referat akut abdomen
DESCRIPTION
sdsadsfsfTRANSCRIPT
ABDOMEN AKUT
Abdomen akut atau acute abdominal atau gawat perut adalah suatu keadaan klinis
akibat kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhan
utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupa tindakan bedah. Banyak
penyakit menimbulkan gejala nyeri, namun belum membutuhkan tindakan pembedahan.
Hal ini memerlukan evaluasi dengan methode dan pemeriksaan yang sangat berhati-hati.
Abdomen akut berkisar antara 5–10% dari semua kasus emergency dari 5–10.000
pasien di US. Penelitian lain mendapatkan sekitar 25%. Keterlambatan melakukan
tindakan pembedahan berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Untuk itu
evaluasi riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik yang didapat, data laboratorium, dan
test imaging sangat menentukan keputusan seorang ahli bedah.
Dalam penanganan nyeri abdomen akut diperlukan kemampuan menelusuri
penyakit dasar dan riwayat klinis dengan penemuan saat pemeriksaan fisik, pengetahuan
tentang anatomi dan fisiologi cavum peritoneum dan proses patologi dalam cavum
abdomen.
EVALUASI KLINIS
Nyeri Perut
Keluhan yang menonjol pada abdomen akut adalah nyeri. Nyeri perut dapat
berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik. Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh
kelainan-kelainan di abdomen atau diluar abdomen seperti organ-organ dirongga toraks.
Dalam diagnosa klinik, rasa nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ
viseral dalam abdomen merupakan salah satu kriteria yang dapat dipakai untuk
mendiagnosa peradangan viseral, penyakit dan kelainan lain dari viseral. Pada umumnya
viseral tidak mempunyai reseptor-reseptor sensorik untuk modalitas sensasi lain kecuali
untuk rasa nyeri.
Setiap stimulus yang dapat merangsang ujung serabut nyeri yang terdapat
didaerah viseral yang luas dapat menimbulkan rasa nyeri viseral. Pada dasarnya, semua
nyeri viseral yang murni dalam rongga abdomen dijalarkan melalui serabut saraf sensorik
1
yang berjalan dalam saraf otonom, terutama saraf simpatis. Serabut serabut ini adalah
serabut kecil tipe C.
Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh, biasanya nyeri itu akan
dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ viseral itu berasal pada waktu
embrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarang berada. Misalnya, semasa
embrio lambung kira-kira berasal dari segmen torakal ketujuh sampai kesembilan.
Karena itu nyeri lambung dialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus, yaitu daerah
permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasika ke tujuh sampai kesembilan.
Nyeri dari viseral seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan
tubuh karena nyeri dijalarkan melalui jaras alih viseral dan parietal. Misalnya pada
apendisitis yang meradang, impuls nyeri yang berasal dari apendik akan melewati
sertabut-serabut nyeri viseral saraf simpatis dan selanjutnya akan masuk ke medula
spinalis kira-kira setinggi T-10 atau T-11; nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekeliling
umbilikius. Sebaliknya impuls nyeri seringkali juga dimulai di peritoneum parietale
tempat apendiks yang meradang menyentuh atau melekat pada dinding abdomen. Hal ini
menyebabkan nyeri tajam disekitar periotoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah
abdomen.
Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut
pada masa embrional. Sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyeri
sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.
Lokalisasi nyeri viseral
Asal organ Organ Lokasi nyeri
Foregut
Midgut
Hindgut
Retroperitoneal
Pelvis
Esofagus, lambung, duodenum, saluran
empedu/pankreas
Jejunum kolon transversum
Kolon distal
Ginjal, ureter
Adneksa
Epigastrium
Periumbilikal
Infraumbilikal
Pinggang, lipat paha
Pinggang, suprapubik
2
Lokalisasi nyeri somatic
Lokasi Organ
Abdomen kanan atas
Epigastrium
Abdomen kiri atas
Abdomen kanan bawah
Abdomen kiri bawah
Suprapubik
Periumbilikal
Pinggang/punggung
Bahu
Kandung empedu, hati, duodenum, pancreas, kolon, paru miokard
Lambung, pancreas, duedonum, paru, kolon
Limpa, kolon, ginjal, paru
Apendiks, adneksa, caecum, ileum, ureter
Kolon, adneksa, ureter
Buli-buli, uterus, usus halus
Usus halus
Pankreas, aorta, ginjal
Diafragma
Gbr.1 Innervasi sensoris organ viseral
3
Lamanya rasa nyeri memang penting tetapi didalam menentukan diagnosa pasien,
lokasi nyeri, saat mulai, dan karakter dari nyeri sangat menolong. Nyeri abdomen selama
6 jam atau lebih menunjukkan beratnya derajat nyeri dan penanganan bedah harus
difikirkan. Nyeri viseral yang disebabkan oleh karena distensi, inflamasi atau iskemik
seringkali dirasakan tidak enak, rasa penuh pada daerah pertengahan abdomen.
Gbr.2 Nyeri dari organ viseral abdomen
Dalam melakukan evaluasi dari nyeri abdomen, penjalaran nyeri menjadi sangat
penting. Kelainan diregio subdiafragma menyebabkan penjalaran nyeri ke daerah bahu.
Penyakit biliar menyebabkan penjalaran nyeri ke bahu kanan atau kebelakang. Nyeri
abdomen bagian atas oleh karena ulkus peptikum, kolekistitis akut dan pankreatitis.
Gbr.3 Nyeri menyeluruh abdomen
4
Gbr.4 Nyeri abdomen regio Epigastrium,Umbilikus dan Hypogastrium
Gbr.5 Pembagian berdasarkan quadran
5
Gbr.6 Penyebaran nyeri pada abdomen akut
Nyeri abdomen bagian bawah sering disebabkan oleh karena di bidang obstetri
dan gynecology seperti kista ovarium, divertikulitis dan rupture tuba ovarium. Obstruksi
pada usus halus menyebabkan nyeri pertengahan abdomen dengan penjalaran nyeri ke
bagian belakang.
Gbr.7 Penyebab tersering nyeri abdomen
6
Sifat Rasa Nyeri
Rasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdomen akut dapat berupa nyeri
yang terus menerus atau nyeri yang bersifat kolik.
Rangsangan pada peritoneum parietale dapat disebabkan oleh kimiawi atau
bakteri (reaksi inflamsi), nyeri yang timbul adalah nyeri yang somatik dapat local dapat
pula merata pada seluruh perut tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum. Karena
rangsangan tersebut berlangsung terus pada peritoneum rasa nyeri dirasakan terus
menerus. Nyeri yang bersifat kolik adalah nyeri visceral akibat spasme otot polos
visceral. Karena kontraksi ini terjadinya secara intermiten maka nyeri dirasakan hilang
tmbul.
Nyeri kolik biasanya disebabkan hambatan pasase dari organ yang berongga.
Obstruksi usus, batu ureter, peningkatan tekanan intraluminer/fase awal dari gangguan
vaskularisasi usus akan berupa nyeri bersifat kolik.
Onset dan Intensitas Nyeri
Bagaimana mulai timbulnya serangan rasa nyeri dapat menggambarkan asal dari
terjadinya proses penyakit. Nyeri hebat dapat terjadi secara tiba-tiba atau secara cepat
menjadi hebat, dapat pula secara bertahap rasa nyeri semakin bertambah. Misalnya pada
perforasi organ berongga, rangsangan kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan
proses inflamasi. Demikian pula intensitas nyerinya.
Seseorang yang sehat tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebabkan oleh
adanya sumbatan, perforasi atau puntiran. Untuk nyeri yang secara bertahap bertambah
intensitasnya disebabkan oleh proses inflamasi, misalnya pada kolesistitis akut atau
pancreatitis akut.
Muntah
Hampir selalu gejala abdomen akut disertai dengan muntah. Muntah dapat
disebabkan oleh penyakit yang menjadi sebab abdomen akut.
Nyeri perut yang disertai muntah yang sering dan terus menerus perlu dipikirkan
kemungkinan kolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan saluran cerna bagian atas.
7
Warna muntah waktu timbulnya muntah dan hubungannya dengan distensi abdomen
dapat dipakai untuk menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran cerna.
Data Lain yang penting
1. Umur
Beberapa penyakit tertentu mempunyai angka kejadian yang tinggi pada
umur tertentu, misalnya kelainan saluran empedu yang jarang dijumpai pada usia
di bawah 30 tahun, invaginasi lebih sering pada usia di bawah 1 tahun.
Katrsinoma kolon dan rektum insiden tertinggi pada kelompok usia 40-60 tahun.
2. Posisi pasien
Posisi pasien dalam usaha mengurangi rasa nyeri tertentu dapat membantu
kita menegakkan diagnosis penyakit tertentu. Pada pankreatitis akut pasien akan
berbaring pada sisi sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan
lutut. Pasien dengan abses hati akan berjalan sedikit membungkuk dengan
menekan daerah perut bagian atas dengan berjalan seakan-akan menggendong
absesnya. Apendisitis akut yang letaknya retrocaecal pasien akan berbaring
dengan fleksi pada sendi panggul dan lutut sebagai usaha relaksasi otot psoas
yang teriritasi. Abdomen akut dengan iritasi pada diafragma akan menyebabkan
pasien lebih merasa nyaman bila dalam posisi setengah duduk karena bernafas
menjadi lebih mudah.
3. Riwayat haid
Mengetahui riwayat haid penting sekali untuk dapat menentukan apakah
nyeri perut yang diderit bukan disebabkan oleh kelainan ginekologis. Seorang
wanita dengan nyeri perut kanan bawah tiba-tiba pada masa ovulasi lebih
mungkin disebabkan oleh pecahnya folikel. Kehamilan ektopik terganggu pada
pasien dengan riwayat terlambat haid.
4. Obat-obatan
Riwayat pemakaian obat-obatan perlu diketahui baik untuk persiapan
pembedahan maupun untuk membantu menegakkan diagnosis, riwayat pemakaian
kortikosteroid, antirematik, dipikirkan kemungkinan perforasi tukak peptik.
8
Pemberian obat penghilang sakit sebelum diagnosa ditegakkan kemungkinan
keadaan abdomen akut adalah merupakan suatu kesalahan besar.
5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan perut yang teliti dan terarah sesuai dengan analisis data
subjektif yang diperoleh mutlak dilakukan pada pasien dengan nyeri abdomen
akut.
6. Keadaan Umum
Keadaan umum tampak sakit, frekuensi nadi dan pernafasan yang
meningkat menunjukkan terjadinya proses yang berat di abdomen, biasanya perlu
tindakan pembedahan.
Demam menunjukkan adanya proses inflamasi. Pengukuran suhu
sebaiknya tidak hanya suhu ketiak tetapi juga suhu rektal. Sering kelainan
abdomen akut pada pengukuran suhu ketiak nilainya normal, tetapi suhu rektal
meningkat, menunjukkan adanya proses inflamasi intra-abdominal. Kenaikan
suhu selama observasi lebih memberikan makna dibanding gambaran
pemeriksaan awal. Demam dengan kenaikan suhu yang tidak terlalu tinggi sering
dijumpai pada kholesistitis akut, pankreatitis akut atau apendisitis akut. Wanita
dengan nyeri perut bagian bawah dengan suhu yang tinggi mungkin disebabkan
oleh adneksitis bukan karena apendisitis akut. Peritonitis yang lanjut akan
menimbulkan demam yang tinggi dengan gambaran pasien sepsis.
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Di dalam memulai pemeriksaan abdomen, seorang ahli bedah menempatkan
pasien dalam posisi supinasi, melakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi dan
perkusi diseluruh daerah abdomen. Dilanjutkan pemeriksaan didaerah flank, inguinal dan
pemeriksaan genetalia maupun rektal.
1. Inspeksi
Pemeriksaan pada daerah abdomen adalah melakukan inspeksi yang
berhati-hati pada dinding anterior maupun bagian posterior dari abdomnen, flank,
perineum dan genetalia untuk mencari kemungkinan kelainan-kelainan seperti
9
jaringan parut bekas operasi menunjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut
membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus dapat disebabkan oleh
gangguan pasase. Bagian yang tertinggal pada pernafasan merupakan bagian
abdomen dengan proses inflamasi dibawahnya.
2. Auskultasi
Pasien dengan peritonitis umum bising usus akan melemah atau
menghilang sama sekali, sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat
terdengar normal.
Bising usus yang tinggi (metalic sound) khas untuk obstruksi usus,
sedangkan gangguan pasase yang disebabkan oleh paralisis bising usus tidak
terdengar sama sekali. Bising usus melemah atau menghilang masih mungkin
pada sumbatan usus yang sudah lama di mana terjadi kelelahan otot. Sebaliknya
bising usus yang meninggi dapat pula terjadi pada paralisis segmental dari usus.
3. Palpasi
Selalu melakukan palpasi di bagian lain dari abdomen yang tidak
dikeluhkan adanya nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang
tak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskuler
(ragidity/guarding) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai
peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks
otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot
terhadap rangsangan tekanan. Bila kekuatan otot berkurang pada pasien yang
relaks dengan bernapas dalam melalui mulut, bukan defans muskuler.
Hipertensi mungkin dijumpai pada peritonitis, harus dipikirkan
kemungkinan Herpes Zooster dan kelainan neuromuskuler lain. Inspirasi yang
tertahan karena rasa nyeri akibat palpasi di daerah subkostal, menunjukkan
kemungkinan adanya peradangan pada kandung empedu (tanda dari Murphy).
Nyeri tekan interkostal bawah kanan pada pasien dengan nyeri perut kanan atas
lebih mungkin disebabkan oleh abses hati daripada disebabkan oleh kolesistitis
akut.
10
Adanya massa di abdomen tidak mudah diraba bila ada defans muskuler.
Bila teraba dapat memberikan informasi untuk kasus-kasus tertentu misalnya
empyema kandung empedu, invaginasi atau massa periapendikuler.
4. Perkusi
Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara
bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui
pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness.
PEMERIKSAAN REKTAL
Pasien dengan keluhan nyeri perut harus dilakukan pemeriksaan rektal. Nyeri
yang difus kurang memberikan informasi mungkin pada peritonitis murni, nyeri pada satu
sisi menunjukkan adanya kelainan di daerah pelvis seperti apendisitis, abses atau
adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis
usus, dimana pada paralisis dijumpai ampula yang melebar sedangkan pada obstruksi
justru kolaps. Pemeriksaan ginekologis menambah informasi untuk kemungkinan
kelainan genitalia interna.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Permintaan pemeriksaan laboratorium atau penunjang lainnya yang bermacam-
macam tidak diperlukan pada pasien dengan abdomen akut. Di samping membuang
waktu juga hasil yang diperoleh kadang-kadang membingungkan dan tidak dapat dipakai
untuk menegakkan diagnosis. Hal ini lebih menunjukkan ketidakmampuan menganalisis
data klinis yang ada dan berharap dengan pemeriksaan penujang yang berbagai macam
dapat menegakkan diagnosis.
Beberapa test laboratorium tertentu mutlak dilakukan antara lain Hb/Ht untuk
kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi, hitung leukosit menunjukkan adanya
proses peradangan, hitung trombosit dan faktor-faktor koagulasi disamping diperlukan
untuk persiapan pembedahan juga dapat membantu menegakkan kemungkinan demam
berdarah yang memberikan gejala-gejala mirip abdomen akut.
Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen tiga posisi
untuk konfirmasi adanya peritonitis, udara bebas, obstruksi atau paralitik usus.
11
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sangat membantu untuk menegakkan
diagnosis kelainan hati, slauran empedu dan pankreas dengan ketepatan diagnostik yang
cukup tinggi. Apendisitis akut pun dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan USG
sehingga mencegah tindakan pembedahan yang tidak diperlukan.
DIAGNOSA KERJA
Didalam menegakkan diagnosa kerja, pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan radiologis serta diferential diagnosa harus menjadi pertimbangan utama.
Dan harus diingat bahwa secara umum pasien dengan abdomen akut mengikuti
“four basic pathways” yaitu :
1. Pasien memerlukan tindakan laparatomy
2. Keyakinan bahwa merupakan kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan
3. Kepastian diagnosa
4. Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedahan cukup dengan observasi (non
surgical)
Gbr.8 Penanganan pasien pankreatitis,pankreatitis akut sebaiknya suportif terapi, bila
dengan komplikasi sebaiknya dipilih tindakan pembedahan
12
Gbr.9 Banyak pasien dengan gambaran udara bebas di cavum peritoneum, sebaiknya
dipilih tindakan laparascopy atau laparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi
dan persiapan yang baik.
Gbr.10 Pada pasien obesitas, pemeriksaan ditemukan kemungkinan akut abdomen, CT
scan dapat membantu dalam menentukan diagnosa
Gbr.11 Pasien dengan nyeri abdomen dan ditemukan abdomen akut dengan
pemeriksaan US
13
DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding untuk akut abdomen antara lain :
Abdomen
kanan atas
Abdomen kiri
atas
Abdomen
kanan bawah
Abdomen kiri
bawah
Periumbilikal
Kolesistitis
akut
Pankreatitis
akut
Perforasi
tukak peptik
Hepatitis
akut
Kongestif
hepatomegali
akut
Abses hati
Pneumonia
dengan reaksi
pleura
Pielonefritis
akut
Angina
pektoris
Ruptur limpa
Perforasi
lambung
Pankreatitis
akut
Aneurisma
aorta pecah
Perforasi kolon
Pneumonia
dengan reaksi
pleura
Pielonefritis
akut
MCI
Apendisitis
Adneksitis
Endometriosis
KET
Kista ovarium
terpuntir
Puntiran
apendises
epiploicae
Hernia
inkarserata
Divertikulitis
Ileitis regional
Perforasi
caecum
Abses psoas
Batu ureter
Adenitis
mesentrik
Divertikulitis
Adneksitis/
endometriosis
KET
Kista ovarium
terpuntir
Hernia
inkarserata
Perforasi
kolon/sigmoid
Abses psoas
Batu ureter
Obstruksi usus
Apendisitis
Pankreatitis
akut
Oklusi
pembuluh
darah
mesentrial
Hernia
strangulasi
Ruptur
aneurisma aorta
Divertikulitis
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan abdomen akut sangat tergantung pada diagnosis kerja yang
ditegakkan. Tetapi ada tindakan yang harus segera dilakukan tanpa harus tahu dengan
tepat penyebab abdomen akutnya dan akan sangat membantu dalam penatalaksanaan
selanjutnya. Abdomen akut yang disebabkan oleh peritonitis umum atau lokal di
abdomen kanan bawah, obstruksi usus atau kecurigaan gangguan vaskularisasi usus,
tindakan mengistirahatkan saluran cerna dan dekompresi lambung dengan pemasangan
pipa lambung, puasa dan pemberian cairan parenteral merupakan prosedur baku yang
harus dilakukan sebelum pasien dirujuk untuk penatalaksanaan selanjutnya.
14
Apendisitis akut merupakan penyebab tersering dari nyeri perut kanan bawah.
Tindakan apendektomi hampir selalu merupakan tindakan bedah tersering di rumah sakit
sesudah trauma. Diagnosis banding nyeri perut kanan bawah sangat banyak, kelainan
ginekologis, demam berdarah dan demam tifoid sering memberikan gambaran klinis
seperti apendisitis akut. Pemberian antibiotika dan analgetik sebelum memastikan
diagnosis akan menyebabkan terjadinya kesalahan diagnosis dan penatalaksanaan
selanjutnya.
Hampir semua kelainan abdomen akut memerlukan tindakan pembedahan untuk
mengatasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kolesistitis akut, pankreatitiss akut
atau pelvic inflammatory disease (PID) pada tahap tertentu dapat dilakukan pengobatan
non bedah.
15
DAFTAR PUSTAKA
Baker R.J.: Acute abdominal pain, in Manual of surgical therapeutics. Little, Brown Co.
Condon R.e., Nyhus, L.M.
Boft J.H.: Acute abdomen, in Current surgical diagnosis & treatment. 8 th ed. Way LW,
Lange.
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
Norton, L.W., Eisman B.: Surgical decision making, 2nd ed. W.B. Saunders.
Stean E.E.: Clinical thinking in Surgery. 1 st ed. Lange
16