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TRANSCRIPT
2011年10月16日 星期日
AED：中国防治心脏性
猝死的出路？
03
ESC 2011新指南
简要解析
04
北京大学人民医院
刘健教授专访
05
要闻提示
主 编：胡大一
副 主 编：马长生
执行主编：聂绍平 杜 昕
侯晓梅
编 委：杜 昕 方 全
付 研 郭继鸿
胡大一 黄 峻
霍 勇 李虹伟
李瑞杰 刘梅林
马长生 聂绍平
孙艺红 孙英贤
颜红兵 杨新春
叶 平 于 波
赵 冬 周玉杰
朱天刚
策 划：王 娣 汤丽川
女性健康科普论坛
唤醒全民关注，
呵护女性健康
07
昨日热点辩论撷英
08
2011年10月16日 星期日
责编：张利环 电话：（010）64036988-360 E-mail：[email protected] 美编：史明波 赵静
02 今日日程今日日程
冠状动脉疾病 病例讨论会
复杂病例讨论会：
PCI严重并发症专场（一） 报告厅
08:00 急性心肌梗死血栓抽吸过程中血栓脱落进非梗死相关血管
一例 李建平
08:20 惊心动魄，处乱不惊——前降支破裂导致心包填塞抢救成
功一例 曾玉杰
08:40 意外惊魂-介入术后左主干巨大夹层并前降支急性闭塞
王 禹
09:00 多支血管病变右冠开口夹层 李惟铭
09:20 PCI术中桥血管急性闭塞 张 清
09:40 PCI术后血管破裂的处理 黄超联
冠状动脉疾病 病例讨论会
复杂病例讨论会：
PCI严重并发症专场（二） 报告厅
10:30 右冠脉穿孔一例 柳 弘
10:50 真腔？假腔？——误入歧途的尝试 聂如琼
11:10 双导丝技术成功处理冠脉支架脱落一例 李拥军
11:30 PCI术中迷走反射致大面积心肌梗死一例 董平栓
11:50 PCI术后早期血栓形成一例 甘继宏
12:10 冠脉穿孔后明胶海绵封堵成功一例 何胜虎
冠状动脉疾病 学科聚焦
冠心病药物治疗2011：调脂药物篇 302AB
08:00 他汀类药物逆转动脉粥样硬化：所有他汀都行吗？严晓伟
08:16 混合型高脂血症：联合用药问题 林金秀
08:32 调脂治疗：原有肝病怎么办？ 赵利华
08:48 调脂治疗后出现肝功能异常怎么办？ 李 凌
09:04 他汀导致的肌病：如何诊断和处理？ 李建军
09:20 调脂治疗无法达标怎么办？ 李广平
09:36 调脂治疗达标后需要调整吗？ 刘小慧
冠状动脉疾病 学科聚焦
冠心病药物治疗2011：ACS抗栓药物篇 302AB
10:00 ACS抗栓治疗：新型抗凝药物临床评价 郭静萱
10:16 ACS抗栓治疗：三联抗血小板药物的评价 唐发宽
10:32 ACS抗栓治疗：肝素还是低分子量肝素？ 浦晓东
10:48 ACS抗栓治疗：GPⅡb/Ⅲa抑制剂 都 军
11:04 ACS抗栓治疗：DTI（比伐卢定）临床评价 苏国海
11:20 ACS抗栓治疗：Xa因子抑制剂（磺达肝葵钠） 孙福成
11:36 ACS抗栓治疗：阿司匹林与氯吡格雷 张兴华
冠状动脉疾病 学科聚焦
急性冠脉综合征一 309A
08:00 ACCF/ AHA最新NESTIM/UA 治疗指南解读 沈卫峰
08:20 ACS新型抗血小板药物研究进展 杨新春
08:40 血小板功能检测及基因检测对未来ACS抗血小板治疗的意
义 袁晋青
09:00 ACS患者DES术后双重抗血小板治疗的时限：越长越好
吗？ 姜铁民
09:20 尘埃落定？美国PPI和噻吩吡啶类药物合用专家共识2010更新解读 李国庆
冠状动脉疾病 学科聚焦
急性冠脉综合征二 309A
10:30 ACS心电图临床应用：基本功，新观念 陈良龙
10:50 无创影像学ACS应用进展 吕 滨
11:10 ACS病变的真实意义评价：IVUS，OCT还是FFR？ 郭丽君
11:30 解读PROSPECT研究-----易损斑块研究进展 陈玉国
冠状动脉疾病 学科聚焦
冠心病临床研究2011 ：中国篇 309B
08:00 DKCRUSH-II：DKCRUSH vs 必要性支架术处理分叉病变
的随机对照研究 张俊杰
08:15 双联抗血小板药物对静脉桥血管远期通畅性的研究 高 歌
08:30 BEAMIS：入院血糖与急性心肌梗死患者死亡风险相关性
研究 杨士伟
08:45 EES vs PES的安全性和有效性研究 张 峰
09:00 非ST段抬高心肌梗死的延迟激动波 牛铁生
冠状动脉疾病 学科聚焦
冠心病临床研究2011 ：国际篇 1 309B
10:30 冠心病抗血小板治疗2011：回顾、启示与展望 吕树铮
10:45 冠心病抗凝治疗2011：回顾、启示与展望 陈 方
11:00 冠心病无创诊断 2011：回顾、启示与展望 马 虹
11:15 非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗 2011：回顾、启示与展
望 侯玉清
11:30 ST段抬高心肌梗死再灌注治疗 2011：回顾、启示与展望
李自成
心律失常 辩论或交叉火力
最新指南的质疑与争议 多功能A
08:00 辩论 1：心衰房颤患者的心室率控制：宽松与严格？
正方:楚英杰 反方:张树龙
08:25 辩论2：右室心尖部起搏：真是穷途末路吗？
正方：夏云龙 反方：王 龙
08:50 辩论 3：抗凝策略：适合偶发房颤患者吗？
正方：赵 学 反方：周 菁
心脏功能与心力衰竭 跨学科对话
多种影像与心脏功能 311A
08:00 超声心动图的重要意义 Jing Ping Sun08:20 核医学在心力衰竭中应用的进展 吴 华
08:40 食道超声在经导管心脏瓣膜置换和修复术中应用
Dali Fan09:00 心脏科医师如何合理选择多种影像学技术评价心脏功能？
卢永昕
其他话题 联合会场
ESC Joint Session：指南与实践
ESC NSTEMI指南解读与实践指导 多功能B
08:00 从指南到实践--非ST段抬高心肌梗死处理
Thierry C. Gillebert BE 翻译：刘 健
08:40 ESC非ST段抬高心肌梗死指南要点解析
Thierry C. Gillebert BE 翻译：刘 健
其他话题 联合会场
ESC Joint Session：指南与实践
ESC女性瓣膜病妊娠指南解读与实践指导 多功能B
10:30 从指南到实践--女性瓣膜病妊娠期管理
Vera Regitz-Zagrosek DE 翻译：蒋 捷
11:10 ESC女性瓣膜病妊娠指南要点解析
Vera Regitz-Zagrosek DE 翻译：马涵英
其他话题 跨学科对话
急性冠脉综合征的早期诊断与规范管理 310
08:00 最新高敏肌钙蛋白指南推荐——架起检验与临床的桥梁
骆雷鸣
08:20 如何看待老年人的肌钙蛋白轻度升高？ 袁祖贻
08:40 多次再发心肌梗死背后的免疫问题考虑 张学武
09:00 POCT 的质疑与改善——质量控制与室间质评 叶 涛
其他话题 跨学科对话
心力衰竭的热点与热议 310
10:30 心力衰竭治疗策略：BNP/NT-BNP 引领的年代 徐国斌
10:50 心力衰竭诊疗策略：物理检查和生物学指标孰轻孰重?吴 明
11:10 不健康的心脏带来不健康的肾脏？心肾综合征的诊疗策略
叶 平
11:30 急性心力衰竭诊断和急救 杨跃进
冠状动脉疾病 学技术
支架术前病变预处理：技术与技巧 大宴会厅C
13:00 哪些病变需要预处理？ 杨志健
13:15 含血栓病变的预处理 林文华
13:30 钙化病变的预处理 王建安
13:45 ISR病变的预处理 伍海安
14:00 CTO病变与预处理 王伟民
冠状动脉疾病 学科聚焦
杂交血运重建2011：方法与证据 大宴会厅C
15:00 冠脉血运重建：为什么要杂交？ 熊 辉
15:14 杂交血运重建：哪些病人需要杂交？ 苏丕雄
15:28 杂交血运重建：分期还是同期？ 高长青
15:42 一站式杂交血运重建：如何使用抗血小板药物？ 曾春雨
15:56 杂交血运重建：并发症与处理 赵 强
16:10 杂交技术治疗多支冠状动脉病变: 阜外数据与经验 徐 波
冠状动脉疾病 病例讨论会
经桡动脉介入（TRA/TRI）并发症专场（一） 报告厅
13:00 病例1：胸腔积血 吴永健
13:20 病例2：TRI支架脱载 田 文
13:40 病例3：TRI时冠状动脉穿孔 李忠银
14:00 病例4：主动脉弓部夹层动脉瘤 张占海
14:20 病例5：乳内动脉分支穿孔 乔 岩
14:40 病例6：肱动脉闭塞 赵向东
冠状动脉疾病 学科聚焦
冠心病药物治疗2011：血运重建后抗栓治疗 302AB
13:30 PCI术后阿司匹林与氯吡格雷：指南与规范 董少红
13:46 PCI术后强化抗血小板治疗：指证与方案 靳立军
14:02 PCI术后三联抗血小板治疗临床试验评价 齐向前
14:18 PCI术后华法林治疗的指征与注意事项 胡晓晟
14:34 PCI术后抗血小板治疗：合并房颤的抗栓策略 杨 晔
14:50 PCI术后常规低分子量肝素的应用进展 卢长林
15:06 CABG术后氯吡格雷临床疗效评价 郑 哲
冠状动脉疾病 学科聚焦
急性冠脉综合征四 309A
15:00 胸痛中心建设：专家共识与实践 方唯一
15:20 解读最新BARC出血标准，再议ACS出血并发症 柳景华
15:40 ACS他汀治疗——从临床试验到临床实践 王 禹
16:00 ACS患者的血糖管理 郭文怡
冠状动脉疾病 学科聚焦
冠心病临床研究2011 ：国际篇2 309B
13:30 药物洗脱支架2011：回顾、启示与展望 霍 勇
13:45 左主干病变介入治疗2011：回顾、启示与展望 方唯一
14:00 分叉病变介入治疗2011：回顾、启示与展望 陈纪林
14:15 慢性闭塞病变介入治疗2011：回顾、启示与展望 李为民
14:30 多支血管病变介入治疗2011：回顾、启示与展望 刘俊明
心律失常 学科聚焦
心脏性猝死：（2）防治策略再认识 多功能A
13:30 心脏性猝死的无创诊断评价 王祖禄
13:50 缺血性心脏病患者猝死的防治策略 严 激
14:10 心衰患者室性心律失常的治疗策略 田 野
14:30 AED：在中国防治猝死的出路何在？ 李广平
CMT专访
032011年10月16日 星期日
责编：张丽丽 王娣 电话：（010）64036988-309 E-mail：[email protected] 美编：史明波
病因治疗
血运重建是重要手段，
冠心病二级预防治疗是基
础。研究证实，血运重建可
显著改善患者预后，降低猝
死率，冠脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入术
（PCI）获益相似。但由于
ICM冠脉病变特点，可能
CABG获益更多。
药物治疗
β受体阻滞剂 可减
慢心率而延长心肌灌注时
间，降低血压和心肌收
缩力，降低心肌耗氧量，
减少斑块损伤、破裂和
血栓堵塞导致的急性冠
脉事件，并具有抗心律
失常作用。试验证实，
急性心肌梗死（AMI）发
病后持续服用β受体阻
滞剂≥90天，第 1年可降
低再梗死率 35%～40%，
降 低 猝 死 率 18% ～
39%。β受体阻滞剂是猝
死 预 防 的 核 心 药 物 之
一，疗效确切，可安全应
用于 ICM患者。
胺碘酮 众多大型临
床试验及荟萃分析显示，
胺碘酮显著降低患者的
SCD率和心血管死亡率，
而未能降低全因死亡率，
其他 对于血管紧张
素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂
（ARB）、他 汀 类 药 物 、
omega-3脂肪酸、醛固酮受
体拮抗剂等，均有研究提
示降低 SCD的作用，但尚
无确切依据。
置入性器械治疗
2008年美国心脏节
律异常装置治疗指南 ICD置入Ⅰ类适应证包括：有器
质性心脏病者，无论血液动
力学是否稳定，有自发持续
性VT；心肌梗死40天后，左
室射血分数≤35%，纽约心
脏学会（NYHA）心功能Ⅱ或Ⅲ级；心肌梗死前有左室
功能不全，心肌梗死 40天后，左室射血分数≤30%,NYHAⅠ级，心肌梗死后，
LVEF≤40%，非持续性VT
或电生理检查诱发出VF或持续性VT。
2010欧洲心脏病学会
心脏再同步化治疗（CRT）指南指出，在优化药物治疗
基础上 NYHA Ⅲ-Ⅳ级、
LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、窦性心律者，推荐
置入 CRT-D（ⅠA）；在优
化药物治疗基础上NYHAⅡ级、LVEF≤35%、QRS时限≥150 ms，窦性心律
者 ，优 先 推 荐 置 入
CRT-D。（ⅠA）
立即施行电复律
对发生心搏骤停者，
立即进行直流电复律或除
颤非常重要，在没有心电
图证实心律失常性质（过
缓性/快速性心律失常）的
情况下，盲目给予非同步
直流除颤也是合理的。
猝死高危人群置入ICD
埋藏式心律转复除颤
器（ICD）对于猝死高危人
群防治已发挥了重要作
用，并已得到一系列临床
试验证实。但是，大多数
需要进行一级预防的高危
SCD患者并未置入 ICD，发生过恶性心律失常事件和
心搏骤停的高危患者中进
行 ICD二级预防者也十分
有限，尤其是在发展中国
家。提高医生对高危SCD患者一级预防和二级预防
意识仍然十分必要。
公共场所配备AED
高危患者SCD可发生
在任何公共场所，如果没有
ICD一级或二级预防措施，
公共场所发生的心搏骤停
很难有效挽救。因此，在公
共场所设立自动体外除颤
器（AED）十分必要。尽管
我国已在重要公共场所如
机场、酒店、购物中心、文化
娱乐中心等配备了AED，但即使在西方经济发达地区，
也不可能在每个街头巷尾
均设置AED。提高CPR技术普及率
防控SCD的另一个重
要问题是提高心肺复苏
（CPR）基本操作技能和知
识普及率，以及进行AED使用培训。我国的问题是
AED使用和CPR基本操作
普及率均过低。医护人员
熟练掌握CPR操作的比例
也不尽人意，心内科医生
都未全部掌握合格的CPR知识和操作，内科医生
CPR合格率更低，非内科
系统医护人员CPR合格率
可能不足50%。熟练使用
AED的医护人员很少。提
高医务人员CPR和熟练使
用AED的水平是提高全民
SCD防治水平的关键。
因此，应增加公共场所
AED配备，更重要的是建立
完备的SCD防治教育，加强
医护人员和高危职业者
CPR和AED使用培训。在
政府准入前提下，在大学教
学医院建立CPR培训基地，
也可以采用多种渠道建立
民间符合准入标准的培训
中心。对医生、护士、士兵/武警、警察、消防队员、社会
保安、学校教师、救生员等
职业人群进行强制性CPR培训，提高第一时间心搏骤
停抢救成功率。
论坛报：心脏性猝死
预警社会体系最关键的环
节是什么？
心脏性猝死是一个很
严重的问题，是心脏病死亡
的重要原因。流行病学证
据表明，我国每年心脏性猝
死 54万人，绝对数量超过
全球其他任一国家。
但是，我国对于心脏
性猝死的认知、社会救助体
系和能力等方面都严重欠
缺，没有真正的心脏急救立
法系统，心脏性猝死的整个
防御体系非常薄弱。
预防心脏性猝死关键
是遵循国际指南，对最高危
患者置入除颤器，这已被证
实非常有效。
论坛报：猝死高危患者
包括哪些人群？
总体来讲，心脏性猝
死高危人群包括：①过去发
生过严重心律失常、有心脏
骤停者；③有严重室性心律
失常；③有过心肌梗死合并
心功能不全；④有其他心脏
病、心功能较差；⑤少数先
天性基因相关疾病如长QT综合征、Brugada综合征、肥
厚性心肌病等。另外，高龄
也是高危因素。
论坛报：心脏性猝死
一级预防需要注意什么？
一级预防难度很大，如
上所述，没有发生心搏骤停，
但有其他心律失常、心梗后
有心功能低下者须纳入一级
预防范畴，但最终发生比例
不像二级预防那么肯定。国
外主张一级预防直接置入
ICD，而国内由于经济能力、
接受程度等原因很难实施。
加强心脏性猝死一级
预防要走全社会途径。首
先是全社会提高认知，患者
尽早进行有关检查和评
估。其次是全社会学习心
脏急救知识，目击心搏骤
停时都能抢救。全社会整
体预防心血管疾病发生是
最好的预防措施。
□ 本报记者 张丽丽
AEDAED：：中国防治心脏性猝死的出路中国防治心脏性猝死的出路？？天津医科大学第二医院心脏科天津心脏病学研究所 李广平
据统计，美国每年发生心脏性猝死（SCD）45万例，我国每年发生SCD约为55万例，按照人口基数
推算，我国实际SCD发生率远高于该数据。
在发生SCD的病例中，据推测大约90%的病因为冠心病。急性心肌梗死（AMI）患者近50%在未
到达医院前发生死亡，住院期间病死率一般为5%~8%。
发生SCD的主要临床病因是急性冠脉综合征（ACS），而SCD最主要的直接原因是恶性快速性心
律失常，如持续性室性心动过速（VT）、多形性VT或尖端扭转型VT（TDP）和（或）心室颤动（VF），极少
部分是由于严重的过缓性心律失常，如三度房室传导阻滞（AVB）和窦性停搏（sinus arrest）。
缺血性心肌病患者猝死防治策略安徽省立医院心内科 严激
缺血性心肌病（ICM）是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，导致心脏收缩和（或）舒张
功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列表现的临床综合征。该类患者发生
SCD的风险较其他基础心脏病高。SCD病因中冠心病占80%，尤见于冠心病进展为 ICM时期。
SCD成功复苏与时间密切相关，每延时1分钟成功机会减少7%~10% 。即使在急救系统非常完善、可早
期给予除颤治疗的地区，SCD患者存活率仍很低。这是因为，40% SCD发生在睡眠时或无旁人在现场，80%SCD发生在家中，很难在6~8分钟内给予有效治疗。院外SCD患者存活率仅5%。立即电转律尤为重要。
发现SCD高危患者、给予有效预防措施是重要环节。SCD高危因素为：左室射血分数（LVEF）低下、冠心
病、心梗后、心梗后伴LVEF低下、曾发生过心搏骤停或VT事件、有SCD家族史、ICM伴心衰、遗传异常、肥厚
性心肌病（HCM）、长QT综合征、Brugada综合征等。
ICM的治疗主要从3方面着手。
张澍教授谈
心脏性猝死预防
张澍教授
李广平教授
严激教授
心脏性猝死心脏性猝死
心脏性猝死心脏性猝死：（：（22））防治策略再认识防治策略再认识1313::3030--1515::0000 多功能厅多功能厅AA
妊娠期心血管疾病诊疗指南
● 指南探讨了妊娠期间心血管疾病的流行病学、生理改变、基因测定和咨询、诊断程
序、适用于妊娠期的干预措施、避孕策略及不同分娩方式。
指南指出，经阴道分娩在大多数病例中具有可行性，对于具有产科适应证和高危患
者应考虑行剖宫产分娩。
● 指南探讨了妊娠风险评估和禁忌证，如肺动脉高压、严重全身性心室功能不全、伴
心功能残留损害的既往围产期心肌病、严重二尖瓣狭窄、严重症状性主动脉狭窄、马凡氏
综合征、主动脉扩张和先天性严重主动脉缩窄。
● 指南包括了关于先天性心脏病、肺动脉高压、主动脉疾病、心脏瓣膜病、冠脉疾病、
心肌病、心力衰竭、心律失常、高血压病、妊娠期间静脉血栓栓塞、药物治疗及母乳喂养等
章节。
指南指出，在置入人工心脏瓣膜的患者中，推荐在妊娠中、后3个月应用口服抗凝药
物（OAC），直至妊娠36周。在妊娠前3个月，应基于个体需要应用OAC或低分子量肝素。
● 指南对近100种常用心血管药物做出了详细推荐，其中包括风险分类、胎盘通透
性、药物乳汁转运和不良反应。指南亦讨论了现存的知识差距，妊娠期间心血管疾病管
理循证资料缺乏的状况应通过前瞻性研究加以解决。
表《妊娠期间心血管疾病诊疗指南》所涉及主要内容
Vera Regitz-Zagrosek
ESC 2011年会上颁布了本年度《妊
娠期心血管疾病诊疗指南》。
该指南由一个国际性欧洲工作组撰
写，并且是首项包含分级推荐的妊娠期间
心血管疾病国际指南。
■ 相关链接
指南Ⅰ类（均为C级）
推荐如下：①对所有确诊或
疑似先天性或获得性心血
管疾病和主动脉疾病的妇
女，应行孕前风险评估及咨
询；②所有合并心脏疾病的
育龄期和孕后妇女均应接
受风险评估；③高危患者应
在专科中心接受多学科团
队治疗；④对合并先天性
心脏病或先天性心律失
常、心肌病、主动脉疾病或
与心血管疾病相关的遗传
畸形的妇女，应提供遗传学
咨询…… （陈婕）
德国性别医学协会主席 Vera Regitz-Zagrosek
急性胸痛
侵入性治疗出院/负荷试验
疼痛消失,GRACE评分<140，进行ACS的排除鉴别诊断
进行鉴别诊断
hsTn改变（1次>ULN）hsTn无改变
3小时再次检测hsTn
疼痛<6 h疼痛>6 h
hsTn>ULNhsTn<ULN
hsTn无改变
+临床表现
Tn异常升高
图 指南推荐基于hsTn检测的ACS快速排除流程 ULN：正常值上限
责编：张利环 电话：（010）64036988-360 E-mail：[email protected] 美编：史明波
NSTE-ACSNSTE-ACS诊疗措施推陈出新诊疗措施推陈出新
诊断与危险分层
新增建议：①推荐对
所有患者行超声心动图
评估左室局部和总体功
能，以诊断及鉴别诊断；
②急性冠脉综合征（ACS）患者更适于收入胸痛中
心或冠脉护理中心诊疗
（Ⅰ/C）；③建议应用风险
评 分（ 如 GRACE 和
CRUSADE评分，后者首
次获指南推荐，用于预测
大出血风险）评估预后及
出血风险（Ⅰ/B）；④在可
检测高敏肌钙蛋白（hsTn）情况下，推荐快速排除流
程（Ⅰ/B，图）；⑤当患者罹
患冠心病的可能性低至
中等，且肌钙蛋白和心电
图结果不能确诊时，冠脉
CT可被考虑作为侵入性
造影替代手段用于排除
ACS（Ⅱa/B）。
药物治疗
口服抗血小板药：①对所有中、高危缺血事件
患者（无论初始治疗策略
如何，及是否接受了氯吡
格雷预处理），推荐替卡格
雷（负荷剂量180 mg，维持
剂量90 mg/每天2次）（Ⅰ/B）；②对首次接受 P2Y12抑制剂的患者（尤其糖尿
病患者），若冠脉解剖明确
且拟行经皮冠状动脉介入
术（PCI），则推荐普拉格雷
（负荷剂量 60 mg，维持剂
量 10 mg/d），除非患者具
有威胁生命的高危出血风
险或其他禁忌证（Ⅰ/B）；
③对有胃肠道出血或消化
道溃疡病史，及多种其他
危险因素（幽门螺杆菌感
染、≥65岁、同时使用抗凝
药或类固醇）的患者，推荐
双重抗血小板治疗同时联
合质子泵抑制剂（最好勿
用奥美拉唑）（Ⅰ/A）。糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa
受体拮抗剂：在侵入性治
疗中不推荐造影前常规使
用此类药物（Ⅲ/A）。抗凝治疗：①因在抗凝
方面具有最佳疗效和安全
性，磺达肝癸钠（2.5 mg/d，皮下注射）被推荐使用（Ⅰ/A）；②对拟行紧急或早期侵
入性治疗的患者，尤其出血
风险高危者，比伐卢定暂时
联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗
剂可替代普通肝素（UFH）联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗
剂的治疗方式（Ⅰ/B）。
侵入性评估及再血管化
①侵入性策略（起病
后 72 h内）适用于症状反
复出现或符合以下至少 1项高危标准的患者：主要
标准为肌钙蛋白水平升高
或降低，以及 ST段或T波
出现动态改变；次要标准
为糖尿病、肾功能不全[估计 肾 小 球 滤 过 率
（eGFR） ＜60 ml/（min ·1.73 m2）]、左心室功能减
退（射血分数＜40%）、早期
梗死后心绞痛、近期行PCI治疗、既往行冠状动脉旁
路 移 植 术（CABG）及
GRACE 评分为中、高危
（Ⅰ/A）；②对于GRACE评
分＞140分或至少符合1项主要高危标准的患者，推
荐其早期（＜24 h）接受侵
入性策略。
病 史病 史 患 者 男 性 ，62岁，2010年 1月 22日于长
跑过程中发生胸痛。患者
就诊于当地医院接受了一
系列相关检查，心电图、超
声心动图和 24 小时动态
心电图检查均无异常表
现，负荷心电图检查亦未
发现心肌缺血。
患者有高血压、高脂
血症病史，既往吸烟，其父
63岁时曾患心肌梗死。患
者平素生活方式较健康，
跑步3~5 km，2次/周。1月
25日，患者开始每天服用
美托洛尔 100 mg，氯沙坦
100 mg及辛伐他汀40 mg。
1 月 28 日早晨 7 点，
患者突发急性胸痛，放射
至肩部，9点 49分被送至
急诊室。就诊于急诊时，
患者胸痛症状有所缓解，
体检血压 114/63 mmHg，心率70次/分，心脏检查无
异常，无心力衰竭。心电
图未见明显ST段抬高。
治疗治疗 医生嘱患者继
续服用美托洛尔和氯沙
坦，并给予阿司匹林 250mg、氯 吡 格 雷 300 mg 口
服，硫酸肝素静脉输注，将
aPTT 维 持 在 50~70 s，及
硝酸异山梨酯静脉输注。
患者临床情况稳定，超声
心动图未发现明显异常，
肌钙蛋白 T（TnT）分别为
0.03 ng/ml（10点 20分）和
0.15 ng/ml（16 点 50 分）。
诊断为非 ST 段抬高性急
性心梗。1月 28日下午 6点~1月 31日下午 1点，持
续给予替罗非班。1月 29日，患者接受冠脉造影检
查，结果显示，3支血管病
变，回旋支存在 2 处严重
病变，分别置入 2 枚裸金
属支架，并给予美托洛尔
100 mg，氯沙坦100 mg，辛伐他汀 40 mg，阿司匹林
80 mg 及氯吡格雷 75 mg（维持一年）药物治疗。
我们能从本例患者的诊治过程中获得哪些启示？如何更好地结合指南开展临床工
作？敬请关注ESC联合论坛。
■个案分享
Thierry C. Gillebert
比利时根特大学心内科 Thierry C. Gillebert
ESCESC 新指南新指南
ESC Joint SessionESC Joint Session88：：::0000~~1212::0000 多功能多功能BB
04 2011年10月16日 星期日
CMT专访
052011年10月16日 星期日
编辑：韩莹莹 电话：（010）64036988-363 E-mail：[email protected] 美编：梁毅
判断缺血的最好指标
是FFR。2009年，FAME研
究发表，虽然也有一些医生
批评FAME研究不够科学，
但至少其结果提示我们，
FFR评价病变肯定减少支架
置入，相应也减少造影剂应
用，最终降低费用。FFR作
为一个功能学指标，其价值
很高。
然而，判断是否置入支
架，要综合考虑患者情况。
例如，男性、吸烟、有糖尿病、
有缺血症状、有明确的心电
图改变，即使IVUS提示为临
界病变，即使FFR为0.76，也建议最好考虑置入支架，因
为该患者为高危者，事件发
生率可能更高；若为女性、无
危险因素、心电图正常，
IVUS及FFR提示临界病变，
则可先观察并行药物治疗。
总之，治疗的目的不在
于血管和病变，而是患者，
决不能割离患者的综合信
息，也不要将FFR捧成神，
至少在现阶段，综合影像学
和功能学信息最为合理。
无创影像技术在ACS中的应用中国医学科学院北京阜外医院 吕滨 曹会丽
多排多排 CTCT（（MDCTMDCT）） MDCT可用于诊断冠脉狭窄程
度、受累血管部位、病变支数，并对斑块作初步组织病理成
分分析，冠脉疾病诊断准确率超过 95%。CT血管造影
（CTA）可用于急诊胸痛分类及急性冠脉综合征（ACS）排除，心肌灌注及心功能测定等，对诊断及预后评估均有一
定价值。MDCT是目前易损斑块首选无创影像学方法，可
测量局部组织密度，显示冠脉壁，测量斑块成分及受累管
壁范围。
磁共振成像磁共振成像（（MRIMRI）） MRI静态心肌灌注、电影序列、
造影剂延迟强化等方法发现节段性室壁运动异常及心肌
灌注异常有助ACS诊断。MRI可定性、定量评价心肌瘢
痕，区分急性与陈旧性心梗，有助指导ACS治疗，对并发症
诊断亦具重要意义。MRI目前可用于识别颈动脉易损斑
块，包括纤维帽破裂、斑块内出血，对分析不同斑块成分具
有较好应用前景；但MRI用于临床还待改进，也不适于急
诊ACS检查。
超声心肌造影超声心肌造影（（MCEMCE）） MCE是实时、快速评估心肌
功能及灌注的新技术，其便利性、快速性及高时间分辨率可能
有助ACS诊断，但多种因素及伪影使准确性降低。超声对比
增强声学造影可半定量颈动脉斑块新生血管，显著声学斑块
增强与组织病理学、临床表现相关。
核医学核医学 核医学显像不仅能早期准确诊断心肌缺血，还
有助判断缺血和梗死灶范围及严重程度并进行危险分层，为
预后判断提供重要信息。辐射可能限制核医学在高危患者中
进行长期观察的广泛应用；且不适于急诊。18F标记氟脱氧
葡萄糖（FDG）是目前最有效的斑块炎症显像示踪剂，早期识
别易损斑块前景较好，但可同时被相邻心肌摄取，其应用有待
探索。
综合多种影像、功能学方法，看清病变真面目
““眼见眼见””不一定为不一定为““实实””
冠脉造影、IVUS、OCT各有所长
冠脉造影冠脉造影 在冠脉疾
病诊断有创影像学方法中，
冠脉造影最常用，但变异性
最大，不同医生对斑块程度
和性质的诊断可能有很大
变化，且受二维成像限制，
诊断准确性最低，目前斑块
相关研究几乎不使用冠脉
造影或定量冠脉造影。
IVUSIVUS 可很明确反映
斑块特点，包括面积、性质、
破裂和裂隙等，但受分辨率
影响（最多约 100 μm），不能很好评价厚度 65 μm以
下的斑块纤维帽，以及脂核
大小等，很难直接评价斑块
稳定性；但超声穿透力强，
能穿透血管，反映斑块与血
管壁间的整体情况，如血管
壁正性、负性重构及斑块大
小等，在评价斑块与血管壁
关系方面具有优势。
OCTOCT 使用近红外光源
成 像 ，分 辨 率 高（约 10μm），能非常清楚显示纤维
帽厚度、斑块是否破裂等，
也能评价脂核大小，更清楚
地反映斑块性质，但穿透力
弱，如果斑块较大，则难以
提供脂核位置的具体信息。
斑块研究：IVUS结合OCT，介入治疗：IVUS最佳
斑块研究斑块研究 可能需要整
合 IVUS与OCT，OCT评价
纤维帽，IVUS评价整个斑
块大小，能真正全面反映斑
块特点。例如，我们在他汀
研究中常使用 IVUS斑块总
容积（TAV）和斑块总容积
变化百分率（PAV）2 个指
标，再使用OCT了解纤维帽
厚度，对斑块了解最清楚。
介入治疗介入治疗 冠脉影像检
查绝大部分是用于介入治
疗，此时要考虑何种技术最
有帮助。尽管冠脉造影劣
势颇多，但易获得，是最直
接的影像学方法，虽不一定
准确全面，但有经验医生也
可大致清楚病变。对一些
模糊病变，如临界病变或存
在介入并发症等造影不清
楚时，IVUS具有得天独厚
的优势，是指导介入治疗的
最佳手段。IVUS可在术前
评价病变面积、斑块负荷、
血管特点等，并即刻判断支
架贴壁和膨胀情况，支架置
入后可清楚辨别近、远端是
否有夹层、动脉瘤、血肿
等，对于病情诊断和疗效
判断非常有优势。OCT虽
也可判断支架贴壁和膨胀
情况，但不能反映支架与
血管的关系，指导介入治
疗并不更具优势，可能反
有劣势，目前尚不是指导
介入治疗的最关键技术。
FFR是评价缺血的最好指标
经过几年的发展，国内
医生对 IVUS价值和意义的
认识发生了很大变化，但使
用率的升高受医保、医生认
识、患者接受度等因素影
响，虽有所提高，但仍较
低。IVUS是提高介入治疗
质量的必要手段，具有非常
重要的价值，国内有能力的
医院均应推广开展。
IVUS是提高介入质量的必要手段
影像技术对ACS病变的真实评价
IVUSIVUS IVUS常被用于评价ACS病变性质、确定不稳
定斑块数量、罪犯病变解剖特征及对管腔面积影响，特别是
罪犯病变不明确或形态学极复杂及支架置入后慢或无复流
时可提供重要参考信息，其价值包括发现不稳定斑块及特
征，可能预测斑块破裂或介入并发症，也是评估治疗反应性
的工具。多数学者认为，IVUS发现破裂斑块有理由行介入，
但对于具有不稳定斑块特征、尚未破裂且未使管腔严重狭
窄的病变，是否介入干预还存争议，最小管腔面积（MLA）等参数能否用于指导不稳定未破裂临界病变治疗仍待证实。
OCTOCT 对不稳定斑块，OCT较 IVUS提供更多信息，可
评价斑块成分，如脂核大小和数量、极薄纤维帽，甚至可确定
巨噬细胞，还能区分红白血栓，但其科研价值更强。
FFRFFR FFR指导介入治疗具有很好的疗效和卫生经济
学效益。然而，ACS患者斑块形态复杂、微循环结构或功
能受损，理论上FFR应用价值会受质疑。
STEMI急性期罪犯病变FFR常被高估，不建议此时将
其用于指导治疗，特别对已破裂或含多个坏死核和极薄纤
维帽的病变。急性期过后的ACS病变（通常指发病5天后）
FFR值有预测梗死区存活心肌的作用。研究发现，同位素
可逆性心肌缺血患者有较高的射血分数和较低的病变
FFR值，梗死相关动脉病变FFR>0.80可作为心肌透壁坏
死标志，不建议介入干预。对于NSTE-ACS，多项研究提
示，排除造影不稳定斑块后，基于FFR>0.75推迟介入治疗
安全。我们须强调：ACS时血管直径与心肌肌块不匹配，
肌块减少使充血期流量减少，FFR增大，但并非是假性高
估；恢复期梗死相关病变FFR低于缺血界值，可定义为可
逆性心肌缺血；对于非罪犯病变，无论急性期还是恢复期，
FFR均可用于评价病变功能严重程度。
北京大学第三医院 郭丽君
吕滨教授
刘健教授
郭丽君教授
——访北京大学人民医院刘健教授□ 本报记者 韩莹莹
急性冠脉综合征急性冠脉综合征二二1010..1616 1010::5050 309309AA
急性冠脉综合征急性冠脉综合征二二1010..1616 1111::1100 309309AA
a b
c d
编辑：韩莹莹 电话：（010）64036988-363 E-mail：[email protected] 美编：史明波
结构性心脏病
用好超声心动图用好超声心动图，，预防介入并发症预防介入并发症第四军医大学西京医院超声科 张军
掌握合适适应证
中央型继发孔ASD；
外科术后残余缺损；
ASD≤32 mm；
ASD距上、下腔静脉，二尖瓣及
冠状静脉窦≥5 mm；距主动脉
后壁可无房缺缘，但对侧房缺
缘须>5 mm，且为硬缘；
心房水平左向右分流，无严重
肺动脉高压；
无其他需手术矫治心内畸形。
膜部、嵴下、肌部、部分嵴内
VSD；
VSD直径：左室面 2.0~15 mm，
右室面≥2.0 mm；
与主动脉瓣间距离≥2.0 mm，
且无主动脉瓣脱垂及反流；
距三尖瓣≥2.0 mm，无明显三尖
瓣异常及中度以上三尖瓣反流；
左心室增大；
嵴内型 VSD：左室面≤8 mm，
右室面≤4.0 mm；
肌部VSD≤14 mm，距右室前、
后联合及心尖≥5.0 mm；
无其他需手术治疗心脏畸形。
“经心导管微创介入
治疗先天性心脏病是目
前医学领域的热点之一。
在房间隔缺损（ASD）和室
间隔缺损（VSD）的介入治
疗中，应用超声心动图准
确测量房室缺损大小、残
缘长短、判断与周边功能
结构的关系，熟练、正确地
掌握超声心动图应用指
征、方法和原则，并与X线、心血管造影协同使用，
对提高经心导管介入治
疗先天性心脏病的成功
率、减少并发症具有重要
作用。”
术前扫查及观测注意要点
准确观察ASD类型、位置、大小、个数，并
排除相关合并畸形；
重点观察ASD周缘，包括边缘长短、软硬
及与二尖瓣，上、下腔静脉，冠状静脉窦的
距离；判断周缘对封堵器的支撑力，测值
时剔除无支撑力软缘；
正确选择不同切面显示ASD不同部位；删
除原发孔型ASD和边缘过短、过软ASD；
注意多切面、多角度、连续摆动扫查，以求
尽可能观测最大径并减少假性回声失落。
根据类型不同，选择观察切面和内容，干
下型、隔瓣下型VSD为封堵禁忌证；
扫查内容：①非标准左心室长轴切面：残端
距主动脉右冠脉瓣距离；②大血管短轴切
面：残端距三尖瓣隔瓣距离及缺损口左、右
室侧大小；③心尖五腔切面：残端距主动脉
右冠脉瓣及无冠脉瓣距离及缺损口左、右
室侧大小；④多切面：三尖瓣瓣叶及腱索与
缺损关系，彩色血流分流束多少、宽度及瓣
膜反流；⑤嵴内型VSD：测左、右室面缺损
残端距主动脉右冠脉瓣距离，并注意有无
右冠脉瓣脱垂；⑥肌部VSD：注意VSD残
端与调节束、腱索和肌小梁的关系及VSD残端距右室前、后联合及心尖的长度。
封堵器大小选择
ASD 伸展径加 2 mm[实测，放射+球
囊，经食道超声心动图（TEE）+球囊];我院采用经胸超声心动图（TTE）测量
直接选择封堵器:较硬缘ASD：封堵器
较ASD直径大 1~6 mm；较软缘ASD：
封堵器较ASD直径大7~13 mm;Y=1.03X+ 4.72（Y：封 堵 器 大 小 ，X：
TTE测ASD直径）。
膜部型VSD：较大缺损加1~2 mm；缺损
口较大、右室侧周缘粘连不牢固或为多
出口，加2~3 mm。管型或漏斗型、右室
侧分流孔为单孔、缺损口周缘粘连牢
固，选对称或偏心型封堵器；缺损口呈
瘤型可选用“小腰大边”特殊封堵器，大
小以左室侧伞盘可占据整个瘤腔。
嵴内型VSD：应选择主动脉侧伞盘无边
的偏心型封堵器。缺损口＜4 mm，通常
在测量最大缺损径或分流束宽度基础
上加2 mm；缺损口≥4 mm，加3~4 mm。
肌部VSD：若较小，在超声测得舒张期
缺损口径基础上加 3~4 mm；若较大，
加5~6 mm，甚至更多。
术中监测
观察封堵器左房侧盘
释 放 后 位 置 是 否 正
确，并进行推拉实验
确定封堵器牢固性;主动脉侧无缘 ASD，
封堵器应呈“Y”型“抱
住”主动脉;检测有无残余分流及
二尖瓣反流;及时发现心包积液及
封堵器脱落等。
判断封堵器左、右室
侧伞盘是否分别位于
VSD两侧。判断有无
残余分流：伞盘边缘
与缺损残端间有残余
分流，且速度≥3 m/s，可能发生溶血，考虑
更换较大封堵器。
检测主动脉瓣和三尖
瓣有无反流：如为封
堵器影响且较严重，
则应撤出封堵器。
ASD
VSD
张军教授
磁共振在心脏病学临床实践中的作用美国纽约罗斯林海茨圣弗朗西斯医院 曹婕
“在过去十年间，对
于心脏病学临床实践而
言，心脏磁共振成像
（CMRI）的价值无法估
量，它显著改善了心肌
梗死、心肌炎、限制性心
脏病、先天性心脏病和
心肌包块的诊断准确
性；临床适应证在迅速
扩大，在心脏病学临床
实践和心血管临床研究
中变得日益重要。”
曹婕教授
CMRI的优势 CMRI的临床应用
心肌梗死心肌梗死 在心脏病
学临床实践中，心肌梗死为
患者头号死因；CMRI可通
过钆剂对比增强准确定义
心肌梗死。因造影剂留存，
梗死区域表现为高信号，正
常心肌则为低信号。除是
否存在梗死，CMRI同样可
清晰定性梗死分布、透壁情
况和面积大小，且在检出壁
内血栓（图 1）方面极具敏
感性，后者为大面积心肌梗
死的重要并发症。
肥厚性心肌病肥厚性心肌病 以首先
累及室间隔的不对称心肌增
厚为特征。在钆增强成像
中，增厚心肌内的不均匀高
信号表示心肌紊乱和纤维化
区域，心肌纤维化的出现与
患者心律失常风险相关。
急性心肌炎急性心肌炎 因缺少成
像手段，传统意义上，这是
一种仅能基于临床标准加
以诊断的疾病。目前，对比
增强 CMRI可对大多数心
肌炎做出确定诊断（图2）。更为重要的是，对比增强影
像的特征可鉴别依临床标
准有时难以鉴别的急性心
肌梗死和急性心肌炎。
限制性心肌病限制性心肌病 是充血
性心力衰竭的重要病因之
一，且与患者发病率和死亡
率显著升高相关。心肌活检
是临床诊断金标准。然而，
对比增强CMRI目前已使非
侵入性诊断成为可能。
CMRI有助于对包括心肌淀
粉样变性、结节病和安德森-法布里病（Anderson Fabry’s Disease）在内的多种限制
性心肌病进行初始诊断、预
后评估及提供随访信息。
缩窄性心包炎缩窄性心包炎 由心包
慢性炎症所致，后者可引发
心包增厚和血流动力学改
变。多种MRI技术可定义
心包增厚，并可对包括增厚
范围、粘连、炎症证据、纤维
化和钙化在内的心包组织
病变进行特征性显示。
先天性心脏病先天性心脏病 评估先
天性心脏病是 CMRI的另
一项重要适应证。在评估
中，CMRI的特色作用包括
解剖学特征显示、评估两心
室功能、定位分流缺损和定
量分流分数等，包括瓣膜形
态和反流定量在内的心脏
瓣膜病评估亦为 CMRI常用功能。此外，CMRI也在
复杂性儿童和成人先天性
心脏病临床诊断、术前计划
和术后随访等方面发挥重
要作用。
心脏包块心脏包块 尽管较罕
见，但心脏包块与较高的死
亡率具有相关性。CMRI在显示包块大小、位置、移
动性、与临近组织关系和组
织特性等特征方面具有重
要作用。
在心脏病学临床实践
中，是一种重要的成像手
段。迄今为止，它仍是评估
左、右心室容积、收缩功能
和包块的金标准。
CMRI 通过应用钆剂
对比增强定义心肌梗死、新
旧病变、心肌炎症、纤维化
和浸润过程，从而在心肌组
织定性中日趋重要，并显著
优于其他现有成像手段。
更为重要的是，MRI在心肌
疾病中的发现具有预后判
断价值。
CMRI通常在心动周期
中获取心脏长、短轴切面，
以电影动画回放的形式评
估心功能，能够准确测定心
脏容积和射血分数，且重复
性很高。由于几何评估的
复杂性，其他成像手段常难
以评估右心室，CMRI极大
提高了总体和局部评估右
心室功能的能力。
图1 心内附壁血栓
电影（上）前间隔、心尖变薄
（a），心尖低信号灶（b）；增强
（下）前间隔、心尖强化（c），
提示较大面积透壁心梗；团
块无明显强化（d），为血栓。
图2 急性心肌炎
箭头所示为增强后室间隔、
心室侧壁中度强化。
联合多种成像模式优化联合多种成像模式优化结构性心脏病的介入治疗结构性心脏病的介入治疗1010..1616 0808::4040 307307ABAB
联合多种成像模式优化联合多种成像模式优化结构性心脏病的介入治疗结构性心脏病的介入治疗1010..1616 0909::0000 307307ABAB
a
06 2011年10月16日 星期日结构性心脏病结构性心脏病
编辑：许景红 电话：（010）64036988-366 E-mail：[email protected] 美编：倪菁
■女性健康科普论坛
唤醒全民关注唤醒全民关注，，呵护女性健康呵护女性健康
我国CIED感染问题
日趋严重
我国 CIED 置入量正
迅速增加，1997-2005年起
搏器并发症（包括感染、电
极移位和导线折断）发生
率为 1.4%~1.9%，年置入
量超过50台的医院发生起
搏器并发症的比率低，起
搏 器 感 染 发 生 率 约 为
0.9%，虽报告感染率低于
国外，但与实际发生率有
差异。
我国 CIED 感染可能
有增加趋势，主要原因可
能包括：在我国开展规范
化培训较晚，参与操作的
医生经验差异大，缺乏对
CIED患者的规范管理，对
相关感染缺乏认识及防范
以及高龄、有合并症的患
者比例增加等。
重在预防
CIED 感染的预防非
常重要，对于手术区域皮
肤的消毒，我中心有以下
经验。
① 术前备皮、肥皂水
清洁皮肤；
② 若皮肤上有油脂或
胶布粘贴痕迹，使用汽油
或松节油拭去；
③ 进入手术室使用酒
精纱布擦拭手术野皮肤；
④ 安尔碘纱布浸泡局
部皮肤10分钟；
⑤ 安尔碘消毒2遍；
⑥ 铺无菌巾后再次安
尔碘消毒1次，局部麻醉后
酒精脱碘，铺手术膜。另
外，对于皮下组织较少或
营养不良者可做胸大肌下
囊袋。
避免囊袋出血可用电
刀止血、抗生素浸泡的海
绵或纱布压迫、局部使用
凝血酶、抗生素冲洗、单线
缝合皮下组织、皮肤缝合
后加压包扎 12~24 小时、
避免使用低分子量肝素等
措施。
术后对患者的教育亦
至关重要。
我国专家共识定义
保守处理策略
我国新版的专家共识
定义了保守处理策略，即
以全身性抗生素+囊袋局
部处理来控制CIED感染，
保留导线和/或装置的治疗
策略。
上述策略的适应证包
括：未累及装置或导线的
囊袋表浅或切口局限感染；
虽有囊袋局部红肿、发热或
脓肿形成，但处于病变早期
且感染较局限，无明显全身
反应，无脓毒症、感染性心
内膜炎及其他局部或全身
性感染、栓塞及血栓静脉炎
等并发症者；慢性囊袋感
染，囊袋组织增生明显，但
无局部及全身急性炎症反
应者；CIED感染，但 CIED和导线去除困难、尝试取出
失败或存在拔出电极导线
禁忌者。
（张利环 整理）
万征教授
天津总医院万征教授谈
起搏器感染，医生的“噩梦”
072011年10月16日 星期日
胡大一教授在致辞中
指出，近年来，女性心血管
健康逐渐成为举世瞩目的
健康话题。在2011年莫斯
科卫生部长大会和纽约高
级别慢病国家元首和政府
首脑会议中，都有关于性别
和健康问题的讨论，尤其强
调了女性慢病防控的特殊
性和重要性，强调需要全社
会特别关注。
以往，我们在认识上往
往存在巨大误区，即认为导
致女性死亡的最主要原因
是性别相关肿瘤。然而事
实上，女性的第一杀手是心
脑血管疾病。据统计，女性
心脑血管疾病患者中接受
现代有证据、安全、有效治
疗的比例明显低于男性。
女性心血管疾病的预
防、控制有性别特点，例如
女性心脑血管疾病高发年
龄比男性晚 10年左右，但
不能因为这种时间差异而
降低女性防范心血管疾病
的意识。实际上，全世界包
括中国女性的期望寿命都
比男性高，所以女性终身心
脑血管负担远大于男性。
须特别强调的是，正是
因为女性心脑血管疾病患
病年龄比男性晚，对于目前
没有高血压、糖尿病、血脂
异常，也没有家族背景的广
大中青年女性，不能忽略过
度诊断、过度治疗问题。例
如，中青年女性接受一次
CT检查所受到的医源性辐
射问题值得关注。
心血管医生需要特别
关注女性健康，是因为应对
慢病最重要的解决办法是
全人群健康促进，从全民健
康生活方式推动健康社会
环境的建立。健康的社会
环境和个人生活方式是走
出“看病难、看病贵”的唯一
出路，女性在全民健康促进
中有举足轻重的作用。
“女性在全民健康中起到举足轻重的作用。”——中华医学会心血管病学分会主任委员 胡大一
“女性健康关爱是一项值得付出的工作。”——中国科协副主席、书记处书记，中国科技工作者协会副会长 程东红
程东红副主席指出，
中国科协支持在长城会上
设立女性健康版块，基于以
下几点原因：
首先，长城会是国内
心脏病学界影响最大、最重
要的学术会议，希望借此传
达给广大医护人员和学者
一个信心，即女性心血管健
康关爱是一个值得研究和
付出的领域。
其次，希望借助长城
会这样一个权威、正面的信
息平台把准确的心脏病防
治知识传递给需要它的女
性，尤其是科技工作者。
第三，女性科技工作
者是中国科协在推动建设
创新型国家中动员和关注
的一个一千四百万人的队
伍，是整个社会中知识水平
比较高、生活方式引领潮流
的一支队伍。希望在把心
脏健康知识向女性科技工
作者传播的同时，也通过长
城会辐射到其他职业女性。
中国科协和中国关爱
协会支持女性健康版块，是
希望用实际行动倡导更多
人参与到女性健康事业中。
“对女性健康需予以特别关注”——全国妇联副主席、书记处书记 孟晓驷
在长城会上特别设立
女性健康论坛，对心血管学
科建设、女性健康及男女平
等进步都具有重要而积极
的意义。
健康是每个人包括女
性的基本权利。失业、家庭
暴力、文化传统因素等都对
女性身心健康造成危害，而
贯穿于社会各方面的性别
不平等现象使女性健康面
临的威胁与挑战较男性更
为复杂与突出，因此女性健
康需要我们特别关注。
世界卫生组织特别提
出，继吸烟、艾滋病、性暴
力、早婚、孕产妇死亡之后，
心血管疾病、癌症、糖尿病、
抑郁症和其他神经精神性
和物质滥用等一度被认为
主要发生在富裕国家的疾
病，正日益影响全球妇女。
心血管疾病日益成为威胁
女性健康的主要因素。
中国政府和全国妇联
非常关注女性健康问题，积
极开展了很多女性健康行
动。但目前，对有针对性解
决女性整个生命周期不同
阶段问题、并采取行动尚不
足，需要更多思考及相关领
域专家支持，形成有效的合
作网络。（高京宇 整理）
程杰教授：房颤的防
治很重要的一点就是要预
防卒中和血栓，过去我们
一直采用药物治疗，即服
用抗凝药，但是药物治疗
有很多弊端，比如药物副
作用、药物的相互作用、患
者用药不及时以及需要定
期到医院检查凝血功能
等，这些都会在很大程度
上影响治疗效果和病人接
受的程度，因此，我们提出
一个新的发展方向，即非
药物治疗血栓和卒中。
房颤主要分为两种：
非瓣膜性房颤和瓣膜性房
颤。我们主要针对非瓣膜
性房颤的防治进行研究，
非瓣膜性房颤卒中的形成
原因主要是在左心耳形成
血栓，所以从理论上来说
把左心耳结扎的话就能从
根本上解决血栓脱落引起
栓塞包括脑栓塞的问题，
该治疗方法主要是针对不
能服用抗凝药的患者群。
应该说非药物治疗房
颤是有一定优势的，首先
它能避免药物治引起的副
作用等弊端，另外它是一
劳永逸的，做完手术就从
根本上解决了房颤的发
生，而药物治疗需要反复
治疗，增加了患者心理和
经济上的负担。
截至目前，全美大概
完成二百例左右，均取得
比较好的疗效。该方法还
处于临床试验阶段，国内
尚未开展，希望一有条件
尽快引入国内。
（小文）
胡大一胡大一教授教授
程东红副会长
孟晓驷副主席
左心耳结扎——房颤治疗新思路——访美国得克萨斯心脏研究所程杰教授
记者：心房颤动（AF）是卒中的重要病因，抗
凝治疗一直是大家关注的热点，请您就您所在的
中心开展的这方面工作和我们作简单介绍。
近年来，心血管置入
装置（CIED）的置入量激
增 ，其 感 染 问 题 日 益 严
峻，2003年美国心脏学会
（AHA）公布了非瓣膜病
CIED相关感染的科学声
明，2010 年 AHA 对原声
明进行了更新，2011年，
我国公布了CIED的感染
与处理中国专家建议。
心房黏液瘤经手术切
除后，少部分病例会复发，
现场有医生提到，曾经在临
床上见到3～4次原位复发
的心房黏液瘤患者。
商教授指出，心房黏液
瘤复发可能与手术操作有
关，在切除时尽量带蒂和周
围一些心肌组织一并切除，
手术切除彻底可减少复发。
与会病理科专家特别
强调，外科医生一定要查看
心房黏液瘤蒂部纤维弹力
板是否破损，黏液瘤是否已
穿透弹力纤维板浸润到心
肌组织，而病理科医生在报
告中一定要将上述问题交
代清楚，才能更好地为手术
策略制定提供参考。
（韩莹莹 整理）
在本次研讨会上，中国
医学科学院北京协和医院
崔全才教授在报告中提及，
2002-2011年间，北京协和
医院手术切除和穿刺标本
中共发现心脏占位病变54例，其中黏液瘤、嗜铬细胞
瘤、静脉内平滑肌瘤和血管
肉瘤分别占 43%、9%、9%和7%，其他为散发病例。
心脏占位病变最好发
的部位是左心房，约占总数
的43%。
首都医科大学附属北
京安贞医院商建峰教授则
报告了近10年其所在医院
手术切除的 532例心包标
本结果，发现心包肿瘤 78例，以原发性为主（57例），
其中良性居多（46例）。最
多见的心包良性肿瘤是心
包囊肿；心包恶性肿瘤主要
是转移瘤，较常见的原发恶
性肿瘤是恶性间皮瘤。
崔教授特别强调，有
些临床医生将心脏“纤维弹
力瘤（fibroelastoma）”称为
“弹力纤维瘤”并不恰当。
与会专家在现场讨论
中也指出，如称为“弹力纤
维瘤”，可能容易让人误解
为，此种肿瘤中仅含弹力
纤维一种成分，而事实上
其含有胶原和弹力纤维 2种成分，称为“纤维弹力
瘤”才能准确地表明其组
织病理成分。
也有医生提出，在外
周软组织弹力纤维瘤中，
能够见到明显的弹力纤维
断裂，而在心脏乳头状弹
力纤维瘤标本中，肿瘤却
为均质性。
对于这种困惑，崔教
授解释说，这是两个概念，
心脏乳头状弹力纤维瘤病
变中，每个乳头状结构表
面均被覆一层单层细胞，
里面组织结构较为疏松，
为均质或玻璃样变，虽也
可见弹力纤维成分，但主
要为胶原纤维。
临床标本中心脏占位病变发生率
为纤维弹力瘤“正名”
08 2011年10月16日 星期日
话题3：减少晚期血栓：BMS优，还是DES好？
正方观点正方观点————
DESDES 晚期血栓发生率高于晚期血栓发生率高于
BMSBMS
广东省心血管病研究
所 谭宁教授指出，根据临
床试验显示，药物洗脱支架
（DES）血 栓 总 发 生 率 为
2.5%，支架晚期血栓发生
率 也 较 高 ，约 为 0.9% 。
BASKET-LATE 研究是在
介入术后 6个月停用双联
抗血小板药物，随访1年结
果显示，DES组在心源性死
亡或心肌梗死发生率方面
高于裸金属支架（BMS）组，
提示存在晚期血栓。
《美国心脏病学会杂志》
（JACC）最新发表了一项使
用可吸收涂层支架的荟萃
分析，显示 DES在降低晚
期血栓风险方面并未表现
优势。
DES晚期血栓形成机
制有内皮化延迟、晚期贴
壁不良、新生内膜粥样硬
化；BMS则是新生内膜粥
样硬化和上下游病变。
研究显示，仅13%DES患者在支架置入术后 3～6个月完成内皮化，而 BMS术后3～6个月均能完成内
皮全覆盖；71%DES患者术
后2年新生内膜粥样硬化。
小结：
1，药物支架血栓发生
率较高；2，在双联抗血栓方
面，指南推荐1～3年，但药
物支架双抗治疗至少需 1年；临床试验也证实，普通
支架3个月后发生率低，但
药物支架 1年后停用双联
抗血小板治疗发生率增加。
反方观点反方观点————
DESDES 晚期血栓发生率基本晚期血栓发生率基本
与与BMSBMS基本相当基本相当
北京大学第三医院张
福春教授指出，《新英格兰
医学杂志》一项急性心梗研
究显示，DES与 BMS晚期
血栓发生率无显著差异，且
DES血栓发生率在趋势上
更低一点。
BASKET - PROVE大
冠状动脉研究表明，DES反
而减少血栓形成。因此，临
床实践中DES是不增加血
栓形成的。
另外，今年 ESC公布
了 最 新 EAMINATION 研
究，是一项第二代 DES和
BMS头对头的急性心肌梗
死大样本研究。该研究共
纳入1498例患者，1年随访
研究结果显示，DES血运重
建有明显优越性，血栓形成
发生率仅为 0.5%，明显低
于 BMS 1.9%，这表明DES明显减少血栓形成。
小结：
1，DES未增加血栓形
成；2，第二代药物支架优于
第一代药物支架，更能减少
血栓形成趋势；3，在增加血
栓形成的心肌梗死等适应
证方面，DES也明显减少血
栓形成约2/3。
专家点评
高连如教授
冠脉介入在减少再狭
窄的同时，导致晚期血栓发
生率增加。DES技术进步
是降低血栓形成的一个重
要方面。
李保教授：
应当历史地看待晚期
血栓问题。DES和BMS间早期血栓无差异，但晚期，
特别是 1年后DES极晚期
血栓确实存在差异。
贾大林教授：
支架内血栓问题主要
归咎于两个方面：抗血栓
药物和药物支架技术。
最 新 研 究
EXAMINATION证实，DES和BMS架晚期血栓风险在
临床上相当，主要还是在于
抗血小板治疗。最新指南
推荐，双联抗血小板治疗不
仅剂量增加，而且使用时间
延长。两种支架结构无本
质区别，临床上血栓发生率
基本无差异，但是，一定要
认识到DES的血栓发生率
相对较高，一定要强化抗血
小板治疗。
（张辉 整理）
热点辩论撷英热点辩论撷英
正方观点正方观点————
两者相互作用被夸大两者相互作用被夸大
“氯吡格雷与质子泵
抑制剂（PPI）的相互作用被
过度解读和过分强调，新型
抗血小板药物和新指南或
将终结这场争论。”
据北京大学第三医院
张永珍教授介绍，2011年
一项研究显示，83%的既
往实验室研究发现，与氯
吡格雷单药应用相比，氯
吡格雷与PPI的联用，降低
了氯吡格雷的抗血小板活
性；但临床研究并无两药
合用将导致心血管事件发
生增加的强有力证据。张
教授建议，存在多个消化
道出血危险因素、早期应
激反应严重患者可两药联
用，但最好不用奥美拉唑
（ESC指南观点）。
反方观点反方观点————
两者合用的致栓风险两者合用的致栓风险，，我们我们
““赌不起赌不起””
“氯吡格雷和PPI合用
存在“相当”的风险，不可
轻视。”
武汉亚洲心脏病医院
鄢华教授列举了美国食品
与药物管理局（FDA）和欧
洲药品管理局（EMA）的权
威信息，表明氯吡格雷和
PPI合用存在风险。药代
动力学和药效学作用研究
证实了PPI（特别是奥美拉
唑）影响氯吡格雷对血小板
的抑制效果；多项流行病学
研究证实两药合用增加临
床不良事件发生。对于高
危患者和支架置入后患者，
两药合用致氯吡格雷抗血
小板聚集作用下降、使得诱
发血栓事件的后果十分严
重，目前缺乏不可辩驳的大
型随机对照研究证实两药
合用的安全性。
（刘屹 整理）
话题2：氯吡格雷与PPI能合用吗？
话题1：血小板功能检测，地位何在？协和心脏临床病理研讨会
心脏占位病理诊断引热议正方观点正方观点————
定期定期、、常规检测常规检测
“血小板反应多样性的
确存在，对它的了解过程是
‘一条通往柳暗花明之村的
曲径’，建议常规开展血小
板功能检测，并且还要定期
监测。”
北京大学第三医院牛
杰教授称，约有 4%~30%的氯吡格雷应用未达到
应有效果，服用氯吡格雷
患者仍会发生心血管病
事件。
多种因素与上述现象
相关，CYP2C19基因多态
性是血小板反应多样性原
因之一。既往研究发现，存
在CYP2C19基因基因变异
的急性冠状动脉综合征
（ACS）或接受经皮冠状动
脉介入（PCI）治疗患者的心
血管事件发生增加，血小板
功能测定可有效预测上述
患者预后。
目前，可用于临床血
小板功能检测的筛查方法
包括光学比浊法测定血小
板聚集（LTA）和血栓弹力
图等。
反方观点反方观点————
价值有限价值有限、、不应推广不应推广
“目前血小板功能检
测标准方法乏善可陈，各种
检测方法学之间差异性较
大，不建议被普及推广；但
对于特殊高危人群，医生可
酌情进行个体化检测。”
关于氯吡格雷的抵抗性
问题，北京大学人民医院刘
健教授与牛杰教授不约而同
地引用了同样的证据，二位
教授均承认该现象的存在。
然而，刘健教授质疑
了遗传变异因素与临床结
局之间的关系，认为血小板
聚集抑制率或CYP2C19基因型检测结果，不能完全预
测患者预后，预后影响因素
还有很多，如治疗依从性下
降或过早停药、药物之间的
相互作用以及共患疾病
等。LTA可暂被视为现行
血小板功能检测方法的“金
标准”，但该方法于1962年建立，检测结果可重复性
差、血液标本须预处理、耗
时较长，而其他新型床旁血
小板功能检测手段尚处于
方法学建立阶段。
手术彻底切除或可减少心房黏液瘤复发
尚建峰教授 崔全才教授
责编：王娣 电话：（010）64036988-309 E-mail：[email protected] 美编：倪菁