abdomen akut 2
TRANSCRIPT
AKUT ABDOMEN
PENDAHULUAN
Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk
didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan adalah kelainan nontraumatik yang
timbul mendadak dengan gejala utama didaerah abdomen dan memerlukan tindakan
bedah segera.
Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar.
Keadaan tersebut dapat dikelompokan dalam lima hal, yaitu :
1. Proses peradangan bacterial-kimiawi.
2. Obstruksi mekanis : seperti pada volvulus, hernia, atau perlengketan.
3. Neoplasma/ tumor : karsinoma, polipus, atau kehamilan ektopik.
4. Kelainan vaskuler : emboli lemak, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis.
5. Kelainan kongenital.
ETIOLOGI
Kelainan traktus gastrointestinal : nyeri non spesifik, apendisitis, obstruksi
usus halus dan usus besar, hernia strangulata, perforasi ulkus peptik, perforasi
usus, divertikulitis Meckel, sindrom Boerhaeve, kelainan inflamasi usus,
sindrom Mallory Weiss, gastroenteritis, gastritis akut, adenitis mesenterika.
Kelainan pancreas : pankreatitis akut.
Kelainan traktus urinarius : kolik renal atau ureteral, pielonefritis akut, sistitis
akut, infark renal.
Kelainan hati, limfa, dan traktus biliaris : kolesistitis akut, kolangitis akut,
abses hati, ruptur tumor hepar, ruptur spontan limfa, kolik bilier, hepatitis
akut.
Kelainan ginekologi : kehamilan ektopik terganggu, tumor ovarium terpuntir,
ruptur kista folikel ovarium, salpingitis akut, dismenorea, endometriosis.
1
Kelainan vaskuler : ruptur aneurisma aorta dan visceral, iskemia kolitis akut,
trombosis mesenterika.
Kelainan peritoneal : abses intraabdomen, peritonitis primer, peritonitis TBC.
Kelainan retroperitoneal : perdarahan retroperitoneal.
MANIFESTASI KLINIK
Keluhan yang menonjol ialah nyeri perut. Untuk menentukan penyebabnya,
kita harus mencari lokasi, jenis awitan dan progresivitas, serta karakter nyeri.
Gejala lain yang berkaitan dengan nyeri, seperti muntah, konstipasi, diare dan gejala
gastrointestinal yang spesifik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang laboratorium yang diperlukan antara lain pemeriksaan
darah, urin dan feces. Sedangkan pemeriksaan radoiologis adalah foto polos dada,
foto polos abdomen, angiografi, pemeriksaan dengan kontras, Ultrasonogarfi )USG),
CT-Scan, endoskopi dan parasentesis.
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan dari abdomen akut, tujuan utamanya adalah membuat
diagnosis kerja yang dapat membantu kita menentukan sikap apakah perlu dilakukan
operasi segera dan bagaimana urgensinya, pada beberapa keadaan diagnosissering
ditegakkan setelah perut dibuka.
PERSIAPAN PREOPERATIF
Analgetik narkotik sebaiknya tidak diberikan.
Antibiotik diindikasikan pada beberapa infeksi atau sebagai profilaksis.
Sedang nasogastrik harus dipasang pada pasien dengan hematemesis dan
muntah berulang, kecurigaan akan obstruksi usus, atau paralitik usus yang
berat.
2
Enema, laksatif, dan katartik jangan diberikan kepada pasien konstipasi
sampai kemungkinan obstruksi disingkirkan.
3
APENDISITIS AKUT
PENDAHULUAN
Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun
sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan
tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. 1
Apendisitis merupakan akut abdomen yang paling sering di bagian bedah.
Rata-rata 7 % dari populasi akan mengalami apendisitis selama hidupnya, dengan
insidens tertinggi terjadi antara umur 10-30 tahun.1,5
FISIOLOGI
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir ini secara normal
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam sekum. Hambatan
aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.1
EPIDEMIOLOGI
Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada negara
berkembang, namun dalam tiga dasarwasa terakhir menurun secara
bermakna.Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan
berserat dalam menu sehari-hari.1
Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding. Apendisitis dapat
ditemukan pada semua umur. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun,
setelah itu insidensnya menurun.1
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai
faktor faktor pencetusnya. Sumbatan pada lumen adalah faktor dominan penyebab
akut apendisitis, disamping hiperplasia jaringan limf, fekalit, tumor apendiks, dan
cacing askaris. Penyebab yang lain diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah
erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba histolytica.1
Obstruksi tersebut meyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, menyebabkan tekanan
4
intralumen.Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang
mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah
terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.2
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal ini akan
meyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding
sehingga peradangan yang timbul akan meluas mengenai peritoneum setempat
sehingga meninggalkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan
apendisitis supuratif akut.2
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan ganggren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.
Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.2
Bila semula proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan
akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu masa lokal yang disebut infiltrat
apendikularis atau massa periapendikuler. Peradangan apendiks tersebut dapat
menjadi abses atau hilang.2
Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan dengan
menutup dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk masa
periapendikular yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks.
Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami
perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa
periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara
lambat.1
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai
mengalami eksaserbasi akut.1
Pada anak- anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,
dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh
5
yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua
perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.1
GEJALA KLINIS
Gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar-samar dan tumpul yang
merupakan nyri viseral di daerah epigastrium disekitar umbilikus. Keluhan ini sering
disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun.Setelah
beberapa jam ( 1 – 12 jam, tapi biasanya 4 – 6 jam ), nyeri akan ke kuadran kanan
bawah ke titik McBurney.1
Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya
rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam
beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan akan menjadi lemah dan
letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah
perforasi. Pada bayi , 80%- 90% apendisitis baru diketahui setelah perforasi.1
Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan
muntah.Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga
terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke
kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke
regio lumbal kanan.1
TANDA KLINIS
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5oC. Bisa terdapat
perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1oC. Pada inspeksi perut tidak ditemukan
gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi
perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa terlihat pada massa atau abses
apendikuler.1,2,3,4,5
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa
disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritonium
parietale. Nyeri kanan bawah merupakan tanda yang sering dijumpai pada
peradangan apendiks. Nyeri tekan yang maksimal yaitu 1/3 lateral dari garis yang
ditarik dari sias ke umbilikus.1,2,3,4,5
6
Rovsing Sign adalah nyeri perut kanan bawah apabila dilakukan palpasi pada
perut kiri bawah. Ini juga menandakan adanya rangsangan peritoneal.1,5
Psoas Sign menandakan adanya fokus iritasi pada proximal dari otot tersebut,
dilakukan dengan mengekstensikan tungkai kanan sehingga menimbulkan
peregangan pada otot ileopsoas. Disebut positif jika timbul nyeri.1,5
Obturator Sign adalah nyeri pada hipogastrik yaitu pada peregangan muskulus
obturator internus juga mengindikasikan adanya iritasi pada lokasi tersebut, testnya
dilakukan secara pasif dengan memfleksikan tungkai kanan dan kemudian dilakukan
internal rotasi.1,5
LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah.
Leukositosis dijumpai 10.000- 12.000/mm3 dengan PMN yang dominan. Ini
adalah suatu indikasi daripada akut apendisitis yang tidak mengalami
komplikasi. Jika sel darah putih lebih dari 18.000 mm3 atau jika shift to the
left (PMN) dijumpai berarti mengalami perforasi.2,3
2. Pemeriksaan Urine.
Sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal
bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.2,3
3. Radiologi
- Foto polos abdomen dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat
sakit dan pemeriksaan fisik meragukan.
- Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran terselubung
mungkin terlihat “Ileal atau Caecal Ileus”.
- Patognomik bila terlihat gambaran fekalit.
- Foto polos pada apendisitis perforasi :
a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas
di kuadran kanan bawah.
b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks, seperti
sekum dan ileum.
c. Garis lemak praperitoneal menghilang.
7
d. Tanda- tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan
cairan- cairan akibat paralisis usus-usus lokal didaerah proses
infeksi.2,3
DIAGNOSA BANDING
1. Gastroenteritis.
2. Demam dengue.
3. Limfadenitis mesenterika.
4. Gangguan alat kelamin perempuan.
5. Infeksi panggul.
6. Kehamilan di luar kandungan.
7. Kista ovarium terpelintir.
8. Endometriosis eksterna.
9. Urolitiasis pielum / ureter kanan.
10. Divertikulitis Meckel.1,2,3,4,5
KOMPLIKASI
Komplikasi apendisitis akut adalah :
1. Perforasi.
Perforasi sering diagnosa dengan adanya demam yang tinggi, nyeri makin
hebat serta meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung.
Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut dan peristaltis usus menurun
sampai menghilang karena ileus paralitik.1,2,3
8
2. Peritonitis.
Secara makroskopik, peritonitis yang terlokalisir dijumpai dengan adanya
ganggren apendiks. Keadaan peritonitis biasanya dinyatakan secara tidak
langsung pada kavitas peritoneum yang luas. Bertambahnya nyeri tekan dan
otot yang kaku, distensi abdominal, dan gerakan ileus yang berkurang
(peristaltik menurun) didapati pada pasien peritonitis.1,2,3
3. Massa Periapendikular.
Masa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi
pendindingan oleh omentum dan/atau keluk usus.Pada masa periapendikular
yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke
seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta
generalisata. Oleh karena itu, disarankan masa periapendikular yang masih
mobil dioperasi segera untuk mencegah penyulit tersebut.1,2,3
4. Pylephlebitis.
Pylephlebitis adalah tromboplebitis supuratifa dari sistem vena porta.
Dijumpai dengan adanya menggigil, demam tinggi, joundice dari yang ringan
sampai yang berat. Abses hepar adalah tanda khas dari keburukan
pylephlebitis. CT-scan adalah cara yang terbaik untuk mendeteksi trombosis
dan gas di dalam vena porta.2,3
PENATALAKSANAAN
1. Sebelum Operasi.
a. Observasi.
b. Intubasi bila perlu.
c. Antibiotik.
2. Operasi Apendektomi.
3. Pasca Operasi.
- Observasi tanda-tanda vital dari pasien setelah operasi.
- Pasien dipuasakan sampai fungsi usus normal.
- Kemudian beri minum 15ml/jam selama 4-5jam lalu naikkan menjadi
30ml/jam.
9
- Keesokan harinya berikan pasien makanan saring.
- Pada hari kedua pasien dapat duduk di luar kamar.
4. Penatalaksanaan gawat darurat non operasi.
Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam
peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan
kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.2
PROGNOSIS
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedaan, tingkat mortalitas dan morbiditas
penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak
diangkat.2
DAFTAR PUSTAKA
1. Pieter J., Usus Halus,Apendiks,Kolon dan Anarektum ; Buku Ajar Ilmu
Bedah, Editor Syamsuhidajat R.,Jong WB., Edisi Revisi, EGC, Jakarta
1997:P.865 – 875.
2. Mansjoel A,Suprohaita, Wahyu Ika Wardhani, Wiwek Setio Wulan, Bedah
Digestif: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid Kedua, Penerbit
Media Aesculapius FKUI, Jakarta 2000 ; P. 307 – 310.
3. Way W. Lawrence MD, Appendix : Current Surgical Diagnosis and
Treatment, Ten Edition, A.Large Medical Book, P.610 – 614.
4. Acute Appendicitis, available at : http://www.surgical-tutor.org.uk/default-
home.htm?system/abdomen/appendicitis.htm~right.
5. Acute Appendicitis : Review and Update, available at :
http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html.
ILEUS OBSTRUKTIF
10
PENDAHULUAN
Ileus obstrusi ialah obstruksi usus ( intestinal obstruction ) yang melibatkan
penyumbatan sebagian atau seluruhnya pada usus yang menyebabkan gagalnya isi
usus untuk melewatinya.(1)
Secara umum obstruksi intestinal diklasifikasikan dalam 2 tipe (2)
1. Dinamik
Pada tipe ini gerakan peristaltik berusaha mengatasi bahan-bahan yang
menghalangi pergerakkannya, bahan tersebut bisa berada dalam lumen
( seperti, bolus makanan yang tidak diserap secara sempurna, feses yang
mengeras, atau batu empedu ), didinding lumen ( seperti inflamasi atau
striktur yang disebabkan oleh proses keganasan, atau berada diluar dinding
usus ( seperti, hernia, adhesi, volvulus atau intususepsi ).
2. Adinamik
Pada keadaan ini peristaltik usus menghilang, sehingga tidak terdapat
gelombang propulsif pada saluran cerna, sebagai akibat paralisis usus atau
oklusi vaskularisasi mesenterium.
Obstruksi Dinamik
Secara klinis dibedakan dalam 3 tipe (1,2)
- Obstruksi akut
Lebih sering mengenai usus halus, nyeri sangat berat dan muncul secara
mendadak, nyeri kolik abdomen, muntah pada awal munculnya penyakit,
distensi abdomen pada bagian tengah dan konstipasi.
- Obstruksi kronik
Lebih sering mengenai usus besar, kolik abdomen pada bagian bawah pada
permulaan gejala dan distensi akan muncul belakangan.
11
- Obstruksi akut-kronik
Dimulai dari usus besar dan berlanjut ke usus halus, nyeri akan meningkat
secara perlahan dan terjadi konstipasi dalam waktu yang bervariasi kemudian
diikuti oleh distensi secara umum dan muntah.
Perbedaan terdapat juga pada usus halus letak tinggi, letak rendak dan
obstruksi usus besar, masing-masing memberikan gambaran klinis dan pengaruh
obstruksi yang berbeda-beda.(1)
1. Obstruksi usus halus letak tinggi
Distensi yang terjadi tidak begitu berat dan pada foto rongent dapat ditemukan
air fluid level dalam jumlah yang sedikit atau tidak sama sekali, muntah
muncul pada awal penyakit, dan sangat banyak, sehingga dehidrasi dapat
muncul secara cepat.
2. Obstruksi usus halus letak rendah
Distensi pada bagian sentral abdomen dan pada gambaran foto roentgen
didapatkan air fluid level lebih pendek dan terdapat pada bagian tengah, nyeri
dirasakan sangat berat, muntah muncul belakangan sehingga dehidrasi baru
muncul setelah beberapa hari kemudian.
3. Obstruksi usus besar
Terjadi distensiterutama pada bagian arah panggul, muncul pada awal
penyakit. Kolon proksimal dan caecum mengalami distensi oleh udara pada
gambaran foto rontgen, dan air fluid level terdapat pada bagian perifer dan
bentuknya lebih panjang, nyeri biasanya dirasakan tidak terlalu berat, muntah
muncul pada keadaan penyakit yang telah lanjut, dan dehidrasi sering tidak
ditemukan.
Diagnosis Banding
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus
dan terjadi distensi obdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut
12
( misalnya appendicitis ) akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus
tersebut.(1,2,3,4,5)
Obstruksi usus besar ditandai dengan obstipasi dan distensi abdomen, kolik
lebih jarang terjadi dan muntah juga tidak selalu terjadi. Dengan foto akan tampak
kolon yang dilatasi sampai keletak sumbatan.(3,4)
Gastroenteritis akut, appendicitis akut dan pankreatitis akut juga dapat
menyerupai obstruksi usus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pankreatitis
hemoragik atau oklusi vascular mesenterik.(3,4,5)
Penatalaksanaan
A. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi
dan mengurangi distensi abdomen ( dekompresi ). Kemudian lakukan juga resusitasi
cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum
tercapai barulah dilakukan laparatomi.(1,2,3,4)
B. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital
berfungsi secara memuaskan.(2,4,6)
C. Pasca Bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori
yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan
paralitik.(1,3,6)
DAFTAR PUSTAKA
1. Mann CV, Russel RGC, Williams NS, Intestinal Obstruction : Baileys &
Love’s Short Practice of Surgery, 22nd edition, Chapman & Hall, London,
1995 : 810-27.
2. Staf Pengajar Bagian Bedah FKUI, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Cetakan
Pertama, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1995 : 35-8.
13
3. Sjamsuhidajat R, Jong WD, Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan I, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, !997 : 840-1.
4. Ellis H, Acute Intestinal Obstrction : Maingot’s Abdominal Operations,
Edited by Schwartz SI, Ellis H, Husser WC, Volume I, Prentice-Hall
International Inc. New York, 1995 : 885-930.
5. Way LW, Large Intestine : a Lange Medical Book, Current Surgical
Diagnosis & Treatment, eds. Way LW, Tenth edition, Appleton & lange,
Connecticut, 2001 : 651-3.
6. Nobie BA, Bowel Obstruction, Small, URL
http://www.emedicine.com/surg/topic115.html, December 13, 2001.
PERITONITIS
PENDAHULUAN
Peritonitis merupakan peradangan yang terjadi di rongga peritoneum.
Rongga peritoneum dibatasi oleh peritoneum viseral yang melekat pada organ-organ
viseral dan peritoneum parietal yang merupakan bagian dalam dinding abdomen.
Permukaan peritoneum adalah membran semipermeabel yang berperan dalam
pertukaran cairan ekstraseluler.
Normalnya rongga peritoneum adalah steril walaupun terdapat flora
normal didalamnya, tetapi dapat terjadi peritonitis bila mekanisme pertahanannya
terkontaminasi secara terus-menerus oleh bakteri dalam jumlah banyak.
Peritonitis termasuk akut abdomen, dari namanya diketahui bahwa
keadaan ini gawat sehingga memerlukan penanganan yang cepat dan tepat. Pada
dasarnya gawat darurat pada perut termasuk dalam dua golongan besar yaitu yang
memerlukan pengobatan medis dan yang membutuhkan pembedahan. Dalam disiplin
14
ilmu bedah ada tiga kelompok penyakit atau kelainan yang termasuk ke dalam akut
abdomen, yaitu :
1. Perdarahan dalam rongga perut
2. Penyumbatan saluran cerna
3. Peradangan dalam rongga perut
DEFINISI
Peritonitis adalah peradangan dinding kavum abdomen atau peritoneum.
ETIOLOGI
Secara umum peritonitis biasanya disebabkan oleh :
1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.
Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung
empedu atau appendiks. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi, jika
pemaparan tidak berlangsung terus-menerus, tidak akan terjadi peritonitis dan
peritoneum cenderung mengalami penyembuhan jika diobati.
2. Infeksi dari rahim dan saluran telur yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis
kuman (termasuk yang menyebabkan gonorrhoe dan infeksi chlamidia)
3. Luka tusuk karena bakteri dari pisau atau benda tajam yang masuk ke rongga
abdomen.
4. Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa terkumpul di perut (asites)
dan mengalami infeksi.
5. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. Cedera pada kandung empedu,
ureter, kandung kemih,atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri
ke bagian usus.
6. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di
dalam perut.
7. Iritasi tanpa infeksi
Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung
tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.
15
KLASIFIKASI
A. Peritonitis Primer
Peritonitis yang disebabkan oleh penyebaran infeksi dari darah dan limfe ke
peritoneum.
Pembagian peritonitis berdasarkan kuman penyebab:
1. Peritonitis Streptococcus
Penyebabnya adalah Streptococcus ß haemolitikus, penderita terbanyak
berusia ± 4 tahun akibat infeksi saluran pernafasan, seperti tonsilitis atau
faringitis.
2. Peritonitis pneumococcus
Penyebabnya adalah pneumococcus, penderita terbanyak adalah anak
perempuan berusia 3-10 tahun, akibat vaginitis dan salphingitis. Selain itu
dapat disebabkan oleh pneumonia dan infeksi telinga tengah.
3. Peritonitis gonococcus
Sering terjadi pada wanita dewasa karena salphingitis.
4. Peritonitis tuberculosis
Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosa dan dapat terjadi pada
semua golongan umur.
B. Peritonitis Sekunder
Peritonitis yang disebabkan oleh masuknya bakteri atau enzim ke peritoneum,
biasanya :
- Infeksi peritoneum akut bisa disebabkan oleh perforasi gastrointestinal atau
nekrosis pankreas.
- Sering disebabkan oleh organisme aerob dan anaerob. Organisme yang paling
sering adalah E. coli dan Bacteroides fragilis.
- Pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneum pada :
1) Kateter Ventrikulo - Peritoneal yang dipasang pada pengobatan
hidrosefalus
2) Kateter Peritoneo - Jugular untuk mengurangi asites
16
3) Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis
GEJALA KLINIS
Nyeri perut terus-menerus dan tajam seluruh lapangan perut
Nyeri tekan abdomen
Distensi abdomen
Demam tinggi
Flatus atau BAB tidak ada
Mual dan muntah
BAK sedikit sekali
DIAGNOSA
Pemeriksaaan fisik :
- Keadaan umum lemah
- Tanda-tanda dehidrasi
- Tekanan darah normal atau menurun dan frekuensi nafas meningkat
Abdomen :
- Inspeksi : Simetris, distensi (+)
- Palpasi : Rigiditas pada seluruh lapangan perut (+), nyeri tekan
pada seluruh lapangan perut (+), nyeri lepas pada
seluruh lapangan perut (+)
- Perkusi : Hipertimpani, pekek hati ↓ / tidak ada
- Auskultasi : Peristaltik usus ↓ / tidak ada
RT (Rectal Toucher)
- Perineum : biasa
- Sfingter ani : longgar
- Mukosa : licin, nyeri pada seluruh lapangan
- Ampula recti : kosong
- HS : Feses (-), darah (-), lendir (-)
17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
- Leukositosis
- Hemokonsentrasi
- Urine sedikit dan warna seperti teh pekat
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan foto polos abdomen sangat membantu menegakkan
diagnosis. Dapat terlihat gambaran udara kabur dan tidak tersebar rata. Penebalan
dinding usus-usus. Perselubungan menyeluruh ataupun di bagian-bagian tertentu.
Gambaran garis permukaan cairan dalam usus (air fluid levels) atau dalam rongga
peritoneal (intraperitoneal fluid levels). Kalau terdapat perforasi akan terlahat udara
bebas di bawah diafragma.
THERAPI
- Ditujukan pada kelainan serta akibat lanjut dari proses peritonitis. Terapi
suportif untuk hipovoleminya, pengaturan suhu tubuh.
- Antibiotika spektrum luas diberikan intravena sebelum pembedahan
- Pembedahan ditujukan untuk menghentikan sumber infeksi serta untuk
membersihkan rongga peritoneal dari cairan infeksius dengan pencucian
dengan cairan Nacl steril sampai benar-benar bersih.
- Drain intraperitoneal tidak perlu dipasang bila telah diyakini rongga peritoneal
telah bersih.
- Perawatan pasca bedah yang perlu diperhatikan ialah balans cairan,
pengaturan suhu tubuh, antibiotika diteruskan, dekompresi lambung dan usus
dipertahankan.
DIAGNOSIS BANDING
- Peritonismus
- Sindroma uremik
18
KOMPLIKASI
- Sepsis
- Waktu pembekuan darah yang abnormal
- Jaringan fibrosis pada peritoneum
- Sindroma gagal nafas
- Peritonitis kronik
PROGNOSIS
Prognosis peritonitis tergantung klasifikasinya. Peritonitis primer pada
anak-anak lebih baik dengan pemberian antibiotika. Peritonitis sekunder cenderung
buruk terutama pada usia tua, menurunnya sistem imun, dan gejala yang timbul lebih
dari 48 jam sebelum penanganan.
HERNIA INGUINALIS
PENDAHULUAN
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah atau dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aporneurotik dinding
perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan
hernia dapatan atau akuisita.
Hernia diberi nama menurut letaknya umpamanya diafragma, inguinal,
umbilikal, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat
keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring
atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi
kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel.
Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.
19
hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan
usus.
Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia disebut hernia inkarserata atau hernia
strangulata. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali
ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau
vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia
ireponibel dengan gangguan pasase sedangkan gangguan vaskularisasi disebut
sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah
terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari
bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulata
walaupun tidak ada gejala dan tanda stangulasi.
DEFENISI
Hernia ingguinalis lateralis adalah hernia yang melalui analus inguinalis
internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis
inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
Pada pria normal kanalis inguinalis berisi fasikulus spermatikus, vasa
spermatika, nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei,
dan ligamentum rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi
ligamentum rotundum.
Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal
posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga
Hasselbach.
ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena sebab yang didapat. Hernia dapat
dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai
faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada analus internus
yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu
20
diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah
terbuka cukup lebar tersebut.
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring. Adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi. Dan adanya fasia transversa yang kuat dan yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mereka ini dapat
menyebabkan terjadinya hernia.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka. Dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang
lebih 90% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini
hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten
menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus
vaginalis paten kontralateral lebih dari separuh, sedangkan insidens hernia tidak
melebihi 20%. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk
kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis.
Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan jaringan
penunjang berkurang kekuatannya.
Patogenesis Hernia Inguinalis lateralis
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut
akan menarik peritoneum ke daerah testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis
tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan
peritoneum yang disebut deng prosesus vaginalis peritonei.
Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi
sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam
beberapa hal, seringkali kanalis tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih
21
dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka
maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang
terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul
hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.
Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka
kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.
Hernia Inguinalis Medialis
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian
tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trgonum Hesselbach.
Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia
ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.
Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih.
Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus
abdominis dengan cicin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi.
Manifestasi Klinis Hernia Inguinalis lateralis
Umumnya pasien mengatakan turun berok,burut.atau kelingsir
Atau mengatakan adanya benjolan diselangkang /kemaluan.
Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu
tidur ,menangis ,megedan ,mengangkat benda berat atau bila posisi waktut pasien
berdiri dapat timbul kembali.Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri .bayi
sering gelisah , banyak menangis ,dan kadang –kadang perut kembung ,harus
dipikirkan kemugkinan hernia strangulata .
Hernia ini disebut lateral karena menonjol dari perut dilareral pembuluh epigastrika
interior.Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan
kanalis inguinalis,berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui
segitiga Hesslbaach dan disebut sebagai hernia direk . Pada pemeriksaan hernia
22
lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk
tonjolan bulat..
Pada bayi dan anak ,hernia leteralis disebabkan oleh kelainan bahwah berupa tidak
menutupinya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis
keskrotum Hernia ini dapat terjadi disebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi hernia
biasanya terdiri dari sekum dan sebahagian kolon asendens. Sedangkan sebelah
kirinya terdiri dari sebahagian kolon desendens.
Pasien diminta berbaring ,bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra
abdominal. Lalu skrotum diangkat berlahan –lahan .
Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
klinis yang teliti.
Hernia Inguinalis Medialis.
Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna
yang sudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior
maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.
Bila jari dimasukkan dalam analus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan
dinding belakang. Bila pasien disuruh ngedan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari
dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis.
Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut
membentuk dinding medial hernia.
DIAGNOSIS
Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdir, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah
berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri
23
yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. pada inspeksi
saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai
penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.
Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai
gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan
sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya. Pada palpasi
mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium. Dengan jari telunjuk
atau jari kelingking pada anak dapat coba mendorong isi melaui anulus eksternus
sehingga dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposis, pada waktu
jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengegan. Kalau hernia
menyentuh ujung jari, berarti: hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang
menyentuh menandahkan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang
teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.
DIAGNOSIS BANDING.
Hernia Ingunalis Lateralis
Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas atas tegas, iluminerasi positif, dan tidak
dapat dimasukan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba.
Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi
hasil positif.
Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.
Testis ektopik, yaitu testis yang masih beradar di kanalis inguinalis.
Lipoma atau herniasi lemak properitonel melalui cincin inguinal.
Orkitis
KOMPLIKASI
24
1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi hernia tidak dapat dimasukan kembali. Keadaan ini disebut
hernia inguinalis ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada dada gangguan
penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan
ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan
isinya dapat menjadi lebih besar karena in filtrasi lemak. Usus besar lebih
sering menyebabkan ireponibilis dari pada usus halus.
2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang
masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan
gangguan vaskular ( proses stramgulasi ). Keadaan ini disebut hernia
inguinalis strangulata.
Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung,
muntah, dan obstipasi, pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu,
daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.
Penatalaksanaan Hernia Inguinalis lateralis.
Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah
elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila telah terjadi proses
strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya
nekrosis usus.
Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis :
Untuk memperoleh keberhasilan maka faktor-faktor yang menimbulkan
terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki ( batuk kronik, prostat, tumor,
asites, dan lain-lain ) dan defek yang ada direkonsutruksi dan diaproksimasi
tanpa teganggan.
Sakkus hernia indrek harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum, dan diligasi.
Pada bayi dan anak-anak yang mempunyai anatomi inguinal normal, repair
hanya terbatas pada ligasi tinggi.
25
Hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya
menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang
terjadi setelah dua tahun atau lebih cenderung disebabkan oleh timbulnya
kelemahan yang progresif pada fasia pasien. Rekurensi berulang setelah repair
berhati-hati yang dilakukan oleh seorang ahli menunjukkan adanya efek
dalam sintesis kolagen.
Penatalaksanaan Hernia Ingunalis medialis
Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong hernia tidak perlu dieksisi tetapi
cukup dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap
kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan
anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis
lateralis atau hernia femoralis.
DAFTAR PUSTAKA
1. R. Syamsu Hidayat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, 1997,
Jakarta.
2. Media Aesculapius, Kapita Selekta Kedokteran, Fakultas Kedokteran UI, Jilid
2, 2001, Jakarta.
3. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah , Staf Pengajar Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 1995, Jakarta.
4. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah, Staf Pengajar Fakultas
Kedokteran Universitas Padjajaran, 1995, Bandung.
5. Mowschenson M. Peter, Segi Praktis Ilmu Bedah, Edisi Ke-2, Binarupa
Aksara, 1992, Jakarta.
6. Stiff Moris. G dan Foster E.M, Tekhnik Bedah Umum, Farmedia, 2001,
Jakarta.
26
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan ke hadirat Allah SWT karena berkat Rahmat dan
Karunian-Nya, maka penulis dapat menyelesaikan paper ini dalam rangka
melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah
RSU Dr. Pirngadi Medan dengan judul "Akut Abdomen” Disini penulis juga ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya terutama kepada
Dr. M. Afdol Martias, Sp.B sebagai pembimbing.
Penulis menyadari bahwa paper ini masih jauh dari sempurna, maka penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Semoga paper ini bermanfaat
dan menambah pengetahuan kita.
Medan, Mei 2005
Penulis
27
DAFTAR ISI
HalamanKata Pengantar.................................................................................................. i
Daftar isi........................................................................................................... ii
Pendahuluan...................................................................................................... 1
Etiologi............................................................................................................. 1
Manifestasi klinik............................................................................................. 2
Pemeriksaan penunjang.................................................................................... 2
Penatalaksanaan................................................................................................ 2
Persiapan preoperative...................................................................................... 2
Apendisitis akut................................................................................................ 3 – 9
Ileus obstruktif..................................................................................................10 – 13
Peritonitis..........................................................................................................13 – 18
Hernia inguinal.................................................................................................18- 25
28