บนทกหลกการและเหตผล ประกอบรางกฎกระทรวงก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข

ในการขอรบใบอนญาต การขอตออายใบอนญาต การออกใบอนญาต การออกใบแทนใบอนญาตและการตออายใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

พ.ศ. ....

หลกการ

ก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขในในการขอรบใบอนญาต การขอตออาย

ใบอนญาต การออกใบอนญาต การออกใบแทนใบอนญาตและการตออายใบอนญาตเกยวกบ เครองก าเนดรงสรงสและจ าแนกเครองก าเนดรงสตามลกษณะการใชงานและพลงงานสงสดของรงส

เหตผล

โดยทมาตรา ๕ วรรคหนงประกอบมาตรา ๒๖ และมาตรา ๓๕ แหงพระราชบญญต

พลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙ ไดบญญตใหรฐมนตรวาการกระทรวงวทยาศาสตรและเทคโนโลย มอ านาจออกกฎกระทรวงก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขในการขอรบใบอนญาต การขอตออายใบอนญาต การออกใบอนญาต การออกใบแทนใบอนญาตและการตออาย ใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส โดยค านงตามลกษณะการใชงานและพลงงานรงสในการใชงานของเครองก าเนดรงส จงจ าเปนตองออกกฎกระทรวงน

ราง กฎกระทรวง

ก าหนดหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขในการขอรบใบอนญาต การขอตออายใบอนญาต การออกใบอนญาต การออกใบแทนใบอนญาตและการตออายใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

พ.ศ. ....

อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๕ วรรคหนงประกอบมาตรา ๒๖ และมาตรา ๓๕

แหงพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙ รฐมนตรวาการกระทรวงวทยาศาสตรและเทคโนโลย ออกกฎกระทรวงไว ดงตอไปน

ขอ ๑ ในกฎกระทรวงน “ผรบใบอนญาต” หมายความวา (๑) ผรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส (๒) ผรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส (๓) ผรบใบอนญาตน าเขา หรอใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงส

หมวด ๑ หลกเกณฑและวธการขอรบใบอนญาต

สวนท ๑

การขอรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส

ขอ ๒ ผขอรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงสตามทก าหนดแนบทายกฎกระทรวง

จะตองเปนผมศกยภาพทางเทคนคเพยงพอในการท าเครองก าเนดรงสตามกฎกระทรวงก าหนดศกยภาพทางเทคนคผขอรบใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

ขอ ๓ ผขอรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงสตองยนเอกสารหลกฐาน ดงน (๑) ยนค าขอรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส ตามแบบแนบทายกฎกระทรวงน (๒) ยนค าขอช าระคาธรรมเนยมใบอนญาตตามแบบแนบทายกฎกระทรวงน พรอม

กบคาธรรมเนยมใบอนญาต (๓) ยนเอกสารหลกฐานหรอขอมลทจ าเปนทตองใชในการขอรบใบอนญาต ซง

ประกอบดวย (ก) กรณผขอรบใบอนญาตเปนนตบคคลทจดทะเบยนในประเทศไทย

๑) หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกนหกเดอนนบถงวนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย

- ๒ -

๒) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของกรรมการหรอผมอ านาจจดการแทนนตบคคล

๓) หนงสอมอบอ านาจตามกฎหมายพรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ในกรณทมการมอบอ านาจใหด าเนนการแทน

(ข) กรณผขอรบใบอนญาตเปนนตบคคลทไมไดจดทะเบยนในประเทศไทย ๑) หนงสอรบรองหรอหลกฐานการเปนนตบคคลตางประเทศ ซงไดรบการ

รบรองจากสถานทต หรอสถานกงสลของประเทศนน ๆ ในประเทศไทยหรอกระทรวงการตางประเทศ โนตารพบลค หรอหนวยงานอนทมอ านาจออกหนงสอรบรองตามกฎหมายของประเทศนน ๆ

๒) หนงสอแตงตงผแทนโดยผมอ านาจลงนามผกพนนตบคคลทขอรบใบอนญาตเปนผแตงตง ใหมหนาทรบผดชอบด าเนนกจการในประเทศไทยแทนนตบคคล พรอมทงส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผแทน

(๔) เอกสารหลกฐานแสดงศกยภาพทางเทคนค เทาทจ าเปนและเกยวของ ทงน ใหเปนไปตามประเภทของเครองก าเนดรงสทก าหนดในกฎกระทรวงก าหนดศกยภาพทางเทคนคผขอรบใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

(๕) วธการท าเครองก าเนดรงสและวธการตรวจสอบคณภาพและความปลอดภยของเครองก าเนดรงส

สวนท ๒

การขอรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส

ขอ ๔ ผขอรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสตามทก าหนด

แนบทายกฎกระทรวง จะตองเปนผมศกยภาพทางเทคนคเพยงพอในการมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ตามกฎกระทรวงก าหนดศกยภาพทางเทคนคผขอรบใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

ขอ ๕ ผขอรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสตองยนเอกสาร

หลกฐาน ดงน (๑) ยนค าขอรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสตามแบบแนบ

ทายกฎกระทรวงน (๒) ยนค าขอช าระคาธรรมเนยมใบอนญาตตามแบบแนบทายกฎกระทรวงน พรอม

กบคาธรรมเนยมใบอนญาต (๓) ยนเอกสารหลกฐานหรอขอมลทจ าเปนทตองใชในการขอรบใบอนญาต ซง

ประกอบดวย (ก) กรณผขอรบใบอนญาตเปนนตบคคลทจดทะเบยนในประเทศไทย

๑) หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกนหกเดอนนบถงวนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย

- ๓ -

๒) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของกรรมการหรอผมอ านาจจดการแทนนตบคคล

๓) หนงสอมอบอ านาจตามกฎหมายพรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ในกรณทมการมอบอ านาจใหด าเนนการแทน

(ข) กรณผขอรบใบอนญาตเปนนตบคคลทไมไดจดทะเบยนในประเทศไทย ๑) หนงสอรบรองหรอหลกฐานการเปนนตบคคลตางประเทศ ซงไดรบการ

รบรองจากสถานทต หรอสถานกงสลของประเทศนน ๆ ในประเทศไทย หรอกระทรวงการตางประเทศ โนตารพบลค หรอหนวยงานอนทมอ านาจออกหนงสอรบรองตามกฎหมายของประเทศนน ๆ

๒) หนงสอแตงตงผแทนโดยผมอ านาจลงนามผกพนนตบคคลทขอรบใบอนญาตเปนผแตงตง ใหมหนาทรบผดชอบด าเนนกจการในประเทศไทยแทนนตบคคล พรอมทงส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผแทน

(ค) กรณผขอรบใบอนญาตเปนบคคลธรรมดา 1) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน หรอ 2) ส าเนาหนงสอเดนทาง หรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว 3) หนงสอมอบอ านาจตามกฎหมายพรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชน

หรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ในกรณมการมอบอ านาจใหด าเนนการแทน

(๔) เอกสารหลกฐานแสดงศกยภาพทางเทคนค เทาทจ าเปนและเกยวของ ทงน ใหเปนไปตามประเภทของเครองก าเนดรงสทก าหนดในกฎกระทรวงก าหนดศกยภาพทางเทคนคผขอรบใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

เอกสารหลกฐานตามขอน ใหยนทส านกงานหรอหนวยงานทส านกงานประกาศก าหนด ทงน การยนค าขอรบใบอนญาตครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสประเภทท ๒ ตามแนบทายกฎกระทรวงน จะยนทกรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวงสาธารณสขกได

สวนท ๓

การขอรบใบอนญาตน าเขา หรอใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงส

ขอ ๖ ผขอรบใบอนญาตน าเขา หรอใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงสตามท

ก าหนดแนบทายกฎกระทรวง จะตองเปนผมศกยภาพทางเทคนคเพยงพอในการน าเขาหรอสงออกเครองก าเนดรงส ตามกฎกระทรวงก าหนดศกยภาพทางเทคนคผขอรบใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส

ขอ ๗ ผขอรบใบอนญาตน าเขาหรอใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงสตองยน

เอกสารหลกฐาน ดงน (๑) ยนค าขอรบใบอนญาตน าเขา หรอใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงส ตามแบบ

แนบทายกฎกระทรวงน

- ๔ -

(๒) ยนค าขอช าระคาธรรมเนยมใบอนญาตตามแบบแนบทายกฎกระทรวงน พรอมกบคาธรรมเนยมใบอนญาต

(๓) ยนเอกสารหลกฐานหรอขอมลทจ าเปนตองใชในการขอรบใบอนญาต ซงประกอบดวย

(ก) กรณผขอรบใบอนญาตเปนนตบคคลทจดทะเบยนในประเทศไทย ๑) หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา

กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกนหกเดอนนบถงวนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย

๒) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของกรรมการหรอผมอ านาจจดการแทนนตบคคล

๓) หนงสอมอบอ านาจตามกฎหมายพรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ในกรณทมการมอบอ านาจใหด าเนนการแทน

(ข) กรณผขอรบใบอนญาตเปนนตบคคลทไมไดจดทะเบยนในประเทศไทย ๑) หนงสอรบรองหรอหลกฐานการเปนนตบคคลตางประเทศ ซงไดรบการ

รบรองจากสถานทต หรอสถานกงสลของประเทศนน ๆ ในประเทศไทย หรอกระทรวงการตางประเทศ โนตารพบลค หรอหนวยงานอนทมอ านาจออกหนงสอรบรองตามกฎหมายของประเทศนน ๆ

๒) หนงสอแตงตงผแทนโดยผมอ านาจลงนามผกพนนตบคคลทขอรบใบอนญาตเปนผแตงตง ใหมหนาทรบผดชอบด าเนนกจการในประเทศไทยแทนนตบคคล พรอมทงส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผแทน

(ค) กรณผขอรบใบอนญาตเปนบคคลธรรมดา ๑) ส าเนาบตรประจ าตวประชาชน หรอ ๒) ส าเนาหนงสอเดนทาง หรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๓) หนงสอมอบอ านาจตามกฎหมายพรอมส าเนาบตรประจ าตวประชาชน

หรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาวของผมอบอ านาจและผรบมอบอ านาจ ในกรณมการมอบอ านาจใหด าเนนการแทน

(๔) เอกสารหลกฐานแสดงศกยภาพทางเทคนค เทาทจ าเปนและเกยวของ ทงน ใหเปนไปตามประเภทของเครองก าเนดรงสทก าหนดในกฎกระทรวงก าหนดศกยภาพทางเทคนคผขอรบใบอนญาตเกยวกบเครองก าเนดรงส ทงน ในกรณผขอรบใบอนญาตน าเขาเครองก าเนดรงสเพอการจ าหนาย ตองยนเอกสารแสดงถงการจ าหนายหรอการสงตอใหแกผใชปลายทาง

(๕) ในกรณน าเขาเครองก าเนดรงสจากตางประเทศ ใหยนส าเนาเอกสารใบรบรองความปลอดภยของเครองก าเนดรงสจากประเทศตนทางดวย

หมวด ๒ เงอนไขการออกใบอนญาต

- ๕ -

ขอ ๘ เมอไดรบค าขอรบใบอนญาตและคาธรรมเนยมตามขอ ๓ ขอ ๕ หรอขอ ๗ แลว ใหเจาหนาทตรวจสอบค าขอพรอมเอกสารหลกฐานประกอบค าขอใหครบถวนและด าเนนการดงน

(๑) กรณยนค าขอรบใบอนญาตโดยตรงตอเจาหนาท ใหเจาหนาทตองตรวจสอบความครบถวนของค าขอรบใบอนญาตและเอกสารหลกฐานประกอบค าขอรบใบอนญาตใหเสรจสนโดยทนท

หากเจาหนาทเหนวาค าขอรบใบอนญาตและหรอเอกสารหลกฐานประกอบค าขอรบใบอนญาตไมครบถวน ใหเจาหนาทแจงผขอรบใบอนญาตใหทราบโดยทนท ถาหากผขอรบใบอนญาตสามารถแกไขหรอเพมเตมไดในขณะนน ใหแจงใหผขอรบใบอนญาตด าเนนการแกไขหรอยนเอกสารหลกฐานเพมเตมใหครบถวน หากผขอรบใบอนญาตไมอาจด าเนนการไดในขณะนนใหเจาหนาทบนทกความบกพรองและรายการเอกสารหรอหลกฐานทจะตองยนเพมเตมภายในสบหาวนนบแตวนทไดรบแจง และใหเจาหนาทและผยนค าขอลงนามไวในบนทกนน ในการน ใหเจาหนาทมอบส าเนาบนทกดงกลาวใหผขอรบใบอนญาตไวเปนหลกฐาน

(๒) กรณยนค าขอรบใบอนญาตดวยวธการอน ๆ นอกเหนอไปจากกรณตาม (๑) ใหเจาหนาทตรวจสอบความครบถวนของค าขอรบใบอนญาตและเอกสารหลกฐานประกอบค าขอรบใบอนญาต หากเจาหนาทเหนวาค าขอรบใบอนญาตและหรอเอกสารหลกฐานประกอบค าขอรบใบอนญาตไมครบถวน ใหเจาหนาทบนทกความบกพรองและรายการเอกสารหรอหลกฐานทจะตองยนเพมเตม และแจงเปนหนงสอใหผขอรบใบอนญาตทราบ และใหผขอรบใบอนญาตด าเนนการ จดสงเอกสารหรอหลกฐานเพมเตมภายในสบหาวนนบแตวนทไดรบแจง

ขอ ๙ ในกรณทผขอรบใบอนญาตไมด าเนนการแกไขหรอยนเอกสารหลกฐาน

เพมเตมใหครบถวน ภายในระยะเวลาตามทเจาหนาทก าหนดในขอ ๘ ใหเจาหนาทสงคนค าขอรบใบอนญาตพรอมทงเอกสารหรอหลกฐานประกอบค าขอรบใบอนญาต และแจงเปนหนงสอถงเหตแหงการคนค าขอใหผขอรบใบอนญาตทราบดวย

ขอ ๑๐ ในกรณทเจาหนาทตรวจสอบและประเมนแลวเหนวา ค าขอรบใบอนญาต

และเอกสารหลกฐานประกอบค าขอรบใบอนญาตครบถวนสมบรณเพยงพอตอการพจารณาแลว ใหเจาหนาทเสนอค าขอรบใบอนญาตพรอมดวยความเหนตอเลขาธการ

ทงน ระยะเวลาด าเนนการในการพจารณาค าขอรบใบอนญาตตามวรรคหนง รวมกนแลวตองไมเกนสสบหาวนนบแตวนทไดรบค าขอรบใบอนญาตและเอกสารครบถวนถกตอง

ในกรณทเลขาธการมความเหนวาไมควรอนญาต ใหเลขาธการมค าสงไมอนญาตและแจงค าสงดงกลาวใหผขอรบใบอนญาตทราบ โดยระบเหตผลของการไมอนญาตรวมทงแจงสทธและระยะเวลาการอทธรณตอคณะกรรมการพลงงานนวเคลยรเพอสนตใหผขอรบใบอนญาตทราบดวย

ขอ ๑๑ ในกรณผรบใบอนญาตประสงคจะเปลยนแปลงแกไขขอมลในใบอนญาต ให

ผรบใบอนญาตยนค าขอตอเจาหนาท แบบค าขอเปลยนแปลงแกไขใบอนญาต ใหเปนไปตามแบบทก าหนดแนบทาย

กฎกระทรวงน

- ๖ -

หมวด ๓ หลกเกณฑ วธการและเงอนไขในการตออายใบอนญาต

และการออกใบแทนใบอนญาต

ขอ ๑๒ ผรบใบอนญาตทประสงคจะขอตออายใบอนญาต ใหยนค าขอตออาย

ใบอนญาตพรอมดวยเอกสารหลกฐานประกอบค าขอตออายใบอนญาตตอเจาหนาทตามแบบทายกฎกระทรวงนลวงหนาเปนเวลาไมนอยกวาสามสบวนและไมเกนเกาสบวนนบถงวนทใบอนญาตฉบบปจจบนสนอาย

ขอ ๑๓ ผรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ทประสงคจะขอ

ตออายใบอนญาต ใหยนส าเนาเอกสารรายงานผลการตรวจสอบคณภาพและความปลอดภย จากหนวยงานทส านกงานปรมาณเพอสนตรบรองประกอบการขอตออายใบอนญาตดวย

ขอ ๑๔ ใหน าความในหมวด ๑ และหมวด ๒ มาใชบงคบกบการขอตออาย

ใบอนญาตโดยอนโลม ขอ ๑๕ ในกรณทใบอนญาตช ารดในสาระส าคญ หรอสญหาย หรอถกท าลาย ให

ผรบใบอนญาตยนค าขอรบใบแทนใบอนญาตพรอมดวยเอกสารหลกฐาน ณ ส านกงาน ภายในสบหาวนนบแตวนทไดรบทราบถงการช ารดในสาระส าคญ หรอสญหาย หรอถกท าลาย

ใบแทนใบอนญาตใหใชแบบใบอนญาต โดยระบค าวา “ใบแทน” ดวยอกษรสแดงไวดานบนของใบอนญาต

แบบค าขอใบแทนใบอนญาต ใหเปนไปตามแบบทก าหนดแนบทายกฎกระทรวงน

หมวด ๔ เงอนไขทผรบใบอนญาตตองปฏบต

ขอ ๑๖ ผรบใบอนญาตตองปฏบตตามเงอนไขและวธการตามทไดยนไวในค าขออนญาตรวมทงระเบยบของคณะกรรมการและเงอนไขในใบอนญาต

ขอ ๑๗ ผรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส หรอน าเขาเครองก าเนดรงสตองยน

แบบรายงานแสดงปรมาณทมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ตอส านกงานปรมาณเพอสนตทกๆ หนงปนบแตวนทไดรบใบอนญาต

แบบรายงานแสดงปรมาณทมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ใหเปนไปตามแบบทก าหนดไวในแนบทายกฎกระทรวงน

- ๗ -

ขอ ๑๘ ในกรณทปรากฏขอเทจจรงวามการเพมขนหรอลดลงของเครองก าเนดรงสทครอบครองหรอใช ใหผรบใบอนญาตรายงานเครองก าเนดรงสทเพมขนหรอลดลงดงกลาวตอส านกงานปรมาณเพอสนต ภายในสบหาวนนบแตวนททราบถงขอเทจจรง

แบบรายงาน ใหเปนไปตามแบบทก าหนดไวในขอ ๑๗ วรรคสอง ขอ ๑๙ ในกรณทเลขาธการไดก าหนดเงอนไขใหผรบใบอนญาตตองปฏบตอยางใด

อยางหนงอนเกยวกบการตรวจสอบคณภาพและความปลอดภยของเครองก าเนดรงสภายหลงการตดตงหรอกอนการใชงาน หากผรบใบอนญาตไดปฏบตตามเงอนไขครบถวนแลว ใหผรบใบอนญาตยนส าเนาเอกสารรายงานผลการตรวจสอบคณภาพและความปลอดภยตอส านกงานภายในสามสบวนนบแตวนทตรวจเครองก าเนดรงสพรอมใบอนญาต

เมอส านกงานไดรบเอกสารตามวรรคหนงครบถวนแลว ใหด าเนนการพจารณาเสนอความเหนตอเลขาธการเพอเพกถอนเงอนไขในใบอนญาตภายในสบหาวนนบแตวนทไดรบเอกสารดงกลาว

ขอ ๒๐ ผรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสตองสงส าเนารายงานผลการตรวจสอบคณภาพและความปลอดภยจากหนวยงานทส านกงานปรมาณเพอสนตประกาศรบรอง ตามการจ าแนกประเภทของเครองก าเนดรงส ดงตอไปน

(๑) เครองก าเนดรงสประเภทท ๑ ใหด าเนนการรายงานผลการตรวจคณภาพและความปลอดภยตอส านกงานปรมาณเพอสนตทกหนงปนบแตวนทไดรบใบอนญาต

(๒) เครองก าเนดรงสประเภทท ๒ ใหด าเนนการรายงานผลการตรวจคณภาพและความปลอดภยตอส านกงานปรมาณเพอสนตทกสองปนบแตวนทไดรบใบอนญาต

(๓) เครองก าเนดรงสประเภทท ๓ ใหด าเนนการรายงานผลการตรวจคณภาพและความปลอดภยตอส านกงานปรมาณเพอสนตทกสามปนบแตวนทไดรบใบอนญาต เวนแตเครองก าเนดรงสชนดทเปนเครองเอกซเรยถายภาพรงสทางอตสาหกรรม ใหรายงานทกสองปนบแตวนทไดรบใบอนญาต

ขอ ๒๑ ในกรณผรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส มความประสงคจะยกเลกการมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ใหผรบใบอนญาตแจงขอยกเลกการมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสตอเจาหนาท

ค าขอยกเลกการมไวในครอบครองหรอใช เครองก าเนดรงส ใหเปนไปตามแบบทก าหนดแนบทายกฎกระทรวงน

ขอ ๒๒ ผรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสทประสงคแจงขอยกเลกการมไวในครอบครองหรอใช ตองจดการเครองก าเนดรงส ตามวธการอยางใดอยางหนง ดงตอไปน

(๑) จดการเปนขยะอเลกทรอนกส ใหด าเนนการตามกฎหมายทเกยวของกบการจดการขยะอเลกทรอนกสภายในสามสบวนนบแตวนทไดรบหนงสอแจงใหยกเลกการมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสจากเจาหนาท

- ๘ -

(๒) กรณหากมผลผลตจากการกอกมมนตภาพรงส (activation products) จากการท า มไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ใหจดการกากกมมนตรงสนนตามบทบญญตวาดวยการจดกากกมมนตรงสตามพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙

(๓) สงออกเครองก าเนดรงสทแจงขอยกเลกการมไวในครอบครองหรอใชกลบคนประเทศตนทาง

(๔) จ าหนายหรอสงตอใหผประสงคจะขอรบใบอนญาตอน

ขอ ๒๓ ผรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสตองเกบรกษาเครองก าเนดรงสไว ณ สถานทตามทระบไวในใบอนญาต

ในกรณทเครองก าเนดรงสซงไดรบอนญาตใหมไวในครอบครอง หรอใช เกดสญหาย ใหผรบใบอนญาตแจงตอเจาหนาทโดยทนท ตามแบบทก าหนดไวในแนบทายกฎกระทรวงน

ขอ ๒๔ การปรบปรงแกไขสถานทท าเครองก าเนดรงส เกบรกษา ตดตง มไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส รวมทงมาตรการ หรอวธการทเกยวของกบการปองกนอนตรายจากรงส ทงในกรณทเปนการปรบปรงแกไขจากการพจารณาของผรบใบอนญาต หรอจากค าสงของเลขาธการ ใหผรบใบอนญาตรายงานผลด าเนนการปรบปรงแกไขใหส านกงานทราบภายในสามสบวน นบแตวนทไดท าการปรบปรงแกไขเสรจสน

ใหไว ณ วนท พ.ศ. ....

รฐมนตรวาการกระทรวงวทยาศาสตรและเทคโนโลย

- ๙ -

แนบทายกฎกระทรวง เรอง ประเภทของเครองก าเนดรงส

--------------------------------------------------------------------- ดวยมการประยกตน าเครองก าเนดรงสมาใชประโยชน กนอยางมากมายหลากหลาย

ดงนน เพอใหการก ากบดแลการใชประโยชนจากพลงงานนวเคลยรและรงสมความเหมาะสมตามหลกการ ปองกนอนตรายจากรงส และตามมาตรฐานความปลอดภยของทบวงการพลงงานปรมาณระหวางประเทศซงประเทศไทยเปนสมาชก เพอประโยชนในการก ากบดแลดงกลาวขางตน จงไดจ าแนกเครองก าเนดรงสออกเปน ๓ ประเภท ดงมรายละเอยดตามความในแนบทายกฎกระทรวงน

การจ าแนกประเภทของเครองก าเนดรงสในกฎกระทรวงฉบบน เพอใชเปนพนฐานในการก าหนดความเขมงวดในการก ากบดแลการใชประโยชนจากพลงงานนวเคลยรและรงส การพจารณาออกใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส ใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใช ใบอนญาตน าเขาและใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงสตามพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙

เครองก าเนดรงสสามารถจ าแนกออกไดเปน ๓ ประเภท ตามการใชงาน ดงน ๑. เครองก าเนดรงสประเภทท ๑ เครองก าเนดรงสทมพลงงานของรงสตงแต ๑ เมกะ

อเลกตรอนโวลต ๒. เครองก าเนดรงสประเภทท ๒ เครองก าเนดรงสทางการแพทยทมพลงงานของรงส

นอยกวา ๑ เมกะอเลกตรอนโวลต ๓. เครองก าเนดรงสประเภทท ๓ เครองก าเนดรงสทางอตสาหกรรมและเครองก าเนด

รงสอนทมพลงงานของรงสนอยกวา ๑ เมกะอเลกตรอนโวลต ทงน การจดจ าแนกประเภทเครองก าเนดรงสยดหลกเกณฑตามมาตรฐานการปองกน

อนตรายจากรงสและลกษณะการใชงานของเครองก าเนดรงส

- ๑๐ -

ตารางท ๑ การจ าแนกประเภทของเครองก าเนดรงส

เครองก าเนดรงส การจดจ าแนกประเภทเครองก าเนดรงส

ประเภทท ๑

- เครองเรงอนภาคเชงเสน (linear accelerator) - เครองไซโคลตรอน (cyclotron) เครองก าเนดแสงซนโครตรอน (synchrotron) - เครองเรงอนภาคโปรตรอน (proton accelerator) - เครองเรงอนภาคหนก (heavy particle accelerator) - เครองก าเนดรงสอนทใหพลงงานของรงสสงสดตงแต ๑ เมกะอเลกตรอนโวลต

ประเภทท ๒

- เครองเอกซเรยทางการแพทย เชน - เครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography scanner) - เครองเอกซเรยเตานม (mammographic x-ray unit) - เครองสวนหลอดเลอดหวใจ (cardiac catheterization equipment) - เครองตรวจระบบหลอดเลอด (digital subtraction angiography unit) - เครองจ าลองรงสรกษา (medical therapy simulator) - เครองสองตรวจทางรงสชนดตดตงอยกบท (fixed fluoroscopic x-ray unit) - เครองสองตรวจทางรงสชนดเคลอนทได (mobile fluoroscopic x-ray apparatus) - เครองเอกซเรยทวไปชนดตดตงอยกบท (fixed medical x-ray unit) - เครองเอกซเรยเคลอนท (mobile or portable x-ray unit) - รถเอกซเรย (medical x-ray vehicle) - เครองตรวจความหนาแนนกระดก (x-ray unit used for bone

densitometry) - เครองเอกซเรยฟน (dental x-ray unit) - เครองเอกซเรยทวไปส าหรบสตว (x-ray unit used for veterinary

radiography) - เครองเอกซเรยแบบรกษาลก (orthovoltage x-ray (deep x-ray) unit) - เครองเอกซเรยแบบรกษาตน (superficial x-ray unit)

ประเภทท ๓

- เครองเอกซเรยทางอตสาหกรรม - เครองเอกซเรยทางศกษาวจย - เครองเอกซเรยทางระบบรกษาความปลอดภย - เครองก าเนดรงสอนทใหพลงงานของรงสสงสดนอยกวา ๑ เมกะอเลกตรอนโวลต

- ๑๒ -

- ๑๓ -

แบบปส.๑ค

ค าขอรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท.........................................................................................

ประเภทการขออนญาต ขอครงแรก ขอตออายใบอนญาตเลขท ..................................................................................................

วตถประสงค ท าเพอจ าหนาย ท าไวครอบครองหรอใชเพอตนเอง

ประเภทการใชประโยชน การแพทย ศกษาวจย อตสาหกรรม ระบบรกษาความปลอดภย อนๆ …………………………....................

๑. ผขออนญาต (ผขออนญาตท าเครองก าเนดรงสตองเปนนตบคคลเทานน) ชอหนวยงาน ............................................................................................................................................................................................... ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๑ ..................................................................................................ต าแหนง........................................................................................... ๑.๒ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................ ๑.๓ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................ ชอสถานทท าการ ......................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย............................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร........................................................ ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).................................................................................................................................................................

๒. สถานทท าและเกบรกษาเครองก าเนดรงส ชอสถานท..................................................................................................................................................................................................... ทอย.............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.......................................หมายเลขโทรสาร...................................................... เวลาเปดท าการ ...........................................................................................................................................................................................

๓. เจาหนาทความปลอดภยทางรงส ชอ............................................................................................................................................................................................................... เลขบตรประจ าตวประชาชน หลกฐานการเปนเจาหนาทความปลอดภยทางรงส เลขทใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงส........................................................................................................................ ไดแนบค าขอรบใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงสมาพรอมกบค าขอน

หมายเลขโทรศพท..............................................................หมายเลขโทรสาร............................................................................................ ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..............................................................................................................................................................

๔. ผปฏบตงานรงส

ล าดบท ชอ-สกล เลขบตรประจ าตวประชาชน การฝกอบรม

- ๑๔ -

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได) ๕. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขออนญาต ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถง

วนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย ๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบ

การกระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยางส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. สถานทท าและเกบรกษาเครองก าเนดรงส ๒.๑ แผนทตงของสถานทผลตและเกบรกษาเครองก าเนดรงสและบรเวณใกลเคยง ๒.๒ แผนผงอาคาร หอง และบรเวณขางเคยง ทผลตและเกบรกษาเครองก าเนดรงส

๓. เจาหนาทความปลอดภยทางรงส ส าเนาใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงส หรอค าขอรบใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงส

๔. เอกสารเกยวกบการประเมนความปลอดภยทางรงส กรณขออนญาตครงแรก ๔.๑.๑ หลกฐานการครอบครองหรอใชอปกรณบนทกปรมาณรงสประจ าตวบคคล ๔.๑.๒ ส าเนาคมอการท าเครองก าเนดรงสทแสดงรายละเอยดวธการและขนตอนการท าเครองก าเนดรงส ๔.๑.๓ วธการปองกนอนตรายจากรงส เทาทจ าเปนและเกยวของตามประเภทของเครองก าเนดรงส ๔.๑.๔ แผนปฏบตการกรณเหตฉกเฉนทางรงส ๔.๑.๕ หลกฐานการครอบครอง หรอใชเครองมอ อปกรณ และเครองใชอนจ าเปนเพอปองกนอนตรายจากรงส เชน

เครองส ารวจรงส หรอส าเนาหนงสอรบรองการปรบเทยบเครองมอ อปกรณ และเครองใชดงกลาว ทมอายไมเกน ๑ ป นบถงวนทยนค าขออนญาต (เฉพาะเครองก าเนดรงสประเภท ๑)

๔.๑.๖ อน ๆ (โปรดระบ) ................................................................................................................................................ กรณตออายใบอนญาต ๔.๒.๑ ส าเนารายงานผลการประเมนการไดรบปรมาณรงสของผปฏบตงานรงส ๔.๑.๒ ส าเนาคมอการท าเครองก าเนดรงสทแสดงรายละเอยดวธการและขนตอนการท าเครองก าเนดรงส(กรณมการ

เปลยนแปลง) ๔.๒.๓ วธการปองกนอนตรายจากรงส เทาทจ าเปนและเกยวของตามประเภทของเครองก าเนดรงส(กรณมการ

เปลยนแปลง) ๔.๒.๔ แผนปฏบตการกรณเหตฉกเฉนทางรงส (กรณมการเปลยนแปลง) ๔.๒.๕ ส าเนาหนงสอรบรองการปรบเทยบเครองมอ อปกรณ และเครองใช อนจ าเปนเพอระงบหรอปองกนอนตราย

จากรงส ซงมอายไมเกน ๑ ป นบถงวนทยนค าขออนญาต(เฉพาะเครองก าเนดรงสประเภท ๑) ๔.๒.๖ ส าเนาเอกสารรายงานการท าเครองก าเนดรงส ยอนหลงไปอยางนอย ๑ ป นบถงวนทใบอนญาตสนอาย ๔.๒.๗ อน ๆ (โปรดระบ) ................................................................................................................................................

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

- ๑๕ -

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

ตารางท ๑ ขอมลของเครองก าเนดรงสทขอรบใบอนญาตท า

ล าดบ รหสลกษณะ การใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

การใชประโยชน ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

- ๑๗ -

ค าอธบาย การกรอกขอมลในตารางท ๑

๑. ล าดบ ใหระบหมายเลขล าดบเครองก าเนดรงสทยนค าขอ

๒. รหสลกษณะการใชงาน ใหระบรหสลกษณะการใชงาน

๓.ชนด ใหระบชนดของเครองก าเนดรงส เชน Generator, Control Unit, หลอดรงสเอกซ(Tube), อปกรณทใชประกอบเปนเครองก าเนดรงสอน ๆ (โปรดระบ)

๔. ประเภท ใหระบวาเปนเครองก าเนดรงสประเภทท ๑ ๒ หรอ ๓

๕. ผผลต ใหระบผผลตเครองก าเนดรงส

๖. รน ใหระบรนของเครองก าเนดรงส

๗. หมายเลข ใหระบหมายเลข(Serial Number) ของเครองก าเนดรงส

๘. ก าลง/พลงงานสงสด ใหระบก าลง/พลงงานสงสดของเครองก าเนดรงส ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs) ๙. การใชประโยชน ใหระบการใชประโยชน

- ๑๘ -

แบบ ปส. ๒ค

ค าขอรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท......................................................................

ประเภทการขอรบใบอนญาต ขอครงแรก ขอตออายใบอนญาตเลขท ..............................................................................

วตถประสงค มไวในครอบครองเพอจ าหนาย มไวในครอบครองหรอใชเพอตนเอง

ประเภทการใชประโยชน การแพทย ศกษาวจย อตสาหกรรม ระบบรกษาความปลอดภย อนๆ …………………………..........................................

๑. ผขอรบใบอนญาต บคคลธรรมดา ชอผขอ.......................................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวประชาชน ทอย.............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร........................................................ ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)................................................................................................................................................................. นตบคคล ชอหนวยงาน ................................................................................................................................................................................................ ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๔ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ๑.๕ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ๑.๖ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ชอสถานทท าการ .......................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย............................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร......................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..................................................................................................................................................................

๒. สถานทเกบรกษา ตดตง หรอใชเครองก าเนดรงส ชอสถานท..................................................................................................................................................................................................... ทอย............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.......................................หมายเลขโทรสาร...................................................... เวลาเปดท าการ ...........................................................................................................................................................................................

๓. เจาหนาทความปลอดภยทางรงส ชอ................................................................................................................................................................................................................. เลขบตรประจ าตวประชาชน หลกฐานการเปนเจาหนาทความปลอดภยทางรงส เลขทใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงส........................................................................................................................ ไดแนบค าขอรบใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงสมาพรอมกบค าขอน

หมายเลขโทรศพท..............................................................หมายเลขโทรสาร............................................................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..................................................................................................................................................................

- ๑๙ -

๔. ผปฏบตงานรงส

ล าดบท ชอ-สกล เลขบตรประจ าตวประชาชน การฝกอบรม

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได) ๕. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชอง และรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขอรบใบอนญาต ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชย ออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถง

วนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย ๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบ

การกระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยาง ส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. สถานทเกบรกษา ตดตง หรอใชเครองก าเนดรงส ๒.๑ แผนทตงของสถานทเกบรกษา ตดตง หรอใชเครองก าเนดรงสและบรเวณใกลเคยง ๒.๒ แผนผงอาคาร หอง และบรเวณขางเคยง ทเกบรกษา ตดตง หรอใชเครองก าเนดรงส

๓. เจาหนาทความปลอดภยทางรงส ส าเนาใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงส หรอค าขอรบใบอนญาตเจาหนาทความปลอดภยทางรงส

๔. เอกสารเกยวกบการประเมนความปลอดภยทางรงส กรณขอรบใบอนญาตครงแรก ๔.๑.๑ หลกฐานการครอบครองหรอใชอปกรณบนทกปรมาณรงสประจ าตวบคคล ๔.๑.๒ เอกสารรายงานผลการตรวจสอบคณภาพเครองก าเนดรงสและหองทตดตงทไดมาตรฐานของเครองก าเนดรงส

ทใชงานปกต มอายไมเกน ๑ ป นบจากวนทตรวจสอบถงวนทยนค าขอรบใบอนญาต (กรณเปนเครองเกา) ๔.๑.๓ เอกสารแสดงขอมลทางดานเทคนคของเครองก าเนดรงส (Specification) ฉบบภาษาไทยหรอภาษาองกฤษ ๔.๑.๔ รปถายเครองก าเนดรงสทแสดงขอมลผผลต รน หมายเลขเครอง ก าลง/พลงงานสงสด ๔.๑.๕ ส าเนาคมอการปฏบตงาน ฉบบภาษาไทยหรอภาษาองกฤษ ทแสดงรายละเอยดวธการ ขนตอนการใชงาน

เครองก าเนดรงส ๔.๑.๖ วธการปองกนอนตรายจากรงส เทาทจ าเปนและเกยวของตามประเภทของเครองก าเนดรงส ๔.๑.๗ แผนปฏบตการกรณเหตฉกเฉนทางรงส ๔.๑.๘ หลกฐานการครอบครอง หรอใชเครองมอ อปกรณ และเครองใชอนจ าเปนเพอปองกนอนตรายจากรงส เชน

เครองส ารวจรงส หรอส าเนาหนงสอรบรองการปรบเทยบเครองมอ อปกรณ และเครองใชดงกลาว ทมอายไมเกน ๑ ป นบถงวนทยนค าขอรบใบอนญาต (เฉพาะเครองก าเนดรงสประเภท ๑)

๔.๑.๙ ส าเนารายงานการประเมนความปลอดภยทางรงสของสถานทเกบรกษา ตดตง และใชงานเครองก าเนดรงสด าเนนการโดยเจาหนาทความปลอดภยทางรงสของหนวยงานผขอรบใบอนญาต (เฉพาะเครองก าเนดรงสประเภท ๑)

๔.๑.๑๐ อน ๆ (โปรดระบ) ................................................................................................................................................

- ๒๐ -

กรณตออายใบอนญาต ๔.๒.๑ เอกสารรายงานผลการตรวจสอบคณภาพเครองก าเนดรงสและหองทตดตงทไดมาตรฐานของเครองก าเนดรงส

ทใชงานปกต มอายไมเกน ๑ ป นบจากวนทตรวจสอบถงวนทยนค าขอรบใบอนญาต ๔.๒.๒ ส าเนารายงานผลการประเมนการไดรบปรมาณรงสของผปฏบตงานรงส ๔.๒.๓ วธการปองกนอนตรายจากรงส เทาทจ าเปนและเกยวของตามประเภทของเครองก าเนดรงส (กรณมการ

เปลยนแปลง) ๔.๒.๔ แผนปฏบตการกรณเหตฉกเฉนทางรงส (กรณมการเปลยนแปลง) ๔.๒.๕ ส าเนาหนงสอรบรองการปรบเทยบเครองมอ อปกรณ และเครองใช อนจ าเปนเพอระงบหรอปองกนอนตราย

จากรงส ซงมอายไมเกน ๑ ป นบถงวนทยนค าขอรบใบอนญาต (เฉพาะเครองก าเนดรงสประเภท ๑) ๔.๒.๖ ส าเนารายงานการประเมนความปลอดภยทางรงสของสถานทเกบรกษา ตดตง และใชงานเครองก าเนดรงส

ด าเนนการโดยเจาหนาทความปลอดภยทางรงสของหนวยงานผขอรบใบอนญาต (กรณมการเปลยนแปลง เฉพาะเครองก าเนดรงสประเภท ๑)

๔.๒.๗ อน ๆ (โปรดระบ) ................................................................................................................................................

ลายมอชอผขอรบใบอนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

ลายมอชอผขอรบใบอนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

ลายมอชอผขอรบใบอนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

- ๒๑ -

ตารางท ๑ ขอมลของเครองก าเนดรงสทขอรบใบอนญาตครอบครองหรอใช

ล าดบ รหส

ลกษณะการใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข

ก าลง/พลงงานสงสด การใช

ประโยชน

วนทตรวจสอบคณภาพ

(กรณตออาย)

อาคาร/หอง/สถานทเกบรกษา ตดตง

หรอใช

สถานภาพ ๑. ใชงานปกต ๒. ไมใชงาน/ช ารด

ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

- ๒๒ -

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

- ๒๓ -

ค าอธบาย การกรอกขอมลในตารางท ๑

๑. ล าดบ ใหระบหมายเลขล าดบเครองก าเนดรงสทยนค าขอ

๒. รหสลกษณะการใชงาน ใหระบรหสลกษณะการใชงาน

๓. ชนด ใหระบชนดของเครองก าเนดรงส เชน Generator, Control Unit, หลอดรงสเอกซ (Tube), อปกรณทใชประกอบเปนเครองก าเนดรงสอน ๆ (โปรดระบ)

๔. ประเภท ใหระบวาเปนเครองก าเนดรงสประเภทท ๑ ๒ หรอ ๓

๕. ผผลต ใหระบผผลตเครองก าเนดรงส

๖. รน ใหระบรนของเครองก าเนดรงส

๗. หมายเลข ใหระบหมายเลข (Serial Number) ของเครองก าเนดรงส

๘. ก าลง/พลงงานสงสด ใหระบก าลง/พลงงานสงสดของเครองก าเนดรงส ความตางศกย (keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

๙. การใชประโยชน ใหระบการใชประโยชน

๑๐. วนทตรวจสอบคณภาพ ใหระบวนทลาสดทมการตรวจสอบคณภาพเครองก าเนดรงส (กรณตออาย)

๑๑. อาคาร/หอง/สถานทเกบรกษา ตดตง หรอใช ใหระบชออาคาร/หอง/สถานทเกบรกษา ตดตง หรอใช

๑๒. สถานภาพ - ใหระบ “๑” กรณเครองก าเนดรงสมการใชงาน - ใหระบ “๒” กรณเครองก าเนดรงสไมมการใชงานหรอช ารด - ใหระบสถานภาพ ณ ปจจบน ในกรณอนๆ

- ๒๔ -

- ๒๕ -

แบบปส.๓ค

ค าขอรบใบอนญาตน าเขาเครองก าเนดรงส เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท...........................................................................................

วตถประสงค เพอจ าหนายหรอสงตอใหผใชปลายทาง ส าหรบมไวในครอบครองหรอใชเพอตนเอง

ประเภทการใชประโยชน การแพทยศกษาวจย อตสาหกรรมระบบรกษาความปลอดภย อนๆ …………………………....................

๑. ผขออนญาต บคคลธรรมดา ชอผขออนญาต.............................................................................................................................................................................................. เลขประจ าตวประชาชน ทอย............................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร......................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).................................................................................................................................................................. นตบคคล ชอหนวยงาน ................................................................................................................................................................................................ ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๗ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ๑.๘ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ๑.๙ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ชอสถานทท าการ .......................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย............................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร......................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..................................................................................................................................................................

๒. สถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราวขณะรอจ าหนายหรอสงตอใหผใชปลายทาง ชอสถานท..................................................................................................................................................................................................... ทอย.............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.......................................หมายเลขโทรสาร......................................................

๓. น าเขาเครองก าเนดรงสโดยทาง เครองบน เรอ รถยนต รถไฟ อนๆ (โปรดระบ)..............................................

๔. ดานศลกากรทใชในการน าเขาเครองก าเนดรงส ชอดานศลกากร………………………………………………………….รหสดานศลกากร…………………………………………………………………………..…....... ๕. ผไดรบมอบหมายใหด าเนนการน าเขา

ชอ.......................................................................................................ต าแหนง......................................................................................... เลขประจ าตวประชาชน ชอหนวยงาน ............................................................................................................................................................................................

- ๒๖ -

เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย.......................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)............................................................................................................................................................

๖. ผด าเนนการตามพธศลกากร ชอ.......................................................................................................ต าแหนง....................................................................................... เลขประจ าตวประชาชน ชอหนวยงาน ........................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย........................................................................................................................................................................................................ รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร.................................................. ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)............................................................................................................................................................

๗. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขออนญาต ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถง

วนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย ๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบ

การกระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยางส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. สถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราว ๒.๑ แผนทตงของสถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราวและบรเวณใกลเคยง

๓. เอกสารเกยวกบการประเมนความปลอดภยทางรงส ๓.๑ ส าเนาใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสหรอค าขออนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนด

รงส(กรณยงไมมใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส) ๓.๒ ส าเนาใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงสของผใชปลายทาง (กรณน าเขาเครองก าเนดรงสเพอ

จ าหนายหรอสงตอใหผใชปลายทาง) ๓.๓ ส าเนาเอกสารแสดงการจ าหนายหรอการสงตอใหผใชปลายทาง ๓.๔ เอกสารรบรองความปลอดภยของเครองก าเนดรงสจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาในประเทศหรอจาก

ประเทศตนทาง ๓.๕ อน ๆ (โปรดระบ) ................................................................................................................................................

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

- ๒๗ -

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

- ๒๘ -

ตารางท ๑ ขอมลของเครองก าเนดรงสทขอรบใบอนญาตน าเขา

ล าดบ รหสลกษณะ การใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

ผสงซอหรอผใชปลายทาง ความตางศกย

(keV/kV/MeV/MV) กระแสไฟฟา (mA/mAs)

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

- ๒๙ -

ค าอธบาย การกรอกขอมลในตารางท ๑

๑. ล าดบ ใหระบหมายเลขล าดบเครองก าเนดรงสทยนค าขอ

๒. รหสลกษณะการใชงาน ใหระบรหสลกษณะการใชงาน

๓.ชนด ใหระบชนดของเครองก าเนดรงส เชน Generator, Control Unit, หลอดรงสเอกซ(Tube), อปกรณทใชประกอบเปนเครองก าเนดรงสอน ๆ (โปรดระบ)

๔. ประเภท ใหระบวาเปนเครองก าเนดรงสประเภทท ๑ ๒ หรอ ๓

๕. ผผลต ใหระบผผลตเครองก าเนดรงส

๖. รน ใหระบรนของเครองก าเนดรงส

๗. หมายเลข ใหระบหมายเลข(Serial Number) ของเครองก าเนดรงส

๘. ก าลง/พลงงานสงสด ใหระบก าลง/พลงงานสงสดของเครองก าเนดรงส ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs) ๙. ผสงซอหรอผใชปลายทาง ใหระบผสงซอหรอผใชปลายทาง

- ๓๐ -

แบบปส.๔ค

ค าขอรบใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงส เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท........................................................................................... วตถประสงค สงกลบผผลต/ผจ าหนาย สงไปใชงานในตางประเทศ อนๆ .................................................................................

ประเภทการใชประโยชน การแพทยศกษาวจย อตสาหกรรมระบบรกษาความปลอดภย อนๆ…………………………...................

๑. ผขออนญาต บคคลธรรมดา ชอผขออนญาต.............................................................................................................................................................................................. เลขประจ าตวประชาชน ทอย.............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร......................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).................................................................................................................................................................. นตบคคล ชอหนวยงาน ............................................................................................................................................................................................... ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๑๐ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ๑.๑๑ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ๑.๑๒ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. ชอสถานทท าการ .......................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย............................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร......................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..................................................................................................................................................................

๒. สถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราวขณะรอการสงออก ชอสถานท..................................................................................................................................................................................................... ทอย.............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.......................................หมายเลขโทรสาร......................................................

๓. สงออกเครองก าเนดรงสโดยทาง เครองบน เรอ รถยนต รถไฟ อนๆ (โปรดระบ)............................................

๔. ดานศลกากรทใชในการสงออกเครองก าเนดรงส ชอดานศลกากร………………………………………………………….รหสดานศลกากร……………………………………………………………........................... ๕. ผไดรบมอบหมายใหด าเนนการสงออก

ชอ.......................................................................................................ต าแหนง............................................................................................. เลขประจ าตวประชาชน ชอหนวยงาน ................................................................................................................................................................................................ เลขประจ าตวผเสยภาษอากร

- ๓๑ -

ทอย.............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร........................................................ ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).................................................................................................................................................................

๖. ผด าเนนการตามพธศลกากร ชอ.......................................................................................................ต าแหนง.......................................................................................... เลขประจ าตวประชาชน ชอหนวยงาน ............................................................................................................................................................................................ เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย........................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร..................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).............................................................................................................................................................

๗. ผรบปลายทางของเครองก าเนดรงส ชอบคคลหรอหนวยงานผรบ.................................................................................................................................................................... ทอย......................................................................................................................................................................................................... ประเทศ .................................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)............................................................................................................................................................

๘. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขออนญาต ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถง

วนทยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย ๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบ

การกระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยางส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. สถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราว ๒.๑ แผนทตงของสถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราวและบรเวณใกลเคยง

๓. เอกสารเกยวกบการประเมนความปลอดภยทางรงส ๓.๑ ส าเนาใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ๓.๒ อน ๆ (โปรดระบ) ................................................................................................................................................

ลายมอชอผขออนญาต ………………………………………………

(………………………………………………)

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

ลายมอชอผขออนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

- ๓๒ -

ตารางท ๑ ขอมลของเครองก าเนดรงสทขอรบใบอนญาตสงออก

ล าดบ รหสลกษณะ การใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

ผรบปลายทาง ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

- ๓๓ -

ค าอธบาย การกรอกขอมลในตารางท ๑

๑. ล าดบ ใหระบหมายเลขล าดบเครองก าเนดรงสทยนค าขอ

๒. รหสลกษณะการใชงาน ใหระบรหสลกษณะการใชงาน

๓.ชนด ใหระบชนดของเครองก าเนดรงส เชน Generator, Control Unit, หลอดรงสเอกซ(Tube), อปกรณทใชประกอบเปนเครองก าเนดรงสอน ๆ (โปรดระบ)

๔. ประเภท ใหระบวาเปนเครองก าเนดรงสประเภทท ๑ ๒ หรอ ๓

๕. ผผลต ใหระบผผลตเครองก าเนดรงส

๖. รน ใหระบรนของเครองก าเนดรงส

๗. หมายเลข ใหระบหมายเลข(Serial Number) ของเครองก าเนดรงส

๘. ก าลง/พลงงานสงสด ใหระบก าลง/พลงงานสงสดของเครองก าเนดรงส ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

๙. ผรบปลายทาง ใหระบผรบปลายทาง

- ๓๔ -

แบบปส. ๗

ค าขอเปลยนแปลงแกไขใบอนญาต เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท......................................................................

เลขทใบอนญาตทขอเปลยนแปลงแกไข.......................................................................................................................................

๑. ผขอ บคคลธรรมดา ชอผขออนญาต............................................................................................................................................................................................. เลขประจ าตวประชาชน ทอย............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร....................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)................................................................................................................................................................ นตบคคล ชอหนวยงาน .............................................................................................................................................................................................. ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๑๓ ..................................................................................................ต าแหนง........................................................................................... ๑.๑๔ ..................................................................................................ต าแหนง.......................................................................................... ๑.๑๕ ..................................................................................................ต าแหนง........................................................................................... ชอสถานทท าการ ........................................................................................................................................................................................ เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย............................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร....................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)................................................................................................................................................................

๒. สาเหตทขอเปลยนแปลงแกไขใบอนญาต

เปลยนแปลงชอผรบใบอนญาต เปลยนแปลงชอนตบคคล/ชอบรษท(เฉพาะกรณเลขจดทะเบยนเดม) เปลยนแปลงสถานทเกบรกษา ตดตง หรอใช เปลยนแปลงเจาหนาทความปลอดภยทางรงสหรอเจาหนาทด าเนนการทางเทคนคเกยวกบวสดนวเคลยร เพมขน ลดลง หรอยกเลกรายการวสดกมมนตรงส วสดนวเคลยร หรอเครองก าเนดรงสในใบอนญาต

รายละเอยดในใบอนญาตไมตรงกบขอมลจรง อนๆ (โปรดระบ) .......................................................................................................................................................................

๓. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขอ ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถงวนท

ยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย

- ๓๕ -

๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบการกระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยางส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. เอกสารประกอบการพจารณา ๒.๑ เอกสารหลกฐานประกอบรายละเอยดทขอเปลยนแปลงแกไขใบอนญาต ๒.๒ ใบอนญาตฉบบจรง

ลายมอชอผขอ ………………………………………………………. (………………………………………………)

ลายมอชอผขอ ………………………………………………………. (………………………………………………)

ลายมอชอผขอ ……………………………………………………… (………………………………………………)

- ๓๖ -

แบบปส.๘

ค าขอใบแทนใบอนญาต เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท......................................................................

เลขทใบอนญาตทขอใบแทน...........................................................................................................................................................

๑. ผขอ บคคลธรรมดา ชอผขออนญาต.......................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวประชาชน ทอย........................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร..................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).............................................................................................................................................................. นตบคคล ชอหนวยงาน ............................................................................................................................................................................................ ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๑๖ ..................................................................................................ต าแหนง......................................................................................... ๑.๑๗ ..................................................................................................ต าแหนง......................................................................................... ๑.๑๘ ..................................................................................................ต าแหนง......................................................................................... ชอสถานทท าการ ...................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย........................................................................................................................................................................................................... รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร..................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..............................................................................................................................................................

๒. สาเหตทขอใบแทนใบอนญาต ใบอนญาตสญหาย ใบอนญาตช ารด อนๆ(โปรดระบ) ........................... ๓. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขอ ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถงวนท

ยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย ๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบการ

กระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยางส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. เอกสารประกอบการพจารณา ๒.๑ เอกสารหลกฐานบนทกประจ าวนฉบบจรง (กรณสญหาย) ๒.๒ ใบอนญาตฉบบจรง (กรณช ารด)

ลายมอชอผขอ ………………………………………………………. (………………………………………………)

ลายมอชอผขอ …………………………………………………….… (………………………………………………)

- ๓๗ -

ลายมอชอผขอ …………………………………………………….… (………………………………………………)

- ๓๘ -

- ๓๙ -

แบบปส. ๑๐

ค าขอยกเลกการมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท............................................................................................

เลขทใบอนญาตทขอยกเลก.....................................................................................................................................................

๑. ผขอ บคคลธรรมดา ชอผขออนญาต................................................................................................................................................................................................ เลขประจ าตวประชาชน ทอย................................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร......................................................... ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)................................................................................................................................................................... นตบคคล ชอหนวยงาน .................................................................................................................................................................................................. ชอผมอ านาจกระท าการแทนนตบคคล ๑.๑๙ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................... ๑.๒๐ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................... ๑.๒๑ ..................................................................................................ต าแหนง............................................................................................... ชอสถานทท าการ ........................................................................................................................................................................................... เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย................................................................................................................................................................................................................. รหสไปรษณย..........................................หมายเลขโทรศพท.....................................หมายเลขโทรสาร........................................................ ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail)..................................................................................................................................................................

๒. สาเหตทขอยกเลกใบอนญาต ขายตอ/สงตอใหหนวยงานอน จดการเปนกากกมมนตรงส จดการเปนขยะอเลกทรอนกส สงออกนอกประเทศ อนๆ(โปรดระบ) ..............................

๓. พรอมกบค าขอน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของมาเพอประกอบการพจารณาดวย ดงน โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)

๑. ผขอ ๑.๑ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอส าเนาใบส าคญประจ าตวคนตางดาว ๑.๒ หนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคลทกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชยออกใหไวไมเกน ๖ เดอนนบถงวนท

ยน หรอหนงสอแสดงความเปนนตบคคลตามกฎหมาย ๑.๓ หนงสอมอบอ านาจ (ในกรณทมอบอ านาจใหผอนกระท าการแทน พรอมตดอากรแสตมปจ านวน ๑๐ บาท ส าหรบการ

กระท าการ ๑ อยาง หรอ ๓๐ บาท ส าหรบการกระท าการแทนมากกวา ๑ อยางส าหรบนตบคคลทเปนหนวยงานภาครฐ รฐวสาหกจ และองคการมหาชน ไมตองตดอากรแสตมป)

๒. เอกสารประกอบการพจารณา ๒.๑ เอกสารหลกฐานประกอบรายละเอยดทขอยกเลกใบอนญาต ๒.๒ ใบอนญาตฉบบจรง

ลายมอชอผขอ ……………………………………………………… (………………………………………………)

ลายมอชอผขอ ……………………………………………………… (………………………………………………)

- ๔๐ -

ลายมอชอผขอ ……………………………………………………… (………………………………………………)

- ๔๑ -

- ๔๒ -

แบบ ปส. ๑๑ ค าขอช าระคาธรรมเนยม

เลขรบค าขอท.................................................. (เฉพาะเจาหนาท) วนท......................................................................

เลขทใบอนญาต.......................................................................................................................................(ถาม)

๑. ขาพเจา ขอช าระคาธรรมเนยม ดงตอไปน (ผยนค าขอ/ผรบมอบอ านาจ) วสดกมมนตรงส วสดนวเคลยร ค าขอรบใบอนญาตผลตวสดกมมนตรงส ค าขอรบใบอนญาตครอบครองหรอใชวสดนวเคลยร ค าขอรบใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชวสดกมมนตรงส ค าขอรบใบอนญาตน าเขาวสดนวเคลยร ค าขอรบใบอนญาตน าเขาวสดกมมนตรงส ค าขอรบใบอนญาตสงออกวสดนวเคลยร ค าขอรบใบอนญาตสงออกวสดกมมนตรงส ค าขอรบใบอนญาตน าผานวสดนวเคลยร ค าขอรบใบอนญาตน าผานวสดกมมนตรงส ค าแจงการมไวในครอบครองหรอใชวสดนวเคลยร ค าแจงการมไวในครอบครองหรอใชวสดกมมนตรงส เครองก าเนดรงส กรณอนๆ ค าขอรบใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส ค าขอแกไขใบอนญาต ค าขอรบใบอนญาตครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ค าขอใบแทนใบอนญาต ค าขอรบใบอนญาตน าเขาเครองก าเนดรงส ค าขอโอนใบอนญาต ค าขอรบใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงส ค าขอยกเลกใบอนญาต อนๆ โปรดระบ ๒. จงขอช าระคาธรรมเนยม

จ านวน

ฉบบ

เปน [ ] เงนสด จ านวน บาท [ ] เชคเงนสดทธนาคารสงจาย จ านวน บาท

ลงชอ ผขอช าระคาธรรมเนยม ( )

- ๔๓ -

หนาท

แบบ ปส. ค-๑

ใบอนญาตเลขท

ใบอนญาต ท าเครองก าเนดรงส

วนท พ.ศ.

อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๒๖ แหงพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต อนญาตให

โดย สญชาต

ทอย/สถานทท าการ

ท าเครองก าเนดรงส ส าหรบใชประโยชนทาง

ตามค าขอรบใบอนญาต เลขท ลงวนท พ.ศ.

จ านวน รายการ รายละเอยดตามเอกสารแนบทายใบอนญาต จ านวน หนา

สถานทท าและเกบรกษาเครองก าเนดรงส

อนญาตตงแตวนท พ.ศ. ถงวนท พ.ศ.

-------------------------------------------------------------- เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต ประทบตราส านกงานปรมาณเพอสนตไวเปนส าคญ

เงอนไข

๑. ใบอนญาตนใชไดเฉพาะเรองทอนญาตและเฉพาะผทไดรบใบอนญาตไวเทานน

๒. กรณเกดอบตเหตทางรงส หรอความเสยหายทเกดขนระหวางการมไวในครอบครอง การใช หรอการขนสง เครองก าเนดรงส ใหผรบใบอนญาตเปนผรบผดชอบ

หนาท เอกสารแนบทายใบอนญาตท าเครองก าเนดรงส เลขท ผรบใบอนญาต

เจาหนาทความปลอดภยทางรงส ชอ เลขทใบอนญาต หมายเลขโทรศพท

ล าดบ รหสลกษณะ การใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

การใชประโยชน ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

หนาท

แบบ ปส. ค-๒

ใบอนญาตเลขท

ใบอนญาต มไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส

วนท พ.ศ.

อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๒๖ แหงพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต อนญาตให

โดย สญชาต

ทอย/สถานทท าการ

มไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส ส าหรบใชประโยชนทาง

ตามค าขอรบใบอนญาต เลขท ลงวนท พ.ศ.

จ านวน รายการ รายละเอยดตามเอกสารแนบทายใบอนญาต จ านวน หนา

สถานทเกบรกษา ตดตง หรอใชเครองก าเนดรงส

อนญาตตงแตวนท พ.ศ. ถงวนท พ.ศ.

-------------------------------------------------------------- เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต ประทบตราส านกงานปรมาณเพอสนตไวเปนส าคญ

เงอนไข

๑. ใบอนญาตนใชไดเฉพาะเรองทอนญาตและเฉพาะผทไดรบใบอนญาตไวเทานน

๒. กรณเกดอบตเหตทางรงส หรอความเสยหายทเกดขนระหวางการมไวในครอบครอง การใช หรอการขนสง เครองก าเนดรงส ใหผรบใบอนญาตเปนผรบผดชอบ

หนาท เอกสารแนบทายใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส เลขท ผรบใบอนญาต

เจาหนาทความปลอดภยทางรงส ชอ เลขทใบอนญาต หมายเลขโทรศพท

ล าดบ รหสลกษณะการใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

การใชประโยชน ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

หนาท

แบบ ปส. ค-๓

ใบอนญาตเลขท ใบอนญาตทเกยวของเลขท

ใบอนญาต น าเขาเครองก าเนดรงส

วนท พ.ศ.

อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๒๖ แหงพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต อนญาตให

โดย สญชาต

ทอย/สถานทท าการ

น าเขาเครองก าเนดรงส ส าหรบใชประโยชนทาง

โดยทาง น าเขาทางดานศลกากร

ตามค าขอรบใบอนญาต เลขท ลงวนท พ.ศ.

จ านวน รายการ รายละเอยดตามเอกสารแนบทายใบอนญาต จ านวน หนา

สถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราวขณะรอจ าหนายหรอสงตอใหผใชปลายทาง

อนญาตตงแตวนท พ.ศ. ถงวนท พ.ศ.

-------------------------------------------------------------- เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต ประทบตราส านกงานปรมาณเพอสนตไวเปนส าคญ

เงอนไข

๑. ใบอนญาตนใชไดเฉพาะเรองทอนญาตและเฉพาะผทไดรบใบอนญาตไวเทานน

๒. กรณเกดอบตเหตทางรงส หรอความเสยหายทเกดขนระหวางการมไวในครอบครอง การใช หรอการขนสง เครองก าเนดรงส ใหผรบใบอนญาตเปนผรบผดชอบ

หนาท เอกสารแนบทายใบอนญาตน าเขาเครองก าเนดรงส เลขท ผรบใบอนญาต

ล าดบ รหสลกษณะ การใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV) กระแสไฟฟา (mA/mAs)

หนาท

แบบ ปส. ค-๔

ใบอนญาตเลขท ใบอนญาตทเกยวของเลขท

ใบอนญาต สงออกเครองก าเนดรงส

วนท พ.ศ.

อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๒๖ แหงพระราชบญญตพลงงานนวเคลยรเพอสนต พ.ศ. ๒๕๕๙ เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต อนญาตให

โดย สญชาต

ทอย/สถานทท าการ

สงออกเครองก าเนดรงส ส าหรบใชประโยชนทาง

โดยทาง สงออกทางดานศลกากร

ตามค าขอรบใบอนญาต เลขท ลงวนท พ.ศ.

จ านวน รายการ รายละเอยดตามเอกสารแนบทายใบอนญาต จ านวน หนา

สถานทเกบรกษาเครองก าเนดรงสชวคราวขณะรอการสงออก

อนญาตตงแตวนท พ.ศ. ถงวนท พ.ศ.

-------------------------------------------------------------- เลขาธการส านกงานปรมาณเพอสนต ประทบตราส านกงานปรมาณเพอสนตไวเปนส าคญ

เงอนไข

๑. ใบอนญาตนใชไดเฉพาะเรองทอนญาตและเฉพาะผทไดรบใบอนญาตไวเทานน

๒. กรณเกดอบตเหตทางรงส หรอความเสยหายทเกดขนระหวางการมไวในครอบครอง การใช หรอการขนสง เครองก าเนดรงส ใหผรบใบอนญาตเปนผรบผดชอบ

หนาท เอกสารแนบทายใบอนญาตสงออกเครองก าเนดรงส เลขท ผรบใบอนญาต

ล าดบ รหสลกษณะ การใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข ก าลง/พลงงานสงสด

ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV) กระแสไฟฟา (mA/mAs)

(กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได)

แบบ ปส. รง. ค แบบรายงานแสดงปรมาณทมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส

วนท ................................................................. ชอผรบใบอนญาต ...................................................................................................................เลขทใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส....................................................................................................... เลขประจ าตวประชาชน/เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย.........................................................................................................................................................................................

รหสไปรษณย.....................................หมายเลขโทรศพท.............................................หมายเลขโทรสาร.............................................ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).................................................................................

ล าดบ

รหสลกษณะการใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข

ก าลง/พลงงานสงสด

การใชประโยชน

วนทตรวจสอบคณภาพ

อาคาร/หอง/สถานทเกบรกษา ตดตง

หรอใช

สถานภาพ ๑. ใชงานปกต ๒. ไมใชงาน/ช ารด

สถานะ

วนทเพมขนหรอลดลง

เหตแหงการเพมขนหรอ

ลดลง

ความตางศกย(keV/kV/ MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

คงอย

เพม ขน

ลด ลง

พรอมกบรายงานน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทแสดงเหตแหงการเพมขนหรอลดลง และรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถามตราประทบ)

ลายมอชอผรบใบอนญาต ……………………………………………… (………………………………………………)

หมายเหต กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได, ตวอยางของเหตแหงการเพมขนหรอลดลง เชน ซอ, ท า, จ าหนาย, เลกใช, น าเขา, สงออก ฯลฯ

แบบ ปส. จส. ค แบบแจงเครองก าเนดรงสสญหาย

วนท .................................................................

ชอผรบใบอนญาต...........................................................................................................................เลขทใบอนญาตมไวในครอบครองหรอใชเครองก าเนดรงส................................................................................................. เลขประจ าตวประชาชน/เลขประจ าตวผเสยภาษอากร ทอย.............................................................................................................................................................................................

รหสไปรษณย.....................................หมายเลขโทรศพท.............................................หมายเลขโทรสาร.............................................ไปรษณยอเลกทรอนกส (e-mail).................................................................................

ขอแจงการสญหายของเครองก าเนดรงสทมไวในครอบครองหรอใช ดงนวนทพบวามการสญหาย....................…….......….........เวลา……......…………..........วนทมการใชงานครงสดทาย..........................................................

สถานท................................................................ทอย................................................................................................................................................รหสไปรษณย...........................หมายเลขโทรศพท..................................

ล าดบ รหส

ลกษณะการใชงาน

ชนด ประเภท ผผลต รน หมายเลข

ก าลง/พลงงานสงสด

การใชประโยชน อาคาร/หอง/

สถานทเกบรกษา ตดตง หรอใช

สถานภาพ ๑. ใชงานปกต ๒. ไมใชงาน/ช ารด

ความตางศกย(keV/kV/MeV/MV)

กระแสไฟฟา (mA/mAs)

พรอมกบการแจงน ขาพเจาไดแนบเอกสารและหลกฐานตาง ๆ ทเกยวของ ดงน (โปรดใสเครองหมาย ลงในชองและรบรองส าเนาถกตอง พรอมประทบตราหนวยงาน (ถาม)) รายละเอยดของเหตการณ และการด าเนนการเบองตน รายละเอยดการแจงความกบเจาหนาทต ารวจ (แนบส าเนาหลกฐานการแจงความ/บนทกประจ าวน)

ลายมอชอผรบใบอนญาต ………………………………………………

(………………………………………………) หมายเหต กรณชองวางไมพอใหใชเอกสารแนบได