abdomen akutum

ABDOMEN AKUTUM

Prof.Dr.dr.I.Riwanto Sp.BD

Sub-Bag. Bedah Digestif, Bag. I. Bedah FK Undip

Semarang

TUJUAN BELAJAR

Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang sistematis pasien dengan abdomen akutum

Mampu mengusulkan pemeriksaan penunjang diagnosis

pasien dengan abdomen akutum

Mampu membedakan peritonitis dengan ileus obstruksi

Mampu mengidentifikasikan pasien abdomen akutum

yang memerlukan pembedahan.

Mampu menjelaskan tindakan awal, persiapan pra-bedah

dan pengelolaan pasca bedah pasien abdomen akutum

ACUAN UTAMA

Laki-laki 55 tahun, 2 hari mendadak

perut sangat sakit mulai dari ulu hati ke

kanan bawah selanjutnya menyeluruh, 3-

5 jam setelah itu rasa sakit mereda, tetapi

setelah 6 jam rasa sakit meningkat lagi

sampai sekarang diikuti badan panas.

Riwayat penyakit dahulu: sering nyeri

epigastrik yang membaik dengan promag.

T 100/70 mmHg, Nadi 124/Mnt, RR

30/mnt. Suhu 39,6 C. Pasien diam kurang

gerak,Perut kembung, tegang, nyeri tekan

(+), defance musculer (+), pekak hepar (-

), peristaltik usus (-),

RT: ampula recti mengembang dan nyeri

segala arah

ABDOMEN ACUTUM ?

APA JENISNYA?

Laki-laki 65 tahun, dengan keluhan 5 hari perut

mules dan kembung, tidak bisa berak dan kentut

Sebelumnya sejak 3 bulan terakhir sering kembung

ringan hilang timbul, berak seperti tahi kambing ada

lendir dan darah

T 85/60 mm Hg, Nadi 104/ mnt, RR

28/mnt. T 36,6C, Pasien gelisah miring kiri

kanan kesakitan.

Turgor kulit kurang, perut kembung,

gambaran dan gerakan usus (+), tumor (-),

pekak hepar (+), peristaltik (+) meningkat,

suara metalik (+), RT: kolaps , tidak ada

tumor

ABDOMEN AKUTUM? JENISNYA?

PENGERTIAN ABDOMEN AKUTUM

Keadaan klinis akibat kegawatan dirongga perut yang biasanya

timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama, Sering

memerlukan penanganan segera berupa tindakan

pembedahan

The acute abdomen may be defined generally as an intra

abdominal process causing severe pain and often requiring

surgical intervention. It is a condition that requires a fairly

immediate judgment or decision as to management (Module

2, 2008:1).

JENIS NYERI PERUT

Nyeri Visceral

Nyeri Somatik

-TRUNCUS COELIACUS -->

FOREGUT

-A MESENTERICA SUPERIOR MIDGUT

-A. MESENTERICA INFERIOR HINDGUT

TRUNCUS COELIACUS

FOREGUT PARASIMPATIS: N. VAGUS

SIMPATIS: T6-9

A. MESENTERIKA SUPERIOR MIDGUT

PARASISMPATIS : N VAGUS

SIMPATIS T- 9-11

A. MESENTERIKA INFERIOR HINDGUT

PARASIMPATIS: RAMUS

SACRALIS

SIMPATIS : T11- L 1

NYERI VISCERAL

Peritoneum viscerale disarafi oleh saraf otonom yang tidak

peka terhadap rabaan atau sayatan, tetapi peka terhadap

iskemia

Tarikan, regangan , kontraksi berlebihan menyebabkan

iskemia

Tidak bisa menunjukkan letak yang tepat letak nyerinya

(daerahnya lebih luas)

Lokasi nyeri terkait persyarafan embryonal.

Nyeri tidak dipengaruhi gerakan

LOKASI NYERI VISCERAL Epigastrium : foregut

(lambung, duodenum, hepatobilier, npankreas & limpa)

Umbilikus: midgut (usus halus & kolon sampai sepertiga distal kolon transversum)

Hipogastrium: hindgut (sisa kolon transversum sampai rectum & kantung kencing)

NYERI SOMATIK

Peritoneum parietale disarafi oleh saraf somatik yang peka

terhadap regangan maupun luka

Saraf somatik berjalan dari medula spinalis kelateral kiri dan

kanan otot, peritoneum parietale, kulit.

Nyeri seperti ditusuk atau disayat

Pasien dapat secara tepat menunjukkan lokasi nyeri dan lokasi

nyeri sesuai dengan letak kelainan.

Rangsang penyebab nyeri: tekanan, kimia, infeksi

Gerak tubuh akan menimbulkan nyeri pasien lebih banyak diam dan gerakan nafas lebih dominan thorakal.

OVERVIEW ABDOMINAL ANATOMI

4 KWADRANT /

9 REGIO

ORGAN DISETIAP KWADRANT/ REGIO?

BEBERAPA HAL TERKAIT NYERI

Nyeri alih (referred pain)

Nyeri proyeksi

Hiperestesia

Nyeri kontinu

Nyeri kolik

Nyeri iskemik

Nyeri pindah

Mula nyeri dan beratnya

Posisi pasien

Referred pain

Referred pain is pain that perceived at a site distant from

the source of stimulus.

For example:

Irritation of the diaphragm may produce pain in the shoulder.

Disease in the bile duct or gallbladder may produce shoulder

pain.

Distention of the small bowel can produce pain referred

to the back.

VISCERAL AFFERENT

Afferent nerves from the liver capsule, the hepatic ligaments, the central portion of the diaphragm, the splenic capsule, and the pericardium enter the central nervous system from C3 to C5. (ingat n phrenicus)

Pain fibers from the periphery of the diaphragm, the gallbladder and the stomach, the pancreas, and the small intestine enter the spinal cord from T6 to T9

Pain fibers from the colon, appendix, and pelvis viscera enter the central nervous system at the 10th and 11th thoracic segments.

The sigmoid colon, rectum, renal pelvis and capsule, ureter, and testes pain fibers enter the central nervous system at T11 and L1.

The bladder and the rectosigmoid colon send afferent nerves to the spinal cord from S2 to S4.

Nyeri proyeksi

Nyeri akibat rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau

peradangan saraf.

Contoh:

Nyeri fantom pada amputasi

Nyeri perifer setempat pada herpez zoster yang bisa muncul

sebelum herpez zoster muncul, sesaat bahkan bisa tinggal

lama setelah herpez zoster sembuh.

Hiperestesia/ hiperalgesia

Kulit dengan sedikit gesekan terasa nyeri, ini terjadi pada

kulit dimana ada peradangan viscera dibawahnya yang sudah

mengiritasi peritoneum parietale didekatnya/ peradangan

peritoneum parietale

Pada abdomen akutum sering didapatkan pada peritonitis

lokal maupun umum

Hal ini akan memberikan: nyeri gerak, nyeri batuk, nyeri

tekan lepas. pasien akan banyak diam

Nyeri kontinu

Akibat iritasi peritoneum parietale yang terus menerus,

misalnya karena radang

Pada pemeriksaan akan didapatnya nyeri tekan dan upaya

mengurangi sakit dengan reflek kontraksi otot [defance

musculer]

Nyeri kolik

Terjadi karena spasme otot polos berongga, biasanya karena

adanya hambatan pasase organ tersebut ( ileus obstructivus, batu

empedu, batu ureter)

Nyeri timbul karena hipoksia jaringan karena spasme tersebut.

Karena hipoksia kemampuan kontraksi mengurang sehingga ada

jeda nyeri hilang timbul.

Saat kolik disertai perasaan mual dan bahkan sampai muntah

Saat serangan pasien gelisah akan banyak gerak

Trias kolik: 1. serangan nyeri perut hilang timbul, 2. mual

muntah , 3. gerakan paksa (gelisah)

Nyeri iskemik

Nyeri yang terjadi karena adanya jaringan iskemik dalam

rongga abdomen (Mesenterial trombosis, Volvulus, hernia

strangulata)

Nyeri sangat hebat, menetap dan tidak menyurut

Dapat diikuti memburuknya kondisi pasien

Nyeri pindah

Nyeri pindah karena perkembangan patologi penyakit

Appendisitis akuta: awal : nyeri visceral di periumbilikal

Lanjut sudah ada rangsangan peritoneal parietale: nyeri somatik pindah kekanan bawah

Tukak duodenum perforasi: Awal: nyeri somatik (tajam dan hebat) akibat iritasi asam lambung di

epigastrium

Selanjutnya nyeri pindah ke fossa iliaka dektra karena asam lambung berjalan melalui lekukan parakolika kanan namun akan mereda karena pengenceran asam lambung, namun selanjutnya diikuti peritonitis bacteriel (peritonitis purulenta)

Mula nyeri dan beratnya

Mulanya hebat atau secara cepat menjadi hebat: misalnya

perforasi lambung atau duodenum karena asam lambung akan

mengiritasi peritoneum parietale: peritonitis kimia.

Seorang tiba-tiba sakit perut hebat: perforasi intestinal,

volvulus, sumbatan.

Nyeri bertahap makin hebat: karena peradangan misalnya

kolesistitis akuta, apendisitis akuta, pankreatitis akuta.

Posisi pasien

Pasien membuat posisi tertentu untuk mengurangi rasa sakit

Pankreatitis akuta: enak tidur miring kekiri (duduk) disertai fleksi punggung, panggul dan lutut

Abses hati: berjalan membungkuk sambil tangan kanan menekan perut bagian atas

Apendisitis akuta retrosekal: cenderung berbaring dengan fleksi sendi panggul kanan

Peritonitis generalisata/ abses sub-phrenic nafas dangkal dan lebih nyaman posisi setengah duduk

Peritonitis generalisata lebih enak tidak bergerak

Kolik lebih banyak gerak dalam upaya mengurangi sakit.

PROSES PATOLOGIK YANG SERING

MENYEBABKAN ABDOMEN AKUTUM

PENYEBAB CONTOH

RADANG

ILEUS

OBSTRUKTIF

ISKEMIA

PERDARAHAN

CEDERA/

TRAUMA

Apendisitis akuta, Apendisitis akuta perforata,

perforasi tukak lambung, perforasi ileum karena tifus,

pankreatitis akuta, kolesistitis akuta, adnexitis akuta,

diverticulitis colon perforasi

Hernia inkarserata, Volvulus, adhesi intestinal,

karsinomoa kolo-rektal obstruksi

Hernia strangulata, volvulus, mesenterial trombosis

Kehamilan ektopik yang pecah, Aneurisma aorta pecah

Perforasi organ berongga, ruptur hati/ limpa

OVERVIEW GASTROINTESTINAL DISEASE

KELUHAN ABDOMEN AKUTUM

UTAMA:

Nyeri perut

Perut kram/ kolik

PENYERTA:

Kembung

Mual, muntah

Tidak buang air besar/ kentut

Panas

SACRED SEVEN

1. LOKASI DAN PENJALARAN SAKIT

2. KARAKTER SAKIT

3. KWALITAS SAKIT.

4. ONZET DAN KRONOLOGI SAKIT

5. FAKTOR YANG MEMPERBERAT KELUHAN

6. FAKTOR YANG MENGURANGI RASA SAKIT

7. KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI

LOKASI & PENJALARAN

Nyeri primer : dari organ dekat tempat lokasi nyeri, karena

iritasi/ inflamasi peritoneum parietale nyeri parietal (sifat nyeri tajam/ batas tegas): nyeri akibat rangsang

peritoneal (darah, feces, asam lambung, empedu, cairan

pancreas) inflamasi atau infeksi

Nyeri sekunder/ nyeri penyebaran/referred pain nyeri visceral (sifat nyeri samar-samar/ nyeri tumpul batas tidak

tegas): awal apendisitis nyeri epigastrium, abses subfrenik nyeri bahu

NYERI REGIO EPIGASTRIK

NYERI KWADRAN KANAN ATAS

NYERI KWADRAN KIRI ATAS

NYERI REGIO UMBILIKALIS

NYERI REGIO LUMBALIS

NYERI REGIO SUPRAPUBIK DAN ILIAKA

KARAKTER NYERI Bright pain (bright =cemerlang/terang):

hot (panas), burning (rasa terbakar), sharp (tajam), knifelike (seperti teriris), stabbing (seperti ditusuk) inflamasi mukosa lambung & duodenum (kurang untuk organ yang lebih distal, nyata kalau rangsangan peritoneal

Dull pain (dull= tumpul) dull (tumpul), squeezing (seperti diremas-remas), cramping (kram), colickly (kolik), like something too big, like something moving around.

Undefferentiated pain: tidak bisa menyatakan karakter sakitnya, berasal dari organ solid misalnya pankreas

KUALITAS NYERI

Bervariasi dari tidak sakit sampai sakit sangat berat sehingga

tidak bisa berbuat apa-apa (skor 0-10)

Tingkat beratnya rasa sakit tergantung pada :

beratnya penyakit,

sensitivitas penderita,

penderita yang merasakan takut biasanya tingkat rasa

sakitnya jadi lebih tinggi.

ONSET & KRONOLOGIS ONSET

Tanggal pertama kali timbul sakit.

Mulainya hebat atau ringan makin memberat?

Keadaan-keadaan di sekitar/mendahului waktu onzet

KRONOLOGIS

Sakitnya konstant? Atau hilang timbul?

Periodik: daily? kaitan aktivitas harian

episodik? sembuh kumat lagi

Fluktuasi nyeri?

FAKTOR YANG MEMPERBERAT

KELUHAN ( makan, minum)

Makan dan minum memperberat sakit: gaster, usus halus,

kolon, pankreas atau kendung empedu.

Sakit dalam 45 menit setelah makan: gaster (rangsangan

sekresi asam /makanan) Untuk duodenum, kandung

empedu atau pankreas perlu waktu lebih lama karena

diperlukan rangsangan untuk menghasilkan

cholesistokinin, sekretin pankreozymin.

Rasa sakit kolon dan usus halus yang berhubungan dengan

makan adanya sumbatan.

Kopi, alkohol, panas, pedas, asam juga obat-obatan seperti

aspirin, anti inflamasi non steroid, eritromissin, elixir yang

mengandung alkohol sakit pada inflamasi gaster dan duodenum.

FAKTOR YANG MEMPERBERAT

KELUHAN ( posisi/ gerakan)

Terlentang nyeri pankreatitis,

Badan ekstensi nyeri intestinal obstruksi

Aktifitas badan menambah rasa sakit: pankreatitis,

apendisitis dan peritonitis.

Bila batuk, bersin nafas dalam memperberat sakit iritasi peritoneum dinding abdomen atau terutama

diafragma.

Pada peritonitis atau pasca bedah abdomen bagian

atas penderita akan mengurangi/meniadakan

pernafasan abdominal untuk mengurangi sakit.

FAKTOR YANG MENGURANGI RASA

SAKIT

Minum antasid mengurangi rasa sakit perut bagian atas, inflamasi gaster/duodenum karena asam lambung.

Defekasi mengurangi rasa sakit kolon distal.

Memilih tidur agak membungkuk atau miring proses inflamasi di retroperitoneal misal pankreas.

Kolik abdomen sering gelisah dengan berubah-ubah posisi

untuk mencari posisi yang enak.

Inflamasi peritoneal akan lebih memilih tidur diam tanpa

gerakan. Gerakan badan akan menggerakkan usus yang bisa

merangsang peritoneum menyebabkan sakit.

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI

Berat badan yang menurun Intake yang menurun:

- karena mual / muntah

- bila makan sakit ( ulkus peptikum)

Gangguan enzim pencernaan diare (pankreatitis kronik, karsinoma pankreas).

Peningkatan kehilangan kalori.

Keganasan.


Mual dan muntah Pusat mual / muntah bisa terangsang oleh input saraf somatik

maupun autonomik.

Terjadi baik karena inflamasi maupun keganasan.

Kelainan lambung dan usus halus lebih sering memberikan keluhan mual dan muntah dibanding kolon.

Muntah regurgitatif karena sumbatan atau reflektoris karena inflamasi atau karena pembesaran organ solid yang relatif cepat misalnya pada hepatitis.

Muntah pada:

obstruksi pylorus: projektil dan warna kuning,

sumbatan didistal papila vateri: muntah kehijauan

sumbatan didistal ligamentum treitz akan memberikan warna dan bau fekal.

KELUHAN LAIN YANG MENYERTAI Konstipasi

Konstipasi terjadi akibat proses di usus terutama kolon misalnya :

1. Ileus obstruktivus.

2. Peritonitis.

3. Divertikulitis.

4. Penyakit Hisrprung (Megakolon kongenitum).

5. Keganasan kolo-rektal.

6. Pengaruh obat-obatan tertentu.


Kembung

Bila sakit perut disertai kembung harus dicurigai obstruksi

usus (ileus obstruktif), peritonitis (ileus paralitik) atau kolik

ureter.


Panas

Harus dicurigai sudah ada reaksi inflamasi atau infeksi

Panas muncul setelah nyeri perut dipikirkan infeksi atau

iskemi diikuti infeksi

Nyeri perut muncul setelah panas beberapa hari harus

dipikirkan tipus perforasi

PERSIAPAN

Tidur terlentang dengan bantal, tangan disamping, bisa diberi

bantal dibawah sendi lutut akan menambah rilek perut.

Sinar cukup

Daerah terbuka, dekat dibawah buah dada sampai symphysis

pubis, daerah inguinal harus terlihat

INSPECTION

Pain during cough/ movement

masses / hernia

scars, sinuses

lesions

signs of trauma

Bulging flank: best done from the foot of the bed

jaundice/ scleral icterus

abdominal distension

bowel contour and movement

caput medusae - dilated blood vessels radiating from the umbilicus (may be present in liver failure)

cough impulse

AUSKULTASI Dilakukan sebelum perkusi & palpasi

Hangatkan membran stetoskop

Tidak pelu dilakukan pada seluruh regio/ kwadrant cukup satu tempat karena suara usus akan dihantarkan keseluruh abdomen

Diperlukan waktu sampai 2 menit untuk menyatakan bahwa peristaltik usus memang tidak ada.

Lakukanlah ditempat yang tidak dikeluhkan sakit, karena dengan penekanan bisa memunculkan defance muskuler pada peritonitis yang berakibat penolakan pemeriksaan lanjutan.

Peristaltik meningkat dengan suara metalik ileus obstruksi

Peristaltik menghilang (paralitik) peritonitis

Palpasi Seluruh 9 regio, mulai dari ringan kemudian mendalam.

Palpasi ringan untuk meraba benjolan

Palpasi dalam untuk menilai benjolan lebih rinci, meraba hati dan limpa

Mulailah palpasi dari daerah yang tidak sakit diakhiri didaerah sakit

Nilai tonus otot dengan menekan dinding perut:.

- guarding (otot kontraksi sewaktu ditekan)

- rigidity ( otot sudah tegang sebelum ditekan)

- rebound ( nyeri tekan lepas)

Raba lobang hernial apakah ada impuls sewaktu batuk.

Perkusi

Dimulai dari regio/ kwadrant yang tidak dirasa sakit

Dilakukan pada seluruh 9 regio

Perkusi hati: regio iliaka kanan hipokondrium kanan

Perkusi lien: regioiliaka kanan hipokondrium kiri dan regio iliaka kiri hipokondrium kiri.

Bila lien tidak teraba membesar dilakukan perkusi pada intercostal 8-9, linea aksilaris media, inspirasi lien turun kebawah perkusi pekak, ekspirasi lien naik keatas perkusi sonor/ timpani (Castell's sign)

Pekak hepar (menghilang udara bebas oleh karena perforasi)

Rectal Touche

Pemeriksaan abdomen tidak lengkap tanpa di lakukan pemeriksaan colok dubur.

- Inspeksi : benjolan, luka,

kemerahan, lobang fistula

- palpasi: nyeri, fluktuasi

- RT: benjolan anus, spingter ani,

ampula recti (mengembang ?, kolaps (?),

tinja keras?), benjolan dinding

rektum, nyeri (?) arah nyeri (?) dll.

ST: darah? Lendir?

Vaginal touche : Pemeriksaan pelvis

Pemeriksaan pelvis (vaginal touche) hanya dilakukan berdasarkan indikasi, misalnya:

- Curiga graviditas

ekstra uterine

- Curiga adnexitis

- Curiga kista ovarii

terpuntir.

- Curiga infiltrasi

tumor kolon ke

organ genitalia

Kecurigaan kolesistitis

Murphy's sign

APA YANG TERJADI SAAT

INSPIRASI DALAM?

APA YANG TERJADI BILA

TANGAN ANDA

DITEKANKAN RINGAN

DISUBCOSTAL KANAN DAN

PASIEN DISURUH INSPIRASI

DALAM, PADA PASIE N

KOLESISTITIS ?

Kecurigaan apendisitis akuta/

peritonitis lokal

Nyeri alih

Test batuk

Nyeri tekan

Tanda Rovsing

Nyeri tekan lepas

Defance musculer

RT nyeri kanan atas

Tanda psoas

Tanda obturator

USG/CT Scan

Nyeri tekan lepas

Tanda Rovsing: Tekanan kontra McBurney diikuti nyeri didaerah McBurney

Tanda psoas: Posisi miring dilakukan hiperekstensi sendi panggul kanan, atau terlentang dalam keadaan lutut ekstensi diminta melakukan fleksi panggul dan mendadak ditahan. Bila menimbulkan nyeri berarti apendisitis yang letaknya retrocecal

Tanda obturator: Posisi terlentang sendi panggul fleksi dilakukan gerakan endoraotasi. Bila menimbulkan nyeri letak apendicitis di pelvica.

PERIAPENDICULAR MASS/ ABSCESS

USG APPENDICITIS ACUTA

PERITONITIS PERFORASI TUKAK PEPTIK

Riwayat nyeri epigastrik kronik

Nyeri perut mendadak epigastrium cepat pindah kekanan bawah karena perjalanan asam lambung yang keluar (peritonitis kimia)

Nyeri mereda dalam beberapa jam diikuti nyeri menyeluruh dan badan panas (peritonitis bakteriel)

Perut kembung tegang, nyeri tekan dan defance musculer

Pekak hepar menghilang dan free air pada foto polos.

PERITONITIS PERFORASI ILEUM PADA

DEMAM TYPOID

Terjadi pada minggu ke II panas

Sebelumnya tanda klinis demam typoid: panas, lidah kotor, konstipasi, mual, nafsu makan menurun

Mendadak nyeri perut karena perforasi ileum, diikuti nyeri cepat meluas segala arah peritonitis generalisata

KU: lemah, septik, biasa disertai syok septik dan metabolik asidosis

Abdomen, kembung, tegang, nyeri tekan (+), defance muskuler (+), pekak hepar (-), peristaltik (-), RT ampula rekti mengembang dengan nyeri segala arah.

BNO: dilatasi usus dengan penebalan dinding usus, psoas line (-), pre-peritoneal fat line (-) , free air (+)

Terapi: Vital organ support, antibiotika, pembedahan

PANCREATITIS ACUTA Nyeri tajam luas daerah epigastrium

Paien lebih suka posisi fleksi sendi panggul dan lutut baik tiduran miring kekiri atau duduk

Nyeri meluas ke punggung

Syok karena kesakitan, selanjutnya karena sepsis

Lab: Peningkatan amilase dan lipase

USG/ CT Scan pembesaran pankreas bisa disertai daerah nekrosis atau terdapatnya abses

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat jaringan pankreas yang sudah nekrosis, setelah batas tegas, drainase abses dan kholesistektomi bila pankreatitisnya didasari batu empedu.

MESENTERIAL TROMBOSIS

Mendadak nyeri hebat dan

menetap

Riwayat penyakit jantung

Aneurisma

Hipercoagulable darah

Syok

Nyeri tekan dan defance

muskuler

Laparatomi reseksi usus

non-vital

Intestinal obstruction LEVEL OBSTRUKSI:

Pylorus

Duodenum

Usus halus

Kolon

LIPATAN MUKOSA JEJENUM, ILEUM DAN KOLON YANG SPESIFIK MEMBERIKAN GAMBARAN SPESIFIK PADA FOTO POLOS PERUT.

OBSTRUKSI PYLORUS Muntah projektil warna

seperti yang dimakan

Epigastric bulging

Penyebab terbanyak: pylorus hipertrofi (bayi), strictura ulkus pylori/ duodeni, keganasan pylorus

BNO: Mono buble dengan air fluid level

Diagnostik: endoscopy

Terapi: pembedahan

ATRESIA DUODENI

Muntah proyektil warna bile

Epigastric bulging

BNO: double buble appearance

Anular pancreas memberikan

gejala yang sama

Tindakan: pembedahan

Small bowel obstruction Penyebab: adhesi, hernia inkarserata,

volvulus, invaginasi, bolus ascaris, Crohn disease.

Kembung, muntah fecal, tidak proyektil

Distensi menyeluruh perut

Peristaltik meningkat, suara metalik (+)

RT: Collaps

BNO: dilatasi usus halus dengan multiple air-fluid level

Terapi: adhesi coba konservatif 24 jam dengan puasa & NGT, gagal baru laparatomi. Yang lain pembedahan.

Volvulus Sigmoid

Nyeri perut mendadak dan menetap karena iskemia

Bulging dan gambaran usus

Nyeri tekan

Defance muskuler bila telah nekrosis/ perforasi

Foto: Cofee bean appearance

Coba konservatif dengan rectoscopi decompresi dilanjutkan pembedahan elektif

Gagal/ tanda nekrosis operasi segera

ILEUS OBSTRUKSI RENDAH (COLON)

Kolik abdomen graduel

Gangguan bowel habit sebelumnya pada keganasan kolon-rectum

Kembung seluruh perut dgn gambaran & gerakan usus

Tidak bisa berak dan kentut

Mual, muntah bila sudah lanjut (fecal)

Perut kembung peristaltik meningkat bisa ada suara metalik

RT kollaps (atau teraba tumor rektum)

BNO: dilatasi kolon

Colonografi untuk menyingkirkan DD pseudo-obstruksi

Terapi: pembedahan, kemungkinan kolostomi perlu diinformasikan

PERDARAHAN INTRABDOMEN /

PERITONITIS TRAUMATIKA Riwayat trauma (tumpul, tusukan, tembakan)

Luka tembak masuk/ jejas di dinding abdomen

Bisa diikuti syok/ anemia (tergantung banyaknya perdarahan dan aktifnya perdarahan)

Trauma tumpul sering ruptur organ padat (hepar, limpa)

Nyeri tekan dan defance muskuler

Diagnosis: Diagnostic Peritoneal Lavage: darah (+) FAST (Focused Abdominal Sonography for

trauma): fluid collection

Pembedahan bila ada tanda peritonitis, hemodinamik tidak stabil.

PEMERIKSAAN PENDUKUNG

Foto polos

Foto dengan kontras

Endoskopi

USG

CT Scan

MRI

Laparoskopik diagnosis

Foto polos

Peritonitis Ileus obstructivus

Foto dengan kontras larut air

Upper tract (ulcer) Lower tract (sigmoid ca)

CT Scan

PSEUDO-OBSTRUKSI DI FLEKSURA LIENALIS COLON

Endoscopy

Upper gi tract Lower gi tract

normal mild

moderate severe

norma

l

mild

moderate severe

colitis

cancer

Peptic

ulcer

Esophageal

varices

DEHIDRASI PADA ILEUS

OBSTRUKTIVUS

OBSTRUKSI USUS

AKUMULASI SISA MAKANAN

PEMBUSUKAN H2S

TEKANAN INTRA LUMEN

MENINGKAT

HAMBATAN VENA & LYMFE EDEMA & SECRESI

MENINGKAT

DEHIDRASI

TINGKAT DEHIDRASI

Ringan (4% TBW) : kembung

Sedang (6% TBW) : turgor kurang, mata

cekung

Berat (8% TBW) : syok

CAIRAN & ELEKTROLIT MAINTENANCE

Volume (anak-anak)

Dewasa-Tua: bertahap turun dari 40-25 cc/KgBB/Jam

Electrolit

Na : 1-2 meq/kg BW/ day

Cl : 1-2 meq/kg BW/ day

K : 1 meq/kg BW/day

Weight ml/kg BW/h ml/kgBW/day

First 10 Kg 4 100

Second 10 Kg 2 50

Each Kg above 20 kg 1 10

CAIRAN DAN ELEKTROLIT RUMATAN 14

TAHUN 50 KG UMUR 30 TAHUN

Cairan Volume

(1750 CC)

Kalori Protein Natrium

50-150

meq

Ch1orida

50-150

meq

Kalium

50-100

meq

Osmolari

tas

R.L. 500 cc -- -- 65 54 2 273

D5 1250 cc 250 -- 0 0 0 278

KCl 50 cc 0 0 0 50 50

1750 cc 250 0 65 104 52

Volume 35 CC/KG BB X 50 KG 1750 CC

Natrium 50 x (1-2) meq = 50-100 meq

Chlorida 50 x (1-2) meq = 50-100 meq

Kalium 50x (1) meq = 50 meq

VOLUME & COMPOSITION OF GI FLUID

LOSESS

SOURCE VOLUME Na Cl K HCO3 H

STOMACH 1000-4200 20-120 130 10-15 -- 30-100

DUODENUM 100-2000 110 115 15 10 --

ILUEM 1000-3000 80-150 60-100 10 30-50 --

COLON 500-1700 120 90 25 45 --

PLASMA 142 104 4,3 24

CAIRAN REHIDRASI

VOLUME:

DEFISIT (sesuai tingkat dehidrasi) + MAINTENANCE

COMPOSISI:

DEFISIT : sesuai dengan level obstruksi (lihat tabel diatas)

MAINTENANCE: sesuai dengan rumus

CARA PEMBERIAN

6 JAM PERTAMA: 50% DIHARAPKAN PERFUSI ORGAN PENTING SUDAH TERCAPAI (PRODUKSI

URINE) PASIEN SIAP OPERASI

18 JAM BERIKUTNYA: 50% SISA

OVERVIEW SEPSIS MANAGEMENT

MANAGEMENT SEPTIC SHOCK

Vital organ support:

Mechanical ventilation

Early Goal Directed Therapy

Antibiotics

Source control

Nutrition support

Goal during first 6

hours:

# CVP 8-12 mm Hg

(Mechanically

ventilated

patients or Increase

IAP 12-15 mmHg)

# MAP 65 mm Hg

# Urine output 0.5 ml/kg/hour

# Central Venous

(Superior Vena Cava)

or mixed venous

oxygen saturation 70% (ScvO2)

FLUID THERAPY

Target CVP 8 mm Hg ( 12 mm Hg if mechanically ventilated) (1 C)

Fluid challenges in patients with suspected in adequate arterial circulation: 500-1000 cc

crystalloid or 300-500 cc colloid over 30

minutes. More rapid and larger volume may

be required in sepsis-induced tissue

hypoperfusion (1 D)

VASOPRESSOR 1. Fluid challenge fails to restore adequate

blood pressure and organ perfusion vasopressor (Grade E)

2. Maintain MAP 65 mm Hg (1C)

3. Norepinephrine and dopamine centrally administrated are the initial vasopressor ( 1C)

4. Epinephrine, phenylephrine or vasopressin should not be administrated as the initial vasopressor in septic shock (2C)

5. Use epinephrine as the first alternative agent in septic shock when blood pressure is poorly responsive to norepinephrine or dopamine (2B)

6. Do not use low-dose dopamine for renal protection (1 A)

7. Requiring vasopressor --> insert arterial catheter (1D)

During the first 6 hrs of

resuscitation if Scvo2 of 70%

is not achieved with fluid

resuscitation to a central

venous pressure of 8-12 mm

Hg, then transfuse PRBC to

achieve a hematocrit of 30%

and/or administer a dobutamin

infusion to achieve this goal.

(Grade 1 B)

MONITORING INITIAL RESUSCITATION

INOTROPIC

Use dobutamine in patients with myocardial dysfunction as supported by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output (1C)

Do not increase cardiac index to predetermined supranormal level (1B)

MANAGEMEN ABDOMINAL DISEASE

medikal surgikal

MURNI MEDIKAL SEQUELE ATAU KOMPLIKASI JANGKA PANJANG BARU INDIKASI PEMBEDAHAN

PENYAKIT GASTROINTESTINAL YANG DIHARAPKAN SEMBUH DENGAN OBAT HARUS DIOBATI DAHULU DENGAN OBAT DAN KEGAGALAN BILA ADA INDIKASI BARU PEMBEDAHAN

PELENGKAP PENGOBATAN BEDAH

PENYAKIT YANG GAGAL

DENGAN PENGOBATAN

MEDIK

PENYAKIT YANG SEJAK

AWAL DIYAKINI TIDAK

AKAN SEMBUH

DENGAN

PENGOBATAN MEDIK

MURNI MEDIKAL SEQUELE ATAU KOMPLIKASI

JANGKA PANJANG BARU INDIKASI PEMBEDAHAN

HEPATITIS : pengobatan utama medik

sirosis hepatis & gagal hati transplantasi

varises esofagus dengan pengobatan medikal gagal operasi, atau

hipersplenisme splenectomi

PANKREATITIS: pengobatan utama medik

abses pankreas drainage ekternal & nekrosektomi

Kista pankreas drainase internal

Gall stone pancreatitis kholesistektomi

DIHARAPKAN SEMBUH DENGAN OBAT,

GAGAL BARU OPERASI

Ulkus peptikum pengobatan dimulai secara

medik, untuk kasus intractabel, dengan

komplikasi perforasi/ keganasan,

obstruksi, dan dengan perdarahan yang

gagal secara medik operasi

Colitis pengobatan dimulai secara medik,

kasus dengan obstruksi, perforasi, fistulasi

dan keganasan operasi

PENYAKIT YANG SEJAK AWAL DIYAKINI TIDAK

AKAN SEMBUH DENGAN PENGOBATAN MEDIK

Keganasan gastrointestinal

Defect organ intraabdominal karena infeksi atau trauma (abses hepar pecah, perforasi usus okn infeksi atau trauma dll)

Defect dinding abdomen yang menyebabkan hernia

Perdarahan intra-abdominal yang tidak sembuh dengan konservatif dan cenderung perdarahan terus berlangsung dan membahayakan pasien

Apendisitis

Kholelithiasis

Intestinal obstruksi

Peritonitis

Abses intra abdominal

HASIL PEMERIKSAAN YANG MEMERLUKAN

PERTIMBANGAN UNTUK LAPARATOMI (1)

PEMERIKSAAN FISK:

Defans muskuler

Nyeri tekan terutama yang meluas

Distensi abdomen yang progresif/ meningkat

Benjolan yang nyeri, khususnya bila disertai suhu yang tinggi

Tanda yang meragukan disertai dengan:

tanda perdarahan (syok, anemia progresif)

tanda sepsis (panas tinggi, lekositosis, perubahan mental [takut, gelisah, somnolent])

Tanda iskemia (tanda intoksikasi [panas, takikardi, lekositosis], memburuk sewaktu ditangani]

HASIL PEMERIKSAAN YANG MEMERLUKAN

PERTIMBANGAN UNTUK LAPARATOMI (2)

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

Pneumoperitoneum

Distensi usus hebat yang bertambah

Ekstravasasi bahan kontras

Abscess intra abdominal

Oklusi vena atau arteri mesenterika

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

Perforasi saluran cerna

Perdarahan saluran cerna yang tdk bisa diatasi

HASIL PARASENTESIS/ LAPAROSKOPI

Darah segar, empedu, pus, isi usus atau urin

PERITONITIS Microbial contamination of the

peritoneal cavity

Intra-abdominal infection

Route: primary hematogenic or secondary from GI tract, Urologic and gynecologic source

Treatment:

Vital organ support

Source control

Antibiotics

Nutritional support

Brunicardi et al. In Schwartzs

Principle of Surgery8th ed 2005

ABSES PASCA BEDAH, KASA

TERTINGGAL DALAM

RONGGA ABDOMEN

SOURCE

CONTROL

abdomen akutum

Documents