actualizaciÓn en lipodistrofia. 2005 - xiv jornada de ... · actualizaciÓn en lipodistrofia 2005...

ACTUALIZACIÓN

EN LIPODISTROFIA

2005

Emilio Fumero

Servicio de Enfermedades Infecciosas

Hosp Clinic i Provincial

QUE ES LA

LIPODISTROFIA ?

LIPODISTROFIA

HIPERCOLESTEROLEMIA

• LDL-C

• HDL-C

HIPERTRIGLICERIDEMIA

• VLDL

INSULINO

RESISTENCIA

ALTERACIONES EN

LA MORFOLOGIA

CORPORAL

0

10

20

30

40

50

TG COL

LD-

LD+

* P<0.001 Martinez et al. Lancet 2001; 357: 592-598

Los cambios lipídicos son más altos cuando

existe lipodistrofia

Cambios lipídicos en pacientes naive que

inician HAART

*

*

LipoSyndr_GLB602_32 5

Los antirretrovíricos (ARV) y las primeras

notificaciones de lipodistrofia (LD)

1Grunfeld. Am J Med 1989;86:27. 2Hengel. Lancet 1997;350:1596. 3Ruane. 37th ICAAC; 1997;

Toronto. Resumen 185. 4Carr. 5th CROI; 1998; Chicago. Resumen 410.

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 82 83

AZT ddI ddC d4T 3TC ABC

EFV DLV NVP

SQV NFV APV

RTV IDV

Demacración, triglicéridos1 Cuello de búfalo2,3 LD4

LPV

• La Lipodistrofia se advierte como

problema clinico a finales de 1998.

• A Carr, 1999, describe el fenomeno e

intenta emitir una definicion.

• E Martinez, 2001, realiza la primera

descripcion epidemiologica del problema e

intenta encontrar factores de riesgo

(MULTIFACTORIAL).

• Distribucion geografica desigual: 15;83%

LIPODISTROFIA. Historia

Alteraciones corporales

• abdomen

• breasts

• buffalo hump

• fat of the face

• fat of the buttocks

• fat of the extremities

the more severe,

the more evident

Lipodystrophy is easy to diagnose ?

Seen in > 50% of patients

Shown with the patient’s permission

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

… y le preguntaron a un juez,

¿ Qué significa para Ud, Pornografía ?

“ Es algo que no puedo definir

bien, pero una vez que lo vea lo

sabré reconocer “

“ No quiero tomar tratamiento,

perdon quiero decir, esperar

lo mas que pueda.

No quiero que se deforme mi

cuerpo “

TARV VIH

HUESPED

LIPODISTROFIA

Risk Factors Lipoatrophy Fat accumulation

Host Age Age

White race

Female sex Female sex TNF- 238G>A? /ApoC3? Plasma triglyceride

Treatment Duration of d4T exposure

related (as compared to ZDV)

Exposure to NRTI

therapy prior to PI-HAART

Exposure to PI +/- Exposure to PI

HIV Related Low nadir CD4 count

Prior AIDS

Co-infection HCV ?

Risk Factors Contributing to

Changes in Body Fat Distribution

Mallal et al. AIDS 2000; 14: 1309; Lichtenstein et al. AIDS 2001;15:1389; Mulligan et al. J AIDS 2005; 38:18;

Saint-Marc et al.AIDS 1999;13:1659; Carr et al. Lancet 1999;353:2093; Galli et al. Arch Int Med 2002;162:2621

Zylberberg et al.AIDS 2000;14:2055; Duong et al.JAIDS 2001;27:245; Rodriguez-Guardado et al.JAIDS

2003;32:348; Maher et al, AIDS 2002;16:2013-18; Nolan et al, AIDS 2003;17:121-23; Tarr et al, JID 2005 in press

LIPODISTROPHY

HIV

Host Drugs NRTIs

PIs Environment

Genetics

Chronic

inflammation

Immune

reconstitution

Lipodystrophy: more than just an ART-related AE!!!

COMO SE HACE EL

DIAGNOSTICO DE

LIPODISTROFIA ?

1. EL DIAGNOSTICO SE REALIZA

ENTRE EL MEDICO Y EL

PACIENTE, A TRAVES DE UNA

CONCORDANCIA DE OPINION.

2. NO EXISTE UNA MEDIDA

OBJETIVA QUE PERMITA EL

DIAGNOSTICO DE LIPODISTROFIA

¿ CUANTA GRASA ES

LA NORMAL ?

N=37 (33 men) Median 25-75 IQR BMI, kg/m2 22.2 20.8-24.4 BIA Total fat, kg 12.7 10.0-16.1 % fat 19.7 15.3-25.8 DEXA Arm fat, kg 9.8 5.6-19.1 Leg fat, kg 4.0 2.7-5.9 Trunk fat, kg 6.0 4.3-11.5 Total fat, kg 10.7 7.6-21.2 SONOGRAPHY Intrabdominal fat, mm 15.50 12.30-17.90 SC abdomen fat, mm 13.20 9.35-20.88 SC arm fat, mm 5.20 3.63-6.20 SC face fat, mm 5.10 4.40-5.68 ABDOMINAL CT SCAN Intrabdominal fat, cm2 50.00 18.75-90.25 SC abdomen fat, cm2 81.80 56.20-171.58 Milinkovic A et al. 4th Lipo, San Diego 2002

What is “normal” fat?

Objective assessment of body fat

distribution DEXA

Limb

fat

Abdom (L4) CT

No LD

LD

SAT VAT

Shown with the patient’s permission Grinspoon & Carr, N Engl J Med 2005

DEXA

• It measures the amount of bone, fat, and

fat-free mass.

• Device similar to a CT scanner.

• Ionizing radiations (less than other x-ray

devices).

• Limitations:

1) interference with radiopaque objects

2) unable to distinguish between intra-

abdominal and subcutaneous fat

3)not standardised for regional fat

measurements.

CT scan

•L4 (umbilicus).

•Slice thickness 5-10 mm.

•Pixels reflecting fat: 20-

50 a 150-250 HU.

•Limitations:

1) Surface

2) Imprecise fat density

3) Imprecise compartment

4) Only standardised for

abdomen (intra-abdominal

obesity = V/S0.4)

• Ultrasound

>7.5 MHz (subcutaneous)

3.5-4 MHz (intra-abdominal)

• Limitations:

1) thickness

2) reference points not

standardised

3) variability

4) not useful for intra-abdominal

fat if severe obesity or

intraluminal gas

PS: 5 cm on the left of the umbilicus

BS: 10 cm above the right elbow

MS: on the right malar bone

IA: between the liver and the aorta

(minor omentum)

Sonography

PS

BS

MS

IA

PS

BS

MS

IA Martinez E et al. Lancet 2000

BIA WHR Skin folds DEXA CT / MR Sonography

Regional fat NO YES YES YES YES YES

Intra-abdominal fat NO YES*(indirectly)

NO NO YES*(bidimensional)

YES*(unidimensional)

Applicable to the wholebody?

YES NO NO YES YES YES

Standardised? YES YES YES*(not validated)

NO YES*(abdomen)

NO

Cost (EUROs)

DEVICE 3000 2 600 - - -

PROCEDURE - - - 120 150 / 300 30

But the objective measurement of fat and the evolution of lipodystrophy may be difficult to assess

Tecnica DEXA TAC RMN Ecografia

¿que mide? masa superficie / volumen espesor

¿que “grasa”? lipidos adipocitos + vasos + tejido conectivo

Radiacion si (baja) si no no

Variabilidad <5% <2% <2% <3% (subcutanea)

~10% (intraabdominal)

Adaptado de: Engelson 1999; Martinez 2000; Schwenk 2002

¿Como se miden los cambios de grasa?

y a los 3 meses,…

“MI CUERPO HA

CAMBIADO, CREO QUE

HE PERDIDO GRASA “

LipoSyndr_GLB602_32 29 Martínez E. The lancet vol 357 pp 592-598. 24 Feb. 2001

Riesgo de lipodistrofia en pacientes con HAART

Curva de Kaplan-Meyer mostrando la progresión a cualquier lipodistrofia

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

0 6 1 2 1 8 2 4 Pro

po

rció

n d

e p

acie

nte

s c

on

tip

o

de L

ipo

dis

tro

fia(

%)

Cualquier Lipodistrofia

Lipodistrofia con lipoatrofia

subcutánea

Lipodistrofia con obesidad

central

Tiempo tras comienzo HAART (meses)

Nº Pacientes 494 433 333 246 136

¿ Que pasa con el tejido graso

al iniciar el TARV ?

P Mallon et al. AIDS 2003; 17:971-79

Median

- 3kg

Median 13.6% annual limb fat loss

(IQR 0.9-26.3%)

with relative retention of central fat

K Mulligan et al. J AIDS 2005; 38:18-22

“…Dr, DAME UN

TRATAMIENTO QUE NO

ME DEFORME EL

CUERPO “

Time (days) to report of lipodystrophy

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 200 400 600 800 1000

RTV/SQV

RTV/SQV plus d4T

van der Valk et al. AIDS 2001; 15:847-855

Exposure to NRTI even in the absence of PI

may be sufficient for

lipoatrophy development!

• Saint-Marc T et al.AIDS 1999;13:1659-67

• Dubé et al. 4th Lipodystrophy Workshop, 2002.

Antivir Ther 2002:L18

• Gallant JE. XV Int AIDS Conf, July 2004, Bangkok, #4538

Exposure to NRTI rather than PI

more important contributor to the risk of

abnormal fat distribution

-30

-40

-50

-20

-10

0

10

20

16 32 48 64 80

*

* *

†

†

† †

†

†

AZT + 3TC

ddI + d4T

0

Med

ian

a d

e %

de c

am

bio

de

sd

e b

as

al

Semanas

Dube M et al. 4th Lipo, San Diego 2002

* p<0.05 intergrupos

† p <0.05 intragrupos

ACTG 384

Riesgo de lipoatrofia NO es igual

con diferentes NRTIs

Grasa extremidad inferior

Differential effects of NRTI therapy on lipoatrophy

risk: Stavudine (d4T) vs. Zidovudine (AZT)

57%

44%

54%

46%

12%

18% 19%

0%

20%

40%

60%

Fat wasting in

OZCOMBO (n=84)

Fat wasting in ALBI

(n=120)

Fat wasting in

NOVAVIR (IDV)

(n=100)

% p

ati

en

ts

d4T/3TC d4T/ ddI ZDV/3TC

30 months

Chene G, et al. Clin Infect

Dis. 2002;34:649-657

Joly V, et al. AIDS.

2002; 16:2447-54 Amin J, et al. HIV Clin Trials.

2003;4:252-261

• What is the role of non-thymidine NRTI therapy in lipoatrophy risk?

- TENOFOVIR: Gilead 903 trial

Total limb fat (mean):

96 weeks: TDF 7.9kg vs d4T 5.0kg ( p <0.001)


Total limb fat (mean):


144 weeks: TDF 8.7kg vs d4T 4.4kg ( p <0.001) Gallant JE, et al. JAMA. 2004;292:191 - 201 . Gallant JE, et al. JAMA. 2004;292:191 - 201 .

% p

ati

ents

wit

h

lip

od

yst

rop

hy

p <0.001

1 1

3 4

12

19

0

5

10

15

20

Week 48 Week 96 Week 144

TDF+3TC+EFV

d4T+3TC+EFV

% p

ati

ents

wit

h

lip

od

yst

rop

hy

p <0.001

1 1

3 4

12

19

0

5

10

15

20


TDF+3TC+EFV

d4T+3TC+EFV

p <0.001

1 1

3 4

12

19

0

5

10

15

20


TDF+3TC+EFV

d4T+3TC+EFV

Differential effects of NRTI therapy on

lipoatrophy risk

Podzamczer et al. 11th CROI 2004, Abstract 716

Arm

Leg

Trunk

Total

Weight

Physician/Patient Agreed

Moderate/Severe Fat Loss

Regional Fat Changes by DEXA

and Weight

-1500

-1000

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Ch

an

ge

in f

at

ma

ss (

g)

by

DE

XA

ABC

d4T

1.4 1.4 1.4

2.7

15.1

11.610.6

9.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Face Arms Buttocks Legs

% w

tih

fat

loss

ABC/3TC/EFV

d4T/3TC/EFV

Arm

Leg

Trunk

Total

Weight

Physician/Patient Agreed

Moderate/Severe Fat Loss

Regional Fat Changes by DEXA

and Weight

-1500

-1000

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Ch

an

ge

in f

at

ma

ss (

g)

by

DE

XA

ABC

d4T

1.4 1.4 1.4

2.7

15.1

11.610.6

9.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16


% w

tih

fat

loss

ABC/3TC/EFV

d4T/3TC/EFV

1.4 1.4 1.4

2.7

15.1

11.610.6

9.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16


% w

tih

fat

loss

ABC/3TC/EFV

d4T/3TC/EFV

• What is the role of non-thymidine NRTI therapy in lipoatrophy risk?

ABCDE study: Week 48

Differential effects of NRTI therapy on

lipoatrophy risk

“ Dr, que tal si suspendo el

tratamiento o me lo cambia

por otro que no cambie la

grasa de mi cuerpo “

-10 -10

8

-6

-11

-9

-18

17

-10

-19

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

Moderate/severe LD at

baseline

Remainder patients

TC Non-HDL-c

Triglycerides

TC/HDL-c

HDL-c

Comparison of the percentage of change in the lipid parameters between the

group of patients with moderate/severe lipodystrophy (LD) at baseline and the

remainder group.

*

Data are expressed as the median percentage change in the variables. TC, total

cholesterol; HDL-c, high-density lipoprotein cholesterol; TC/HDL-c, TC to HDL-c

ratio. * p<0.05 for the comparison between groups by the Willcoxon rank sum test.

NEFA: SIMPLIFICACION a ABC, EFV, NVP

Fumero et al. AIDS 2005

* As defined as non-high-density lipoprotein cholesterol < 4.14 mmol/L (160 mg/dL), high-

density lipoprotein cholesterol > 1.03 mmol/L (40 mg/dL) and triglycerides < 4.52 mmol/L

(400 mg/dL), and without antihyperlipidemic treatment.

As compared to baseline, significant change by McNemar Test: ap=0.001; bp< 0.05. When

unstated nonsignificant.

Proportion of patients with an optimal lipid profile.*

a

30 32

24

35

52

45 48

62

46 4543

50

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Overall ABC EFV NVP

Baseline

12-month

24-monthb



T otal bodyT runkLim bs

Fat

in K

g30

25

20

15

10

5

0

Baseline

12-m onth

Fat content as measured by DEXA for the limbs, trunk and total body in 23

patients at baseline and 12 months after protease inhibitor replacement.

*

Horizontal lines within boxes represent medians; box boundaries represent 25th and 75th percentiles; and bars extend

from the box to the highest and lowest values, excluding outliers. * Significantly different (p<0.05) from baseline by

Wilcoxon Signed Rank Test.



PI Withdrawal Does Not Reverse Lipoatrophy

“ Of importance, no study

(including 5 studies employing DEXA scans)

showed any improvement

in fat loss after discontinuation

of the PI component of therapy ”

PI Withdrawal May However Reduce Visceral Fat Accumulation

“ Three of the 5 PI-switch studies that used

quantitative methods that directly assess

visceral fat accumulation (abdominal CT or MRI)

showed trends toward reduction of

visceral adipose tissue, whereas two

failed to document any changes “

No. patients

ABC 47 42 35 33 28

Cambio 23 23 19 15 13

No ABC 29 25 22 19 18

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

0 24 48 72 104

semanas

Ca

mb

io m

ed

io d

es

de

la

ba

sa

l (

kg

)

ABC

Cambio

No ABC

1.38 kg (39%)

0.55 kg (15%)

0.24 kg (6%)

Estudio MITOX: d4T/AZT por ABC

Martin et al. AIDS 2004

El cese de analogos de timidina mejora la lipoatrofia

RAVE Design

Moderate Lipoatrophy

Stable on thymidine

anologue ART >24

weeks

(n = 105)

48 wks

48 wks

TDF QD

+ NRTI

+ PI, PI/r or NNRTI

No history of TDF or ABC use or resistance

Adequate Renal and Hepatic Function at baseline

ABC BD

+ NRTI

+ PI, PI/r or NNRTI

RAVE Median changes at week 48 in Limb Fat by

DEXA by baseline characteristics

393

66

529

374

432

316

210

357 363

247

0

100

200

300

400

500

600

All Subjects AZT at Baseline d4T at Baseline On PI No PI

TDF ABC

p=0.97

Ch

an

ge

in

fa

t m

as

s (

g)

by D

EX

A

n: 49 44 12 16 37 28 31 32 18 12

Median Baseline Limb Fat

3.0kg 2.9kg 2.91kg 2.74kg 5.12kg 2.97kg

... y que pasa con las

grasas de mi sangre ?

35

28

2

34 3533

26

3230

37

53

26

-3

350

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% d

e c

am

bio

de

sd

e l

a b

asal

Determinaciones

después de 4

semanas de

tratamiento

1Drug Facts and Comparisons, April 2001; 2 Cahn P et al. IAS July 2001; 3 Moyle, Baldwin 1999; 4 Danner et al. 1995; 5 Rockstroh et al. 2000; 6 MicroMedEx-DrugDex

APV 1 NFV 2 ATV 2 SQV 3 RTV 4 IDV 5 LPV/r 6

Pacientes naïve durante su primera pauta que incluye IPs

Los cambios lipídicos difieren entre IPs

350 colesterol

triglicéridos

0

10

20

30

40

M98-863 M97-720 M97-765 M98-957

Col

TG

60 semana 144 semana 96 semana 48 semana

Naive No naive

LPV/r + d4T + 3TC LPV/r + NNRTI + NRTIs

Murphy. AIDS 2001;15:1.

Los cambios lipídicos son más altos si existe exposición previa al TAR

Cambios lipídicos en ensayos clínicos con

LPV/r

% d

e c

am

bio

desd

e l

a b

asal

… es cierto que puedo

sufrir del corazon, con el

tratamiento ?

Pero el seguimiento prospectivo y preciso de

poblaciones amplias muestra ECV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

No TAR <1 1-2 2-3 3-4 >4

Nu

mero

de IA

M p

or

1.0

00

pa

cie

nte

s-a

ño

(IC

95

%)

No. IAM

No. pac-año

3 9 14 22 31 47

5.714 4.140 4.801 5.847 7.220 8.477

Años en TAR Total 126 36.199

Test for trend p<0.00001

Estudio D:A:D. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003

0.1 1 10

Riesgo relativo de IAM (IC 95%)

Modelos uni- and multivariado de Poisson Ajustado también por: historia familiar, IMC, vía de transmisión VIH, y raza

TAR (por año) Edad (por cada 5 años) Sexo masculino ECV previa

Tabaco

RR ajustado 1.26

(IC 95%: 1.12-1.41)

RR 13.8

(8.6-22.0)

TAR es un factor de riesgo para IAM… pero los factores “clasicos” siguen vigentes

Estudio D:A:D:

Estudio D:A:D. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003

Causas Cohorte VIH Poblacion Cataluña

de H. Clinic (97-01) 16-64 años (97-00)

muerte (n = 163) (n = 38.859)

Virus, parasitos,

hongos & micobacterias

no TB 30% 0.6%

Infeciones bacterianas 8% 0.5%

Tuberculosis 9% 0.2%

Neoplasia (excluyendo LNH) 27% 44%

Linfoma no-Hodgkin 13% 2%

Cardiovascular 5% 19%

Enf. hepatica terminal 15% 2%

Suicidio 2% 3%

Accidentes 4% 13%

Muertes por ECV en pacientes VIH menores que

en la poblacion general ajustada por edad

Milinkovic et al. XIV AIDS Barcelona, 2002

Factor riesgo Unidades

Sexo hombre o mujer h

Edad años 46

Colesterol total mg/dL 245

HDL-colesterol mg/dL 35

TA sistólica mmHg 125

Tratamiento anti-HTA (sólo si TAs >120) sí or no n

Fumador activo sí or no s

Estimación de riesgo a… 10 años 10

RIESGO 0,19 19%

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

Predicción de riesgo CV (Framingham Heart Study)

h

46

200

35

125

n y

10

12%

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30


Sexo hombre o mujer

Edad años

Colesterol total mg/dL

HDL-colesterol mg/dL

TA sistólica mmHg

Tratamiento anti-HTA (sólo si TAs >120) sí or no

Fumador activo sí or no

Estimación de riesgo a… 10 años

RIESGO 0,19


h

46

245

35

125

n n

10

6%

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30


Sexo Hombre o mujer

Edad años

Colesterol total mg/dL

HDL-colesterol mg/dL

TA sistólica mmHg

Tratamiento anti-HTA (sólo si TAs >120) sí or no

Fumador activo sí or no

Estimación de riesgo a… 10 años

RIESGO 0,19


0

5

10

15

20

25

30

no-ART

PI-ART

stopsmoking

+controlBP

+controllipids

NVP-ART

% 1

0 y

r C

AD

ris

k

www.CHD-taskforce.com

10 y

ear

ab

so

lute

ris

k o

f C

AD

NO-PI

ART

Prediccion de riesgo cardiovascular dado ciertas alternativas

Fibratos:

gemfibrozil 900mg/d - 600mg/12h

fenofibrato 200mg/24h

bezafibrato 400mg/24h

Estatinas:

pravastatina 20mg/d

atorvastatina 5mg/d

Combinaciones de ambos:

si no mejoria con farmacos individuales

precaucion, especialmente si IPs concomitantes

riesgo de miopatia: monitorizar CPK si sintomas

Intervencion farmacologica para la dislipemia

Dube et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving ART. CID 2003

¿ QUE PUEDO HACER

PARA PREVENIR LA

LIPODISTROFIA ?

• La dieta no se ha asociado de forma consistente con las

alteraciones lipidicas en los pacientes VIH 1.

• Efecto escaso de la dieta sobre TG (11%) and colesterol total

(21%) comparado con dieta + TTO hipolipemiante 2.

• Dieta pobre en grasa saturada si:

– ingesta en grasa saturada

&

– TTO hipolipemiante

¿Resulta util la “dieta”?

1. Batterham et al. AIDS 2000; 14: 1839-1843

2. Henry et al. Lancet 1998; 352: 1031-1032

0

200

400

600

800

1000

Basal Mes 4

y…¿el “ejercicio”?

TG pueden disminuir con el ejercicio*

Pero…no efecto sobre colesterol total, HDL-, y LDL

* levantamiento de pesas, 1-1.5 h/dia, 4 dias/semana, 16 semanas

P=0.02

TG

en

ayu

nas

(m

g/d

L)

Yarasheski et al. J Appl Physiol 2001; 90: 133-138

n=18

Lipidos Resistencia OC LA

insulina

• Esteroides peor peor = /peor

• rGH peor peor mejor =

• Metformina mejor mejor mejor peor

• Glitazonas =peor mejor mejor

OC: obesidad central LA: lipoatrofia

Las intervenciones medicas tienen eficacia limitada e incluso pueden producir mas

problemas…

• NO IGNORAR EL PROBLEMA Y ESTAR

ATENTO A LO QUE DICE EL PACIENTE !!!

• Medidas generales :

– dieta

– Ejercicio físico

• Suspender los posibles causantes

– PIs ????

– NRTI: d4T

• Intervención:

– Médica: metformin, glitazones, rGH?

– Quirúrgico

Qué se puede hacer con la lipodistrofia?

• Cara

• Requiere cirujano plastico

• No cubierta por Seguridad Social

• No se conocen resultados a largo plazo

Infiltracion facial

La cirugia plastica puede ser cosmeticamente aceptable

Surgery may be cosmetically acceptable (in the absence of better solutions)

•Grasa autóloga

•Acido poliláctico

•Polimetil-

metacrilato

•Others

Resultados pobres o

Complicaciones serias:

Colágeno

Acido hialurónico

Silicone

Autologous fat transfer

(Coleman’s technique)

PROSPECTIVE, PARTIALLY RANDOMIZED, 24 WEEK STUDY TO

COMPARE INTERVENTIONS FOR HIV-RELATED FACIAL

LIPOATROPHY Guaraldi et al, Abstract 12

Polylactic acid

Polyacrylamide

PROSPECTIVE, PARTIALLY RANDOMIZED, 24 WEEK STUDY TO

COMPARE INTERVENTIONS FOR HIV-RELATED FACIAL

LIPOATROPHY Guaraldi et al, Abstract 12

Liposucción + Técnica de Colemann

Archivo personal Dr Fontdevila

Liposucción + Técnica de Colemann


Liposucción


AquamidTM


New FillTM o SculptraTM


actualizaciÓn en lipodistrofia. 2005 - xiv jornada de ... · actualizaciÓn en lipodistrofia 2005...

Documents