ภาคผนวก

85

ภาคผนวก ก เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

86

เลขทแบบสอบถาม…………. สถานท………………………

วนท…../…………./………...

แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยโรคไตเรอรง

ค าอธบาย โปรดท าเครองหมาย ✓ ลงในชองวางหนาขอความทตรงกบความเปนจรงของทาน 1. อาย ................ ป 2. เพศ 1. ชาย 2. หญง 3. ศาสนา

1. พทธ 2. ครสต 3. อสลาม 4. อน ๆ ระบ................................

4. สถานภาพสมรส 1. โสด 2. สมรส 3. หมาย 4. หยา 5. แยกกนอย

5. ระดบการศกษา 1. ไมไดเรยนหนงสอ 2. ประถมศกษา 3. มธยมศกษา 4. อนปรญญา 5. ปรญญาตร 6. อน ๆ ระบ...................

6. อาชพ 1. วางงาน 2. รบจาง 3. เกษตรกรรม 4. รบราชการ/ รฐวสาหกจ 5. คาขาย 6. อน ๆ ระบ...................

7. รายไดของครอบครว............................บาทตอเดอน 8. นอกจากโรคไตเรอรงทานมโรคประจ าตวอน ๆ หรอไม 1. ม ระบ............................. 2. ไมม 9. ระยะเวลาททานทราบวาปวยเปนโรคไตเรอรง..............................................ป 10. ทานใชสทธในการรกษา 1. บตรประกนสงคม 2. เบกคารกษาจากตนสงกด 3. ช าระเงนเอง 4. บตรประกนสขภาพถวนหนา 5. อน ๆ ระบ.........................

87

11. ปจจบนทานอาศยอยกบ 1. บดา/ มารดา 2. พ/นอง 3. บตร 4. คสมรส 5. เพอน/เพอนบาน 6. อน ๆ ระบ........................ 12. อาหารทรบประทานในแตละวน (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) 1. ประกอบอาหารเอง 2. ซออาหารส าเรจรบประทาน 3. บคคลในครอบครวเปนผประกอบอาหาร 4. รบประทานอาหารนอกบาน 13. ความอยากอาหารในแตละวน 1. ปกต 2. ลดลง 14. อาการคลนไส/ อาเจยน 1. ม 2. ไมม 15. การดมสรา 1. ดม 2. ไมดม 16. การสบบหร 1. สบ วนละ.................มวน 2. ไมสบ 17. การดมชา/ กาแฟ/ โอวลตน 1. ดม วนละ .................แกว 2. ไมดม 18. การใชยาแกปวด/ยาลกกลอน/ ยาหมอ 1. ใช 2. ไมใช 19. อาการบวมตามรางกาย 1. ม ระบ........................... 2. ไมเคยมอาการบวมตามรางกาย ขอมลจากบนทกการรกษา (ส าหรบผวจย) 20. ผล BUN……………mg/ dl 21. ผล creatinine ……………mg/ dl 22. ผล LDL……………………...mg/ dl 23. อตราการกรองของไต............. ml/ min/ 1.73m2 24. คาความดนโลหต.....................mmHg

88

แบบสอบถามพฤตกรรมการบรโภคอาหารของผปวยโรคไตเรอรง

ค าชแจง แบบสอบถามพฤตกรรมการบรโภคอาหารของผปวยโรคไตเรอรง ประกอบ ดวยขอค าถาม 37 ขอ เปนขอความเกยวกบการปฏบตตวในการรบประทานอาหารของทานใน ระยะเวลา 1 เดอนทผานมา โปรดเลอกค าตอบโดยท าเครองหมาย ✓ ลงในชองตารางทตรงกบสงททานไดปฏบตตามความเปนจรงมากทสด ค าตอบของทานไมมถกหรอผด และไมมผลกระทบตอตวทานแตอยางไร แตจะเปนประโยชนในการปรบปรงการพยาบาลตอไป โดยมเกณฑในการตอบค าถามดงน ปฏบตเปนประจ า หมายถง ทานปฏบตตามเหตการณในขอนน ๆ สม าเสมอทกวน ปฏบตบอยครง หมายถง ทานปฏบตเหตการณในขอนน ๆ 3-4 ครง ตอสปดาห

ปฏบตบางครง หมายถง ทานปฏบตเหตการณในขอนน ๆ 1 ครงตอสปดาห หรอ 1-4 ครงตอเดอน

ไมไดปฏบต หมายถง เมอเหตการณในขอนน ๆ เกดขน ทานไมไดปฏบตเลย ไมมเหตการณ หมายถง ไมมเหตการณในขอนน ๆ เกดขนกบทานเลย

89

ขอความ ปฏบตเปนประจ า

ปฏบตบอย ครง

ปฏบตบาง ครง

ไมไดปฏบต

ไมม เหตการณ

การเลอกอาหารและเครองดมใหเหมาะสม 1. ทานรบประทานเนอสตว เชนเนอหม ไก ปลา มอละไมเกน 2 ชอนโตะ

2. ทานเลอกรบประทานไขขาวแทนไขแดง 3. 4. 5. ................. 6. 7. 8. 9. 10. ทานรบประทานของขบเคยวประเภท ถวทอด ถวอบเนย มนทอด ขาวโพดคว มนฝรงทอดทมรสเคม

11. 12. 13. 14. 15. 16. ทานรบประทานขนมทท าจาก นม เนย เชน ขนมเคก คกก ไอศครม

17. 18. 19. ทานเลอกรบประทานอาหารหรอขนมทท าจากแปง เชน ซาหรม ลอดชองสงคโปร ครองแครงแกว สาค แทนขนมทท าจากไขแดง นม หรอเนย

90

ขอความ

ปฏบตเปนประจ า

ปฏบตบอย ครง

ปฏบตบางครง

ไมไดปฏบต

ไมม เหตการณ

20. ทานรบประทานอาหารประเภทเสนทานจะเลอก วนเสน เสนเซยงไฮ แทนเสนบะหมเหลอง

21. ทานรบประทานผก เมอไมมขอหามทางการรกษา โปรดระบชนดผก.........................................................

22. ทานรบประทานผกประเภท ใบชะพล ใบเมยง ผกเมก ผกแวน ผกกระโดน ผกโขม

23. ทานรบประทานผลไมเมอไมมขอหาม ทางการรกษา โปรดระบชนด.............................................................

24. ทานดมนม หรอน าเตาห ไมเกนวนละ 1 แกว

25. ทานดมกาแฟ โกโก ชอกโกแลต หรอเครองดมธญพช หรอน าอดลมประเภท โคคาโคลา หรอเบยร

26. ทานตดตามผลการตรวจเลอดทกครง ถาโปแตสเซยมสงทานจะงดการรบประทานผกสดและผลไมสก

27. เมอมอาการบวม หรอปสสาวะออกนอยทานจะดมน านอยลง และรบประทานอาหารจด

28. เมอทานไปรบประทานอาหารในงานเลยงตาง ๆ ทานจะไมไดควบคมอาหาร

91

ขอความ

ปฏบตเปนประจ า

ปฏบตบอย ครง

ปฏบตบางครง

ไมไดปฏบต

ไมมเหต การณ

29. ทานตดตามผลของความดนโลหต ถาความดนโลหตสงทานจะระมดระวง เรองน าดมและอาหารทมรสเคม

30. ทานปรกษาแพทย พยาบาล หรอนกโภชนาการ เมอมปญหาสงสยเกยวกบอาหารโรคไต

31. เมอไดรบค าแนะน าเกยวกบการรบประทานอาหารโรคไต ทานจะบอกสมาชกครอบครวทราบ

32. ทานพดคยแลกเปลยนความคดเหนกบผปวยไตวายคนอน ๆ เกยวกบการเลอกรบประทานอาหารโรคไต

33. ทานหลกเลยงการซออาหารส าเรจ ทตกขายตามตลาด หรอรานขาวแกงมา รบประทาน

34. เมอทานซออาหารส าเรจรป ทานจะอานฉลากขางกลองหรอซอง ดสวนประกอบของเกลอ

35. เมอทานไปรบประทานอาหารตามรานทานจะบอกใหท าอาหารรสจด ใสเนอสตวนอย ไมใสผงชรส

36. เมอครอบครวของทานรบประทานอาหารรสจด ทาจะแยกท าอาหารรบประทานตางหาก

37. เมอทานท าอาหารรบประทานเอง ทานจะควบคมสดสวนของเกลอ หรอน าปลาตามค าแนะน าของแพทย

92

ภาคผนวก ข เครองมอทใชในการทดลอง

โปรแกรมการชแนะเพอสขภาพส าหรบผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 กจกรรมครงท 1 สปดาหท 1 วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ

1. เพอประเมนปญหาของผปวย ดานการรบร ความร ความเขาใจ และปญหาการรบประทานอาหารของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 2. เพอใหความรเกยวกบโรคไตเรอรงแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

1. ผวจยพบผปวยรายบคคล และแนะน าตวเอง 2. ประเมนความร ความเขาใจ การรบรเกยวกบโรคไตเรอรง ประเมนปญหาดานการรบประทานอาหาร แบบแผนการด าเนนชวตประจ าวน ทศนคต ความเชอ และการแกไขปญหาอปสรรคตาง ๆ ดวยการสอบถาม และวดความดนโลหต 1. ผวจยใหความรผปวยเปนรายบคคล เนอหาประกอบดวย หนาทของไต ความหมาย สาเหต อาการ ระยะของโรค การชะลอการเสอมของไต การรกษา การควบคมอาหารเฉพาะโรค การรบประทานยา ความรเกยวกบอาหารแลกเปลยน สดสวนอาหาร โดยใชคมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 พรอมทงใหผปวยดแบบจ าลองอาหาร และเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย และแสดงความคดเหน

5 นาท

15 นาท

1. คมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 2. แบบจ าลองอาหารแลกเปลยน

การประเมนการรบร ความร ความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรง การรบประทานอาหาร เปนการประเมนขอมลพนฐานของผปวย เพอการวางแผนการใหการพยาบาลทถกตองเหมาะสมกบผปวย การใหความรจะชวยใหผปวยมความร ความเขาใจ มการรบรเกยวกบโรคทถกตอง และสามารถปฏบตตนอยางเหมาะสมเพอหลกเลยงปจจยเสยงตาง ๆ ทมผลตอการเสอมของไต

2

วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ 3. เพอฝกทกษะดานอาหารแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

2. ผวจยรวมกบผปวยก าหนดเปาหมายการควบคมอาหาร และก าหนดปรมาณอาหารทผปวยควรไดรบโดยใหผปวยดปรมาณอาหารทเหมาะสมกบผปวยแตละราย จากตวอยางอาหารจรง และจดบนทกปรมาณอาหารลงในคมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 3. ผวจยใหผปวยเลอกชนดอาหารทผปวยควรรบประทาน จากตวอยางอาหารจรง และแบบจ าลองอาหาร จากนนน ามาวางแผนการรบประทานอาหารทผปวยเลอกรวมกน โดยใหผปวยเลอกวธการปฏบตดวยตนเอง เพอใหผปวยน าไปปฏบตทบานเปนเวลา 2 สปดาห 1. ผวจยสาธตการตวงปรมาณอาหาร และเครองปรงรส โดยใชทพพ ชอนชา ชอนโตะ สาธตการเลอกอาหารโปรตน อาหารแลกเปลยนโดยใชแบบจ าลองอาหาร และตวอยางสดสวนอาหารจรง จากนนสาธตการอานฉลากอาหาร เพอตรวจสอบปรมาณโซเดยมในอาหาร โดยใชตวอยางฉลากอาหาร

20 นาท

1. แบบจ าลองอาหาร 2. อปกรณตวงอาหาร 3. ตวอยางสดสวนอาหารจรง เครองปรงรส

การใหผปวยไดเลอกชนดอาหารรบประทาน จะเปนการเปดโอกาสใหผปวยไดเลอกวธการปฏบตดวยตนเอง ซงจะท าใหเหมาะสมกบการด าเนนชวต และท าใหปฏบตตามค าแนะน าไดอยางดยงขน

3

วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ 4. เพอใหแรงเสรมแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

2. ผปวยฝกทกษะการตวงปรมาณอาหารและเครองปรงรส การเลอกอาหารเฉพาะโรค อาหารแลกเปลยน จากแบบจ าลองอาหาร จนสามารถปฏบตไดอยางถกตอง ผวจยเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย และแสดงความคดเหน 3. ผวจยสงเกตการฝกทกษะ ใหการชวยเหลอ สงเสรม ใหก าลงใจในขณะฝกทกษะ 4. ผวจยแนะน าการใชแบบบนทกการรบประทานอาหาร อธบายวตถประสงค และความส าคญของการจดบนทกการรบประทานอาหาร และกระตนใหผปวยจดบนทกรายการอาหารเปนเวลา 3 วนกอนถงการนดหมายครงถดไป 1. ผวจยกลาวชมเชย และใหก าลงใจผปวย รวมกบสงเสรมใหผปวยพดใหก าลงใจตนเอง หรอคนหาสงทมความหมายตอผปวยเพอชวยเสรมแรงใหผปวยสามารถปฏบตพฤตกรรมไดอยางตอเนอง

5 นาท

4. แบบบนทกรายการอาหารประจ าวน 5.ฉลากอาหาร

การฝกทกษะจะชวยใหผปวยไดมการเรยนรจากการลงมอปฏบต สามารถจดจ าความรทไดรบไดยาวนานมากขน และสามารถน าไปประยกตใชในชวตประจ าวนไดสอดคลองกบวถการด าเนนชวต การใหก าลงใจ ชวยเหลอ สงเสรม สนบสนนผปวยจะชวยใหผปวยปฏบตตามค าแนะน าและควบคมอาหารไดดยงขน

4

กจกรรมครงท 2 สปดาหท 3 วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ

1. เพอประเมนผลการปฏบตพฤตกรรม และประเมนปญหาของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 2. เพอทบทวนความรเกยวกบโรคไตเรอรงแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

1. ผวจยตรวจสอบแบบบนทกการรบประทานอาหารประจ าวน เปรยบเทยบกบเปาหมายทก าหนดไว ผวจยพดคยกบผปวย ซกถามปญหา และอปสรรคในการควบคมการรบประทานอาหาร ตลอดจนการแกไขปญหาอปสรรคตาง ๆ ทเกดขน 2. ในกรณทผปวยปฏบตไมไดตามเปาหมายทก าหนด ผวจยรวมกบผปวยคนหาวธการปฏบตใหม และน ามาวางแผนการปฏบตอกครง โดยใหผปวยเลอกวธการปฏบตดวยตนเอง ผวจยทบทวนความรเกยวกบโรคไตเรอรง อาการแทรกซอน การชะลอการเสอมของไต การควบคมอาหารแกผปวยเปนรายบคคล โดยใชคมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 จากนนเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย

10 นาท

10 นาท

1. แบบบนทกรายการอาหารประจ าวน 1. คมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4

การตรวจสอบแบบบนทกรายการอาหารเปนการประเมนพฤตกรรมการควบคมอาหาร ปญหา อปสรรคในการปฏบต และทบทวนเพอวางแผนการปฏบตในสปดาหถดไป การทบทวนความรจะชวยผปวยมความร ความเขาใจเกยวกบโรคทถกตองเพมมาขน ท าใหปฏบตตนอยางเหมาะสมเพอชะลอการเสอมของไต

5

วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ 3. เพอทบทวนการฝกทกษะดานอาหารแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

1. ผวจยทบทวนการฝกทกษะโดยการสาธตการตวงปรมาณอาหารและเครองปรงรส โดยใชทพพ ชอนชา ชอนโตะ สาธตการเลอกอาหาร การเลอกอาหารแลกเปลยน โดยใชแบบจ าลองอาหาร สาธตการอานฉลากอาหาร โดยใชตวอยางฉลากอาหาร 2. เปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาขอสงสยและแสดงความคดเหน 3. ผปวยฝกทกษะการตวงปรมาณอาหารและเครองปรงรส การเลอกอาหาร อาหารแลกเปลยน จากแบบจ าลองอาหารจนสามารถปฏบตไดอยางถกตอง 4. ผวจยสงเกตการฝกทกษะ ใหการชวยเหลอ สงเสรม ใหก าลงใจในขณะฝกทกษะ 5. ผวจยกระตนเตอนใหผปวยจดบนทกรายการอาหารทรบประทานในแตละวนลงในแบบบนทกการรบประทานอาหารเปนเวลา 3 วนกอนถงการนดหมายครงถดไป

20 นาท 1. แบบจ าลองอาหาร 2. อปกรณตวงอาหาร 3. ตวอยางสดสวนอาหารจรง, เครองปรงรส 4. แบบบนทกรายการอาหารประจ าวน 5. ตวอยางฉลากอาหาร

การฝกทกษะจะชวยใหผปวยไดมการเรยนรจากการลงมอปฏบต สามารถจดจ าความรทไดรบไดยาวนานมากขน และสามารถน าไปประยกตใชในชวตประจ าวนไดสอดคลองกบวถการด าเนนชวต

6

วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ 4. เพอใหแรงเสรมแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

ผวจยกลาวชมเชย และใหก าลงใจผปวย รวมกบสงเสรมใหผปวยพดใหก าลงใจตนเอง หรอคนหาสงทมความหมายตอผปวยเพอชวยเสรมแรงใหผปวยสามารถปฏบตพฤตกรรมไดอยางตอเนอง

5 นาท การใหก าลงใจ ชวยเหลอ สงเสรม สนบสนนผปวยจะชวยใหผปวย ควบคมอาหารไดดยงขน

7

กจกรรมครงท 3 สปดาหท 5 วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ

1. เพอประเมนผลการปฏบตพฤตกรรม และประเมนปญหาของผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 2. เพอทบทวนความรเกยวกบโรคไตเรอรงแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

1. ผวจยตรวจสอบแบบบนทกการรบประทานอาหารประจ าวน เปรยบเทยบกบเปาหมายทก าหนดไว 2. ผวจยพดคยกบผปวย ซกถามปญหา และอปสรรคในการควบคมการรบประทานอาหาร ตลอดจนการแกไขปญหาอปสรรคตาง ๆ ทเกดขน 3. ในกรณทผปวยปฏบตไมไดตามเปาหมายทก าหนดผวจยรวมกบผปวยคนหาวธการปฏบตใหมและน ามาวางแผนการปฏบตอกครง โดยใหผปวยเลอกวธการปฏบตดวยตนเอง ผวจยทบทวนความรเกยวกบโรคไตเรอรง อาการแทรกซอน การชะลอการเสอมของไต การควบคมอาหารแกผปวยเปนรายบคคล โดยใชคมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 จากนนเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย

10 นาท

10 นาท

1. แบบบนทกรายการอาหารประจ าวน 1. คมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4

การตรวจสอบแบบบนทกรายการอาหารเปนการประเมนพฤตกรรมการควบคมอาหาร ปญหาอปสรรคในการปฏบตและทบทวนเพอวางแผนการปฏบตในสปดาหถดไป การทบทวนความรจะชวยผปวยมความร ความเขาใจเกยวกบโรคทถกตองเพมมาขน ท าใหปฏบตตนอยางเหมาะสมเพอชะลอการเสอมของไต

8

วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ 3. เพอทบทวนการฝกทกษะดานอาหารแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

1. ผวจยทบทวนการฝกทกษะโดยการสาธตการตวงปรมาณอาหารและเครองปรงรส โดยใชทพพ ชอนชา ชอนโตะ สาธตการเลอกอาหาร การเลอกอาหารแลกเปลยน โดยใชแบบจ าลองอาหาร สาธตการอานฉลากอาหาร โดยใชฉลากอาหาร 2. เปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาขอสงสยและแสดงความคดเหน 3. ผปวยฝกทกษะการตวงปรมาณอาหารและเครองปรงรส การเลอกอาหาร อาหารแลกเปลยน จากแบบจ าลองอาหาร จนสามารถปฏบตไดอยางถกตอง 4. ผวจยสงเกตการฝกทกษะ ใหการชวยเหลอ สงเสรม ใหก าลงใจในขณะฝกทกษะ 5. ผวจยกระตนเตอนใหผปวยจดบนทกรายการอาหารทรบประทานในแตละวน ลงในแบบบนทกการรบประทานอาหารเปนเวลา 3 วนกอนถงการนดหมายครงถดไป

20 นาท 1. แบบจ าลองอาหาร 2. อปกรณตวงอาหาร 3. ตวอยางสดสวนอาหารจรง, เครองปรงรส 4. แบบบนทกรายการอาหารประจ าวน 5. ฉลากอาหาร

การฝกทกษะจะชวยใหผปวยไดมการเรยนรจากการลงมอปฏบต สามารถจดจ าความรทไดรบไดยาวนานมากขน และสามารถน าไปประยกตใชในชวตประจ าวนไดสอดคลองกบวถการด าเนนชวต

9

วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ 4. เพอใหแรงเสรมแกผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

1. ผวจยกลาวชมเชย และใหก าลงใจผปวย รวมกบสงเสรมใหผปวยพดใหก าลงใจตนเอง หรอคนหาสงทมความหมายตอผปวยเพอชวยเสรมแรงใหผปวยสามารถปฏบตพฤตกรรมไดอยางตอเนอง 2. ผวจยนดหมายผปวยเพอตดตามประเมนผลการควบคมอาหาร ทางโทรศพทเปนจ านวน 3 ครงทก 2 สปดาห โดยก าหนดเวลาทผปวยสะดวก

5 นาท การใหก าลงใจ ชวยเหลอ สงเสรม สนบสนนผปวยจะชวยใหผปวย ควบคมอาหารไดดยงขน

10

กจกรรมครงท 4-6 สปดาหท 7-11 วตถประสงค กจกรรม ระยะเวลา สอ/ อปกรณ เหตผลเชงทฤษฎ

เพอตดตามการปฏบตพฤตกรรม ชวยเหลอผปวยในการแกไขปญหาอปสรรค และเสรมแรงจงใจในการปฏบตพฤตกรรม

ผวจยตดตามผปวยทางโทรศพทตามทไดนดหมายไวตามก าหนดเวลาทผปวยสะดวก ผวจยสอบถามปญหาและอปสรรคในการควบคมอาหาร แนะน า ชวยเหลอในการแกไขปญหาและอปสรรคทเกดขน ผวจยชวยเหลอ สนบสนน สงเสรม ใหก าลงใจผปวยในการควบคม อาหาร และกระตนใหผปวยปฏบตอยางตอเนอง

10-15 นาท

103

แบบบนทกการบรโภคอาหาร

มออาหาร เวลา สถานท ประเภทอาหาร ปรมาณ

เชา

อาหารระหวางมอ

กลางวน

อาหารระหวางมอ

เยน

104

คมอ โรคไตเรอรงระยะท 3-4 ส าหรบผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

จดท าโดย

นางสาว สขฤทย ฉมชาต นสตปรญญาโท การพยาบาลผใหญ ภาคพเศษ

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา ป 2555

105

ภาคผนวก ค เอกสารพทกษสทธของกลมตวอยาง

106

เอกสารชแจงผเขารวมการวจย (กลมทดลอง)

การวจยเรอง ผลของโปรแกรมการชแนะเพอสขภาพตอพฤตกรรมการบรโภคอาหารและผลลพธทางคลนกของผปวยโรคไตเรอรง รหสจรยธรรมการวจย 01-09-2555 ชอผวจย นางสาวสขฤทย ฉมชาต การวจยครงนท าขนเพอศกษาผลของโปรแกรมการชแนะเพอสขภาพตอพฤตกรรมการบรโภคอาหารและผลลพธทางคลนกของผปวยโรคไตเรอรง ทานไดรบเชญใหเขารวมการวจยครงนเนองจาก ทานเปนผปวยโรคไตเรอรงทเขามารบการรกษาท คลนกโรคไต แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช จงหวดลพบร ซงไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 และเปนผทมความส าคญอยางยงในการใหขอมลครงน โดยการวจยครงนมจ านวนผเขารวมทงหมด 60 ราย ระยะเวลาทใชในการเกบขอมลในการท าวจยครงน 12 สปดาห เมอทานเขารวมการวจยแลว สงททานจะตองปฏบตคอ 1. ตอบแบบบนทกขอมลสวนบคคล ในวนแรกทพบกบผวจยและหลงจากนนในสปดาหท 12 2. ตอบแบบสอบถามพฤตกรรมการบรโภคอาหารของผปวยโรคไตเรอรง ในวนแรกทพบกบผวจย หลงจากนนหางไปอกในสปดาหท 5 และสปดาหท 12 ซงในการตอบขอมลครงนจะไมมถกหรอผด และไมมผลใด ๆ ตอการรกษาพยาบาลททานจะไดรบขณะน 3. รวมรบฟงความรเรองโรคไตเรอรง และฝกทกษะดานการเลอกรบประทานอาหารเฉพาะโรคไตเรอรง โดยเขารวมกจกรรม 3 ครง หางกนครงละ 2 สปดาห ทโรงพยาบาลพระนารายณมหาราช และรบการตดตามทางโทรศพท 3 ครง หางกนครงละ 2 สปดาห นอกจากนทานจะไดรบคมอโรคไตเรอรงส าหรบผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4

107

ประโยชนททานจะไดรบ ทานจะไดรบความรเกยวกบโรคไตเรอรง และไดรบการฝกทกษะการเลอกอาหารเฉพาะโรคไตเรอรง ซงจะท าใหชะลอระดบความรนแรงของโรคไตเรอรงของทานได รวมถงไดรบคมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 ทงนในการเขารวมการวจยทานจะไมมความเสยงหรอความไมสบายทเกดขนจากการวจย และไมกอใหเกดอนตรายตอตวทานและบคคลทเกยวของ แตจะเปนประโยชนตอสวนรวม เพราะจะน าผลทไดไปใชในการวางแผนใหการพยาบาล เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวยโรคไตเรอรงมความร ตลอดจนทกษะการเลอกอาหารทถกตองเหมาะสม เพอลดระยะเวลาการด าเนนโรคไตเรอรงเขาสระยะสดทาย การเขารวมการวจยของทานครงนเปนไปดวยความสมครใจ ทานมสทธตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมวจยในครงน และสามารถถอนตวจากการเขารวมวจยไดตลอดระยะเวลาตามททานตองการ โดยไมตองแจงเหตผลใหผวจยทราบ และจะไมมผลกระทบใด ๆ ตอการรกษาพยาบาลของทาน ขอมลของผเขารวมการวจยจะถกเกบไวเปนความลบ โดยใชรหสเลขทของแบบสอบถามเปนรหสแทนชอ-นามสกลของทาน ซงจะน ามาใชตามวตถประสงคในการวจยครงนเทานนและผลการวจยครงนจะเสนอในภาพรวม ขอมลทงหมดของผเขารวมการวจยจะเกบไวในตเอกสารทมกญแจลอค และจะท าลายหลงจากเผยแพรผลงานวจยแลว 1 ป หากทานมปญหาหรอขอสงสยประการใด สามารถสอบถามไดโดยตรงจากผวจยในวนท าการรวบรวมขอมล หรอสามารถตดตอสอบถามเกยวกบการวจยครงนไดตลอดเวลาท นางสาวสขฤทย ฉมชาต หมายเลขโทรศพท 089-9042036 หรอท รศ. ดร.อาภรณ ดนาน อาจารยทปรกษาหลก หมายเลขโทรศพท 081-6116225

นางสาวสขฤทย ฉมชาต ผวจย

108

เอกสารชแจงผเขารวมการวจย (กลมเปรยบเทยบ)

การวจยเรอง ผลของโปรแกรมการชแนะเพอสขภาพตอพฤตกรรมการบรโภคอาหารและผลลพธทางคลนกของผปวยโรคไตเรอรง รหสจรยธรรมการวจย 01-09-2555 ชอผวจย นางสาวสขฤทย ฉมชาต การวจยครงนท าขนเพอศกษาผลของโปรแกรมการชแนะเพอสขภาพตอพฤตกรรมการบรโภคอาหารและผลลพธทางคลนกของผปวยโรคไตเรอรง ทานไดรบเชญใหเขารวมการวจยครงนเนองจาก ทานเปนผปวยโรคไตเรอรงทเขามารบการรกษาท คลนกโรคไต แผนกผปวยนอก โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช จงหวดลพบร ซงไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 และเปนผทมความส าคญอยางยงในการใหขอมลครงน โดยการวจยครงนมจ านวนผเขารวมทงหมด 60 ราย ระยะเวลาทใชในการเกบขอมลในการท าวจยครงน 12 สปดาห เมอทานเขารวมการวจยแลว สงททานจะตองปฏบตคอ ตอบแบบบนทกขอมลสวนบคคล และแบบสอบถามพฤตกรรมการบรโภคอาหารของผปวยโรคไตเรอรง ในวนแรกทพบผวจย และหลงจากนนหางไปอกในสปดาหท 12 ทโรงพยาบาลพระนารายณมหาราช ซงในการตอบขอมลครงนจะไมมถกหรอผด และไมมผลใด ๆ ตอการรกษาพยาบาลททานจะไดรบขณะน ประโยชนททานจะไดรบ ทานจะไดรบความรเกยวกบโรคไตเรอรง การควบคมอาหารเฉพาะโรค การเลอกอาหารทเหมาะสม เพอชะลอระดบความรนแรงของโรค และไดรบคมอโรคไตเรอรงระยะท 3-4 ในสปดาหท 12 ทงนในการเขารวมการวจยทานจะไมมความเสยงหรอความไมสบายทเกดขนจากการวจย และไมกอใหเกดอนตรายตอตวทานและบคคลทเกยวของ แตจะเปนประโยชนตอสวนรวม เพราะจะน าผลทไดไปใชในการวางแผนใหการพยาบาล เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวยโรคไตเรอรงมความร ตลอดจนทกษะดานอาหารทถกตองเหมาะสม เพอลด

109

ระยะเวลาการด าเนนโรคไตเรอรงเขาสระยะสดทาย การเขารวมการวจยของทานครงนเปนไปดวยความสมครใจ ทานมสทธตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมวจยในครงน และสามารถถอนตวจากการเขารวมวจยไดตลอดระยะเวลาตามททานตองการ โดยไมตองแจงเหตผลใหผวจยทราบ และจะไมมผลกระทบใด ๆ ตอการรกษาพยาบาลของทาน ขอมลของผเขารวมการวจยจะถกเกบไวเปนความลบ โดยใชรหสเลขทของแบบสอบถามเปนรหสแทนชอ-นามสกลของทาน ซงจะน ามาใชตามวตถประสงคในการวจยครงนเทานน และผลการวจยครงนจะเสนอในภาพรวม ขอมลทงหมดของผเขารวมการวจยจะเกบไวในตเอกสารทมกญแจลอค และจะท าลายหลงจากเผยแพรผลงานวจยแลว 1 ป หากทานมปญหาหรอขอสงสยประการใด สามารถสอบถามไดโดยตรงจากผวจยในวนท าการรวบรวมขอมล หรอสามารถตดตอสอบถามเกยวกบการวจยครงนไดตลอดเวลาท นางสาวสขฤทย ฉมชาต หมายเลขโทรศพท 089-9042036 หรอท รศ. ดร.อาภรณ ดนาน อาจารยทปรกษาหลก หมายเลขโทรศพท 081-6116225

นางสาวสขฤทย ฉมชาต ผวจย

110

ใบยนยอมเขารวมการวจย

------------------------ หวขอวทยานพนธ เรอง ผลของโปรแกรมการชแนะเพอสขภาพตอพฤตกรรมการ

บรโภคอาหารและผลลพธทางคลนกของผปวยโรคไตเรอรง วนใหค ายนยอม วนท …………………เดอน……………พ.ศ. ………………. กอนทจะลงนามในใบยนยอมเขารวมการวจยน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผวจยถง

วตถประสงคของการวจย วธการวจย ประโยชนทจะเกดขนจากการวจยอยางละเอยดและมความเขาใจดแลว ขาพเจายนดเขารวมโครงการวจยนดวยความสมครใจ และขาพเจามสทธทจะบอกเลกการเขารวมในโครงการวจยนเมอใดกได และการบอกเลกการเขารวมการวจยน จะไมมผลกระทบใด ๆ ตอขาพเจา

ผวจยรบรองวาจะตอบค าถามตาง ๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบง ซอนเรนจนขาพเจาพอใจ ขอมลเฉพาะเกยวกบตวขาพเจาจะถกเกบเปนความลบและจะเปดเผยในภาพรวมทเปนการสรปผลการวจย

ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลว และมความเขาใจดทกประการและไดลงนามในใบยนยอมนดวยความเตมใจ

ลงนาม………………………………………………..ผยนยอม (………………………………………………) ลงนาม……………………………………………….พยาน (………………………………………………) ลงนาม………………………………………………..ผวจย (………………………………………………)

111

ภาคผนวก ง แบบรายงานพจารณาจรยธรรมการวจย

112

113

ภาคผนวก จ รายนามผทรงคณวฒ

114

รายนามผทรงคณวฒ

1. นายแพทย ธรพล เมองไพศาล นายแพทยช านาญการ ประจ าคลนกโรคไต โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช จงหวดลพบร

2. ดร. รงระว นาวเจรญ อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

3. คณรวงทอง เพมจอมมงคล พยาบาลประจ าการ หนวยไตเทยม โรงพยาบาลสมเดจพระสงฆราชองคท 17 จงหวดสพรรณบร