PARALISIS MOTORIK

DefinisiKetika diterapkan pada fungsi motorik, paralisis berarti hilangnya gerakan volunter akibat gangguan dari salah satu daras motorik pada titik manapun dari otak ke serabut otot.Tingkat yang lebih rendah dari paralisis disebut sebagai paresis.Kata plegia berasal dari Bahasa Yunani yang berarti " menyerang," sementara kata palsy berakar dari Bahasa Perancis kuno yang memiliki arti yang sama seperti paralisis.Semua kata-kata ini digunakan secara bergantian, meskipun umumnya seseorang cenderung menggunakan kata paralisis atau plegia untuk merujuk pada kehilangan fungsi motorik parah atau lengkap dan paresis untuk kehilangan yang hanya bersifat parsial.

LOWER MOTOR NEURON (LMN)

Pertimbangan Anatomi dan FisiologisSetiap sel saraf motorik spinal dan kranial, melalui percabangan luas bagian terminal dari serabut eferen-nya, berkontak dengan beberapa atau hingga 1.000 atau lebih serabut otot;bersama-sama, sel saraf, akson, serta serabut otot bekerja sama membentuk unit motorik.Semua variasi dalam hal kekuatan, jangkauan, tingkat, dan jenis gerakan ditentukan oleh jumlah dan ukuran unit motorik yang diaktifkan serta frekuensi maupun urutan firing masing-masing unit motorik.Gerakan lemah melibatkan unit motorik kecil yang relatif sedikit;gerakan kuat membutuhkan lebih banyak unit dengan ukuran yang lebih besar.

Dalam beberapa hari setelah gangguan saraf motorik, masing-masing serabut otot yang terdenervasi mulai berkontraksi secara spontan.Aktivitas tunggal serabut otot tersebut disebut sebagai fibrilasi.Ketidakmampuan serabut tunggal untuk mempertahankan potensial membran yang stabil adalah penjelasan yang paling mungkin dari fenomena tersebut.Fibrilasi bersifat sangat halus sehingga tidak dapat dilihat melalui kulit utuh, tetapi dapat direkam sebagai potensial kecil berulang dengan durasi pendek di elektromiogram (EMG) (Bab 45).Ketika motor neuron menjadi sakit, seperti yang terjadi dalam atrofi progresif otot tulang belakang, hal itu dapat bermanifestasi sebagai peningkatan iritabilitas, di mana akson menjadi tidak stabil sehingga mampu menciptakan impuls ektopik, dan semua serabut otot yang dikendalikan akson tersebut dapat teraktivasi secara sporadis, terpisah dari unit lain.Hasil dari kontraksi satu atau beberapa unit motorik adalah berupa kedutan atau fasikulasi kasat mata yang muncul dalam EMG sebagai potensial aksi otot besar yang terjadi secara spontan.Kontraksi spontan simultan atau sekuensial dari beberapa unit motor menyebabkan riak pada otot hingga terjadilah suatu kondisi yang dikenal sebagai myokymia.Jika neuron motorik hancur, semua serabut otot yang diinervasinya mengalami atrofi mendalam yang disebut sebagai atrofi denervasi.Serabut saraf motorik dari setiap radix ventral berbaur dengan serabut dari radix di sekitarnya untuk membentuk pleksus, dan meskipun otot dipersarafi kira-kira sesuai dengan segmen dari medulla spinalis, masing-masing otot besar umumnya diinervasi oleh dua atau lebih radix.Sebaliknya, saraf perifer tunggal biasanya menyediakan persarafan motorik lengkap untuk satu otot atau sekelompok otot saja.Untuk alasan ini, paralisis yang disebabkan oleh penyakit dari sel-sel cornu anterior atau radix anterior memiliki pola yang berbeda dari paralisis akibat gangguan saraf perifer.Pola-pola ini mengikuti distribusi yang ditunjukkan pada Tabel 46-1.Misalnya, bagian dari L5 radix motorik menyebabkan paralisis ekstensor kaki dan foot drop, sedangkan lesi saraf peroneal juga mengakibatkan hal yang sama tetapi tidak mempengaruhi invertor kaki yang juga diinervasi oleh L5 tetapi melalui saraf tibialis.

Semua aktivitas motorik, bahkan refleks yang paling dasar sekalipun membutuhkan aktivitas sinkron banyak otot.Analisis gerakan yang relatif sederhana seperti mengepalkan tangan, menunjukkan kompleksitas pengaturan neuromuskuler yang mendasarinya.Sehubungan dengan hal ini, yang bertindak sebagai penggerak utama adalah kontraksi otot-otot fleksor jari, fleksor digitorum sublimis dan profundus, fleksor pollicis longus dan brevis, serta abductor pollicis brevis.Dalam terminologi Beevor, otot-otot ini bertindak sebagai agonis, atau penggerak utama.Agar fleksi berjalan secara halus dan kuat, otot-otot ekstensor (antagonis) harus berelaksasi pada level yang sama seperti level kontraksi fleksor (inervasi timbal-balik, atau hukum Sherrington).Otot-otot yang memfleksikan jemari juga memfleksikan pergelangan tangan; karena yang diinginkan hanya fleksi jemari, ekstensor pergelangan tangan harus diaktifkan untuk mencegah fleksi pergelangan tangan;dengan demikian, disebut otot sinergis. Terakhir, selama aksi tangan tersebut, fleksor dan ekstensor otot yang tepat akan menstabilkan pergelangan tangan, siku, dan bahu;otot-otot yang bertugas menjalankan hal tersebut berfungsi sebagai fiksator.Koordinasi agonis, antagonis, sinergis, dan fiksator dipengaruhi terutama oleh refleks spinal segmental bawah kendali stimuli sensorik proprioseptif.Secara umum, semakin halus gerakan, koordinasi antara agonis dan antagonis otot harus lebih presisi.

Semua gerakan balistik (phasic) volunter untuk mencapai target dipengaruhi oleh kumpulan aktivasi neuron motorik, yang besar bertugas menginervasi unit motorik besar dan yang kecil menginervasi unit motorik kecil.Unit motorik yang lebih kecil diaktifkan secara lebih efisien oleh aferen sensorik gelendong otot, tonusnya lebih aktif, dan lebih mudah turut andil dalam kegiatan refleks, pemeliharaan postur, berjalan, dan berlari. Unit motor besar terutama turut andil dalam gerakan phasic, yang ditandai dengan ledakan aktivitas awal pada otot agonis, diikuti dengan ledakan di otot antagonis, lalu diikuti lagi oleh ledakan ketiga di otot agonis.Kekuatan ledakan agonis awal menentukan kecepatan dan jarak dari tiap gerakan ini, tapi selalu ada pola triphasic yang sama, yaitu aktivitas agonis, antagonis, dan dilanjutkan lagi oleh agonis (Hallett et al).Ganglia basalis dan cerebellum mengatur pola dan waktu aksi otot dalam tiap kinerja motorik yang dikehendaki.Hal ini dibahas lebih lanjut dalam bab.4 dan 5.

Berbeda dengan gerakan phasic yang baru saja dijelaskan, beberapa aktivitas motorik dasar tertentu tidak melibatkan persarafan timbal balik.Untuk mempertahankan tubuh agar tetap dalam postur tegak saat kaki harus bertindak sebagai pilar kaku, agonis dan antagonis justru berkontraksi secara bersamaan.Pergerakan mensyaratkan bahwa pola ekstensor refleks berdiri agar dihambat dan bahwa pola gerakan melangkah bolak balik agar dikoordinasi secara bergantian;hal ini dapat tercapai berkat kinerja refleks multisegmental dari tulang belakang dan batang otak yang disebut sebagai pusat lokomotor.Pengendalian suprasegmental otot-otot ekstremitas aksial dan proksimal (mekanisme postural anti-gravitasi) dimediasi terutama oleh daras reticulospinal dan vestibulospinal serta gerakan manipulatif dari otot-otot ekstremitas distal, melalui daras rubrospinal dan kortikospinalis.Aspek-aspek dari fungsi motorik ini nantinya juga akan dibahas lebih lanjut.

Aktivitas refleks peregangan otot (tendon) dan tonus otot tergantung pada status neuron motorik besar dari cornu anterior (neuron motor alpha), gelendong otot dan serabut aferen mereka, serta sel-sel cornu anterior kecil (neuron gamma) yang aksonnya berakhir pada serabut otot intrafusal kecil dalam gelendong.Setiap sel cornu anterior memiliki sekitar 10.000 terminal sinaptik reseptif pada membran permukaannya.Beberapa terminal ini bersifat eksitatorik, sisnya bersifat inhibitorik;dalam kombinasi, mereka menentukan aktivitas neuron tersebut.Beta motor neuron mempengaruhi ko-kontraksi baik serabut gelendong dan non-gelendong, tetapi makna fisiologis persarafan ini tidak sepenuhnya dipahami.Beberapa neuron gamma yang aktif secara tonik saat relaksasi menjaga serabut otot intrafusal (rantai nukleus) agar tetap tegang dan sensitif terhadap perubahan aktif dan pasif pada panjang otot.Ketukan pada tendon mengakibatkan peregangan atau mungkin menyebabkan getaran pada gelendong otot dan mengaktifkan serabut nukleusnya.Proyeksi aferen serabut ini bersinaps langsung dengan neuron motorik alpha di segmen tulang belakang yang sama serta bersebrangan;neuron ini pada gilirannya akan mengirim impuls ke serabut otot lurik sehingga mengakibatkan kontraksi otot monosinaptik yang familiar atau refleks regang monophasic (myotatic) yang sering disebut sebagai refleks tendon atau "tendon jerk" (Gambar 3-1), meskipun sebenarnya lebih tepat disebut sebagai peregangan otot atau refleks proprioseptif.Semua ini terjadi pada peregangan mendadak selama 25 ms saja.Neuron alpha otot antagonis secara bersamaan terhambat tetapi lebih melalui koneksi disynaptic, bukan koneksi monosynaptic.Hal ini sebagian dilakukan oleh interneuron inhibitorik (inhibisi timbal balik) yang juga menerima input dari daras descendens.Sel Renshaw juga berpartisipasi dengan memberikan umpan balik negatif melalui sinapsis inhibitorik neuron motor alpha (penghambatan berulang).

Dengan demikian, pengaturan serabut spindle dan keadaan eksitabilitas neuron alpha dan gamma (sangat dipengaruhi oleh sistem serabut descendens) menentukan tingkat aktivitas refleks tendon dan otot (kepekaan otot untuk meregang).Mekanisme lain yang bersifat inhibisi melibatkan organ tendon Golgi yang merespon stimulus ketegangan yang dihasilkan oleh kontraksi aktif otot.Reseptor yang berkapsul ini terletak pada tendon serta insersi aponeurotik otot dan mengaktifkan serabut aferen yang berakhir pada sel-sel internuncial, yang pada gilirannya berproyeksi ke motor neuron alpha sehingga membentuk suatu lengkung refleks disinaptik.Reseptor tendon Golgi inaktif dalam otot yang diam dan selama peregangan pasif;reseptor ini bersama-sama dengan gelendong otot bekerja untuk memantau atau mengkalibrasi panjang serta kekuatan kontraksi otot dalam kondisi yang berbeda.Mereka juga memainkan peran dalam gerakan anggota badan alami, terutama dalam pergerakan.

Neuron alpha dari bagian medial cornu anterior menginervasi otot ekstremitas atau otot aksial, sementara neuron bagian lateral menginervasi otot appendikuler.Neuron terbesar dapat dijumpai di lapisan Rexed IX (lihat Gambar. 8-1B) dan menginervasi otot-otot besar dengan unit motor besar.Sel-sel cornu anterior otot kecil yang lebih kecil menginervasi dan mengendalikan gerakan yang lebih halus, terutama di jari-jari dan di tangan.Kedua kelompok neuron alpha menerima proyeksi dari neuron di lapisan Rexed tengah (V sampai VIII) serta dari neuron propriospinal di fasciculi proprii segmen tulang belakang yang berseberangan (lihat Gambar. 8-1B).Semua pengaruh rangsangan sekaligus inhibisi merupakan akibat kinerja aferen kulit dan proprioseptif serta neuron suprasegmental descendens yang dikoordinasikan pada level segmental dalam kegiatan seperti refleks phasic dan tonik, penarikan fleksor dan penyebrangan refleks ekstensor, dukungan postur, refleks tonik leher dan lumbal, serta sinergi yang lebih kompleks seperti langkah ritmis (misalnya, refleks melangkah pada neonatus).Untuk keterangan lebih lanjut, pembaca dapat merujuk pada Burke dan Lance dan juga Davidoff (1992).

Ada informasi yang cukup banyak mengenai farmakologi neuron motorik.Neuron besar cornu anterior dari medulla spinalis mengandung konsentrasi tinggi kolin asetiltransferase dan menggunakan asetilkolin sebagai transmiter mereka pada sambungan neuromuskuler.Neurotransmitter utama daras kortikospinalis descendens sejauh ini yang baru ditemukan adalah aspartat dan glutamat.Glycine adalah neurotransmitter yang dilepaskan oleh sel Renshaw yang bertanggung jawab untuk inhibisi berulang sekaligus berlaku sebagai interneuron yang memediasi inhibisi timbal balik selama gerak refleks.Gamma-aminobutyric acid (GABA) berfungsi sebagai neurotransmitter inhibisi interneuron di cornu posterior.L-glutamat dan L-aspartat yang dirilis oleh terminal aferen primer dan interneuron bertindak secara spesifik pada reseptor asam amino eksitatorik.Terdapat juga akson descendens kolinergik, adrenergik, dan dopaminergik yang memainkan peran yang masih belum jelas dimengerti dalam fungsi refleks.

Paralisis akibat Lesi LMNJika semua atau hampir semua serabut motorik perifer yang menginervasi otot terganggu, seluruh gerakan volunter, postural, dan refleks otot juga akan hilang.Otot menjadi lemah dan lembut tanpa tonus serta tidak dapat menahan peregangan pasif. Kondisi ini dikenal sebagai flaccid.Tonus otot resistensi lemah pada otot normal yang berelaksasi terhadap gerakan pasif menjadi berkurang (hypotonia atau atonia).Otot yang terdenervasi mengalami atrofi ekstrim dan berkurang sebanyak 20 atau 30 persen dari massa aslinya dalam waktu 3 sampai 4 bulan.Reaksi otot terhadap peregangan mendadak seperti dengan cara menekan tendonnya menjadi hilang (areflexia).Kerusakan terbatas hanya pada sebagian dari serabut motorik yang menginervasi otot sehingga otot mengalami paralisis atau paresis parsial serta penurunan proporsional dalam kekuatan dan kecepatan kontraksi.Proses atrofi akan berjalan semakin lambat dan refleks tendon berkurang, tidak sampai hilang samasekali.Elektrodiagnosis denervasi tergantung pada menemukan fibrilasi, fasikulasi, atau kelainan lain pada pemeriksaan elektroda jarum.Namun, beberapa kelainan tersebut tidak muncul hingga beberapa hari atau bahkan satu hinga dua minggu pasca cedera saraf (lihat Bab. 45).

Paralisis LMN adalah akibat langsung dari hilangnya fungsi atau penghancuran sel-sel cornu anterior atau akson mereka dalam radix anterior maupun dalam serabut syaraf.Tanda-tanda dan gejala bervariasi sesuai dengan lokasi lesi.Dalam setiap kasus individual, pertanyaan klinis yang paling penting adalah apakah perubahan sensorik juga turut dijumpai.Kombinasi dari paralisis flaccid areflexia dan perubahan sensorik biasanya menunjukkan keterlibatan campuran syaraf motorik dan saraf sensorik dari gabungan radix anterior dan posterior sekaligus.Jika perubahan sensorik tidak dijumpai, lesi harusnya terletak di substantia grisea anterior dari medulla spinalis, di radix anterior, dalam cabang saraf perifer motorik murni, atau dalam akson motorik saja (atau dalam otot itu sendiri).Saat itu mungkin masih mustahil untuk membedakan antara lesi nucleus (medulla spinalis) dan radix anterior (radikuler).

Refleks tendon yang utuh atau justru meningkat serta spastisitas pada otot yang melemah oleh lesi sistem kortikospinalis membuktikan integritas segmen tulang belakang di bawah tingkat lesi.Namun, lesi medulla spinalis yang akut dan mendalam dan pada beberapa kasus lesi kortikospinalis di batang otak serta otak besar mungkin dapat menghapuskan refleks myotatic tulang belakang untuk sementara waktu ("shock spinal"; lihat Bab 44.).Hal ini disebabkan oleh gangguan impuls rangsang tonik descendens yang biasanya mempertahankan tingkat yang cukup eksitasi yang cukup di neuron motorik medulla spinalis untuk memungkinkan aktivasi refleks segmental perifer.Peredaman shock spinal dengan antagonis opiat seperti nalokson menunjukkan bahwa fenomena ini setidaknya sebagian dimediasi oleh pelepasan opiat endogen yang tersimpan sebelumnya dari terminal distal neuron di substantia grisea periaqueductal.Setelah opiat yang tersimpan dilepaskan, inhibisi presinaptik neuron motorik berhenti, menandai berakhirnya shock spinal dan mengawali periode spastisitas.

UPPER MOTOR NEURON (UMN)Pertimbangan anatomi dan fisiologisIstilah piramidal, kortikospinalis, dan UMN seringkali digunakan secara bergantian, meskipun mereka sama sekali tidak identik.Daras piramidal, secara tegas hanya merujuk pada serabut yang berjalan longitudinal di piramida medulla oblongata.Dari semua gelendong serabut di otak, daras piramida telah dikenal untuk waktu yang lama, bahkan deskripsi akurat pertama telah diberikan oleh Trck pada tahun 1851. Daras ini turun dari cortex cerebri melintasi substantia alba subkortikal (corona radiata), capsula interna pedunculus cerebri, basis pontis (pons ventral), dan piramida medula superior. Daras kemudian menyebrang di decussatio piramidalis pada piramida medulla inferior;dan terus berjalan kaudal ke dalam funiculus lateral (columna) medulla spinalis. Oleh karena itu, nama alternatif daras ini adalah daras kortikospinalis.Daras ini adalah satu-satunya koneksi serabut panjang langsung antara cortex cerebri dan medulla spinalis (Gambar 3-2).Daras tidak langsung yang membawa kendali cortex ke neuron motorik spinal antara lain: daras rubrospinal, reticulospinal, vestibulospinal, dan tectospinal;traktus ini tidak berjalan dalam piramida.Semua daras tersebut, langsung maupun tidak langsung, menyusun suatu upper motor neuron.

Sumber utama kebingungan tentang tractus piramidal berasal dari pandangan tradisional yang dirumuskan pada pergantian abad ke-20, bahwa tractus ini berasal sepenuhnya dari sel-sel motorik besar Betz di lapisan kelima lilitan precentralis (cortex motor utama, atau area 4 Brodmann) (Gambar 3-3 dan 22-1).Namun, hanya ada sekitar 25.000 hingga 35.000 sel Betz, sedangkan piramida medula mengandung sekitar 1 juta akson (Lassek).Dengan demikian tractus piramida mengandung banyak serabut yang berasal dari neuron kortikal lain selain sel Betz, khususnya di area 4 dan 6 Brodmann (cortex frontal rostral area 4, termasuk bagian medial gyrus frontalis superior/area motor tambahan);di cortex somatosensori primer (area 3, 1, dan 2 Brodmann);dan dalam lobulus parietalis superior (area 5 dan 7).Data mengenai asal tractus piramidalis pada manusia masih langka, tetapi pada monyet, dengan menghitung akson piramidal yang tersisa setelah eksisi cortex dan periode hidup yang panjang, Russell dan DeMyer menemukan bahwa 40 persen akson descendens berasal dari lobus parietal, 31 persen dari area motor 4, dan 29 persen sisanya dari area premotor 6. Penelitian transport retrograde bahan pemindai di monyet telah mengkonfirmasi temuan ini.

Serabut dari cortex motor dan premotor (area 4 dan 6 Brodmann, Gambar. 22-1), cortex motor tambahan, dan bagian dari cortex parietal (area 1, 3, 5, dan 7) berkumpul di korona radiata dan turun melalui lengan posterior capsula interna, basis pedunculi, basis pontis, dan medula.Seiring dengan turunnya tractus kortikospinalis di otak dan batang otak, mereka membuat kolateral ke dalam striatum, thalamus, nucleus rubrum, cerebellum, dan formasi reticular. Tractus kortikobulbar mendampingi tractus kortikospinalis di batang otak, yang didistribusikan ke nukleus motorik saraf kranial ipsilateral dan kontralateral (Gambar 3-2).Saat ini telah memungkinkan untuk melacak proyeksi langsung akson neuron kortikal ke nukleus trigeminus, facialis, ambiguus, dan hypoglossus (Iwatsubo et al).Tidak ada akson yang terbukti berterminasi langsung pada nukleus okulomotorius, troklearis, abducens, atau vagus. Sejauh yang diketahui, serabut kortikobulbar dan kortikospinalis memiliki asal yang sama dan nukleus motorik batang otak adalah homolog dari motor neuron medulla spinalis. Dengan demikian, istilah UMN mungkin cocok diterapkan pada kedua sistem serabut ini.

Tractus kortikospinalis berdekusasi (menyebrang) di ujung inferior medula, meskipun dari mereka mungkin menyeberang di atas level ini.Proporsi serabut yang menyeberang dan yang tidak bervariasi sampai batas tertentu dari satu orang ke orang lain.Kebanyakan buku teks menyatakan bahwa 75 sampai 80 persen serabut menyebrang dan bahwa serabut yang tersisa turun ipsilateral, terutama di tractus kortikospinalis ventral.Dalam kasus luar biasa, tractus ini menyeberang sepenuhnya;dan dalam kasus lain, tidak menyebrang sama sekali.Variasi ini mungkin signifikan secara fungsional dalam menentukan jumlah defisit neurologis akibat lesi unilateral seperti infark kapsuler.Beberapa kasus yang diteliti secara mendalam, seperti yang dilakukan oleh Terakawa et al, menemukan stroke akut hemisfer cerebri yang menyebabkan hemiplegia pada sisi yang sama.Lebih lanjut, Yakovlev menemukan 3 kasus piramida yang samasekali tidak berdekusasi pada 130 otopsi neonatus yang mengalami keterbelakangan mental tapi mengingat adanya gangguan perkembangan otak yang menyertai, temuan ini tidak mengejutkan (komunikasi pribadi).

Selepas dari decussatio piramidalis, daras kortikospinalis turun sebagai bundel berbatas tegas di columna anterior dan posterolateral substantia alba (funiculi) medulla spinalis (Gambar 3-2).Jalur daras motorik non-corticospinal (vestibulospinal, reticulospinal, dan propriospinal descendens) telah ditelusuri pada manusia oleh Nathan et al.Tractus vestibulospinal lateralis terletak di pinggiran medulla spinalis, di mana ia menempati bagian yang paling anterolateral dari funiculus anterior.Serabut vestibulospinal medial berbaur dengan serabut dari fasciculus longitudinal medial.Serabut reticulospinal lebih tidak padat dan turun secara bilateral, di mana sebagian besar terletak sedikit lebih anterior dari tractus kortikospinalis lateral.Daras propriospinal descendens terdiri dari serangkaian serabut pendek (sepanjang satu atau dua segmen) yang terletak di samping substantia grisea.

Organisasi somatotopic sistem kortikospinalis sangat penting pada setting klinis, terutama dalam kaitannya dengan sindrom stroke tertentu.Begitu akson descendens yang menginervasi gerakan badan serta wajah muncul dari strip motor cortex, mereka mempertahankan kekhususan anatomi dari cortex asalnya;karena itu, lesi diskrit kortikal-subkortikal akan menghasilkan kelemahan yang terbatas hanya pada tangan dan lengan atau kaki dan paha saja.Di tempat yang lebih caudal, serabut motorik descendens berkumpul dan bersatu di lengan posterior capsula interna, sehingga bahkan keberadaan lesi kecil sekalipun dapat menyebabkan "hemiplegia motorik murni," di mana wajah, lengan, tangan, kaki, dan paha semua terkena dengan tingkat keparahan yang kurang lebih sama (sindrom Lacunar).Akson yang menginervasi gerakan wajah terletak secara rostral di lengan posterior capsula interna; untuk gerakan tangan dan lengan di bagian tengah, sementara untuk kaki dan paha pada bagian kaudal (lihat Brodal).

Distribusi topografi ini sedikit banyak dipertahankan di pedunculus cerebri, di mana serabut kortikospinalis menempati kurang lebih bagian tengah pedunculus. Serabut tersebut nantinya akan menginervasi nucleus facialis yang letaknya paling medial.Pada area yang lebih caudal di basis pontis (basis atau bagian ventral pons), tractus motoris turun terpisah menjadi bundel yang berselang-seling dengan massa neuron pontocerebellar serta serabut cerebellipetal.Level organisasi somatotopic dapat diamati dan ditunjukkan oleh kelemahan selektif wajah serta tangan dengan dysarthria, atau kelemahan di kaki yang mungkin menyertai infark lacunar pontine.Penelitian anatomi pada primata non-manusia menunjukkan bahwa distribusi serabut di pons rostral sama seperti distribusi serabut pada pangkal otak;di pons kaudal, perbedaan ini lebih samar. Pada manusia, kurangnya studi anatomi sistematis membuat belum pastinya rincian organisasi somatotopik serabut kortikospinalis di pons.Namun, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Marx dan rekan menggunakan teknik pemetaan MRI mutakhir pada pasien dengan hemiplegia akibat lesi batang otak menunjukkan bahwa organisasi somatotopic umumnya mengalami kerusakan di dasar pons, dan sebagai gantinya, konsentrasi serabut yang menginervasi otot proksimal berkumpul lebih ke dorsal, sementara yang menginervasi otot anggota badan distal lebih ke bagian ventral.

Titik lain ketidakpastian adalah mengenai keberadaan dan jalannya serabut yang turun melalui pons bawah dan medula atas lalu kemudian naik lagi untuk menginervasi nukleus motorik facialis kontralateral.Sambungan tersebut harus ada untuk menjelaskan kejadian di mana sesekali, palsy wajah akibat lesi batang otak kaudal midpons.Sebuah diskusi tentang berbagai lokasi yang diusulkan untuk daras ini, seperti tractus recurrentis (bundel Pick), dapat ditemukan dalam laporan oleh Terao et al.Mereka menyimpulkan dari penelitian pencitraan bahwa serabut kortikobulbar untuk mucleus facialis turun di pons ventromedial ke tingkat medula atas, di mana mereka berdekusasi dan kemudian naik lagi,meskipun ada variabilitas yang cukup besar antara individu dalam konfigurasi ini.

Bundel pontine descendens yang sudah terlepas dari serabut corticopontine bersatu kembali untuk membentuk pyramida medulla. Pola brakialis-cruris dapat tetap bertahan dalam piramida dan hampir pasti terdiri melebur dalam columna lateralis medulla spinalis (Gambar 8-3) tetapi harus ditekankan bahwa pemisahan topografi serabut motorik pada leher, toraks, lumbal, dan sacral tidak sejelas yang biasanya ditunjukkan dalam diagram skematik medulla spinalis.

Tractus kortikospinalis dan UMN lainnya berakhir pada perbatasan dengan sel-sel saraf di zona antara substantia grisea medulla spinalis (neuron internuncial), di mana impuls motorik kemudian dikirim ke sel-sel cornu anterior.Hanya 10 sampai 20 persen serabut kortikospinalis (mungkin akson tebal berkonduktansi cepat yang berasal dari sel Betz) yang membangun hubungan sinaptik langsung dengan neuron motorik besar dia cornu anterior.

Cortex Motorik, Premotorik, dan Tambahan serta Pengendalian Gerakan oleh CerebrumArea motorik cortex cerebri secara fisiologis didefinisikan sebagai wilayah cortex yang secara kelistrikan bersifat eksitabel dan merupakan asal dari gerakan mandiri akibat rangsangan berintensitas kecil.Kelompok otot wajah kontralateral, lengan, batang tubuh, dan kaki terletak pada cortex motor utama (area 4 pada Gambar. 3-3), di mana penggerak otot wajah berada di bagian paling rendah gyrus precentral pada permukaan lateral dari belahan otak dan otot kaki di lobulus paracentral pada permukaan medial belahan otak.Bagian-bagian tubuh yang mampu melakukan gerakan paling halus secara umum memiliki representasi kortikal terbesar seperti yang ditampilkan dalam homunculus motorik ("little man", sebagai mana diusulkan pertama kali oleh Wilder Penfield) seperti ditunjukkan pada Gambar.3-4.

Area 6 daerah premotorik elektrik secara kelistrikan juga bersifat eksitabel tetapi membutuhkan rangsangan lebih intens dari area 4 untuk membangkitkan gerakan.Stimulasi aspek kaudalnya (daerah 6a)menghasilkan respon yang mirip dengan yang ditimbulkan dari daerah 4. Respon ini mungkin dipengaruhi oleh transmisi impuls dari semua daerah 6a ke daerah 4 (karena respon serupa tidak dapat diperoleh setelah area 4 diablasi).Rangsangan pada area premotor rostral (area 6a)memunculkan lebih banyak pola gerakan umum, terutama dari otot ekstremitas proksimal.Gerakan tersebut dikendalikan melalui daras selain yang berasal dari daerah 4 (oleh karenanya disebut "ekstrapiramidal"). Rangsangan yang sangat kuat akan menimbulkan gerakan dari sejumlah luas wilayah cortex premotorik frontal dan parietal, dan gerakan yang sama dapat diperoleh dari beberapa titik yang terpisah jauh.Dari sini dapat diasumsikan, sebagaimana diajukan Ash dan Georgopoulus, bahwa cortex premotor mencakup beberapa subregio yang berbeda secara anatomis dengan koneksi aferen dan eferen yang juga berbeda.Secara umum, dapat dikatakan bahwa cortex motor-premotor mampu mensintesis tindakan agonis menjadi berbagai pola halus bergradasi tak terbatas yang sangat berbeda satu dengan lainnya.