แบบฟอร์มการขออนุญาตใช้สัตว์ ... · web...
TRANSCRIPT
“แบบฟอรม จย.สท.ปรบใหมและเรมใช 1 สงหาคม 2558”
แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการเลยงและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกน-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. ชอโครงการชอโครงการทขอใชสตว(Animal Protocol)(ภาษาไทย)……………………………………………………………………………………………………………………………………...…………(ภาษาองกฤษ)……………………………………………………………………………………………………..…………………………….………ชอโครงการหลก(Project / Proposal)(ถาม) ………………………………………………………………..……………………..……2. ขอมลเกยวกบผใชสตว
2.1 หวหนาโครงการทขอใชสตว(Name of Principal Investigator, PI)
ชอ นามสกล – (ภาษาไทย) …………………………………………………………………………..……………………………..…
(ภาษาองกฤษ) ……………………..…………….………………………………………………….……….………
ตำาแหนงทางวชาการ…………………………..……………………เลขทใบอนญาตการใชสตว ............................................
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58
สำาหรบเจาหนาทเลข
1
สถานภาพ อาจารย บคลากร/เจาหนาท มข. อนๆ โปรดระบ.........………………
สถานทตดตอ (ภาษาไทย)
…………………………………………………………………………………..………………………………………….…….
(ภาษาองกฤษ) ………………………………….………….……………………….………………..……………………….……………..โทรศพท/โทรสาร……………....................................................E-mail address……………..…………………………
ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉน...........……………………..………………………….…………….สถานททำางาน………………………………………………………………………..……………………………………………..….…………………โทรศพท………………………..…………………..… E-mail address. …………………………………..…………………………….………ชอสตวแพทยประจำาสถานทเลยง/สตวแพทยประจำาโครงการ……………………………………………………………………………เลขทใบประกอบโรคศลป…..….……………….… สถานททำางาน......................................................................................โทรศพท………………………..…………………..… E-mail address. …………………………………..…………………………….………
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 2
2.2 ผรวมงาน (List of Co-Investigators)(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน)
2.2.1 ชอ-นามสกล …………………………………………………………ตำาแหนง……………...……….………………….......
สถานททำางาน…………………………………….……………………………………………..………………………..…..……
โทรศพท………………………………………………………… …… E-mail address………………….….………..….
2.2.2 ชอ-นามสกล………………………………………………………………ตำาแหนง……………..…………………………......
สถานททำางาน…………………………………….………………………………………………………………………..…..……
โทรศพท……………………………………………………………. E-mail address……………..……….……….….….
2.2.3 ชอ-นามสกล………………………………………………………………ตำาแหนง……………..………………………….......
สถานททำางาน…………………………………….………………………………………………………………………..…..……
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 3
โทรศพท……………………………………………………………. E-mail address……………..……..…………….….
2.3 ผรบผดชอบปฏบตงานกบสตว(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 2.1
และ 2.2) หวหนาโครงการ ผรวมงานคนท 2.2.1 2.2.2 2.2.3 อนๆ (โปรดระบชอ สกล– / สถานภาพ/การปฏบตงานกบ
สตว/สถานทตดตอ)………………………2.4 ประสบการณเกยวกบการปฏบตงานดานสตวทดลอง
(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 1.1, 1.2 และ 1.3)
2.4.1 หวหนาโครงการ มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ
ประสบการณดาน การเรยนการสอน การทดสอบ การวจย อนๆระบ……….
ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลอง เมอ (ระบ)………………………………......ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวทดลองปจจบนผวจยมจำานวนงานวจยในความรบผดชอบ
จำานวน...........................โครงการ2.4.2 ผรวมงานคนท 1 มประสบการณ ป …… ไมม
ประสบการณผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯ ไมเคยผานการอบรม
จรรยาบรรณการใชสตวฯผรวมงานคนท 2 มประสบการณ ป …… ไมม
ประสบการณ
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 4
ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวผรวมงานคนท 3 มประสบการณ …
ป … ไมมประสบการณผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตวฯไมเคยผานการอบรม
จรรยาบรรณการใชสตวฯ
3. ขอมลทวไปเกยวกบโครงการ (General information on the project)
3.1 ลกษณะโครงการโครงการใหมโครงการเดม รหส
โครงการ.....................................................................................................
ขอตอเวลา ใบรบรองการอนมตใหดำาเนนการเลยงและใชสตว
ขอแกไข ผวจยหลก ผปฏบตงานกบสตว ระเบยบวจยสตว ขยายเวลา จากเดมสนสด (ว-ด-
ป) ...................... เปน (ว-ด-ป) .................... อนๆ
(ระบ) ....................................................................................................
3.1.1 หากเปนโครงการททำาตอเนองโครงการเดมทไดผานการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวทดลองแลวโปรดระบรหสโครงการทผาน
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 5
ความเหนชอบและอธบายความเหมอนและความแตกตางของโครงการนกบโครงการเดมดวย....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.1.2 ระยะเวลาดำาเนนการโครงการตามแบบเสนอโครงการ (Proposal) ว น เ ร ม
ตน..................................วนสนสด..............................ตามทดำาเนนการจรง(หากไมตรงกบใน Proposal) ว น เ ร ม
ตน..................................วนสนสด..............................3.2 ทนวจยสำาหรบโครงการน (Funding Source/Budget)
ไ ด ร บ ท น แ ล ว ร ะ บ แ ห ล งทน............................................................. จ ำา น ว นเงน………….……..
ก ำา ล ง ย น ข อ ร ะ บ แ ห ล งทน.............................................................. จ ำา น ว นเงน………….……..
ทนสวนตว จ ำา น ว นเงน…………………
ระยะเวลาทไดรบทน ว น เ ร มตน..........................................วนสนสด....................................
3.3 บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 6
3.4 บทนำาและหลกการ (Background & Rationale)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.5 วตถประสงคของโครงการวจย (Objective)3.5.1
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………
3.5.2 …………………………………………………………………….…………………………………………………....………….…..
3.6 ลกษณะของงานทใชสตว3.6.1 งานวจย (Research)
งานวจยทวไป งานวจยนกศกษาปรญญาตร /โท / เอก3.6.1.1 งานวจยพนฐานทางดานสาขา (Basic research)
3.6.1.2 งานวจยประยกต (Applied research)พฤตกรรมศาสตร(Behavioral science)
ภมคมกนวทยา(Immunology)
จลชววทยา(Microbiology) โภชนาการ(Nutrition)พยาธชววทยา(Pathobiology)
ปรสตวทยา(Parasitology)
สรรวทยา(Physiology) เภสชวทยา(Pharmacology)พษวทยา(Toxicology) กายวภาคศาสตร (Anatomy)ชวเคม (Biochemistry) ประสาทวทยาศาสตร
(Neuroscience)ชววทยา (Biology) อนๆ (ระบ)
…………………………3.6.2 งานทดสอบ (Testing and /
or monitoring)
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 7
อาหาร(Food)/เครองดม(Beverage)
สมนไพร(Herbal medicine)
ยา(Drugs) สารพษ(Toxic substance)นำา(Water) วคซน(Vaccine)เครองสำาอาง(Cosmetic) วนจฉยโรค(Diagnosis) (ระบ
) ………………….อนๆ (ระบ) …………………………..
3.6.3 งานผลตชววตถ (Biological Products)วคซน(Vaccine) เอนไซม(Enzymes)แอนตบอด(Antibodies) คอมพลเมนท(Complement) อนๆโปรดระบ
…………………………..3.6.4 งานการเรยนการสอน ระบวชา (รหสวชา) / Subject (Code #)
……………………….………………………3.6.5 งานบรการวชาการ
(ระบ) ………………………………………………………………………………………
3.7 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว(ระบทงหมดทใชในโครงการวจย)
ประเภท ระบแหลงทมา/ยหอ
ชอสารหรอชววตถ/ปรมาณทนำา
เซลลเนอเยอหรออวยวะ
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 8
มาใชทอาจไดรบอนตราย
สารเคม…………….….……สารกอมะเรง…….…….….ยา………………….…....…...สมนไพร………….……..….สารพษ………...…..……....อาหาร…………….….…..…นำา……………………..….…..เชอรา………………..…..….ไวรส………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.
……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 9
แบคทเรย………….…..…..ปรสต……………….…..……วคซน………………….………Freund’s adjuvant…….อนๆโปรดระบ…………....
……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.
……………………………………
.……………………………………
.……………………………………
.
3.8 การใหยา/สารเคม/เชอโรค/สารตดเชอ/สารรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตรายแกสตวทดลอง มโอกาสทจะสามารถแพรกระจายถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม
ได (ตอบคำาถามขางลาง 3.8.1 และ 3.8.2) ไมได (ขามไปขอ 4)
3.8.1 กรณมผลแพรกระจาย ใหระบรายละเอยดขอควรระมดระวงและวธการปองกนการแพรกระจายของสารพษหรอเชอททำาการศกษาทอาจมตอสตวทดลอง ตอผดแลสตว และตอสงแวดลอมภายในและภายนอกสถานทเลยงสตวทดลองรวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอยางไรจงจะไมเกดการแพรกระจายพรอมทงอธบายวธการปองกนรกษาความปลอดภยของบคลากรในการใชสารดงกลาว (กรณาแนบเอกสารอางองถงระดบความอนตรายรวมทง Standard Operating Procedure: SOP)……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 10
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………............................................................
3.8.2 ระบวธการกำาจดสารพษ/วตถอนตราย/เชอโรค และการปฏบตกบซากสตวหรอวสดอปกรณในการเลยงสตวอยางไรเมอสนสดการทดลอง……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
4.เหตผลทตองใชสตว4.1 มวธการอนทอาจนำามาใชแทนสตวไดหรอไมใหเหตผลดวยวาทำาไม
จงไมใชวธการอนดงกลาวมาใชแทนสตว(Replacement)………………………………………………………………………………………………..…………............................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………............................................................
4.2 หากมเหตผลความจำาเปนทจะตองใชสตวทดลองและไมสามารถใชวธการอนทดแทน ทานมวธการหรอแนวทางปฏบตในการลดจำานวนสตวทดลองใหนอยทสดอยางไร (Reduction)
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 11
………………………………………………………………………………………………..…………............................................................……………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………............................................................
4.3 ทานมวธในการปฏบตกบสตวทดลองอยางไร เพอใหสตวมความเจบปวดนอยทสด (Refinement)………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.4 กรณทจำาเปนตองใชสตวปาใหเหตผลดวยวาทำาไมจงใชสตวทดลองหรอสตวอนแทนไมได………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.5 ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ
4.5.1 สรปผลประโยชนตอมนษยหรอสตว………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 12
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
4.5.2 สรปผลประโยชนตอความกาวหนาทางวชาการ…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………
5. สตวทดลองทใชในงานวจย5.1 ชนดของสตวทดลองทใช
หนเมาส / Mouse หนแรท / Rat หนแฮมสเตอร/ Hamster
หนตะเภา / Guinea Pig กระตาย / Rabbit อนๆ (ระบ)...........…………
5.2 สายพนธ Outbred stock ชอสายพนธ ……………….. Inbred strain
ชอสายพนธ …………………Mutant ชอสายพนธ.................................. Transgenic KnockoutHybrids ระหวางสายพนธกบสายพนธ……………………
อนๆ(ระบ)...........…………5.3 เพศ ผ เมย5.4 อาย……..…………………สปดาห/เดอน/วน
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 13
5.5 นำาหนก กรม…………………… /กโลกรม5.6 ระยะเวลาทใชสตวทดลองตงแต
(วน/เดอน/ป)…………………………………สนสด (วน/เดอน/ป)…………………… รวมระยะเวลา.............................วน/เดอน/ป
5.7 จำานวนทใชตลอดโครงการ ……………..............ตว (โปรดตรวจสอบใหตรงกบในระเบยบวธวจย)
5.8 ทำาไมจงเลอกใชสตวทดลองชนดนในการทดลอง มการศกษามากอนแลวหรอไม........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตวทดลอง
6.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย/การคำานวณขนาดตวอยาง/การวเคราะหผล............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.2 การแบงกลมการทดลอง (ระบรายละเอยด)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 14
6.3 ระบขนตอนและวธการทดลองโดยละเอยด เชนการสลบสตว การผาตด การปฏบตกอน-หลงการผาตด การเลยงสตวและการดแลสตวทดลองตลอดการทดลอง เปนตน หากซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย
*** กรณทมการผาตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ ระบลกษณะของการผาตด Minor/Major Surgery/ Survival/Non Survival Surgery/Single/Multiple Surgery จดทผาตด วธผาตด เยบแผลชอยา และขนาดของยาสลบถาม และมมาตรการการบรรเทาการเจบปวดอยางไร เชน ใหยาสลบ , ยาแกปวด โดยระบชอยาและขนาดทให หากไมมโปรดชแจงเหตผล พรอมทงระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบการผาตด และสตวแพทยผกำากบดแลการผาตด............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.4 การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม)6.4.1 เหตผลความจำาเปนทตองนำาสตวไปใชนอกสถานท
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.......................................................................................6.4.2 สถานททจะนำาไปใช
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.......................................................................................6.4.3 ระยะเวลาทจะนำาสตวไปใช
...............................................................................................
...............................................................................................
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 15
...............................................................................................
.......................................................................................6.4.4 วธการเคลอนยายสตวออกจากสถานทเลยง
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
......................................................................................6.4.5 วธจดการกบสตวหลงสนสดการใช
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
.......................................................................................6.5 โปรดระบเกณฑในการตดสนใจทจะยตการทดลอง (Experimental
Endpoint)6.5.1 จดสนสดการทดลองตามแผนการศกษา
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................6.5.2 ระบเกณฑการพจารณาจดยตกอนสนสดการทดลอง (Early
Endpoint)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.5.3 ระบเกณฑการพจารณาจดสนสดการทดลองเพอใหสตวตายอยางสงบในระหวางการทดลองโดยไมตองรอใหสตวตายเอง (Humane Endpoint)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.5.4 ระบเหตผลความจำาเปนทจะใชการตายเปนจดสนสดการทดลอง
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 16
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.....................................................................................7. แหลงผลตสตว (Animal Resources)
7.1 แหลงทมาของสตว เพาะขยายพนธขนใชเองในหนวยงานคณะหรอสถาบน (ระบทมา…………………….…..)สงซอจากแหลงเพาะขยายพนธตางประเทศ (ระบทมา……………………………………..)สงซอจากแหลงเพาะขยายพนธอนๆ ภายในประเทศ (ระบทมา…………………………….)อนๆ (ระบ)…………………………………………………………………………………)
7.2 คณภาพของสตวจากแหลงผลตมหลกฐานแสดงการสบสายพนธและความคงททางพนธกรรมของสายพนธมหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบอนามยเขม (Strict hygienic conventional system)มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอจำาเพาะ (SPF System)
(ระบชนดเชอ…………………………………………………………………………….)
มหลกฐานตรวจสอบไดวาเปนสตวเลยงดวยระบบปลอดเชอสมบรณ (Germ Free system)ไมมหลกฐานหรอเอกสารรบรอง
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 17
อนๆ (ระบ)............................................................................................................................
7.3 ศกยภาพของแหลงผลต มวธเพาะขยายพนธทแสดงวาสามารถเพาะขยายพนธสายพนธสตวท
ตองการไดทกรปแบบของเพศ อาย นำาหนก และจำานวนตามทตองการสามารถจดบรการสงโดยใชมาตรฐานการขนสงสตวสากลอน ๆ (ระบ)............................................................................................................................
8. การขนสงมายงหองปฏบตการและการเตรยมสตวทดลอง8.1 การขนสงสตว (ตอบเฉพาะกรณมการขนสงสตวทดลองมาจาก
ภายนอกมหาวทยาลย)มการควบคมอณหภม มการระบายอากาศเพยงพอมการปองกนการตดเชอภาชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของ
ภาชนะ) ............................................................มพนทของกรงขนสงเพยงพอ (ระบขนาดของ
พนท) ..................................................................ถงจดหมายปลายทางภายใน 1 วน อน ๆ
(ระบ)………………………………………………………..
8.2 การเตรยมสตวกอนการทดลองถายพยาธฉดวคซนพกสตว เปนระยะเวลา....……วน อน
ๆ (ระบ)………………
9. สภาพแวดลอมของการเลยงสตว*โครงการวจยทรบบรการเลยงในศนยสตวทดลองภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกน โปรดศกษารายละเอยดในหนาสดทายของแบบฟอรมเพอกรอกขอมลทเกยวของ
9.1 มาตรฐานการเลยงอนามยเขม
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 18
หองเลยงสตวไมตดเชอ (Animal Room)ปลอดเชอจำาเพาะ (Specific Pathogen Free - SPF)
หองเลยงสตวตดเชอ แบบควบคมความปลอดภยทางชวภาพระดบ 3 (ABSL-3)
โรงเรอนปดโรงเรอนเปด / ฟารมอนๆ
(ระบ)………………………………………………………………………..
9.2 สภาพแวดลอมของหอง / สถานทปฏบตงานอณหภม…….….๐ซ ความชนสมพทธ ……...… %แสงสวาง ………………..Lux หรอ ....................
Footcandleอตราสวนแสงสวางกลางวนกบกลางคน ชวโมงตอ………… …………ชวโมงไมมเสยงดงรบกวน ไมมกลนเหมนรบกวนการถายเทอากาศด มระบบไฟฟาและนำาสำารอง
9.3 กรง / คอกสตว / พนทเลยงสตวคอกสตว ขนาดพนท…………………………… กรงแขวน
(Hanging cage) Metabolic cage IVCกรงสเหลยมผนผา / Shoebox ขนาด
(กวาง X ยาว X สง)...........................................เซนตเมตรทำาดวยวสด สแตนเลส พลาสตก อนๆ
(ระบ)……………………………………อนๆ
(ระบ)……………………………………………………………………………………………………………………………
จำานวนสตวทเลยง ………………ตวตอกรง / ตวตอคอก
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 19
9.4 อาหาร9.4.1 ชนดของอาหาร
อาหารเมดจากโรงงาน (Commercial pellets) อาหารปลอดเชอ (Sterile diet)
อาหารปนผลตเองสตรพเศษ (Ground diet special formula)
สารทเพมในอาหาร ม (ระบ)……….…………………. ไมมอนๆ
(ระบ)...................................................................... 9.4.2 การใหอาหาร
ใหอาหารในอตราปกตมกนตลอดเวลา มกำาหนดเวลาและปรมาณอาหาร
อนๆ (ระบ)......................................................................
9.5 นำาดม9.5.1 ชนดของนำา
นำาประปา นำากรองตะกอนนำาเตมคลอรนความเขมขน.....……….. อนๆ
(ระบ)............................9.5.2 การใหนำา
ใหนำาในอตราปกตมกนตลอดเวลา มกำาหนดเวลาและปรมาณนำา
อนๆ (ระบ)................................................. 9.5.3 วธการใหนำา
โดยบรรจนำาในขวดมจกและหลอด โดยวธการใหนำาอตโนมต
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 20
อนๆ (ระบ)…………………………………………………………….
9.6 วสดรองนอน9.6.1 ชนดของวสดรองนอน
ขกบ (Wood shaving) ขเลอย (Sawdust)กระดาษ (Paper) วสดรองนอนปลอดเชอ
(Sterile bedding)วสดอนๆ (ระบ)…………………… ไมใชวสดรอง
นอน
9.6.2 การเปลยนวสดรองนอนวนเวนวนทก 2 หรอ 3 วน ทกสปดาห อนๆ
(ระบ)...........................
10. ความพรอมของสถานทและการจดการในหนวยงานเลยงสตว (Nature of facility needed)
ระบหนวยงาน / สถานทเลยงและดแลสตวทดลองตลอดโครงการใหชดเจน......................................................................................................................................................................... ทานไดตรวจสอบชดเจนวาหนวยงานททานจะนำาสตวไปใหเลยงมความ
พรอมและสามารถจดการไดตามความตองการทระบไวทกประการ
11. เทคนคการปฏบตการกบสตว11.1 อะไรบางตอไปนททานตองนำามาใชปฏบตกบสตวในโครงการ (ระบให
ครบทกเทคนค)การจบและควบคมสตว การเกบตวอยางจากสตวการแยกเพศ การสลบสตว
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 21
การทำาเครองหมายบนตวสตว การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)
การใหสาร การทำาการผาตดการทำาการผาซาก อน ๆ
(ระบ)...............................ระบวาทานมประสบการณในเทคนคตางๆ ทนำามาปฏบตกบสตวใน
โครงการอยางไร?
.......................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
11.2 การใหสาร บรเวณ และปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)
สารทให……………………ใหทางปาก(Oral) ปรมาณ (ระบหนวย)……………
สารทให……………………ชนผวหนง(Intradermal)บรเวณทฉด ………………..…… ปรมาณ (ระบหนวย)……………
สารทให……………………เขาใตผวหนง(Subcutaneous)บรเวณทฉด ……………… ปรมาณ (ระบหนวย)……………
สารทให……………………เขากลามเนอ(Intramuscular)บรเวณทฉด ………………. ปรมาณ (ระบหนวย)……………
สารทให……………………เขาชองทอง(Intraperitoneal)บรเวณทฉด ………………. ปรมาณ (ระบหนวย)……………
สารทให……………………เขาหลอดเลอดดำา(Intravenous)หลอดเลอดทใช ……… ปรมาณ (ระบหนวย)……………
สารทให……………………อนๆโปรดระบ…………………………………………. ปรมาณ (ระบหนวย)……………
11.3 การเกบตวอยางเลอดทใชในโครงการ (กรณใชยาสลบใหระบใชยาสลบอะไร) ไมม ม (ระบ)
ประเภทของการเกบเลอด
ชนดของหลอดเลอดและ
ยาสลบและขนาดยา
ปรมาณการเกบ
ความถการเกบ
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 22
ตำาแหนงทเกบ จากหลอดเลอดดำา
(Venous blood) จากหลอดเลอดแดง (Arterial blood) เจาะจากหวใจ (Cardiac puncture) อนๆ
(ระบ).............................
11.4 การเกบตวอยางอนๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)…………………………………………….
11.4.1 ชนสวนเนอเยอ/อวยวะ/อนๆเกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจากสนสดการทดลอง
ชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ ชนสวนเนอเยอ/อวยวะทเกบ/อนๆ1. ……………………..
ปรมาณ................1. ……………………..
ปรมาณ................2. ……………………..
ปรมาณ................2. ……………………..
ปรมาณ................3. ……………………..
ปรมาณ................3. ……………………..
ปรมาณ................
11.5 การเกบตวอยางอจจาระ ไมม ม (ระบ)………………………………………………..………
10.5.1 ใชวธการ……………………
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 23
….………………………………………………………………………………...………..……...
10.5.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง……..……………………………………..……………..
11.6 การเกบตวอยางปสสาวะไมม ม (ระบ)10.6.1 ใชวธ
การ……………………….…………………………………………………………………………………………………..
10.6.2 ชนดของกรงหรอวสดอปกรณทชวยในการเกบตวอยาง………………………………………………………….
12. การปฏบตตอสตวหลงจากเสรจสนโครงการ12.1 วธปฏบตตอสตวหลงเสรจสนโครงการ
สตวตายหลงจากการผาตดหรอเกบตวอยาง สตวมชวตอยหลงเสรจสนโครงการโดยจะมการทำาใหสตวตายอยาง
สงบ (Euthanasia) ดวยวธ……ฉด/สดดมยาสลบเกนขนาดทกำาหนด (ระบชนด/ปรมาณ..............................……..……..…การเคลอนขอตอกระดกสนหลงบรเวณคอ (cervical dislocation)การใหสดดมกาซ carbon dioxide (CO2)การใชกโยตน
ตดศรษะ การยงกระแทกดวยปน อนๆ (ระบ)…………………..…..………
หากไมมการทำาใหสตวตายอยางสงบ โปรดระบวธการดำาเนนการกบสตวหลงสนสดการทดลอง
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
12.2 การปฏบตตอซากสตวหลงเสรจสนโครงการเกบไวในหองเยนและสงเผาดวยเตาเผา
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 24
ฝงกลบดน อนๆ
(ระบ)………………………….………………………….………………………………………………………………..
คำารบรองขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวใน
โครงการไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสดโดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการจรรยาบรรณและมาตรฐานการเลยงและการใชสตวเพองานวทยาศาสตร ตดตามและตรวจสอบได
ลงชอ………………………….………….หวหนาโครงการวจย
ลงชอ………………………..………….….หวหนาหนวย
งาน(………………………………….
.…………………)(…………………………………
..…………………)วนท....... เดอน..............
พ.ศ. .........วนท....... เดอน..............
พ.ศ. .........
ขอรบการพจารณาสงแบบฟอรม จยสท. จำานวน 4 ชด แบบเสนอโครงการ (Proposal) จำานวน 4 ชด และแผนบรรจขอมลโครงการวจยทงหมด (diskette หรอ cd-record)จำานวน 1 ชด)
“ขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ”
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58 25
(แบบ จยสท. ) ปรบปรง 1/08/58
ศนยสตวทดลองภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกนสภาวะแวดลอมหองเลยงสตวทดลอง
1. อณหภมภายในหองเลยงสตว (หนแรท / หนไมซ / กระตาย / หนตะเภา)232 องศาเซลเซยส
2. ความชนสมพทธภายในหองเลยงสตว 30-60% RH3. ความเขมแสงภายในหองเลยงสตว 350-400 Lux5. ระบบแสงสวางภายในหองเลยงสตว 12 ชวโมง มด /
12 ชวโมงสวาง6. ระบายอากาศ 10-15 รอบตอชวโมง7. การควบคมเสยง ไมเกน 85 เดซเบล
ชนด/ขนาดของกรงเลยงสตวทดลอง1. หนไมซ (กวาง x ยาว x สง) 26.6x42.5x18.5
เซนตเมตร2. กรงหนแรท ม 2 ขนาด (กวาง X ยาว X สง) 26.6x42.5x18.5
เซนตเมตร(กวาง X ยาว X สง) 37.5x48x21 เซนตเมตร
3. กรงหนตะเภา (กวาง X ยาว X สง) 35x50x30 เซนตเมตร4. กรงกระตาย (กวาง X ยาว X สง) 71.3x71.6x45
เซนตเมตร5. กรง IVC (กวาง X ยาว X สง) 26.6x42.5x21
26