ADHD DĚTI S PORUCHOU AKTIVITY A POZORNOSTI Z POHLEDU DĚTSKÉHO PSYCHIATRA

MUDr. MICHAL POVAŽAN Dětské oddělení PN Bohnice

Dětské oddělení PNB

CZSTR00025

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10

Základní symptomatická triáda:- porucha pozornosti- hyperaktivita- Impulzivita

Objevuje se před 7.rokem věku

Kritéria musí být splněna ve více než jedné situaci (škola, doma, klinika)

Klinicky významný problém nebo zhoršení ve společenském, školním nebo pracovním fungování

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10

Porucha pozornosti 6 z násl. příznaků nejméně 6 měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte

neschopnost věnovat pozornost detailům nebo chyby z nepozornosti (šk. úkoly, při práci a aktivitách)

často neudrží pozornost při úkolech nebo při hře často zdá se, že neposlouchá co se mu říká často problém sledovat instrukce nebo dokončit školní

úlohu často potíže s organizováním úkolů a aktivit často se vyhýbá úkolům, kt. vyžadují trvalé duševní úsilí často ztrácí věci, kt. potřebuje pro úkoly a aktivity snadno se dá rozptýlit vnějšími podněty často během denních aktivit zapomnětlivé

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10

Hyperaktivita alespoň 3 příznaky z následujících, min. 6 měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte

často neklidně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli

vstává ze židle ve třídě nebo v jiných situacích, kde se očekává, že bude sedět

často nadměrně pobíhá nebo si stoupá v situacích, kdy je to nevhodné (u adolescentů nebo dospělých mohou být přítomny pouze pocity neklidu)

často při hraní je nadměrně hlučný nebo má potíže zabývat se tichou činností

trvale projevuje příliš vysokou motorickou aktivitu, která se podstatně nepřizpůsobuje sociálnímu kontextu nebo spol. požadavkům

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10

Impulzivita alespoň 1 příznak z následujících, min. 6 měsíců, a je v rozporu s vývojovou úrovní dítěte

Často: vyhrkne odpovědi na otázky, kt. nebyly ještě dokončeny není schopno čekat ve frontě nebo čekat při šk. hře až na něj

přijde řada přerušuje nebo se vnucuje jiným lidem (skáče do řeči, vnucuje se

při hře)

příliš mluví bez ohledu na sociální zábrany

VÝSKYT ADHD V DĚTSTVÍ, ADOLESCENCI A DOSPĚLOSTI

• Prevalence ADHD je 3-7 % M : F 3-3,5:1• Persistence poruchy do adolescence je 50-60 %

(některé studie uvádějí 70-80% ve věku nad 15let)

• Dospělost 15% plně vyjádřená symptomatika, parciální syndrom kolem 65%

• Faktory zvyšující riziko nemoci (směrem k adolescentnímu období a dospělosti)

pozitivní RA, komorbidita, rizikové psychosociální faktory

Vývojová porucha - klinický obraz se s věkem mění

ETIOLOGIE Negenetické faktory – prenatálníExpozice alkoholu, drogám, tabáku, olovu

Nízká porodní hmotnost, traumatické poranění mozku

Nepříznivé životní události a nepříznivé rodinné prostředí

Genetické faktory- polygenní dědičnost

Kandidátní geny( dopamínový transporter - DAT, dopamínový receptor – DRD4, serotoninergní a noradrenergní geny.

Poruchy neurotransmisie( dopamin, noradrenalin)

NEUROBIOLOGIE

Abnormity EEG92,5% dětí s normální intelektemNadměrný výskyt theta aktivity ve frontálních oblasti a alfa

aktivity s max v zadních a středních oblastech

MRI – nižší celkový objem a objem front. laloků, zmenšení nucl. caudatus, globus pallidus a mozečkového vermis

Castellanos 2002

PET – celková redukce mozkového metabolismu a metabolismu horních prefrontálních a premotorických oblastí

NEUROANATOMICKÉ ABNORMALITY U ADHD

ADHD – jako porucha mozku PET, SPECT, fMRIOpoždění vývoje nebo deviace vývoje mozku?

Celková redukce objemu mozku (např. Castellanos 2002, ale i mnoho dalších)

Nejvíc zasažené části mozku

Prefrontální kortex

Basální gangliá

Mozeček Anomálie objevené u zdravých prvostupňových

příbuzných (Durston a kol. 2005)

KOMORBIDITA ADHD V DĚTSTVÍ

Bez komorbidity 31%

40%40%

38%38%14%14%

N = 579N = 579

TiTikyky11%11%

ADHDADHD

31%31%

Adaptováno dleJensen, P et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

Porucha opozičního vzdoru

Poruchy Poruchy chováníchování

Úzkostné poruchyÚzkostné poruchy,,poruchy nálady a OCDporuchy nálady a OCD

KOMORBIDITA ADHD –ADOLESCENCE A DOSPĚLOST

• Deprese (60% SAD) 50-60 %

• Úzkostné poruchy 20-30 %

• Abuzus nebo závislost 25-45 %

• Kouření 40 %

• BAP (88% BAP II) 10 %

• Poruchy spánku 75 %

• Osobnostní poruchy 6-25 %• porucha chování, porucha opozičního vzdoru

Biederman 1991,93,2002, Weiss 1985

Wilens 1994, Kooij 2001 , 2004, Amons 2006

PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A DOSPĚLOSTI

Hyperaktivita (bezcílný neklid z dětství se mění v dospělosti účelnou hyperaktivitu s menším narušením života )

Adaptivní chování - pracují mnoho hodin, vybírají větší počet činností

Neustálá aktivita vede k rodinnému napětí Vyhýbání se situacím, které vyžadují nižší stupeň

aktivity (rychle se začínají nudit)

Impulzivita (impulzivita často klesá směrem k dospívání, ale pokud přetrvává má výraznější dopady na život)

Nízká frustrační tolerance (ukončení prac. poměru, náladovost, rychlá jízda autem)

Dělají rychlá rozhodnutí Skákání do řeči

PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A DOSPĚLOSTI II

Porucha pozornosti (mnoho dospělých si neuvědomuje, že spektrum problémů spojených s poruchou pozornosti má u nich závažné následky)

Problémy s time-managment Problémy začít/ukončit úkoly, změna na jiný důležitější

úkol, řešení více problémů Procrastination (odkládání úkolů) Vyhýbání se úkolům vyžadující pozornost Adaptivní chování - výběr životního stylu, pomocný

personál

DOPAD ADHD VZHLEDEM KE VĚKU

Předškolní věk problémy v chování

Školní věk problémy v chování, narušení fungování ve škole,

vyloučení ze školy, narušené sociální vztahy, odmítání vrstevníky, komorbidní poruchy

Starší školní věk (adolescence)narušení fungování ve škole, vyloučení ze školy,

narušené sociální vztahy a „špatná parta“, nízké sebehodnocení, kouření, dissociální chování, komorbidní poruchy

DOPAD ADHD VZHLEDEM KE VĚKU II

Mladší dospělost (VŠ období)selhávání ve studiu, problémy se zaměstnáním, nízké

sebehodnocení, zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, zranění (nehody, úrazy), dissociální chování/ kriminalita, komorbidní poruchy

Dospělostnezaměstnanost, nízké sebehodnocení, vztahové

problémy, dopravní nehody, manželské konflikty, zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, poruchy nálady a komorbidní poruchy

Young, S. and Bramham, J. 2007 ADHD in Adults

DOPAD NELÉČENÉHO/NEDOSTATEČNĚ LÉČENÉHO ADHD MIMO JÁDROVÝCH SYMPTOMŮ

Zdravotní péče

50% ↑ cyklistické nehody33% ↑ kontaktování urgentních příjmů v nemocnicích2-4x vyšší nehody s motorovým vozidlem

Rodina

Vyšší procento rozvodů nebo odloučení partnerů2-4x vyšší sourozenecké konflikty

Vzdělávání a Zaměstnání

46% víc výpovědí se zaměstnání35% víc odchodů se zaměstnánínižší status v zaměstnání

Společnost

Závislosti a abuzy:2x větší riziko závislostiV nižším věku počátek abuzu

DiScala et. Al Pediatrics 1998, Leibson CL, JAMA 2001, Berkley RA,Pediatrics,1993(92) , Berkley RA, Pediatrics1996,98, Barkley RA J Child Psychol Psychiatry 1991, Brown RT, Pacini JN ,J Learn Disabil. 1989, Mash EJ Johnston C. J Consult Clin Psychol.1983, Biederman J, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997, Pomerleau J subst Abuse,1995. Milberger S J Am Acad Child Adolesc psychiatry 1997

PROBLÉMY STUDENTŮ S ADHD Nižší procento ukončení střední školy

(61,8 % x 98,7 % bez ADHD) Vyšší vzdělání

(9,1 % x 68 % ) Vyšší incidence problémů selhávání v učení

(45,5 % x 1,3 %) Přerušení studia nebo vyloučení ze studia

(70,9 % x 21,3 %)

Barkley RA, et al. ADHD in Adults:What the Science Says, 2008

TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A POZORNOSTI

• Doporučené postupy Hrdlička, Drtílková, Paclt. Doporučené postupy psychiatrické péče III 2010

• Věk, komorbidita, spolupráce rodiny a školy

• psychoterapie, edukace, režimová opatření 8-10 týdnů

• Metylfenidát stimulační medikace-psychostimulancia

• Atomoxetin, antidepresiva – komorbidity

• Kombinace MPH+ AP, MPH+AD

TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A POZORNOSTI Metylfenidát klasický ( nízký poločas vylučování) a tbl s

prodlouženým uvolňováním 0,3-0,7mg/kg maximální dávka 60mg

Sledování účinnosti 4-6týdnů Další stimulanciá amfetamin,adextroamfetamin, pemolin atd Nootropika-opsolentní léčba

Atomoxetin iniciální dávka 0,5mg/kg maximální dávkování 1,2mg/kg

Léčba při nedostatečné odpovědi metylfenidátu resp. při komorbidní tikové a úzkostné poruše

AP II.genarace rizko nú, nárůst hmotnosti,hyperprolaktinemie komedikace

FARMAKOTERAPIE ADHDSNÁŠENLIVOST A BEZPEČNOST

Metylfenidát (MPH) a Atomoxetin (ATX ) jsou jasně efektivní v léčbě ADHD v terapeutických doporučených postupech

(guidelines) uvedeny jako součást komplexní léčby, riziko při užívání?

Kardiovaskulární problémy Růst Tiky a Tourettův syndrom Riziko zneužívání, abuzus nebo závislost Psychotické symptomy Suicidální riziko Úzkostná symptomatika

RIZIKO ZNEUŽÍVÁNÍ A ZÁVISLOSTI

Prevalence u pacientů s ADHD (děti, adolescenti i dospělý) směrem k závislostem je 3x vyšší proti běžné populaci

Meta-analýza 6 studií ukazuje, že terapie stimulanciemi v dětství redukuje riziko abuzu a závislosti proti populaci s ADHD bez terapie

Euforické vlastnosti a efekt nabuzení u MPH je spojován s i.v. aplikací nebo „šňupáním“ a ne při orálním podávání

ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Hypertense stimulancia i ATX - zvýšení krevního tlaku (TK)

Průměrné zvýšení systolického tlaku 2-4 mm Hg a 1-3mm Hg u diastolického tlaku, u některých pacientů je však zvýšení signifikantnější

Data z kontrolovaných studií ukazují zvýšení systolického tlaku na 95 percentil u 6,8 %pacientů a u diastolického u 2,8 % na ATX (3 resp. 0,5 % u placeba)

V Evropě informace pro pacienty udává pro MPH možné zvýšení krevního tlaku o 10mmHg (systola i diastola TK)

ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM

Tepová frekvence (TF) Stimulanciá i non-stimulanční preparáty zapříčiňují zvýšení

TF průměrně o 1-2 údery/minutu U většiny pacientů je zvýšení TF malé a klinicky

nesignifikantní při krátkodobém sledování a podávání U dlouhodobého užívání jsou změny patrnější a mají tendenci

přetrvávat

QT interval (prodloužení) - nebylo zjištěné signifikantní riziko prodloužení QT intervalu i když některé studie tvrdí, že hlavně u MPH ale i ATX dochází k signif. prodloužení QT intervalu

O 20% vyšší riziko vyhledání vyšetření na pohotovosti u stimulancií, ale žádný rozdíl u pacientů, kteří nikdy neužívali medikaci a u pacientů, kteří vysadili medikaci

Winterstein AG et. al Pediatrics 2007

MINIMALIZACE KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA PŘI FARMAKOTERAPII ADHD Před léčbou ADHD se doporučuje u všech pacientů

kontrola a sledování TK i TF 3-6x/měsíc Přetrvávaní zvýšení TK před nebo během léčby

stimulancii vyžaduje posouzení a případně léčbu

TK musí být měřen před léčbou a při každé kontrole, zaznamenání do příslušného percentilového grafu

- při prvním zvýšení je nutné měření dvakrát opakovat a pokud je zvýšení nad 95 percentilem je nutné odeslání pacienta ke kardiologovi

- alternativní řešení snížení medikace nebo vysazení farmaka

TF konstantně 120/min je nutno řešit (kardiolog resp. pediatr)

Ojedinělé ES nejsou důvodem k vysazení medikace

MINIMALIZACE KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA PŘI FARMAKOTERAPII ADHD

EKG screeningAktuální poznatky ukazují- není zatím žádný podklad k tomu, aby bylo

EKG skreeningovým vyšetření u dětí s ADHD před nasazením medikace

Na druhé straně je vhodné provést EKG u pacientů, u kterých je pozitivní rodinná anamnéza vrozených srdečných vad, pravidelně sportují (výkonnostně, vrcholově) nebo mají vrozenou abnormalitu

Banaschewski 2010

RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ MEDIKACE

Studie ukazují nižší růst i hmotnost u dětí léčených stimulanciemi

průměrně 1cm/rok míň během 1-3 let léčby u hmotnosti jsou čísla lehce výraznější 3kg za 3 roky

než předpokládaná hmotnost u pacienta

Není rozdíl u MPH a D-AMP (dextroamfetamin)

MPH (i ostatní stimulanciá) vliv na růstový hormon a prolaktin

RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ MEDIKACE II Některá data z longitudinálních studií naznačují, že by

efekt na finální výšku a hmotnost u dospělých, kteří byli léčení stimulanciemi pro ADHD neměl být signifikantní avšak zatím není dostatek podkladů pro toto tvrzení

Zvažuje se závislost nižšího růstu na dávce, nú na růst u adolescentů nižší než u dětí, není pozorovaný zvýšení počtu dětí s růstem pod 5percentilem

ATX bez nú na růst, v 5leté longitudinální studii ( i když po 2 letech naznačovala léčba ATX mírné zpomalení růstu)

Ďěkuji za pozornost