การดูแลผู้ป่วย ... · focus list...

พยาบาล สมพร ยาเภา

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลผปวยพเศษ

การดแลผปวยมะเรงเมดเลอดขาวชนด AML

Contents

Focus note

Lesson Learn

กรณศกษา

5

2

3

4

AML

Focus list

1

Acute Amyloid Leukemia: AML

การสรางเมดเลอดตามปกตลดลง

• RBC : Anemia ซด ออนเพลย เหนอยงาย

ใจสน เจบหนาอก วงเวยนศรษะ หนามด

• Platelet: Thrombocytopenia petechiae

เลอดออกตามผวหนง เลอดก าเดา เลอดออกตามไรฟน ประจ าเดอนมามาก GI bleeding haematuria เลอดออกในสมอง

• WBC : Neutropenia ตดเชอไดงาย

การแทรกซมของ Leukemic cell

• Chloroma

• เหงอกบวม

• อาการทางระบบประสาท

• อาการทางตา

• อาการทางปอด

• ความผดปกตทางหวใจและหลอดเลอด

• ความผดปกตของทางเดนอาหาร

http://www.picturesdepot.com/medical/20257/leukemia+cutis.html

การเปลยนแปลงทาง metabolism และเกลอแรในเลอด

จาก leukemic cell และยาทไดรบ

• Hyperuricemia ผลกของ urate ตกตระกอนทไต

• Hyperkalemia tumer lysis syndrome

• Hyperphosphatemia

• Hypokalemia

• Lactic acidosis

• hypoglycemia

แนวทางการรกษา

แบงเปน 2 อยาง

1. การรกษาแบบประคบประคอง :

การปองกนและรกษาโรคแทรกซอน หรออาการตางๆ ทเปนผลจากโรคลวคเมย

2. การรกษาตวโรคลวคเมย:

chemotherapy และ BMT

Refractory = ภาวะทโรคดอยา พบ 20 %

Relapse = ภาวะโรคกลบซ า

พบ 40-80 %

Focus list

• Febrile neutropenia

• Risk for bleeding

• Bleeding

• Tumor lysis syndrome

• Electrolyte Imbalance

• Oral mucositis

• รบประทานอาหารไดนอย

• เสยงตอการเกดอนตรายจากภาวะ Anemia

• Risk for fall

• เหนอย

• ทองผก

• ทองเสย

• Phlebitis

Focus list

• Rash

• Anxiety

• คลนไส / อาเจยน

• เสยงตอการแพรกระจายเชอ

• Discharge planning need

• Pain

• ความรเก ยวกบแผนการรกษา

• ความรในการดแลตนเองขณะ/หลงไดรบยาเคมบ าบด

• Risk for perianal abscess

• Palliative care

Focus list

Febrile neutropenia

Risk for bleeding

Bleeding

Tumor lysis syndrome

Electrolyte Imbalance

Sign/ Symptom

Focus list ประเดนในเรอง

Nursing diagnosis

Sign/ Symptom

Sign/ Symptom

Sign/ Symptom

Focus list

Oral mucositis

รบประทานอาหารไดนอย

เสยงตอการเกดอนตราย จากภาวะ Anemia

Risk for fall

เหนอย

Sign/ Symptom

Current patient behavior

Nursing diagnosis

Nursing diagnosis

Current patient concern


Focus list

ทองผก / Constipation

ทองเสย /Diarrhea

Phlebitis

Rash

Anxiety

Sign/ Symptom


Sign/ Symptom

Sign/ Symptom

Sign/ Symptom


Focus list

เสยงตอการแพรกระจายเชอ

Discharge planning need

Pain

a significant event in an patient’s care

Multidisciplinary care

คลนไส / อาเจยน


Sign/ Symptom


Current patient concern ความรเก ยวกบแผนการรกษา

Focus list

Nursing diagnosis


Palliative care

Risk for perianal abscess

ความรในการดแลตนเอง ขณะ/หลงไดรบยาเคมบ าบด

Multidisciplinary care


Case AML-M4 ผปวยหญง อาย 58 ป อาชพ รบราชการคร

อ.ส ออนเพลยมาก หนาและคางบวมกอนมาโรงพยาบาล 9 วน

ป.ป 2 เดอนกอนมาร.พ ออนเพลยมาก ไมมไข ไมมจดจ าเลอด กนไดตามปกต

ท างานไดตามปกต คล าไมพบกอนทใด

9 วนกอนมาร.พ ปวดฟนดานบนซาย ไปถอนฟนท ร.พ พระนครศรอยธยา หลงถอนฟน

เลอดหยดด แตออนเพลยมาก เบออาหาร ทานอาหารไดนอยลง รสกตวรมๆเหมอนมไข

สงเกตหนาและคาง 2 ขางบวม(Rt.>Lt.) ไป ร.พ ราชธาน อยธยา

ตรวจ CBC : WBC = 92810 Hct = 29% Plt = 33000 Blast =35% ได

Augmantin 1.2 gm แลว refer มา ศรราช แตไมมเตยง จงไป ร.พ ธนบร

ท ร.พ ธนบร ผล CBC: WBC = 106340 ( N =4 , L = 18, M = 6 Blast = 35%)

Hct = 25.6 % Plt = 50000 ได Fortum 2 gm v q 8 hrs.,Hydroxyurea (500) 2*2

5D/W 1000 ml+7.5% NaHCO3 100 ml V 100 ml/hr

ได refer มา ร.พ ศรราช เมอวนท 22 ก.ค 54 ไดท า BMA พบ Blast 83.8% และ

Dx AML-M4

* ไมสบบหร ไมดมเหลา ไมมประวตโรคเลอดในครอบครว

No

FOCUS GOALS / OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

1 Febrile neutropenia

No septicemia 26 ก.ค 54

14 ส.ค 54

2 Risk for bleeding

No bleeding, ไมเกดอนตรายจากภาวะเลอดออกผดปกต

26 ก.ค 54

14 ส.ค 54

3 เหนอย ไมเหนอย /อาการเหนอยทเลาลง 26 ก.ค 54

3 ส.ค 54

ผปวยสามารถท ากจกรรมไดมากขน

4 Electrolyte Imbalance

ไมเกดอนตรายจากภาวะElectrolyte Imbalance

26 ก.ค 54

19 ส.ค 54

No


5 Tumor lysis syndrome

ไมเกดภาวะไตวายหรอภาวะuric acid nephrolithiasis or nephropathy

26 ก.ค 54

1 ส.ค 54

6 ทองผก ผปวยถายอจจาระเปนปกต ทกวน 26 ก.ค 54

27 ก.ค 54

7 Discharge planning

- ผปวยสามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดเหมาะสมกบภาวะโรค

26 ก.ค 54

25 ส.ค 54

-ผปวย/ผดแลทราบอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนวนนดและเบอรโทรศพทตดตอเมอตองการค าปรกษา

No.


8 รบประทานอาหารไดนอย

ผปวยรบประทานอาหารไดมากขนประมาณ 1500 Kcal/day

27 ก.ค 54

5 ส.ค 54

9 ความรในการดแลตนเองขณะ/ หลงไดรบยาเคมบ าบด

ผปวย/ผดแลมความรทถกตอง 28 ก.ค 54

30 ก.ค 54

10 ทองเสย ไมพบภาวะ dehydration, no skin breakdown

29 ก.ค 54

1 ส.ค 54

ผปวยถายอจจาระเปนปกต ทกวน

No.


11 Rash ผนจางลง/ ผนหายเปนปกต 1 ส.ค. 54

5 ส.ค 54

12 Bleeding per vagina

- เลอดออกลดลง/ ไมพบภาวะ เลอดออกผดปกต - ไมเกดอนตรายจากภาวะ เลอดออกผดปกต

2 ส.ค. 54

24 ส.ค 54

13 GI Bleeding - เลอดออกลดลง/ ไมพบภาวะ เลอดออกผดปกต - ไมเกดอนตรายจากภาวะ เลอดออกผดปกต

10 ส.ค. 54

16 ส.ค 54

No.


14 Anxiety คลายความวตกกงวล 10 ส.ค.54

14 ส.ค 54

ยอมรบแผนการรกษาและให ความรวมมอในการรกษา

15 Phlebitis อาการ Phlebitis หายไป/ ทเลาลง

15 ส.ค.54

24 ส.ค 54

16 Ambulation ผปวยสามารถ Ambulate ได ตามค าแนะน า

15 ส.ค.54

24 ส.ค 54

ไมเกดการพลดตกหกลม ไมเกดอบตเหต

17 ความรเกยวกบแผนการรกษา

ผปวย/ญาตมความร ความเขาใจทถกตอง

23 ส.ค.54

25 ส.ค 54

DATE

SHIFT

TIME

FOCUS PROGRESS NOTE A : Assessment I : Intervention E: Evaluation

26 กค.54

10น.

Febrile neutropenia

A: มไข 38.1ºc ไมม chill ออนเพลยมาก ANC =0(26 กค.54) เหงอกดานขวาบนบวม (จากรอยถอนฟนเดม) แดง ไมมหนอง no source of infection

I: - tapid sponge, ให rest - แนะน าใหดมน า ≥ 2000 ซซ/วน - Paracetamol 2 tabs o - สอนผปวยและผดแลในการดแลความ สะอาดชองปาก - สอนและเนนผดแลในเรองการปองกนการตดเชอ ไดแก การลางมอ การเลอกอาหาร งดผกสดและผลไมเปลอกบาง งดดอกไมสด จ ากดการเยยม การขบถาย และอาการผดปกตทควรแจงใหทราบ

DATE

SHIFT

TIME FOCUS PROGRESS NOTE A : Assessment I : Intervention E: Evaluation

26 กค.54

10.30น. 14.00น.

Febrile neutropenia

E: ผดแลตอบขอมลทเนนเรองการปองกน การตดเชอไดถกตอง E: ไมมไข ไมมการตดเชอทใดเพม ในเวรดมน าได 1000 cc

DATE

SHIFT


26 กค.54

10.00น.

เสยงตอการเกดอนตรายจากภาวะ Anaemia

A: เหนอย RR = 24 ครง/นาท Hct 20.6 % (26 กค.54) ECOG = 3 on O2 Canular 3 LPM ตลอด O2 Sat = 96% I: - ชวยเหลอในการท ากจกรรม, ให bed rest - แนะน าใหท ากจกรรมชาๆและเลอกท า เฉพาะกจกรรมทจ าเปน - ระวงการเกดอบตเหตและใหมญาตอยดวย ตลอด - O2 Care - ดแลใหเลอดตามแผนการรกษา - ประเมนอาการผดปกต

../Documents/ECOG.ppt

DATE

SHIFT


26 กค.54

14.00น.

เสยงตอการเกดอนตรายจากภาวะ Anaemia

E: เหนอยเวลาม Activity ตองชวยในการ ในกจกรรม ADL ยง On O2 ไวตลอด RR = 20-24 ครง/นาท ไมมหนามด เวยน/ปวดศรษะ ใจสน

DATE

SHIFT


26 กค.54

14.00น.


A: ม WBC =106,340 Blast cell =83.8% (22ก.ค 54) หลงเรมให chemotherapy คา Uric acid = 77.4 Cr rising 1.4 2.1 2.4 PO4 rising 4.9 7 8.2(26ก.ค.54) I: - อธบายประโยชนของการดมน า ≥2000 ซซ/วน และการตวงปสสาวะในแตละเวร - observe urine output > 2 cc./kg/hr และลกษณะผดปกตในการปสสาวะ - ดแลใหยา Allupurinol, Sodamint และ IVF - ตดตามคา U/A และ electrolyte

DATE

SHIFT


26 กค.54

14.00น.


E: Intake 1700 cc. ในเวรปสสาวะ 1200 cc. ไมมตะกอน คา pH ของปสสาวะ =7

DATE

SHIFT


26 กค.54

10.30น.

Discharge

planning A: case first diagnosis ตองไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดอยางตอเนอง 5-6 ครง

I: - คนหาผทท าหนาทดแล/ชวยเหลอ ผปวยเมอกลบบาน - ประเมนการใชชวตประจ าวนของ ผปวยสภาพแวดลอมทบาน สตวเลยง

DATE

SHIFT


26 กค.54

10.45น.

Discharge

planning E: ผดแลเปนหลานสาวและจะตามไปดแลทบานตอ จนกวาผปวยจะดแลตนเองได ทบานไมมสตวเลยง มคนดแลท าความสะอาดบานให

DATE

SHIFT


28 กค.54

9.00น.

ทองผก

10.00น

14.30 น

A: ไมถายอจจาระ 3 วน

I: - อธบายความส าคญของการรบประทานยา ระบายทกวนและใหขบถายทกวน - ชวยพลกตว/ลกนงบนเตยง แนะน าใหเพม การเคลอนไหวรางกายโดยพลกตวหรอลก นงบนเตยง - แนะน าอาหารจ าพวกกากใยและปรบ อาหารใหมกากใยมากขน(6-10 กรม/วน หรอ 3-4 ก ามอ/วน) - แนะน าใหดมน าผลไมตามชอบอยางนอย วนละ 1 กลอง งดชา กาแฟ - notify แพทยเพอขอยาระบาย ให MOM 30 ml O

E: ในเวรยงไมถายอจจาระ แตไมแนนทอง ดมน าสม½ กลอง

../Documents/perianal_abscess.ppt

DATE

SHIFT


28 กค.54

9.30น.

รบประทานอาหารได นอย

A: รบประทานขาวตมได ½ ถวย/มอ ไขตม 1 ฟอง/มอ (รวม 480-500 Kcal/day) ออนเพลย ไมมแผลในปาก ไมคลนไสอาเจยน ผปวยบอก “รสกไมอยากกนอะไร” Albumin =2.6 (26 ก.ค 54)

I: - แนะน าและใหบวนปากกอนรบประทาน อาหาร - สอนเกยวกบความส าคญของอาหาร High Proteinและปรมาณ calory ท ควรไดรบ 1500 Kcal/day - แนะน าใหทานอาหารทละนอยแต บอยครง และเพมมอนมตามชอบ 2 แกว/วน ใหเคยวอาหารชาๆ นานๆ

DATE

SHIFT


28 กค.54

9.30น.

10.00น. 14.30น.

รบประทานอาหารได นอย

I: - รวมประเมนกบผดแลเกยวกบอาหารท ผปวยชอบเสนออาหารออน ยอยงาย โปรตนสง

E: ผปวยและผดแลเขาใจ จะเสรมเปนนมถวเหลองชนดกลองวนละ 2-3 กลอง เนองจากไมมนใจวาแพนมววหรอไม E: มอกลางวนกนขาวตมได 1/2 ถวย ไขตม 1 ฟอง 14.00 น.ไดนมถวเหลอง 250 cc. (ในเวรได 560 kcal) ไมมคลนไสอาเจยน ไมมแผลในปาก ไมแนนทอง

DATE

SHIFT


2 ส.ค.54

10.45น.

Bleeding per vagina

A: มเลอดสแดงคล าออกทางชองคลอด 2 ครง จ านวน 2-3 ml./ครง ใหประวตวา เคยใสหวงคมก าเนดแตเอาออกแลวท อนามยใกลบาน เมอ 10 ปกอน ไมปวด ทอง Plt = 28000(1 ส.ค 54) Film abdomen : พบมหวงคมก าเนดคาง อยในมดลก

I: - ให Bed rest - ใหขอมลสาเหตของการมเลอดออกทางชองคลอดอาจเกดจากหวงคมก าเนดรวมกบภาวะเกรดเลอดต า - แนะน าอาการผดปกตทควรรายงานให ทราบ

DATE

SHIFT


2 ส.ค.54

14.30น.

Bleeding per vagina

E: ไมปวดทอง ยงมเลอดออกทางชองคลอด จ านวนเทาเดม ออกเพมอก 2 ครง ไมมกลนเหมน ไมม active bleeding

DATE

SHIFT


10 ส.ค.54

10.00น.

GI Bleeding

A: มถายเปน Malena 2 ครง ครงละ 100 cc. ไมมอาเจยนเปนเลอด แตปวดแนนบรเวณ epigastrium บนปวดตอๆตลอด pain score= 5 มเหงอออกตวเยน blood glucose POCT=147 Platelet = 66,000 (10ส.ค 54)

I: - notify แพทย - ให NPO และแนะน าเหตผลการ NPO - ใหสารน า ใหยา Nexium - แจงผดแลถามถายเปนเลอด ปวดทอง มากขน อาเจยนมเลอดปน ใหรายงานให ทราบ - ดแลให LPB

DATE

SHIFT


10 ส.ค.54

14.30น.

GI Bleeding

E: มถายเปน Malena เพมอก 1 ครง จ านวน 100 cc. ยงปวดตอๆบรเวณ Epigastrium pain score = 5 ไมมอาเจยนปนเลอด NPO ไดตาม ค าแนะน า

DATE

SHIFT


30 กค.54

10.45น. 11.00น.

14.30 น.

Anxiety ตอภาวะ GI Bleeding

A: จบมอพยาบาลไว พดวา “ อยาไปไหน อยดวยกน พกลว ท าไมปวดตอๆตลอด ไมเคยเปนอยางนเลย“ “เมอไหรจะหาย” ผปวยนอนหลบตา มอกมทอง

I: Touch therapy, Counseling therapy , อยเปนเพอนจนผปวยสงบ

E: ผปวยสงบลง E: ไมกระสบกระสายหรอวนวาย นอนพก บนเตยง สหนาทาทางสงบ

DATE

SHIFT


17 ส.ค.54

10.45น.

Ambulation A: ผปวยและผดแลบอก “ไมมนใจในการลงเดนเอง” Hct=25% Plt =381,000 (17 ส.ค.54) ไมมอาการหนามด เวยนศรษะ ขา 2 ขางมแรง ยกขาไดเอง I: - ใหความมนใจเกยวกบสภาพผปวยท พรอมในการ Ambulaton - บอกใหเรมเคลอนไหวรางกายอยาง ชาๆ เพอใหรางกายปรบสภาพ - พาลงนงหอยขา 5 นาทและพาลงเดน รอบเตยงโดยใหเกาะราวเตยง - สอนผดแลในการพยงพาผปวยเดนใน หอง และใหพาผปวยลงเดนอกครง ชวงบายและเยน

DATE

SHIFT


17 กค.54

10.45น.

Ambulation

I: - แนะน าใหนงพกกอน 5 นาท จงเรม เดนรอบใหมและใหกดเรยกถาตองการ ความชวยเหลอ - ประเมนอาการผดปกตขณะ ambulation E: เดนเซในชวงเดน 5 m.แรก หลงจากนนเดนไดด เดนได 2 รอบ หลงนงพก เดนตออก 3 รอบ ไมเหนอย ไมมเวยนศรษะ ผดแลพยงเดนไดถกตอง ผปวยและผดแลมนใจขนในการลง Ambulation

DATE

SHIFT


19 ส.ค.54

10.45น.

Discharge Planning

A: ผล ANC = 2700, day 24 of chemotherapy อยในชวง Bone marrow recover มโอกาสไดกลบบานในอก 3-4 วน

I: - ประเมนการเตรยมพรอมในการกลบไป พกฟนทบาน - แนะน าการดแลตนเองเมอกลบบาน ตาม METHOD M : รบประทานยาตามแพทยสง อยา ซอยาหรอหยดยาเอง E : หลกเลยงแหลงชมชนทมคนมากและ ผทเปนหวด การสมผสสตวเลยง ตางๆ และสมผสโดยตรงกบดน

DATE

SHIFT


19 ส.ค.54

10.45น.

Discharge

Planning

H : - ใหดแลตนเองเหมอนอยโรงพยาบาล

ในเรอง ความสะอาดรางกาย oral care การลางมอ การขบถาย และ การออกก าลงกายเบาๆ เชน เดน แกวงแขน - แนะน าอาการผดปกตทควรมาพบ แพทยกอนวนนด เชน มไขสง เลอดออกแลวหยดยาก ทองเสย ถายเกนวนละ 4 ครง มอาการคลาย เปนหวด ปสสาวะแสบขด ปสสาวะ-อจจาระมเลอดปน O : มาตรวจตามแพทยนด ถามาไมได ใหโทรฯแจงเพอขอเลอนนด

DATE

SHIFT


19 ส.ค.54

10.45น.

Discharge

Planning D : ใหเลอกรบประทานอาหารเหมอนอย

โรงพยาบาล ดมน าสะอาด อยางนอย 1.5 – 2 ลตร/วน I : รวมกนหาแนวทางในการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน เปดใหซกถามและใหเบอรตดตอเมอตองการปรกษา E: ผปวยและญาตเขาใจวธการดแลตนเองเมอกลบบาน ไดวางแผนเตรยมบานทกรงเทพเนองจากใกลโรงพยาบาลศรราชมากกวาบานทอยธยา และจดเตรยมคนดแลเพมอก 1 คน

ขอแนะน าในการบนทก

• เขยนเฉพาะประเดนทส าคญของผปวย

• ปญหาทกอยางทพบ อาจมขอมลคลายๆกน ให วเคราะห สงเคราะหวาอะไรเปนปญหาทส าคญ

- วเคราะห ดวาขอมลทไดหมายถงอะไร

- สงเคราะห เอาขอมลมารวบรวม group วามนควรจะอยในกลมอะไร

F,A,I และ E ตองสมพนธ เกยวเนองกน

การเลอกประเดน FOCUS :

คยกนในทม ตางมมมอง ตางความคดเหน

Knowledge


ตวอยาง

การเขยน focus note.doc





• เขยนเฉพาะประเดนทส าคญของผปวย

• ปญหาทกอยางทพบ อาจมขอมลคลายๆกน ให วเคราะห สงเคราะหวาอะไรเปนปญหาทส าคญ

- วเคราะห ดวาขอมลทไดหมายถงอะไร

- สงเคราะห เอาขอมลมารวบรวม group วามนควรจะอยในกลมอะไร

F,A,I และ E ตองสมพนธ เกยวเนองกน

การเลอกประเดน FOCUS :

คยกนในทม ตางมมมอง ตางความคดเหน

Knowledge
