บทบาททางศัลยศาสตร์ปัจจุบันใน...
TRANSCRIPT
บทบาททางศลยศาสตรปจจบนในการรกษาภาวะลาไสเนาตายในทารกแรกเกดCurrent surgical role in necrotizing enterocolitis
นพ.อนวตร พลานสนธอาจารยทปรกษา รศ.นพ.สรศกด สงขทต ณ อยธยา
ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร
19 มถนายน 2556
ภาวะลาไสอกเสบเนาตายหรอ NEC ม
องคประกอบทางพยาธวทยาหลก 2 ประการคอ
การเนาตาย (necrosis) และการอกเสบของสวน
ของผนงลาไส ซงอาจเกยวของหรอไมเกยวกบ
การตดเชอกได 2 และแมโดยสวนใหญพยาธ
สภาพชนดนจะเกดกบทารกคลอดกอนกาหนด
และมกพบบรเวณ ileum สวนปลาย cecum และ
ลาไสใหญสวนตน2 รอยละ 10 ของ NEC ยงพบ
ไดในทารกคลอดครบกาหนด3และอาจเกด
ตลอดความยาวของลาไส (NEC totalis หรอ
fulminant NEC)4และเนองจาก NEC มเฉดของ
พยาธสภาพทกวางตงแตการอกเสบเฉยบพลน
ไปจนกระทงการเนาตายและการแตกทะล การ
วนจฉยภาวะดงกลาวจงอาศยหลกฐานรวมทง
จากลกษณะทางคลนก หลกฐานทางรงสวทยา
และลกษณะทางพยาธวทยาโดยไมอาจใชเกณฑ
ว น จฉยเด ยวประการใดเปนเกณฑจ าเพาะ
อยางไรกตาม นยมแยกภาวะลาไสทะลเฉพาะ
บรเวณ (spontaneous perforation หรอ isolated
หรอ focal intestinal perforation) ออกจาก NEC
เนองจากมการดาเนนโรคและแนวทางการรกษา
ทแตกตางออกไป5,6
บทนา
คาจากดความ
! ในขณะทเทคโนโลยในการอภบาลทารก
แรกคลอดชวยใหทารกคลอดกอนกาหนดและ
ทารกแรกเกดนาหนกตวนอยมโอกาสรอดชวต
เพมขน ภาวะแทรกซอนทเกดขนในทารกเหลาน
กมอบตการณสงขน ภาวะลาไสอกเสบเนาตาย
(necrotizing enterocolitis) เปนภาวะแทรกซอน
ประการหนงซงนอกจากจะมอบตการณสงขน ยง
เปนสาเหตการตายท ส าคญของทารกในหอ
อภบาลทารกแรกคลอด ทารกซงรอดชวตไปได
ย งม โอกาสท จะประสบปญหาของทางเด น
อาหารตลอดจนพฒนาการทางระบบประสาท
(neurodevelopment) ในระยะยาว แมการรกษา
ภาวะลาไสอกเสบเนาตายในปจจบนเรมจากการ
ใหยาปฏชวนะ พกใชทางเดนอาหารและประคบ
ประคองระบบไหลเวยน ราวรอยละ 20-40 ของผ
ปวยตองการการผาตด1 บทความนมงทบทวน
ความรในปจจบนซงเกยวของกบภาวะปญหาดง
กลาวน โดยเฉพาะในแงมมของการดแลรกษา
ทางศลยศาสตร
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
2
! NEC เปนภาวะฉกเฉนของทางเดน
อาหารท เกดไดบอยท สดในทารกคลอดกอน
กาหนด โดยเฉพาะอยางยงในกลมซงมนาหนก
ตวนอยมาก (very low birth weight, VLBW,
<1500 กรม) และนาหนกตวนอยอยางยงยวด (extremely low birth weight, ELBL, < 1000
กรม)7 อบตการณในภาพรวมของ NEC พบได
ประมาณ 1 ตอ 1,000 รายของทารกเกดมชพ8,9
อบตการณมการแปรผกผนกบนาหนกแรกคลอด
อยางมนยสาคญ8,10 โดยทารกแรกเกดซงมนา
หนกตวนอยกวา 1,500 กรมมอบตการณของ
โรคสงถงรอยละ 3-1011,12 อบตการณของ
NEC มการแปรผนตามเชอชาต ในประเทศ
สหรฐอเมรกาพบคนผวดามความเสยงสงกวา
กลมอน13 ในกลมประเทศแถบเอเซยมรายงาน
อบตการณไวรอยละ 4 - 12 ของทารกนาหนก
ตวนอยมาก14-17 แนวโนมอบตการณของ NEC
ไดรบการรายงานวาคงท หรอสงข นในหลาย
รายงาน15,18 กลบพบมแนวโนมลดลงในบาง
รายงาน19 โดยเช อวามาตรการปองกนบาง
ประการเชนการใช probiotic อาจมอทธพลตอ
แนวโนมดงกลาว อตราตายของทารกซงประสบ
ภาวะ NEC อยทรอยละ 15 - 30 โดยทารกซง
จาเปนตองรบการผาตดมอตราตายสงกวา18
ปจจยเสยงทมอทธพลมากทสดตอการ
เก ด N E C ค อการคลอดก อนก าหนด
(prematurity) และนาหนกตวนอย ปจจยรวมท
สาคญมสองประการไดแกการขาดออกซเจนใน
ระยะปรกาเนด และการใหนมผสมผานทางเดน
อาหาร2 (ตารางท 1) ทารกคลอดใกลครบ
กาหนด มกมปจจยเสยงนอกเหนอไปจากอาย
ครรภมากกวาทารกคลอดกอนกาหนดนาหนก
ตวนอยมาก22 อกทงมอายขณะเรมเกดพยาธ
สภาพ (onset) เรวกวา3,23,24
ระยะกอนคลอดและระหวางคลอด ระยะหลงคลอด
- การคลอดกอนกาหนด- การเตบโตชาในครรภ (intrauterine growth retardation)- ปญหาระหวางคลอด เชน รกลอกตว ถงนาคราแตกกอนการเจบครรภคลอด การขาดอากาศขณะคลอด
- คะแนน APGAR ตา- มารดาเสพฝน
- Patent ductus arteriosus หรอความพการของหวใจชนดเขยว
- ภาวะ hypoxia หรอชอค- การใสสายสวนหลอดเลอด umbilical- ภาวะ polycytemia, anemia หรอ thrombosis- การใหเลอดหรอเปลยนถายเลอด- การใหอาหารผานทางเดนอาหาร hypertonic
feeding, การเรมใหอาหารเรว, ใช nonhuman milk formula
- ยาบางชนด เชน Indomethacin, H2 blocker
ตารางท 1 ปจจยเสยงของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกด (สรปจากเอกสารอางองท 7 และ 13) ตารางท 1 ปจจยเสยงของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกด (สรปจากเอกสารอางองท 7 และ 13)
ปจจยเสยงของโรค
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
3
นอกเหนอจากภาวะ respiratory distress และ
ความตองการการชวยหายใจซ งแทบจะเปน
เรองแยกไมไดจากภาวะคลอดกอนกาหนดอย
แลว อยางไรกตาม ภาวะ hypoxia จากปญหา
ระหวางการคลอด การหยดหายใจ (apnea) การ
ใสสายสวนหลอดเลอด umbilical artery ภาวะ
เลอดขนซ งอาจเกดจากการขาดน าหรอเมด
เลอดแดงมาก (polycytemia) ยงเปนปจจยเสยง
เสรมของโรค นอกจากน ความพการของหวใจ
แตกาเนดโดยเฉพาะอยางย งความพการซ ง
ทาใหเกดการลดเลอดจากซายไปขวาสงผลให
เลอดไหลเวยนไปยงหลอดเลอดของลาไสลดลง
เปนความเสยงอกประการหนง2
รอยละ 90 ของ NEC เกดกบทารกทรบ
อาหารผานทางเดนอาหารแลว และทารกซงได
รบนมผสม (formula feeding) มโอกาสเสยงทจะ
เกด NEC มากกวาทารกซงไดรบการเลยงดดวย
นมมารดา22,25 และเนองจากการใหนมผสมเปน
ปจจยเสยงซงเปนททราบมานาน จงมแนวทาง
ปฏบตของหออภบาลทารกแรกเกดในสมยหนง
ในการประวงการเรมใหนมผสมแกทารกใหชา
ลง แนวทางดงกลาวในปจจบนไดรบการพฒนา
เปนแนวทางมาตรฐาน standardized feeding
guideline ซงไดรบการพสจนในทางคลนกวา
สามารถลดความเสยงลงได25
พยาธกาเนดของ NEC ยงไมเปนท
ก ร ะจ า งท งหมด อย างไรก ตามเช อว า
กระบวนการอกเสบซงเปนพยาธสภาพเบองตน
ของการทาลายเยอบผวลาไสใน NEC เปนผล
ของปจจยรวมระหวางการขาดเลอด (ischemic
insult) การเจรญของแบคทเรย และนมผสมท
ทารกรบผานทางเดนอาหาร การอกเสบนามาซง
การทาลายเยอบผว การลกลาของแบคทเรยเขา
สผนงลาไส (bacterial translocation) ตลอดจน
กระบวนการตอบสนองทางภมค มกนเฉพาะท
อยางรนแรงทเกดจากเยอบผวลาไสเอง7,22 การ
อกเสบกอใหเกดการอดกนของหลอดเลอดใน
ระดบจลภาค (microvascular thrombosis) และ
สงผลซ ารายใหเกดการตายของเน อเย อใน
ลกษณะ coagulation necrosis แบคทเรยซงลก
ล าเขาส ผนงลาไสกอใหเกดกาซซ งสามารถ
แทรกไปตามชนของผนงลาไส และยงอาจแทรก
เขาสระบบเลอดดา portal ภาพท 1 แสดง
ลกษณะทางจลพยาธวทยาของ NEC ระดบซงม
การเนาตายแบบเตมความหนาและแตกทะล
พยาธกาเนดและลกษณะทางพยาธวทยา
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
4
ภาพท 1 ลกษณะทางพยาธวทยามหภาคและจลภาคของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ก. ลกษณะทางพยาธวทยาทพบขณะผาตด สงเกตลกษณะคลาขาดเลอดเปนหยอม จาเลอดบนผวลาไส ข. การอกเสบบนเยอบผว ต.การตายในลกษณะ coagulation necrosis ซงม exudate ปกคลมรวมกบการอกเสบตลอดความหนาและชองวางซงอาจเปน pneumatosis intestinalis (ไดรบความอนเคราะหจากสมรมาศ กนเงน ภาควชาพยาธวทยา)
ทฤษฎ พยาธ ก าเน ดระด บโมเลก ล
อธบายกลไกการกระตนการอกเสบวาเปนผล
สบเนองมาจาก การเกดเหตการณ ischemia-
reperfusion ขนกบเยอบผวลาไสซงยงพฒนา
ไมสมบรณ (immature intestinal mucosa)26,27
กระบวนการดงกลาวรวมกบการใหอาหารนม
ผานทางเดนอาหารกระตนการแสดงออกของ
ตวรบ Toll-like receptor (TLR) โดยเฉพาะ
อยางยง TLR4 ซงเปนตวรบสญญาณบนผว
เซลลของ Lipopolysaccharide (LPS) สญญาณ
การกระตนไดรบการสงผานจากตวรบ TLR ไป
ยงโมเลกลกลางคอ Nuclear factor kappa-B
(NF-kB) ใน cytoplasm ไปกระตนการ
แสดงออกของกลมจนซงเขารหสสาหรบ pro-
inflammatory cytokines ทสาคญไดแก Tumor
necrotic factor alpha (TNF-α) Platelet
activating factor (PAF) 27,28 และ Interleukin
829 การแสดงออกเพมขนอยางเกนสมดลยของ
วถสญญาณสงเสรมการอกเสบสงผลใหเกด
พยาธสภาพกบเย อบผวอยางตอเน องไดแก
การตายของเซลลแบบ apoptosis การแยกจาก
กนของรอยตอระหวางเซลลเยอบผว การเพม
ขนของ mucosal permeability ยงผลใหเกดการ
ลกลาของแบคทเรย7 นอกจากน การ
เปลยนแปลงของ สมดลยระหวาง Nitric oxide
(NO) และ Endothelin-1 (ET-1) ซงเปน
vasodilator และ vasoconstrictor ยงสงผลให
เกดการขาดเลอดของเนอเยอและการตายแบบ
coagulation necrosis (ภาพท 2)
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
5
ภาพท 2 พยาธสรรวทยาของการเกดภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก
ลกษณะทางคลนก การวนจฉยและการจดระดบความรนแรง
ลกษณะทางคลนกและการดาเนนโรค
ของ NEC มความหลากหลาย ขนกบระดบ
ความรนแรงของพยาธสภาพและอายครรภ การ
ทบทวนในรายงานฉบบหนงพบวาทารกซงปวย
ดวย NEC ซงคลอดกอนอายครรภ 29 สปดาหม
แนวโนมทจะแสดงอาการของ NEC ชากวา
(มธยฐานของอายขณะวนจฉย 14-28 วน) กลม
ซงคลอดหลง 29 สปดาห (มธยฐาน 6-8 วน)
อาการแสดงสวนใหญเปนอาการแสดงซ งไม
จาเพาะ เชน รบอาหารผานทางเดนอาหารได
นอยลง (feeding intolerance) หยดหายใจ
ชพจรเตนชา (bradycardia) อณหภมกายไม
สมาเสมอ ซมลง (lethargy) เกด mottling บน
ผวหนง หรอตองการระดบการชวยหายใจเพม
ขน7 การตกเลอดในทางเดนอาหารซงอาจตรวจ
พบในระดบ occult blood หรอ gross blood เปน
สญญาณทางคลนกท มความจาเพาะมากข น
เมอมลกษณะชวนใหสงสยดงกลาว
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
6
การตรวจทางหองปฏบตการเพอยนยน
การวนจฉยในเบองตนคอการตรวจเอกซเรย
ชองทอง ลกษณะทางรงสวทยาซงคอนขางม
ความจาเพาะไดแกการเหนเงาลมแทรกในผนง
ลาไส (pneumatosis intestinalis) ซงอาจเหนเปน
ลกษณะเปนเสน (linear) หรอเปนถงนา (cystic)
(ภาพท 3) และเหนการสะสมของลมบรเวณ
หลอดเลอดดา portal (portal vein gas) การ
ตรวจเอกซเรยทาขาง (lateral cross-table) ชวย
เ พ ม ค ว า ม ไ ว ใ น ก า ร เ ห น เ ง า ล ม อ ส ร ะ
(pneumoperitoneum) ซงแสดงถงพยาธสภาพท
รนแรงกระทงมการแตกทะลของลาไส (ภาพท
4) ลกษณะอยางอนทพบไดและไมจาเพาะตอ
โรคมตงแตการพองของลาไส การพบระดบนา
(air-fluid level) การหายไปของลม (paucity of
gas หรอ gasless abdomen) หรอการเหนสวน
ของลาไสซงพองอยทเดมในการตรวจหลายครง
(fixed loops)7 การตรวจชองทองดวยคลนเสยง
ความถสงอาจมบทบาทในการประเมน viability
ของลาไสและของเหลวในชองทอง30 การตรวจ
เอกซเรยคอมพวเตอรหรอการตรวจ Magnetic
resonance imaging ไมมบทบาทในโรคน
การตรวจทางหองปฏบตการมงประเมน
ความรนแรงของการตดเช อในกระแสเลอด
ประกอบดวยการตรวจ CBC และการเพาะเชอ
จากตวอยางเลอด จานวน neutrophil ซงนอย
กวา 1,500 เซลลตอมลลลตรหรอจานวนเกลด
เลอดซงตากวา 10,000 ตอมลลลตรบงถงการ
พยากรณโรคทไมด16 การตรวจประเมน CBC
เปนระยะชวยบอกทศทางการดาเนนโรคโดย
เฉพาะอยางยงการเปลยนแปลงของระดบเกลด
เลอด นอกจากนการตรวจประเมนระบบการแขง
ตวของเลอด (coagulogram) ระดบ C-reactive
protein และ serum lactate ยงอาจชวยในการ
ประเมนระดบความรนแรงของภาวะตดเชอใน
กระแสเลอด อกทงเปนขอมลทเปนประโยชนใน
การเตรยมผลตภณฑของเลอดในรายซงจาเปน
ตองรบการผาตด
การวนจฉยแยกโรคของ NEC ในกรณ
พเคราะหปญหาทองอดและรบอาหารผานทาง
เดนอาหารไดนอยลงประกอบดวยภาวะลาไส
อดกนเชงกลเชนไสตบไสตนแตกาเนด ภาวะ
meconium peritonitis โรคลาไสขาดปมประสาท
(Hirschsprung’s disease) หรอลาไสหยดทางาน
จากการตดเชอในกระแสเลอด โดยขอมลทาง
คลนกโดยเฉพาะอยางย งประวตคลอดกอน
กาหนด รวมกบเอกซเรยชองทอง เปนขอมล
สาคญในการแยกโรค
การจดระดบความรนแรงของโรคใน
ปจจบนมรากมาจากระบบการจดระยะของ Bell
ซงมงใชเพอชแนวทางการรกษา31 แนวทางการ
จดระยะดงกลาวใชขอมลรวมทงจากลกษณะ
ทางคลนก การตรวจทางหองปฏบตการเบอง
ตนตลอดจนการตรวจทางรงสวทยา(ตารางท 2)
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
7
ภาพท 3 ลกษณะทางรงสวทยาของลมในผนงลาไส (pneumatosis intestinalis) (ซาย) cystic type และ (ขวา) linear type
ภาพท 4 ภาพรงสของลมอสระในเอกซเรยชองทองในภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกซงอาจเหนในลกษณะ (1) การลดลงของความทบรงสบรเวณตบ หรอ (2) เหนเปนเงาลมเหนอลาไสในเอกซเรยทาขาง (lateral cross table) (3) สายสวนหลอดเลอดแดง umbilical
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
8
ระยะ (stage) systemic criteria abdominal criteria เกณฑทางรงสวทยา (radiologic criteria)
1a: suspected NEC
อณหภมกายไมคงท หยดหายใจ ชพจรชา
เหลอ content กอน feed มาก, ทองอดเลกนอย, stool occult blood
ปกต หรอมลาไสพองตว ม ileus เพยงเลกนอย
1b: suspected NEC อณหภมกายไมคงท หยดหายใจ ชพจรชา
stool gross blood
ปกต หรอมลาไสพองตว ม ileus เพยงเลกนอย
2a: definite NEC, mildly ill
อณหภมกายไมคงท หยดหายใจ ชพจรชา
เหมอนระยะท 1 รวมกบ ฟง bowel sound ไมไดยน, possible abdominal tenderness
ม ileus หรอม pneumatosis intestinalis
2b: definite NEC, moderately ill
เหมอนขอ 1 รวมกบม mild metabolic acidosis และ เกลดเลอดตา (thrombocytopenia)
เหมอนขางตน รวมกบม peritonitis, definite abdominal tenderness, possible cellulitis, กอนบรเวณดานขวาลางของชองทอง
เหมอนขางตนรวมกบม portal vein gas
3a: advanced NEC, severely ill, intact bowel
เหมอนขอ 2 รวมกบ ความดนโลหตตก, severe combined respiratory and metabolic acidosis, DIC และ neutropenia
เหมอนขางตน รวมกบม marked tenderness และทองอดชดเจน
เหมอนขางตนรวมกบมนาในชองทอง (ascites)
3b: advanced NEC, severely ill, perforated bowel
เหมอนขอ 2 รวมกบ ความดนโลหตตก, severe combined respiratory and metabolic acidosis, DIC และ neutropenia
เหมอนขางตน รวมกบม marked tenderness และทองอดชดเจน pneumoperitoneum
ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)ตารางท 2 การจดระยะของภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก ตามแบบฉบบ modified Bell’s staging, DIC; disseminated intravascular coagulation (ดดแปลงจากเอกสารอางองท 7)
! การจดการรกษา NEC พจารณาตาม
ความรนแรงของโรคในลกษณะ severity-based
โดยนยมใชเกณฑจดระดบความรนแรงตาม
แบบฉบบ ‘modified Bell’s staging’ ดงกลาว
ขางตน องคประกอบหลกของการดแลรกษา
ประกอบดวย การระงบการกระตนการอกเสบ
การใหการพยงระบบไหลเวยนและเฝาตดตาม
การเปลยนแปลง (monitoring) ของผปวยเพอ
ปรบกระบวนการรกษาหรอคดแยกผ ปวยซ ง
จาเปนตองรบการรกษาโดยการผาตด
การรกษา
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
9
ผปวย NEC สวนใหญสามารถรบการ
รกษากระทงผานภาวะวกฤตไปไดโดยไมจาเปน
ตองรบการผาตด การระงบการกระตนการอก
เสบประกอบดวยการพกใชทางเดนอาหารและ
อาจใสสายสวนกระเพาะเพอระบาย การใหยา
ปฏชวนะชนดสเปกตรมกวาง มวตถประสงคทง
ลด bacterial toxin และรกษาการตดเชอตาม
ระบบ การพยงระบบไหลเวยนและภาวะ
โภชนาการประกอบดวยการใหสารนา การให
ยากลม vasopressor ตลอดจนการใหอาหารทาง
หลอดเลอด
การเฝ าต ดตามการเปล ยนแปลง
ประกอบดวยการใชเครองมอในการตดตามการ
ทางานของอวยวะทสาคญไดแกสญญาณชพ
ระดบ tissue oxygenation และปรมาณปสสาวะ
การสงตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย
การประเมนทางโลหตวทยา ระบบการแขงตว
ของเลอด การเพาะเชอจากเลอด การประเมน
ภาพรงสชองทองเปนระยะใหขอมลของทศทาง
การเปล ยนแปลงของพยาธสภาพในทางเดน
อาหารทมความหมาย โดยความถของการสง
ตรวจข นก บระด บความร นแรงของโรค
ศลยแพทยควรมสวนรวมในการประเมนผปวย
NEC ซงมโอกาสสงขนทจะตองรบการผาตด
กลาวคอผปวยซงจดอยในความรนแรงระดบ 2
ขนไป
การรกษาโดยการผาตด
! ขอบงชสมบรณของการผาตดในผปวย
NEC มเพยงประการเดยวคอการพบหลกฐาน
การแตกทะลของลาไส กลาวคอ พบ
pneumoperitoneum จากภาพเอกซเรยชองทอง
หรอการพบหลกฐานของอจจาระนอกลาไสจาก
การเจาะนาจากชองทอง (positive abdominal
paracentesis) ขอบงชสมพทธคอ อาการทวไป
ทางคลนกแยลงแมใหการรกษาแบบประคบ
ประคองอยางเตมทแลว (clinical deterioration
despite maximal medical therapy) ตวอยางเชน
ความตองการการชวยพยงระบบไหลเวยนเพม
ขน ความตองการการชวยหายใจเพมขน ภาวะ
เลอดเปนกรดมากขน เกลดเลอดตาลงเปน
ลาดบ หรอการเปลยนแปลงซงพบจากลกษณะ
ทางรงสเชนการพบ portal vein gas ลมในลาไส
ลดลง ของเหลวในลาไสหรอนาในชองทองเพม
ขน ภาวะ pneumatosis intestinalis กระจายใน
วงกวางขน การรกษาทางศลยศาสตรในปจจบน
ม 2 แนวทางมาตรฐานคอ การผาตดสารวจชอง
ทอง (exploratory laparotomy) หรอการใสทอ
ระบายชองทอง (peritoneal drainage)34 (ตาราง
ท 3)
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
10
1. การผาตดแบบเปด (Laparotomy)1. การผาตดแบบเปด (Laparotomy)
- Resection of necrotic segment and enterostomy- Resection of necrotic segment and primary anastomosis- Clip and drop with second look operation- Patch Drain and Wait- Intraluminal stent without anastomosis- Closure without resection
2. การวางทอระบายตงแตตน (Primary peritoneal drainage)2. การวางทอระบายตงแตตน (Primary peritoneal drainage)
ตารางท 3 ประเภทของการรกษาทางศลยศาสตรในกรณลาไสอกเสบเนาตายในทารกตารางท 3 ประเภทของการรกษาทางศลยศาสตรในกรณลาไสอกเสบเนาตายในทารก
การพบ portal vein gas ไดรบการตงขอ
สงเกตวาสมพนธกบภาวะ pan-intestinal
necrosis จงไดรบการเสนอใหเปนขอบงชของ
การรกษาโดยการผาตดประการหนง33 หลกฐาน
ซงสนบสนนแนวทางดงกลาวชวา portal vein
gas เปนสญญาณแสดงของ full-thickness
bowel necrosis34 ซงมอตราตายสงหากยงคง
ประวงการรกษาโดยไมผาตด35 อยางไรกตาม ม
รายงานการศกษาทเหนตาง และสามารถแสดง
ใหเหนวาผปวยซงม portal vein gas ซงไดรบ
การรกษาแบบไมผาตดมอตรารอดไดถงรอยละ
3036
การผาตดสารวจชองทองเปนแนวทาง
การผาตดรกษาด งเดมซ งยงคงเปนแนวทาง
ผาตดมาตรฐานในปจจบน การผาตดม
วตถประสงคทจะเปดชองทองเพอสารวจพยาธ
สภาพ นาลาไสสวนซงเนาตายและแตกทะลออก
ลางระบายการปนเปอน และยกลาไสเปดออก
ยงผนงหนาทอง (enterostomy) เทคนคการ
ผาตด โดยทวไปนยมเปดแผลผาตดตามแนว
ขวาง (transverse trans-rectus supraumbilical
incision) เมอเขาสชองทอง ดดซบสงปนเปอน
และนาลาไสออกจากชองทอง (evisceration)
เพอสารวจตลอดความยาว ลกษณะพยาธสภาพ
ของลาไสทพบขณะผาตดมกจะมจดเลอดออก
หอเลอด ดาคลาและอาจมฟองลมบนผนง การ
ตดสนใจตดลาไสและตอหรอยก enterostomy
นอกจากจะขนกบความยาวของลาไสซงเนาตาย
แลว ยงขนกบระดบการปนเปอน และสภาพโดย
รวมของระบบไหลเวยนของผปวย ในรายซงการ
ปนเปอนไมมากนก การแตกทะลเปนเฉพาะท
และสวนของลาไสซงจาเปนตองตดมความยาว
ไมมาก การตดสวนทเนาตายออกและตอ
primary anastomosis สามารถกระทาไดอยาง
ปลอดภย กรณซงสวนของการเนาตายม
ขอบเขตไมชดหรอมความยาวมาก ชองทองม
การปนเปอนมากและระบบการไหลเวยนของผ
ปวยไมเสถยรพอ
การผาตดแบบเปดสารวจชองทอง
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
11
การยกปลายลาไสเปนทวารเทยมไว
บร เวณส วนล างของช องท องในเบ องต น
เปนการลดความเสยงทอาจเกดจากการรวของ
รอยตอ เทคนคการยกปลายลาไสเปดเปนทวาร
เทยม ควรยกทงสองปลายเพอหลกเลยงปญหา
enterocele การยกสองปลายคกน หรอแยกออก
จากกนมใชประเดนสาคญเทาการยกใหหาง
จากแผลผาตดและการใหความเอาใจใสตอการ
ดแลทวารเทยมหลงผาตด เหตซงควรยกลาไส
ในบรเวณแยกจากแผลผาตดเนองจากการปน
เปอนของอจจาระบนแผลผาตดมโอกาสกอให
เกดการตดเชอและแผลแยก ในทางกลบกน
ภาวะแทรกซอนทเกดกบแผลผาตด เชนแผล
แยก มโอกาสทจะทาใหเกดภาวะแทรกซอนของ
ทวารเทยมตามมาเชนกน
สวนของลาไสซงขาดเลอด มสคลาหอ
เลอดแตยงไมตายโดยสมบรณควรไดรบการ
รกษาไวกอน การตดลาไสอยางกวางขวางโดย
เหลอความยาวของลาไสนอยกวา 30-40 เซนต
เมตรเปนเรองควรหลกเลยงเพอลดความเสยง
ของกลมอาการลาไสสน กรณซงมลาไสสวนซง
ไมสามารถแยกชดเจนวาเนาตายโดยสมบรณ
แลวหรอไม หลงจากควบคมการปนเปอนแลว
อาจวางสวนซงไมชดเจนกลบในชองทองและ
รอเวลาเพอผาตดเปดชองทองเพอประเมนซา
(second look) ใน 48-72 ชวโมง การใหเวลาใน
ลกษณะดงกลาว เปนการรอใหขอบเขตการตาย
ชดเจนขน ลดการตดสวนของลาไสโดยไม
จาเปน37 และในรายซงไดรบการวางแผนเปด
สารวจชองทองซา แนวทางการปดผนงหนาทอง
ชวคราวในลกษณะ vacuum dressing เชนทใช
ในผปวยอบตเหตสามารถนามาประยกตใชได
(ภาพท 5)
ภาพท 5 แสดงภาพตวอยางสาธกกรณปดชองทองชวคราวในทารกปวยดวย NEC ซงมภาวะแทรกซอน ของแผลผาตดและ จาเปนตองรบการผาตดหลายครง (C) colostomy, (D) wound dehiscence and fistula, (V) vacuum dressing
PSU Pediatric Surgery 2013
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
12
กรณซงลาไสมการเนาตายอยางกวาง
ขวางหรอมรอยรวหลายแหง (skip lesions) พบ
ไดราวรอยละ 10 และเปนกรณซงตดสนใจ
ใหการรกษายากประการหนง อตราตายของ
ทารกซงม pan-intestinal NEC สงถงรอยละ
80-9037 แนวทางการรกษาในปจจบนองอยบน
หลกฐานระดบรายงานผปวยหรอ case series
ขนาดเลก หากไลเรยงจากนอยไปหามากจะ
ประกอบดวย การปดชองทองโดยไมทาอะไร
เลย (open-and-close) ประการหนง ประการถด
มาคอการตดการยกทวารเทยมไวในสวนตน
ของลาไสและทงลาไสสวนปลายไวเพอรอเปด
สารวจชองทองซา แนวทางการตดลาไสสวนท
ตายออกในลกษณะ debridement และควบคม
การรวของอจจาระจากลาไสทเหลออยดวยการ
ใชคลปหนบไวและวางลาไสคนกลบชองทอง
(clip and drop back) เพอรอเปดสารวจชองทอง
ซ าโดยไมเปดทวารเทยมแตแรกไดร บการ
รายงานความสาเรจในผปวย NEC 3 ราย38
แนวคดเรอง Patch Drain and Wait ซงหมายถง
การผาตดเปดชองทองเพอเยบปดรรวบนลาไส
โดยไมมการตดและไมมการยกทวารเทยม (no
resection & no enterostomy) วางทอระบายสอง
ขางและรอดการเปลยนแปลง 7-14 วน ไดรบ
การเผยแพรมากอนทเทคนคการใสทอระบาย
ขางเตยงจะไดรบความนยม39 อยางไรกตาม สง
ทแตกตางระหวาง Patch Drain and Wait กบ
การใสทอระบายชองทองซงจะไดกลาวตอไปคอ
วธการแรกเชอในเรองความจาเปนในการเปด
สารวจชองทองเพอจดการการปนเปอนและเยบ
ซอมภายใตจกษทรรศนโดยตรง การตดลาไสท
ตายและรอยปลองลาไสสวนทเหลอเขาดวยกน
บน intraluminal stent โดยไมเยบ anastomosis
เปนความพยายามแกปญหาของเทคนค clip
and drop back ซงยงมความจาเปนตองสญเสย
ความยาวของลาไสสวนหนงจากการหนบหรอ
ผก40
การใสทอระบายชองทอง (Primary peritoneal drainage, PPD)
! เทคนคการใสทอระบายชองทองในผ
ปวย NEC ซงมการแตกทะลของลาไสเรมไดรบ
การรายงานในเบองตนโดย Ein SH และคณะ
ในป ค.ศ. 197741 ในรายงานดงกลาว คณะผ
วจย ไดใสทอระบายชองทองใหกบทารกคลอด
กอนกาหนดนาหนกตวนอยมากจานวน 5 ราย
นาหนก 760 - 1,600 กรม ซงปวยดวย NEC อย
ในสภาพหนกเกนไปกวาทจะดมยาผาตด การ
ใสทอระบายกระทาผานแผลผาตดขนาดเลก
บรเวณดานขวาลางของชองทองภายใตยาชา
เฉพาะท ทารก 3 ใน 5 รายรอดชวตและใน
จานวนน 1 รายมลาไสตบ (intestinal stricture)
ในระยะตอมา เปนทนาสนใจวา การตรวจศพ
ทารกซงเสยชวต 2 รายไมพบรอยรวบรเวณ
ลาไส และ 3 ปตอมา คณะผศกษากลมเดยวกน
รายงานผลการรกษา PPD เพมเตมในผปวย 15
รายนาหนก 600 - 3,040 กรม ในจานวนนครง
หนงหนกนอยกวา 1,000 กรม โดยผปวย 7 ราย
(รอยละ 46) รอดชวต42
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
13
รายงานการศกษาในระยะถดมาเปน
ขอมลจากการศกษายอนหลง (retrospective
review) ทสวนใหญไดจากการศกษาซงม
selection bias กลาวคอผปวยในกลมทไดรบการ
ใสทอระบายชองทอง มกจะมอาการหนกกวา
หรอมนาหนกตวนอยกวา สงทตามมาคออตรา
ตายทสงกวาอยางมนยสาคญเมอเทยบกบกลม
ซงไดรบการผาตดสารวจชองทอง43-45 การ
ศกษาซงเปน multicenter randomized trial
ขนาดใหญสองการศกษาไดรบการจดทาขนใน
ระยะเวลาไลเลยกน ไดแก NECSTEPS trial
และ NET trial (ตารางท 4) การศกษาแบบสม
ทงสองไมสามารถแสดงความแตกตางในอตรา
รอดระหวางผ ปวยซ งไดรบการรกษาท งสอง
แนวทางได46,47 ในระยะถดมาขอมลจากการ
ศกษาทงสองไดรบการนามาทามชฌมวคราะห
ภายใตการกากบของ Cochrane Collaboration
48 การวเคราะหดงกลาวไมพบความแตกตางใน
อตรารอดท 28 วน 90 วน และ 6 เดอน แมหลก
ฐานทมอยในปจจบนจงยงไมอาจสนบสนนวา
PPD เปนหตถการทางเลอกซงสามารถทดแทน
การผาตดสารวจชองทองสาหรบผปวยทารกซง
ประสบปญหาลาไสเนาทกราย ศลยแพทยสวน
หนงมแนวโนมทจะใสทอระบายกอนการผาตด
เปดชองทองดวยความเชอวาเปนการ stabilize
ผปวยเพอใหมความเสยงลดลง กระนนกตาม
รายงานจากคณะผวจยหลกของ NET trial
แสดงใหเหนวา PPD มไดชวยในการพยงภาวะ
ลมเหลวของระบบอวยวะ47 บทบาททไมมขอโต
แยงของ PPD ในปจจบนจงอยท NEC ในทารก
แรกเกดนาหนกตวนอยมากซงระบบไหลเวยน
ไมเสถยรพอทจะเขารบการผาตดใหญ
เทคนคการใสทอระบายกระทาภายใต
การใชยาชาเฉพาะท และเลอกลงแผลผาตด
บรเวณดานซายลางของชองทอง หรออาจใสทง
สองดานของชองทอง โดยใชทอระบายชนดนม
ปลายทอตอลงระบบซงปราศจากเชอ ไมนยม
irrigate สารนาเขาลางชองทองผานทอระบายน
การดแลระยะหลงผาตด
! หลงผาตดผปวยไดรบการดแลตอในหอ
อภบาลทารกแรกเกด โดยดแลใหการพยงระบบ
ไหลเว ยนดวยสารน าและยาพยงความดน
(inotropic drugs) พยงระบบหายใจโดยการใช
เครองชวยหายใจ เฝาระวงความผดปกตในการ
แขงตวของเลอด เฝาระวงภาวะตกเลอดในสมอง
ใหยาปฏชวนะครอบคลมเชอแบคทเรยกรมลบ
และแบคทเรยชนด anaerobe ตอไป 7-10 วนหรอ
จนกระทงหมดภาวะตดเชอในกระแสเลอด ควร
ใสทอกระเพาะอาหารเพอระบายทางเดนอาหาร
จนกวาจะมสญญาณการเร มการทางานของ
ลาไส การใหอาหารผานทางเดนอาหารมกจะ
เรมไดเมอหมดภาวะวกฤตและหมดภาวะตดเชอ
โดยทวไปมกกนเวลา 2-3 สปดาห โภชนบาบด
ทางหลอดเลอดดาจงเปนองคประกอบสาคญใน
การดแลทารกเหลาน
NECSTAGES NET trial
ผวจยหลก/สถาบนหลก R. Lawrence Moss, Yale University School of Medicine, USA
Clare M Rees, Institute of Child Health, UK
วารสารซงรายงาน New England Journal of Medicine 2006;354:2225-34
Annals of Surgery2008;248:44-51
สถาบนทเขารวม NICU 15 แหงในทวปอเมรกาเหนอ SNU 31 แหงใน 13 ประเทศทวโลก
ระยะเวลาเปดรบผปวย กรกฎาคม 1999 - พฤษภาคม 2005 ตลาคม 2002 - มนาคม 2006
สมมตฐานหรอคาถามหลก Does PPD improved survival as compared to laparotomy and resection for VLBL premature infants with perforated NEC?
Does PPD, compared with primary laparotomy, improve outcome of ELBW infants with bowel perforation?
เกณฑนาเขา ทารกคลอดกอน 34 สปดาห นาหนกแรกคลอด < 1,500 กรมซงมหลกฐานของ pneumoperitoneum จากภาพรงส จากการเจาะดดนาชองทอง หรอจากความเหนรวมของแพทย
ทารกนาหนกตว < 1,000 กรมซงมหลกฐานของ pneumoperitoneum จากภาพรงส
เกณฑคดออก ความพการรวมของระบบทางเดนอาหาร เคยผาตดชองทองมากอน หรอม IVH ระดบรนแรง
เคยม NEC มากอนครงน เคยผาตดหรอใสทอระบาย หรอม IVH ระดบรนแรง
จานวนผปวยทเขาสการศกษา 117 ราย (PPD 55 ราย และ LAP 62 ราย)
69 ราย (PPD 35 ราย และ LAP 33 ราย)
ผลการศกษาหลก อตราตายในระยะ 90 วนPPD: 34.5%LAP: 35.5%p-value 0.92
อตรารอดระยะ 6 เดอนPPD: 51.4%LAP: 63.5%p-value 0.3
ผลการศกษารอง - ผปวย 5/55 รายในกลม PPD ไดรบการทา salvage laparotomy เนองจาก clinical deterioraton และ อก 16 ราย ไดรบการผาตด delayed laparotomy - ผปวยกลม PPD รบอาหารผานทางเดนอาหารอยางเตมทไดชากวาอยางมนยสาคญ
- รอยละ 74 ของผปวยกลม PPD ไดรบการผาตด delayed laparotomy
- PPD สามารถเปนการรกษาแบบเบดเสรจในการรกษา NEC เพยงรอยละ 11 ของผปวยทรอดในกลมน
การสรปผล ชนดของการผาตดไมมผลตออตรารอดและผลการรกษาในระยะสนในทารกซงม NEC
PPD ไมอาจเปนทางเลอกทดแทนการผาตดเปดชองทอง
ขอจากดทสาคญ ไมสามารถนาเขาผปวยไดตามจานวนเปาหมาย ตดตามผปวยระยะสน
ไมสามารถนาเขาผปวยไดตามจานวนเปาหมาย ตดตามผปวยระยะสน
ตารางท 4 สรปการศกษาแบบ randomized control trial ซงมวตถประสงคเปรยบเทยบแนวทางการรกษาทางศลยศาสตรสาหรบภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกดนาหนกตวนอย NICU; neonatal intensive care unit, SNU; surgical neonatal unit, PPD; primary peritoneal drainage, ELBW; extremely low birth weight infants, LAP; laparotomy และIVH; intraventricular hemorrhage
ตารางท 4 สรปการศกษาแบบ randomized control trial ซงมวตถประสงคเปรยบเทยบแนวทางการรกษาทางศลยศาสตรสาหรบภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกดนาหนกตวนอย NICU; neonatal intensive care unit, SNU; surgical neonatal unit, PPD; primary peritoneal drainage, ELBW; extremely low birth weight infants, LAP; laparotomy และIVH; intraventricular hemorrhage
ตารางท 4 สรปการศกษาแบบ randomized control trial ซงมวตถประสงคเปรยบเทยบแนวทางการรกษาทางศลยศาสตรสาหรบภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกแรกเกดนาหนกตวนอย NICU; neonatal intensive care unit, SNU; surgical neonatal unit, PPD; primary peritoneal drainage, ELBW; extremely low birth weight infants, LAP; laparotomy และIVH; intraventricular hemorrhage
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
14
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
15
! จงหวะเวลาในการปดทวารเทยมมความ
หลากหลาย ศลยแพทยโดยทวไปมแนวโนมทจะ
รออยางนอย 8 สปดาหหรอกระทงทารกนาหนก
ตวมากกวา 2 กโลกรมขนไปดวยเหตผลในการ
รอให adhesion ในชองทองลดลงระดบหนง อก
ประการหนงคอการลดความเสยงทเกยวกบการ
ดมยาสลบในทารกคลอดกอนกาหนดซงยงอาย
นอย49 อยางไรกตาม การรวบรวมขอมลใน
ลกษณะ systematic review ไมพบความแตก
ตางของภาวะแทารกซอนระหวางการปดทวาร
เทยมกอนและหลง 8 สปดาห49
ภาวะแทรกซอน
! ภาวะแทรกซอนของการผาตดทางเดน
อาหารโดยทวไปไดแก หนองฝในทอง การรว
ของรอยตอ การเกด fistula ระหวางลาไสเลก
และลาไสใหญ สามารถพบไดนอกเหนอไปจาก
ภาวะแทรกซอนทเกดจากการตดเชอในกระแส
เลอดและความลมเหลวของระบบอวยวะ ภาวะ
แทรกซอนทางศลยศาสตรซ งพบไดบอยหรอ
สมควรได ร บการกล าวถ งเน องจากภาวะ
แทรกซอนเหลาน อาจเปนสาเหตการตายใน
ระยะซงทารกรอดจาก NEC ไปแลว50 ประกอบ
ดวย
ภาวะแทรกซอนของแผลผาตด
แผลผาตดบนผนงหนาทองในผ ปวย
NEC มความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนไดสง
ทงความเสยงจากการขาดเลอดเนองจากระบบ
ไหลเวยนบกพรอง จากการปนเปอนของเชอ
จากลาไส และจากความบกพรองของกลไกการ
แขงตวของเลอด การเยบปดแผลหนาทองจง
ควรใชความพยายามทจะหลกเลยงปญหาดง
กลาวโดยการใชความปราณตในการหยดเลอด
บรเวณแผล ใชเทคนคการเยบแบบเปนคา
(interupt suture) ไมเยบปดผวหนงกรณปน
เปอนมาก ตลอดจนวางตาแหนงของทวารเทยม
หางจากแผลผาตด กรณซงแผลมความตงสง
อาจปดชองทองลกษณะช วคราวโดยเทคนค
vaccuum dressing และรอกระทงทางเดนอาหาร
ยบบวม
ไมเฉพาะทารกซงไดรบการผาตดแบบ
เปด แผลผาตดในทารกซงไดรบการรกษาโดย
การใสทอระบายมโอกาสทจะมปญหาเชนเกดไส
เลอนของแผลผาตด (incisional hernia) ไดเชน
เดยวกน
การตกเลอดใตผวตบ (subcapsular
hematoma of the liver)
ภาวะแทรกซอนนพบไมบอยแตอาจเปน
สาเหตการตายได ย งกวาน นเปนภาวะ
แทรกซอนทมโอกาสปองกนได โดยเชอวาการ
ตกเลอดเปนผลของความบกพรองในกลไกการ
แขงตวของเลอด ซงเกดสบเนองจากการตดเชอ
ในกระแสเลอด รวมทงภยนตรายทเกดขนขณะ
ผาตด พยาธสภาพเรมจากการพบการหอเลอด
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
16
ขนาดออกเปนบรเวณกวาง40 และหากแตกออก
จะกลายเปนการตกเลอดออกส ช องทองซ ง
ควบคมไดยาก ขณะผาตดสารวจชองทองใน
ทารกเหลานจงควรระมดระวงภยนตรายตอตบท
เกดจากเครองถาง และเมอเกดขน ควรใหเวลา
กบการหยดการขยายของการหอเลอด พยายาม
เปนอยางยงมใหเปลอกตบแตกออก และแกไข
ภาวะ coagulopathy ในกรณทเปลอกตบแตก
ออกและเลอดไหลไมหยด การวางผาซบเลอด
หรอวสดหามเลอดรอบตบ (per ihepat ic
packing) และวางแผนสาหรบการผาสารวจซา
อาจเปนประโยชน
ลาไสตบ
ลาไสตบหลงการรกษา NEC ซงมอาการ
พบไดประมาณรอยละ 9-3616 และตวเลขจะสง
กวานหากมองหาดวยวธการตรวจทางรงสวทยา
โดยการทา contrast study51 พยาธสรรวทยาเชอ
วาเกดจากการหดรงซงเกดตามหลงการอกเสบ
โอกาสเกดลาไสตบไมขนกบระดบความรนแรง
ของ NEC การพบ pneumatosis intestinalis หรอ
อายครรภขณะคลอด แตอยางใด การตบอาจ
เปนในระดบทไมมอาการกระทงกอใหเกดการ
อดกนโดยสมบรณ กอนปดทวารเทยม ทารกจง
ควรไดรบการตรวจประเมนทางเดนอาหารสวน
ปลายและหากพบการตบ ลาไสสวนดงกลาวควร
ไดรบการแกไขโดยการตดสวนทตบหรอถาง
ขยายกอนทจะปลอยใหอจจาระผาน
กลมอาการลาไสสน
NEC เปนสาเหตทสาคญประการหนง
ของกลมอาการลาไสสนในเดก โดยทวไปหาก
ความยาวของลาไสเหลอนอยกวา 40 เซนตเมตร
ผปวยมกจาเปนตองไดรบโภชนบาบดทางหลอด
เลอดเปนระยะเวลานานขน ความพยายามใน
การเกบสวนของลาไสไวใหมากทสดจงมความ
สาคญสาหรบผปวยเหลาน การดแลทารกซง
ประสบปญหาดงกลาวนมงไปยงการทาใหลาไส
กลบมาม continuity โดยเรว ซงหมายถงการ
แกไขภาวะลาไสตบ การปดทวารเทยมเรวขน
เพอนาสวนของทางเดนอาหารมาใชตลอดความ
ยาวทมตลอดจนกระตนใหลาไสมการปรบตว
(adaptation)
ภาพท 6 ลกษณะทพบขณะผาตดของภาวะลาไสเลกตบทเกดตามหลงภาวะอกเสบเนาตายของลาไสในทารก (บรเวณศรช)
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
17
ผลการรกษาระยะยาว
! อตรารอดของทารกซ งประสบปญหา
NEC แปรผกผนกบความรนแรงของโรค ความ
ยาวของลาไสซงเกดพยาธสภาพ และนาหนกตว
ของทารก รายงานอตรารอดในยคปจจบนอยท
ประมาณรอยละ 60-70 ใน NEC ระดบ 2 ขน
ไป7,16 ซงเปนตวเลขทไมมการเปลยนแปลงจาก
ในอดตมากนก เปนทยอมรบกนโดยทวไปวา
NEC ซงจาเปนตองรบการรกษาโดยการผาตดม
อตรารอดในภาพรวมต ากวารายซ งประสบ
ความสาเรจในการรกษาเชงอภบาล การศกษา
จากอฟรการายงานหนงพบอตรารอดในระยะ
30 วนแรกรอยละ 69 อยางไรกตาม ทารกตาย
ดวยภาวะแทรกซอนในระยะถดมาเพมเตมจน
เหลออตรารอดระยะยาวเพยงรอยละ 50 ความ
ผดปกตของระบบประสาทและพฒนาการสงถง
รอยละ 4950
การปองกนภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารก
! มาตรการปองกน NEC ในทารกซงม
ความเสยงซงไดรบการยอมรบกนในปจจบนคอ
การเลอกใหนมมารดาและบรหารนมโดยใช
standardized feeding protocol52 การใช
probiotic หมายถงการใหเชอแบคทเรยตวเปน
เขาส ทางเดนอาหารของทารกซ งโดยท วไป
หมายถง Lactobacillua, Bifidobacterium และ
Streptococcus20 แนวทางดงกลาวไดรบการ
พสจนซ งประโยชนในการธารงคกลไกการ
ป องก นของเย อบ ผ วล าไส ผ านการหล ง
immunoglobulin A การควบคมสมดลยของการ
สรางและการตายของเยอบผว การลดการสราง
nitric oxide ตลอดจนควบคม intestinal
permeability16,20,53,54 ขอมลการศกษาทาง
คลนกสนบสนนประโยชนของ probiotic ในการ
ลดอบตการณของ NEC55 การปองกน NEC
ซ งย งอย ในระด บการศ กษาว จ ยในระด บ
ว ทยาศาสตร พ นฐานประกอบดวยการใช
epidermal growth factor และ erythropoietin
เปนตน
บทสรป
ภาวะลาไสอกเสบเนาตายในทารกยงคง
เปนสาเหตการตายท สาคญของทารกคลอด
กอนกาหนดนาหนกตวนอย ในทางศลยกรรม
ประเดนทาทายอยทการเลอกจงหวะเวลาและ
การเลอกวธการผาตดท เหมาะสมแกผ ปวย
แตละราย โดยนอกจากมงเอาชวตรอด ยงตอง
คานงถงการหลกเลยงภาวะแทรกซอนของทาง
เดนอาหารในระยะยาวอกดวย แนวทางการ
ศกษาวจย NEC ในอนาคตมงไปทมาตรการ
ปองกนทมประสทธภาพ
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
18
1. Blakely ML, Gupta H, Lally KP. Surgical management of necrotizing enterocolitis and isolated intestinal perforation in premature neonates. Semin Perinatol. 2008;32:122-6. 2. Fox TP, Godavitarne C. What really causes necrotising enterocolitis? ISRN Gastroenterol. 2012;2012:628317. 3. Maayan-Metzger A, Itzchak A, Mazkereth R, Kuint J. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case-control study and review of the literature. J Perinatol. 2004;24:494-9. 4. Lambert DK, Christensen RD, Baer VL, Henry E, Gordon PV, Besner GE, Wilkes J, Wiedmeier SE, Gerday E. Fulminant necrotizing enterocolitis in a multihospital healthcare system. J Perinatol. 2012;32:194-8. 5. Sangkhathat S, Kunapermsiri T, Leksrisakun P, Laohapensang M. Gastric perforation in very low birth weight infants following indomethacin administration: 2 case reports. Siriraj Hosp Gaz 2000;52:492-4966. Berman L, Moss RL. Necrotizing enterocolitis: an update. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:145-50. 7. Dominguez KM, Moss RL. Necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol. 2012 Jun;39:387-401. 8. Llanos AR, Moss ME, Pinzòn MC, Dye T, Sinkin RA, Kendig JW. Epidemiology of neonatal necrotising enterocolitis: a population-based study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002;16:342-9.9. Holman RC, Stoll BJ, Curns AT, Yorita KL, Steiner CA, Schonberger LB. Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006;20:498-506.10. Gagliardi L, Bellù R, Cardilli V, De Curtis M; Network Neonatale Lombardo.Necrotising enterocolitis in very low birth weight infants in Italy: incidence and non-nutritional risk factors.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:206-10.
11. Sankaran K, Puckett B, Lee DS, Seshia M, Boulton J, Qiu Z, Lee SK; Canadian Neonatal Network. Variations in incidence of necrotizing enterocolitis in Canadian neonatal intensive care units. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:366-72.12. Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, Aziz K, Yoon
W, Lee SK; Canadian Neonatal Network. Incidence
and timing of presentation of necrotizing
enterocolitis in preterm infants. Pediatrics.
2012;129:e298-304.
13. Carter BM, Holditch-Davis D. Risk factors for
necrotizing enterocolitis in preterm infants: how
race, gender, and health status contribute. Adv
Neonatal Care. 2008;8:285-90.
14. Boo NY, Cheah IG.Risk factors associated with
necrotising enterocolitis in very low birth weight
infants in Malaysian neonatal intensive care units.
Singapore Med J. 2012;53:826-31.
15. Kusuda S, Fujimura M, Uchiyama A, Totsu S,
Matsunami K; Neonatal Research Network,
Japan.Trends in morbidity and mortality among
very-low-birth-weight infants from 2003 to 2008 in
Japan. Pediatr Res. 2012;72:531-8.
16. Wu SF, Caplan M, Lin HC.Necrotizing
enterocolitis: old problem with new hope.Pediatr
Neonatol. 2012;53:158-63.
17. Bak SY, Lee S, Park JH, Park KH, Jeon JH.
Analysis of the association between necrotizing
enterocolitis and transfusion of red blood cell in
very low birth weight preterm infants.Korean J
Pediatr. 2013;56:112-5.
18. Luig M, Lui K; NSW & ACT NICUS Group.
Epidemiology of necrotizing enterocolitis--Part II:
Risks and susceptibility of premature infants during
the surfactant era: a regional study. J Paediatr
Child Health. 2005;41:174-9.
เอกสารอางอง
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
19
19. Rüegger C, Hegglin M, Adams M, Bucher HU; Swiss Neonatal network.Population based trends in mortality, morbidity and treatment for very preterm and very low birth weight infants over 12 years. BMC Pediatr. 2012:22;12:17. 20. Lin PW, Nasr TR, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis: recent scientific advances in pathophysiology and prevention. Semin Perinatol. 2008;32:70-82. 21. Thyoka M, de Coppi P, Eaton S, Khoo K, Hall NJ, Curry J, Kiely E, Drake D, Cross K, Pierro A. Advanced necrotizing enterocolitis part 1: mortality. Eur J Pediatr Surg. 2012;22:8-12.22. Gephart SM, McGrath JM, Effken JA, Halpern MD. Necrotizing enterocolitis risk: state of the science. Adv Neonatal Care. 2012;12:77-8723. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, Sexton N, Miller KA, Sharp RJ, Gittes GK, Snyder CL.Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg. 2003;38:1039-42. 24. González-Rivera R, Culverhouse RC, Hamvas A, Tarr PI, Warner BB.The age of necrotizing enterocolitis onset: an application of Sartwell's incubation period model.J Perinatol. 2011;31:519-23. 25. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet. 1990;336(8730):1519-23. 26. Grave GD, Nelson SA, Walker WA, Moss RL, Dvorak B, Hamilton FA, Higgins R, Raju TN. New therapies and preventive approaches for necrotizing enterocolitis: report of a research planning workshop. Pediatr Res. 2007;62:510-4. 27. Afrazi A, Sodhi CP, Richardson W, Neal M, Good M, Siggers R, Hackam DJ. New insights into the pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis: Toll-like receptors and beyond. Pediatr Res. 2011;69:183-8.28. Gribar SC, Sodhi CP, Richardson WM, Anand RJ, Gittes GK, Branca MF, Jakub A, Shi XH, Shah S, Ozolek JA, Hackam DJ.Reciprocal expression and signaling of TLR4 and TLR9 in the
pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis.J Immunol. 2009;182:636-46.29. Nanthakumar N, Meng D, Goldstein AM, Zhu W, Lu L, Uauy R, Llanos A, Claud EC, Walker WA. The mechanism of excessive intestinal inflammation in necrotizing enterocolitis: an immature innate immune response. PLoS One. 2011;21;6:e17776. 30. McBride WJ, Roy S, Brudnicki A, Stringel G. Correlation of complex ascites with intestinal gangrene and perforation in neonates with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg. 2010;45:887-9. 31.Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP,
Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal
necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions
based upon clinical staging. Ann Surg.
1978;187:1-7.
32.Henry MC, Moss RL. Necrotizing enterocolitis.
Annu Rev Med. 2009;60:111-24.
33.Tam AL, Camberos A, Applebaum H.Surgical
decision making in necrotizing enterocolitis and
focal intestinal perforation: predictive value of
radiologic findings.J Pediatr Surg.
2002;37:1688-91.
34.Henry MC, Lawrence Moss R. Surgical therapy
for necrotizing enterocolitis: bringing evidence to
the bedside. Semin Pediatr Surg. 2005;14:181-90.
35. Molik KA, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR,
Engum SA, Grosfeld JL. Portal venous air: the
poor prognosis persists. J Pediatr Surg.
2001;36:1143-5.
36. Sharma R, Tepas JJ 3rd, Hudak ML, Wludyka
PS, Mollitt DL, Garrison RD, Bradshaw JA, Sharma
M. Portal venous gas and surgical outcome of
neonatal necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg.
2005;40:371-6.
37. Kosloske AM. Necrotizing enterocolitis. in Puri
P. Newborn Surgery. (second edition). 2003,
Arnold, London, pp. 501-512
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
20
38. Vaughan WG, Grosfeld JL, West K, Scherer
LR 3rd, Villamizar E, Rescorla FJ. Avoidance of
stomas and delayed anastomosis for bowel
necrosis: the 'clip and drop-back' technique. J
Pediatr Surg. 1996;31:542-5.
39. Moore TC. Successful use of the "patch, drain,
and wait" laparotomy approach to perforated
necrotizing enterocolitis: is hypoxia-triggered
"good angiogenesis" involved? Pediatr Surg Int.
2000;16:356-63.
40. Lessin MS, Schwartz DL, Wesselhoeft CW Jr.
Multiple spontaneous small bowel anastomosis in
premature infants with multisegmental necrotizing
enterocolitis. J Pediatr Surg. 2000;35:170-2.
41. Ein SH, Marshall DG, Girvan D. Peritoneal
drainage under local anesthesia for perforations
from necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg.
1977;12:963-7.
42. Janik JS, Ein SH.Peritoneal drainage under
local anesthesia for necrotizing enterocolitis (NEC)
perforation: a second look.J Pediatr Surg.
1980;15:565-6.
43. Cheu HW, Sukarochana K, Lloyd DA.
Peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis. J
Pediatr Surg. 1988;23:557-61.
44. Morgan LJ, Shochat SJ, Hartman GE.
Peritoneal drainage as primary management of
perforated NEC in the very low birth weight infant.
J Pediatr Surg. 1994;29:310-4.
45. Horwitz JR, Lally KP, Cheu HW, Vazquez WD,
Grosfeld JL, Ziegler MM.Complications after
surgical intervention for necrotizing enterocolitis: a
multicenter review.J Pediatr Surg. 1995;30:994-8
46. Moss RL, Dimmitt RA, Barnhart DC, Sylvester
KG, Brown RL, Powell DM, Islam S, Langer JC,
Sato TT, Brandt ML, Lee H, Blakely ML, Lazar EL,
Hirschl RB, Kenney BD, Hackam DJ, Zelterman D,
Silverman BL. Laparotomy versus peritoneal
drainage for necrotizing enterocolitis and
perforation. N Engl J Med. 2006;354:2225-34.
47. Rees CM, Eaton S, Kiely EM, Wade AM,
McHugh K, Pierro A. Peritoneal drainage or
laparotomy for neonatal bowel perforation? A
randomized controlled trial. Ann Surg.
2008;248:44-51.
48. Rao SC, Basani L, Simmer K, Samnakay N,
Deshpande G. Peritoneal drainage versus
laparotomy as initial surgical treatment for
perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous
intestinal perforation in preterm low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011;
(6):CD006182.
49. Struijs MC, Sloots CE, Hop WC, Tibboel D,
Wijnen RM. The timing of ostomy closure in infants
with necrotizing enterocolitis: a systematic review.
Pediatr Surg Int. 2012;28:667-72.
50. Arnold M, Moore SW, Sidler D, Kirsten GF.
Long-term outcome of surgically managed
necrotizing enterocolitis in a developing country.
Pediatr Surg Int. 2010;26:355-60.
51. Ball WS Jr, Seigel RS, Goldthorn JF, Kosloske
AM. Colonic strictures in infants following intestinal
ischemia. Treatment by balloon catheter dilatation.
Radiology. 1983;149:469-71.
52. Christensen RD, Gordon PV, Besner GE. Can
we cut the incidence of necrotizing enterocolitis in
half--today? Fetal Pediatr Pathol. 2010;29:185-98.
53. Bergmann KR, Liu SX, Tian R, Kushnir A,
Turner JR, Li HL, Chou PM, Weber CR, De Plaen
IG. Bifidobacteria stabilize claudins at tight
junctions and prevent intestinal barrier dysfunction
in mouse necrotizing enterocolitis. Am J Pathol.
2013;182:1595-606.
54. Chen CC, Allan Walker W. Probiotics and the
mechanism of necrotizing enterocolitis. Semin
Pediatr Surg. 2013;22:94-100.
55. Patel RM, Denning PW. Therapeutic use of
prebiotics, probiotics, and postbiotics to prevent
necrotizing enterocolitis: what is the current evidence? Clin Perinatol. 2013;40:11-25.
อนวตร พลานสนธ ลาไสอกเสบเนาตายในทารก
21