Background

Abses perinefrik adalah kumpulan material supuratif di ruang perinefrik. Abses perinefrik

merupakan tantangan diagnosis yang cukup sulit, bahkan untuk klinisi yang cerdas. Hal ini

sangat penting karena keterlambatan dalam diagnosis bisa menyebabkan meningkatnya

resiko morbiditas dan mortilitas pasien. Diagnosis abses perinefrik harus dipertimbangkan

pada setiap pasien dengan demam, nyeri perut ataupun nyeri pinggang.

Penggunaan CT scan telah memungkinkan untuk diagnosis awal dan akurat dalam kondisi

ini, dan penggunaan antibiotik yang tepat dapat membantu dalam proses pengobatan yang

tepat selama kurang lebih tiga dekade terakhir.

Definisi

Abses perinefrik adalah kumpulan material purulen sekitar ginjal, dengan presentasi yang

berbahaya (> 14 hari). Pembentukan abses ini terjadi karena obstruksi saluran kemih dan /

atau penyebaran hematogen dari infeksi saluran kemih yang menjalar.

Epidemiology

Abses perinefrik adalah komplikasi yang jarang terjadi pada infeksi saluran kemih. Insiden

ini berkisar sekitar 1-10 kasus untuk setiap 10.000 rawat inap. Pria dan wanita yang

menglami komplikasi ini mengalami frekuensi yang sama. Pasien dengan diabetes akut

beresiko terjadi komplikasi ini, sekitar sepertiga dari semua kasus abses perinefrik terjadi

pada pasien diabetes.

Etiology

Escherichia coli, Proteus spesies, dan Staphylococcus aureus adalah organisme yang

seringkali menyebabkan abses perinefrik ini. Penggunaan antibiotik untuk infeksi kulit dan

luka juga menyebabkan penurunan kejadian infeksi staphylococcal dari 45% menjadi 6%

selama 6 dekade terakhir. Namun, tingkat ini meningkat dari 8% menjadi 30% untuk E coli

dan infeksi dari 4% menjadi 44% untuk infeksi mirabilis Proteus.

Bakteri gram negatif lain yang dapat menyebabkan infeksi ini termasuk Klebsiella,

Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, dan Citrobacterspecies.

Kadang-kadang, infeksi dapat terjadi dari infeksi enterococci. Satu kasus yang telah

disebabkan oleh infeksi Streptococcus pneumoniae telah dilaporkan.1 Bakteri Anaerob seperti

Clostridium, Bacteroides, dan Actinomyces dapat menjelaskan beberapa abses dikarenakan

oleh budaya yang negatif.

Penyebab lainnya adalah jamur, terutama spesies Candida, dan Mycobacterium tuberculosis.

multipel bakteri dapat muncul dalam beberapa kasus sebanyak 25% kasus.

Perinefrik abses sekunder Candida infeksi biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes.

Faktor predisposisi meliputi pembedahan (termasuk transplantasi ginjal2) dan terapi antibiotik

yang berkepanjangan.

Pathophysiology

Abses perinefrik terletak antara kapsul ginjal dan fasia Gerota. Abses tetap terbatas di lokasi

ini karena fascia Gerota. Abses perinefrik biasanya terjadi karena terganggunya abses

corticomedullary intranephric, pielonefritis berulang, pielonefritis xanthogranulomatous, atau

obstruksi batu ginjal yang menyebabkan pionefrosis. Sekitar 30% dari kasus yang dikaitkan

dengan penyebaran hematogen organisme dari situs infeksi seperti infeksi luka, furunkel, atau

infeksi paru. Abses juga bisa disebabkan oleh naik infeksi saluran kemih.

Mekanisme yang paling sering untuk abses bakteri gram negatif untuk berkembang adalah

pecahnya abses corticomedullary, sedangkan mekanisme yang paling sering untuk

pengembangan infeksi stafilokokus adalah pecahnya abses kortikal ginjal. Temuan ini sering

diamati dan dihubungan dengan operasi ginjal sebelumnya, seperti nefrektomi parsial atau

nefrolitiasis atau, paling sering, sebagai komplikasi diabetes mellitus (60-90%).

Perforasi dari ureter atau forniks kaliks mungkin jarang menyebabkan pembentukan abses

perinefrik.

Kadang-kadang, perinefrik hasil abses dari penyebaran infeksi dari situs ekstraperitoneal,

seperti dalam usus buntu retroperitoneal, diverticulitis, pankreatitis, dan kondisi peradangan

panggul. Dalam beberapa kasus, abses perinefrik disebabkan oleh perforasi usus, penyakit

Crohn, atau osteomielitis dari tulang belakang.

Pasien dengan penyakit ginjal polikistik yang menjalani hemodialisis mungkin sangat rentan

untuk mengembangkan abses perinefrik (62% kasus).

Faktor predisposisi untuk abses perinefrik termasuk kandung kemih neurogenik,

vesicoureteral refluks, obstruksi kandung kemih, ginjal nekrosis papiler, obstuksi kalkulus,

TBC Genitourinary, trauma (misalnya, biopsi ginjal,1 urinary instrumentation, bedah urologi),

imunosupresi, dan penyalahgunaan obat intravena.

Ketika infeksi perinefrik pecah melalui fasia Gerota ke ruang pararenal, itu mengarah pada

pembentukan abses paranephric. Abses Paranephric juga bisa disebabkan oleh gangguan

infeksi usus, pankreas, hati, kandung empedu, prostat, dan rongga pleura, dan mereka

mungkin disebabkan oleh osteomielitis tulang rusuk atau tulang yang berdekatan. Kadang-

kadang, dengan infeksi melapis, hematoma perirenal dapat berkembang menjadi abses

perinefrik.

Manifestasi Klinis

Biasanya, pasien datang dengan riwayat infeksi kulit atau infeksi saluran kemih. Infeksi dapat

diikuti dalam 1-2 minggu dengan demam dan nyeri pinggang unilateral. Namun, ini adalah

gejala umum.

Biasanya, timbulnya gejala yang berbahaya, dan 58% dari pasien memiliki gejala selama

lebih dari 14 hari.

Tanda dan gejalanya biasanya tidak terlalu spesifik. Hanya kadang-kadang, pasien

mengalami sindrom sugestif pielonefritis akut, dengan demam dan perut dan nyeri panggul

(biasanya unilateral). Salah satu yang membedakan untuk diingat adalah bahwa kebanyakan

pasien dengan komplikasi pielonefritis adalah gejala kurang dari 5 hari sebelum rawat inap,

sedangkan sebagian besar pasien dengan abses perinefrik adalah gejala selama lebih dari 5

hari.

Gejala yang paling umum termasuk demam (66-90%), panggul atau nyeri perut (40-50%),

menggigil (40%), disuria (40%), penurunan berat badan, lesu, dan gejala gastrointestinal

(25%). Nyeri pleuritik dapat terjadi karena iritasi diafragma. Jika abses menekan saraf yang

berdekatan, rasa sakit dapat dirasakan di pangkal paha, ataupun lutut.

Temuan fisik meliputi nyeri pada rusuk atau nyeri pada costovertebral. Ketika pasien

mengalami nyeri perut (60%), hal itu dapat mempersulit diagnosis. Pasien mungkin

mengalami kekakuan dan kepenuhan pada kandung kemih. Massa rusuk akan teraba jika

abses berbentuk cukup besar atau terletak di kutub inferior ruang ginjal (9-47%). Sebuah

keganasan ginjal harus dikesampingkan pada pasien ini dengan studi radiografi yang sesuai

(misalnya, CT scan, MRI). Pasien mungkin mengalami rasa sakit pada saat membungkuk ke

arah sisi kontralateral, pada saat fleksi aktif paha ipsilateral, dan pada saat perpanjangan paha

sambil berjalan. Pertimbangkan diagnosis abses perinefrik pada pasien dengan nyeri

unilateral panggul dan demam, tidak ada respon terhadap pengobatan untuk pielonefritis akut,

demam yang tidak diketahui asalnya, peritonitis dijelaskan, abses panggul, dan empiema.

Indications

Tatalaksana segera semua abses perinefrik Kegagalan untuk mengobati dapat menyebabkan

morbiditas berat atau bahkan kematian. Kondisi tertentu, seperti ginjal korteks fistula abses

atau enterik, mungkin memerlukan intervensi bedah segera.

Tambahan

Pengetahuan tentang struktur retroperitoneal sangat penting dalam memahami perkembangan

abses perinefrik.

Anterior dan posterior lapisan fasia ginjal membagi retroperitoneum menjadi 3 ruang

ekstraperitoneal. Pertama, ruang paranephric anterior, memanjang dari peritoneum posterior

fasia ginjal anterior (Gerota). Kedua, ruang perinefrik, terletak di antara 2 lapisan fasia ginjal.

Yang ketiga, posterior ruang paranephric, memanjang dari posterior fasia ginjal untuk fasia

yang terletak anterior ke psoas dan otot kuadratus lumborum.

Fasia ginjal (Gerota) mengelilingi ginjal dan kelenjar adrenal. Lemak perinefrik berada antara

kapsul ginjal dan fasia ini. Ruang perinefrik juga berisi beberapa pembuluh darah dan

limfatik, yang memfasilitasi penyebaran infeksi. 2 lapisan bergabung di atas kelenjar adrenal

dan melekat pada fascia diafragma. Mereka bergabung ke arah lateral untuk membentuk ascia

lateroconal yang posterior ada untuk usus besar. Fasia anterior Zuckerkandl meluas

anterolaterally dan kemudian menyatu dengan peritoneum parietal. Posterior, fasia Gerota

bergabung dengan kuadratus lumborum fasia medial, sedangkan fascia anterior bergabung

dengan mesenterika dan terletak di belakang pankreas dan duodenum.

Ruang perinefrik menjadi berbentuk kerucut seperti menyempit inferior dan medial dan

kemudian bergabung dengan fascia iliaka. Sudut inferomedial ruang adalah titik terlemah,

akuntansi untuk perpanjangan pengumpulan cairan di garis tengah dan ke dalam panggul.

Pemeriksaan Laboratorium

Sebuah hitungan CBC (Complete blood Count) biasanya mengungkapkan leukositosis

dengan pergeseran ke kiri.

Hitung WBC (White Blood Count) yang melebihi 15.000 sel / uL jarang.

Anemia terjadi pada 42% kasus.

Tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat.

Azotemia dapat hadir.

Kultur darah mengidentifikasi patogen dalam waktu kurang dari 50% kasus.

Urin

Urinalisis menunjukkan piuria di 75% dari pasien.

Proteinuria dapat menjadi temuan umum.

Hematuria terjadi pada 30% pasien.

Kultur urin positif pada 43-75% kasus.3

Pencitraan

Alat pacu jantung kemajuan terbaru dalam pencitraan telah membantu dalam mendiagnosis

abses perinefrik. USG ginjal dan CT scan telah menjadi alat diagnostik yang sering

digunakan. Pada sekitar 50% kasus, radiografi dada dapat menunjukkan efusi pleura,

peningkatan hemidiafragma ipsilateral, atelektasis, dan infiltrat pada lobus yang lebih rendah.

CT scan

CT scan adalah gold standar diagnostik pilihan karena lebih sensitif dan akurat dalam

mendiagnosis abses intra-abdomen (90%) dibanding dengan ultrasonografi (lihat gambar di

bawah). CT scan juga lebih efektif dalam menentukan lokasi yang tepat, ukuran, derajat, dan

tingkat loculation dalam kaitannya dengan struktur retroperitoneal lainnya.

Diagnostic CT prior to intervention.

CT post percutaneous drainage.

CT scan juga dapat menunjukkan pembesaran ginjal; parenkim fokus menurun redaman;

cairan, gas, atau keduanya di dalam dan sekitar ginjal; penebalan fokus fasia Gerota; dan

pemusnahan jaringan yang berdekatan.

Penampilan khas abses perinefrik pada CT scan adalah bahwa dari massa jaringan lunak (20

Unit Hounsfield) dengan dinding tebal yang dapat meningkatkan setelah pengenalan bahan

kontras intravena (misalnya, tanda Rind).

ultrasonografi

Ultrasonografi dapat menunjukkan koleksi cairan yang mungkin kurang divisualisasikan

dengan radiografi. Ultrasonografi digunakan sebagai alat skrining untuk menilai uropati

obstruktif (bila dicurigai), untuk mengecualikan proses intra-abdominal atau retroperitoneal

lain, dan untuk mengecualikan komplikasi ginjal supuratif. Temuan pada ultrasonografi

tergantung pada homogenitas isi abses. Ultrasonografi dapat mengungkapkan abses 2 cm atau

lebih besar dengan diameter.

Temuan mungkin termasuk hypoechoic atau massa hampir anechoic menggusur ginjal,

tingkat puing-puing cairan, dan dinding tidak teratur tebal. Gambar di bawah

menggambarkan koleksi cairan anechoic di abses perinefrik.

Sonogram showing large anechoic fluid collection in perinephric abscess (arrow).

Temuan juga meliputi peningkatan echogenicity jika gelembung gas yang hadir dalam rongga

dan koleksi echogenic yang cenderung menyatu dengan lemak biasanya echogenic dalam

fasia Gerota.

Keuntungan dari ultrasonografi termasuk noninvasiveness, kurangnya radiasi, portabilitas,

aksesibilitas relatif, kemampuan untuk digunakan sebagai alat skrining awal, dan kemampuan

untuk membantu dalam melaksanakan drainase perkutan.

Dalam satu studi, hasil ultrasonografi yang palsu negatif dalam 36% kasus bila dibandingkan

dengan CT scan. Khususnya, temuan yang disebutkan tidak spesifik karena mereka juga

dapat dilihat pada urinoma, hematoma, dan lymphocele.

Radiografi

Sebuah film polos abdomen dapat menunjukkan kelainan yang berbeda; Namun, temuan film

yang bisa normal pada 40% pasien. Ketika hasil radiografi yang positif, temuan adalah

sebagai berikut:

Margin psoas tidak hadir; Namun, temuan mungkin palsu positif bilateral di 3% dari pasien

yang sehat dan positif palsu secara sepihak dalam 10% kasus.

Massa ginjal yang jelas.

Garis ginjal Absen dengan peningkatan kepadatan di wilayah ginjal terlihat pada 50% kasus.

Pemindahan dan rotasi ginjal dapat terjadi dari pengumpulan cairan di bagian-bagian tertentu

dari ruang perinefrik.

Batu ginjal radiopak yang hadir.

Gas retroperitoneal mungkin karena bakteri pembentuk gas seperti E coli, Aerobacter

aerogenes, dan, jarang, spesies Clostridium.

Gas dapat memiliki penampilan berbintik-bintik, atau mungkin mengelilingi ginjal

sepenuhnya.

Scoliosis dengan cekung menuju abses terjadi pada sekitar 50% kasus.

Gas usus Pengungsi mungkin karena efek massa dari abses besar di dekat duodenum,

lambung, atau usus besar.

Infiltrasi garis pada rusuk dapat terjadi dari pelebaran ekstraperitoneal lemak pada rusuk.

Pyelography intravena

Pyelography intravena (IVP) hasilnya abnormal pada 80% kasus. Namun, penelitian ini

sedang dilakukan lebih jarang. Ketika hasilnya positif, kelainan adalah sebagai berikut:

Sebuah ginjal dengan sedikit atau tidak ada fungsi hadir dalam 64% dari pasien.

Calicectasis atau kaliks peregangan terjadi pada 39% pasien

Perpindahan ginjal terjadi pada 4% pasien.

Pasien mungkin opacifier, menebal, dan pengungsi fasia ginjal.

Jarang, ekstravasasi bahan kontras ke dalam ruang perinefrik dapat diamati.

MRI

Pada MRI, nanah tebal memiliki intensitas sinyal tinggi pada gambar T1. Abses lebih terlihat

pada gambar T1, tetapi jika itu meluas ke dalam struktur yang berdekatan, mereka lebih

terlihat pada gambar T2.

Gambar T2-tertimbang menunjukkan bagian tengah abses intensitas sinyal tinggi, dan

dinding memiliki menengah-ke-rendah intensitas.

Keuntungan dari MRI termasuk tidak ada paparan radiasi, sensitivitas kontras yang lebih

baik, fakta bahwa itu tidak terpengaruh oleh klip logam atau tulang, penggambaran yang

lebih baik dari jaringan lunak yang mendasari seperti otot psoas, dan kegunaannya pada

pasien dengan alergi kontras atau insufisiensi ginjal.

Kekurangan termasuk waktu pencitraan yang lama, ketidakpekaan untuk kalsifikasi dan

koleksi gas kecil, penggunaan yang terbatas pada beberapa pasien dengan alat pacu jantung,

kontraindikasi dengan klip aneurisma intrakranial, dan biaya.

Pencitraan radionuklida

Dalam pencitraan radionuklida, gallium citrate (Ga-67) jarang sangat berguna ketika anatomi

lokal terdistorsi karena anomali kongenital, operasi sebelumnya, penyakit ginjal polikistik,

dan pielonefritis kronis. Scan ini memiliki tingkat positif benar 90% dan tingkat negatif benar

lebih tinggi dari 90%.

Kekurangan termasuk kemungkinan memperoleh hasil positif palsu dalam kondisi seperti

pielonefritis, nekrosis tubular akut, vaskulitis, dan neoplasma; paparan radiasi tinggi; dan

penundaan selama 72 jam sebelum pencitraan dapat dilakukan.

Scan WBC diberi label dengan indium (In-111) lebih sensitif, dan mungkin akan membantu

untuk diagnosis.

Pengobatan

Gold standar untuk pengobatan untuk abses perinefrik adalah drainase. Antibiotik terutama

digunakan sebagai tambahan untuk drainase perkutan karena mereka membantu untuk

mengontrol sepsis dan untuk mencegah penyebaran infeksi. Bila ginjal tidak berfungsi atau

sangat terinfeksi, nefrektomi (terbuka atau laparoskopi) adalah pengobatan klasik untuk abses

perinefrik. Drainase perkutan relatif kontraindikasi pada rongga abses besar yang diisi dengan

cairan purulen tebal. Namun, upaya drainase perkutan sebagai baris pertama terapi pada

pasien ini. Orang-orang ini membutuhkan pengamatan dekat tanda-tanda sepsis, dan

menggunakan CT scan seri untuk mengkonfirmasi bahwa rongga abses perinefrik menguras.

Antibiotik empiris langsung terhadap organisme gram-negatif umum dan S aureus. Seorang

agen antistaphylococcal beta-laktam (misalnya, nafsilin, cefazolin) dan aminoglikosida

(misalnya, gentamisin) adalah pilihan yang tepat untuk pengobatan awal. Setelah laporan

budaya, antibiotik dapat disesuaikan. Jika laporan positif untuk pseudomonad, sebuah

antipseudomonal beta-laktam (misalnya, Mezlocillin, ceftazidime) dapat dimulai. Untuk

infeksi enterococci, ampisilin dan gentamisin adalah pengobatan pilihan. Isoniazid, rifampin,

dan ethambutol diindikasikan untuk TB M, dan infeksi jamur memerlukan amfoterisin B.

Percutaneous drainase aspirasi diagnostik bawah bimbingan ultrasonografi membawa

morbiditas minimal. Oleh karena itu, percobaan drainase perkutan harus menjadi modalitas

awal pengobatan untuk abses perinefrik. Pendekatan ini merupakan kontraindikasi pada

pengaturan diatesis perdarahan dan ketika kista hidatidosa dapat hadir.

Mengelola antibiotik intravena spektrum luas sebelum prosedur. Di bawah anestesi lokal,

Chiba jarum 22-gauge dilewatkan perkutan ke abses rongga di bawah bimbingan

ultrasonografi atau CT.

Mendekati abses di bawah tingkat rusuk 12 sangat penting untuk mencegah pneumotoraks

dan empiema. Yang paling utama yaitu harus menghindari rongga peritoneum dengan

memilih jalur akses medial ke garis aksilaris posterior.

Setelah abses terletak dengan jarum tipis, aspirasi mencoba menggunakan jarum 18-gauge.

Cairan yang dikeringkan dari abses, dan sampel dikirim untuk aerobik, anaerobik, dan kultur

jamur.

Pada saat ini, kateter (misalnya, 10F penguncian loop kateter atau 12F atau 14F double-

lumen bah menguras seperti Van Sonnenberg atau Ring-McLean kateter) ditempatkan ke

dalam rongga abses. Double-lumen kateter membantu mengurangi penyumbatan dan dapat

digunakan untuk irigasi dengan larutan natrium klorida isotonik atau larutan antibiotik.

Jika diindikasikan, tabung terpisah ditempatkan untuk menguras sistem pengumpulan (yaitu,

nefrostomi tube). Hal ini diperlukan jika pasien memiliki obstruksi ginjal dari batu atau

striktur.

Keuntungan drainase perkutan meliputi berikut ini:

Diagnosis dini dan pengobatan

Menghindari anestesi umum dan pembedahan

Biaya rendah

Asuhan keperawatan Mudah

Serupa dengan hasil untuk jenis abses intra-abdominal, drainase perkutan dari abses

retroperitoneal memiliki tingkat keberhasilan 76-90%. Tingkat keberhasilan lebih tinggi

untuk abses unilocular tunggal daripada abses multilokular (82% vs 45%).