กรมการแพทย์ - คำ นิยม · 2020. 7. 15. ·...

ชอหนงสอ : คมอการจดบรการคลนกเบาหวานความดนโลหตสงวถใหม

แบบยดประชาชนเปนศนยกลาง(สำาหรบระดบผปฏบตงาน)

HANDBOOKOFINTEGRATED,PEOPLE-CENTEREDHEALTHSERVICESIN

NEWNORMALDIABETIC&HYPERTENSIVECLINIC(forhealthcareworkers)

ISBN : 978-616-11-4296-4

ทปรกษา : นายแพทยสมศกด อรรฆศลป

นายแพทยคณวฒน จนทรลาวณย

บรรณาธการ : ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงปฐมพร ศรประภาศร

นายแพทยสนต ลาภเบญจกล

ผเรยบเรยง : ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงปฐมพร ศรประภาศร

นายแพทยสนต ลาภเบญจกล

แพทยหญงดวงดาว ศรยากล

นายแพทยยงยทธ วงศภรมยศานต

แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ

จดพมพโดย : กองวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ถนนตวานนท อำาเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

โทร 0 2590 6227 โทรสาร 0 2591 8244

จำานวนพมพ : 2,000 เลม

พมพท : สำานกงานกจการโรงพมพ องคการสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรมราชปถมภ

คำ�นยม

โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง เปนปญหาสขภาพทสำาคญของประเทศและเปนสาเหตสำาคญทกอใหเกด

โรคอน ๆ ตามมา เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะไตวายเรอรง และโรคอน ๆ ทกภาคสวน

มความพยายามในการจดระบบบรการใหการรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมาอยางตอเนอง

กวา20ปโดยใหความสำาคญกบการจดกระบวนการเสมอภาคในผปวยทกกลมเนนการขยายการจดบรการทางคลนก

ดวยมาตรฐานการบรการตามรปแบบของศนยความเปนเลศไปในทกพนทของประเทศ เมอเกดความแออดภายใน

โรงพยาบาลขนาดใหญไดมการกระจายผปวยไปยงหนวยบรการใกลบานดวยกระบวนการจดบรการแบบยอสวน

คมอการจดบรการคลนกเบาหวานความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลางไดมการจดกลม

ผปวย เพอจดระบบบรการใหมความเหมาะสมตามความเสยงและระดบความรนแรงของโรคสนบสนนกระบวนการ

มสวนรวมในการวางแผนการรกษา และกระตนศกยภาพของผปวยและสงคม เสนอการปรบระบบบรการไปส

ระบบวถใหมการยดผปวยเปนศนยกลาง(PeopleCenter)ชวยใหบคลากรทางการแพทยสามารถบรหารจดการเวลา

ในแตละกระบวนการดแลผปวยไดอยางทวถง นำาไปสการมผลลพธทางคลนกทดขน ตลอดจนผปวยกสามารถ

ลดระยะเวลาในการรอคอยบรการและชวยลดปญหาความแออดภายในโรงพยาบาลไดอกทางหนง ในสถานการณ

การระบาดของโรคตดเชอไวรสโคโรนา2019(COVID19)การปรบระบบรการมความจำาเปนอยางยงเพอลดความเสยง

ตอการตดเชอในการเดนทางมารบบรการทโรงพยาบาล คมอนจงมประโยชนทงสำาหรบโรงพยาบาล แพทย พยาบาล

บคลากรสาธารณสขและผปวยทกทาน

(นายแพทยสมศกดอรรฆศลป)

อธบดกรมการแพทย

กคมอการจดบรการคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลาง (สำาหรบระดบผปฏบตงาน)

คำ�นำ�

คมอการจดบรการคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงวถ ใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลาง

(สำาหรบระดบผปฏบตงาน)ฉบบนเปนคำาแนะนำาขนตอนการจดบรการสำาหรบผปฏบตงานในทมสหวชาชพทเกยวของ

กบการดแลผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสงสำาหรบใชในการปรบรปแบบคลนกการดแลผปวยโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงทสอดคลองกบทศทางขององคการอนามยโลกโดยมความมงหวงใหเกดผลลพธของการบรบาลสขภาพ

แบบเนนคณคา(Value-basedhealthcare)คอการสรางประสบการณใหมของการเขารบบรการทดขนลดความแออด

ของโรงพยาบาลสอดคลองกบแนวทางปองกนการแพรระบาดของโรคตดเชอทางเดนหายใจสรางวถใหมในการบรการ

ทางการแพทย(Thenewnormalmedicalservice)การลดตนทนการบรการในรปแบบทผปวยกลมทควบคมโรค

ไดด (Good Control) พงจะไดรบการบรการผานระบบการแพทยทางไกลหรอลดเวลาการรอคอยดวยกระบวนการ

เตมยาโดยไมเสยประโยชนในการตรวจตดตามภาวะแทรกซอนประจำาปและผลลพธสขภาพของประชาชนในภาพรวมดขน

คมอฉบบนผสมผสานกรอบแนวคดขององคการอนามยโลก คอ การบรการสขภาพแบบบรณาการ

ทมประชาชนเปนศนยกลาง(Integrated,people-centeredhealthservices)และแนวคดดานเศรษฐศาสตรสาธารณสข

เรองการบรบาลสขภาพแบบเนนคณคา หลกการของเวชศาสตรครอบครวและเวชปฏบตปฐมภมในการดแลผปวย

และหลกการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ รวมทงกระบวนการจากการศกษาวจยการพฒนาระบบบรการปฐมภม

แบบบรณาการและยดประชาชนเปนศนยกลางในประเทศไทย ทไดดำาเนนการสรางรปแบบการจดกลมเขารบบรการ

ตงตนนำารปแบบตงตนไปทดลองใหบรการในพนทนำารองผลของการศกษาในชวงเวลาประมาณ1ปพบวาแพทยและ

ทมสหวชาชพสามารถจดสรรเวลาใหกบผปวยแตกตางกนไปตามสถานะความรนแรงของโรค ลดความแออด

ของหนวยบรการและเกดสมพนธภาพระหวางผใหและผรบบรการแบบใหมทดขนโดยอาศยกระบวนการปรบเปลยน

พฤตกรรมเปนหวใจของการเพมผลลพธสขภาพของประชาชนในภาพรวม คอ มกลมผปวยทควบคมโรคไดเพมขน

จงนำามาสรปเปนคมอในการจดบรการดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชน

เปนศนยกลางทเหมาะสมกบรบทของประเทศไทย

การจดทำาคมอมความมงหวงใหผปฏบตงานในคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงในสถานพยาบาลและ

หนวยบรการทกระดบสามารถทำาความเขาใจและนำาไปปรบใชไดเกดเครอขายการดแลทเหมาะสมตามบรบทของพนท

หวงเปนอยางยงวา รปแบบการปรบระบบบรการทพฒนาขนนจะชวยพฒนากระบวนการ การดแลผปวยโรคเรอรง

ของหนวยบรการทไดนำาไปใชเกดผลลพธทดขนทงสถานะสขภาพของประชากรกลมเปาหมายคณภาพและประสบการณ

ทผปวยและผใหบรการไดรบในระบบบรการมผลดยงขนตอไป

บรรณาธการ

มถนายน2563

ข HANDBOOK OF INTEGRATED, PEOPLE-CENTERED HEALTH SERVICES IN NEW NORMAL DIABETIC &

HYPERTENSIVE CLINIC (for healthcare workers)

กตตกรรมประก�ศ

ในการพฒนารปแบบการจดบรการคลนกเบาหวานความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลางน

เปนการพฒนาตอยอดจากนโยบายของกระทรวงสาธารณสขในปงบประมาณ2560ทใหมการดำาเนนการจดกจกรรม

ทางวชาการโดยกรมการแพทย และศกษารปแบบการดแลสขภาพแบบเนนคณคา (Value based health care)

ตาม “โครงการวจยดำาเนนการพฒนาระบบบรการปฐมภมแบบบรณาการและยดประชาชนเปนศนยกลาง”

โดยดร.นายแพทยสมฤทธ ศรธำารงสวสด ไดรบการสนบสนนทนดำาเนนงานวจยจากสำานกวจยระบบสาธารณสข(สวรส.)

สำานกงานการวจยแหงชาต(วช.) และคณาจารยจากคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดเปนผดำาเนนการหลก

รวมกบสำานกสนบสนนระบบสขภาพปฐมภม(สสป) รวมถงไดรบการสนบสนนงบประมาณบางสวนจากสำานกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.) และ โครงการจดการความรการดแลพฤตกรรมและสงคมจตใจในระบบบรการ

โดยนายแพทยยงยทธ วงภรมยศานต ไดรบการสนบสนนทนดำาเนนงานวจยจากสำานกงานสรางเสรมสขภาพ(สสส.)

นอกจากนยงใหทนสนบสนนกรมสขภาพจตดำาเนนโครงการจดการความรการดแลพฤตกรรมและสงคมจตใจในระบบ

บรการ

นอกเหนอจากนคณะผจดทำาไดรบความกรณาจากผทรงคณวฒจากสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขและ

หนวยงานทเกยวของกรมควบคมโรคกรมอนามยและสมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยไดสละเวลาใหขอคดเหน

และขอเสนอแนะและไดรบการอนเคราะหจากพนทซงเปนหนวยปฏบตการในโครงการในการถอดบทเรยนการทำางาน

จากคณะผปฏบตงานในพนทเพอจดทำาเปนคมอเผยแพรแกหนวยบรการ

คณะผจดทำารสกถงความกรณาอนดยงจากผมสวนรวมทกๆ ทานทไดใหการสนบสนนการทำางาน และ

ใหกำาลงใจจนทำาใหการทำาการพฒนาสามารถสำาเรจลลวงไปไดดวยดจงขอขอบพระคณมาณโอกาสน

คณะผจดทำา

มถนายน2563

คคมอการจดบรการคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลาง (สำาหรบระดบผปฏบตงาน)

ส�รบญ

หนา

คำานยม …....…………………….………..…………………….…….....……….….................................…….....………...…......……. ก

คำานำา …....…………………….………..…………………….…….....……….….................................…….....………...….........……. ข

กตตกรรมประกาศ………….………..…………………….…….....……….….................................…….....………...….........……. ค

สารบญ …....…………………….………..…………………….…….....……….….................................…….....………...…......……. ง

วตถประสงคของการจดทำาคมอ …………..……………………………………..…………………………….………….…..…......…... 2

เปาประสงคของการปรบเปลยนระบบบรการ ……………….……………..…………………………….………….…..….....….....2

การปรบรปแบบการบรการในสถานการณการระบาดของโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจ ……….…..............…. 3

หลกการจดบรการคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลาง …….……….…......4

ขนตอนการจดบรการคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลาง .…............…. 6

(สำาหรบระดบผปฏบตงาน)

ขนตอนท 1 Empowering and Engagement ..…..…………………..……………………….………….…..….…...........… 7

ขนตอนท 2 Population management & Clinical risk stratification..………..…….……….....….........…….10

ขนตอนท 3 Registration……..…………………….………..…………………….……......……….……….....………...….......…… 12

ขนตอนท 4 Reorienting the model of care……..…………………….………….……….....………...….......….….……12

กระบวนการจดบรการสำาหรบกลมผปวยคมโรคไดด(กลมC)..……………………….……….....………..... 14

กระบวนการจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดปานกลาง(กลมD1)……………………............15

กระบวนการจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดปานกลาง(กลมD2)………........................…16

และกลมผปวยควบคมโรคไมด(กลมE)

ขนตอนท 5 Assessment …....…………………….………..…………………….…….....……….……….....………...…......……. 17

ภาคผนวก …....…………………….………..…………………….…….....……….……….....………...…......……............................ 18

ง HANDBOOK OF INTEGRATED, PEOPLE-CENTERED HEALTH SERVICES IN NEW NORMAL DIABETIC &


1คมอการจดบรการคลนกเบาหวาน ความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลาง (สำาหรบระดบผปฏบตงาน)

ค�มอการจดบร�การ

แบบยดประชาชนเป�นศนย�กลาง (สำหรบระดบผ�ปฏบตงาน)

คลนกเบาหวานความดนโลหตสงว�ถใหม�

2 HANDBOOK OF INTEGRATED, PEOPLE-CENTERED HEALTH SERVICES IN NEW NORMAL DIABETIC &


คมอก�รจดระบบบรก�รผปวยเบ�หว�น คว�มดนโลหตสงวถใหมแบบยดประช�ชนเปนศนยกล�ง (สำ�หรบระดบผปฏบตง�น)

วตถประสงคของก�รจดทำ�คมอ (Purpose of the Handbook):

เพอใชเปนคำาแนะนำาขนตอนการจดบรการสำาหรบผปฏบตงานในทมสหวชาชพทเกยวของกบการดแล

ผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสงวถใหม

เพอสรางความเขาใจในกระบวนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ กระตน และเสรมศกยภาพ

ในการดแลตนเองของผปวยและชมชนใหเกดความรอบรดานสขภาพ

เพอชแจงกรอบการพฒนาระบบสารสนเทศการจดระดบความเสยงทางคลนกใหสอดคลองกบมาตรฐาน

การรกษาและการตดตามตวชวด

เป�ประสงคของก�รปรบเปลยนระบบบรก�ร (Goal of Reorienting the model of care):

เกดการจดการรกษาและระบบบรการใหม (Redesign of intervention and system) ในคลนก

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงลดความแออดของโรงพยาบาลและพฒนาระบบปองกนความเสยง

ตามหลก2PSafety(PatientsPersonnelsafety)

เพมผลลพธทางคลนกของประชากรโดยรวม(Clinicaloutcomeatpopulationlevel)ผปวยควบคมโรค

ไดดขนมระดบความเสยงทางคลนกหรอมโรคแทรกซอนลดลง

เกดระบบบรบาลสขภาพแบบเนนคณคา(Value-basedhealthcare)ผปวยมผลลพธสขภาพดภายใต

ทรพยากรทมอยจำากด การจดการภาระงานไดเหมาะสมขน (Realignment of workload) และ

ลดความแออดของโรงพยาบาล


ก�รปรบรปแบบก�รบรก�รในสถ�นก�รณก�รระบ�ดของโรคตดเชอระบบท�งเดนห�ยใจ

เปนกระบวนการปรบระบบรการ (Re-design service system) ซงการปรบ Service Delivery เปน

องคประกอบหนงทสำาคญของกรอบแนวคดระบบสขภาพขององคการอนามยโลก1 (WHO-6 building blocks)

และจะตองมการปรบอก5องคประกอบใหสอดคลองกนในสถานการณการระบาดของโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจ

1. ServiceDeliveryใชหลกการPeople-CenteredHealthServicesสนบสนนใหผปวยหรอญาตผปวย

ทำา Self-monitoring เชน ตรวจนำาตาลปลายนว วดสญญาณชพ ชงนำาหนก วดรอบเอว และบนทกขอมลสขภาพ

ลงในMobileApplicationหรอจดบนทกดวยตนเองและสงขอมลสขภาพจากผปวยไปสผดแลเพอชวยในการประเมน

ผลลพธเชนLine,Privatechatหรอฝากอาสาสมครสาธารณสข(อสม.)นำาสงสรางเครอขายการสงขอมลจากผปวย

ถงผรกษาโดยเฉพาะอยางยงผปวยกลมทควบคมโรคไมดจะตองสงขอมลผานรพ.สต.รพช.มาจนถงรพท.หรอรพศ.

ทใหการดแลเพอเตรยมการจดกจกรรมทเหมาะสมลวงหนากอนถงวนนดตรวจและรบยา

2. Health workforce บคลากรททำางานในคลนกหมอครอบครวในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

ควรปรบรปแบบการทำางานใหเหมาะสมกบบรบท ทงนบคลากรในหนวยปฐมภมอาจจะตองดแลผปวยโรคทวไป

มากกวา1โรครวมถงมความสามารถในการจดการผปวยในระยะตางๆประกอบดวยการดแลแบบChroniccare,

LongtermcareและPalliativecareแบบครบวงจรสำาหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงใหศกษาจากคมอ

และแปลงเปนภาระงานตามบรบทของสถานพยาบาลกำาหนดคณสมบตของบคลากรและพฒนาศกยภาพทเหมาะสม

3. Informationควรพฒนาระบบสารสนเทศหรอใชระบบสารสนเทศเพอชวยในการสอสารขอมล2ทาง

และแบงกลมผปวยตามระดบความเสยงทางคลนกประกอบดวย

3.1 ระบบนำาสงขอมลสขภาพจากผปวยถงผใหการรกษาแตละระดบ

3.2 ระบบจดกลมผปวยตามระดบความเสยงทางคลนกเพอเขารบการบรการทเหมาะสม ระบบทได

พฒนาแลวเชนฐานขอมลJHCIS,PCClink,หมอรจกคณเปนตน

3.3 ระบบแจงการวนจฉยการจายยาคำาแนะนำาการใชยา

3.4 ระบบจดยาและตรวจสอบความถกตองสนบสนนการจายยาและเวชภณฑอยางปลอดภย

3.5 ระบบ/ชองทางใหผปวยสามารถปรกษาแพทยพยาบาลได

3.6 กลมผปวยทควบคมโรคไมดและตองเขาสกระบวนการปรบพฤตกรรมสขภาพควรมระบบ/ชองทาง

การสอสารทมประสทธภาพผปวยสามารถเขาถงไดแทนการมาทำากจกรรมกลมทโรงพยาบาล

4. MedicalProductจดใหมการปรบระบบเภสชกรรมคลงยาและการสงยาทเหมาะสม

5. Financing การปรบระบบการจายคาตอบแทนการใหบรการจากกองทนหลกประกนสขภาพตางๆ

เพอการจดบรการวถใหมใหเหมาะสม

6. Governance การอภบาลระบบ เมอเกดสถานการณการระบาดของโรคตดเชอไวรสโคโรนา 2019

มความจำาเปนอยางยงทจะตองใหความสำาคญตามหลก2PSafety(PatientandPersonnelSafety)2,3คอปลอดภยทง

ผปวยและบคลากรดงนนการลดความแออดในสถานการณการระบาดของโรคตดเชอทางเดนหายใจจงมความสำาคญ

เปนอนดบแรกของการปรบระบบบรการสขภาพ



หลกก�รจดบรก�รคลนกเบ�หว�น คว�มดนโลหตสงวถใหมแบบยดประช�ชนเปนศนยกล�ง

(สำ�หรบระดบผปฏบตง�น)

องคการอนามยโลกมกรอบการบรการสขภาพแบบบรณาการทมประชาชนเปนศนยกลาง (Framework

onIntegrated,people-centeredhealthservices)ประกอบดวยแนวคด Integratedhealthservicesและ

People-centeredcareใหคำาแนะนำาการจดทำาแผน5กลยทธคอการสรางความสมพนธและเสรมพลงใหประชาชน

และชมชนการสรางความเขมแขงใหกบการอภบาลระบบและสรางความรบผดชอบในระบบสขภาพการปรบรปแบบ

ของการจดกระบวนการดแลรกษาผปวย การประสานการจดบรการสขภาพรวมกบภาคสวนตางๆ และการสราง

สงแวดลอมทเออตอการพฒนาระบบสขภาพ4

การบรณาการรวมกบการศกษาวจยโครงการวจยดำาเนนการพฒนาระบบบรการปฐมภมแบบบรณาการและ

ยดประชาชนเปนศนยกลางในพนทนำารองของประเทศไทย สรปกลยทธทเหมาะสมในการจดบรการคลนกเบาหวาน

ความดนโลหตสงวถใหมแบบยดประชาชนเปนศนยกลางสำาหรบระดบผปฏบตงานในพนทตางจงหวดของประเทศไทย

ประกอบดวย2กลยทธ5คอ

1. การสรางความสมพนธ และเสรมพลงใหประชาชน และชมชน (Empowering and engaging

people and communities): จนเกดเปนความตระหนกและความรอบรดานสขภาพ(Healthliteracy)

2. การปรบรปแบบของการจดกระบวนการดแลรกษาผปวย (Reorienting the model of care):

เปนการเปลยนแปลงแนวปฏบตการดแลใหมโดยใหผปวยเปนศนยกลางใหการรกษาทเหมาะสมกบระดบความเสยง

รายบคคล

การปรบรปแบบการจดบรการใหมเปนการใหบรการตามกลมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง

โดยจดกลมการใหบรการดแลผปวย4 ดงแสดงในตารางท 1 เปนกระบวนการจดบรการตามกลมผปวยททำาใหมการ

สรางความสมพนธระหวางผใหและผรบบรการและประสบการณใหมของการบรการทดขน โดยผลลพธทางคลนก

ภาพรวมมผปวยควบคมโรคไดดเพมขน ผลจากการจดแบงเวลาการบรการใหมชวยลดความแออดในหนวยบรการ

เมอเวลาผานไปสดสวนของผปวยกลมควบคมโรคไมดหรอกลมควบคมโรคไดปานกลางจะลดลง สงผลใหลดตนทน

คายาและเวชภณฑของหนวยบรการแพทยจะมเวลามากขนสามารถจดสรรควสำาหรบการใหบรการโรคอนๆได


ตารางท 1 กระบวนการการจดบรการตามกลมผปวยและผลทคาดหวง

กลม กระบวนการ ผลทคาดหวงผปวยควบคมโรคไดด - ผปวยทำาSelf-monitoringและสงผลทกครงทเขามาพบ

เจาหนาทหรอนำาสงผานระบบ

- จดใหมเครองวดความดนหรอตรวจนำาตาลปลายนว

ในชมชน

- สรางชองทางดวนระบบเตมยา(Drugrefilled/re-med)

หรอสงยาทบาน

- กรณทผปวยไมสงผล Self-monitoring จะไมไดเขา

ชองทางดวนหรอสงยาทบาน จะตองทบทวน Shared

careplanกบทมสขภาพ

- เวนระยะการตรวจโดยแพทยใหหางขน

- Health coach ทรบ-สงขอมลและยา เรยนรการสราง

แรงจงใจในการดแลตนเอง(Briefadvice;BA)ถามชม

แนะเปน ตลอดจนกระบวนการสมภาษณเพอสราง

แรงจงใจ(Motivationinterview;MI)

- สรางชองทางใหผปวยสามารถตดตอหมอประจำาตว

กรณพบความผดปกตจากการตดตามประเมนตนเอง

- ผปวยมความสามารถในการ

สงเกต ตดตามอาการ และ

ดแลตนเองไดด ผลลพธ

สขภาพด

- พยาบาลเวชปฏบ ต และ

สหวชาชพมสวนรวมในการ

ดแลผปวยอยางเตมศกยภาพ

- ลดจำานวนครงในการตรวจ

โดยแพทย

ผปวยควบคมโรคไมด

(ผปวยจำาเปนตองพบ

แพทย อายรแพทย

ห ร อ อ า ย ร แ พ ท ย

เฉพาะทาง)

- จดใหแพทยหรอสหวชาชพม เวลาพดคยกบผปวย

แตละรายมากขน และเนนการมสวนรวมของผปวย

ในการคนหาปญหาการวางแผนและตดสนใจ (Shared

careplan)ทมาจากแรงจงใจภายใน(BriefIntervention

หรอBI)5เปนทเพมประเมนและแกไขปญหาเปน

- เพมระดบความสามารถ ทกษะในการดแลตนเอง

(Self-Management) ท งการจดการกบอาหาร

การเคลอนไหวอารมณและความเครยด เชนกจกรรม

กลมการฝกสตแบบสน (Mindfulness based brief

intervention;MBBI:สมาธคลายเครยดและสตในการ

เคลอนไหวการกนและการควบคมอารมณ)

- ผปวยควบคมโรคไดดขน

มความเสยงทางคลนก หรอ

มโรคแทรกซอนลดลง

- ผปวยมความสามารถในการ

ดแลตนเอง เกดการปรบ

พฤตกรรมท พ งประสงค

อยางยงยนและเกดความรอบร

ดานสขภาพ (Individual

healthliteracy)



ขนตอนก�รจดบรก�รคลนกเบ�หว�น คว�มดนโลหตสงวถใหมแบบยดประช�ชนเปนศนยกล�ง (สำ�หรบระดบผปฏบตง�น)

ขนตอนท 1 Empowering and Engagement

Sharedcareplan Self-monitoring

Healthcoach

Self-management

ขนตอนท 2 Population management & Clinical risk stratification

ขนตอนท 3 Registration

ขนตอนท 4 Reorienting the model of care

การจดบรการสำาหรบกลมผปวยคมโรคไดด(กลมC)

การจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดปานกลาง(กลมD1)

การจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดปานกลาง (กลม D2) และ

กลมผปวยควบคมโรคไมด(กลมE):

ขนตอนท 5 Assessment


ขนตอนท 1 Empowering and Engagement:

ทมสหวชาชพทำาการประเมนความตองการการมสวนรวมในการดแลสขภาพตนเองของผปวยและ

ครอบครว

ประเมนความรและพฤตกรรมสขภาพทพงประสงค

จดกระบวนการเรยนรเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเกยวกบโรคเบาหวานความดนโลหตสงและ

โรคไมตดตอเรอรงทเกยวของ เพอชกจงใหผปวยดแลตนเอง กลามสวนรวมวางแผนการดแลรกษาของตนเองและ

ทำาตามแผนทกำาหนดไวตามแนวทางการใหบรการในรปแบบใหมทยดผปวยเปนศนยกลาง จนเกดเปนความตระหนก

และความรอบรดานสขภาพ(Healthliteracy)

Health literacy คอ ความสามารถในการอาน คนหา ทำาความเขาใจ จดจำาและนำาขอมลมาประกอบ

การตดสนใจเกยวกบสขภาพของตนเองสามารถปองกนการเจบปวยทอาจเกดขนคนหาบรการสขภาพและเขาใชบรการได

ดแลตนเองและควบคมโรคทปวยไมใหรนแรงมากขน สามารถพดคยแลกเปลยนขอมลภาวะสขภาพ รวมตดสนใจ

วางแผนการดแลรกษาของตนเองและทำาตามแผนทกำาหนดไวได ผปวยสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมอยางยงยน

มกระบวนการและเครองมอสำาคญคอHealtheducation,Sharedcareplan,Self-monitoring,Healthcoach

และSelf-management

Health education คอ การออกแบบประสบการณการเรยนรเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

มากกวาการแนะนำาสงสอน ดวยการพฒนาความร และชกจงสงเสรม (Influence) ใหเกดคณลกษณะเฉพาะบคคล

และชมชนสงเสรมสขภาพ4

Health education ในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง คอ การออกแบบประสบการณ

การเรยนรเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพประเมนความรของผปวยเพอจดแผนการใหความรทจำาเปนเพมเตม

ใหกบผปวย ชกจงสงเสรม (Influence) ใหเกดความเขาใจ จดจำาและนำาขอมลมาประกอบการตดสนใจ เกยวกบ

การเลอกรบประทานอาหารเครองดมการออกกำาลงกายการพกผอนการลดความเครยดการไมสบบหรไมดมสรา

และไมใชสารเสพตดเพอควบคมโรคทปวยไมใหรนแรงมากขนผปวยสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมไดอยางยงยน

การสรางทกษะในการวดความดนโลหตและ/หรอเจาะปลายนวเพอวดระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเอง

(หรออาศยครอบครว) สามารถบนทกผลการตรวจ ตลอดจนสามารถประเมนผลระดบความดนโลหตและ/หรอ

ระดบนำาตาลในเลอดดวยตวเอง (หรออาศยครอบครว) และสามารถตดตามอาการทตองเฝาระวง ผปวยสามารถ

พดคยแลกเปลยนขอมลภาวะสขภาพททำาการวดดวยตนเอง(Self-monitoring)รวมตดสนใจวางแผนการดแลรกษา

ของตนเอง(Sharedcareplan)ทำาตามแผนทรวมกนกำาหนดไวไดและสามารถดแลตนเองได(Self-management)5,6,7,8

เชนการทำากจกรรมกลมการฝกสตแบบสน(Mindfulnessbasedbriefinterventions)

การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ สรางความตระหนกและรอบรดานสขภาพ (Health literacy)

เปนเรองทระบบสาธารณสขของทกประเทศใหความสำาคญและมการจดทำาเปนนโยบาย แผนงานโครงการระดบชาต

(Healthliteracypolicyprogram)ซงการดำาเนนการตองประกอบดวยหลายภาคสวนรวมกนทสำาคญคอรฐบาล

เอกชนNGOหนวยบรการสขภาพทกสงกดภาคการศกษาทกระดบสถานททำางานสงคมชมชนสำาหรบคมอฉบบน

ใหคำาแนะนำาสำาหรบหนวยบรการสขภาพ ในการนำากระบวนการ Health education มาสราง Health literacy

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบผปฏบตงาน



Shared care plan หรอ การทผปวยมสวนรวมในการคนหาปญหา กำาหนดแผนการรกษา

และปรบพฤตกรรมตามระดบความเสยงทางคลนกของตนเอง8(Individualcareplanortailor-madeprogram)

Shared care plan ในผโรคปวยเบาหวานและความดนโลหตสง แพทย/พยาบาลจดเวลา

การใหคำาปรกษาแนะนำากระตนและสรางกำาลงใจใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงมสวนรวมในการคนหาปญหา

กำาหนดแผนการรกษาและปรบพฤตกรรมการรบประทานอาหารเครองดมการออกกำาลงกายการพกผอนการกระตน

เชนการสมภาษณสรางแรงจงใจทเรยกวาการใหคำาปรกษาแบบสน(Briefintervention)

Self-monitoring หรอ การตดตามภาวะสขภาพดวยตนเอง สรางนสยในการตดตามภาวะสขภาพ

ของตนเอง บนทกขอมลสมำาเสมอ โดยนำาผลทไดมาสงและแปลผลรวมกบทมสขภาพทกครงทมารบบรการ หรอ

สรางศกยภาพในการแปลผลอยางงายดวยตนเองและสามารถปรกษากลบไปยงทมสขภาพได

Self-monitoring ในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ผปวยมทกษะในตดตามภาวะสขภาพ

ประกอบดวย

1. การวดความดนโลหตและ/หรอเจาะปลายนวเพอวดระดบนำาตาลในเลอดดวยตนเอง(หรออาศยครอบครว)

อยางสมำาเสมอ ไมนอยกวา shared care plan ทกำาหนดรวมกน ผปวยควรวดความดนโลหตตอเนอง 7 วน

กอนมาตรวจตามนด

2. กรณทผปวยและครอบครวไมสามารถทำาการตรวจประเมนไดดวยตนเองทบาน หนวยบรการตองสราง

healthcoachเพอชวยในการดแลทบานหรอสถานททจดไวทงนขนกบความสะดวกของผปวยและบรบทของพนท

3. การบนทกผลการตรวจในแบบบนทกภาวะสขภาพหรอmobileapplicationไดถกตอง

4. การประเมนผลระดบความดนโลหตและ/หรอระดบนำาตาลในเลอดดวยตวเอง

5. การตดตามอาการทตองเฝาระวง

เครองมอในการตดตามภาวะสขภาพ แบบบนทกภาวะสขภาพหรอmobileapplicationสามารถออกแบบไดตามความถนดหรอบรบทของแตละพนท

Health coach ประกอบดวย Community health workers หรออาสาสมครสาธารณสข ประจำาหมบาน(อสม)ทำาหนาทใหความรคำาแนะนำาในการปฏบตตวการตดตามอาการและการดแลตนเองเบองตนและ Informal care networksเครอขายผปวยทควบคมโรคไดดมพฤตกรรมสขภาพทพงประสงคเปนผชวยเหลอและตดตามการเรยนรฝกทกษะการจดการตนเองเปนผประสานความสมพนธระหวางผใหบรการและผปวยผานชองทาง การตดตอทพฒนาขนอาจชวยสงขอมลตามแผนทผปวยออกแบบไว ทกษะในการเปน Health coach กคอทกษะของการสรางแรงจงใจทเรยกวาการแนะนำาแบบสน (BriefAdviceหรอBA:3เปนคอถามชมแนะเปน)และการใหคำาปรกษาแบบสน(BriefinterventionหรอBI:3เปน รวมกบประเมนแกไขปญหาเปน)


ตวอย�ง intervention ทใชไดผลในระบบบรการ

แนะนำาแบบสน Brief Advice (BA) 3 เปน : ถาม ชม แนะ เปน และใหคำาปรกษาแบบสน

BriefIntervention(BI)5เปน:เพมประเมนแกปญหาเปน

ฝกสตแบบสนMindfulnessbasedbriefintervention(MBBI)4Sessionไดแกสมาธคลายเครยด

สตเคลอนไหวสตในการกนและสตควบคมอารมณ/เปนวถชวต

สตบำาบดMindfulness based therapy and counseling (MBTC) 8 session : สตปลอยวาง

(อารมณ/ความคดลบ)สตสอสารสตเมตตา/ใหอภย

การฝกสตแบบสนและสตบำาบด จดทำาในลกษณะกลมยอยทมการรกษาระยะหางระหวางกน

ประมาณ1-2เมตรครงละไมเกน15คนหรอพฒนาสอสำาหรบผปวยบางกลมทสามารถเขาถงไดหรอใชระบบการแพทย

ทางไกลเพอใหคำาปรกษา

ก�รสมภ�ษณแบบสร�งแรงจงใจ

การแนะนำาแบบสน3เปน(ถามชมแนะ)ผปฏบตงานใชเวลาประมาณ3นาทตอผปวย1ราย

การใหคำาปรกษาแบบสน5เปน(แบบประเมนแกไขปญหา)ใชเวลาประมาณ15นาท

ถามเปน ทปวยมอะไรทเปนหวงบาง

(ผปวยจะตอบจากแรงจงใจภายในเชนครอบครวตนเองหนาทการงาน)

ชมเปน นำาคำาตอบมาชนชมและสรางแรงจงใจ

(ผปวยเปนคนสำาคญของครอบครว,ตงใจดแลตนเองเปนกำาลงของการทำางาน)

แนะเปน ชใหเหนถงความจำาเปนในการเปลยนพฤตกรรมและแนะนำาสงทสอดคลองกบบรบท

ชวตผปวย

ประเมนเปน ถาปญหาซบซอนตองมเวลาประเมนพฤตกรรมและปญหาทเกยวของ

แกไขปญหาเปน สนบสนนใหผปวยมทางเลอกในการแกปญหาและพฤตกรรมตามบรบทชวตตนเอง

Self-management

การสรางความสามารถในการจดการตนเองเปนสวนหนงของกระบวนการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

ประชาชนหรอกลมปวยไดรบรระดบความเสยงหรอระยะความรนแรงของโรคทเปน รบทราบวธการดแลตนเอง

ตามระยะของโรคซงเมอเปนโรครนแรงขนและสามารถดแลตนเองไดอยางเหมาะสม9เปนการมอบบทบาทใหกบทงผปวย

และผใหบรการในการรวมสรางความรอบรและการจดการตนเอง



ขนตอนท 2 Population management & Clinical risk stratifi cation สำาหรบผปวยเบาหวาน

ความดนโลหตสงทสนใจเขาสระบบบรการใหม ใหพยาบาลเวชปฏบต หรอ casemanager

นำาผลตรวจคดกรองภาวะสขภาพทบนทกในฐานขอมลมาประมวลผล เพอจดระดบความเสยง

ทางคลนกตามตารางท2

ตารางท 2 การแบงประชากรตามระดบความเสยงทางคลนกของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง10,11

รายการกลม A

Healthy

กลม B

Risk group

(Pre-DM)

กลม C

Control

patient

กลม D

มโรคแทรกซอน

ทไมรนแรง

กลม E

มโรคแทรกซอน

รนแรงและ

functionally

dependent

Underlying

diseaseNo No DM DM DM

DTX <100 100-125 ≤130 >130 >130

BP <120/80 ≥130/85 <140/90 ≥140/90 ≥140/90

HbA1C No

No

(5.7-6.4

ถามขอมล)

<7.0 ≥7.0 ≥8.0

การมภาวะ

แทรกซอนหรอ

โรครวม

No No No Yes Yes

BMI ≥กลมA1<25

กลมA2≥25

กลมB1<25

กลมB2≥25

กลมC1<25

กลมC2≥25

กลมD1<25

กลมD2≥25

กลมE1<25

กลมE2≥25

CVD risk scoreกลมA1<30%

กลมA2≥30%

กลมB1<30%

กลมB2≥30%

กลมC1<30%

กลมC2≥30%

กลมD1<30%

กลมD2≥30%

กลมE1<30%

กลมE2≥30%

หมายเหต มคำาอธบายเพมเตมในภาคผนวกเรองPopulationmanagementandRiskstratification


คำานยามในการแบงกลม10,11

ผปวยเบาหวานทมโรคแทรกซอนรนแรง สวนใหญเกดจากการทมนำาตาลในเลอดตำาอยางรนแรงกอใหเกด

ภาวะแทรกซอนรนแรงได โดยผปวยมอาการแทรกซอนรนแรงจนไมสามารถแกไขไดดวยตวเอง (ผปวยหมดสตหรอ

ใกลหมดสต)และตองอาศยผอนใหความชวยเหลออาการแทรกซอนรนแรงเชน

Diabeticretinopathy

ภาวะแทรกซอนทตาแบบ Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) ระยะรนแรง และ

ภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวานแบบ Proliferative diabetic retinopathy (PDR) จอตาผดปกตจากเบาหวาน

ทมเสนเลอดงอกใหม(Neovascularization)ซงสามารถทำาใหเกดภาวะเลอดออกในวนตา(Vitreoushemorrhage)

หรอเลอดออกหนาจอตา(Preretinalhemorrhage)และกลายเปนพงผดในจอตารวมกบเกดจอตาลอก(Tractional

retinaldetachment)ซงทำาใหสญเสยการมองเหนได

Diabeticnephropathy

โรคไตเรอรงระยะรนแรง (Advanced chronic kidney disease) ผปวยเบาหวานทมคาประมาณ

อตราการกรองของไต(eGFR)เสอมลงตำากวา30มลลลตร/นาท หลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง

ผปวยเบาหวานทเปนโรคสมองขาดเลอดหรอสมองขาดเลอดชวคราวทไมไดเกดจากลมเลอดจากหวใจและมระดบLDL-C>100มลลกรม/เดซลตร ผปวยมอาการสมองขาดกลโคสทรนแรงจนไมสามารถแกไขไดดวยตวเองและตองอาศยผอนชวยเหลอหรออาการรนแรงมาก เชน ชก หมดสต ผปวยในกลมนอาจไดรบหรอไมไดรบการตรวจระดบกลโคสในเลอด ขณะเกดอาการกได สำาหรบผปวยทไมไดรบการตรวจวดระดบกลโคสในเลอด แตมอาการสมองขาดกลโคสซงหายไป หลงจากไดรบการแกไขใหระดบกลโคสในเลอดเพมสงขนแลว กสามารถใหการวนจฉยภาวะนำาตาลตำาในเลอด ระดบรนแรงได

ผปวยเบาหวานทมโรคแทรกซอนไมรนแรง ผปวยมระดบพลาสมา กลโคสตำาแตไมมอาการหรอ มอาการออโตโนมคบาง ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว รสกหว รสกรอน เหงอออก มอสน ซงผปวยสามารถแกไข ไดดวยตนเองอาการแทรกซอนไมรนแรงเชน

Diabeticretinopathy No diabetic retinopathy ตรวจไมพบภาวะจอตาผดปกตจากเบาหวาน และ/หรออยในระยะ Non-proliferativediabetic retinopathy (NPDR)ในระยะเรมตน (mild)ถงปานกลาง (moderate)และ/หรอNPDRทไมรนแรง

Diabeticnephropathy ผปวยเบาหวานทมคาประมาณอตราการกรองของไต(eGFR)มากกวา30มลลลตร/นาท

functionally dependentไดแกผปวยเบาหวานทตองมผดแลและไมสามารถชวยตวเองไดเชนผปวยเบาหวานทมภาวะเปราะบางภาวะสมองเสอมมความพการรวมและ/หรอเปนอมพฤกษอมพาตเปนตน



ก�รจดกลมผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสงต�มระดบคว�มเสยงท�งคลนก 3 กลมหลก

1.กลม C คอ กลมควบคมโรคไดด (Good Control) เปนกลมทสามารถดแลตนเองไดดและมผลลพธ

ทางคลนกทดไมมโรครวมหรอControlPatient

2.กลมDคอกลมควบคมโรคไดปานกลาง(ModerateControl)เปนกลมทดแลตนเองไดปานกลางและ

มผลลพธทางคลนกทพอใชไดแบงไดเปน2กลมคอ

2.1กลมD1คอกลมทดแลตนเองไดปานกลางมผลลพธทางคลนกทพอใชไดในเบองตนเสนอระดบนำาตาล

สะสม (HbA1C) มคาอยระหวาง 7.0-7.9% ระดบนำาตาลในเลอดมคาอยระหวาง 131-159 mg/dL

ระดบความดนโลหตมคาอยระหวาง140-159/90-99mmHgและมโรคแทรกซอนไมรนแรงซงจะไดรบการจดบรการ

แบบปานกลาง

2.2กลม D2 คอ กลมทดแลตนเองไดปานกลาง มผลลพธทางคลนกทพอใชได ในเบองตนเสนอ

ระดบนำาตาลสะสม (HbA1C) อยระหวาง 7.0-7.9% ระดบนำาตาลในเลอดมคาอยระหวาง 160-179mg/dL

ระดบความดนโลหตมคาอยระหวาง 160-179/100-109mmHg และมโรคแทรกซอนไมรนแรง หรอมความเสยง

(BMI>25,CVriskscore>30%) โดยถามคาใดคาหนงสงใหถอวาเปนกลม D2ซงจะไดรบการจดบรการแบบ

เขมขนขน

3. กลมEคอกลมควบคมโรคไดไมด(PoorControl)เปนกลมทมผลลพธทางคลนกทไมดในเบองตนเสนอ

ระดบนำาตาลสะสม(HbA1C)มากกวาหรอเทากบ8.0%ระดบความดนโลหตมากกวาหรอเทากบ180/110mmHg

ระดบนำาตาลในเลอดมากกวาหรอเทากบ 180 mg/dL มโรคแทรกซอนรนแรงทไมสามารถควบคมได และ

functionallydependentซงตองไดรบการจดบรการเพอปรบปรงการดแลตนเองอยางเขมขน

ผสงอายอาจไดรบการยดหยนในเกณฑการตดสนผลการควบคม เนองจากรางกายมความทนตอระดบ

นำาตาลตำามากไมไหวในผปวยอายไมมากจะตองควบคมเขมขนและยดเกณฑการตดสนผลแบบเขมงวด

ขนตอนท 3 Registration: ทำาการลงทะเบยนผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงเขากลมจดบรการ

จดใหมหมอและทมสขภาพประจำาตวทผปวยสามารถสบคนได3

ขนตอนท 4 Reorienting the model of care กำาหนดกระบวนการจดบรการผปวยโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสงใหม โดยใหบรการแตละกลมแตกตางกน เชน ความถของการพบแพทย

การจดผใหคำาปรกษาและบรการ ประเดนเนอหาในการวางแผนดแลตนเอง และ ระยะเวลา

ทพบแพทยในแตละครง ออกแบบระบบนดรปแบบใหมสำาหรบแตละกลม (สามารถปรบเปลยน

ไดตามบรบทและภาระงานของหนวยบรการ)


ตารางท 3คำาแนะนำาการจดกระบวนการจดบรการในแตละกลม

กลม ความถในการนดพบแพทย กระบวนการหลก

ผปวยคมโรคไดด

(กลม C) :

Good Control

การนดพบแพทยใหหาง

กวาปกต

ความถของการพบแพทย

ขนกบบรบทและการประเมนวา

ผปวยรายนนๆยงควบคมโรคได

- ผปวยสงผลSelfmonitoringทกครงทพบแพทย/รบยา

- จดพยาบาลCasemanagerหรอผทมหนาทTriage

ประเมนผลSelf-monitoringrecordและใหBA

- การนดเตมยาโดยเภสชกร/พยาบาลเวชปฏบต

(refilled/re-med)

ผปวยควบคมโรค

ไดปานกลาง

(กลม D) :

Moderate

Controlแบงเปน

2กลมยอย

โดยหนวยบรการ

สามารถกำาหนด

และปรบเกณฑตาม

บรบท(ภาระงาน)

กลมD1ปรบเปนการ

พบแพทยหางกวาปกตแต

นดถกวากลมควบคมโรคไดด

แตละครงพดคยใหนานขน

เพอทำากระบวนการหลกให

ครบถวน

- ใหบรการเหมอนกลมควบคมโรคไดด(กลมC)

- ครงทไดพบแพทยใหแพทยจดสรรเวลาใหกบผปวย

ตามสถานะความรนแรงของโรคใชหลกการของเวชศาสตร

ครอบครวและเวชปฏบตปฐมภมในการดแลผปวย

ผปวยและแพทยรวมกนวางแผนและตดสนใจทำาแผน

ในการดแลรกษารวมกน(Sharedcareplan)

โดยใชBA

กลมD2ใหบรการเหมอนกลม

ควบคมโรคไมด(กลมE)

- ใหบรการเหมอนกลมควบคมโรคไมด(กลมE)

กลมผปวยควบคม

โรคไมด (กลม E):

Poor Control

- พบแพทยทกครงความถ

ของการนดเปนไปตาม

ดลยพนจของแพทย

- ปรบเวลาในการพบแพทย

ในแตละครงใหนานขน

เพอทำากระบวนการหลกให

ครบถวน

- นดพบทมสขภาพเพอทำา

MBBIครงละ30-60นาท

ทก1-2สปดาหหรอตาม

ทหนวยบรการสามารถ

จดกจกรรมแตไมควร

นานกวา1เดอน

- จดบรการทมผปวยเปนศนยกลาง

- แพทยควรใชหลกการของเวชศาสตรครอบครวและ

เวชปฏบตปฐมภมในการดแลผปวยเพอวเคราะหปญหา

เชงลกผปวยและแพทยรวมกนวางแผนและตดสนใจ

ในการดแลรกษารวมกน(Sharedcareplan)โดยใชBA

- ทมสขภาพจดบรการโปรแกรมการสรางความรอบร

ดานสขภาพสรางแรงจงใจ(Motivation)เพมความ

สามารถ(Ability)ในการดแลสขภาพรายบคคล

(Self-Management)เชนMBBI

- จดใหผปวยทมปญหาพเศษใหมพเลยงHealthcoach

ทำาBIชวยกระตนการปฏบตตนตามแผนการดแล

ชวยใหผปวยจดการกบพฤตกรรมเสยงดวยตนเอง

จนเกดการสรางปรบพฤตกรรมสขภาพทพงประสงค

อยางยงยนและเกดเปนความรอบรดานสขภาพ

(Individualhealthliteracy)



แผนผงท 1กระบวนการจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดด(กลมC):GoodControl

ก�รจดบรก�รสำ�หรบกลมผปวยคมโรคไดด (กลม C) : Good Control

นดผปวยมาทหนวยบรการทก 4 เดอน หรอปรบความถตามบรบทของหนวยบรการ โดยใหพบแพทย

ครงเวนครง สลบกบการเตมยาโดยเภสชกร/พยาบาลเวชปฏบต (Refilled/Re-med) และรกษาแรงจงใจในการดแล

ตนเองดวยการถามชมแนะเปน(BA)

ผปวยตองนำาขอมลททำาการบนทกผลภาวะสขภาพดวยตนเองหรอSelf-monitoringrecordมาสงให

พยาบาลCasemanagerหรอผทมหนาทTriageทกครงทนดหมาย

ในกรณทผลปกตสามารถเขาชองทางFasttractเพอเตมยาไดเลย

ในกรณทผดปกตใหพจารณาปญหาหรอปจจยททำาใหเกดความผดปกตเพอนดหรอจดบรการใหผปวย

อยางเหมาะสมเชนปรกษาแพทยเพอการปรบยาหรอปรกษาเภสชกรหากมการใชยาคลาดเคลอนเปนตน

ควรจดใหมชองทางทสะดวกสำาหรบการตดตอมหมอประจำาตวในกรณทมอาการเปลยนแปลงหรอผปวย

มขอสงสยตองการปรกษา


ก�รจดบรก�รสำ�หรบกลมผปวยควบคมโรคไดป�นกล�ง (กลม D1) นดผปวยมาทหนวยบรการทก 3 เดอน หรอปรบความถตามบรบทของหนวยบรการ โดยใหพบแพทย

ครงเวนครง สลบกบการเตมยาโดยเภสชกร/พยาบาลเวชปฏบต (Refilled/Re-med) และเพมแรงจงใจในการดแล

ตนเองดวยการชมถามแนะเปน(BA)

ผปวยตองนำาขอมลททำาการบนทกผลภาวะสขภาพดวยตนเองหรอSelf-monitoringrecordมาสงให

พยาบาลCasemanagerหรอผทมหนาทTriageทกครงทนดหมายเพอพจารณาบรการทเหมาะสม

ในกรณทผลปกตสามารถเขาชองทาง Fast tract เพอเตมยาไดเลย ใหบรการเหมอนกลมผปวย

ควบคมโรคไดด(GoodControl)

ในกรณทผดปกตพยาบาลหรอผทมหนาท Triage ตองประเมนปญหาทพบวา ควรปรกษาแพทย

เพอปรบยาหรอไมผปวยมปญหาในการดแลตนเองจากสาเหตใดเชนความรไมเพยงพอมการเปลยนแปลงของวถชวต

ทซบซอนมากกวาเดมทำาใหจดการตนเองไมไดมการปรบเปลยนยาหรอใชยาผดวธเปนตนและพจารณาวาจำาเปนตอง

ใหผปวยเขาสโปรแกรมการสรางความรอบรทางสขภาพรายบคคลหรอไม

แพทยใหเวลากบผปวยนานขนเปลยนรปแบบบรการโดยแพทยควรใชหลกการของเวชศาสตรครอบครว

และเวชปฏบตปฐมภมในการดแลผปวยเนนการมสวนรวมของผปวยและแพทยในการคนหาปญหาสขภาพการวางแผน

และตดสนใจ(Sharedcareplan)โดยใชหลกBA(ถามชมแนะเปน)ทใหเวลามากขนกบการแนะนำาใหตรงกบบรบท

ชวตของผปวย

ควรจดใหมชองทางทสะดวกสำาหรบการตดตอหมอประจำาตวในกรณทมอาการเปลยนแปลงหรอผปวย

มขอสงสยตองการปรกษา

แผนผงท 2 กระบวนการจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดปานกลาง(กลมD1)



ก�รจดบรก�รสำ�หรบกลมผปวยควบคมโรคไดป�นกล�ง (กลม D2) และกลมผปวยควบคมโรคไมด (กลม E) ผปวยกลมD2และกลมEตองพบแพทยทกครงความถของการนดเปนไปตามตามดลยพนจของแพทย

ปรบบรการอยางนอย2อยางไดแก

1. ปรบเวลาในการพบแพทยในแตละครงใหนานขนแพทยควรใชหลกการของเวชศาสตรครอบครวและ

เวชปฏบตปฐมภมในการดแลผปวยเพอวเคราะหปญหาเชงลก เนนการจดบรการทมผปวยเปนศนยกลาง และ ผปวย

มสวนรวมในการวางแผนและตดสนใจการดแลรกษาดวยตนเอง(Sharedcareplan)โดยใชหลกBA

2. จดโปรแกรมการสรางความรอบรดานสขภาพทเนนการฝกทกษะ เชนMBBI แยกออกจากวงจร

การพบแพทย นดผปวยเขาโปรแกรมอยางตอเนองและใหเวลาแตละครงอยางเพยงพอ เชน ทก 1-2 สปดาห

30-60นาท/ครงโดยไมตองเปนภาระกบระบบบรการเชนมาเขากลมไดเลยอาจจำาเปนตองจดโปรแกรมรายบคคล

(Individualprogram)เชนBIสำาหรบผปวยทมปญหาเฉพาะทำาใหไมสามารถควบคมโรคได

แพทย พยาบาล และทมสหวชาชพ ปรบบทบาทจากผสงการรกษาเปนผใหการสนบสนน

(Healthfacilitator)และเปนทปรกษาในการแกปญหาของผปวยแตละราย(Consultant)สรางแรงจงใจ

(Motivation) ชวยเพมความสามารถ (Ability) ในการดแลสขภาพรายบคคล (Self-Management)

ตามหลกBA,BI

จดบรการHealthCoachเพอคอยใหกำาลงใจและกระตนเตอนผปวยเปนระยะๆในแตละพนทสามารถ

พฒนาอสม.หรอจตอาสาใหเปนHealthCoachตามบรบทของพนท

แผนผงท 3 กระบวนการจดบรการสำาหรบกลมผปวยควบคมโรคไดปานกลาง(D2)และกลมผปวยควบคมโรคไมด(กลมE)


ขนตอนท 5 Assessment แพทยพยาบาลวชาชพและทมหมอครอบครวหรอหมอประจำาตวตองประเมน

การเปลยนแปลง Stage of change การปรบตารางและแผนการเปนระยะ (Re-Scheduling

withcasemanager)

ผปวยทมภาวะฉกเฉนมารบบรการเชนระดบนำาตาลในเลอดตำาหรอสงมากมอาการมความเสยงตอการ

หมดสตใหจดบรการพเศษมาในวนทนดใหแยกผปวยออกไปจากกระบวนการขางตน

ผปวยทผลการควบคมโรคดขนแพทยจะเปนผวนจฉยใหเปลยนกลมทงนหากผปวยยงไดรบการฝกทกษะ

ไมครบจะตองเขารบการฝกใหครบทงชดกอน

กรณผลการควบคมโรคไมดขน แพทย พยาบาลวชาชพ และทมหมอครอบครวหรอหมอประจำาตว

ตองประเมนปญหา/อปสรรคทอาจทำาใหผปวยไมสามารถปฏบตตามสงทตงเปาหมายและแผนการทวางไว และ

คอยชวยใหคำาปรกษา สรางแรงจงใจอยางตอเนอง และเชญครอบครวมาพดคย ปรกษา คนหาปญหารวมกน

(familymeeting)สรางความตระหนกและความรอบรดานสขภาพใหสมาชกในครอบครวรวมกบผปวยอกครง

กรณผลการควบคมโรคแยลงแพทยพยาบาลวชาชพและทมหมอครอบครวหรอหมอประจำาตวตองทำา

Advancedplanหรอวางแผนการรกษาในอนาคตรวมกบผปวยและครอบครวเชนการสมมตวาเมอมภาวะไตเสอม

อยางรนแรงผปวยมทางเลอกกการรกษาใดบาง อธบายใหทราบคราวๆ เพอใหผปวยและครอบครวสามารถวางแผน

อนาคตได

กรณทมภาวะแทรกซอนรนแรงและมภาวะพงพงตองสงปรกษาอายรแพทยเฉพาะทาง



ภาคผนวก


ภ�คผนวก

แนวท�งก�รวดและแปลผลคว�มดนโลหตทบ�น12

1.ใชเครองวดความดนโลหตเปนเครองเดมทกครงและผวดความดนโลหตตองเปนบคคลเดมทกครง

2.สงแวดลอมในการวดความดนโลหต

วดความดนโลหตในทสงบเงยบ

นงวดเกาอทมพนกพงหลงไมนงไขวหางและนงพก1-2นาทกอนวดความดนโลหต

ระหวางวดความดนโลหตไมพดหรอออกเสยงใดๆ

งดสบบหรดมแอลกอฮอลหรอเครองดมทมคาเฟอนกอนมาวดความดนโลหตไมนอยกวา1ชวโมง

แผนผาทพนตนแขน(Upper-armcuff)ใหวางอยในระดบเดยวกบหวใจ

ผทใสแขนเสอทหนา ควรถอดเสอใหแผนผาพนตนแขนตดกบผวหนงตนแขนโดยไมมแขนเสอ

คนกลาง

การพนแผนผากบตนแขนจะตองไมพนหลวมเกนไป

3.เรมวดความดนโลหตครงแรกใหวดทแขนทง2ขาง

หากความดนตางกนเกน 20/10 มม.ปรอท ใหโทรหาหมอประจำาตวและเตรยมสงตอผปวย

ใหผเชยวชาญ

หากความดนโลหตของแขนทง 2 ขางไมเทากน โดยเฉพาะคาความดนตวบนของแขนทง 2 ขาง

ตางกนมากกวา 10 มม.ปรอท การตดตามความดนโลหตใหเลอกใชขางทมคาสงกวา

แตถาความดนโลหตของแขนทง2ขางไมตางกนหรอตางกนนอยกวา10มม.ปรอทแนะนำาใหใช

ความดนโลหตทแขนซงใชงานนอยกวา(Non-dominantarm)

4. วธการวดคอ

ใหวดความดนโลหตทบานเปนเวลา4-7วนกอนมาพบแพทยโดยวด2รอบ/วน

รอบเชาวด2ครงหลงจากตนนอนภายใน1ชม.(วดกอนกนยาและกอนกนอาหารเชา)

รอบเยนวด2ครงใหวดเวลากอนนอนโดยวดหลงจากปฏบตภารกจตางๆ

นำาคาความดนโลหตทวดไดมาคดคาเฉลย



แบบบนทกค�คว�มดนโลหตทบ�น

ชอ-สกล...........................................................................................................................อาย.....................................

วนท วน/เดอน/ป

เชา

ครงท 1

เชา

ครงท 2

กอนนอน

ครงท 1

กอนนอน

ครงท 2

ตวบน ตวลางชพจร

(ครงตอนาท)ตวบน ตวลาง

ชพจร


ชพจร


ชพจร

(ครงตอนาท)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

คาเฉลย

ความดนโลหต เฉลย 7 วน = ......................... mmHg

ทมา : รปแบบการบรการปองกนควบคมโรคเบาหวานความดนโลหตสงสำาหรบสนบสนนการดำาเนนงานNCDClinic

Plusป2560หนา84-86

หมายเหต :ใหใชคาความดนโลหตตงแตวนท2เปนตนไป(หกคาวนท1ออกไป)

ตวอยางวธคดคาเฉลยคอนำาคาความดนแตละคอลมนมาบวกกนแลวหารดวยจำานวนวนทนำาคามาบวกเชน

ความดนโลหตตวบนเฉลย= คาของวนท2+วนท3+วนท4+วนท5+วนท6+วนท7

จำานวนวนคอ6

แลวนำาคาความดนโลหตตวบนของทกครงมาบวกกนแลวหารดวย6จะไดคาความดนโลหตตวบนเฉลย


แบบบนทกก�รตงเป�หม�ย ใน Shared care plan และก�รปรบเปลยนพฤตกรรม

ชอ.................................................................อาย.....................ปทอย...........................................................................

1. เปาหมายสขภาพของตนเองทตองการ

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

2. สงทตองทำาเพอใหถงเปาหมาย

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. สงทตองลดเพอใหถงเปาหมาย

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

4. สงทตองการเลกเพอใหถงเปาหมาย

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

5. แรงจงใจทจะทำาใหตนเองถงเปาหมายทตองการ

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

6. ความตงใจทจะปรบเปลยนตนเอง คะแนนเตม 100 ตอนนใหตนเองกคะแนน

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

7. ถาทำาไดอยางตงใจไวจะเกดผลดอยางไร

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

8. ปญหาอปสรรคทอาจมาขดขวางและแนวทางแกไข

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

9. ทมสขภาพมสวนอยางไรทจะสนบสนนผปวยใหดำาเนนการตามแผนทวางไว

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................



แผนดแลร�ยบคคล

ชอ............................ วนท................................ Coach……………………… H.N……………………………ประวตสำาคญ : ปญหาทพบ :

การกนอาหาร..............

............................................

............................................

การปฏบตตวตอการ

รกษา เชน การใชยา..........

............................................

............................................

การออกกำาลงกาย

ระบ.....................................

............................................

............................................

เปาหมาย

ระยะสน.................................................................................

................................................................................................

ระยะกลาง .............................................................................

...............................................................................................

ระยะยาว................................................................................

................................................................................................แผน

คานำาตาลเปาหมาย :

กอนอาหาร........................

หลงอาหาร........................

คาความดนโลหตเปาหมาย :

เชา.............../.............mmHg

กอนนอน.........../.........mmHg

สถานะสขภาพ : การวนจฉย

.........................................

(วนจฉยปจจบน)

การจดการอาหาร

ไมม

ภาวะแทรกซอน

มภาวะแทรกซอน

ระบ...................

การตรวจทสำาคญ : ยาทใช :

อนๆ


แนวท�งก�รพฒน�ระบบส�รสนเทศเพอก�รจดกลมใหบรก�รผปวยเบ�หว�นและผปวยเบ�หว�นทมคว�มดนโลหตสงรวมดวยแบบยดประช�ชนเปนศนยกล�ง



แนวท�งก�รพฒน�ระบบส�รสนเทศเพอก�รจดกลมใหบรก�รผปวยคว�มดนโลหตสงแบบยดประช�ชนเปนศนยกล�ง


แนวท�งก�รจดบรก�รเพอลดคว�มแออดในโรงพย�บ�ลสำ�หรบผปวยโรคเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสงวถใหม

ดวยก�รเตมย� (drug refilled/re-med) ก�รประเมนตนเองของผปวยในชมชน (self monitoring)



ร�ยก�รอ�งอง

1. WorldHealthOrganization. Everybody’s business: Strengthening health systems to improve

healthoutcomes.WHO’sframeworkforaction.Geneva:WorldHealthOrganization;2007[cited

16April2020].Availablefrom:https://www.who.int/healthsystems/strategy/en/

2. สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล(องคการมหาชน).เปาหมายความปลอดภยของบคลากรสาธารณสขของ

ประเทศไทยพ.ศ.2561(PersonnelSafetyGoals:SIMPLE).พมพครงท1.นนทบร:เฟมสแอนดซคเซสฟล;

2561.หนา1-98

3. สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน). เปาหมายความปลอดภยของผปวย ของประเทศไทย

พ.ศ.2561(PatientSafetyGoals:SIMPLE).พมพครงท1.นนทบร:เฟมสแอนดซคเซสฟล;2561:1-192

4. WORLDHEALTHASSEMBLY.Strengtheningintegrated,people-centredhealthservices.WHA69.24.

2016May28

5. WorldHealthOrganization.Frameworkonintegrated,people-centredhealthservices.NINTH

WORLDHEALTHASSEMBLYA69/39.2016April15

6. สำานกสนบสนนระบบสขภาพปฐมภมสำานกงานปลดระทรวงสาธารณสข. แนวทางการพฒนาระบบสขภาพปฐม

ภมแบบบรณาการโดยมประชาชนเปนศนยกลาง.2562:47-54

7. Agency for Healthcare Research andQuality.[internet]. Develop a Shared Care Plan. [cited

11February2020 ].Available from:https://integrationacademy.ahrq.gov/products/playbook/

develop-shared-care-plan

8. RyanP,SawinKJ.Theindividualandfamilyself-managementtheory:Backgroundandperspectives

oncontext,process,andoutcomes.Nursingoutlook.2009;57(4):217-25.e6.

9. WacharasinC,PhaktoopM,SananreangsakS.ExaminingtheusefulnessofaFamilyEmpowerment

Programguidedbythe IllnessBeliefsModel for familiescaring forachildwiththalassemia.

Journaloffamilynursing.2015;21(2):295-321.

10. สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย(ThaiHypertensionSociety).ThaiGuidelinesonTheTreatment

ofHypertension.สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย.เชยงใหม:ทรคธงค;2562

11. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทยในพระราชปถมภ.[อนเตอรเนต.]แนวทางเวชปฏบตสำาหรบโรคเบาหวาน

2560(CPG).[เขาถงเมอ10กมภาพนธ2563].เขาถงไดจากhttp://www.psh.go.th

12. สำานกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค.คมอแนวทางการดำาเนนงานNCDclinicplus.2562:53

13. YapJ,ChetC.Y.Healthcare3.0Healthcareforthenewnormal.DeloittesoutheastAsia.2013:

1-21

14. TechsauaceTeam.7ปจจยทกำาหนดทศทางของ“NewNormal”[อนเตอรเนต].2563[เขาถงเมอ21เมษายน

2563].เขาถงไดจากhttps://techsauce.co/news/7-factors-that-will-shape-new-normal

กรมการแพทย์ - คำ นิยม · 2020. 7. 15. ·...

Documents