แนวทางการบันทึกและตรวจ...

แนวทางการบนทกและตรวจประเมนคณภาพการบนทกเวชระเบยน ตามเกณฑของ สปสช.

Facilitator: Pawin Puapornpong

MEDICAL RECORD Medical Record คอเอกสารทางการแพทยทกประเภททใชบนทก

และเกบรวบรวมเรองราวประวตของผปวย

Medical Record Audit มวตถประสงคเพอตรวจสอบความถกตองของขอมลทถกบนทกในเวชระเบยน และความถกตองสมบรณของกระบวนการทงหมด

น าไปใชในการปรบปรงคณภาพบรการ และแกไขในสวนทบกพรอง

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยนอก/ฉกเฉน

เกณฑทตองประเมนทกราย 5 เรอง มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ ในแตละเรอง ไดแก Patient’s profile History Physical examination Treatment/investigation Follow up

เกณฑทประเมนเมอมการใหบรการ 2 เรอง มเกณฑการใหคะแนน 7 ขอ ในแตละเรอง ไดแก Operative note Informed consent

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยใน

เกณฑทตองประเมนทกราย 7 เรอง มเกณฑการใหคะแนน 9 ขอ ในแตละเรอง ไดแกDischarge summary: diagnosis, operationDischarge summary: others Informed consentHistoryPhysical examProgress note, Doctor’s orderNurses’ note

แนวทางการบนทกเวชระเบยนผปวยใน

เกณฑทประเมนเมอมการใหบรการ 5 เรองมเกณฑการใหคะแนน 9 ขอ ในแตละเรอง ไดแกConsultation recordAnesthetic recordOperative noteLabour recordRehabilitation record

1.DISCHARGE SUMMARY

In-patient discharge summary เปนการบนทกสรปเกยวกบการใหการดแลรกษาผปวยประเภทผปวยใน ไดแก ปญหาของผปวย การวนจฉยโรค การรกษา ผลการรกษา เมอจ าหนายออกจากโรงพยาบาล ประกอบดวย การสรปการวนจฉยโรค เรยงล าดบตามหลกเกณฑการใหรหสการวนจฉยโรคของ WHO (ICD-10) และการท าหตถการ (ICD-9-CM) ทงนจะตองมขอมลดงตอไปน

1.DISCHARGE SUMMARY

1.Principal diagnosis 2.Other diagnosisComorbidityComplicationsOther diagnosesExternal cause

3.Procedure/Operation 4.Clinical summary

1.DISCHARGE SUMMARY 5.Discharge status / type

Discharge status1.complete recovery2.improved3.not improved4.normal delivery5.un-delivery6.normal child discharged with mother7.normal child discharged separately8.stillbirths9.dead

Discharge type1.with approval2.against advice3.by escape4.by transfer5.other (specify)6.dead, autopsy7.dead, no autopsy

1.DISCHARGE SUMMARY

6.การลงลายมอชอแพทย

7.ตวยอทเปนสากลสามารถใชในการสรปการวนจฉยโรคและการท าหตถการ คอ ตวยอทมอยในหนงสอ ICD-10, ICD-9-CM, Standard coding guidelines เทานน

8.Cause of death

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ DISCHARGE SUMMARY

ใหคะแนนประเมนเกณฑละ 1 คะแนน ตองมขอมลครบตามเกณฑ เกณฑขอท 1 สรปการวนจฉยโรคในสวน Principal diagnosis ถกตองตรงกบ

ขอมลในเวชระเบยน (ตรงกบ ผลการตรวจสอบ) เกณฑขอท 2 สรปการวนจฉยโรคในสวนการวนจฉยโรครวม โรคแทรก และ

สาเหตการบาดเจบ หรอเปนพษจากสารเคม(External cause) เกณฑขอท 3 สรปการท าหตถการและการผาตด(Procedure/Operation) เกณฑ

ขอท 4 บนทกวน/เดอน/ป และเวลาทเรมตน-สนสดของการท าหตถการในหองผาตด


เกณฑขอท 5 ไมใชตวยอทไมเปนสากลในการสรป Principal diagnosis, การวนจฉยอน,Procedure/Operation และสรปดวยลายมอทสามารถอานไดโดยงาย

เกณฑขอท 6 มการสรปในสวน clinical summary โดยตองมทกขอสาเหตหรอปญหาผปวยแรกรบหรอการวนจฉยโรคเมอสนสดการรกษา -การ investigated

การรกษาและผลการรกษาแผนการรกษาฟนฟและสรางเสรมสขภาพหลงจาหนายผปวยโดยยอHome medication

เกณฑขอท 7 สรปสาเหตการตายถกตอง


เกณฑขอท 8 สรป discharge status และ discharge type ถกตองตรงกบขอมลในเวชระเบยน ในกรณท discharge type เปน by transfer ตองระบชอสถานพยาบาลทสงตอ

เกณฑขอท 9 มการลงลายมอชอแพทยผรกษา หรอแพทยผสรป โดยตองระบชอ สกล และเลขทใบประกอบวชาชพ หกคะแนนขอละ 1 คะแนน กรณมการสรปหลายลายมอหรอแกไขโดยไมมการลงลายมอชอกากบ ณ ตาแหนงทแกไข

2.DISCHARGE SUMMARY : OTHER

บนทกสรปการจ าหนายในสวนอนๆ ทไมใชการวนจฉยโรคและการทาผาตด/ หตถการ ประกอบดวย 1.ขอมลผปวย : ชอ-สกล, เพศ, อาย, วนเดอนปเกด, เลขประจาตวประชาชน, ทอยปจจบน 2.ขอมลญาต/ผทใหตดตอ : ชอ-สกล, ความสมพนธกบผปวย, ทอยทตดตอได, หมายเลขโทรศพท 3.ขอมลโรงพยาบาล : ชอโรงพยาบาล, HN, AN, วนเดอนปท admit, วนเดอนปท discharge, จ านวนวนนอน

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ DISCHARGE SUMMARY : OTHER

เกณฑขอท 1 มขอมลชอและนามสกล, เพศ, อายหรอวนเดอนปเกด ถกตองครบถวน เกณฑขอท 2 มขอมลเลขประจ าตวบตรประชาชน เกณฑขอท 3 มขอมลทอยปจจบนของผปวย เกณฑขอท 4 มขอมลชอและนามสกล ของญาต/ผทใหตดตอในกรณฉกเฉน,

ความสมพนธกบผปวย

เกณฑการประเมนและการใหคะแนนคณภาพ DISCHARGE SUMMARY : OTHER

เกณฑขอท 5 มขอมลทอยหรอหมายเลขโทรศพททตดตอไดของญาต เกณฑขอท 6 มขอมลชอโรงพยาบาล, HN, AN ถกตอง เกณฑขอท 7 มขอมล วนเดอนปท admit, discharge, ถกตอง เกณฑขอท 8 จ านวนวนนอน ถกตอง เกณฑขอท 9 มความครบถวนตามแบบฟอรม In-patient discharge summary

แนวทางการบันทึกและตรวจ...

Documents