accidental in radiotherapy mrp008

Ossama Anjak, AECS Damascus SYRIA /e-mail: [email protected] 1

א א א אא א

א א א א אא א א א אא אא א

מ−− מא א––א אמ מ20102010-- 20112011

هيئة الطاقة الذرية السورية هيئة الطاقة الذرية السورية 60916091ب ب ..دمشق ص دمشق ص

[email protected]@yahoo.com


7 Narch 2011 Ossama Anjak Slide 4

א א א אא א א א

الحوادث اإلشعاعية في مجال المعالجة اإلشعاعية الحوادث اإلشعاعية في مجال المعالجة اإلشعاعية ••

. . دراسة بعض حاالت الحوادث اإلشعاعية دراسة بعض حاالت الحوادث اإلشعاعية ••


א א א

Curative معالجة شافية •

جرعة عالية للورم –.ضبط الورم بشكل جيد والحد من انتشاره –.جرعة منخفضة للنسج السليمة ما أمكن –. تخفيف المضاعفات –

Palliative) تخفيف األلم (معالجة تلطيفية •

).الهدف(تقديم جرعة مناسبة للمنطقة المعالجة –.تحقيق أفضل حالة من الراحة عند المريض –. تخفيف المضاعفات –

Osama AnjakOsama Anjak 66January 17, 2011January 17, 2011

المعالجة اإلشعاعية المعالجة اإلشعاعية

المعالجة اإلشعاعية

االستقبال تشخيص ال

التخطيط )المحاآاة(

التخطيط )TPS(

قياس الجرع

اختيار التجهيزات الوقاية في استمثال أحد العوامل الهامة في مجال التعرض الطبي

) BSS من 15 و 10الفقرتين راجع (

الوقاية في استمثال أحد العوامل الهامة في مجال التعرض الطبي

) BSS من 15 و 10الفقرتين راجع (


Ossama AnjakOssama Anjak 777 Narch 20117 Narch 2011 48من 7الشريحة

א א א א א א אא א א א א א א

7 Narch 2011 Ossama Anjak 8

א

تبرير الممارسة تبرير الممارسة Justification of a PracticeJustification of a Practice

يأخذ بعين إن تبني أية ممارسة جديدة أو المحافظة على الممارسة السابقة يجب ان 1..ةاالعتبار األذى الناتج عن تأثير اإلشعاع آنتيجة لتطبيق هذه الممارس

تعتمد فقط إذا إن الممارسة التي تتطلب التعرض لإلشعاع أو تعرض آامن يجب أن 2. تزيد بقدر آان يوجد فائدة مؤآدة من ذلك اإلجراء على الصعيد الشخصي أو للمجتمع

. آبير على الضرر الذي يمكن ان يحدث نتيجة تلك الممارسة

א



א אא אJustification of Medical ExposuresJustification of Medical Exposures

ي ي يجب تبرير التعرض الطبي من خالل الموازنة بين الفوائد العالجية الت يجب تبرير التعرض الطبي من خالل الموازنة بين الفوائد العالجية الت ••سنحصل عليها من هذا التطبيق مقابل األذى اإلشعاعي الذي يمكن أن سنحصل عليها من هذا التطبيق مقابل األذى اإلشعاعي الذي يمكن أن يحصل مقابل هذا التطبيق آخذين بعين االعتبار كافة البدائل األخرى يحصل مقابل هذا التطبيق آخذين بعين االعتبار كافة البدائل األخرى

المتاحة التي ال تستخدم التعرض الطبي المتاحة التي ال تستخدم التعرض الطبي

BSS BSS ––Appendix II , IIAppendix II , II--44


א א א א אא א א א ؟؟אالحادث اإلشعاعي هو واقعة غير مرغوب بها أو ربما تكون ذات الحادث اإلشعاعي هو واقعة غير مرغوب بها أو ربما تكون ذات ••

..نتيجة غير مناسبة نتيجة غير مناسبة ::تلك الحوادث يمكن أن تقع نتيجة لـ تلك الحوادث يمكن أن تقع نتيجة لـ ••

.. خطأ بشري خطأ بشري--خطأ المشغلخطأ المشغل––. . عطل طارئ أو خلل في التجهيزاتعطل طارئ أو خلل في التجهيزات––........زلزال، حريق زلزال، حريق أو أي حادث مؤسف، أو أي حادث مؤسف، ––



א א אמ א מא אא א

Members of the general public Members of the general public عموم الناس عموم الناس 1.1.

تعرض لإلشعاع آنتيجة لخلل في تأسيس نظم األمان والوقاية اإلشعاعيةتعرض لإلشعاع آنتيجة لخلل في تأسيس نظم األمان والوقاية اإلشعاعية––

Clinical staffClinical staff العاملون العاملون 2.2. الترآيب أو الترآيب أو تعرض لإلشعاع خالل تحضير المنابع المشعة أو معالجة المرضى، أو خاللتعرض لإلشعاع خالل تحضير المنابع المشعة أو معالجة المرضى، أو خالل––

..الصيانة أو تبديل المنبع أو أية خدمات أخرى للتجهيزاتالصيانة أو تبديل المنبع أو أية خدمات أخرى للتجهيزات

א 3.3. אא Patient injured during treatmentPatient injured during treatment א

א א א א א אא א א א א אא אא ..א


א א א א אא א א א א؟ א ؟א א א

: : في المعالجة اإلشعاعيةفي المعالجة اإلشعاعية•• للتعرض اإلشعاعي هو إجراء معالجة إشعاعية للتعرض اإلشعاعي هو إجراء معالجة إشعاعية الحالة الطبيعيةالحالة الطبيعية––

. . وفقا لخطة موصوفة في ملف المعالجةوفقا لخطة موصوفة في ملف المعالجة هو ذلك هو ذلك An accidental exposureAn accidental exposure التعرض الناتج عن حادثالتعرض الناتج عن حادث––

التعرض لإلشعاع غير الوارد في الوصفة الطبية والذي يقع في التعرض لإلشعاع غير الوارد في الوصفة الطبية والذي يقع في ..مرحلة ما من مراحل تطبيق المعالجةمرحلة ما من مراحل تطبيق المعالجة

الجرعات األقل من قيمة الجرع الموصوفة يمكن أن يحدث عنها الجرعات األقل من قيمة الجرع الموصوفة يمكن أن يحدث عنها ••نتائج هامة بالنسبة للمريض ويمكن أن تعد من ضمن الحوادث نتائج هامة بالنسبة للمريض ويمكن أن تعد من ضمن الحوادث

..اإلشعاعيةاإلشعاعية

ICRP Publication 86



א א א אא א א א؟؟

20Gy[20Gy]يتلقى المريض خالل المعالجة اإلشعاعية جرعة كبيرة يتلقى المريض خالل المعالجة اإلشعاعية جرعة كبيرة ••to to 80Gy]80Gy] آخذين بعين االعتبار الحد المسموح به بالنسبة آخذين بعين االعتبار الحد المسموح به بالنسبة

وبالتالي فإن أي حادث يؤدي إلى زيادة في وبالتالي فإن أي حادث يؤدي إلى زيادة في . . للنسج الطبيعية للنسج الطبيعية . . التعرض يمكن أن نتائج غير مرغوب بها التعرض يمكن أن نتائج غير مرغوب بها

توجه الحزمة اإلشعاعية نحو المريض أو يتم زرع المنبع توجه الحزمة اإلشعاعية نحو المريض أو يتم زرع المنبع ••المشع في جسم المريض وإن أي خطأ في تلك اإلجراءات المشع في جسم المريض وإن أي خطأ في تلك اإلجراءات

وفي بعض وفي بعض . . يمكن أن يكون له تأثير سلبي على المعالجة يمكن أن يكون له تأثير سلبي على المعالجة . . الحاالت يمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض الحاالت يمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض


א א א א אא א א א אPotential for an accident in RadiotherapyPotential for an accident in Radiotherapy

من الوصف من الوصف ((إن المعالجة اإلشعاعية عملية معقدة جدا بكافة مراحلها إن المعالجة اإلشعاعية عملية معقدة جدا بكافة مراحلها ••). ). إلى التطبيق إلى التطبيق

تتطلب المشاركة بين عدد من االختصاصات وتمر بعدد من تتطلب المشاركة بين عدد من االختصاصات وتمر بعدد من ••الخطوات والعديد من مراحل المعالجة مع العديد من المعامالت الخطوات والعديد من مراحل المعالجة مع العديد من المعامالت

....).....).أبعاد الورم، سماكة المريض، وضعية المريض أبعاد الورم، سماكة المريض، وضعية المريض ((المتغيرة المتغيرة أيضا يعمل فني المعالجة اإلشعاعية على تطبيق المعالجة على حوالي أيضا يعمل فني المعالجة اإلشعاعية على تطبيق المعالجة على حوالي ••

بعضها متشابه بالبرامترات وبعضها اآلخر بعضها متشابه بالبرامترات وبعضها اآلخر . . مريض باليوم مريض باليوم5050مختلف من مريض ألخر وغالبا تحتاج المعالجة لبعض األدوات مختلف من مريض ألخر وغالبا تحتاج المعالجة لبعض األدوات

....).....).حماية، أدوات تثبيت، حماية، أدوات تثبيت، ((الخاصة بالمريض الخاصة بالمريض



א א א א אא א א א אPotential for an accident in Radiotherapy

بسبب التعقيد في التجهيزات، التقنيات، اإلجراءات، فإنه يجب أن بسبب التعقيد في التجهيزات، التقنيات، اإلجراءات، فإنه يجب أن ••نأخذ بعين االعتبار األخطاء أو الهفوات كما أنه من غير المحتمل نأخذ بعين االعتبار األخطاء أو الهفوات كما أنه من غير المحتمل

. . السماح بحدوث أي خطأ يؤدي إلى زيادة أو نقصان الجرعة السماح بحدوث أي خطأ يؤدي إلى زيادة أو نقصان الجرعة بسبب التعقيد في المعالجة اإلشعاعية وحساسيتها لألخطاء بسبب التعقيد في المعالجة اإلشعاعية وحساسيتها لألخطاء ••

والهفوات فيجب أن ال ندع أي شيء للحظ أو باألحرى كامل البنية والهفوات فيجب أن ال ندع أي شيء للحظ أو باألحرى كامل البنية ..الترتيبات يجب أن وفقا لما هو مطلوب الترتيبات يجب أن وفقا لما هو مطلوب

Defense in DepthDefense in Depthيجب تطبيق مبدأ الدفاع بالعمق يجب تطبيق مبدأ الدفاع بالعمق ••


א מ א א א אא מ א א א א::אא..فقدان المصادر المشعةفقدان المصادر المشعة1.1...فقدان أو تخريب الدرع الواقي للمصدر المشع فقدان أو تخريب الدرع الواقي للمصدر المشع 2.2.نقص في ضوابط عدم انتشار المواد المشعة التي تسبب في نقص في ضوابط عدم انتشار المواد المشعة التي تسبب في 3.3.

..انتشار أو تحرر المواد المشعة انتشار أو تحرر المواد المشعة . . تعرض غير مقصود لجزء أو آامل الجسم لإلشعاع تعرض غير مقصود لجزء أو آامل الجسم لإلشعاع 4.4...تلوث غير مقصود بالمواد المشعة لجزء أو آامل الجسم تلوث غير مقصود بالمواد المشعة لجزء أو آامل الجسم 5.5.



تصنيف الحوادث اإلشعاعية تصنيف الحوادث اإلشعاعية Classification of Radiation AccidentsClassification of Radiation Accidents

الحوادث اإلشعاعية في المعالجة اإلشعاعية

الحوادث المرتبطة بالتجهيزات الحوادث المرتبطة بالمريض

التأثير على عدد من المرضى التأثير على عدد من المرضى التأثير فقط على المريض التأثير فقط على المريض


אאא אא ؟؟؟؟א):):BSS 115BSS 115 ( (الحوادث اإلشعاعية في مجال التعرض الطبي الحوادث اإلشعاعية في مجال التعرض الطبي ••

::أية معالجة إشعاعية جرت أية معالجة إشعاعية جرت ––. . لمريض آخر غير المريض الذي وصفت له المعالجة لمريض آخر غير المريض الذي وصفت له المعالجة ••أو لعضو غير العضو المطلوب معالجته أو لعضو غير العضو المطلوب معالجته ••أو استخدام الصيدالنيات اإلشعاعية بصورة خاطئة أو استخدام الصيدالنيات اإلشعاعية بصورة خاطئة ••..أو أي خطأ بالجرعة الكلية أو الجرعة بالجلسة أو أي خطأ بالجرعة الكلية أو الجرعة بالجلسة ••

أي خلل في األجهزة أو حادث أو خطأ أدى إلى تعرض أي خلل في األجهزة أو حادث أو خطأ أدى إلى تعرض –– . . المريض إلى جرعة إشعاعية غير الجرعة المتوقعة المريض إلى جرعة إشعاعية غير الجرعة المتوقعة



::))BSS 115BSS 115((אא

..تدون الحوادث في سجل خاص بالحوادث اإلشعاعية تدون الحوادث في سجل خاص بالحوادث اإلشعاعية يجب يجب ••: : يجب أن يتضمن التقرير الخاص بالحادث ما يلي يجب أن يتضمن التقرير الخاص بالحادث ما يلي ••

اسم المريض اسم المريض ••مواصفات الحادث وتاريخ وقوعه مواصفات الحادث وتاريخ وقوعه ••كيف يمكن تدارك كيف يمكن تدارك وو األسباب التي أدت إلى وقوع الحادث األسباب التي أدت إلى وقوع الحادث ••

ذلك ذلك .. للمريض للمريضالتوقعات الطبية التي يمكن أن تحدث التوقعات الطبية التي يمكن أن تحدث •• اسم األفراد المسوؤليين عن الحادث والطبيب المعالج اسم األفراد المسوؤليين عن الحادث والطبيب المعالج ••



IAEAInternational Atomic Energy Agency

) بولندا (خلل في أنظمة األمان في المسرع الخطي Accelerator interlock failure

(Poland)

IAEA Training Course

IAEA 7 Narch 2011Ossama Anjak 22

Where are we going this time?

BiałystokPoland



Poland - Białystok


The Neptunالمسرع الخطي نموذج 10P Linac

The BiałystokMachine

Built on license from CGR, France by

The Institute of Nuclear Studies, Experimental

Establishment for Nuclear Equipment, Swerk, Poland

70’s type designThe circuits involved in this

accidental exposure are essentially unchanged from

the original version

Standing wave type3 GHz

2 MW pulse magnetron



x

آيف وقعت الحادثة؟ ما هو السبب الرئيسي؟ . 2001 شباط 27•

. انقطاع التيار الكهربائي •. مرضى بانتظار تلقي المعالجة بذلك اليوم 5•عقب وصل التغذية ) المسرع (تم إعادة إقالع الجهاز •

. الكهربائية في (Self testجرت كافة االختبارات الذاتية •

دون اإلشارة إلى أي خلل في ) جهاز المسرع الخطي. الجهاز


?What happenedماذا حدث

Analogدل المؤشر التمثيلي لمعدل الجرعة •dose rate indicator على معدل جرعة

150 MU/min 300 بدال عن المعدل المطلوب MU/min

قام الفيزيائي بتعديل المؤقت الزمني •إلى زمن أعلى بسبب االنخفاض

. المالحظ في معدل الجرعةالحظ الفيزيائي خلل بسيط في تناظر الحزمة •

beam asymmetry فأجرى التصحيح الالزم theوحدة التحكم بتشغيل المسرع

Neptun 10 P in Bialystok



?What happenedماذا حدث

.جرى معالجة المرضى الخمسة •. MeV 8تلقوا جرعة إشعاعية من حزمة إلكترونات بطاقة •

على الجلد ) ليست مألوفة (تأثيرات غير طبيعي ) 5(، )4(، )3(ال حظ المرضى •.عقب جلسة مباشرة

إلى قسم المعالجة اإلشعاعية مع شكوى بحكة شديدة وإحساس ) 5( عاد المريض •.حرق في موضع المعالجة

. الحظ طبيب المعالجة أيضا احمرار غير طبيعي للجلد •لم يستخدم في المعالجة (عقب معالجة المريض األخير وضع الجهاز خارج الخدمة •

).بعد ذلك


العمل الذي قام به الفيزيائي Action of the physicist

The Neptun 10 P in Bialystok

. قام الفيزيائي بإجراء بعض القياسات •.قراءة المقياس كانت خارج المألوف •) دون إجراء التصحيح (معدل الجرعة •

: كانت من أجل حزمة ( ضعف من المألوف 37أكبر •

). MeV 8اإللكترونات من أجل حزمة ( ضعف من المألوف 17أكبر •

). MeV 10اإللكترونات من أجل حزمة ( ضعف من المألوف 3.5أكبر •

). MV 9اإللكترونات



العمل الذي قام به الفيزيائي Action of the physicist

من (الحظ الفيزيائي زيادة في تيار الفتيل لمدفع اإللكترونات •). MeV 8 ألجل الحزمة 1.46 إلى 1.20

. المسرع يدل على انخفاض في معدل الجرعة •

Electronic cabinet


: جاء البائع في اليوم التالي

Broken fuseانقطاع فيوز •ال يوجد تغذية لنظام قياس الجرعة •

dosimetry system.عاطل في سلسلة Diode ثانئي •

.interlock chainاألقفال المترابطة داللة على خلل في نظام قياس •

. الجرعة. إشارة ضعيفة من حجيرة التأين •

زيادة في تيار مدفع اإللكترونات •للتعويض عن انخفاض معدل

. الجرعة



0

20

40

60

80

100

120

0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

Ele ctron gun filame nt curre nt, A

Dos

e ra

te, G

y/m

inAccident condition

Normal condition

Dose rate vs gun current


قياسات الجرعة اإلشعاعية في ظروف مماثلة للحادث

115 ± 3GAFchromic film

122 ± 4Alanine

127 ± حجيرة تأين 4Plane parallel ionization chamber (Roos)

الطريقة المستخدمةper 150 MU (Gy) الجرعة

Made in December 2001



الجرعة التي تعرض إليها المرضى

103 ± 9 Gy83 ± 9 Gy103 ± 9 GyFrom Ionization chamber

68 ± 5 Gy84 ± 19 Gy67 ± 8 GySample at Distal position

71 ± 3 Gy64 ± 11 Gy59 ± 7 GySample at frontal position

From EPR

Patient 5Patient 4Patient 3

IAEAInternational Atomic Energy Agency

نتائج التعرض لجرعات تزيد عن الحد الطبيعي Results on the overexposure



Dec 1, 01

June 4, 01

Necrosis in area of prior surgical scar

Patient 1

Dose 50 Gy Co60 + Boost 1x2.5 Gy 8 MeV+ accident

Oct, 01


White border of lesion

Surgical scar

Patient 2

June 4, 01

Dose 48 Gy 8 MeV + ?

October 2001

Dec 1, 2001



Patient 3

October 2001

Dec 1, 2001

Dose 25 Gy 8 MeV + ?

June 4, 01

Scar, future necrosis

White border


Patient 3 - CT of the thoracic wall

Necrotic lesion



Patient 4

Dose 42 Gy 8 MeV +?

October 2001

June 4, 01

Scar, future necrosis


Patient 5

Dose 5 Gy 8 MeV+ ?

Dec 1, 01

October 2001

June 4, 01



الشرآة الصانعة : الدروس المستفادة IEC safety standardsاعتماد معايير االمان الصادرة عن •

.إعادة تقييم نظم اآلمان في المسرعات قيد التشغيل عند اصدار •

. IECمعايير جديد من قبل الـ توصيات واضحة إلى المستخدمين في حال انقطاع التغذية •

مجموعة من االختبار الواجب إجراءاها قبل البدء ( الكهربائية ). في معالجة المرضى

إجراء تدريب مهندسي الصيانة يتضمن الدروس المستفادة من •.حوادث التعرض


الصيانة /الشرآة الصانعة : الدروس المستفادة

و تعديل يجب أن تحدد شهادة مهندسي الصيانة القيود لمعالجة أ • على درجة ا، اعتماد سرعبعض األجزاء الحرجة في الم

. تدريب filamentتثبيت إشارات تحذيرية حول تعديل تيار الفتيل •

current وأي عناصر أخرى يمكن أن تؤثر على نظم اآلمان .حصر إجراءات الصيانة في األجزاء الخاصة بنظم األمان •

.بمهندسي الصيانة المؤهلين في الشرآة الصانعة



قسم المعالجة اإلشعاعية : الدروس المستفادة

: المراقبة الفورية على •.التغذية الكهربائية عقب انقطاع التيار •تجانس الحزمة /أي مالحظات غير عادية في معدل الجرعة أو تناظر •

....للتحقق من ) Written procedure( وضع إجراءات عمل مكتوبة •

. االختبارات قد أجريت فعال في حال وجود مهندس صيانة في المستشفى لصيانة المسرع •

: الخطي يجب التحقق من الصالحيات المنوحة له طبقا لما هو وارد في شهادة •

التدريب المنوحة من قبل الشرآة الصانعة


باختصار : الدروس المستفادة

إذا أخبرك المريض عن أية أعراض غير مألوفة خالل •. المعالجة عليك االستجابة والتحري عن األسباب

يجب إجراء اختبارات ضبط الجودة للتحقق من أداء المسرع •الخطي عقب انقطاع التيار الكهربائي أو حدوث عطل في

. إحدى الدارات اإللكترونية يجب استبدال التجهيزات القديمة وخاصة عندما تصبح قديمة •

): معايير أداء حديثة (أو مع دخول تقنيات حديثة .بالحقيقة هذه عملية معقدة جدا •

. من يتخذ القرار ومتى يتخذ القرار •



للمزيد من المعلومات

• IAEA: Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Białystok(2004)


1717التقرير التقرير : : سلسلة وثائق األمان سلسلة وثائق األمان

••Safety Reports Series No.17: Safety Reports Series No.17: Lessons Learned From Lessons Learned From

Accidental Exposures in Accidental Exposures in Radiotherapy. IAEA, Vienna Radiotherapy. IAEA, Vienna

2000.2000. حادث إشعاعي في حادث إشعاعي في 9393يضم هذا التقرير يضم هذا التقرير ••

مجاالت المعالجة اإلشعاعية المختلفة مجاالت المعالجة اإلشعاعية المختلفة



الحوادث الرئيسية الحوادث الرئيسية

Country approx.dates

patientsaffected

probable cause

USA 1974-76 450 Mistake in drawing decay curves for60Co

Germany 1986-87 86 Error in dose tables 60Co fortreatment planning(varying overdoses)

UnitedKingdom

1988 207 Mistake in calibration 60Co beam(25% overdoses)

Spain 1990 27 Wrong repair (maintenance LINAC)Failure of communication

UnitedKingdom

1982-91 1045 Error in the use of a treatmentplanning system (TPS) (5-30% underdoses)


حوادث في المعالجة الخارجيةحوادث في المعالجة الخارجيةAccidents in EBTAccidents in EBT

Category No of cases % Equipment design 3 7

Calibration 14 30 Maintenance 3 7 Planning 13 28 Simulation 4 9 Set-up 9 20



حوادث في المعالجة عن قربحوادث في المعالجة عن قربAccidents in BrachytherapyAccidents in Brachytherapy

Category No of cases %

Equipment design 5 15 SSoouurrccee oorrddeerr aanndd ddeelliivveerryy 3 9

CCaalliibbrraattiioonn 5 15

PPrreeppaarraattiioonn 6 18 PPllaannnniinngg aanndd ddoossee ccaallccuullaattiioonn 11 34

SSoouurrccee rreemmoovvaall 3 9


א א א א אא א א א ::א

: : تتوزع الدروس المستفادة من الحوادث على المحاور التالية تتوزع الدروس المستفادة من الحوادث على المحاور التالية ••

. . Workers and EquipmentWorkers and Equipmentالعاملون والتجهيزات العاملون والتجهيزات 1.1.

..Human FactorsHuman Factorsالعوامل البشرية العوامل البشرية 2.2.

. . TrainingTraining التدريبالتدريب3.3.



א..11 א אא א Workers Workers &&EquipmentEquipmentא

يحتاج قسم المعالجة اإلشعاعية على طاقم مدرب ومؤهل جيدا ويجب أن يحتاج قسم المعالجة اإلشعاعية على طاقم مدرب ومؤهل جيدا ويجب أن •• يتوافق عدد العاملين واألجهزة مع عدد المرضى وطبيعة المعالجة وفقا يتوافق عدد العاملين واألجهزة مع عدد المرضى وطبيعة المعالجة وفقا

..لتوصيات الهيئات والمنظمات الدولية في هذا المجال لتوصيات الهيئات والمنظمات الدولية في هذا المجال دث دث إن تقليل عدد العاملين واألجهزة يمكن أن يزيد من احتمال وقوع الحوا إن تقليل عدد العاملين واألجهزة يمكن أن يزيد من احتمال وقوع الحوا ••

. . اإلشعاعية وارتكاب األخطاء وذلك بسب ضغط العمل اإلشعاعية وارتكاب األخطاء وذلك بسب ضغط العمل من الضروري إعادة تقيم العاملين وتدريبهم وخاصة عند زيادة عدد من الضروري إعادة تقيم العاملين وتدريبهم وخاصة عند زيادة عدد ––

المرضى أو تركيب تجهيزات جديدة أو البدء بتطبيق تقنيات جديدة في المرضى أو تركيب تجهيزات جديدة أو البدء بتطبيق تقنيات جديدة في ..المعالجة أو إجراء تعديل في بعض حاالت المعالجة المعالجة أو إجراء تعديل في بعض حاالت المعالجة


א..22 א אא א Human FactorsHuman Factorsא

. . أداء العاملين أداء العاملين تعتمد المعالجة اإلشعاعية كثيرا على تعتمد المعالجة اإلشعاعية كثيرا على ••تتضمن المعالجة اإلشعاعية كثيرا من الخطوات والمراحل التي تتضمن المعالجة اإلشعاعية كثيرا من الخطوات والمراحل التي ••

يييجب إنجازها يوميا أو عدد من المرات في اليوم الواحد وه يجب إنجازها يوميا أو عدد من المرات في اليوم الواحد وه تختلف من مريض آلخر وأحيانا يكون االختالف طفيفا في بعض تختلف من مريض آلخر وأحيانا يكون االختالف طفيفا في بعض

. . الحاالت الحاالت طاقم من العاملين إلنجاز العمل كل طاقم من العاملين إلنجاز العمل كل توفرتوفركافة المراحل كافة المراحل يجب في يجب في ••

منهم يساهم بإنجاز جزء منه وفقا الختصاصه والعمل المكلف به منهم يساهم بإنجاز جزء منه وفقا الختصاصه والعمل المكلف به . . ويجب عليهم إنجاز أعمالهم بدقة عالية ويجب عليهم إنجاز أعمالهم بدقة عالية



א..22 א אא א Human FactorsHuman Factorsא

حال االعتماد على اآلخرين في حال االعتماد على اآلخرين في في في ••بروز عنصر اإلتكالية بروز عنصر اإلتكالية وو إنجاز األعمال إنجاز األعمال

بين مجموعة العاملين بين مجموعة العاملين . . عدم إنجاز األعمال بدقة علية عدم إنجاز األعمال بدقة علية ••ضغط العمل عليهم كبيرا ضغط العمل عليهم كبيرا ••بأعمال إضافية بعيدة عن بأعمال إضافية بعيدة عن التكليف التكليف ••

اختصاصهم األساسي اختصاصهم األساسي

يصبح احتمال وقوع احلوادث كبريايصبح احتمال وقوع احلوادث كبريا

كبوا كبوا وغالبا ما يالحظ أن األشخاص المدربين والمؤهلين جيدا يمكن أن يرت وغالبا ما يالحظ أن األشخاص المدربين والمؤهلين جيدا يمكن أن يرت ••االعتماد على الذات وعدم التدقيق جيدا في األعمال االعتماد على الذات وعدم التدقيق جيدا في األعمال عند عند األخطاء وخاصة األخطاء وخاصة

التي يقومون بها التي يقومون بها


א א א א אא א א א א

استالم التجهيزات بشكل جيد وإجراء اختبارات القبول والتأكد من استالم التجهيزات بشكل جيد وإجراء اختبارات القبول والتأكد من 1.1...دقة أداها وجاهزيتها للعمل دقة أداها وجاهزيتها للعمل

ة ة اعياعيشعشعاإل اإل حزم حزم الالووإجراء المعايرات الدورية للمصادر المشعة إجراء المعايرات الدورية للمصادر المشعة 2.2.

عدم إجراء المعالجة إال بعد التأكد من الجرعة وطاقة الحزمة عدم إجراء المعالجة إال بعد التأكد من الجرعة وطاقة الحزمة 3.3.. . اإلشعاعية المستخدمة في المعالجة اإلشعاعية المستخدمة في المعالجة

التخلص من المصادر المشعة أو التجهيزات التي تحتوي على التخلص من المصادر المشعة أو التجهيزات التي تحتوي على 4.4...مصادر مشعةمصادر مشعة

..المعالجة المعالجة ) ) برتوكول برتوكول ((اعتماد خطة اعتماد خطة 5.5.

. . التحقق من هوية المريض المعالج قبل البدء بتطبيق المعالجة التحقق من هوية المريض المعالج قبل البدء بتطبيق المعالجة 6.6.



א א א א אא א א א א).).ساحة المعالجة ساحة المعالجة ( ( التحقق من مكان المعالجة التحقق من مكان المعالجة 6.6. ووضع ووضع SimulatorSimulatorتخطيط ساحة المعالجة باستعمال المحاكي تخطيط ساحة المعالجة باستعمال المحاكي 7.7.

. . عالمات فارقة على جسم المريض تدل على ساحة المعالجة عالمات فارقة على جسم المريض تدل على ساحة المعالجة تدوين الجرعات اليومية التي يتلقاها المريض وعقب انتهاء جلسة تدوين الجرعات اليومية التي يتلقاها المريض وعقب انتهاء جلسة 8.8.

المعالجة مباشرة المعالجة مباشرة نزع المصادر المشعة من المريض في الوقت المحدد أي عند انتهاء نزع المصادر المشعة من المريض في الوقت المحدد أي عند انتهاء 9.9.

ويجب إعادتها إلى الحاوية المخصصة لذلك ويجب إعادتها إلى الحاوية المخصصة لذلك . . زمن المعالجة عن قرب زمن المعالجة عن قرب ..مباشرةمباشرة


א א א א אא א א א אالتأكد من تخزين المصادر المشعة وخاصة المنابع ذات نصف العمر التأكد من تخزين المصادر المشعة وخاصة المنابع ذات نصف العمر 10.10.

).). مثال مثالCsCs--137137((الطويل الطويل قياس معدل الجرعة اإلشعاعية أو النشاط اإلشعاعي للمنابع ذات قياس معدل الجرعة اإلشعاعية أو النشاط اإلشعاعي للمنابع ذات 11.11.

..نصف العمر القصير قبل استعمالها نصف العمر القصير قبل استعمالها يجب العناية واالهتمام في بعض الحاالت الخاصة أو المعالجات يجب العناية واالهتمام في بعض الحاالت الخاصة أو المعالجات 12.12.

المعقدة أو غير المألوفة في القسم المعقدة أو غير المألوفة في القسم



::TrainingTrainingאא

أحد العناصر أحد العناصر هو هو مال الضرورية جدا و مال الضرورية جدا و ععاألاألعد التدريب المستمر من عد التدريب المستمر من يي••. . األساسية في برنامج الوقاية اإلشعاعية األساسية في برنامج الوقاية اإلشعاعية

في في يجب أن ال نكتفي بالتدريب الذي تلقاه العامل قبل البدء في العمل أو يجب أن ال نكتفي بالتدريب الذي تلقاه العامل قبل البدء في العمل أو ••مراحل الدراسة، ومن الضروري إجراء تدريب لكافة العاملين، األطباء مراحل الدراسة، ومن الضروري إجراء تدريب لكافة العاملين، األطباء

مكلفين مكلفين والفيزيائيين والفنيين اإلشعاعيين والتمريض وذلك إلنجاز األعمال ال والفيزيائيين والفنيين اإلشعاعيين والتمريض وذلك إلنجاز األعمال ال ..بها واإلطالع على ما هو حديث في مجال اختصاصهم بها واإلطالع على ما هو حديث في مجال اختصاصهم

يجب السماح لهم بحضور المؤتمرات العلمية واالجتماعات المهنية يجب السماح لهم بحضور المؤتمرات العلمية واالجتماعات المهنية أيضا أيضا •• والدورات التدريبيةوالدورات التدريبية


א א א אא א א א؟ ؟א א

تجهيزات قياس الجرع اإلشعاعية تجهيزات قياس الجرع اإلشعاعية •• . . TeletherapyTeletherapyمعايرة أجهزة المعالجة عن بعد معايرة أجهزة المعالجة عن بعد ––

Treatment simulatorTreatment simulatorجهاز المحاآاة جهاز المحاآاة ••Treatment planning systemTreatment planning systemنظام تخطيط المعالجة نظام تخطيط المعالجة ••

... ... إدخال المعلومات بشكل خاطئ، نقص في فهم البرمجيات إدخال المعلومات بشكل خاطئ، نقص في فهم البرمجيات –– Treatment machine Treatment machineجهاز المعالجةجهاز المعالجة••

Malfunction of interlocksMalfunction of interlocksخلل في أنظمة الترابط خلل في أنظمة الترابط ––



؟؟אא

: : الحوادث المرتبطة بنظام القياس الحوادث المرتبطة بنظام القياس استعمال غير صحيح لمعامل المعايرة لمقياس الجرعة استعمال غير صحيح لمعامل المعايرة لمقياس الجرعة 1.1.

..RReference dosimetereference dosimeterالمرجعي المرجعي ..مقارنة داخلية مع معيار ثانوي بشكل خاطئ مقارنة داخلية مع معيار ثانوي بشكل خاطئ 2.2.. . استعمال مقياس الجرعة بشكل خاطئ استعمال مقياس الجرعة بشكل خاطئ 3.3.


א אמ ؟؟מ

..إدخال المعلومات بشكل خاطئ إدخال المعلومات بشكل خاطئ ••). ). البرمجيات البرمجيات ((عدم فهم الخوارزمية عدم فهم الخوارزمية ••..تدريب غير آافتدريب غير آاف••..استخدام النظام من قبل شخص غير مؤهل استخدام النظام من قبل شخص غير مؤهل ••



??אא

..اختبارات االستالم أو اختبارات القبول اختبارات االستالم أو اختبارات القبول ••. . معايرة جهاز المعالجة معايرة جهاز المعالجة ••).).اليومي، األسبوعي اليومي، األسبوعي ((اختبار ثباتية الخرج اختبار ثباتية الخرج ••..حدوث خلل طارئ في الجهاز حدوث خلل طارئ في الجهاز ••..استعمال الجهاز بشكل خاطئ استعمال الجهاز بشكل خاطئ ••..خلل في أجهزة القياس خلل في أجهزة القياس ••



א א א אא א א אא אא א

מ מא 1717א


א::אא אא אفي في ) ) المقياسالمقياس+ + حجيرة التأين حجيرة التأين ((الجرع اإلشعاعية الجرع اإلشعاعية مقياس مقياس جرت معايرة جرت معايرة ••

وقد ورد في شهادة المعايرة وقد ورد في شهادة المعايرة SSDLSSDLإحدى مخابر المعايرة الثانوية إحدى مخابر المعايرة الثانوية بحزمة إشعاعية صادرة عن منبع بحزمة إشعاعية صادرة عن منبع أن المعايرة جرت في الماء أن المعايرة جرت في الماء

6060--كوبالت كوبالت ) ) قياس معدل الجرعة قياس معدل الجرعة ((قام الفيزيائي بمعايرة تجهيزات المعالجة قام الفيزيائي بمعايرة تجهيزات المعالجة ••

ولكن استعمل المعامل على أساس أن ولكن استعمل المعامل على أساس أن باستعمال المقياس السابق باستعمال المقياس السابق وبالتالي يوجد زيادة في الجرعة اإلشعاعية وبالتالي يوجد زيادة في الجرعة اإلشعاعية المعايرة جرت بالهواء المعايرة جرت بالهواء

..سنة كاملةسنة كاملة لمدة لمدة %%1111بمقدار بمقدار



אא::الحدث األولي الحدث األولي ••

..خطأ في المعايرة بسبب استعمال خاطئ لشهادة المعايرة خطأ في المعايرة بسبب استعمال خاطئ لشهادة المعايرة ––::األسباب التي أدت لوقوع الحادث األسباب التي أدت لوقوع الحادث ••

ضعف الخبرات العلمية والعملية وتقصير في التدريب، والفيزيائي ضعف الخبرات العلمية والعملية وتقصير في التدريب، والفيزيائي ––غير قادر على استيعاب مضمون شهادة المعايرة وكذلك ال غير قادر على استيعاب مضمون شهادة المعايرة وكذلك ال

..يستطيع التميز بين معامالت المعايرة يستطيع التميز بين معامالت المعايرة عدم إجراء معايرة من قبل شخصين كل على حده ومقارنة النتائج عدم إجراء معايرة من قبل شخصين كل على حده ومقارنة النتائج ––

فيما بعدفيما بعد


א::אא אא א

استعمل فيزيائي حديث العهد في العمل حجيرة استعمل فيزيائي حديث العهد في العمل حجيرة ••تأين مستوية الوجهين لمعايرة حزم اإللكترونات تأين مستوية الوجهين لمعايرة حزم اإللكترونات

الصادرة عن جهاز المسرع الخطي، الصادرة عن جهاز المسرع الخطي، كان يوجد على حجيرة التأين إشارة وضعت كان يوجد على حجيرة التأين إشارة وضعت ••

من قبل الفيزيائي السابق تدل على جهة حجيرة من قبل الفيزيائي السابق تدل على جهة حجيرة الـتأين باتجاه اإلشعاع وتبين فيما بعد أن تلك الـتأين باتجاه اإلشعاع وتبين فيما بعد أن تلك

..اإلشارة وضعت بشكل غير صحيح اإلشارة وضعت بشكل غير صحيح



אא

MeVMeV 2020%%11نقصان في الجرعة اإلشعاعية بمقدار نقصان في الجرعة اإلشعاعية بمقدار

MeVMeV 1616الجرعة اإلشعاعية صحيحةالجرعة اإلشعاعية صحيحة

MeVMeV 1212 %% 88زيادة في الجرعة اإلشعاعية بمقدار زيادة في الجرعة اإلشعاعية بمقدار

MeV9 MeV 9%%1010زيادة في الجرعة اإلشعاعية بمقدار زيادة في الجرعة اإلشعاعية بمقدار MeV6 MeV 6%% 2020زيادة في الجرعة اإلشعاعية بمقدار زيادة في الجرعة اإلشعاعية بمقدار

طاقة الحزمةطاقة الحزمةالفرق في الجرعة اإلشعاعيةالفرق في الجرعة اإلشعاعية

ل جرى اكتشاف الخطأ في المعايرة من خالل قياسات مستقلة أجريت باستعما من قبل فيزيائي مستقل كان مكلفا بالقيام TLDمقاييس الجرعة بالوميض الضوئي

. بإجراء ضبط الدورية لجهاز المسرع لجة عدد قليل خالل الفترة الزمنية الفاصلة بين المعايرة األولى والثانية جرى معا

.من المرضى بشكل خاطئ


אא: : الحدث األولي الحدث األولي ••

خطأ في المعايرة بسبب استعمال خاطئ لحجيرة تأين مستوية الوجهين في خطأ في المعايرة بسبب استعمال خاطئ لحجيرة تأين مستوية الوجهين في ––..معايرة حزم اإللكترونات معايرة حزم اإللكترونات

::األسباب التي أدت لوقوع الحادث األسباب التي أدت لوقوع الحادث ••ل ل ضعف الخبرات العلمية والعملية وتقصير في التدريب، والفيزيائي استعم ضعف الخبرات العلمية والعملية وتقصير في التدريب، والفيزيائي استعم ––

..حجيرة تأين غير مألوفة بالنسبة له دون أن يتحقق من كيفية استعمالها حجيرة تأين غير مألوفة بالنسبة له دون أن يتحقق من كيفية استعمالها . . الفيزيائي السابق وضع إشارة على حجيرة التأين بشكل خاطئ الفيزيائي السابق وضع إشارة على حجيرة التأين بشكل خاطئ ––. . عدم التواصل العلمي بين الفيزيائيين لنقل الخبرة العملية عدم التواصل العلمي بين الفيزيائيين لنقل الخبرة العملية ––

::اإلجراء الذي جرى تطبيقه اإلجراء الذي جرى تطبيقه ••إعادة المعايرة بواسطة مقياس آخر وجرى تصحيح اإلشارة الموضوعة إعادة المعايرة بواسطة مقياس آخر وجرى تصحيح اإلشارة الموضوعة ––

..على حجيرة التأين على حجيرة التأين



א::אא א אא א א

ل ل قام فيزيائي جديد بتطبيق خاطئ لبروتوكول المعايرة المعتمد في من قب قام فيزيائي جديد بتطبيق خاطئ لبروتوكول المعايرة المعتمد في من قب ••ل ل الفيزيائي السابق الذي كان يجري معايرة لجهاز المسرع الخطي باستعما الفيزيائي السابق الذي كان يجري معايرة لجهاز المسرع الخطي باستعما

يتم يتم واحدة واحدة لكافة الحزم اإلشعاعية باستثناء لكافة الحزم اإلشعاعية باستثناء MU/minMU/min 200200معدل جرعة معدل جرعة 300300 ثم يطبق معامل تحويل من ثم يطبق معامل تحويل من MU/minMU/min 300300معايرتها على أساس معايرتها على أساس

MU/minMU/min 200200 إلى إلى MU/minMU/min . . 200200 المعايرة لكافة الحزم اإلشعاعية على أساس المعايرة لكافة الحزم اإلشعاعية على أساس ى ى لكن الفيزيائي الجديد أجر لكن الفيزيائي الجديد أجر ••

MU/minMU/min مما أدى إلى زيادة في الجرعة مما أدى إلى زيادة في الجرعة معامل التحويل معامل التحويل ثم قام بتطبيق ثم قام بتطبيق %%5050اإلشعاعية بمقدار اإلشعاعية بمقدار


אא::الحدث األولي الحدث األولي ••

خطأ في المعايرة بسبب تطبيق معامل التحويل بطريقة خاطئة خطأ في المعايرة بسبب تطبيق معامل التحويل بطريقة خاطئة ––::األسباب التي أدت لوقوع الحادث األسباب التي أدت لوقوع الحادث ••

قام الفيزيائي بتطبيق اإلجراءات الموضوعة من قبل الفيزيائي قام الفيزيائي بتطبيق اإلجراءات الموضوعة من قبل الفيزيائي ––..السابق دون فهم كاف لمضمون اإلجراء السابق دون فهم كاف لمضمون اإلجراء

عدم وجود أي تواصل بين الفيزيائي القديم والحديث وجرى نقل عدم وجود أي تواصل بين الفيزيائي القديم والحديث وجرى نقل ––. . إجراءات المعايرة بشكل ضعيفإجراءات المعايرة بشكل ضعيف

نقص في عوامل األمان، ال يوجد معايرة مستقلة من فبل شخص نقص في عوامل األمان، ال يوجد معايرة مستقلة من فبل شخص –– ..أخرأخر



א א א אא א א א––11−−

جرى معايرة الجهاز العياري المحلي على جرى معايرة الجهاز العياري المحلي على ::الحادثةالحادثة••ولكن بشكل ولكن بشكل . . dose to waterdose to waterأساس جرعة في الماء أساس جرعة في الماء

..dose in airdose in airخاطئ فسرت على أنها جرعة بالهواء خاطئ فسرت على أنها جرعة بالهواء %%1111هذا الخطأ أحدث زيادة في الجرعة بمقدار هذا الخطأ أحدث زيادة في الجرعة بمقدار ––

ضعيف وتقصير من حيث التدريب والتعليم ، ضعيف وتقصير من حيث التدريب والتعليم ، ::السبب السبب ••باإلضافة إلى استعمال خاطئ لشهادة المعايرة المرفقة مع باإلضافة إلى استعمال خاطئ لشهادة المعايرة المرفقة مع

local standard local standardالجهاز العياري المحلي الجهاز العياري المحلي dosimeterdosimeter . .



استعمال خاطئ لحجيرة التأين متوازية الوجهين التي استعملت استعمال خاطئ لحجيرة التأين متوازية الوجهين التي استعملت : : الحادثة الحادثة ••..لمعايرة حزم اإللكترونات لمعايرة حزم اإللكترونات

للداللة على جهة للداللة على جهة وقعت الحادثة بسبب اشارة وضعت بشكل خاطئ وقعت الحادثة بسبب اشارة وضعت بشكل خاطئ : : السبب السبب ••..الحزمة اإلشعاعية بالنسبة للحجيرة الحزمة اإلشعاعية بالنسبة للحجيرة

::نتيجة لذلك كانت نتائج المعايرة نتيجة لذلك كانت نتائج المعايرة : : النتائجالنتائج••––6MeV 20% overdose6MeV 20% overdose––9MeV 10% overdose9MeV 10% overdose––12MeV 8% overdose12MeV 8% overdose

TLDTLD--تم اكتشاف الخطأ من خالل إجراء مقارنات تم اكتشاف الخطأ من خالل إجراء مقارنات : : كشف الخطأ كشف الخطأ ••. . إعادة المعايرة إعادة المعايرة : : العمل المتخذ العمل المتخذ ••




استعمال خاطئ لمقياس الضغط الجوي خالل إجراء معايرة الخرج استعمال خاطئ لمقياس الضغط الجوي خالل إجراء معايرة الخرج ::الحادث الحادث ••..م عن سطح البحر م عن سطح البحر 10001000 في مرآز معالجة يرتفع في مرآز معالجة يرتفع 6060--اإلشعاعي لجهاز آوبالتاإلشعاعي لجهاز آوبالت

: : النتيجةالنتيجة••% % 2121تعرض المرضى لجرعة أعلى من الجرعة المقررة لهم بمقدار تعرض المرضى لجرعة أعلى من الجرعة المقررة لهم بمقدار ––

::السبب السبب ••ال يوجد مقياس ضغط جوي لقياس الضغط الجوي في مكان القياس ال يوجد مقياس ضغط جوي لقياس الضغط الجوي في مكان القياس ––حصل الفيزيائي على قيمة الضغط الجوي من مرآز األرصاد الجوية في حصل الفيزيائي على قيمة الضغط الجوي من مرآز األرصاد الجوية في ––

..المطار وآانت القيمة مصححة بالنسبة لمستوى سطح البحر المطار وآانت القيمة مصححة بالنسبة لمستوى سطح البحر


א א א אמ א א ؟؟מ

.. هما درجة الحرارة والضغط الجوي في مكان إجراء القياس هما درجة الحرارة والضغط الجوي في مكان إجراء القياسTT && PPحيث حيث TToo PPooو و [[usually 760mmHg and 20usually 760mmHg and 20ooCC]] هما درجة الجرارة والضغط الجوي النظاميين هما درجة الجرارة والضغط الجوي النظاميين & &

و الحرارة و الحرارة ] ] فوق مستوى البحرفوق مستوى البحر630mmHg630mmHg ] ] 1000m1000m يساوي يساوي PPبفرض أن الضغط بفرض أن الضغط 20oC20oCفنجد أن فنجد أن : :

KKTPTP == (273.2+20)* 760(273.2+20)* 760 / (273.2+20)* 630 = / (273.2+20)* 630 = 1.2061.206

:: عندئذ نجد أن عندئذ نجد أن2020ooCCوالحرارة والحرارة ] ] مستوى البحرمستوى البحر [ [ 760mmHg760mmHg يساوي يساوي PPإذا فرضنا أن الضغط إذا فرضنا أن الضغط KKTPTP == (273.2+20)* 760/ ((273.2+20)* 760) = 1(273.2+20)* 760/ ((273.2+20)* 760) = 1

%%2020أقل وبالتالي سيؤدي إلى زيادة في جرعة المريض بمقدار أقل وبالتالي سيؤدي إلى زيادة في جرعة المريض بمقدار % % 2020هذا الخطأ تقريبا يعادل هذا الخطأ تقريبا يعادل

o

oo

TP T273.2C)T(273.2

PpK

++×=



מ א מ א א א מא א מ א א א אאא

––44−−. . مرتين مرتين Wedge factor Wedge factor تطبيق معامل توهين اإلسفين تطبيق معامل توهين اإلسفين ::الحادثالحادث•• : :SequenceSequenceالتسلسل التسلسل ••

Treatment Treatmentيتضمن نظام تخطيط توزع الجرعة اإلشعاعية يتضمن نظام تخطيط توزع الجرعة اإلشعاعية ––planning system planning system تصحيح توزع الجرعة اإلشعاعية عند تصحيح توزع الجرعة اإلشعاعية عند

استعمال المرشح اإلسفيني استعمال المرشح اإلسفيني جرى تطبيق معامل التصحيح مرة ثانية عند إجراء الحسابات يدويا جرى تطبيق معامل التصحيح مرة ثانية عند إجراء الحسابات يدويا ––

. . لحساب زمن المعالجة لحساب زمن المعالجة %. %.1414زيادة في الجرعة بمقدار زيادة في الجرعة بمقدار : : النتيجةالنتيجة••: : السبب السبب ••

..عدم فهم خوارزمية نظام تخطيط توزع الجرعة اإلشعاعية بشكل جيد عدم فهم خوارزمية نظام تخطيط توزع الجرعة اإلشعاعية بشكل جيد ––

Do not pay me twice


אא––55−−

: : الحادث الحادث ••تقرر إعطاءه جلستي معالجة على تقرر إعطاءه جلستي معالجة على . . شهر شهر3131مريض عمره مريض عمره ––

) ) غري غري1.51.5(( راد راد 150150 كل جلسة كل جلسة 6060--جهاز كوبالت جهاز كوبالت وذلك لتخفيف حجم وذلك لتخفيف حجم ) ) غري غري33(( راد راد 300300والجرعة الكلية والجرعة الكلية

انتفاخ يقع خلف العين انتفاخ يقع خلف العين المسؤول عن قياس الجرعة ارتكب خطأ في حساب الجرعة المسؤول عن قياس الجرعة ارتكب خطأ في حساب الجرعة ––

راد راد 300300وأجرى الحساب على أساس الجرعة بالجلسة وأجرى الحساب على أساس الجرعة بالجلسة وجرى معالجة المريض لمدة يومين وبالتالي الجرعة الكلية وجرى معالجة المريض لمدة يومين وبالتالي الجرعة الكلية

. . راد راد600600



אא––55––

: : السبب السبب ••وقع هذا الخطأ نتيجة لخطأ حسابي ارتكبه المسؤول عن قياس وقع هذا الخطأ نتيجة لخطأ حسابي ارتكبه المسؤول عن قياس ••

. . الجرعاتالجرعات أجريت نظرة غير كافية للحساب من قبل الطبيب المعالج قبل أجريت نظرة غير كافية للحساب من قبل الطبيب المعالج قبل ••

. . أن تبدأ المعالجةأن تبدأ المعالجةخطة خطة ) ) نموذجنموذج((أيضا كان هناك مشكلة في وضوح وشكل أيضا كان هناك مشكلة في وضوح وشكل ••

). ). طريقة تدوين البيانات غير واضحة طريقة تدوين البيانات غير واضحة ((المعالجة المعالجة


אא––55––

: : Action takenAction takenالعمل المتخذ العمل المتخذ ••خالل المراجعة خالل المراجعة ) ) يدرس فني أشعة يدرس فني أشعة ((تم اكتشاف الخطأ من قبل طالب تم اكتشاف الخطأ من قبل طالب ––

. . الشهرية لبطاقات المعالجة الشهرية لبطاقات المعالجة من أجل عدم تكرار مثل هذا الخطأ قام الجهة المرخص لها بإعادة من أجل عدم تكرار مثل هذا الخطأ قام الجهة المرخص لها بإعادة ––

تدريب العاملين المسؤولين عن المعالجة لتجنب الوقوع في مثل هذه تدريب العاملين المسؤولين عن المعالجة لتجنب الوقوع في مثل هذه ..الحاالت والتي يمكن تعزى إلى ضعف اإلدارة الحاالت والتي يمكن تعزى إلى ضعف اإلدارة




::IncidentIncidentالحادث الحادث ••فقدان أداة ترآيب المرشح اإلسفيني و الجرعة غير صحيحة على فقدان أداة ترآيب المرشح اإلسفيني و الجرعة غير صحيحة على ––

..المحور المرآزي المحور المرآزي :Cause: Causeالسبب السبب ••

فقدان أداة ترآيب المرشح اإلسفيني وبالتالي معامل المرشحات الجانبي فقدان أداة ترآيب المرشح اإلسفيني وبالتالي معامل المرشحات الجانبي ––على المحور المرآزي غير صحيح وبالتالي توزع الجرعات غير على المحور المرآزي غير صحيح وبالتالي توزع الجرعات غير

..صحيحصحيح..لم يتم فحص أداة تثبيت المرشح وآذلك معامل المرشح للحزم الجانبية لم يتم فحص أداة تثبيت المرشح وآذلك معامل المرشح للحزم الجانبية ––


א א אא א א

عند المحور عند المحور ’’tt‘‘تتوقف قيمة معامل المرشح على سماكة المرشح تتوقف قيمة معامل المرشح على سماكة المرشح ••..المركزي للحزمةالمركزي للحزمة

تعرض المرضى لجرعات عالية في إحدى جانبي المعالجة تعرض المرضى لجرعات عالية في إحدى جانبي المعالجة : : النتيجة النتيجة ••. . وجرعة منخفضة في الجانب اآلخر بالنسبة لمحور الحزمة وجرعة منخفضة في الجانب اآلخر بالنسبة لمحور الحزمة

t t}{ {Lack of thickness

{Excess attenuation



א א א א אא א א א אPHSYCAL modePHSYCAL mode

−−77−−::الحادث الحادث ••

وحزم اإللكترونات عند تشغيل المسرع بنمط وحزم اإللكترونات عند تشغيل المسرع بنمط XX--مشكلة في اختيار حزمة أشعة مشكلة في اختيار حزمة أشعة ––Clinical modeClinical modeالتشغيل الخاص بالمعالجة التشغيل الخاص بالمعالجة

استعمل المسرع الخطي مستخدمين التشغيل بالحالة الخاصة بالصيانة استعمل المسرع الخطي مستخدمين التشغيل بالحالة الخاصة بالصيانة ––PHSYCAL mode PHSYCAL mode

خاصة فقط بحاالت إجراء الصيانة أو خاصة فقط بحاالت إجراء الصيانة أو PHYSICAL mode PHYSICAL modeالتشغيل بحالة التشغيل بحالة ––). ). ال تعملال تعمل((إجراء أبحاث ومعظم إجراءات التشابك في هذه الحالة تكون مفقودة إجراء أبحاث ومعظم إجراءات التشابك في هذه الحالة تكون مفقودة

اعي أو اعي أو ربما ال يمكن للمسرع إيقاف التشعيع في حال وجود خلل في الخرج اإلشع ربما ال يمكن للمسرع إيقاف التشعيع في حال وجود خلل في الخرج اإلشع –– أو المرشحات أو المرشحات foilsfoils الوشائع الوشائع أو أو targettargetإذا كانت الحركة الميكانيكية للهدف إذا كانت الحركة الميكانيكية للهدف

filtersfilters كانت معطلة كانت معطلة



−−77−−SequenceSequenceتسلسل األحداث تسلسل األحداث ••

من قبل من قبل PHYSICAL mode PHYSICAL modeجرى تشغيل المسرع بالحالة جرى تشغيل المسرع بالحالة ––. . بأمر من طبيب المعالجة اإلشعاعية بأمر من طبيب المعالجة اإلشعاعية مهندس اإللكترونيات مهندس اإللكترونيات

المسرع المسرع فني األشعة فني األشعة جرى قياس معدل الخرج اإلشعاعي بمساعدة جرى قياس معدل الخرج اإلشعاعي بمساعدة –– PHYSICAL modePHYSICAL modeيعمل بالحالة يعمل بالحالة

قام المهندس بتدريب الفني على طريقة التشغيل وفق لهذه الحالة قام المهندس بتدريب الفني على طريقة التشغيل وفق لهذه الحالة ––PHYSICAL modePHYSICAL mode وراقب أو حالتي معالجة وراقب أو حالتي معالجة . .




−−77−− مريض دون أية مشكلة وكان المريض األخير يعالج بحزمة مريض دون أية مشكلة وكان المريض األخير يعالج بحزمة 3030جرى معالجة جرى معالجة ••

.. MeV 10 MeV 10إلكترونات بطاقة إلكترونات بطاقة 20MV x rays20MV x raysجرى تحضير المريض الذي يليه للمعالجة بحزمة فوتونات جرى تحضير المريض الذي يليه للمعالجة بحزمة فوتونات ••

وتعرض وتعرض 21s21s، بدأت المعالجة ولكن أوقفت بعد ، بدأت المعالجة ولكن أوقفت بعد 300MU/min300MU/minومعدل جرعة ومعدل جرعة ).). few monitor units few monitor units((المريض إلى جرعة قليلة المريض إلى جرعة قليلة

جلد جلد عند إخراج المريض من غرفة المعالجة الحظ فني األشعة وجود عالمة على عند إخراج المريض من غرفة المعالجة الحظ فني األشعة وجود عالمة على ••..المريض تدل على أن المريض قد تعرض لجرعة إشعاعية عالية المريض تدل على أن المريض قد تعرض لجرعة إشعاعية عالية



−−77––

ة ة لدى التحقيق في الحادثة تبين أن المريض قد تعرض لجرعة إشعاعية عالي لدى التحقيق في الحادثة تبين أن المريض قد تعرض لجرعة إشعاعية عالي •• XX XX--ray targetray target--في مركز الساحة ناتجة عن فشل في حركة هدف أشعة في مركز الساحة ناتجة عن فشل في حركة هدف أشعة

. . monitor chambermonitor chamber وحجيرة التأين وحجيرة التأين flattening filterflattening filterومرشح التسطح ومرشح التسطح ::السبب السبب ••

PHYSICAL PHYSICALعند تشغيل المسرع الخطي في الحالة الخاصة بالصيانة عند تشغيل المسرع الخطي في الحالة الخاصة بالصيانة ––

modemode يصبح المسرع غير قادر على كشف هذه المشاكل الخطرة يصبح المسرع غير قادر على كشف هذه المشاكل الخطرة ..

contributing factorscontributing factorsالعوامل المساهمة العوامل المساهمة




بغض النظر بغض النظر 36MeV36MeVحرر المسرع حزمة إلكترونات بطاقة حرر المسرع حزمة إلكترونات بطاقة : : الحادثة الحادثة ••..عن طاقة الحزمة المختارة من وحدة التشغيل عن طاقة الحزمة المختارة من وحدة التشغيل

: : تسلسل األحداث تسلسل األحداث ••. . أخفق المسرع الخطي بتوليد حزم إلكترونات أخفق المسرع الخطي بتوليد حزم إلكترونات ––. . هذا الخلل جرت معالجته من قبل فني الصيانة هذا الخلل جرت معالجته من قبل فني الصيانة –– بدال عن بدال عن 36MeV36MeVعقب صيانة أظهرت المؤشرات التمثيلية القيمة عقب صيانة أظهرت المؤشرات التمثيلية القيمة ––

القيمة المختارة القيمة المختارة



إلى أن بدأ طبيب إلى أن بدأ طبيب أيام أيام 1010فترة فترة خالل خالل مريض مريض2727جرى معالجة جرى معالجة المعالجة بإجراء بعض الترابط بين الحدود الصغيرة المسموح المعالجة بإجراء بعض الترابط بين الحدود الصغيرة المسموح بها والتأثيرات الشديد المالحظة في بعض الحاالت المعالجة بها والتأثيرات الشديد المالحظة في بعض الحاالت المعالجة

. . مع العطل الذي طرأ على الجهازمع العطل الذي طرأ على الجهاز



א88אא א א אא א א ..אcontributing factorcontributing factor

داراتداراتإن الخلل في اختيار حزمة اإللكترونات كان بسبب عطل في إحدى إن الخلل في اختيار حزمة اإللكترونات كان بسبب عطل في إحدى ••..electron beamelectron beamالنظام المسؤولة عن اختيار حزمة اإللكترون النظام المسؤولة عن اختيار حزمة اإللكترون

لم التشاور بشكل كاف حول هذه المشكلة ـ لم يتم اعالم الفيزيائي عن لم التشاور بشكل كاف حول هذه المشكلة ـ لم يتم اعالم الفيزيائي عن ••..هذه المشكلة بصورة مباشرةهذه المشكلة بصورة مباشرة

جرى تفسير الرسالة التي دل عليه المؤشر التمثيلي بشكل خاطئ حيث جرى تفسير الرسالة التي دل عليه المؤشر التمثيلي بشكل خاطئ حيث •• التي ظهرت بشكل ثابت التي ظهرت بشكل ثابت 36MeV36MeVجرى تجاهل اإلشارة الدالة على القيمة جرى تجاهل اإلشارة الدالة على القيمة

..على المؤشرعلى المؤشر

א::אא א א א אא א א א א..אא




::األخطاء المتوقعة في المعايرة األخطاء المتوقعة في المعايرة ••معايرة جهاز المعالجة بشكل خاطئ معايرة جهاز المعالجة بشكل خاطئ ––استعمال خاطئ لجدول التفكك الخاص بتعين معدل الخرج لجهاز استعمال خاطئ لجدول التفكك الخاص بتعين معدل الخرج لجهاز ––

6060--الكوبالت الكوبالت عدم تجديد جدول الخرج اإلشعاعي بعد تبديل المنبع المشع عدم تجديد جدول الخرج اإلشعاعي بعد تبديل المنبع المشع ––ضعف في تبادل المعلومات حول وحدات والعمق الذي أجري علية ضعف في تبادل المعلومات حول وحدات والعمق الذي أجري علية ––

(e.g. D(e.g. Dmax max or 5cm)or 5cm) . .تحديد الجرعة تحديد الجرعة



Treatment PlanningTreatment Planning األخطاء المحتملة في تخطيط المعالجة األخطاء المحتملة في تخطيط المعالجة ••،،PDD or TMRPDD or TMRإدخال البيانات بشكل خاطئ إدخال البيانات بشكل خاطئ ––..تكرار عملية التصحيح عند استعمال المرشح االسفيني تكرار عملية التصحيح عند استعمال المرشح االسفيني ––..عدم تطبيق تصحيح المسافة عدم تطبيق تصحيح المسافة ––إجراء الحسابات يدويا بصورة خاطئة وضعف في التدريب وإجراءات إجراء الحسابات يدويا بصورة خاطئة وضعف في التدريب وإجراءات ––

ضمان الجودة ضمان الجودة




: : الحوادث المحتملة بسبب خلل أو تعطل التجهيزات الحوادث المحتملة بسبب خلل أو تعطل التجهيزات ••).).المرشح اإلسفيني المرشح اإلسفيني ((ترآيب األدوات المتممة بشكل خاطئ ترآيب األدوات المتممة بشكل خاطئ ––استعمال المسرع الخطي بنظام التشغيل الخاص بالصيانة استعمال المسرع الخطي بنظام التشغيل الخاص بالصيانة ––

Physical modePhysical mode

).).ضعف في الصيانة ضعف في الصيانة ((عدم التعامل بشكل جيد مع أعطال الجهاز عدم التعامل بشكل جيد مع أعطال الجهاز ––. . ضعف في تدريب العاملين المسؤولين عن الصيانة ضعف في تدريب العاملين المسؤولين عن الصيانة ––. . عدم توثيق اإلجراءات الخاصة بصيانة التجهيزات عدم توثيق اإلجراءات الخاصة بصيانة التجهيزات ––..ضعف وخلل في إجراءات ضمان الجودة ألجهزة المعالجة ضعف وخلل في إجراءات ضمان الجودة ألجهزة المعالجة ––


ReferencesReferences•• ‘‘Lessons Learned from accidental exposures in Radiation Lessons Learned from accidental exposures in Radiation

TherapyTherapy’’–– IAEA publication Safety Report Series No 17IAEA publication Safety Report Series No 17

•• ‘‘Prevention of Accidental Exposures to Patients Prevention of Accidental Exposures to Patients undergoing Radiation Therapyundergoing Radiation Therapy’’–– Annals of the ICRP Publication No 86Annals of the ICRP Publication No 86

•• Basic Safety Standards Basic Safety Standards –– Safety series No 115 IAEA publicationSafety series No 115 IAEA publication

•• Investigation of an accidental exposure of Radiotherapy Investigation of an accidental exposure of Radiotherapy patients in Panamapatients in Panama–– Report of a team of experts (IAEA publication 26 MayReport of a team of experts (IAEA publication 26 May--1June 1June

2001)2001)



א אא א



7 Narch 2011 Ossama Anjak 98Government employee


accidental in radiotherapy mrp008

Education