Accidente Cerebro Vascular

El Accidente Cerebro Vascular se caracteriza por la pérdida repentina de la circulación de la sangre a un área del cerebro, lo que resulta en una pérdida de la función neurológica. También llamado síndrome de ictus, los accidentes cerebrovasculares se clasifican como hemorrágico o isquémico.

El Accidente cerebrovascular isquémico agudo se refiere a un accidente cerebrovascular causado por trombosis o embolia y es más común que el accidente cerebrovascular hemorrágico.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son resultado de eventos que limitan o detienen el flujo de la sangre, como la embolia extracraneal o intracraneal, trombosis, trombosis in situ, o hipoperfusión relativa. A medida que disminuye el flujo sanguíneo, las neuronas dejan de funcionar, y comienza la isquemia neuronal irreversible y lesiones.

La hemorragia intracerebral representa el 8-13% de todos los accidentes cerebrovasculares y los resultados de un amplio espectro de trastornos. La hemorragia intracerebral es más probable que resulte en muerte o discapacidad grave que el accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia subaracnoidea.

La Hemorragia intracerebral y el edema acompañante pueden interrumpir o comprimir el tejido cerebral adyacente, lo que lleva a la disfunción neurológica. El desplazamiento sustancial del parénquima cerebral puede causar elevación de la presión intracraneal (PIC) y los síndromes de herniación potencialmente fatales.

El flujo cerebral puede verse comprometido de tres maneras:

1. Embolizacion por un trombo procedente de un territorio distante. 2. Formación de un trombo en un vaso cerebral. 3. Ruptura de un vaso sanguíneo.

Los trombos que embolizan en el cerebro suelen proceder de la mitad izquierda del cerebro, de la arteria carótida o de vegetaciones bacterianas de las superficies infectadas del corazón. Los trombos cerebrovasculares se suelen formar en aéreas de cambios ateroscleróticas. Finalmente la ruptura vascular puede ocurrir por raros defectos congénitos del vaso, como son aneurismas.

El efecto sobre el nivel de conciencia de un problema cerebrovascular depende de la gravedad de la lesión cerebral. Si el problema se resuelve rápidamente, como ocurre en los ataques isquémicos transitorios, los síntomas del compromiso vascular cerebral pueden durar solo unos pocos segundos o minutos. Sin embargo, si la isquemia es bastante grave, puede tener lugar un infarto en un área del cerebro, dejando un déficit neurológico.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico incluyen factores modificables y no modificables.

Los factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes:

• Edad • Sexo • Raza • Historia de la migraña • La enfermedad de células falciformes • Herencia

Los factores de riesgo modificables incluyen los siguientes:

• La hipertensión arterial (el más importante) • Diabetes mellitus • Enfermedad cardíaca (La fibrilación auricular, enfermedad valvular, estenosis

mitral, y las anomalías estructurales que permitan cortocircuito de derecha a izquierda, como un foramen oval permeable y dilatación auricular y ventricular).

• Hipercolesterolemia • Los ataques isquémicos transitorios (AIT) • La estenosis carotídea • Hiperhomocistinemia • Los modos de vida (El consumo excesivo de alcohol, el consumo de tabaco,

consumo de drogas, la obesidad, la inactividad física). • Uso de anticonceptivos orales

Epidemiología

El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad y la tercera causa de muerte en los Estados Unidos.

Más de 700.000 personas por año sufren un accidente cerebrovascular por primera vez, un 20% de estas personas muere dentro del primer año después del accidente cerebrovascular. Si continúan las tendencias actuales, se prevé que este número llegue a 1 millón por año para el año 2050.

Los hombres tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular que las mujeres, los hombres blancos tienen una incidencia de accidente cerebrovascular de 62,8 por 100.000, con la muerte es el resultado final en el 26,3% de los casos, mientras que las mujeres tienen una incidencia de ictus de 59 por 100.000 y una tasa de mortalidad del 39,2%.

Aunque ictus a menudo se considera una enfermedad de personas de edad avanzada, un tercio de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas menores de 65 años. El riesgo de accidente cerebrovascular aumenta con la edad, especialmente en los pacientes mayores de 64 años, en los que se producen el 75% de todos los accidentes cerebrovasculares

Fisiopatología

Los Accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos son el resultado de la oclusión vascular secundaria a la enfermedad tromboembólica, así como resultados de la isquemia en la hipoxia celular y agotamiento celular del trifosfato de adenosina (ATP). Sin ATP, los resultados de fallo de energía producen una incapacidad para mantener los gradientes iónicos a través de la membrana celular y la despolarización de las células, con una afluencia de iones de sodio y calcio y de flujo de entrada pasiva de agua en la célula, los resultados son un edema citotóxico.

La Hemorragia intracerebral no traumática más comúnmente resulta del daño hipertensivo a la paredes de los vasos sanguíneos (por ejemplo, la hipertensión, la eclampsia, el abuso de drogas), pero también puede ser debido a la disfunción de autorregulación con el flujo sanguíneo cerebral excesivo (por ejemplo, lesión por reperfusión, transformación hemorrágica, la exposición al frío) , obstrucción de la salida, ruptura de un aneurisma o una malformación arteriovenosa (AVM), arteriopatía (por ejemplo, angiopatía amiloide cerebral, Moyamoya), la hemostasis alterada (por ejemplo, la trombolisis, la anticoagulación, diátesis hemorrágica), necrosis hemorrágica (por ejemplo, tumor, infección), o venosa (por ejemplo, trombosis venosa cerebral).heridas penetrantes y trauma craneal son también causas comunes de la hemorragia intracerebral.

La hipertensión crónica produce un pequeño recipiente de vasculopatía caracterizada por lipohialinosis, necrosis fibrinoide, y el desarrollo de los aneurismas de Charcot-Bouchard, que afecta a las arterias penetrantes en todo el cerebro, incluyendo lenticulo estrías tálamo perforantes, ramas paramediales de la arteria basilar, arterias cerebelares superior, anterior y arterias cerebelares inferiores.

Los sitios preferidos para la hemorragia intracerebral incluyen los ganglios basales (40-50%), las regiones lobulares (20-50%), tálamo (10-15%), la protuberancia (5-12%), cerebelo (5-10%), y otros sitios del tronco cerebral (1-5%).

La hemorragia intraventricular se produce en un tercio de los casos de hemorragia intracerebral de extensión de la hemorragia talámica ganglionar en el espacio ventricular.

Signos y síntomas

Aunque los signos y síntomas de un derrame cerebral pueden ocurrir solos, es más probable que se produzca en combinación. Los signos y síntomas comunes son los siguientes:

• Aparición brusca de hemiparesia, monoparesia o tetraparesia • Pérdida hemisensitiva aguda • Hemianopsia total o parcial, pérdida visual monocular o binocular

• Déficit del campo visual • Diplopia • Disartria • Ataxia • Vértigo • El nistagmo • Afasia • Disminución repentina en el nivel de conciencia

Pacientes con accidente cerebro vascular en la cons ulta odontológica. Manifestaciones bucales: Debido a los medicamentos que se le indican a estos pacientes pueden presentar: - Hiperplasia gingival - Resequedad bucal y lesiones liquenoides - Parestesia en maxilares y cara por bloqueadores Beta (propanolol) o vasodilatadores. - Lesiones hemorrágicas por anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. - Disfunción sensorial de los tejidos bucales y peribucales (disestesias, neuralgias, disgeusias, desorientación perceptual de estímulos dolorosos de origen dental. - Trastornos del habla. - Problemas en el control y deglución de la saliva.

Diagnóstico

Con la disponibilidad de la terapia trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes seleccionados, el médico debe ser capaz de realizar un breve, pero preciso examen neurológico en pacientes con sospecha de síndromes de accidente cerebrovascular. Es importante resaltar que el diagnóstico de esta patología es principalmente clínico, con una buena anamnesis y examen físico el diagnóstico es acertado en cerca del 90% de los caso, los estudios de imágenes solo son para evidenciar el tipo y extensión del daño, Los componentes esenciales de la exploración neurológica incluyen evaluaciones de los siguientes:

• Los nervios craneales • La función motora • Función sensorial • Función cerebelosa • Marcha • Los reflejos tendinosos profundos • El estado mental • Nivel de conciencia • El cráneo y la columna vertebral del paciente también deben ser examinados, y se

deben buscar signos de meningismo.

Estudios de laboratorio

Hemograma completo :

El hemograma sirve como un estudio de línea de base y puede revelar la causa (por ejemplo, policitemia, trombocitosis, trombocitopenia, leucemia) o proporcionar evidencia de enfermedad concurrente (por ejemplo, anemia)

Panel básico de química:

El panel de la química sirve como un estudio de referencia y puede revelar algún trastorno hidroelectrolítico o metabólico (por ejemplo, la hipoglucemia, hiponatremia) o proporcionar evidencia de enfermedad concurrente (por ejemplo, diabetes, insuficiencia renal)

Los estudios de coagulación :

Pueden revelar una coagulopatía y son útiles cuando existen trombolíticos o anticoagulantes que deben ser utilizados por el paciente

Biomarcadores cardíacos:

Son importantes debido a la asociación de la enfermedad vascular cerebral y enfermedad de la arteria coronaria

El examen toxicológico:

El examen toxicológico puede ayudar a identificar a los pacientes intoxicados con síntomas / síndromes de conducta que imitan esta patologìa

Los estudios de imagen

Imágenes en el ictus isquémico puede implicar las siguientes modalidades:

• imágenes por resonancia magnética • Tomografía computarizada • Angiografía • Ecografía • Radiología • Ecocardiografía

Tratamiento agudo del ictus

La meta para el tratamiento agudo de pacientes con ictus es estabilizar al paciente y para completar la evaluación, imágenes y estudios de laboratorio dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente.

Un estudio finlandés demostró que el tiempo de atención e inicio de tratamiento con trombolíticos son de vital importancia para disminuir dsicapacidad y estancia hospitalaria en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Las decisiones criticas se centran en el control de la presión arterial, la necesidad de intubación y la determinación de evaluar el perfil de riesgo de la intervención trombolítica. En ciertos casos la remisión a un médico con un entrenamiento especial en el accidente cerebrovascular es ideal. Existen unidades de atención al ictus y mejorar los resultados con personal especialmente capacitado.

Los problemas médicos comórbidos deben ser abordados. La hipoglucemia y la hiperglucemia es necesario identificarlas y tratarlas a tiempo en la evaluación. La

hipertermia es con poca frecuencia asociada con el accidente cerebrovascular, pero puede aumentar la morbilidad. La administración de acetaminofen, vía oral o por vía rectal, se indica en la presencia de fiebre (temperatura mayores a 38;5ºC).

Se recomienda oxígeno suplementario cuando el paciente tiene una necesidad de oxígeno documentado. En la pequeña proporción de los pacientes con accidente cerebrovascular que son relativamente hipotensos, farmacológicamente el aumento de la presión arterial puede mejorar el flujo a través de estenosis críticas.

Manejo del paciente con accidente cerebro vascular durante la consulta

Normalmente estos tipo de pacientes usan anticoagulantes, se debe realizar una consulta con el médico para verificar control, medicamentos y estado del paciente.

- Si son hipertensos (HTA) usan medicamentos antihipertensivos

- Debemos evaluar la condición Neurológica antes de la cirugía

- Usar el protocolo no farmacológico de reducción de la ansiedad

- Monitoreo continuo no invasivo, Toma de la presión arterial al inicio de cada cita.

- Reducción de estrés, a través del uso de agentes sedantes (Oxido Nitroso) y Benzodiazepinas

- Si hay parálisis severa, generalmente hay problemas periodontales, caries dental,y esto dificultad trabajos dentales

- Preferiblemente no administrar anestésicos con adrenalina.

- Riesgo de Hipotensión ortostática por antihipertensivos.

Si está tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios realizar exámenes, hablar con el médico para que se los reduzca en caso de tratamientos que produzcan sangramiento.

Un ataque isquémico transitorio durante un procedimiento dental requiere, en primer lugar, poner fin al tratamiento. Sin embargo poco se puede hacer por el paciente mas allá de proporcionarle seguridad, porque la mayor parte de los pacientes experimentan únicamente una pérdida de sensibilidad temporal o debilidad de ambas extremidades de una mitad del cuerpo, o una alteración visual. Normalmente no hay alteración de la conciencia. Los accidentes isquémicos transitorios con frecuencia anteceden a un infarto cerebral, por lo que es importante referir al paciente inmediatamente a un centro médico.

El compromiso cerebrovascular que resulta de un embolismo empieza con un leve dolor de cabeza, seguido de la aparición de otros síntomas neurológicos, como debilidad en una extremidad, vértigo o mareo. Sin embargo, la hemorragia cerebral tiene un inicio típicamente abrupto de cefalea intensa, seguido de varias horas de nauseas, mareos, vértigo y diaforesis. El paciente puede perder la conciencia.

Si aparece signo o síntoma de accidente cerebrovascular y no son transitorios, puede estar desarrollándose un problema mayor que afecte a la vascularización cerebral. Hay que detener el procedimiento y comenzar la monitorización frecuente de los signos vitales. Se debe pedir asistencia médica para atender al paciente si se vuelve hipotenso o

inconsciente y para trasladarlo a un hospital, donde pueda realizarse una intervención neuroquirurgica o una terapia trombolítica según este indicado.

Si el paciente empieza a tener dificultad para respirar, hay que suministrarle oxigeno. Se debe revertir cualquier narcótico que se le haya administrado. Si el paciente pierde la conciencia lo signos vitales deben ser frecuentemente monitorizados, y en caso necesario habrá que iniciar una reanimación cardiopulmonar ( solo muy pocos casos de ACV progresan de forma inmediata a paro cardio respiratorio).

Por lo cual a nivel de la consulta odontológica, y ante la evidencia de que el paciente este presentando sintomatología compatible con ACV, es importante mantener al paciente sentado, hacer monitoreo de signos vitales principalmente tensión arterial y frecuencia cardiaca. La acción siguiente al identificar esta emergencia neurológica es coordinar y garantizar un traslado de emergencia y en el menor tiempo posible a un centro médico.

Prevención:

El Accidente cerebro vascular es el resultado final de una serie de desajustes a nivel metabólico, inflamatorio y cardiovascular, por lo cual la medidas de prevención van enfocadas a cambiar y/o disminuir los llamados factores de riesgo cardiovascular tradicional, mencionados previamente. Dentro de los que destacan medidas generales como realizar ejercicios de tipo aeróbico, mantener una dieta balanceada y con bajo contenido de sal y grasas, eliminar el uso de cigarrillo, y medidas más específicas que implican el uso de medidas farmacológicas para control de tensión arterial, control de dislipidemia y en caso de ser diabético optimizar el control glucémico.

En la consulta odontológica es importante identificar a estos llamados pacientes de moderado – alto riesgo cardiovascular, pacientes que por sus patologías de cardiovasculares y metabólicas de base tiene mayor probabilidad de presentar un evento cardiovascular mayor durante algún procedimiento invasivo.

Se debe mantener el mismo criterio a los recomendados en la guías de valoración pre operatoria, todo paciente con moderado a alto riesgo cardiovascular, debe ser suspendido de cualquier acto médico invasivo si presenta alguno de los siguientes signos:

- Tensión arterial sistólica mayor de 170 mmHg o Tensión arterial Media mayor de 120 mmHg

- Arritmia expresada en taquiarritmia con FC mayor de 110 o Bradiarritmia con frecuencia cardiaca menor de 60.

- Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl En estos casos el paciente además de ser suspendido y replanificado su acto odontológico en un plazo no menor de 1 semana, se debe orientar al paciente a consultar a un médico especialista.

BIBILOGRAFÍA:

- Harrison(2009) Principios de Medicina Interna. 17 ª edición. Mac Graw Hill capítulo 364

- Jaunch et al. Early management of acute ischemic stroke. Stroke. March 2103 - Emedicine.medscape.com/reference/article/1163977 - Emedicine.medscape.com/reference/article/1916853