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ADULTOS HOSPITALIZADOS: 581Cáncer: 107
FASE TERMINAL: 31 / 107 ( 29% )
- Oncología 20 / 45 ( 44.4 % )
- Otros Servicios 11 / 62 ( 17.7% )
SERVICIOSDIANA
ONCOLOGIA
Consulta Externa
Hospitalización
PADES DOMICILIO
CSS
UCP
interconsulta
interconsulta
EAP
Toma de decisiones
Recent advances in medical ethics Clinical review. Peter A. SingerBMJ 2000;321:282-285
• “Uno de los avances recientes mas importantes, ha sido el interés creciente en la calidad de la atención al final de la vida y en cómo podemos mejorarla”.
AUTONOMIA
BENEFICENCIA
NO MALEFICENCIA
JUSTICIA
ETICA Y CUIDADOS PALIATIVOS
Decisiones clínicascambio orientación terapéuticacontrol de síntomas, proporcionalidadúltimos días
Sedación-Eutanasia
Información y comunicaciónla verdadconsentimiento informado
Necesidades y recursos
CUIDADOS PALIATIVOSPrincipios éticos (D. Roy)
SOLIDARIDAD“derecho al alivio del sufrimiento”HUMANIDAD“usted importa porque es usted”COMPLEJIDAD . Cada persona esdiferente“no reduzca sufrimiento a dolor”“no ignore el impacto destructivodel dolor y del sufrimiento”
CUIDADOS PALIATIVOSPrincipios éticos (D. Roy)
INDIVIDUALIZACION“ encuentre tiempo para conocer”“prevenga la experiencia dedespersonalización”“reconozca sus límites sobre la individualidad”PROPORCIONALIDAD“no puede negarse el alivio por temor aefectos secundarios”“beneficio confort mayor que efectossecundarios y prolongación sufrimiento”
Mantener la dignidad
va mas allá de lo que se
hace al paciente
y a menudo reside en
como se le ve.
Cuando los pacientes
son vistos como
merecedores de honra y
estima, es más posible
mantener la dignidad.
Chochinov, JAMA 2002; 287: 2253-2260
Síntoma + significado DesesperaciónIncapacidad funcional Falta de sentidoAnsiedad Deseos de muerteTristeza SoledadMiedo Abandono
SUFRIMIENTOSUFRIMIENTOLa etapa crucial para aliviar el sufrimiento es comenzar el camino de conocer a los pacientes como personas .Casell, Ann Intern Med 1999
CALIDAD DE VIDA:CALIDAD DE VIDA:Perspectivas de los Perspectivas de los pacientespacientes ::
Alivio de síntomas
Evitar prolongación inapropiada
Sensación de control
Evitar ser una carga
Estrechar relaciones con seres
queridos Singer. JAMA 1999; 281: 163-168
PREVENIRDIAGNOSTICAR
CURARy..
ALIVIAR
SUPPORT STUDY(9105 pacientes)
46% VENTILACION MECANICA
38% > 10 DIAS EN INTENSIVOS
50% CON DOLOR JAMA, 1995
OBSTINACION TERAPEUTICAMedidas diagnósticas y terapéuticas no indicadas
Futiles: QT en tumor resistenteHeparina en agonía
Desproporcionadas (extraordinarias):alargar innecesariamente la vida
SUFRIMIENTO
Tabla 2. Factores que contribuyen al emcarnizamiento terapéutico
Negación social de la muerte
Sensación de fracaso médico
Sacralización de la vida
Formación deficiente sobre el final de la vida
Inercias por imperativo tecnológico.
Conflictos paciente-familia-profesionales
Comunicación insuficiente
Barreras y resistencias frente a cuidados paliativos
Fragmentación del cuidado
Conceptos erróneos sobre investigación
CUIDADOS PALIATIVOS: 5 OBJETIVOSEN UNA ERA TECNOLOGICA
DOMINIO DE LA TECNOLOGIA .
FORTALECER EQUILIBRIO EN CAOS.
CREACION ESPACIOS PARA PAZ .
AMPLIFICAR “ORACION”.
HUMANIDAD.
Roy JPC 2004; 20: 267
Cuidados paliativos
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO MUERTEMUERTE
TTO ANTITUMORAL
CUIDADOS
Soporte y Paliación
Duelo
OrganizaciOrganizacióón Mundial de la Saludn Mundial de la Salud
¿TRATAR O NO TRATAR?
CUIDAR
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
�INFORMACION-COMUNICACIÓN�TRATAMIENTO ESTANDAR(INVESTIGACION???)
�OBJETIVOS DE PALIACION
�INDICACION PERSONALIZADA
�EVALUACION CONTINUADA; CON
EL PACIENTE
ESTIMACION DE DESEO DE SUPERVIVENCIA TRATAMIENTOA LOS 6 MESES QUE “ALARGUE”
LA VIDA
Médico Paciente
<10% > 90% 23 / 38
< 90% 7 / 46
Weeks J. JAMA 1998; 279: 1709
¿Qué hace una investigación clínica ética?JAMA, 2000; 283:2701
1. UTILIDAD2. VALIDEZ CIENTIFICA3. SELECCIÓN ADECUADA4. RIESGO-BENEFICIO5. REVISION INDEPENDIENTE6. CONSENTIMIENTO INFORMADO7. RESPETO A LOS PACIENTES
La investigación está al servicio
del hombre,
no el hombre
al servicio de la investigación
CUIDADOS PALIATIVOSPrincipios éticos (D. Roy)
PROPORCIONALIDAD“no puede negarse el alivio por temor aefectos secundarios”“beneficio confort mayor que efectossecundarios y prolongación sufrimiento”
MEDIOS DESPROPORCIONADOS
Reanimación cardiopulmonar
Ventilación artificial
Vasopresores
Monitorización + aislamiento
MEDIDAS EXTRAORDINARIAS?
�EXPLORACIONES
�ATB
�CIRUGIA
�TRANSFUSIONES
�NEFROSTOMIA
�RADIOTERAPIA
�HIDRATACION
INTERCONSULTA UROLOGIA (16.3.05)
JMC, varón de 83 años.
Carcinoma de próstata localmente avanzado,con invasión vesical y rectal.
IRC. Catéteres de nefrostomía bilaterales
Hematuria persistente (RTU hemostática)y anemia persistente ( 15 transfusiones)
Tratamiento paliativo
MOTIVO DE CONSULTA
Acuerdo con familia para cese de “encarnizamiento”
Decisión de no más transfusiones.
Medidas de confort.
Para decidir se necesita
TIEMPO
SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL
CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA
SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL
CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA
DISCUSION EQUIPO
SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL
CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA
DISCUSION EQUIPO
DISCUSION PACIENTE Y/O FAMILIACONSENTIMIENTO INFORMADO
SITUACION ENFERMEDADPRONOSTICO VITAL
CAPACIDAD FUNCIONALEVIDENCIA CIENTIFICA
DISCUSION EQUIPO
DISCUSION PACIENTE Y/O FAMILIACONSENTIMIENTO INFORMADO
EVALUACION CONTINUADA
DECISION
AntecedentesFiebre tifoidea en su juventudAngor esfuerzo
Historia oncológicaUrgencias HSP (12.2.05): angor de esfuerzo.Cr 600 Gran masa prostática e hidronefrosisbilateral. PSA 439.
Nefrostomía bilateral. Cr 300Procrin Depot + Casodex (2.3.05)Orquidectomía + RTU (8.3.05)Hematurias persistentes (15 transfusiones)RTU hemostática (14.3.05)
STAS VAS
dolor 0 1debilidad 2 7naúseas 0 0depresión 0 0ansiedad 0 0somnolencia 1 5anorexia 1 3malestar 1 5disnea 0 0sequedad boca 3 10
ansiedad familiar 2com. familia 3conocimiento 3valor vida 0
Molestia prioritaria : estar encamado
Preocupación prioritaria : mejorar
Profesión: EmpresarioDistracción:Visitar empresasCasado. Vive con su esposaDos hijos. Uno de ellos psiquiatra. Un yerno ginecólogoSituación familiar de “preduelo”
Examen clínico :PS 3. Consciente y orientado.Ayuda para higiene y movilizaciónPalidez piel y mucosas. Auscultación : nhpAbdomen:ligeramente distendido, nhpOrina por nefrostomías. Sonda vesical con hematuria franca
Analítica :Hb 66 Leucocitos 14000 (77% N) Plaquetas 393000Na 138 K 5.37 Cr 242 Urea 14 Ab 21
PLAN TERAPEUTICO???
PLAN TERAPEUTICO
Transfusión 600 cc hematíes (explicación familiar)Amchafibrin 1 g cada 6 hSi dolor 2.5 mg de metadonaSi inquietud 2.5 mg de midazolamSolución OMSFortecortin 4 mg día
IC a RTEcografía TAC abdominalGammagrafía ósea
PLAN TERAPEUTICO
Transfusión 600 cc hematíes (explicación familiar)Amchafibrin 1 g cada 6 hSi dolor 2.5 mg de metadonaSi inquietud 2.5 mg de midazolamSolución OMSFortecortin 4 mg día
IC a RT: 30 Gy (21.3.05 a 5.4.05)Ecografía : (17.3.05) masa de 10.5 x7.5 cm que protruye sobre pared posterior de vejiga. TAC abdominal (1.4.05): próstata de 4.5 cm. No otraslesionesGammagrafía ósea (31.3.05): normalPSA (1.4.05): 4.97
ALTA 8.4.05:Borea 160 mg al díaAranesp 100 semanal (Hb 98)Control PADES
CONTROLES:15.4.05: Hb 12422.4.05: Hb 127. STOP Aranesp30.5.05: Hb 1051.8.05: Stop Borea. 16.9.05: Vacaciones en Sitges. Conduce27.9.05: Hb 102 Urea 14.8 Cr 202. TAC normal
4.10.05: ALTA PADES
HEMORRAGIAS EN CANCERFactores locales
TumorOtros: ulcus, varices, bronquiectasias …
Factores sistémicosTrombopeniaInsuficiencia hepáticaIctericia obstructivaAnticoagulantesInsuficiencia renal
HEMORRAGIA TERMINAL MASIVA- aorta, carótida, pulmonar, femoral -
Prevención (si posible):vía venosatoallas verdesfamilia-paciente
� MIDAZOLAM 5-30 mg� BUSCAPINA 20 mg IV� MORFINA 10 mg
N = 16, 10 Tranexámico 1 g/8h6 Aminocaproico 5g, 1g /6h
Hematuria: 5Cutánea 4Hemoptisis: 3Digestiva: 3Vaginal: 1
RESPUESTA: 14/16
RT PALIATIVA HEMOSTATICA�Hematuria
T. Vesical, rectal, endometrio21 Gy versus 35 Gy 50% control17Gy 59% control10 Gy puede ser eficazT renal10-21 Gy.
Diarreas 5%
HEMATURIA. Tratamiento local
Acido tranexámicoFormalina Lavados Aluminio
Cistitis radica/ciclofosfamida:estrógenos
RETIRADA DE MEDIDAS DE SOPORTE EN SITUACION TERMINAL. N: 1100
Transfusión 82%Profilaxis trombosis 81%Ventilación mecánica 79%Antibióticos 60%Analíticas 59%Drenaje pleural 56%SNG 54%Hidratación iv 29%O2 13%
Hinkka. J Med Ethics 2005
SOPORTE HEMATIES
Hb<8??HipotensiónDisneaAsteniaFallo cognitivoEvaluar respuesta subjetiva
Saber parar
PALIACION DE NEFROPATIA OBSTRUCTIVA MALIGNA
Nefrostomía y/ó Doble J
N: 52
Supervivencia. 133 días (7-712) (23% en hospital)
40%>6 meses; 12%<1mes
No respuesta: 21%
Recurrencia: 48%
Conclusiones: >beneficio si posible tto antitumoralno contraindicacción absoluta
Harrington. Br J Urol 1995
NEFROSTOMIAS EN TUMORES INCURABLES
N: 31
Creatinina pre:481 µµµµmol/l post: 170 µµµµmol/l
Obstrucción: 13%
Supervivencia media: 232 días (46% hospital)
Little. Int J Clin Pract 2003
Cirugía en obstrucción intestinal
CONTRAINDICACIONES
�Carcinomatosis peritoneal�Ascitis masiva�Masas intraabdominales palpables�Múltiples niveles obstrucción�Radioterapia previa�PS 3,4�Enfermedad muy avanzada
OBSTRUCCION INTESTINAL INOPERABLE
Morfina 30 mgHioscina 60 mgHaloperidol 3 mg
ALIVIO DOLOR 22/22ALIVIO VOMITOS 19/22SEQUEDAD BOCA22/22
Ventafrida, 1990
antibioterapia
• PS anterior/pronóstico antes de infección
– situación de últimos días?
• síntomas que se pueden aliviar
–disnea, disuria, dolor, mal olor…
• deseos del paciente y de la familia
antibioterapia
• vía oral la más utilizada
– los más empleados
• ciprofloxacino, levofloxacino
• amoxicilina-clavulánico
• cefalosporinas
• nistatina, fluconazol
Alimentación?
Hidratación?
Alimentación e hidratación en la fase final
N: 32. INGESTA < 25%
3% HAMBRE
37% SED-SEQUEDAD DE BOCA
87% CONFORTABLES
Mc Cann. JAMA 1994
SOPORTE NUTRICIONAL
�MEJORA SUPERVIVENCIA? NO
�MEJORA RESPUESTA? NO
�REDUCE TOXICIDAD QT? NO
�COMPLICACIONES CIRUGIA? DEBATIDO
�AUMENTA EL TUMOR? ANIMALES
�MEJORA CALIDAD DE VIDA ¿?
CONSEJO DIETETICO�“ Coma cuando le apetezca “�“ Poco y frecuente “�Cuidado de la boca�Más apetito en desayuno�Comida atractiva�Compañía, cariño�Leche, fruta, frutos secos�Reducción de urea ante amargor�Alcohol�Ejercicio suave�Beber entre comidas
APORTE ENTERAL-PARENTERAL??
1. IMPOSIBILIDAD INGESTA2. PRONOSTICO >2 SEMANAS3. NO CAQUEXIA PRIMARIA4. HAMBRE
ALIMENTACION FUTILRETIRADA:
CONFORT
SONDA ENTERALSONDA ENTERAL
••Previene aspiraciPreviene aspiraci óón?n?
••Prolonga la vida?Prolonga la vida?
••Aumenta el confort?Aumenta el confort?
••Es inmoral retirarla?Es inmoral retirarla?
HIDRATACION INTRAVENOSA: AUTOMATISMO
�Pacientes fallecidos en hospital (n=106)69% con vía I.V.
(Burge, 1990)
�Médicos hospitalarios: el último tratamiento que retirarían, de 8, es la hidratación.
(Christakis, 1993)
RETIRADA DE MEDIDAS DE SOPORTE EN SITUACION TERMINAL. N: 1100
Transfusión 82%Profilaxis trombosis 81%Ventilación mecánica 79%Antibióticos 60%Analíticas 59%Drenaje pleural 56%SNG 54%Hidratación iv 29%O2 13%
Hinkka. J Med Ethics 2005
ARGUMENTOS A FAVOR DE LA HIDRATACION
� Mayor confort.� Disminución de sed y sequedad de boca.� No evidencias de que prolongue la vida.� Disminuye la confusión, agitación e
irritabilidad neuromuscular. (opioides)� Permite que actúen otras terapias.� Estándar mínimo de cuidado exigible.
ARGUMENTOS EN CONTRA DE LA HIDRATACION.
• Pocos pacientes experimentan SED. (Medidas locales)
• Prolonga la agonía.• Aumenta el volumen de orina.• Mayor incidencia de vómitos.• Aumenta las secreciones respiratorias, ascitis
y edemas.• La DH disminuye el nivel de conciencia y
sufrimiento. Favorece la liberación de endorfinas.
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES NORMOHIDRATADOS Y DESHIDRATADOS AL
INGRESO.
SUPERVIVENCIA DE PACIENTES REHIDRATADOS Y NO REHIDRATADOS.
INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS.(VAS)
0
10
20
30
40
50
60
%
·6 - 25 26-50 51-75 76-100
mm.
sed
seq.boca
RESULTADOS DE LA HIDRATACION SUBCUTANEA
• No mejoría (n=16) 45.7%• Mejoría (n=19) 54.3%
criterios de mejoría:• Aumento ingesta oral: 12
• Estabilización clínica: 3• Mejoría transitoria: 4
RESPUESTA A LA REHIDRATACION.Subgrupos de pacientes.
� Pacientes con pronóstico superior a un mes y deplección de volumen rápida.
� Pacientes con enfermedad muy avanzada y deplección de volumen lenta y progresiva.
HIDRATACION. RECOMENDACIONES
•Valorar en cada caso•Suele mejorar si depleción rápida•Suele ser ineficaz en agonía:
* vómitos?* neurotoxicidad opioide?
•Comentar con paciente y familia......,nuestra decisión razonada.