการสขภาพตามกลมอาย

กลมเปาหมาย อาย

สถานท ประเดนส าคญทตองพจารณา เครอขายสนบสนน

0-1 ป - บาน - ศนยเดกเลก

- การเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว 0-6 เดอน และควบคกบอาหารเสรมอนตามวยจนอายครบ 2 ป - ตรวจ/ประเมน คดกรองความเสยงในเดกแรกเกด ประเมนพฒนาการเดกตามคมอกรมอนามย - เสรมสรางการพฒนาดานสตปญญา (หนงสอเลมแรกของหน)

- อาสาสมคร - ชมรมนมแม - ศนยเดกเลก - อบต.

1-3 ป - บาน - ศนยเดกเลก

- ตรวจคดกรอง คนหาความผดปกตและพฒนาการตามเกณฑ - ตรวจสขภาพชองปาก - ดแลภาวะโภชนาการ - การไดรบวคซนตามวย

- อาสาสมคร - ศนยเดกเลก - อบต.

3-5 ป - บาน - โรงเรยน

- ตดตามผลการไดรบการตรวจคดกรองคนหาความผดปกตและพฒนาการรบร พฒนาการตามวย - ตรวจสขภาพชองปาก - เฝาระวงภาวะโภชนาการ - ตดตามเดกทตองไดรบการดแลพเศษ - ตดตามการรบวคซนตามเกณฑ - เลานทาน

- อาสาสมคร - โรงเรยน/คร - อบต.

วยเรยน 6-14 ป

- บาน - โรงเรยน

- ความรพนฐานดานสขภาพ (สขบญญต 10 ประการ) - ใหความรและรณรงคการสรางพฤตกรรมสขภาพของเดก โดยเฉพาะการบรโภคอาหารทไมเปนประโยชน การสบบหร แอลกอฮอล สารเสพตด - ดแลสขภาพชองปากทนตกรรม ตรวจสขภาพพนฐาน ไดแก การไดยน การมองเหนของเดก การรบวคซน

- พอแม - ผปกครอง - อาสาสมคร - โรงเรยน/คร - อบต. - องคกรอนในชมชน

8

กลมเปาหมาย อาย

สถานท ประเดนส าคญทตองพจารณา เครอขายสนบสนน

วยรน 15-20 ป

- บาน - โรงเรยน/สถานศกษา - แหลงชมนมของวยรนในพนท

- ความรเรองสขภาพและการเปลยนแปลงตามวย ทมผลมาจากฮอรโมน - การดแลตนเองดานความสะอาดและการปองกนโรค - การสรางความเขมแขงของวยรนตอปญหาตาง ๆ โดยเฉพาะเพศสมพนธกอนวยอนควรทมผลตอการตงครรภไมพงประสงค การท าแทง การตดเชอ HIV

- พอแม - ผปกครอง - โรงเรยน/คร อาสาสมครวยรน - อบต. - รานขายยากบการใหความรวยรน - ต ารวจสมพนธ - กลมวยรน

สตรวยเจรญพนธ 14-44 ป

- บาน - สถานศกษา - โรงงาน - สถานทท างาน

- ความรเรองสขภาพทวไป และการปองกนโรค โดยเฉพาะ 6อ. (อาหาร ออกก าลงกาย อารมณ อนามยสงแวดลอม อโรคยา อบายมข) - ความรเรองการเตรยมความพรอมกอนสมรส การวางแผนครอบครว การปองกนตนเอง จากโรคตดตอทางเพศสมพนธ โรคเอดส - ความรเรองโรคมะเรงทเปนปญหาส าคญของสตร (มะเรงเตานม ปากมดลก) และการตรวจเตานม ปากมดลก) และการตรวจเตานมดวยตนเอง - การไดวคซนตามวย

- อาสาสมคร - เครอขายชมรมในหมบาน - อบต. - มลนธตาง ๆ

สตรวยทอง 45-59 ป

- บาน - สถานทท างาน

- ความรเรองสขภาพทวไป และการปองกนโรค โดยเฉพาะ 6อ. (อาหาร ออกก าลงกาย อารมณ อนามยสงแวดลอม อโรคยา อบายมข) - ความรและแนวปฏบตตนเองกบการเปลยนแปลงของรางกาย อนมผลมาจากระดบ

- อาสาสมคร - โรงเรยน/คร - อบต. - อาสาสมคร - เครอขายชมรมในหมบาน

9

กลมเปาหมาย อาย

สถานท ประเดนส าคญทตองพจารณา เครอขายสนบสนน

ฮอรโมน ทงการด ารงชวตและปญหาสขภาพทมกจะเกดเปนโรคกระดกพรน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง สขภาพจต - ความร และการปฏบตเพอปองกนตนเองจากโรคมะเรงทเปนปญหาของสตร (มะเรงเตานม ปากมดลก) และการตรวจเตานมดวยตนเอง

- อบต. - มลนธตาง ๆ

บรษวยท างาน 15-59 ป

- บาน - สถานทท างาน

- ความรเรองสขภาพทวไป และการปองกนโรค โดยเฉพาะ 6อ. (อาหาร ออกก าลงกาย อารมณ อนามยสงแวดลอม อโรคยา อบายมข) - การวางแผนครอบครวและการปองกนโรคอนเกดจากการมเพศสมพนธ - บทบาทชายกบการมสวนรวมในการดแลครอบครว

- อาสาสมคร - ชมรม - เจาของสถานประกอบการโรงงาน รานคา - อบต. - ผบรหารสถานทท างานตาง ๆ ในชมชน

สงอาย 60 ปขนไป

- บาน - ชมรม

- ความรเรองสขภาพทวไป และการปองกนโรคตามวย - ปญหาสขภาพทมกจะเกดอบตเหต สขภาพจต - Home Health Care/Home visit/Home ward - ตรวจคดกรองตามเกณฑของ สปสช. - การตดตาม และจดการในกรณทผสงอายมปญหาทเกดจากการดแล - สนบสนน จดตง ชมรมผสงอาย เพอนชวยเพอน และสรางความเขมแขงของครอบครวผสงอายกบการดแลผสงอาย

- ครอบครว - อาสาสมคร - เครอขายชมรมผสงอาย เพอนชวยเพอน - อบต. - มลนธตาง ๆ - วด

10

การเยยมบาน (Home Visit)

นยามศพท

การเยยมบาน (Home Visit) หมายถง การบรการเยยมบาน บคคล ครอบครวและชมชน โดยการส ารวจ

ประเมนภาวะสขภาพและคนหาปญหาสขภาพของประชาชน สภาพทอยอาศย สงแวดลอม และเศรษฐกจ เพอใหบรการ

สรางเสรมสขภาพควบคมปองกนโรค ฟนฟสขภาพและใหการพยาบาลรกษาเบองตน ใหความรในการดแลสขภาพให

ประชาชนสามารถดแลตนเองได สนบสนนการมสวนรวมของประชาชนในการจดกจกรรมดานสขภาพในชมชน และ

จดท าโครงการแกไขปญหาสาธารณสขในชมชน รวมทงสนบสนนใหมการจดตงกลมหรอชมรมสขภาพตางๆในชมชน

วตถประสงค

1. เพอประเมนภาวะสขภาพ บคคล ครอบครวและชมชน 2. เพอสรางเสรมสขภาพ ควบคมปองกนโรค ฟนฟสภาพ และใหการพยาบาลรกษาเบองตน 3. เพอพฒนาศกยภาพในการดแลสขภาพของบคคล ครอบครว และชมชน 4. เพอสรางการมสวนรวมของประชาชนในการแกไขปญหาสาธารณสขในชมชนโดยมการจดกจกรรมดาน

สขภาพ สนบสนนใหจดตงกลมหรอชมรมสขภาพในชมชน กลมเปาหมาย

1. ประชากรทวไปในพนทรบผดชอบ 2. ประชากรกลมตามวยและกลมเสยง 3. ประชากรกลมปวยทนอกเหนอจากกลมเปาหมายของการพยาบาลผปวยตอเนองทบาน(Home Health

Nursing Care) แนวทางปฏบตงานเยยมบาน

1.ทมาของการเยยมบาน

1.1 การคนหาขอมลสขภาพในพนทรบผดชอบ

1.2 รบการสงตอจากคลนกตางๆของศนยบรการสาธารณสข โรงพยาบาล กองบ าเหนจบ านาญ

2. ขนตอนการปฏบตงาน

2.1 ขนเตรยมการกอนเยยม

- เลอกพนทด าเนนการ

- เตรยมความร ศกษาขอมลพนฐานของชมชน

- เตรยมเอกสาร วสดอปกรณ ยานพาหนะ

2.2 ขนการเยยมบาน

2.2.1 ส ารวจขอมลสขภาพครอบครว โดยการสมภาษณ สงเกต ตามแบบบนทกสขภาพ

ครอบครว เพอเกบรวบรวมขอมลทจะใชเปนพนฐานของการวนจฉยปญหาสขภาพทงระดบบคคล ครอบครวและ

ชมชน

11

2.2.2 ประเมนสภาวะสขภาพครอบครว เปนการน าขอมลสขภาพครอบครวซงไดจากการ

ส ารวจ มาวเคราะห สงเคราะห และจ าแนกประเภทครอบครวตามภาวะสขภาพ ดงน

- ครอบครวปกต หมายถง ครอบครวทสมาชกครอบครวมความสมบรณทง กาย จต สงคม ไมมโรคประจ าตว โรค

เรอรง โรคทางพนธกรรม และไมตองรบการรกษาทางการแพทยใดๆ -

ครอบครวเสยง หมายถง ครอบครวทสมาชกในครอบครวมประวตสมผสบหร สรา แอลกอฮอล ไมออกก าลงกาย

ประวตโรคทางพนธกรรมอยางใดอยางหนง

-ครอบครวทมปญหาสขภาพ หมายถง ครอบครวทสมาชกในครอบครวมโรคประจ าตว โรคเรอรง โรคทางพนธกรรม

หรอตองไดรบการรกษาทางการแพทย

- ครอบครวทมปญหาสขภาพทตองดแลตอเนอง หมายถง ครอบครวทมสมาชกในครอบครวมปญหาสขภาพตาม

เกณฑ ดงน

-ผปวยทตองการการดแลระยะสน/หลงผาตด/หลงคลอด

-ผปวยเรอรงทควบคมอาการไมได

-ผปวยทมปญหาอนๆทมผลกระทบตอคณภาพชวตตองมคนชวยเหลอในกจวตรประจ าวน

-ผปวยทตองการการดแลซบซอนไมสามารถท ากจวตรประจ าวนได/มอปกรณการแพทย

-ผปวยระยะสดทาย

2.2.3 วางแผนการใหการดแลตามภาวะสขภาพครอบครว

- จดล าดบการเยยม เชนเยยมครอบครวทมปญหาสขภาพกอน ครอบครวเสยงหรอปกต

- เตรยมแผนการใหบรการสขภาพตามภาวะสขภาพของครอบครวและบคคล เชน การบรการเยยม

บานเพอสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรค ฟนฟสภาพหรอ การพยาบาลรกษา

2.2.4 การเยยมบานเพอสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรค ฟนฟสภาพ และใหการพยาบาล

รกษา ในครอบครวปกต ครอบครวเสยง และครอบครวทมปญหาสขภาพทดแลตนเองได

- ประเมนสภาวะสขภาพ(บคคลตามวย)โดยการสมภาษณ สงเกต ตรวจประเมนเบองตนตามแบบ

ประเมนสภาวะสขภาพบคคล

- วนจฉยสภาวะสขภาพ ความเสยง ปญหาสขภาพ จากแบบประเมนสภาวะสขภาพ(บคคลตามวย)

เปนกลมปกต เสยง หรอมปญหาสขภาพ

- ใหบรการสขภาพ ตามสภาวะสขภาพ

กลมปกต โดยใหค าปรกษา / แนะน าเกยวกบ การสรางเสรมสขภาพและการปองกนโรคเพอใหบคคลสามารถดแลสขภาพตนเองได การตรวจสขภาพประจ าป โภชนาการตามวย การออกก าลงกาย การปองกนอบตเหต

12

กลมเสยง ใหค าปรกษา / แนะน าการสงเสรมใหลด/ขจดหลกเลยงปจจยหรอพฤตกรรมเสยง สงเสรมใหดแลตนเองได สามารถประเมนสขภาพเกยวกบโรคทเปนปจจยเสยงของตนเองได มความรเกยวกบอาการผดปกตทตองไป

กลมมปญหาสขภาพ ใหการพยาบาลตามปญหาสขภาพ ฟนฟสภาพและระมดระวงการเกดภาวะแทรกซอน ใหค าปรกษาแนะน า เพอใหบคคลสามารถดแลสขภาพตนเองในการสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรค และฟนฟสภาพได

2.2.5 การดแลสขภาพตอเนองทบาน (Home Health Care) เปนการดแลสขภาพกลมมปญหา

สขภาพทตองดแลตอเนอง

- ประเมนสภาวะสขภาพของผปวยโดยการสมภาษณ สงเกต ตรวจประเมนเบองตนตาม

แบบประเมนผปวยตามโรคหรอปญหาทพบ

- ประเมนสภาวะสขภาพบคคล (กลมตามวย)โดยการสมภาษณ สงเกต ตรวจประเมน

เบองตนตามแบบประเมนสภาวะสขภาพบคคล

- วนจฉยสภาวะสขภาพ ความเสยง ปญหาสขภาพ จากแบบประเมนผปวยและแบบ

ประเมนสภาวะสขภาพบคคล (กลมตามวย) เพอใหทราบความรนแรงของโรคหรอปญหาสขภาพ

- ใหบรการตามปญหาสขภาพทพบ และสรางเสรมศกยภาพในการดแลตนเองใหผปวยและ

ผดแล ใหผปวยและผดแลสามารถประเมนอาการ ความรนแรงของโรคทตนเองเปนอยได ใหค าแนะน าการสรางเสรม

สขภาพและปองกนโรค ทเปนความเสยงตามวย

- วางแผนและตดตามเยยมอยางนอยเดอนละ 1 ครง

2.2.6 การอนามยชมชน เปนการดแลสขภาพชมชนโดยการ

- ประเมนชมชนจากแบบบนทกสขภาพครอบครว ประกอบดวย

การท าแผนท

การรวบรวมขอมล การวเคราะหขอมล

การน าเสนอขอมล

การสรปผลขอมล - การวนจฉยปญหาอนามยชมชน

- การวางแผนแกไขปญหาอนามยชมชน

- การปฏบตงานตามแผนงานอนามยชมชน

- การประเมนผลการด าเนนงานอนามยชมชน

13

การเยยมบานผปวยระยะสดทาย(palliative care)

แนวทางการปฏบต

การดแลผปวยระยะสดทายทบาน ถอวาเปนทางเลอกหนงของการดแลผปวยระยะสดทาย ควรมการวางแนวทางปฏบตของการดแลผปวย โดยตองวางแผนและก าหนดขอบเขตความรวมมอระหวางครอบครวของผปวยและบคลากรทางการแพทย นอกจากนตองมการก าหนดความคาดหวงในการดแลผปวย เฉพาะราย โดยแพทยและพยาบาลตองมความพรอมทจะใหค าแนะน าในกรณทญาตหรอครอบครวของผปวยตองการ 1. ขอมลทจ าเปนส าหรบการตดตามใหการดแลผปวยระยะสดทาย (palliative care) ทบาน

- เกบขอมลเกยวกบ ชอโรค การวนจฉยโรค การรกษาทไดรบ หตการตาง ๆ ยาทผปวยไดรบ

ประวตการแพยา

- ขอมลทอยของผปวย

2. ประเมนความตองการของผปวยทบาน

-วเคราะหขอมลความตองการในดาน

(1) ลกษณะบรการทควรใหแกผปวยทงรางกายและจตใจ

(2) ความถหางของการเยยมผปวยทบานเพอการก าหนดเวลาเยยมบาน

(3) ค าแนะน าทควรใหแกผปวย

3. การวางแผนใหการรกษาและตดตามดแลผปวยทบาน

- น าขอมลของผปวยมาวางแผนใหการรกษาพยาบาล เตรยมอปกรณ เครองมอและยา ใหพรอมกอน

ออกเยยมผปวยทบาน

- วางแผนและตดตามเยยมบานตามสภาพของผปวยและความจ าเปนทจะตองไดรบการรกษาพยาบาลให

เหมาะสมกบอาการของผปวย

4. การออกใหบรการผปวยทบาน

- ออกเยยมบานผปวยพรอมใหค าแนะน าการดแลตนเอง และญาตดแลผปวย

- ตรวจเชคสขภาพของผปวย เชน การวดความดนโลหต

- ตรวจหาภาวะแทรกซอน

- ใหการพยาบาล ( nursing care ) แกผปวยทท าหตถการ

5. บนทกอาการผปวยและการรกษาพยาบาลทใหทบานลงในประวตของผปวย

6. ประเมนสขภาพผปวยจากประวตการเจบปวย และวเคราะหสถานะสขภาพเพอใหทราบความรนแรงของโรค

หรอปญหาสขภาพ

14

การเยยมบานผปวยโรคมะเรง

แนวทางการปฏบต

1. ขอมลทจ าเปนส าหรบการตดตามใหการดแลผปวยโรคมะเรงทบาน

- เกบขอมลเกยวกบ ชอโรค การวนจฉยโรค การรกษาทไดรบ หตการตาง ๆ ยาทผปวยไดรบ

ประวตการแพยา

- ขอมลทอยของผปวย

2. ประเมนความตองการของผปวยทบาน

-วเคราะหขอมลความตองการในดาน

(1) ลกษณะบรการทควรใหแกผปวยทงรางกายและจตใจ

(2) ความถหางของการเยยมผปวยทบานเพอการก าหนดเวลาเยยมบาน

(3) ค าแนะน าทควรใหแกผปวย

3. การวางแผนใหการรกษาและตดตามดแลผปวยทบาน

- น าขอมลของผปวยมาวางแผนใหการรกษาพยาบาล เตรยมอปกรณ เครองมอและยา ใหพรอมกอน

ออกเยยมผปวยทบาน

- วางแผนและตดตามเยยมอยางนอยเดอนละ 1 ครง ในกรณทผปวยอาการไมรนแรง

- กรณทมอาการรนแรงประเมนสภาพผปวยและความจ าเปนทจะตองไดรบการรกษาพยาบาลวางแผน

ตดตามเยยมบานใหเหมาะสมกบอาการของผปวย

4. การออกใหบรการผปวยโรคมะเรงทบาน

- ออกเยยมบานผปวยพรอมใหค าแนะน าการดแลตนเอง และญาตดแลผปวย

- ตรวจเชคสขภาพของผปวย เชน การวดความดนโลหต

- ตรวจหาภาวะแทรกซอน

- ใหการพยาบาล ( nursing care ) แกผปวยทท าหตถการ

5. บนทกอาการผปวยและการรกษาพยาบาลทใหทบานลงในประวตของผปวย

6. ประเมนสขภาพผปวยจากประวตการเจบปวย และวเคราะหสถานะสขภาพเพอใหทราบความรนแรงของโรค

หรอปญหาสขภาพ

15

เกณฑการเยยมบานผปวยวณโรค

กลมเปาหมาย: ผปวยวณโรคทกประเภท

ระยะเวลาเยยม :

1. ระยะเขมขน 8 สปดาหแรก เยยมอยางนอย สปดาหละ 1 ครง 2. ระยะตอเนอง เยยมอยางนอยเดอนละ 1 ครง ทกเดอนจนกวาจะรกษาหาย/ครบ

กจกรรมในการเยยม

ระยะเขมขน

1. กรณเสมหะพบเชอ เนนการปองกนการแพรกระจายเชอ เชนแนะน าการจดสงแวดลอมใน-นอกบรเวณบานใหโลง มแสงสองถง น าทนอนออกผงแดด การใสหนากากอนามย การบวนและการท าลายเสมหะและหนากากอนามย

2. สอบถามเพอชวยเหลอเกยวกบอาการขางเคยงของยารกษาวณโรค 3. สอบถามเพอตรวจสอบความถกตองเรองการรบประทานยา การไปตรวจสขภาพตามนด 4. สอบถามเพอวเคราะหปญหาดานสงคม เศรษฐกจ และอนๆ และหาแนวทางชวยเหลอ เพอใหผปวยสามารถ

รกษาตอเนองจนครบ/หายขาด 5. แนะน าการปฏบตตวขณะปวยของผปวย 6. คนหาผสมผสโรค และแนะน าใหไปตรวจหาการปวยวณโรค 7. แนะน าอาสาสมครสาธารณสขทเปนผก ากบการกนยาของผปวย

ระยะตอเนอง

คลายกบระยะเขมขน แตเนนเรองการรบประทานยาตอเนอง และการไปตรวจซ าตามนด รวมถงการ

ชวยเหลอแกไขปญหาทจะท าใหผปวยไดรบการรกษาไมตอเนอง

สตรการค านวณ :

: จ านวนผปวยวณโรค ทไดรบการเยยมบานครบตามเกณฑในชวงเวลาเดยวกน X ๑๐๐

จ านวนผปวยวณโรคในชวงเวลาเดยวกน

16

การเยยมบานผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ของ รพ.สต./ศสม.จงหวดบงกาฬ

กลมเปาหมาย

ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทไดรบการดแลรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว ทสมครใจใหบคลากรสาธารณสข

ผเกยวของ เชน อสม. และ/หรอกลมผตดเชอไปเยยมบานได โดยโรงพยาบาลทดแลรกษา ฯ จดท าทะเบยนผตด

เชอเอชไอว/ผปวยเอดสทสมครใจใหเยยมบานสงใหกบ รพ.สต./ศสม.และส านกงานสาธารณสขจงหวด

หลกเกณฑการสงตอผปวยจากโรงพยาบาลเพอใหไดรบการเยยมบานจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ต าบล/ศสม.

1. ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทไดรบการดแลรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว ทสมครใจและอยในเขต

รบผดชอบของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล/ศสม.นน

2. ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทรบประทานยาตานไวรสเอชไอว อยางตอเนองและสม าเสมอ (adherence)

นอยกวา รอยละ 95

3. ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทรบประทานยาตานไวรสเอชไอวทมภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทแพทยผดแล

พจารณาเหนสมควรใหเยยมบาน

4. ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทรบประทานยาตานไวรสเอชไอวทมปญหาทางดานเศรษฐกจ เชน ไมมคา

เดนทางมารบบรการทสถานบรการ เปนตน

ประเดนการตดตามเยยมบาน

1. เพอประเมนและใหการดแลเปนองครวม เชน สงเกตความเปนอยทแทจรงของผปวย/ผดแล การชวยแกปญหาทมกเกดขนในชวงแรก ๆ ของการกนยาตานไวรสเอชไอว ไดแก การฝกปฏบตจดยา การเตรยมรบกบอาการขางเคยงจากการรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว เปนตน

2. เพอตดตามใหไดรบการรกษาตอเนอง ในกรณผปวยขาดนด การตดตามเยยมบานจะชวย ประเมนสาเหตหรอเหตผลของผปวยทไมมาตามนด หรอมเหตการณทผปวยไมสามารถมาได เพอท าใหเกดความตอเนองของการรกษาไดดยงขน

3. เพอใหบรการทางแพทย ในกรณผรบบรการทมารบบรการทสถานพยาบาลไมได หรอ ผปวยทมปญหาทางดานรางกาย จตใจ สงคม แลเศรษฐกจ เชน น ายาไปใหผปวยทไมสามารถมารบยาดวยตนเอง มมปญหาทางเศรษฐกจ(ไมมคาเดนทางไปขอรบบรการทสถานพยาบาล) เปนตน เกณฑการตดตามเยยมบาน

1. ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทไดรบการดแลรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอว ทสมครใจใหเยยม ให รพ.

สต.เยยมบานเพอแนะน าและใหบรการแบบองครวม อยางนอยเดอนละ 1 ครง

17

ตวชวดการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลขนาดใหญและศนยสขภาพชมชนเมอง

ขอ 5 รอยละของประชากรในทะเบยนกลมทตองการดแลพเศษ เชน ผปวย Palliative care (ผปวยระยะ

สดทาย) ผปวยมะเรง ผปวยโรคเอดส ผปวยจตเวช ผปวยวณโรค ผพการ ผสงอาย และโรคเรอรง ไดรบการ

เยยมบานตามมาตรฐานการใหบรการ (รอยละ 80)

การค านวณ

ตวชวดขอ 5

(ผปวยโรคเอดส) = จ านวนผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสทไดรบการเยยมบาน x 100

จ านวนผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสท รพท./รพช. สงมาเพอให รพ.สต./ศสม.เยยมบาน

เกณฑมาตรฐานในการดแลผสงอายและผพการในชมชน

ในการดแลผสงอายและผพการในชมชน แบงออกเปน 3 กลม ดงน

กลมท 1 : ประเภทชวยเหลอตวเอง ชวยเหลอผอน ชมชนและสงคมได

เกณฑการเยยม : เยยมโดยอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน ปละ 1 ครง

กลมท 2 : ประเภทชวยเหลอตวเองไดบาง

เกณฑการเยยม : เยยมโดยอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน/เจาหนาทสาธารณสข เดอนละ 1 ครง

กลมท 3 : ประเภทชวยเหลอตวเองไมได พการหรอทพพลภาพ (กลมตดเตยง)

เกณฑการเยยม : เยยมโดยสหวชาชพ อยางนอยเดอนละ 2 ครง

หมายเหต หนวยบรการสาธารณสขทกแหงตองมขอมลพนฐานผสงอาย และคนพการ ในพนท

รบผดชอบ แยกตามกลมดงกลาวขางตน

18

แนวทางการเยยมผปวยโรคเรอรงทบาน

1. ในกรณทผปวยไดรบทราบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคเบาหวาน เปนครงแรก ผปวย หรอญาต มกมความเครยด วตกกงวลสง จ าเปนตองไดรบการเยยมเพอใหผปวยเขาใจ ใหก าลงใจ และสนบสนนใหผปวย หรอญาตมความมนใจสามารถดแลตนเองได คลายความวตกงวล

2. เยยมผปวยทมความจ าเปนตองฉดยาเบาหวาน บคลากรสาธารณสขจะอธบายพรอมสาธตวธการใชยาฉด การเกบรกษาอปกรณ การสงเกตการเสอมคณภาพของยา จนถงการทงอปกรณ เชน เขมฉดยา

3. ผปวยเปนอมพาต แนะน าเรองการฟนฟของรางกาย และการปองกนภาวะแทรกชอน เชน แผลกดทบ สวนในกรณทผปวยมการใหอาหารทางสายยาง หรอมทอเจาะคอ บคลากรสาธารณสขใหค าแนะน าพรอมการสาธตการดแลผปวย โดยเรมตงแตการเตรยมอปกรณ การเตรยมผปวย วธการดแล วธการใหอาหารทางสายใหอาหารและวธการดดเสมหะ

4. ผปวยมแผล บคลากรสาธารณสขใหค าแนะน าพรอมสาธตการท าแผลแกญาตหรอผดแล โดยเรมตงแตการเตรยมผปวย การเตรยมอปกรณการท าแผลทปราศจากเชอ วธการท าแผล โดยแผลแตละแหงอาจท าแตกตางกน ทงนขนอยกบขนาดและลกษณะของแผล รวมถงบรเวณทเปนแผล

5. ผปวยตองใสสายสวนปสสาวะตดตวกลบไปทบาน บคลากรสาธารณสขใหค าแนะน าวธการดแลในขณะทมสายสวนปสสาวะ โดยเรมตงแตการดแลรกษาความสะอาดรางกายทวไป การท าความสะอาดบรเวณทใสสายสวนปสสาวะ การดแลสาย รวมถงการกระตนใหดมน ามากๆ เพอปองกนการตดเชอจากการคาสายสวนปสสาวะ การสงเกตอาการผดปกต โดย ดส กลน และการไหลของปสสาวะทางสาย

แนวคดเพอการปฏบตในการเยยมบาน

1. บคลากรสาธารณสขทเยยมผปวยทบาน รวมวางแผนกบแพทย พยาบาลบนหอผปวย เพอเตรยมความพรอมของผปวยและญาต กอนจ าหนายออกจากโรงพยาบาล โดยเรมตงแตการเตรยมอปกรณทางการแพทยตามปญหาทไดใหค าแนะน าเรองการดแล การใหขอมลเรองยาทตองน ากลบไปรบประทานตอทบาน และการแจงวนนดของแพทยแกผปวยและญาต

2. ขอความยนยอมจากญาต หรอครอบครวในการไปเยยมผปวยทบาน และขอแผนทบานผปวย

3. บคลากรสาธารณสขวางแผนไปเยยมบาน ครงแรกของการเยยมผปวยทบาน บคลากรสาธารณสขจะประเมนการดแลผปวยจากญาตหรอผดแลทไดรบค าแนะน าและสาธตการดแลผปวย ตามปญหาทพบกอนออกจากโรงพยาบาลถาหากพบวาผดแลยงไมมความมนใจพอ หรอการดแลไมถกตอง บคลากรสาธารณสขจะทบทวนและสาธตซ า จนกวาผดแลมนใจและปฏบตไดถกตอง นอกจากนบคลากรสาธารณสขประเมนสงแวดลอมทมผลกระทบตอการดแลผปวย เชน ถาบรเวณทผปวยนอนอยอากาศถายเทไมสะดวก ฝนละอองมาก จดสงของไมเปนระเบยบ ซงสง

19

เหลานสงผลกระทบตอผปวย อาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนอนๆ ตามมา เชนการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ การเกดอบตเหต เปนตน

4.บคลากรสาธารณสขไปเยยมผปวยทบานเปนระยะๆ ตามความเหมาะสม จนกวาผดแลสามารถดแลผปวยไดอยางถกตองและมนใจ พยาบาลจะยตการเยยมบาน และหากภายหลงเกดปญหาดานการดแลผปวยสามารถกลบมาขอค าแนะน าไดโดยตรงทหนวยงาน หรออาจขอค าปรกษาทางโทรศพท กรณทการดแลผปวยตองใชระยะเวลานานพรอมกบทผปวยมอาการคงท แตตองมอปกรณทางการแพทยทไมสามารถเปลยนเองทบานได หรอมความยากล าบากในการพาผปวยมาโรงพยาบาล เชน การเปลยนสายใหอาหาร สายสวนปสสาวะฯลฯ บคลากรสาธารณสขเยยมบานจะสงตอผปวยไปยงแหลงประโยชนในพนทนนๆ ของผปวย เชน รพ.สต. /ศสม. รพท./รพช. เพอการดแลทตอเนองตอไป

5.บคลากรสาธารณสขเยยมบานมการตดตามผลการรกษาของผปวยเมอมาตรวจตามนดทโรงพยาบาล เพอประเมนวาผปวยมสขภาพเปนอยางไร อาจสอบถามการดแลจากผปวยและญาต เพอเปนการทบทวน หากมปญหากจะเปนทปรกษาแกผปวยและครอบครว

เกณฑมาตรฐานในการดแลผสงอาย และผพการ ในชมชน

ในการดแลผสงอาย และผพการ ในชมชน แบงออกเปน 3 กลม ดงน

กลมท 1 : ประเภทชวยเหลอตวเอง ชวยเหลอผอน ชมชนและสงคมได

เกณฑการเยยม : เยยมโดยอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน ปละ 1 ครง

กลมท 2 : ประเภทชวยเหลอตวเองไดบาง (กลมตดบาน)

เกณฑการเยยม : เยยมโดยอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน/เจาหนาทสาธารณสข เดอนละ 1 ครง

กลมท 3 : ประเภทชวยเหลอตวเองไมได พการ หรอทพพลภาพ (กลมตดเตยง)

เกณฑการเยยม : เยยมโดยทมสหวชาชพ อยางนอยเดอนละ 2 ครง

หมายเหต : หนวยบรการสาธารณสขทกแหงตองมขอมลพนฐานผสงอาย และคนพการ ในพนทรบผดชอบ แยก

ตามกลม ดงกลาวขางตน

20

สรปเกณฑ/แนวทางการเยยมบานกลมเปาหมายทตองการดแลพเศษ

ตามตวชวดการพฒนา รพ.สต./ศสม. ตวชวดท ๔. รอยละของประชากรในทะเบยนกลมท

ตองการดแลพเศษ เชน ผปวย Palliative care ผปวยมะเรง ผปวยโรคเอดส ผปวยจตเวช ผปวยวณโรค ผพการ

ผสงอาย และโรคเรอรง ไดรบการเยยมบานตามมาตรฐานการใหบรการ (รอยละ ๘๐) ดงน

กลมทตองดแลพเศษ เกณฑ/แนวทางการเยยมบาน ผปวย Palliative care ดแลตอเนองตงแตระยะแรก ๆ จนกระทงหลงผปวยเสยชวตตามความเหมาะสม ผปวยมะเรง อยางนอยเดอนละ ๑ ครง (กรณอาการไมรนแรง)

กรณทมอาการรนแรงใหประเมนสภาพผปวยและความจ าเปนดานการรกษาพยาบาลและวางแผนการเยยมตามความเหมาะสม

ผปวยโรคเอดส ผตดเชอ/ผปวย ทสมครใจใหเยยมบาน เยยมอยางนอยเดอนละ ๑ ครง ผปวยจตเวช ผปวย ระดบ 1 : ชวยเหลอตวเองไมไดและรบกวนผอน

ระดบ 2 : อยตามล าพงและชวยเหลอตวเองไมได เยยมตดตามอยางนอย ๔ ครง/ป โดยเจาหนาทสาธารณสขอยางนอย ๑ ครง และ/หรอ อสม. ตามความเหมาะสมและตามบรบท/ความรนแรงของโรค

ผปวยวณโรค ระยะเขมขน (๘ สปดาหแรก) เยยมอยางนอยสปดาหละ ๑ ครง ระยะตอเนอง เยยมอยางนอยเดอนละ ๑ ครง จนกวาจะรกษาหาย/ครบ

ผพการ

กลมท ๑ ชวยเหลอตวเอง/ผอน/ชมชน/สงคมได เยยมโดย อสม. ปละ ๑ ครง กลมท ๒ ชวยเหลอตวเองไดบาง(กลมตดบาน) เยยมโดย จนท./อสม. เดอนละ ๑ ครง กลมท ๓ ชวยเหลอตวเองไมได(กลมตดเตยง) เยยมโดยสหวชาชพ อยางนอยเดอนละ ๒ ครง

ผสงอาย

โรคเรอรง ผปวยทอาการไมรนแรง เยยมอยางนอย ๒ ครง/ป ผปวยทพบปญหา เชน แผลเรอรง มภาวะแทรกซอนของเบาหวาน/ความดนโลหตสง ) ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา เชน แผลทเทา ภาวะเทาชา เทาผดรป ควบคมน าตาลไดไมดตดตอกน ๒ เดอน ควบคมความดนโลหตไดไมดตดตอกน ๓ เดอน ขาดนด ๓ เดอนขนไป หลงผาตด เปนตน เยยมอยางนอยเดอนละ ๑ ครงหรอตามความเหมาะสมและสภาพปญหา

21

แนวทางการพฒนาโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลและศนยสขภาพชมชนเมองคณภาพตนแบบ

1. บรหารจดการบคลากรสาธารณสข หรอนกสขภาพครอบครว (นสค. คอ ขาราชการ ลกจางทมวฒการศกษาดานสาธารณสข) ของแตละ รพ.สต. / ศสม. ใหไดสดสวนในการดแลสขภาพประชาชน คอ นสค. 1 คน ตอ ประชากร 1,250 คน

2. จดใหมทนตาภบาล อยางนอย 1 คน ตอ 1 รพ.สต. / ศสม. เปาหมาย 3. จดใหมแพทยทปรกษา เพอดแลประชาชนในพนทเปาหมายผานนกสขภาพครอบครว (บคลากรตามขอ 1)

ประมาณ แพทย 1 คน ตอ นสค. 12 - 15 คน 4. จดแบงอาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบาน (อสม.) ใหเปนผชวยการด าเนนงานของนกสขภาพครอบครว

เปนรายบคคลทชดเจน ประมาณ นสค. 1 คน ตอ อสม. 20 - 30 คน 5. แบงความรบผดชอบใหนกสขภาพครอบครว (บคคลตาม ขอ 1) ดแลประชาชนในพนทชดเจน (1 :

1,250) โดยด าเนนการ 5.1 วเคราะหขอมลสขภาพพนฐานของประชากรทง ๕ กลม ไดแก

1) เดกอาย 0 - 5 ป (C) 2) หญงตงครรภ (A) 3) โรคเบาหวาน และความดนโลหตสง (N) 4) ผพการ (D) 5) ผสงอาย (O)

5.2 จดท าแผนปฏบตการของนกสขภาพครอบครวรายบคคล เพอก าหนดวน เวลา ในการแกปญหาสขภาพของประชาชนดงกลาว 5.3 จดท าแผนกระตนการสรางสขภาพส าหรบกลมไมปวย (กลมสขภาพด และกลมเสยง) ทอยในความรบผดชอบของตนเองใหมพฤตกรรมทถกตอง ไมเสยงตอการเกดโรค 5.4 รวบรวมแผนปฏบตการของนกสขภาพครอบครวดงกลาว เปนแผนปฏบตการภาพรวมของ รพ.สต. / ศสม.

6. จดสงสนบสนน(ตวชวย)เพอใหนกสขภาพครอบครวทกคน ท างานไดคลองตวและมประสทธภาพ ไดแก 1. ยานพาหนะในการท างาน เชน จกรยานยนตส าหรบการเยยมบาน 2. อปกรณ IT เชน computer พกพา หรอโทรศพทมอถอ เพอเกบขอมลสขภาพประชาชนรายครวเรอน 3. สรางแรงจงใจ เชน สนบสนนคาใชจายรายเดอนบางสวนแกนกสขภาพครอบครวในการตดตอกบ

ประชาชนและแพทยทปรกษา 7. เรงรดให รพ.สต./ศสม. คณภาพตนแบบ (1,000/226 แหง) ท างานตามตวชวด 6 ตวชวด อยางชดเจนและ

รายงานอยางตอเนอง

22

ขนตอนการด าเนนงานตามตวชวดการพฒนาของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล

ตวชวดท 1 มระบบขอมลสขภาพผปวยในพนททเปนปจจบน และสามารถเชอมโยงระหวาง รพ.สต./ศสม. กบ

โรงพยาบาลแมขายได ค าอธบาย

รพ.สต./ศสม.และรพ.แมขายรวมกนพฒนาและออกแบบใหมระบบฐานขอมลกลางของประชากรในพนท

รบผดชอบ ทประกอบดวย ขอมลสขภาพผปวยทงระดบบคคลและครอบครว ทครอบคลมประวตการเจบปวยและ

ขอมลพฤตกรรมสขภาพ การบรการการรกษาและ การรบบรการสรางเสรมสขภาพ โดยใชเทคโนโลยสารสนเทศใน

การเชอมโยงขอมล มการปรบใหเปนปจจบน สามารถใชขอมลรวมกนไดอยางมประสทธภาพ

แนวทางการด าเนนงาน

1. ส ารวจท าฐานขอมลกลางของประชากรในพนทรบผดชอบ โดยการรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถน

โรงพยาบาลแมขาย

2. จดท าระบบเชอมโยงขอมลโดยใชเทคโนโลยสารสนเทศ เพอใชขอมลรวมกน โดยอาจจะของบประมาณจากผ

ทเกยวของ

ขนตอนการด าเนนงาน

ความทนเวลา รพ.สต.สงขอมล 21 แฟม ทกวนท 10 ของเดอนถดไป สงขอมลและตรวจสอบขอมลไดจาก http://

203.157.148.5/provis (หนา page: ระบบสารสนเทศเพอการบรหารจดการ) โดยเขาwebsite\login\18

แฟม\upload file และสามารถตรวจสอบวนทแตละสถานบรการสงขอมลได

ความถกตอง ตรวจสอบไดจาก http://op.nhso.go.th (หนา page: op/pp individual record) Username: U(

ตามดวยรหส รพ.สต.) Password: P(ตามดวยรหส รพ.สต.) โดยแสดงขอมลเปนกราฟระบสวนทไมถกตองหรอความ

ไมเชอมโยงกนของขอมล สามารถเลอกดเปนรายสถานบรการและภาพรวม

ความครบถวน หมายถง รพ.สต. มการน าสงขอมล 21 แฟม ครบ 12 เดอน

ขอเสนอ ขอใหงาน IT จดท าคมอการตรวจสอบขอมลจาก Web site ดงกลาว

ขอจ ากด การสบคนประวตสวนบคคลของผปวยจาก Data Center จะตองไดรบความยนยอมจากผปวย และตอง

แสดงบตรประชาชนของทงผปวยและของแพทยทตองการขอมล ซงการสบคนขอมลสวนบคคลปจจบนมระบบท

พรอมใหบรการแลวแตยงไมเปดใหบรการเนองจากมความเสยงดานการละเมดสทธสวนบคคล

23

ตวชวดท 2 อตราสวนการใชบรการผปวยนอกของประชาชนในพนทรบผดชอบทใชบรการทรพ.สต./ศสม. เทยบกบรพ.แมขาย (มากกวา 60:40)

ค าอธบาย

จ านวนครงของประชากรในเขตพนทรบผดชอบเขารบการรกษาใน รพ.สต./ศสม. เทยบกบ จ านวนครงของ

ประชากรในความรบผดชอบของ รพ.สต./ศสม. ทไปใชบรการในแผนกผปวยนอกท รพ.แมขาย มากกวา 60:40

วธการค านวณ

ใชจ านวนครงทผมสทธทงหมดมารบบรการท รพ.สต./ศสม. เทยบกบจ านวนครงผรบบรการท รพ.แม

ขาย โดยใชสตร

:

A = จ านวนครงทมารบบรการท รพ.สต./ศสม.

B = จ านวนครงทมารบบรการท รพ. แมขาย

แนวทางการด าเนนงาน

1. รวบรวมขอมลการใหบรการรกษาประชาชนทกเพศทกวยในพนทรบผดชอบทผปวยทมารบบรการท รพ.สต./

ศสม. ในแตละเดอนวามจ านวนกครง

2. ขอมลการใหบรการรกษาประชาชนทกเพศทกวยในพนทรบผดชอบทผปวยไปรบบรการทโรงพยาบาลแมขาย

ในแตละเดอนวามจ านวนกครง ซงตองประสานขอมลกบโรงพยาบาลแมขาย

ขนตอนการด าเนนงาน

จ านวนครงทมารบบรการท รพ.สต./ศสม. รวบรวมรายงายงานจากโปรแกรม HosXp_PCU ทสถานบรการ

- ในเขต หมายถง จ านวนครงทผปวย(ประชากรในเขตรบผดชอบ) มารบบรการท รพ.สต./ศสม. เฉพาะเดอนน

(ไมพนยอด)

- นอกเขต หมายถง จ านวนครงของผปวยนอกเขตรบผดชอบมารบบรการท รพ.สต./ศสม. (เฉพาะเดอนน)

- ตางชาต หมายถง จ านวนครงทผปวยตางชาตมารบบรการท รพ.สต./ศสม. (เฉพาะเดอนน)

จ านวนครงทมารบบรการท รพ.แมขาย ให รพ.สต. / ศสม. ขอขอมลจาก รพ.แมขาย โดยแตละอ าเภอให

ประสานงานกนภายใน คปสอ.(ตดยอดรายงานทกวนสนเดอน) การรายงานใหรายงานเฉพาะเดอนนนๆ (ไมพน

ยอดรายงาน เพอตดตามการพฒนาในแตละเดอน)

ขอจ ากด การรวบรวมขอมลจาก Data Center สามารถท าไดแตบางครงขอมลไมตรงกบ รพ.แมขาย

24

ตวชวดท 3 มบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคพนฐานไดตามเกณฑมาตรฐาน เชน EPI, ANC, Pap smear, คดกรองโรคเรอรง

ค าอธบาย

รพ.สต./ศสม. ด าเนนการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคพนฐานตามเกณฑมาตรฐานบรการ เชน EPI, ANC,

Pap smear, คดกรองโรคเรอรง

แนวทางการด าเนนงาน

จดท าทะเบยนรายงานกจกรรมการใหบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคพนฐานตามเกณฑมาตรฐาน โดย

มรายงาน ดงน

๑. ขอมลการใหบรการวคซน EPI แกเดก 0 - 5 ป การใหวคซนแกผหญงตงครรภ ผสงอาย และกลมเสยง

๒. ขอมลการใหบรการ ANC

๓. ขอมลการใหบรการ Pap smear

๔. ขอมลการใหบรการคดกรองโรคเรอรง โดยเฉพาะโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

ขนตอนการด าเนนงาน

1. EPI ประเมนจากความครอบคลมของการไดรบวคซน (ผลงานสะสมตงแตเดอนตลาคม 2554) เปาหมาย 0 - 1 ป คอจ านวนเดกทอายครบ 1 ปตงแตเดอน ตลาคม 2554 ถงเดอนปจจบน (ดจาก

บญช 3) (คอจ านวนเดกทเกดตงแตเดอน ตลาคม 2553 ถงเดอนทท ารายงานของ ป 2554)

ผลงาน 0-1 ป คอจ านวนเปาหมายทไดรบวคซนครบทกชนดตงแตBCG ถง MMR (>90%) เปาหมาย1-5 ป คอจ านวนเดกทอายครบ 5 ปตงแตเดอน ตลาคม 2554 ถงเดอนปจจบน (ดจาก

บญช 4) (คอจ านวนเดกทเกดตงแตเดอน ตลาคม 2549 ถงเดอนทท ารายงานของ ป 2550)

ผลงาน 1-5 ป คอจ านวนเปาหมายทไดรบวคซนครบทกชนดตงแต BCG ถง DPT/OPV 5 (>90%)

2. ANC ประเมนจากการไดรบการดแลกอนคลอดของหญงทคลอดบตร (สะสมตงแตเดอนตลาคม 2554)

เปาหมาย ฝากครรภครงแรกกอน 12 สปดาห คอจ านวนหญงในเขต ทตงครรภ ตงแต ต.ค. 54 -

ปจจบน ANC ครบตามเกณฑ คอจ านวนหญงทคลอดบตรตงแต ต.ค. 2554 – ปจจบน

(ดจากบญช 2)

ผลงาน คอจ านวนเปาหมายทไดรบการฝากครรภครงแรกกอน 12 สปดาห (>50%) คอจ านวน

เปาหมายทไดรบการฝากครรภครบตามเกณฑ (>90%)

3. Pap smear รวบรวมขอมลจากhttp://www.nci.go.th/cxscreening/index.html โครงการคดกรอง

มะเรงปากมดลก 76 จงหวด

25

เปาหมาย คอสตรเปาหมาย อาย 30 – 60 ป ของป 55 (ประชากรกลางป 54) (ใชเปาหมายเดยวกน

ทง 2 กลม) ผลงานสะสม (ป 2553 – 55) คอสตรเปาหมายทไดรบการตรวจ Pap smear

(> 60 %) (รายเกา + รายใหม)

ผลงานป 55 คอสตรเปาหมายทไดรบการตรวจ Pap smear (>20%) (เฉพาะรายใหมทตรวจป 55)

4. คดกรองโรคเรอรง ดจากผลงานการคดครองโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (สะสมตงแตตลาคม 2554)

เปาหมาย คอประชากรอาย 35 ปขนไปในเขตรบผดชอบ (ดจากบญช 1)

ผลงาน จ านวนเปาหมายทไดรบการคดกรองโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (>90%)

ตวชวดท 4 รอยละของประชากรในทะเบยนกลมทตองการดแลพเศษ เชน ผปวย Palliative care ผปวย

มะเรง ผปวยโรคเอดส ผปวยจตเวช ผปวยวณโรค ผพการ ผสงอาย และโรคเรอรง ไดรบการเยยมบานตามมาตรฐานการใหบรการ (รอยละ 80)

ค าอธบาย

ประชากรในทะเบยนกลมทตองการดแลพเศษ เชน ผปวย Palliative care ผปวยมะเรง ผปวยโรคเอดส

ผปวยจตเวช ผปวยวณโรค ผพการ ผสงอาย และโรคเรอรง ไดรบการเยยมบานตามแผนการด าเนนงานและมาตรฐาน

การใหบรการจาก รพ.สต./ศสม. และเครอขาย

แนวทางการด าเนนงาน

1. ส ารวจและจดท าทะเบยนผทตองไดรบการดแลพเศษ เชน ผปวย Palliative care ผปวยมะเรง ผปวยโรค

เอดส ผปวยจตเวช ผปวยวณโรค ผพการ ผสงอาย และโรคเรอรง

2. จดท าแผนงาน/โครงการและด าเนนการเยยมบาน และครอบครวในผปวยกลมพเศษในขอ 1 โดยใชมาตรฐาน

กระบวนการเยยมบานของส านกการพยาบาล และจ านวนครงการเยยมบานใชมาตรฐานการเยยมผปวยของ

กรมทเกยวของ

3. รวบรวมผลการเยยมบานวาในแตละเดอนเยยมไดกราย และกครง จากนนน าจ านวนประชากรทไดรบการ

เยยมบานทงหมดใน 1 เดอน หารดวยจ านวนผปวยทตองไดรบการเยยมทงหมด คณดวย 100 ซง 1 เดอน

เยยมไดรอยละเทาไหร เชน 1 เดอน ผลงานไดเทาไหร คดเปนรอยละของกลมเปาหมายท วางไว ผลงานจะ

สะสมยอดไปเรอยๆ เมอครบ 1 ป ผลการเยยมบานตองไมนอยกวา รอยละ 80

วธการค านวณ

จ านวนประชากรในทะเบยนกลมทตองการดแลพเศษทไดรบการเยยมบาน

จ านวนประชากรในทะเบยนกลมทตองการดแลพเศษทงหมด

26

ขนตอนการด าเนนงาน

1. Palliative care (การดแลผปวยระยะสดทายทบาน) เปาหมายรวบรวมจากขอมลทไดรบแจงจาก รพ. การเยยม

บานวางแผนการเยยมตามความเหมาะสมกบอาการของผปวย

2. ผปวยมะเรง เปาหมายรวบรวมจากขอมลทไดรบแจงจาก รพ.วางแผนและตดตามเยยมอยางนอย เดอนละ 1

ครง กรณทมอาการรนแรงประเมนสภาพผปวยและความจ าเปนตามความเหมาะสม

3. ผปวยโรคเอดส เปาหมายรบแจงจาก รพ. เฉพาะในรายทสมครใจและเปดเผยตนเอง เยยมอยางนอย เดอนละ

1 ครง

4. ผปวยจตเวช เปาหมายรบแจงจากงานสขภาพจต สสจ.บงกาฬ โดยวางแผนเยยมตดตามอยางนอย 4 ครง/ป

(อยางนอย 3 เดอน/ครง)โดยเจาหนาทสาธารณสขอยางนอย 1 ครง และ/หรอ อสม. ตามความเหมาะสม ขนอย

กบบรบทความรนแรงของโรค (การลงรายงานใหรายงานเมอมการเยยมครบ 4 ครง ทกครงทเยยมผปวยใหบนทก

ขอมลในรปแบบ file electronic ตามแบบฟอรม สงให ส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬ )

5.ผปวยวณโรค เปาหมายตามทไดรบแจงจาก TB clinic/DTC

การเยยม ระยะเขมขน (8 สปดาหแรก) เยยมอยางนอย สปดาหละ 1 ครง

ระยะตอเนอง เยยมอยางนอยเดอนละ 1 ครง ทกเดอนจนกวาจะรกษาหาย/ครบ

6. ผพการ เปาหมายเฉพาะผพการทชวยเหลอตวเองไมได(กลมตดเตยง) เยยมอยางนอยเดอนละ 2 ครง

7. ผสงอาย เปาหมายเฉพาะผสงอายทชวยเหลอตวเองไมได(กลมตดเตยง) เยยมอยางนอยเดอนละ 2 ครง

8. โรคเรอรง เปาหมายคอผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง ทชวยเหลอตวเองไมได/ไมสามารถมารบบรการได (กลม

ตดเตยง)/ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา เชน แผลทเทา ภาวะเทาชา เทาผดรป เยยมอยางนอย

เดอนละ 1 ครง

ขอเสนอ ขอใหงาน IT เขยนโปรแกรมเพม Page ส าหรบการลงบนทกขอมลการเยยมบานแยกเปนกลมตาง ๆ และ

ใหสามารถประมวลผลได

ตวชวดท 5 มบรการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการส าหรบโรคเบองตน/โรคเรอรงและมระบบสงตอ ส าหรบสงสงตรวจ ไปยงโรงพยาบาลแมขาย ค าอธบาย

รพ.สต./ศสม.สามารถด าเนนการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ เชน Hct, CBC, U/A, FBS, Blood

chemistryฯลฯ ในกรณทไมสามารถด าเนนการได ตองมระบบสงสงสงตรวจไปยงโรงพยาบาลแมขาย เชน มรถรบสง

ตวอยาง สงสงตรวจจากรพ.สต./ศสม.ไปยงโรงพยาบาลแมขาย เปนตน และสามารถสงผลการตรวจกลบมายง รพ.

สต./ศสม.ทสะดวกและรวดเรว เชน แจงผลกลบทางโทรศพท/ระบบ online เปนตน

แนวทางการด าเนนงาน

27

1. รายงานกจกรรมการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการแตละรายการส าหรบโรคเบองตน/โรคเรอรง

2. ระบบการสงตอส าหรบสงสงตรวจไปยงโรงพยาบาลแมขาย

3. กระบวนการแจงผลการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

ขนตอนการด าเนนงาน

รายงานจ านวนตวอยางทสงตรวจทางหองปฏบตการทตรวจไดท รพ.สต./ศสม.และทสงตรวจ รพ.แมขาย พรอม

ระบชองทางการสงตวอยางและการแจงผลกลบมายง รพ.สต./ศสม. (ผลงานเฉพาะเดอนไมพนยอด)

Lab ทจ าเปน (ตามเกณฑ OnTop) ส าหรบผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง

- Labขนต า

ผปวยเบาหวาน ตองมผลการตรวจน าตาล(DTX, FBS) และ BP อยางนอย 1 ครงในรอบ 1 ปทผานมาผปวย HT

ตองคา BP และตองไดรบการตรวจคดกรองเบาหวาน และมผลLab ทจ าเปนส าหรบผปวยความดนโลหตสง

ประกอบดวย

- Lab ขนการพฒนา

: เพอยกระดบ (เปนคาการตรวจคดกรอง secondary prevention ทด าเนนการโดยCUP แมขาย และPCU ตดตาม

น าผลมาลงเพอใหทราบวาผปวยมภาวะแทรกซอนหรอไม) ดงน

- ผปวย HT ประกอบดวย 1) Fasting blood sugar 2) Lipid profile (total cholesterol, LDL-C, HDL-C,

triglyceride)3) BUN creatinine

- ผปวยเบาหวาน ประกอบดวย 1) Fasting blood sugar 2) HbA1c 3) Lipid profile (total

cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglyceride) 4) Microalbuminuria

หมายเหต กรณเปนทง 2 โรค ใหตรวจตาม package ของผปวยเบาหวาน และตรวจเพม BUN creatinine

ตวชวดท 6 ผปวยและกลมเสยงเบาหวาน/ความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางทวถง

ตวชวดยอยท 6.1 รอยละของผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงมการลงทะเบยนท รพ.สต./ศสม. เพมขน (รอยละ 10 เพอลดความแออดของผปวยโรคเรอรงในโรงพยาบาล โดยการยายผปวย โรคเรอรงจากโรงพยาบาลแมขายไปส รพ.สต./ศสม.)

ค าอธบาย

จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทมาลงทะเบยนท รพ.สต./ศสม.ใหมในแตละเดอน (ผปวย

เกาท รพ.แมขายและมาลงทะเบยนรกษาท รพ.สต./ศสม. ถอวาเปนรายใหมของ รพ.สต.)

แนวทางการด าเนนงาน

จดท าทะเบยนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทยายมาจากโรงพยาบาลแมขาย

28

วธการค านวณ

หมายเหต จ านวนผปวย DM/HT ทมาลงทะเบยนใหมท รพ.สต./ศสม. หมายถง จ านวนผปวยเบาหวาน/ความ ดน

โลหตสงทมาลงทะเบยนใหมท รพ.สต./ศสม. ทงในเขตและนอกเขต (นบสะสมตงแตเดอน ตลาคม 2554)

จ านวนผปวย DM/HT ทมาลงทะเบยนท รพ.สต./ศสม.ทงหมด หมายถง จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดน

โลหตสงทลงทะเบยนทรพ.สต./ศสม.ทงหมด (ขอมลปจจบนทงในและนอกเขต)

ตวชวดยอยท 6.2 รอยละของจ านวนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ในโรงพยาบาลแมขายทสงกลบไปรบการดแลท รพ.สต./ศสม.เพมขน

ค าอธบาย

จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงในทะเบยนของโรงพยาบาลแมขายทสงกลบไปดแลรกษาท

รพ.สต./ศสม.

แนวทางการด าเนนงาน

1. จดท าทะเบยนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทไดรบการสงกลบจากโรงพยาบาลแมขายมารกษา

ท รพ.สต.

2. ตดตอประสานงานขอขอมลผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงในทะเบยนของ รพ.แมขาย (เฉพาะใน

เขตรบผดชอบของ รพ.สต./ศสม.นนๆ)

วธการค านวณ

ขนตอนการด าเนนงาน

- จ านวนผปวย DM/HT (เฉพาะในเขตรบผดชอบ)ทสงกลบไปดแลทรพ.สต./ศสม. หมายถง จ านวน

ผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง (เฉพาะในเขตรบผดชอบของ รพ.สต.) ทไดรบการสงกลบจาก รพ.

แมขาย ผลงานสะสมตงแตเดอน ตลาคม 2554

- จ านวนผปวย DM/HT ในทะเบยนของ รพ.แมขาย(เฉพาะในเขตรบผดชอบ) หมายถง จ านวนผปวย

เบาหวาน/ความดนโลหตสงในทะเบยนของรพ.แมขาย เฉพาะผปวยในเขตรบผดชอบของรพ.สต./ศสม.

นน ๆ ทเปนปจจบน (ขอขอมลจาก รพ.แมขาย)

หมายเหต ปรบแกตวหารเปนจ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงในทะเบยนของ รพ.แมขาย (เฉพาะใน

เขตรบผดชอบของ รพ.สต./ศสม. นนๆ) ไมไดรวมทะเบยนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงของ รพ.แมขาย

ทงหมด

จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทมาลงทะเบยนใหมท รพ.สต./ศสม. X 100 จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทมาลงทะเบยนใหมท รพ.สต./ศสม.ทงหมด

จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทสงกลบไปดแลท รพ.สต./ศสม. X 100

จ านวนผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงในทะเบยนโรงพยาบาลแมขาย

29

ตวชวดยอยท 6.3 รอยละของประชากรกลมเสยงเบาหวาน/ความดนโลหตสงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภาพ โดยใชแบบเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพ(ของกองสขศกษา) เปนเครองมอ และม

อสม.เปนพเลยง (รอยละ 60)

ค าอธบาย

รพ.สต./ศสม. ด าเนนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพประชากรกลมเสยงทไดรบการคดกรอง

เบาหวาน/วามดนโลหตสง โดยใชแบบเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพ (ของกองสขศกษา) เปนเครองมอ

การด าเนนงาน และม อสม.เปนพเลยงในการสอสารและปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

แนวทางการด าเนนงาน

1. เรยนรการเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพและแบบสมภาษณการเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพทสงผล

ตอโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (ของกองสขศกษา)

2. อบรม อสม.ในการเกบขอมลโดยใชแบบสมภาษณการเฝาระวงพฤตกรรมสขภาพทสงผลตอ

โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (ของกองสขศกษา)

3. ส ารวจจ านวนประชากรในเขตรบผดชอบวาเปนกลมเสยงในดานเบาหวาน/ความดนโลหตสง

4. สมภาษณกลมเสยงและวเคราะหผล

5. ด าเนนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหแกประชากรกลมเสยง

วธการค านวณ

ขนตอนการด าเนนงาน

ตวตง จ านวนกลมเสยงเบาหวาน/ความดนโลหตสงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

เปนผลงานสะสมตงแตเดอน ตลาคม 2554 (> 60 %)

ตวหาร ประชากรกลมเสยงเบาหวาน/ความดนโลหตสงทงหมดทคดกรองไดของ รพ.สต./ศสม.

กจกรรมของกองสขศกษา ใหสมประเมน 2 ครง ในกลมเสยง 40 คน กลมปวย 40 คน

ครงท 1 เดอน พฤศจกายน 2554

ครงท 2 เดอน มถนายน 2555

หมายเหต จ านวนกลมเสยง DM/HT ทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ หมายถง จ านวนกลมเสยง

ไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพโดยใชแบบเฝาระวงฯและม อสม.เปนพเลยงประชากร

กลมเสยง DM/HT ทงหมดทขนทะเบยน หมายถง จ านวนกลมเสยงตามทะเบยนท คดกรอง

ได ของ รพ.สต./ศสม

จ านวนกลมเสยงเบาหวาน/ความดนโลหตสงทไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ x 100

จ านวนกลมเสยงเบาหวาน/ความดนโลหตสงทงหมดทขนทะเบยน

30

5 เสอ ปฐมภมจงหวดบงกาฬ

เสอตวท 1 นกเวชปฏบตคณภาพ

อบรมพยาบาลเวชปฏบต ดแลรกษาพยาบาลเบองตน ทมดแลโรคเรอรงท

ประสานสงตอประสทธภาพ ดแลยาจ าเปนใกลมอทกบาน

เสอตวท 2 ทปรกษารอบรอบอน

อบรมการใหค าปรกษา ดแลผมปญหาทางจตเบองตน รบฟงปญหาดวยความอดทน

ดแลผสงอาย/ผดอยโอกาส

เสอตวท 3 นกปรบเปลยนพฤตกรรม

อบรมทกษะเปลยนพฤตกรรม กระตนการออกก าลงกายตอเนอง ดแลการกนอาหารสะอาด/ครบถวน

ดแลสารเสพตด/เหลา/บหร

เสอตวท 4 นกจดการยทธศาสตร

ใชแผนททางเดนของยทธศาสตร ประสาน อปท.ใกลชด “พนธมตร” ดแลแผนชมชนของหมบาน/ต าบล

ดแล อสม. ดจญาตมตร มทกษะจดการกองทนสขภาพ

เสอตวท 5 นกเฝาระวงสอบสวนโรค

อบรมระบาดวทยา เฝาระวงโรคตดตอในชมชน สอบสวนและควบคมโรค ดแลตรวจทางหองปฏบตการ

31

32

แผนททางเดนยทธศาสตร

พฤตกรรมและวถชวตเปนสวนส าคญอยางมากในการกอใหเกดผลกระทบตอสขภาวะของมนษย พฤตกรรม

เสยงทงหลายของแตละบคคล เปนตนเหตใหเกดการเจบปวยของบคคลนน ๆ สถานการณการเจบปวยของคนไทย

ในปจจบนพบวา โรคเบาหวาน โรคหวใจและหลอดเลอด โรคความดนโลหตสง และโรคมะเรง เปนสาเหตการตาย

ของประชาชนคนไทยในล าดบตน ๆ

พฤตกรรมเสยงดงทกลาว คอ ความเชอ และวถชวต ไดแก พฤตกรรมทางเพศ พฤตกรรมการบรโภค วถชวตคนเมอง

(การกน การไมออกก าลงกาย ความเครยด ฯลฯ) ความเชอในบางเรองหรอบางกลมทมผลตอสขภาวะ (แผนหลก

สสส. 2552 -2554 หนา77,79)

การด าเนนงานปรบเปลยนพฤตกรรมอยางจรงจงจงเปนจดเรมตนทจะตองมเครองมอในการเชอมโยงระหวาง

ยทธศาสตรกบการปฏบตการเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของประชาชนในพนทไปสการบรรลเปาหมายท

ก าหนดใหได

ในทศวรรษท 4 ของการสาธารณสขมลฐาน ทศวรรษแหงการพฒนานวตกรรม ภายใตการเปลยนแปลงทาง

สงคม ระบบสาธารณสขของประเทศไทยมการเปลยนแปลงอยางตอเนอง มองคกรใหมๆ ผแสดงบทบาทเกดขนอยาง

หลากหลาย โดยเฉพาะในระดบทองถนและชมชน ทกหนวยงาน ทกองคกรตางสรางยทธศาสตรภาคประชาชนท

มงหวงสรางความเขมแขงของชมชนและสงคม โดยการพฒนาคณภาพคนและสงคมไทยไปสสงคมแหงภมปญญาและ

การเรยนร

การเปลยนแปลงเชนน ชวยใหเราสรางชมชนแหงสขภาพ โดยเนนททองถนและชมชนเองเปนผแสดงบทบาท

อยางเตมท นวตกรรมจงเปนสงส าคญและจ าเปนในการพฒนางานสาธารณสขมลฐานในทศวรรษใหมน เราจะ

ผสมผสานกระบวนการพฒนาตางๆเขาดวยกนอยางเปนระบบและยงยน หวใจของความส าเรจของเราอยทการ

พฒนาคนใหสามารถวเคราะหสถานการณดวยเหตดวยผล มสต รจกคด มวธคดทถกตอง เพอการตดสนใจบนพนฐาน

ความคดทถกตอง

บดน ประเทศไทยไดเบนเขมการด าเนนงานสาธารณสขมลฐานและปรบยทธศาสตรการสรางสขภาพจากรป

แบบเดมทเนนการใหบรการไปเนนทการพฒนาเพอใหชมชนยนไดดวยตวเอง นนกคอ การสรางสขภาพโดย

ประชาชนแทนการซอมสขภาพดวยบรการ

เพอใหแนใจในทศทางการกาวเดนระหวางวสยทศนทตองการกบการปฏบตการทจะไปใหถง เราจ าเปนตองม

เครองมอเพอชวยท าใหเกดการเปลยนแปลงในระดบทองถนพนท เราตองการเครองมอทสามารถกอใหเกดการ

สนบสนนกนระหวางหนวยงาน ทงก าลงคน งบประมาณและการจดการ ใหเปนไปในทศทางเดยวกน จงไดพฒนา

แผนททางเดนยทธศาสตร ขน เพอใชในการพฒนาในภาคสงคมทกดาน ไดแก ดานสขภาพ ดานเศรษฐกจ เปนตน

33

แผนททางเดนยทธศาสตร เปนเครองมอทชวยในการบรหารการเปลยนแปลงทแสดงใหเหนรปธรรมของ

การใชคนเปนศนยกลางในการพฒนาอยางแทจรง เปนการเปดโอกาสใหคนในชมชนไดใชสมรรถนะทมอยอยางเตมท

ชวยท าใหทกภาคสวนมองเหนจดหมายปลายทางหรอสงทตองการใหเกดขนในระยะเวลาทก าหนดและวธการทจะ

รวมกนท าใหบรรลผลเหลานนไดโดยงายและเปนระบบ กลาวคอ เราตองการเหนอะไรเกดขน เราจะตอง

เปลยนแปลงอะไรบางและในการเปลยนแปลงนนเราจะท าอยางไร และท าอะไร มงานอะไรบางทจะตองท า อะไร

เปนเครองบอกหรอชวดความกาวหนาและความส าเรจของงาน ใครจะรบผดชอบท าอะไร ตรงสวนไหน เมอไหร

จ านวนเทาใด จะใชงบประมาณทไหนจ านวนเทาใด ในระยะเวลาเทาไร นนเอง

องคประกอบของแผนททางเดนยทธศาสตร ทชมชนจะรวมกนคดเอง ท าเอง ไมตองรอรบค าสงหรอบรการท

รฐหรอองคกรใดจะน ามาให จะม 4 ระดบ 4 มมมอง คอ ระดบประชาชน ทอยบนสดในภาพ ในระดบน คอ

ประชาชน จะแสดงบทบาทอะไร สวนชมชนเองจะตองท าอะไร เพอสนบสนนประชาชนใหมบทบาทเหลานน ระดบ

ภาค ในระดบทรองลงมาในภาพ คอเพอนหรอพนธมตร ทจะรวมกนสนบสนนใหประชาชนแสดงบทบาท ระดบถดมา

คอ ระดบกระบวนการ หรอการบรหารจดการทมประสทธภาพ ทจะสงผลใหภาค หรอประชาชนทอยในระดบบน

สามารถแสดงบทบาทได และระดบลางสดคอ พนฐาน หรอรากฐาน เปนมมมองดานการพฒนา หรอ การเรยนร

ของ 3 องคประกอบหลก คอ บคลากร องคกร และขอมล

© 2005 by the Balanced Scorecard Institute. All rights reserved.

.

1

2

DevelopmentProductivity

34

แผนททางเดนยทธศาสตรจะชวยอะไร

1. เสรมสรางพลงชมชนในการตดสนใจก าหนดเปาประสงค จดหมายปลายทางและก าหนดวถทางทจะใหบรรลผลได

ดวยตนเอง

2. ปรบบทบาทประชาชนใหลกขนยนไดดวยตนเอง หรอพงตนเองไดดานสขภาพและการพฒนาสงคม

3. ปรบกระบวนทศนของภาครฐและประชาชนในทางบวกและเชงรก

4. เชอมประสานกจกรรมการด าเนนงานของทกภาพสวนในพนทเดยวกนไดเสรมพลงกน

5.ใหเหตผลของความส าเรจและความลมเหลวของโครงการทด าเนนการไดอยางมเหตผล

กระบวนการขนตอนการสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตร

กระบวนการ ขนตอนทส าคญของการสรางและการใชแผนททางเดนยทธศาสตร

(Strategic Route Map : SRM) คอ “สราง 3 ขนตอน” และ “ใช” 4 ขนตอน รวมทงสน 7 ขนตอน ไดแก

1. การวเคราะหบรบทและวเคราะหสถานการณ ( Situation Analysis)

2 .การก าหนดจดหมายปลายทาง (Destination Statement)

3.การสรางแผนททางเดนยทธศาสตรและการตรวจสอบยทธศาสตรกบแผนททางเดนยทธศาสตร (Strategic

Route Map Construction : SRM)

4.การสรางแผนททางเดนยทธศาสตรฉบบปฏบตการ (Strategic Linkage Model Construction: SLM)

5.การอธบายการท างานหรอการนยามเปาประสงคและตวชวด รวมถงการสรางนวตกรรมและมาตรการทาง

สงคม (Strategic Objective Definition) )

6.การสรางแผนปฏบตการ(Action Plan / Mini - SLM) และ

7.การเปดงานและตดตามผล (Launching)

35

(1

2

4

Mini-SLM)

(SLM)

ขนตอนท 1 การวเคราะหบรบทและวเคราะหสถานการณ การวเคราะหและประเมนสถานการณ เราจะใช

การสนทนาเชงสรางสรรค ทเรยกวา สนทรยปรศน คอ คยกนในมมด สงดๆทเปนสนทรพย และขมพลงของชมชน ไป

พรอมๆกนในทง 4 มมมอง 4 ระดบ ตามองคประกอบของแผนทฯ เพอทเราจะไดใชศกยภาพของชมชนในการ

เสรมสรางพลงของชมชนทจะน าไปสจดหมายปลายทางทตองการได อน เปนวธการใชปญญาของชมชนเปนตวตงแทน

การใชปญหาของชมชนเปนตวตงดงทผานมา ทงนโดยใชเครองมอในการจดระบบความคดทมประสทธภาพและเรยบ

งาย คอ แผนทความคด/ แผนทจตใจ (Mind Map) ทงนเพราะแผนทความคดชวยใหเหนความคดและความคดเหน

ของทกคนรวมกน พรอมทงเหนความสมพนธ ความเกยวของของสงตาง ๆ ทรวมกนวเคราะห นอกจากนนสามารถ

เพมเตมความคดได โดยไมมขอจ ากด

ขนตอนท 2 การก าหนดจดหมายปลายทาง เปนความคาดหวงทตองการเหนความเปลยนแปลงทอยใน

วสยทจดการไดในระยะเวลาทก าหนด จะระบเวลาทชดเจนวา ภาพฝนหรอภาพอนาคตทคาดหวงหรอสงทตองการ

เหนหรอใหเกดขนของชมชน ทองถน องคกร ณ เวลานนเปนอยางไร จดหมายปลายทาง ตองแสดงความเปนไป

ไดในอ านาจของหนวยงาน องคกร สถาบนพนทของเรา พนทแตละระดบสามารถจดการได จะไมแสดงความเปนไป

ไดภายใตเงอนไขของหนวยงานอน

ขนตอนท 3 การสรางแผนททางเดนยทธศาสตรและการตรวจสอบยทธศาสตร กบแผนททางเดน

ยทธศาสตร เปนแผนทหรอภาพทแสดงใหเหนเสนทางเดนสจดหมายปลายทาง โดยผานการด าเนนงานการให

บรรลวตถประสงคในแตละระดบ แตละมมมองทเชอมโยงเปนเหตเปนผลซงกนและกน นนกคอ เมอก าหนด

จดหมายปลายทางและน าเสนอผบรหารใหอนมตและประกาศเปนพนธะสญญารวมกนแลว หรอหากเปรยบเทยบกบ

การเดนทาง เมอรวาจะไปไหนแลว ขนตอนตอไปใหน าขอมลทมอยในผงจดหมายปลายทางนนมาสรปเอาเฉพาะ

36

ประเดน น ามาสรางกลองตาง ๆในโครงสรางของแผนท ประเดนเหลานเราเรยกวา เปาประสงคของยทธศาสตร

สรปในภาพรวมกระบวนการสรางแผนททางเดนยทธศาสตรจะเรมจากยทธศาสตรทมอยแลวเขยนเปนแผนทความคด

และจากแผนทความคด เราน ามาสรางผงจดหมายปลายทางพรอมค าอธบาย แลวจากจดหมายปลายทางเราจงมา

สรางแผนททางเดนยทธศาสตร พรอมทงตรวจสอบวา แผนททางเดนยทธศาสตรทสรางขนนสามารถตอบสนองตอ

ยทธศาสตรของทองถนหรอไม มความสอดคลองกบยทธศาสตรหรอไม หากไมมกจดการเพมเตมสวนทขาดหายไป

ขนตอนท 4 การสรางแผนททางเดนยทธศาสตรฉบบปฏบตการ การใชประโยชนของแผนทยทธศาสตร

ใหเกดการปฏบตจรงนน ใหเลอกใชเปนบางสวนโดยสรางแผนทฉบบปฏบตการเฉพาะสวนทท าจรง

* ผบรหารเลอกทางเดนทคาดวาจะท าใหไปถงจดหมายปลายทางทสะดวกรวดเรวทสด เสย

คาใชจายนอยทสด ภายในเวลาสนทสด

* มวตถประสงคของยทธศาสตรจ านวนนอยกวาแผนทหลก เทาทจ าเปนตองใชในชวงเวลาท

ก าหนด

* สามารถปรบแผนทฉบบปฏบตการได ถาการด าเนนงานสอเคาวางานจะไมเปนไปตามแผน

* การใชประโยชนของแผนทยทธศาสตร จะกระท าทแผนทฉบบน

ขนตอนท 5 การอธบายการท างานหรอนยามเปาประสงคและตวชวด รวมถงการสรางนวตกรรมและ

มาตรการทางสงคม เปนการอธบายวธการท างานในการสรางแผนปฏบตการทจะน าไปใชงานจรง ทคนในชมชน

ทองถนหรอองคกรมารวมกนคด พจารณา พรอมทงหารอรวมกนถงรายละเอยดเกยวกบ กจกรรมส า คญ

มาตรการหรองาน(การกระท า)ทงทางดานวชาการและดานสงคม ตวชวดผลงาน ตวชวดผลส าเรจพรอมหลกเกณฑ

ปรมาณงานหรอเปาหมายในการท างาน ระยะเวลาด าเนนการ งบประมาณ ผรบผดชอบด าเนนการในแตละงานแต

ละกจกรรม การใชประโยชนแผนททางเดนยทธศาสตร ในขนตอนของการนยามเปาประสงคหรออธบายการ

ท างาน จะใชตารางชวย ซงปจจบนไดมการปรบปรงรายละเอยดใหงายตอการน าไปใช มจ านวน 11 ชอง

ในการใชประโยชนแผนททางเดนยทธศาสตร ในขนตอนของการนยามเปาประสงคหรออธบายการท างาน จะ

ใชตารางชวย ซงปจจบนไดมการปรบปรงชอตารางและองคประกอบของตารางดงน

1. ชอตารางปรบเปลยนเปน ตารางอธบายการท างาน เรอง..................... (ตามประเดน)

2. องคประกอบของตาราง

ชองท 1 เดม เปาประสงค เปน เปาประสงค (เปลยนแปลงอะไร)

ชองท 2 เดม กลยทธ เปน กลยทธ (ท าอยางไร)

ชองท 3 เดม กจกรรม เปน กจกรรม (ท าอะไร)

ชองท 4 และ 5 เดม มาตรการ เปน มาตรการ (งาน) แบงออกเปน มาตรการทางวชาการ

(งานวชาการ) กบมาตรการทางสงคม (งานสงคม)

ชองท 6 – 11 เหมอนเดม ดงภาพขางลางน

37

ตารางอธบายการท างานเรอง .....................................................

เปาประสงค

(เปลยนแปลง

อะไร)

กลยทธ

( ท า

อยางไร)

ก จ

กรรม

( ท า

อะไร)

มาตรการ (งาน) ต ว ช ว ด

ผ ล ง า น

(PI)

ต ว ช ว ด

ผ ล ส า เ ร จ

(KPI)

เปาหมาย/

ก ล ม เ ป า

หมาย

ร ะ ย ะ

เ ว ล า

ด า เ น น

การ

ง บ

ป ร ะ

มาณ

ผรบผด

ชอบ มาตร การ

ท า ง

ว ช า ก า ร

( ง า น

วชาการ)

ม า ต ร

การทาง

ส ง ค ม

( ง า น

สงคม)

ในการด าเนนการอธบายการท างานน หากท าในระดบใด (ระดบจงหวด อ าเภอ ต าบล ทองถน

ชมชน) ผเขารวมหารอในแตละระดบก าหนดไวตามขอ 3 ของการเตรยมความพรอมกอนการเรมใชแผนททางเดน

ยทธศาสตร จะรวมกนพจารณา คดรเรมถงรายละเอยดในแตละเปาประสงคเชงยทธศาสตร (เปลยนแปลงอะไร) กล

ยทธ(ท าอยางไร)ทจะเปลยนแปลง ในแตละระดบแตละมมมอง เกยวกบ (1) กจกรรมส าคญ (2) มาตรการ (งาน)/การ

กระท าทงดานวชาการและสงคม (3) ตวชวดผลงาน (4) ตวชวดผลส าเรจพรอมหลกเกณฑ ครบทกชอง ในตาราง

อธบายการท างานหรอ ตาราง 11 ชอง

ขนตอนท 6 การสรางแผนปฏบตการ คอ แผนกจกรรมส าคญหลกทมตวชวดผลส าเรจในการปฏบตงาน

จรงและกจกรรมเสรม ของแตละเปาประสงคในแตละระดบหรอมมมอง การสรางแผนปฏบตการจะด าเนนการ

ภายหลงทท าตารางอธบายวธการท างานครบทกชองเรยบรอยแลว พรอมทงก าหนดตวชวดผลส าเรจทชดเจน

ขนตอนท 7 การเปดงานและตดตามผล เมอด าเนนการตามขนตอนตาง ๆ ครบถวนแลว จงถงเวลาเปด

งาน โดยมขอพจารณา ดงน

1. หากมโครงการเกาอยแลว อาจตองปรบโครงการใหสอดคลองกบแผนททางเดนยทธศาสตร

ปฏบตการเสยกอน แตบางครงผบรหารอาจตดสนใจเปดโครงการใหม โดยการสรางโครงการขนจากตารางอธบายการ

ท างาน (ตาราง 11 ชอง) ซงจะมความสอดคลองกบแผนททางเดนยทธศาสตรพอด

2. ถาแผนททางเดนยทธศาสตรปฏบตการใชส าหรบงานทมความรวมมอระหวางสาขา (เชน งาน

อาหารปลอดภย) การมอบหมายความรบผดชอบในระดบกลมงาน อาจมอบใหหนวยงานในสาขาใดสาขาหนงท

แตกตางกน สวนการสรางแผนปฏบตการ (Mini-SLM) การก าหนดตวผรบผดชอบกยงเปนหนาทของผบรหาร

หนวยงานเหลานนในฐานะผจดการกลมงาน รวมทงการด าเนนงานตามแผนททางเดนยทธศาสตรฯกยงเปนหนาทของ

38

หนวยงานประจ าทด าเนนการภายใตแผนงานโครงการขององคกรตามปกต เพยงแตแผนงานโครงการเหลานนตอง

ไดรบการปรบปรงเพอใหสามารถตอบสนองตอแผนททางเดนยทธศาสตรปฏบตการเรองอาหารปลอดภยได สวน

คณะกรรมการจดการกจกรรมจะท าหนาทเสมอนผบรหารการเปลยนแปลงเทานน

3. ถาแผนปฏบตการใชภายในหนวยงานเดยว กระบวนการตางๆทระบไวในการถายระดบสการ

ปฏบตในเอกสารนกจะใชไดทงหมด

4. ด าเนนกจกรรมตามแผนงาน โครงการทไดจากตารางอธบายการท างาน (ตาราง 11 ชอง) ทผาน

ความเหนชอบของชมชน องคกรและหรอการอนมตจากองคกร ทงนหากทกอยางไดรบความเหนชอบและอนมต

รวมกนแลว ไมจ าเปนตองรองบประมาณมากอนจงจะเรมลงมอท างาน แตเราสามารถด าเนนกจกรรมทไดก าหนดไวใน

ตารางอธบายการท างานในกจกรรมทไมใชงบประมาณไปกอนได หรออาจใชวธการมสวนรวมลงหนทรพยากรของคน

ในชมชนหรองคกรน าสงทมอยมาลงขนกนด าเนนการ

5. ในการเปดงานตองก าหนดระบบการตดตามความกาวหนา (Monitoring System) ของการ

ปฏบตงาน และการแกปญหาทจะเกดขนใหชดเจน การตดตามงานจะท าเปนรายไตรมาส ในไตรมาสแรก ผปฏบตงาน

จะเฝาสงเกตจดออน จดแขงของงานทตนก าลงด าเนนการอย หากพบขอบกพรองกจะคดหาวธหรอรปแบบงานใหม

ทดกวาแลวทดลองปฏบต (นคอทมาของความคดรเรมทเปนหวใจของแผนททางเดนยทธศาสตร) เมอถงปลายไตรมาส

กจะมการประชมกนในกลมงาน โดยผจดการกลมงานเปนประธาน เพอสรปรายงานพรอมขอเสนอแนะตอ

คณะกรรมการจดการกจกรรม สดสวนเวลาของกลมงานจะใชไปใน (1)การปฏบตและทบทวนผลการปฏบต (2)การ

ประชมหารอถงวธการใหมๆทดกวา และ (3)การทดลองใชวธการใหม ตามล าดบ ส าหรบคณะกรรมการจดการ

กจกรรม สดสวนเวลาจะตรงกนขาม ดงน (1)การปรบและตดตามการใชกระบวนการใหมๆทดกวา (2) การหารอเพอ

ปรบกระบวนการหรอยทธศาสตรและ (3) การทบทวนการปฏบตงาน การปรบกระบวนการจะท าเปนรายไตรมาสถา

จ าเปน แตถาการปรบกจกรรมท าหลายครงแลวไมไดผลกถงเวลาพจารณาปรบแผนททางเดนยทธศาสตรปฏบตการ

ใหม

การเตรยมความพรอมกอนการเรมใชแผนททางเดนยทธศาสตร

ทกครงกอนทจะน าแผนททางเดนยทธศาสตรไปใชประโยชนในการปฏบตการจรง ของทกระดบ ทก

องคกร พนท ทองถน ชมชน ควรมการด าเนนการดงน

1. ทมงานแกนน าขององคกร หนวยงาน พนท ทองถน และชมชน ทไดรวมกนจดท าแผนททางเดน

ยทธศาสตร และหรอไดไปเรยนร เพมพนทกษะ พรอมทงฝกปฏบตสรางแผนททางเดนยทธศาสตร มาแลว ตองมา

หารอรวมกน ถกแถลง ทบทวนความร ความเขาใจของแตละฝายแตละบคคลรวมกน หาแนวทางในการขบเคลอนส

กลมคนในวงกวางตอไป

39

ทงนเนองจากในการแลกเปลยนเรยนรและหรอการสรางแผนททางเดนยทธศาสตร ในระยะแรกหรอ

เรมตน จะมเพยงผแทนกลมแกนน าขององคกร พนท ทองถน ชมชน กองทนสขภาพต าบลสวนหนงเทานน แตในการ

ใชแผนททางเดนยทธศาสตร ตองสรางความเขาใจและการยอมรบจากคนอนๆในองคกร ทองถน และชมชน ดงนน

ทมงานแกนน าขององคกร หนวยงาน พนท ทองถน และชมชน จงตองทบทวนความร ความเขาใจในงานและผลผลต

เพอเตรยมความพรอมของทมแกนน าในการสอสารตอผเกยวของอนๆตอไป

การทบทวนท าใหฝกคด ฝกท าและไดพด จะเขาใจเรวขน และในการพดคยกนระหวางทบทวน ควร

ระลกเสมอวา แผนททางเดนยทธศาสตรในทกความคดไมมอะไรผด ไมมอะไรถก ขอใหชวยกนคด พด ท า ออกมา จะ

ท าใหผทเขารวมกระบวนการไดรบการยอมรบ มความสข และไมตอตาน

2. หาทมในการท างานเพมขน จากกลมแกนน าเดมตามขอ 1 เพอใหเกดทงปรมาณและคณภาพ

ตลอดจนขยายวงของผทรเรองแผนททางเดนยทธศาสตร ออกไปใหมากขนกวาเดม ดงขอพงระวง 10 ประการได

แนะน าไววา “อยาสอสารเฉพาะกลมพเศษไมกคน” ในการหาทมงานนนควรหาเลขานการทสามารถบนทก

รายละเอยดทงหมดทไดถกแถลง หารอรวมกน รเรมสรางสรรคและตกลงรวมกน ตลอดจนถงค านยาม ค าอธบายสง

ตางๆทก าหนด

3. เชญผเกยวของมาหารอรวมกน เพอรวมกนสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตรของตนเอง โดย

การก าหนดขอบเขตผเกยวของสามารถด าเนนการได ดงน

3.1 ก าหนดผแทนแตละกลมเปาหมาย โดยสมาชกกลมเปนผคดเลอกและตกลงรวมกน

กลมละ 3 คน คอ ผทพดแลวคนฟง ผทคนอยากพดคยดวยและผทรเรองแผนททางเดนยทธศาสตร

3.2 คดเลอกแกนน าอนๆของหมบาน ทองถน ต าบล องคกร หนวยงานขนอยกบระดบใน

การสรางและใชแผนททางเดนยทธศาสตร วาเปนระดบใด เชน

ระดบจงหวด ควรประกอบดวย ผแทนจากกลมและฝายตาง ๆ ของส านกงานสาธารณสข

จงหวดเขารวมจดท า เชน กลมงานสขภาพภาคประชาชน กลมงานหลกประกนสขภาพ กลมงานยทธศาสตร กลมงาน

สงเสรมสขภาพ ฯลฯ และผแทนจากส านกงานสาธารณสขอ าเภอ โรงพยาบาล สถานอนามย ศนยบรการสาธารณสข

ชมชน ศนยบรการสาธารณสข องคกรปกครองสวนทองถน ต าบล องคกรอาสาสมครสาธารณสข ผ แทนภาค

ประชาชน ผแทนสวนราชการอนระดบจงหวดนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข และคณะผแทน จาก ส านกงานควบคม

ปองกนโรคเขต ศนยอนามยเขต และศนยฝกอบรมและพฒนาสขภาพภาคประชาชนภาค ตามเหมาะสม

ทงนเนองจากงานสรางสขภาพ การปองกน ควบคมโรคและภยสขภาพ ตลอดจนการพฒนา

คณภาพชวต จ าเปนตองอาศยการเสรมพลงปญญาของทกภาคสวนอยางมทศทางเดยวกนทจะท าใหเปาหมาย

บรรลผลส าเรจ

40

ระดบอ าเภอ ควรประกอบดวย ผแทนจากส านกงานสาธารณสขอ าเภอ โรงพยาบาล สถาน

อนามย ศนยบรการสาธารณสขชมชน ศนยบรการสาธารณสข องคกรปกครองสวนทองถน ต าบล องคกรปกครอง

ทองท คณะกรรมการกองทนสขภาพต าบล องคกรอาสาสมครสาธารณสข ผแทนภาคประชาชน ผแทนสวนราชการ

อนระดบอ าเภอนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข และคณะผแทน จาก ส านกงานสาธารณสขจงหวด ตามเหมาะสม

ระดบต าบล ทองถน ควรประกอบดวย ผแทนจากองคกรปกครองสวนทองถน ต าบล

องคกรปกครองทองท องคกรอาสาสมครสาธารณสข คณะกรรมการกองทนสขภาพต าบล กลมอาชพ ภาคเอกชนและ

ผประกอบการ ผแทนภาคประชาชน กลมเดกและเยาวชน ผสงอาย กลมแมบาน ผแทนทกสวนราชการในต าบลทงใน

สงกดกระทรวงสาธารณสขและนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข

ระดบหมบาน ชมชน ควรประกอบดวย ผใหญบาน/ประธานชมน ผชวยผใหญบาน/รอง

ประธานชมชน คณะกรรมการหมบาน/ชมชน คร พระ นกเรยน อสม. กลมองคกรตางๆทงในและนอกพนท และ

หนวยงานสนบสนนทงภาครฐและเอกชน.ในพนท

ในการหารอรวมกนนนสามารถด าเนนการไดหลากหลายลกษณะ อาท ประชมอยางเปนทางการ

ประชมอยางไมเปนทางการ โดยการนดรบประทานอาหารเยนรวมกนและหารอกนไปดวย หรอนกกนท างานวนละ 2

ชวโมง โดยน าอาหารมารบประทานรวมกน เปนตน แตทงหลายทงปวงตองมทงสองลกษณะผสมผสานกนไปตาม

บรบท

น าขอมลทงหมดของแผนททางเดนยทธศาสตรทแตละระดบไดด าเนนการสรางขนมาตแผ พดคย อธบาย

ซกถาม ขอความเหน หารอรวมกน ในทกกระบวนการขนตอน เพอเตมเตม และรวมกนคด รเรม ตดสนใจ จะใช

วธการไหนจดการจดการกบสงททาทายในชมชน องคกร ทองถน ต าบลเหลานน ดวยปญญาของชมชน องคกร

ทองถน ต าบลเอง และใหระลกเสมอวา แผนททางเดนยทธศาสตรในทกความคดไมมอะไรผด ไมมอะไรถก ขอให

ชวยกนคด พด ท า ออกมา จะท าใหผทเขารวมกระบวนการไดรบการยอมรบ มความสข และไมตอตาน

41

District Health System

DHS คออะไร

คอระบบการท างานเพอรวมแกไขปญหาสขภาพ อยางมประสทธภาพบรณาการภาค เนนเปาหมาย ผาน

กระบวนการชนชม และจดการความรแบบองบรบทของแตละสถานท

ท าไมตอง DHS

เนองจากปญหาสาธารณสข หลายดานในปจจบน ไมสามารถแกดวยตวเจาหนาทสาธารณสขเพยงดานเดยว

เปนประการทหนง

การมเปาหมายหรอตวชวดมากมาย ซ าซอน ขาดหวใจในการท างาน มงตอบตวชวดเปนประการท สอง

บรบททแตกตางกน แตไดเสอโหลทตดมาจากสวนกลาง ท างานกไมคลองตว เปนประการทสาม

การท างานดวยหวใจความเปนมนษย การผลกดนผานระบบบรการปฐมภมเปนประการท ส

เหลาน เปนการเรยนรรวมกนระหวางทม 40 กวาพนทในการศกษามาท างานรวมกนดวยกระบวนการเหลาน เปน

เวลามากกวา 2 ป เปนเครองพสจนไดเปนอยางด

เปาหมายของ DHS

DHS เปนระบบการท างานทมงตอบค าถามสขภาพในแตละพนทไมเหมอนกน บางทอาจจะเปนโรคเรอรงบาง

ทจะเปนการเขาถงบรการ บางทเปนผพการ เปนตน เหลานรวมกนเรยกวา Essential Care ทถอเปนหวใจส าคญของ

การท างานรวมกนและแลกเปลยนเรยนร ดงเรองราวของหลายๆเครอขายสขภาพอ าเภอ ทประสบความส าเรจ และ

สามารถท าใหเครอขายสขภาพอ าเภออนกาวตอๆไปดวยกน

วธการด าเนนงาน DHS

มโครงสรางของระบบเปนเหมอนกอนหน ทวางลงตวสามมม โดยจดเรมตนมาจากความตองการทจะท างาน

เพอแกไขปญหารวมกนโดยเรมตนขนแรกจากกระบวนการ CBL หรอ Context Based Learning น าไปสการ

แลกเปลยนซมซบระหวางกน ยงผลใหเกดสงทเหนอความคาดหวง มากกวาตวชวดโดยทวไปเพราะท าดวยความทม

หวใจเปนมนษย

42

วธการด าเนนงาน DHS (โมเดลของระบบสขภาพอ าเภอ)

District Health System

เนองในปจจบนระบบการแพทยไทยไดเจรญกาวหนาไปมาก พรอมๆกบระบบเศรษฐกจและสงคมทกาวหนา

ไปมากเชนกน ท าใหเกดการเปลยนแปลงกบวถชวตของประชาชนคอนขางมาก หลายชมชนกาวไปสชมชนเมอง

อตสาหกรรมและการคาขาย พนทเกษตรกรรมทเคยท าอยางพอเพยงกเปล ยนไปสเกษตรกรรมเพอการคามากขน

น าไปสโรคภยหรอสขภาพทมความหลากหลาย อบตเหตทมความรนแรงทสงขน สวนการแพทยกท าใหประชาชนม

อายขยมากขน เขาสสงคมผสงอาย เราจะพบประเดนปญหาสาธารณสข พรอมกบค าถามมากมายเชน

ผพการทกประเภท เราคนพบมากขน มภาวะแทรกซอนกมากขนเราพบเหนผพการเหลานไดรบโอกาสใน

สงคมเทากนหรอไม คนตาบอด พการทางกายไดรบการดแลเพมศกยภาพในการดแลดหรอยง ผดแลเหนอย

ลาไปหรอไม

เอกภาพของทมสขภาพระดบอ าเภอ

(Unity District Health Team

บรการพนฐานทจ าเปน

(Essential Health Care)

งบประมาณ,ทรพยากรตางๆ

และโครงสรางองคกร การประเมนผล และเรยนร

ตามบรบท

ผลลพธทางสขภาพทดขน,ทม

สขภาพเปนสขและชมชนไม

ทอดทงกน

การดแลสขภาพตนเอง

(Self Care)

43

โรคเบาหวานทมากขน ควบคมดบางไมดบาง เปนหนาทของใครในการดแล ถาไมใชหนาทสาธารณสขทงหมด

แลวคนทเกยวของเขาไดรบรและเขาใจมตทเขาจะรวมดแลหรอยง หรอมอปสรรคอะไรทท าใหไมไดรบร

ผสงอายทมากขน แตการศกษา ความยากจนท าใหวยแรงงานออกนอกพนทเพอหาเงนทองมาเลยงด

ครอบครว หลายบานผสงอายอยกบหลาน ท าใหมชองวางระหวางวย ไมเขาใจกนกมาก บางบานไมมผดแล

แมจะมาสถานพยาบาลยงไมมคนพามา อยางนเรารวมดแลกนอยางไร

การตงครรภในวยเรยน เปนเพราะสอไมด ไมมคนคอยอบรม ความรในการคมก าเนดไมด หรอเปนเพราะ

อะไร แลวเมอเกดเรองเหลานเดกๆไดรบโอกาสอะไรบาง พอแมของเดกเหลานไดรบการเยยวยาดวยหรอไม

ถาสาธารณสขตงรบเพอฝากครรภ ท าคลอด เพยงพอหรอไมกบสงคมทเปลยนแปลงเรวขนาดน

แลวยงมเรองของชมชนทมวถตางๆในการดแลและเยยวยากนเอง ไมว าจะเปนเรอง อาหารการกน อาชพ

ศลธรรม ประเพณและอาจรวมถงการดแลรกษาทไมใชมแตมตกายอยางเดยว เรามโอกาสรบรและหลอมรวม

เราไปสเขาในชมชนเพอรวมดแลและปองกนเรองตางๆทกลาวมาอยางไร

หลายๆพนทอาจรสกวา แคงานประจ าทท าอยกมากมายเหลอเกน จะมเวลาไปรบรเรองอน งานคนอนได

อยางไรไหว หลายเรองหนวยงานรฐ หรอเอกชนหรอแมแตชมชนตองบรหารจดการกนไป งานของเขากบงาน

เรากมหวหนาตางกน มตวชวดตางกน เขากนไมได

แตในเอกสารฉบบนจะแสดงความส าเรจในการดแลมตสขภาวะทมความส าคญ (Essential Care) รวมไปถง

การมสวนรวมในการรบรและสรางการดแลตนเอง (Self Care) ดแลกนและกนเอง (Team) ซงทมอาจจะ

หมายถงสาธารณสขกนเองและทมอาจหมายรวมถงชมชน ทองถน ภาคอนๆ ทรวมกนดแลสขภาวะหรอภย

คกคามรวมกน ทแมจะตางทตางบรบท และมความหลากหลายการด าเนนงานซงบางแหงเกดจากปญหาท

รบรรวมกนกบชมชน บางทเรมจากการสรางทมในสาธารณสขและเอาปญหาสาธารณสขเดนเรองกอนทจะ

เขาหาชมชนกม แตทงนทงนนกเพอใหเกดมตสขภาวะทดของอ าเภอ (District Health Status) โดยอาจสรป

ออกมาเปนรางรปแบบท ศ.นพ.สรเกยรต อาชานานภาพ ไดแนะน าไวดงรปขางตน

ระบบสขภาพระดบอ าเภอ (District Health System) ถาเรามองแตมมมองสาธารณสข เรากจะพบเพยง

รพช. รพ.สต. หรอ สสอ.ทมการขบเคลอนภาวะคกคามกบสขภาพนนมนเปนเรองไมงายเลย และกลายเปนงานตงรบท

ท าใหบคลากรเหนอยและลาไปในทสด แตระบบสขภาพระดบอ าเภอยงหมายรวมถงประชาชนทกคนทอยในอ าเภอนน

ซงเปนรากเหงาของการดแลกนและกนและหมายรวมถงหนวยงานตางๆทงรฐและเอกชนทรวมดแลประชาชนคน

เดยวกน เพอชวยกนสะทอนใหเหนภาพสขภาวะ Health Status ของอ าเภอนนๆรวมกน การท างานของหนวย

บรการปฐมภมจงไมใชเนนทจดบรการเพอใหการบรการอยางเดยว ไมวาจะรกษา สงเสรม ปองกน ฟนฟสขภาพ แตม

หนาทอกดานหนง ในการท างานรวมกนเครอขายในการรบรสขภาวะในแตละชวงเวลาทเปลยนและจดระบบตางๆของ

44

หนวยบรการใหสอดคลอง เสรมหรอรวมสรางปญญาของชมชนในการดแลกนและกน แกปญหาทกดานตางๆทเกดใน

แตละชวงเวลาได และสามารถรบรผลลพธทเกดไมวาดหรอไมดเพอเปนตนทนใหเกดการพฒนาตอไปในอนาคต

ดงนน หลกคดของระบบสขภาพระดบอ าเภอ จงตองการใหเกดภาพของการรบรและการรวมสรางสขภาวะท

ดของประชาชนในอ าเภอใหดขน เกดสมดลดวยทมสาธารณสขทเปนทมเดยวกนในการรวมรบรและท างานเพอการ

ตอบสนองตอสขภาวะ และสภาวะทเปลยนแปลงในชมชนตลอดเวลา ซงอาจจะเปนดานทตองอาศยความช านาญของ

เราเองคอ การรกษา สงเสรม ปองกนและฟนฟสขภาพ ขณะเดยวกนกตองรวมมอหรอเปนสวนสนบสนนกบเครอขาย

อนๆ เพอใหเกดการดแลกนและกนของประชาชนในชมชนนน มความภมใจในวชาชพของตนเอง

ทกลาวมาเปนเพยงแนวคดหลกการเพอใหเกดระบบสขภาพระดบอ าเภอ ซงอาจเปนเพยงทฤษฎ แตในความจรง

นนมหนวยบรการปฐมภมไหนทไดจดและสรางระบบนรวมกบเครอขายในชมชนแลวนน ไมสามารถบอกได และไม

สามารถบอกไดวามผลลพธเชงระบบทพฒนาตอเนอง แตถามเกดขนจรงแลว อะไรเปนจดเร มตนของหนวยบรการ

เหลานน แลวขยบขบเคลอนมาไดอยางไร ซงในบทตอๆไปกไดเคยท าและเกดเปนระบบอยแลว กขอเชญชวนทกหนวย

บรการรวมสานพลงตอในการพฒนาระบบสขภาพระดบอ าเภอ และรวมน าเสนอผลลพธทเปนสขภาวะระดบอ าเภอ

เพอสะทอนไปยงระดบประเทศ เพอจดการระบบตอไปในระดบประเทศ

ในปทผานมาระบบสขภาพปฐมภมมการเปลยนแปลงในหลายพนท โดยทสงทเปลยนมากทสดอาจจะไมใชสขภาพ

ของคนทงชมชน แตเปนบคลากรในระบบสขภาพทง 22 แหง ทตางสมผสไดถงการบรการทมากกวางานทไดรบ

มอบหมายสงนนใหผลตอบแทนอยางเตมท

ผลลพธทนาทงจาก 22 เครอขายสขภาพอ าเภอเปนอกค าตอบทยนยนการเดนเขาสภาพฝนของการดแล

สขภาพของประชาชน สงทแสดงใหเหนคอ ไมมทเดยวทสมบรณแบบทกดานเนองจากความแตกตางของบรบทแตละ

อ าเภอ ทงปญหา และความรวมมอระหวางองคกร

นอกจากตวเลขทปรากฏออกมามาจาก 3 ปจจยส าคญของ District Health System คอ

1. ความเปนอนหนงอนเดยวกน Unity Team

2. การมเปาหมายรวมกนเรอง Essential Cares ทง 10 ประการ ไดแก

1.) ผสงอาย ผทตองพงพาสามารถไดรบการดแลไดในชมชน และทบาน

ภาพกวางของ DHS

กาวแรกของระบบสขภาพของประชาชน

45

2.) โรคเรอรง (เบาหวาน ความดนสง ไขมนในเลอดสง โรคหวใจ หด ถงลมโปงพอง วณโรคปอด เอดส

โรคไต โรคตบ มะเรง เปนตน

3.) มความเขมแขง ของการควบคมโรคในทองถน เชน ไขเลอดออก และโรคไมตดตอ

4.) งานสงเสรมสขภาพ-ปองกนโรค-ควบคมโรค-คกกรองโรค อนามยสงแวดลอม อนามยแมและเดก

อาชวอนามย

5.) ระบบการแพทยฉกเฉน

6.) สขภาพฟน

7.) โรคจตเวช – สขภาพจต

8.) ผพการ ( อมพาต เบาหวานถกตดเทา แผลเรอรง)

9.) เดกเลก วยรน วยท างาน ผสงอาย ผดอยโอกาส คนยากคนจน

10.) ผปวยระยะสดทาย

3. การดแลตนเอง (Self Care) หมายถงประชาชนมความรในการดแลสขภาพตนเองและรวาเมอไรควรไป

ใชบรการสาธารณสข และสามารถไดรบบรการอยางทนทวงท

ทง 3 ประการเปนตวผลกดนใหบรรลเปาหมาย ผานความเปนเจาภาพรวมกนในชอทเรยกวา

“ระบบสขภาพอ าเภอ”

โจทยของระบบสขภาพอ าเภอ คอ ท าอยางไรจะใหทกๆทท าไดด ไมนอยกวาทเราพบไดจากเรองเลาทผานมา

จะแสดงออกผานเมตรกซทง 3 แบบตางบรบท

ภาพฝน ทวาประเทศไทยสามารถมระบบการดแลทถงในระดบทเรยกวาคนไทย ไมทงกน และเปนระบบทไม

ขนกบผบรหารของเครอขายสขภาพอ าเภอ

กรอบแนวคดการท างานถกแสดงออกมาใหเหนดงภาพสวนประกอบของกรอบแนวคด DHS โดยการ

ขบเคลอนของ Unity of District Health Teams ตองเปนไปเพอตอบสนองตอการดแลตนเองและมงเปาไปท

Essential Cares เพอใหเกดผลลพธทส าคญ 2 ประการคอ

1. Clinical Outcomes: อนไดแก การเปลยนแปลงของอตราตาย ความพการ และเรองของคณภาพชวต

2. Psychosocial Outcomes: อนไดแก คณคาในตวเอง, ความส าเรจในตนเองและความสข

โดยทกระบวนการเรยนรทเกดขนผานกระบวนการ CBL และการท างานประจ าสงานวจย

กรอบแนวคดการพฒนาระบบสขภาพชมชน

46

Specialist Provincial Hospital

Conceptual Framework of DHS Development

Unity of District Health Teams

(รพ.ชมชน-สสอ.-รพ.สต.-อปท.-ชมชน)

CBL

Common Goal

Common Action

Common Learning

Action Research/ R2R

Essential

Cares

Self

Cares

SRM

Clinical Outcome

-Morbidity

-Mortality

-Quality of Life

Psychosocial Outcomes -Value -Satisfaction -Happiness

Other

Sectors

47

ภาพแสดง : สวนประกอบแตละดานทส าคญของ DHS

ในกรอบซายมอ มการขยายสวนประกอบทเปนแกนของทมาของผลลพธทางสขภาพ ผานทางปญหาตางๆ ท

มการจดเรยงในแตละพนทซงไมจ าเปนตองเหมอนกน ตรงนกเปนสวนทส าคญ เนองจากปญหาในแตละทมความ

แตกตางกนออกไป จงเลอกพฒนาตามปญหาทมความส าคญ

ในกรอบดานขวามอ เปนสวนประกอบของ Unity Health Team ซงตองการมากกวาการใชทรพยากร

รวมกนแตหมายถงการเปลยนแปลงโครงสรางการท างานใหเออตอการแกปญหาทางสขภาพในแตละพนทเปนส าคญ

-Concept & Policy -Structure & Organization -Resources Allocation & Sharing -Manpower Development -Information System -Supportive mechanism -New Management (Partnership & Networking)

1.P&P 2.MCH 3.EMS 4.Acute Minor Diseases 5.Dental Health 6.Chronic Diseases 7.Psychiatric Diseases & Mental Health 8.Disabilities 9.End of life care 10.High risk groups (Pre-school,Adolescent,Elderly)

48

ประชาชนไดรบการดแลสขภาพ แบบเบดเสรจและตอเนอง

ทผานมาจะแสดงออกถงกลไกความส าเรจถกขบเคลอนผานองคาพยพตางๆเพอใหเกดระบบสขภาพทเปน

ของประชาชนในพนท โดยมกระบวนการเรยนรรวมกน และชนชมกนทงรปแบบของ Context Based Learning

(CBL) และการใชการประเมนเครอขายปฐมภม โดยผลทไดเปนค าชนชมยนด เพอใหเกดพลงดานบวกในการท างาน

โดยหวใจของผขบเคลอนจะสงเกตในกรอบซายบน ซงมความส าคญตงแตการเตรยมเครอขายสขภาพอ าเภอ

กระบวนการตางๆมการจดสรรทรพยากรอยางเปนระบบตามแผนการพฒนาและระบบจดการของกระทรวง

สาธารณสข และสงผลไปยงเปาหมายของสขภาวะของประชาชนในกรอบขวาสด

การเชอมโยงระบบสขภาพชมชน

CBL DHSA PCA

DHS เขมแขง

รพ.สต.

คณภาพ

รพ.สต.

คณภาพ

-ผน า CUP -FM (FPL/Ins.) -นกกายภาพ/นกจตวทยา -แพทยแผนไทย -นกโภชนาการ/นกกจกรรมบ าบด

เตมคน/ศกยภาพ ประชาชนทก

ครวเรอนมหมอใกล

บานใกลใจ(ประจ า

ครอบครว)ดแล

สขภาพถงบานเมอ

เกนความสามารถ

จะปรกษาและ

ประสานสงตอ-รบ

กลบดแลตอเนอง

Service plan

NP,ทนตาภบาล,อนๆ

งบ

เหมา

จาย

รายหว

On Top

PC

PPE/P4P

Dent

TTM งบฟนฟฯ

*เวชกรรมไทย

*นวดไทย+ยาสมนไพร

ภาพ : ภาคทเกยวของกบการพฒนา DHS

49

ปจจยของความส าเรจ

Unity district health team

การพฒนาเครอขายสขภาพอ าเภอใหส าเรจนนจ าเปนตองมการท างานรวมกนในหลายระดบ หลายภาคสวน

ควรมการบรหารงานทโปรงใส ไดรบการยอมรบจากทกฝาย และตองถอเปนภารกจรวมกนในการทจะน าไปสผลลพธ

ทางสขภาพทดและมองเหนภาพรวมของระบบสขภาพรวมไปถงภาคเครอขายทเกยวของเพอจะชวยปรบปรงการ

จดการใหสอดคลองกบความจรงในแตละพนท โดยมเปาหมายคอทมบรหารจดการระบบบรการสขภาพในภาพรวม

ของอ าเภอ ทมศกยภาพในการบรหารจดการแบบบรณาการ โดยการบรหารนนสามารถใหบรการทางสขภาพท

ประชาชนตองการ มคณะกรรมการบรหารเครอขายบรการสขภาพอ าเภอ (District Health Team) เปนรปแบบการ

บรหารจดการทมงเนนการท างานรวมกนและเชอมประสานงานกน วางกรอบแนวคดและการด าเนนงาน และ

เปาหมายการพฒนาบรการสขภาพระดบอ าเภอทเหมาะสมกบบรบทของพนทรวมกน ภายใตรปแบบคณะกรรมการท

ประกอบดวย ตวแทนจากองคกรปกครองสวนทองถน , ตวแทนจากภาคประชาชน , ตวแทนจากผใหบรการ

(โรงพยาบาล, ส านกงานสาธารณสขอ าเภอ, รพ.สต.) โดยมหนาทวางแผนและก าหนดทศทางนโยบายในการจดบรการ

สขภาพและแกไขปญหาสขภาพอยางมสวนรวมทกภาคสวน มการประสานความรวมมอสรางความเปนเอกภาพของ

องคกรทมสวนในการจดบรการสขภาพในพนท บรหารจดการใหมการจดเครอขายบรการสขภาพระดบอ าเภอเปนไป

ตามทศทางนโยบายทก าหนด จดหาและรวมสนบสนนงบประมาณ โดยมการบรหารจดการงบประมาณแบบเครอขาย

Resource sharing

ในขณะทภารกจของระบบบรการสขภาพนนกวางขวาง แตทรพยากรทมนนคอนขางจ ากด จงไมอาจพฒนา

ทกเรองไดพรอมกน ความส าคญคอการจดล าดบภารกจทางสขภาพ และจดสรรทรพยากรใหอยางเหมาะสม มความ

โปรงใส ยตธรรมและไดรบการยอมรบจากทกฝาย รปแบบการบรหารและสนบสนนการด าเนนงานของหนวยบรการ

ในแตละเครอขายอาจแตกตางกน บางแหงการแบงปนทรพยากรเปนไปอยางไมเทาเทยม การจดสรรเงนสนบสนนไม

สอดคลองกบภาระงาน จงท าใหไมเพยงพอส าหรบการพฒนาระบบบรการ สถานการณดานก าลงคนมแนวโนมลดลง

ขณะทจ านวนประชากรและความตองการบรการสขภาพเพมมากขน สงผลใหภาระงานของเจาหนาทเพมขน

ขณะเดยวกนนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนามผลใหอปสงคตอบรการเพมมากขน ยงเพมภาระงานดานการ

รกษาพยาบาลของหนวยบรการ และอาจมผลกระทบดานลบของการจดบรการสงเสรมสขภาพปองกนโรคและบรการ

เมตรกซการพฒนา

DHS Matrix

50

เชงรกของหนวยบรการ ดงนนเปาหมายคอการทสถานบรการทอยในชมชนไดรบการสนบสนนใหมวสด ครภณฑ

เวชภณฑ อปกรณทางการแพทย การเขาถงหองปฏบตการและมการสนบสนนทางวชาการเพอทมผใหบรการสามารถ

ใหบรการไดอยางเตมสมรรถนะ ตามขอบเขตบรการ มการสนบสนนดานทรพยากรบคคล โดยมการวางแผนรวมกน

ระดบอ าเภอ อาจมการสบเปลยนบคลากรตามความเหมาะสม เพราะอยในเครอขายเดยวกน การสนบสนนดาน

การเงน โดยมการด าเนนงานในรปของเครอขาย มคณะกรรมการในการด าเนนงานมการจดสรรงบประมาณโดยผาน

คณะกรรมการบรหารจดการ การสนบสนนดานเวชภณฑยา วคซนและเครองมอ มการจดท าแผนจดซอโดย

คณะกรรมการ นอกจากนนควรมการวางระบบการปองกนการตดเชอใหเปนไปตามมาตรฐาน ผลลพธทเกดขนนาจะ

ท าใหเกดประสทธภาพโดยรวมในการใหบรการ และสงผลใหประชาชนเกดความพงพอใจเพมมากขน

Essential Service

ระบบบรการปฐมภมมความส าคญและเออตอการเขาถงบรการสขภาพทจ าเปนโดยเปนหนวยบรการหลกท

ใหบรการแกประชาชน เปนบรการทมความหลากหลายและรอบดาน ใกลชดประชาชน มหลายกจกรรมตองใหบรการ

ทบาน/ชมชน การจดบรการจงตองสะทอนคณลกษณะทส าคญคอเปนบรการทตอบสนองตอปญหาสขภาพของ

ประชาชนในพนท เปนไปตามบรบท สอดคลองกบวฒนธรรม ตองมการเรยนรโดยใชบรบทเปนฐาน (Context Based

Learning) สอดคลองกบบรการทจดใหม การจดบรการภายนอกสถานบรการหรอในชมชนนนในแตละพนทมความ

แตกตางกนมาก อาจจะมคลายกนบางแตคณภาพบรการกอาจมความแตกตางกน จงควรมการก าหนดคณภาพบรการ

ทประชาชนคาดหวงได ในดานการบรการทจ าเปนอนประกอบดวย การดแลกลมผสงอาย/ผทตองพงพา โดยสามารถ

ไดรบการดแลไดในชมชนและทบาน, การดแลผปวยโรคเรอรง (เบาหวาน/ความดนโลหตสง/ไขมนในเลอดสง/

โรคหวใจ/หด/ถงลมปอดโปงพอง/วณโรคปอด/เอดส/โรคไต/โรคตบ/มะเรง), การควบคมโรคในทองถน (ไขเลอดออก/

โรคไมตดตอ). การด าเนนงานสงเสรมสขภาพปองกนโรค (คดกรองโรค/อนามยสงแวดลอม/อนามยแมและเดก/อาช

วอนามย), จดใหมระบบการแพทยฉกเฉน, การดแลสขภาพชองปาก, การดแลผปวยทางจตเวช-สขภาพจต, การ

ใหบรการกบกลมผพการ (อมพาต/เบาหวานถกตดเทา/แผลเรอรง), กลมเสยงสง (เดกเลก,วยรน/วยท างาน/ผสงอาย/

ผดอยโอกาส/ยากจน) และการดแลผปวยระยะสดทาย เปนตน

Appreciation and quality

เครอขายสขภาพอ าเภอควรสนบสนนใหเครอขายบรการปฐมภมมการจดบรการสขภาพทมความครอบคลม

การสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค รกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ ตลอดจนใหมความเหมาะสม สอดคลองกบความ

จ าเปนหรอความตองการและสภาพปญหาทางดานสขภาพของประชากรทเปนกลมเปาหมาย นอกจากนจะตองมการ

สงเสรมการท างานทงในดานความชวยเหลอ การพฒนาและการเชดชผปฏบตงาน เพอใหเกดการพฒนาหนวยบรการ

ปฐมภม เชน ปรบปรงโครงสราง จดหาอปกรณ เวชภณฑ ใหเหมาะสมเพยงพอ ท าใหสถานบรการเปนทนาเชอถอทง

51

ในสวนภาพลกษณและศกยภาพการใหบรการ มการพฒนาศกยภาพผใหบรการ มระบบ IT ทใชสอสารและสงตอ

ขอมลผรบบรการระหวางหนวยบรการปฐมภมและหนวยบรการรบสงตอ มแนวทางการท างาน (Guideline) ในการ

ใหบรการผปวยบางกลมเปาหมายทพบบอย พฒนาแนวทางหรอมาตรฐานการใหบรการส าหรบผปฏบตงานในหนวย

บรการปฐมภมเพอใหการใหบรการและการสงตอเปนไปอยางมมาตรฐานและมประสทธภาพ จดระบบการใหบรการ

โดยค านงถงศกยภาพการใหบรการของหนวยบรการแตละระดบ ตลอดจนมการจดสรรทรพยากรและบคลากร ให

หนวยบรการปฐมภม หาแนวทางการจดการรวมกนโดยดงจดเดนและทนทรพยากรของแตละสวน มการสมทบ

งบประมาณสวนหนงจากสวนทองถนและภาคประชาชน จะสามารถจดการกบปญหาและอปสรรค ท าใหการจดการ

เปนไปไดงายขน สามารถแกปญหาไดตรงจด ท าใหเกดความคลองตวมากขนตรงเปาหมาย ตรงประเดน ผลลพธทได

นาจะมประโยชนกบประชาชนสงสด

จากทกลาวมาจะเปนการด าเนนงานในสวนของเครอขายสขภาพของแตละอ าเภอแตเมอพจารณาเพมเตมในสวนของการด าเนนงานเพอใหบรรลเปาหมายสงสด Common Goal ตาม Conceptual Framework of DHS Development (Concept & Policy, Structure & Organization, Resources Allocation & Sharing, Manpower Development, Information System, Supportive Mechanism, New Management (Partnership & Networking), Essential Care (P & P, MCH, EMS,Acute Minor Diseases,Dental Health, Chronic Diseases, Psychiatric Diseases & Mental Health, Disabilities, End of life care, High risk groups (Pre-school,Adolescent,Elderly) และ Self Care เมอด าเนนการครอบคลมแลวยงพบปญหาทไมสามารถด าเนนตอไปไดภายในเครอขายของตนเอง ยงมระบบการสงตอไปยงผเชยวชาญหรอสถานบรการในระดบเหนอขนไป สดทายเมอด าเนนการไดครบถวนจะกอใหเกดผลลพธ คอสขภาวะทดของประชาชน โดยพจารณาจากคณภาพชวตทดขน (Quality of Life) การมคณคา (Value) และความสข (Happiness) District Health Matrix

ในการรวมถอดบทเรยนในการพฒนาของแตละเครอขายสขภาพระดบอ าเภอนน พบวาหลายๆครงท

ความส าเรจไมไดเกดจากเฉพาะทรพยากร แตเกดจากความเปนเจาภาพรวมหรอทเราเรยกวา Unity District Health

ซงเวลาท างานนน ภาคเหลานนกยนดทจะท าเพอประชาชนในพนทของทกทาน

ตารางตอไปนแสดงใหเหนบรบทในการพฒนาทแตกตางกน แตทกทกประสบความส าเรจในแบบของแตละ

พนท และตองถกชนชม โดยสามารถไปแลกเปลยนเรยนรตามบรบทของชมชน เพอน ากลบไปพฒนาตอยอดได

52

เมตรกซปจจยความส าเรจในเครอขายสขภาพระดบอ าเภอ

เครอขายสขภาพอ าเภอ

Unity District Health Team Community

Participation & Self Care Essential Care 5 กลม Health System

พฒนาคน/ระบบ

ขอมล/ IT Share ทรพยากร

คณคาใหม

เครอขายแนวราบ

พฤตกรรมสขภาพ

ผสงอาย/ผพการ ผป.โรคเรอรง

งานควบคมโรค

งานสงเสรมปองกนโรค

ระบบสง

ตอ/EMS Psychosocial Espects

Health Status

1.ละง จ.สตล × × × × × × × × × × × × 2.นาทว จ.สงขลา × × × × × × × × × × × × 3.กระพอ จ.ปตตาน × × × × × × × × × × × × 4.หนองจก จ.ปตตาน × × × × × × × 5.กาญจนดษฐ จ.สราษฎรฯ × × × × × × × 6.ปางมะผา แมฮองสอน × × × × × × × × 7.ปว จ.นาน × × × × × × × × 8.นครไทย พษณโลก × × × × × × × × 9.หลมเกา เพชรบรณ × × × × × × 10.บานโฮง จ.ล าพน × × × × × × × × × 11.เชยงของ จ.เชยงราย × × × × × × × × × 12.กฉนารายณ กาฬสนธ × × × × × × × × × × × × 13.ยางตลาด กาฬสนธ × × × × × × × × 14.วารนช าราฯ อบลฯ × × × × × × × ×

53

เครอขายสขภาพอ าเภอ

Unity District Health Team Community

Participation & Self Care Essential Care 5 กลม Health System

พฒนาคน/ระบบ

ขอมล/ IT Share ทรพยากร

คณคาใหม

เครอขายแนวราบ

พฤตกรรมสขภาพ

ผสงอาย/ผพการ ผป.โรคเรอรง

งานควบคมโรค

งานสงเสรมปองกนโรค

ระบบสง

ตอ/EMS Psychosocial Espects

Health Status

15. 50พรรษา อบลฯ × × × × × × × 16.ขนหาญ ศรษะเกษ × × × × × × × 17.จกราช นครราชสมา × × × × × × × × × × 18.มโนรมย ชยนาท × × × × × × × × × × × 19.ล าสนธ ลพบร × × × × × × × × × 20.ดอนพด สระบร × × × × × × × × × × 21.แกงคอย สระบร × × × × × × × × × × × × × 22.บานโพธ ฉะเชงเทรา × × × × × × × × ×

59

ปฏรประบบสขภาพอ าเภอจดเชอมตอสการประกนสขภาพถวนหนาทมคณภาพ

นบเปนเวลากวา 1 ทศวรรษของระบบประกนสขภาพถวนหนาหรอ 30 บาทรกษาทกโรคทกอตงโดย

รฐบาลพรรคไทยรกไทย ในป พ.ศ.2545 ซงประสบความส าเรจทท าใหมผเขาถงหลกประกนสขภาพถวนหนามาก

ถงรอยละ 99.5 ในปจจบนและลดปญหาการลมละลายจากภาวการณเจบปวยอยางมาก แตอยางไรกตามความ

ทาทายทตามมาในปจจบน ทงปญหาความแออดในโรงพยาบาล การขาดแคลนบคลากรทางการแพทย

โดยเฉพาะแพทย และพยาบาลในพนทชนบท คาใชจายในการรกษาพยาบาลทเพมขนทกป จากสดสวนประชากร

ผสงอายทมมากถง รอยละ 13 และจะเพมเปนรอยละ 24 ในป พ.ศ.2573 ปญหาสขภาพจากสภาพสงคม

สงแวดลอมทเปลยนแปลงไป เชนการเปลยนแปลงจากสงคมเกษตรกรรมสสงคมอตสาหกรรมซงสงผลกระทบตอ

ประชาชน ตงแตครรภมารดาถงเชงตะกอน เชน ปญหาความฉลาดทางสมอง หรอ IQ ของเดก การบรการ

สขภาพจตทไมทวถง การตงครรภในวยรน ผสงอาย และผพการทเขาไมถงบรการทางสขภาพและสงคมทม

คณภาพ ซงกระจกตวอยเฉพาะในเขตจงหวดเทานนและขาดผดแล (Care Giver) ทเหมาะสมยอมกระทบตอการ

ประกนสขภาพถวนหนาทมเฉพาะความครอบคลม แตขาดคณภาพ ล าพงการเพมงบประมาณเทานนคงไมใชการ

แกปญหาทสาเหตจงมความจ าเปนอยางยงทจะตองหนกลบมาทบทวน วเคราะห และปฏรประบบสขภาพปฐม

ภม ซงหมายถงการดแลสขภาพขนพนฐาน (essential health care) ในการสงเสรมสขภาพ ปองกนควบคมโรค

การรกษาตวเองเบองตน (self care) เมอเจบปวยไดอยางถกตอง เหมาะสมและรกษาโรคเบองตนทไมซบซอน

ถงแมจะมการพยายามพฒนาระบบสขภาพปฐมภมมาตลอด 10 ปทผานมา เชนการเปลยนชอจากสถานอนามย

เปนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.)แตยงขาดปฐมภมระบบโครงสราง การจดสรรทรพยากร และ

ระบบการท างานในระดบอ าเภอทเปนเอกภาพ ซงเปนจดเชอมตอของระบบสขภาพ (Link of Health System)

ตามภาพ

กาวตอไปของ DHS

Policy movement

60

จากระดบปฐมภมสระดบทตยภม และจากระดบปฐมภมสครอบครวและชมชน ใหสามารถจดบรการทม

คณภาพ ไรรอยตอระหวางสถานบรการระดบตางๆ การจดสรรทรพยากรทมประสทธภาพ โดยเฉพาะ

งบประมาณสงเสรม ปองกนโรค หรอทเรยกกนแบบยอๆวา งบ PP และระบบประเมนทมงเนนไปทกระบวนการ

(Process) แตไมตดตามผลงาน (Out put) และผลลพธทางระบบสขภาพ (Health Outcomes) เทาทควร

ระบบบรการทมการบรณาการ (Integrated Health Care) ทไรชองวาง (Gap) และการบรการทซ าซอน

(Overlap) และการคมครองทางสขภาพหรอสงคม (Health & Social Protection) ทคนไทยไมทอดทงกน

ภาคของระบบสขภาพอ าเภอ

ระบบ

สขภาพอ าเภอ

ครอบครวและ

ชมชน

อปท.

หนวยงานอนๆ

รพ.ทรบสงตอ

เชน รพศ. รร.

แพทย

สสจ. สป.สช.

และหนวย

นเทศ อนๆ

61

ขอเสนอเชงนโยบาย

ปฏรประบบโครงสรางในระดบอ าเภอใหเกดเอกภาพ ในการจดบรการพนฐานทมคณภาพและ

ประสทธภาพ ตลอดจนสงเสรมการมสวนรวมขององคกรปกครองสวนทองถน (อปท.) และชมชนในการสงเสรม

สขภาพ ปองกนโรคและการดแลตนเองเบองตนทเหมาะสมตามบรบท

ทบทวนระบบสารสนเทศ ไดแก ระบบรายงานและตวชวดตางๆในการดแลสขภาพแตละกลมไปทระดบ

เปาหมาย และผลลพธใหเครอขายบรการสขภาพในการก าหนดและพฒนารปแบบ กระบวนการท างานไดเอง

อยางอสระ และสรางสรรคนวตกรรมสขภาพตางๆไดมากขน

ปฏรปการจดสรรงบประมาณสงเสรม ปองกนโรคใหมประสทธภาพไดประโยชนสประชาชนอยางเตมท ไม

เกดการรวไหลหรอใชจายอยางไรทศทาง และจดใหมกรอบงบประมาณบรการปฐมภมทชดเจน มสดสวนท

เหมาะสมกบงบดานบรการทตยภมและตตยภม

ปฏรปอตราก าลงทพอเพยงในเชงปรมาณและเหมาะสมในเชงคณภาพโดยเฉพาะแพทยพยาบาลและ

บคลากรสาขาอนๆใหมกลไกทสามารถรกษา บคลากรทงกลไกทางการเงน และดานอนๆ ใหคงอยในสถานบรการ

ภาครฐททนตอแรงดดกลนของระบบทนนยม ทท าใหบคลากรรวไหลจากภาครฐสเอกชน จากชนบทสเมอง เพอ

สามารถจดบรการตอประชาชนกลมตางๆของประเทศอยางเปนธรรม และทวถง

62

เอกสารอางอง

1. คมอหลกสตรนวตกรรมการจดการสขภาพชมชน “การสรางและใชแผนทยทธศาสตร” ส าหรบองคกรปกครอง

สวนทองถนและองคกรปฏบตการ กองสนบสนนสขภาพภาคประชาชน กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวง

สาธารณสข

2. คมอการใชแผนททางเดนยทธศาสตร กองสนบสนนภาคประชาชน กรมสนบสนนบรการสขภาพ

3. คมอระบบสขภาพอ าเภอ District Health System ฉบบขบเคลอนประเทศ

4. สบคนจาก http://hospitaltambon.developechiangmaihealth.com/uploads/health_think.pdf

(19 พฤศจกายน 2555)

5 สบคนจาก 113.53.232.2/webkan/attachments/1166_guideline_model.doc (25 พฤศจกายน 2555)

6. สบคนจาก http://www.ssophosai.in.th (27 พฤศจกายน 2555)

7. สบคนจาก http://wwwnno.moph.go.th/downloads/doctor/concept_idea.pdf (27 พฤศจกายน

2555)

63

ภาคผนวก

64

แบบบนทกการเยยมบานผปวยระยะสดทาย(palliative care)

ชอ.......................................................นามสกล................................................อาย........................ป

เยยมครงท...................วนท.................เดอน........................................พ.ศ. ....................................

1.ประเมนสภาวะสขภาพของผปวย

1.1ทางดานรางกาย

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................................................................. .....................................

1.2ดานจตใจ

....................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

2.อาการ อาการแสดง การตรวจรางกาย

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................ ......................................................................................

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................................................................. .....................................

3.การดแลรกษาพยาบาลทให

....................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

............................................................................................................................. .......................................................

..................................................................................................................................................................

4.การใหค าแนะน า

......................................................................................................................... ...........................................................

............................................................................................................................. .....................................

............................................................................................................................................................... .....................

.............................................................................................................. ....................................................

ผเยยมบาน............................................................

(..............................................................)

65

แบบบนทกการเยยมบานผปวยมะเรง

ชอ.......................................................นามสกล................................................อาย........................ป

เยยมครงท...................วนท.................เดอน........................................พ.ศ. ....................................

1.ประเมนสภาวะสขภาพของผปวย

1.1การท ากจวตรประจ า(เชนการอาบน า การเคลอนยาย การแตงตว การเขาหองน า การกนอาหาร และ

การปสสาวะและอจจาระ ประเมนวาตองการความชวยเหลอในกจกรรมเหลานหรอไม)

........................................................................................................................................... .........................................

.......................................................................................... ........................................................................

1.2ประเมนวธการใชยา ผปวยกนยาสม าเสมอและถกตองหรอไม

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................ ......................................................................................

2.อาการ อาการแสดง การตรวจรางกาย

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................................................................. .....................................

.......................................................................................................................................................................... ..........

......................................................................................................................... .........................................

3.การดแลรกษาพยาบาลทให

............................................................................................................................. .......................................................

.................................................................................................................................... ..............................

.................................................................................................... ................................................................................

............................................................................................................................. .....................................

4.การใหค าแนะน าเรอง

............................................................................................................................. .......................................................

................................................................... ...............................................................................................

5. การสงตอหรอนดรบบรการในสถานพยาบาลใหระบ

................................................................................................................ ....................................................................

............................................................................................................................. .....................................

ผเยยมบาน............................................................

(..............................................................)

66

แบบฟอรมการตดตามผปวยทางดานสขภาพจตและจตเวช โดยเจาหนาทสาธารณสข

ส านกงานสาธารณสขจงหวดบงกาฬ

ชอ - นามสกลผปวย ........................................... อาย .......... ป เลขประจ าตวฯ ๑๓ หลก .....................................

ทอย บานเลขท ............................................................................................. ........ รหสไปรษณย..............................

การวนจฉยโรค ................................................ HN.(รพ.พหลฯ) ............................ HN.(รพ.ช) .......................

สถานบรการทตดตามเยยม(รพ.สต./ศสม.) .............................................. ชอญาต/ผดแล .....................................

เบอรโทรศพททตดตอ (ญาต) .....................................................เลขทบตรทอง................................................

๑. อาการของโรค : Vital signs T = ครง/นาท R = ครง/นาท BP = / mmHg

ไมมอาการ

มอาการ (ระบ) ................................................................................

มอาการบอย (ระบ) ..........................................................................

๒. ผลการตดตามผปวยหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล

พบ วนทพบผปวย..........................................................

ไมพบ เนองจาก..................................................................................................

3. การตดตามเยยมบานจากบคลากรสาธารณสขในพนท (ดานยา สขภาพจต กจวตร ปรบ เตอน) ๓.๑ ดานการรบประทานยาทางจตเวช (ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

ตอเนอง ไมตอเนอง

มอาการแพยา เชน ปากคอแหง น าลายไหล แขนขาสน เคลอนไหวชา ตวแขง ความดน

โลหตต า

อนๆ..............................................................................................................................

๓.๒ ดานการใชสารเสพตด (บหร สรา ยาบา ยาบ ารงก าลง ฯลฯ)

ไมใช ใช ระบ...................................................................

๓.๓ ดานการดแลสขภาพจต/อาการทางจตของผปวย(ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

มความสามารถจดการความเครยด(มทปรกษาพดคยดวย พกผอน หลกเลยงสถานการณ

ชวคราว

ท าสมาธ สวดมนต ออกก าลงกาย ผอนคลายกลามเนอ ฯลฯ)

มการแสดงออกทางอารมณ เชน หงดหงด โมโหงาย กาวราว ซมเศรา

อาการเหมอนคนปกต นอนตลอดทงวน ยงมหลงผด

67

ยงมประสาทหลอน หแวว พดหวเราะคนเดยว ซม แยกตว ไมพด

กาวราว เอะอะ อาละวาด อนๆ................................................................................

๓.๔ ดานการปฏบตกจวตรประจ าวน(ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

ท าไดเอง ท าไดแตตองคอยบอก

ท าไมไดเลย อนๆ........................................................................

๓.๕ ดานการปองกนการกลบเปนซ า(ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

ปรบตวเขากบสมาชกในครอบครวได นอนหลบได

ท างานได ท างานไมได ไมมงานท า

สงเกตอาการเตอนได (กระสบกระสาย เครยด กงวล นอนไมหลบ นอนมาก แยกตวเอง)

๓.๖ ดานสขภาพจตของญาตหรอผดแล(ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

มก าลงใจด เขาใจ ยอมรบผปวย รสกเบอ แตยงดแลได ทกขทรมานใจ

มาก

มปญหาสขภาพ มโรคประจ าตว ไดแก................................................................................

มปญหาครอบครวและเศรษฐกจ...........................................................................................

๓.๗ การยอมรบของเพอนบานและชมชน (ตอบไดมากกวา ๑ ขอ)

ยอมรบ สงสาร ใหการชวยเหลอ เฉยๆไมเกยวของ ไมสนใจ

ไมยอมรบ กลว รงเกยจ ลอเลยน สาเหตเกดจาก....................................................

๓.๘ ตดตามการรกษาอยางตอเนองจากโรงพยาบาล........................................................................

๔. การใหความชวยเหลอของบคลากรสาธารณสขในพนท..............................................................................

.....................................................................................................................................................................

๕. ปญหา และอปสรรคในการตดตามดแลตอเนอง...............................................................................

........................................................................................................................................................................

ตดตามครงท ๑ ตดตามครงท ๒ ตดตามครงท ๓ ตดตามครงท ๔ ตดตามมากกวา

ครงท ๔

ผตดตามเยยม..................................................................ต าแหนง..........................................................................

โทรศพท................................................................................วนทแจงขอมล..............................................................

หมายเหต มการวางแผนเยยมตดตามอยางนอย ๔ ครง/ป

(โดยเจาหนาทสาธารณสขอยางนอย ๑ ครง และ/หรอ อสม. ตามความเหมาะสม)

ขนอยกบบรบทความรนแรงของโรค

68

แบบบนทกการเยยมบานผปวยวณโรค ระยะเขมขน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพระดบต าบล...........................................อ าเภอ................................จงหวดบงกาฬ ชอเจาหนาทผเยยมบาน......................................................................ต าแหนง......................................................

ชอผปวย........................................................ อาย...............ป TB No………...รพ....................................................... จ. บงกาฬ

การวนจฉยวณโรค ปอด นอกปอด ระบ...............................................

ประเภท ใหม กลบเปนซ า ลมเหลว รกษาซ าหลงขาดยา อน ๆ เรอรง

วนเดอนปทเรมรกษา...................................... สตรยา.............................................ระยะ เขมขน

ชอ ผดแล/อสม.(ทดแลการกนยาของผปวย)...............................................................................................................................

ระยะ/ ผลตรวจเสมหะ

ว.ด.ป.ทเยยมผปวย อาการ/ปญหาท

พบ ค าแนะน า/การรกษาทใหเพอ

แกปญหาขณะเยยมบาน ลงชอผปวย/ญาต

เขมขน

ผลตรวจเสมหะ เดอนท 2(3)

.......................

สปดาหท 1 วนท.......................

สปดาหท 2 วนท.........................

สปดาหท 3 วนท...........................

สปดาหท 4 วนท.........................

สปดาหท 5 วนท........................

สปดาหท 6 วนท........................

สปดาหท 7 วนท.......................

สปดาหท 8 วนท.........................

ลงชอ..................................................................อสม./ผดแล

ผปวย (...............................................................)

ลงชอ...................................................................

เจาหนาทผเยยม (...............................................................) ต าแหนง ......................................................................

69

แบบบนทกการเยยมบานผปวยวณโรค

ระยะตอเนอง ชอผประเมน.................................................................ต าแหนง......................................................

สถานบรการสาธารณสข............................................................อ าเภอ............................................จ.บงกาฬ

ชอผปวย.................................................................. อาย..................ป TB No………...รพ…………………………………………………………

การวนจฉยวณโรค ปอด นอกปอด ระบ...............................................

ประเภท ใหม กลบเปนซ า ลมเหลว รกษาซ าหลงขาดยา อน ๆ เรอรง

วนเดอนปทเรมรกษา................................. สตรยา....................................ระยะ ตอเนอง อนๆระบ.....................

ชอ ผดแล/อสม.(ทดแลการกนยาของผปวย)...............................................................................................................................

ระยะ / ผลตรวจเสมหะ

ว.ด.ป.ทเยยมผปวย อาการ/ปญหาทพบ ค าแนะน า/การรกษาทใหเพอแกปญหาขณะเยยมบาน ลงชอผปวย/ญาต

ตอเนอง

ผลตรวจเสมหะ เดอนท 5

.......................

เดอนท 6

.......................

เดอนท 8

.......................

เดอนท 3 สปดาหท ……..

วนท......................................

เดอนท 4 สปดาหท .........

วนท......................................

เดอนท 5 สปดาหท...........

วนท......................................

เดอนท 6 สปดาหท..............

วนท......................................

เดอนท 7 สปดาหท.............. วนท......................................

เดอนท 8 สปดาหท.............. วนท......................................

เดอนท 9 สปดาหท.............. วนท......................................

เดอนท 10 สปดาหท............ วนท......................................

เดอนท 11 สปดาหท............ วนท......................................

เดอนท 12 สปดาหท............ วนท......................................

ลงชอ..................................................................อสม./ผดแลผปวย

(...............................................................)

ลงชอ...................................................................เจาหนาทผเยยม

(...............................................................) ต าแหนง ......................................................................

70

แบบบนทกการเยยมผปวยเอดสและครอบครวทบาน

ชอ-นามสกล...........................................................................อาย.............ป HN..............................................

ทอย.................................................................................................. ..................................................................

อยในพนท รพ.สต./ศสม..................................................................................................................... ................

แผนทบาน

ประวตครอบครว

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................ ............................................................................................

ผงเครอญาต

รายการยาทใชรกษา............................................................................................................................. ...............

............................................................................................................................. .................................................

เวลาทกนยา....................................................................วธการเตอน...................................................................

ปญหาอปสรรคในการกนยา.......................................................................... .......................................................

............................................................................................................................. ................................................

การรกษาอน ๆ (เชนสมนไพร ลกกลอน ยาดองฯลฯ)...ระบ.................................................................................

............................................................................................................................. ...............................................

71

หมายเหต

1. สงขอมลการเยยมบานใหโรงพยาบาลทสงตอมาใหทก 2 เดอน

2. กรณผปวยไมยอมกนยาและ/หรอมอาการแทรกซอนทไมสามารถแกไขได ใหแจงผประสานงานเอดสของ

โรงพยาบาลทราบทนท

ครง

ท ว.ด.ป.

ทเยยมผปวย

อาการ/ปญหาทพบ

ขณะเยยมบาน

ค าแนะน า/การรกษาทใหเพอ

แกปญหา

ขณะไปเยยมบาน

ลงชอผเยยม

ลงชอ

ผปวย/ญาต

1

เดอนท 1

วนท

.........................

2

เดอนท 2

วนท

.........................

3

เดอนท 3

วนท

.........................

4

เดอนท 4

วนท

.........................

5

เดอนท 5

วนท

.........................

6

เดอนท 6

วนท

.........................

72

แบบรายงานการดแลสขภาพผสงอายทบาน (Home Health Care)

รพ.สต./ศสม............................................ อ าเภอ...................................... จงหวดบงกาฬ

ประจ าเดอน....................................... ชอผรายงาน.......................................................โทรศพท.............................

1. ปรมาณงาน 3. กจกรรมทใหบรการผสงอายทบาน

1.1 จ านวนผปวยทงหมดทสงมารบบรการการดแล ตอเนองทบาน(ตามระบบและนอกระบบ)

3.1 ท าแผลเรอรง (คน/ครง)

3.2 เจาะเลอด (คน/ครง)

- อายต ากวา 60 ป จ านวน (คน)

3.3 เปลยน/ใสสายยางใหอาหาร (คน/ครง)

- อาย 60 ปขนไป จ านวน (คน)

3.4 เปลยน/ใสสายสวนปสสาวะ (คน/ครง)

1.2 จ านวนผสงอายไดรบการเยยมบาน (คน/ครง)

3.5 เปลยน Tracheostomy tube (คน/ครง)

1.3 จ านวนผสงอายทสงตอตามระบบ (คน)

3.6 กจกรรมการใหบรการอน ๆ (กายภาพบ าบด)

1.4 จ านวนผสงอายทไดรบการตอบกลบจากการสงตอ .........................................................(คน/ครง)

- จ านวน (คน)

.........................................................(คน/ครง)

2. จ านวนผสงอายทไดรบการดแลตอเนอง 4. จดหาวสด อปกรณ เครองมอทางการแพทยทจ าเปน ใหผสงอายทบาน

2.1 โรคไมตดตอ

- ความดนโลหตสง (ราย)

- ไมเทา 3 ขา (ราย)

- เบาหวาน (ราย)

- อปกรณชวยพยงเดน(walker) (ราย)

- เบาหวานและความดนโลหตสง (ราย)

- รถเขน (ราย)

- COPD (ราย)

- Tank และอปกรณใหออกซเจน (ราย)

- โรคหวใจ (ราย)

- เครองวดความดนโลหต (ราย)

73

- เบาหวานและอมพาต (ราย)

- เครองวดน าตาล (ราย)

- ความดนโลหตสงและอมพาต (ราย)

- เครองดดเสมหะ (ราย)

- อน ๆ (ระบ)..................................... (ราย)

- เตยงนอนธรรมดา (ราย)

- โรคอน ๆ นอกเหนอจากทระบรวม (ราย)

- เตยงนอนปรบระดบได (ราย)

2.2 โรคตดตอ (ระบ) - เบาะนอน (ราย)

- .......................................................... (ราย)

- รถหดเดนแบบมลอ (ราย)

- .......................................................... (ราย)

- อน ๆ (ระบ).................................... (ราย)

- .......................................................... (ราย)

- ........................................................ (ราย)

- .......................................................... (ราย)

- ........................................................ (ราย)

- .......................................................... (ราย)

- ........................................................ (ราย)

- .......................................................... (ราย)

- ........................................................ (ราย)

หมายเหต รายงานสงทกวนท 25 ของทกเดอน

74

แบบรายงานการดแลสขภาพคนพการ ในชมชน

รพ.สต./ศสม............................................ อ าเภอ...................................... จงหวดบงกาฬ

ประจ าเดอน................................. ชอผรายงาน.....................................................โทรศพท...................................

1. จ านวนคนพการทงหมดทไดรบการเยยมบาน

ราย แยกตามประเภทความพการ ดงน

1.1 ประเภท 1 ทางการมองเหน ราย 1.2 ประเภท 2 ทางการไดยน และสอความหมาย ราย 1.3 ประเภท 3 ทางการเคลอนไหว หรอทางรางกาย ราย 1.4 ประเภท 4 ทางจตใจ หรอพฤตกรรม หรอออทสตก ราย 1.5 ประเภท 5 ทางสตปญญา ราย 1.6 ประเภท 6 ทางการเรยนร ราย 2. สวสดการดานตาง ๆ ทคนพการไดรบ 2.1 สทธดานการรกษา (ท. 74) ราย 2.2 ขนทะเบยนคนพการกบ พมจ. ราย 2.3 เบยยงชพ ราย 3. กจกรรมทใหบรการคนพการทบาน 3.1 สนบสนนกายอปกรณ / เครองชวยความพการ ราย 3.2 ท ากายภาพบ าบด ราย 3.3 ใหสขศกษา / ความร เรองตาง ๆ ตอไปน - การออกก าลงกาย Active / Passive exercise ราย - อาหารและโภชนาการ ราย - การใชกายอปกรณ / เครองชวยความพการ ราย - การปรบสภาพแวดลอมภายในบานใหเหมาะสม ราย - ........................................................................... ราย - ........................................................................... ราย สรป : จ านวนคนพการในพนทรบผดชอบ ราย ไดรบการเยยมบาน ราย คดเปนรอยละ

75

แนวทางการเกบขอมลการฝากครรภ

1. การฝากครรภกอน 12 สปดาห

- จ านวนหญงตงครรภทมาฝากครรภ

- จ านวนหญงตงครรภทฝากครรภกอน 12 สปดาห

วธการค านวณ :

2. การฝากครรภครบตามเกณฑ

- จ านวนหญงหลงคลอดทงหมด

- จ านวนหญงหลงคลอดทฝากครรภครบตามเกณฑ

วธการค านวณ :

หมายเหต

1. การเกบขอมลใหเกบความครอบคลม

2. เกณฑการฝากครรภ แบงเปน 4 ครง

- ครงท 1 ตงแตรวาตงครรภ - อายครรภ 27 สปดาห

- ครงท 2 อายครรภ 28 สปดาห - อายครรภ 31 สปดาห

- ครงท 3 อายครรภ 32 สปดาห - อายครรภ 35 สปดาห

- ครงท 4 อายครรภ 36 สปดาหขนไป

จ านวนหญงตงครรภทฝากครรภกอน 12 สปดาห X 100

จ านวนหญงตงครรภทมาฝากครรภ

จ านวนหญงหลงคลอดทมาฝากครรภครบตามเกณฑ X 100

จ านวนหญงหลงคลอดทงหมด

76

แบบฟอรมการตดตามเยยมผปวยโรคเรอรง

หนวยบรการ.....................................................อ าเภอ................................จงหวดบงกาฬ

ขอมลผปวย / HN......................................

ชอ...............................................สกล.............................................อาย................ป สถานภาพ...........................

อาชพ.......................................การศกษา...................................เชอชาต..........................ศาสนา...........................

บานเลขท......................หม / ซอย.....................ถนน................................ต าบล....................................................

อ าเภอ........................................จงหวด..................................... โทรศพท..............................................................

ผดแลผปวยชอ................................................................................. ........................................................................

สถานบรการสาธารณสขใกลบาน............................................................................................................................

ประวตการเจบปวยในอดต.................................................................................................................................... ..

ประวตการเจบปวยปจจบน............................................................................................................................. ........

สาเหต….................................................................................. .............................................

ขอบงชในการเยยมบาน............................................................................................................................. ..............

และปญหาในการแกไข............................................................................................................................................

............................................................................................................................. ..........

............................................................................................................................. ..........

การรกษาพยาบาล............................................................................................................................. ......................

.............................................................................................. ..................................................................................

............................................................................................................................. ....................................................

ค าแนะน าการดแลตนเองทบาน............................................................................................................................. .

.................................................................................................. ..............................................................................

............................................................................................................................. ...................................................

............................................................................................................................. ...................................................

...................................................ผบนทก

วนท.........................................................

77

ผลการด าเนนงานการตดตามเยยมผปวยอยางตอเนองทบาน

สภาพผปวยทพบ (อาการ-สญญาณชพ)และการชวยเหลอสนบสนนทให

.................................................................................... ................................................................................................

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................................................................. .......................................................

........................................................ ...............................................................................................................

การสงตอปญหาระหวางทม กบแหลงประโยชนในชมชนของผปวย

.................................................................................... ................................................................................................

............................................................................................................................. .......................................................

............................................................................................................................. .......................................................

........................................................ ...............................................................................................................

ไมพบผปวยเนองจาก □ตาย □ ยายทอย □ อนๆระบ..................................................................................

ปญหาอปสรรคทพบ

............................................................................................................................. .......................................................

....................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. ....

................................................................................................................................. ..................................

สรปผลการเยยม □ D/C □ F/U ก าหนดการเยยมครงตอไป..........................................................

ขอบงชในการเยยมครงตอไป

............................................................................................................................. .......................................................

................................................................................................................................................. ...................................

................................................................................................ ....................................................................................

............................................................................................................................. .......................................................

...............................................................................................

...................................................ผบนทก

วนท.........................................................

กลมงานสขภาพภาคประชาชนและปฐมภม

http://203.157.92.26/bungkanpho/

โทร 042-492046 โทรสาร 042-492001

255 ถนนเจาแมสองนาง ต.บงกาฬ อ.เมองบงกาฬ จ.บงกาฬ 38000