卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国...

973中国卒中杂志 2013年12月第8卷第12期

卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）

【摘要】卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影

响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。自2007年《中国卒中患者营养管理的专家共

识》（以下简称共识）[1]颁布以来，临床医生逐渐增加了对卒中患者吞咽障碍及营养风险管理的意识，

但临床实践中还存在诸多实际困难和认识误区。在前期工作的基础上，结合新近发表的循证医学证

据和国际指南，并结合中国国情及医疗现状，对旧版《共识》进行修订，并更名为《卒中患者吞咽障

碍和营养管理的中国专家共识》，以期提高临床医生的认识水平，进一步规范临床实践。本共识的

推荐意见分级采用牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（表1）[2]。

【关键词】吞咽障碍；卒中；营养；评价；治疗

卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组

作者单位

100050 北京

首都医科大学附属北京

天坛医院神经内科通信作者

王拥军

y o n g j u n w a n g 1 9 6 2 @gmail.com赵性泉

[email protected]王少石

[email protected] 基本概念

吞咽障碍（dysphagia）：是指吞咽过程的

异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或

液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括

口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。

营养风险（nutritional risk）：是指现存

的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关

的不良临床结局的影响。该定义所强调的营养

风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局

（比如并发症、住院日等）的风险，而不是出现营

养不良的风险。该概念2002年由欧洲学者提出。

营养不良（malnutrition）：我国肠内肠外

营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营

养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结

局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。美国

肠内肠外营养协会（American Society for

Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）

对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢

·指南与共识·

表1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（2009年3月）[2]

推荐意见证据级别描述

A 1a 同质性*RCT的系统综述

1b 单一的RCT（可信区间较窄）

1c “全或无”（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部存活）

B 2a 同质性队列研究的系统综述

2b 单一的队列研究（包括低质量RCT，如随访率<80%）

3a 同质性病例对照研究的系统综述

3b 单独的病例对照研究

C 4 病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）

D 5 没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究

注：同质性*：指包括在一个系统综述中的各项研究，其结果的方向和程度一致；RCT：随机对照研究，由Bob Phillips，Chris Ball，Dave Sackett，Doug Badenoch，Sharon Straus，Brian Haynes，Martin Dawes1998年制作。2009年3月由Jeremy Howick更新注意：使用者可增加一个“-”来表明不能提供一个肯定结论的水平，包括：一个单个结果，但可信限宽；或者：同质性有问题的系统综述。因此这些证据是非结论性的，因此只能给予D级推荐推荐级别：A：同1级研究一致；B：同2或3级研究一致，或者来自于1级研究的推导；C：同4级研究一致，或者来自2或3级研究的推导；D：同5级证据，或者任何水平的研究的结果，但这些研究有一定程度的不一致或无法得出肯定结论

guide.medlive.cn

http://guide.medlive.cn/


974 Chin J Stroke, Dec 2013, Vol 8, No.12

性营养状态，表现为不同程度的营养过剩或

者营养不足，导致机体成分改变以及功能减低，

伴或不伴炎症活动[3]。

营养不足（undernutrition）：通常指蛋白

质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或

吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。

营养风险筛查（nu t r i t i o n a l r i s k

screening）：是临床医护人员用来判断患者是

否需要进一步进行全面营养评定和制订营养

治疗计划的一种快速、简便的方法。

营养评定（nutritional assessment）：由

营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等

进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，

考虑适应证和可能的副作用。

营养支持（nutrition support）：是指经口、

肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

目前临床上包括口服营养补充（oral nutrition

supplement，ONS）、肠内营养（entera l

nutr it ion，EN）和肠外营养（parentera l

nutrition，PN）。

肠内营养：是指经消化道给予营养素，根

据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和

小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予

途径的不同，分为口服和管饲。

肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取

或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提

供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿

物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合

成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完

全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养

（total parenteral nutrition，TPN）。

2 卒中后营养不良和吞咽障碍的患病率、危

险因素及其对预后的影响

卒中患者是营养不良的高危群体，由于评

价手段和评估时机各异，卒中后营养不良发生

率为6.1％～62%[4]。卒中患者入院时约5%患者

存在营养不良，14%的患者存在营养不良风险[5]。

卒中后营养不良的原因有多种，包括高龄，机体

高分解状态，脑干、下丘脑功能紊乱所致神经

内分泌和胃肠动力学异常等均是卒中患者发生

营养不良的风险的重要原因[6]。营养不良者的并

发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出

血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养

正常者。卒中后伴发的营养不良可以增加患者

各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是

导致卒中后不良结局的重要原因[7]。研究表明

营养状态与卒中患者的长期临床结局相关[8]。

急性卒中后吞咽障碍的发生率达

37％～78％[9]。尽管部分患者吞咽困难可在卒中

后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明

显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食

的量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加

卒中患者的死亡率和不良预后[10]。卒中后吞咽

障碍是营养不良的独立危险因素[11]。

共识1 吞咽困难及营养不良是卒中患者

常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者

不良预后风险（A类推荐，1a级证据）。

3 卒中后吞咽障碍筛查、评估及治疗

3.1 吞咽障碍筛查及评估筛查，从根本上说，

不同于全面的临床评估，后者要求检查吞咽困

难的症状体征，并以制订治疗方案为目的。筛

查是一项以通过或失败的方法，发现那些要

求进一步全面吞咽功能评估或者请其他专业

人员和（或）医疗服务的个体[12]。筛查要求简单、

准确、可靠、安全、经济，有高敏感性，阴性预

测值，低似然比[13]，目前还没有公认的统一的吞

咽困难筛查方法。

吞咽障碍筛查往往是由饮水试验和一些

提示误吸的危险因素所构成。有多种方法见于

文献报道，例如可以由未经吞咽相关知识培训

的临床医生完成的改进的Mann吞咽能力评估

（modified Mann assessment of swallowing

guide.medlive.cn




ability，MMASA）[13]。其他还有需要由经过培

训的人员完成的筛查，例如Gugging吞咽筛选

（Gugging swallow screen）[14]、多伦多床旁

吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing

screening test，TOR-BSST）（敏感性91.3%，

阴性预测值93.3%）[15]、床旁吞咽评估（bedside

swallowing assessment）[16]、Burke吞咽困难

筛选试验/3盎司饮水试验（Burke dysphagia

screening test/3-oz water swallow）[17]、

50 ml饮水测试（50 ml drinking test）[18]等。

床旁吞咽筛查具有较好的评定者间信度和预

测效度[19]。一个近期的系统综述表明有4个筛

选流程具有较好的敏感性和阴性预测值，但是

仍需要进一步对这些筛选路径的花费效益比、

对死亡率、住院日等指标的影响进行阐明[20]。另

外一个系统综述给出文献当中提到的42项预

测误吸的指标或流程的敏感性及特异性及可

信区间，这些项目均是以仪器评估作为标准，可

供临床参考应用[21]。目前，饮水试验是最多应用

的较为有效的方法[22]。吞咽筛查应该有以证据

为基础的工具。

早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低

致死性并发症[23]。一项研究纳入146例急性卒

中合并中重度吞咽障碍的患者，试验组（n=58）

接受早期筛查和口腔护理，院内对照和院外对

照各58例和30例，结果发现试验组的肺炎发生

率（7%）显著低于院内对照组（28%，P<0.01）

和院外对照组（27%，P<0.05），提示早期吞咽

障碍筛查可降低肺炎发生的风险[24]。来自美国

Paul Coverdell国家卒中登记的数据显示未

进行吞咽困难筛查的患者，其在院期间的肺炎

发生率要高于通过筛查的患者[23]，这些结果提

示对所有患者进行筛查可降低肺炎总体发生率，

所有卒中患者在进食或饮水之前应该常规进行

吞咽困难的筛查[25]。吞咽困难筛查是医疗卫生

组织认证联合委员会要求的初级卒中中心的必

备条件[26]。尽管2010年联合全美医疗机构评审

委员会由于缺乏有证据支持的好的筛选方法而

将吞咽筛选撤出，但并不意味着不需要筛选。目

前需要进一步研究来选择有效特异的筛选方

法[27]。

如果筛查结果显示患者无吞咽异常，方可

进食水。如果筛查结果异常，应进一步请专

业人员进行全面专业评估，包括临床床旁评

估（clinical bedside assessment，CBA）以及

仪器评估。2个系统综述验证了床旁评估的敏

感度和特异度[28-29]。目前尚缺乏统一或标准化

的床旁评估方法。但通常床旁评估[28]应该包

括：①吞咽困难的相关主诉；②吞咽器官的感

觉、运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞

咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包

括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察

吞咽过程。

由于床旁评估存在局限性，仪器评估可帮

助进一步明确诊断[30]。改良的吞钡试验，也称

为电视透视检查吞咽评估（videofluoroscopy

swallow study，VFSS），可以动态地、全面

地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患

者是否发生误吸及其原因，是吞咽困难评估的

金标准。纤维光学内镜吞咽评估（fiberoptic

endoscopic examination of swallowing，

FEES）是采用柔软鼻内镜经鼻腔及腭帆上方

进入咽部进行吞咽评估。FEES价格便宜、便于

携带、检查结果可靠，可作为吞钡试验的替代

方法，在检测喉穿透、误吸和滞留方面，该方法

同吞钡试验同样有效[31]。专业人员可根据患者

情况选择适当方法。

共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规

进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。筛

查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员

进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）。

3.2 卒中后吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治

疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养，

预防并发症例如肺炎[32-33]。

guide.medlive.cn




治疗方法包括食物质量与性状的改进、改

变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康

复治疗技术等。

食物改进是指改变食物或液体的结构或

者黏度，是吞咽障碍的基础治疗[34]。电视透视

检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可

以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障

碍的标准处理方法[35]。食物改进最常见的是将

固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械

处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，

从而降低吞咽难度[34]。卒中后大部分吞咽障碍

患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增

稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容

的摄入量。一项随机对照试验表明下颌下降与

液体增稠至蜂蜜样黏度，二者对肺炎的预防并

无差异[36]。尚无强有力的证据支持将增稠液体

作为吞咽障碍治疗策略之一。注意在结构改变

的食物中强化可能丢失了的营养成分，尽量使

食物能引起患者食欲。

代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包

括转头、低头、交互吞咽等方法，虽然不能改

善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。

根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食

需要的特殊工具。没有数据表明姿势调整有效，

也有研究表明该方法不如更主动的康复方法有

效[32]。

吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为

目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽

器官功能异常而改善其功能[37]，降低并发症[38]。

例如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打

开程度、喉前伸幅度及减少误吸有明显效果[39]。

另外一项队列研究显示舌肌训练对所有患者都

有效[40]。

一个纳入33项研究、6779例患者的系统综

述结果表明，针灸和行为干预（包括吞咽锻炼、

饮食改进、环境改变、姿势改变）可改善吞咽障

碍[33]。尽管目前尚缺乏充分的证据证实冷刺激

和生物反馈方法对咽期吞咽启动延迟有效，但

在临床上经常采用这些方法来治疗咽期吞咽启

动延迟[41]。有小样本随机对照研究提示经颅直

流电刺激较假性刺激能改善吞咽功能[42]，目前

现有的关于电刺激治疗吞咽障碍的研究结果尚

无一致性结论，例如口腔电刺激对卒中后吞咽

困难无明显疗效[43]。

共识3 经全面评估确认存在吞咽障碍的

患者应给予促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐，

1b级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改

变等可改善吞咽功能（A类推荐，1b级证据）。

4 营养风险筛查与评估

营养筛查（nutrition screening）：明确

一个个体是否存在营养不良或营养不良的风险，

以确定是否需要一个详细营养评估[3]。营养筛

查能发现营养风险的患者，具有营养风险者会

出现住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。

有文献报道由各种营养筛查工具发现的营养不

良患者住院日延长[44]，并发症增加[45]，死亡率风

险增加[46]。2003年，美国医疗机构评审委员会

要求有资质的医院在患者入院24 h内完成营养

筛查[47]。

常用的营养筛查工具如下：

（1）营养风险筛查工具（nutritional risk

screening tool 2002，NRS-2002）：适用

于对成人住院患者的营养筛查，2003年欧洲

肠外肠内营养学会（European Society for

Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）

推荐用于临床[48]。当NRS-2002总评分≥3分时

即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评

估，决定是否给予和给予何种营养支持。

（2）主观全面评定法（subjective global

assessment，SGA）：该方法适用于发现那些已

经发生营养不良的患者，主要依靠主观分析来

判断。ASPEN推荐使用该筛查方法。

（3）营养不良通用筛查工具（malnutrition

guide.medlive.cn




universal screening tool，MUST）：适用于

对社区人群的营养筛查，主要用于功能受损所

致的营养不良。该方法被英国营养师协会及皇

家护士及注册护士学院批准应用。

（4）微型营养评定法（mini nutritional

assessment，MNA）：该方法简单快速，可用于

65岁以上的老年人的营养筛查，该量表是接受

效度评估并认为有效的少数工具之一。

目前尚没有针对卒中患者专门的营养筛查

工具。

如果患者存在营养风险，需要请营养师进

行更准确的营养评估。营养评估是指一个全面

方法来诊断营养问题，应用一系列指标：药物、

营养、就医史，体格检查，人体测量及实验室

资料[3]，以便确定营养不良的原因，根据评定结

果制订干预计划。目前尚未有国际公认的诊断

卒中后营养不良的金标准，也没有特异性的应

用于卒中患者的营养状态评价工具[49]。目前有

多项针对卒中人群的营养不良与预后及并发症

相关关系的研究，其使用人体测量学及生化学

指标来综合评定营养状态[50-51]。人体测量学指

标包括：体重指数（body mass index，BMI）、

三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）

和上臂肌围（arm muscle circumference，

AMC）。BMI是反映蛋白质能量、营养不良的可

靠指标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患

者。BMI＝体重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5

提示存在慢性蛋白－能量营养不良。对于卧床

的卒中患者来说，测定BMI则比较困难，可通过

TSF和AMC的测定推算机体脂肪及肌肉总量。

AMC可用于评价肌蛋白储存和消耗状况。生化

的实验室指标可以包括血清白蛋白、前白蛋白

和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。如果这些指标

低于参考人群的正常参考范围，通常认为存在

营养不良。

共识4 卒中患者在入院后可利用营养筛

查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛

查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b级证

据）。

共识5 营养筛查结果提示存在营养风险

的患者，应进一步请营养师给予全面营养评估，

以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参

考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推

荐，2b级证据）。

5 卒中患者营养支持途径、时机及能量计算

5.1 营养支持途径的选择营养支持途径分为：

EN（通过胃肠道途径）和PN（通过外周或中

心静脉途径）。其中EN分为：ONS和管饲喂养

（tube feeding，TF），适用于有肠道功能且血

流动力学稳定的患者。ASPEN（2009）指出，如

果患者入院时不存在营养不良，入院7 d后，如

果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠

外营养（supplemental parenteral nutrition，

SPN）[52]。ESPSN（2006）指出，如果患者入院

时即存在营养不良，肠内营养开始2 d后如果达

不到目标量，即给予SPN[53]。TPN仅适用于胃

肠道无功能且血流动力学稳定的患者。

5.1.1 管饲喂养对于因昏迷、认知功能障碍或

吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂

养。可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足

目标量的60%，亦应给予管饲。对于吞咽障碍

的患者来说，如果患者采取食物性状改进和代

偿性方法，能够减少误吸并保证足够量的营养

摄入，则可以经口进食，否则就需要管饲喂养。

管饲喂养包括两种方法：鼻饲管

（nasogastric tubes，NG）或者经皮胃镜下胃造

口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，

PEG）。NG放置快速，技术难度不高，相关的

死亡率罕见，但需要定期更换。长期放置常见

的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道

摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。PEG从美观角

度来讲更易于被患者接受，可长期使用。PEG

是有创操作，需要通过外科方法和内镜来完

guide.medlive.cn




成，技术相关的死亡率是0～2.5%，常见并发症

有轻度的皮肤感染、导管堵塞和漏、胃出血、严

重的腹壁感染和胃瘘等。一项大的荟萃分析报

道方法相关的并发症发病率为9.4%，死亡率为

0.53%[54]。两种管饲喂养的方法都没有减少卒

中后的误吸风险[55]。

喂养还是普通膳食（feed or ordinary

diet，FOOD）试验比较了PEG与NG两种管饲

途径的卒中转归。试验中321例入院30 d内伴吞

咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的早期管

饲喂养。研究结果显示：PEG可以使死亡的绝

对危险增加1.0%（P=0.9），死亡或不良转归的

危险增加7.8%（P=0.05）[56]。该试验认为，急

性卒中发生后2～3周内营养支持者中鼻胃管组

比PEG组转归更好。一个前瞻性队列研究显示

在管饲营养需要2周以上或者不能耐受鼻饲营

养2次以上者可根据吞咽障碍的严重程度考虑

给予PEG[57]。有研究显示，卒中患者PEG肠内

营养在减少肺部感染、反流性食管炎及消化道

出血等并发症方面优于鼻胃管喂养[58]。一项系

统综述表明对于卒中患者，PEG和鼻饲在病死

率和死亡及致残联合指标上无差异，但前者治

疗失败率、胃肠道出血率较低，营养物质输送

量大，白蛋白水平高。另一个系统综述提到，两

个小样本量的研究（49例）显示PEG较NG营养

能降低死亡率、改善营养摄入[59]。对于卒中后

吞咽障碍持续15 d以上或者预期需要肠内营养

4周以上的患者，可以考虑PEG[25]，实施前需要

与相关医护、家属及患者充分协商[60]。

共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早

期应用PEG（A类推荐，1a级证据），如果需要长

期（＞4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A

类推荐，1b级证据）。

5.1.2 口服营养补充由于相当数量的卒中患

者入院时即已存在营养不良，因此，对营养状

况恶化但无吞咽障碍的卒中患者可能从口服营

养补充中获益。一项共纳入31个随机对照试验

（2464例住院和社区的65岁以上老年患者）的系

统评价显示，经口补充蛋白能量可降低老年患

者的病死率及缩短住院时间[61]。

为了研究常规口服营养补充是否能改善急

性卒中患者的临床结局，FOOD试验选择入院

30 d内无吞咽障碍的患者共4023例，随机分为

营养组（2016例）和对照组（2007例），两组在

相同饮食的基础上，每日给予口服营养补充

剂（360 ml，6.276 kJ/ml能量，含22.5 g蛋白

质）。结果显示，口服营养补充能使死亡的绝对

危险降低0.7%（95%可信区间：-1.4～2.7），但

没有达到统计学意义[62]。试验不支持对未经选

择、入院时营养状况良好的卒中患者实施常规

营养补充。然而，FOOD试验中有9％的患者存

在基线营养不良，口服营养补充能否使该部分

患者获益，FOOD试验并未对此做出进一步分

析。因此，对无营养不良的急性卒中患者给予

常规口服营养补充剂是否可以改善预后，目前

尚无肯定结论。

共识7 对于营养状况良好的无吞咽障碍

的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐，

1b级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，

口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级

证据）。

5.2 肠内营养的时机目前尚无足够证据来

确定卒中后营养支持的适宜时机。FOOD试

验比较了早期管饲营养（1周内）与非管饲（至

少1周内不接受任何管饲措施）对卒中结局的

影响，试验将来自15个国家、83家医院的859

例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机分为管饲

组（429例，进行早期管饲）和非管饲组（430例，

至少1周内不接受任何管饲措施）。6个月后结

果显示：早期管饲（1周内）使死亡风险绝对降

低5.8％（95%可信区间：-0.8～12.5，P=0.09）；

不良转归［死亡或改良Rankin量表（modified

Rankin Scale，mRS）3～5］风险降低1.2％

（95%可信区间：-4.2～6.6，P=0.7）[56]。王少石

guide.medlive.cn




等[24]的研究显示，早期肠内营养支持治疗能改

善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发

生率及病死率。考虑到部分卒中患者入院时就

可能已经存在营养不良，或者在住院期间营养

状况会继续恶化，故早期（24～48 h内）提供

合适的营养可能会把营养不良及其后果降至最

低。一项近期的系统综述显示急性或亚急性卒

中患者早期（7 d内）及晚期（7 d以上）给予肠内

营养、液体补充及营养补充在临床结局如死亡

及致残联合指标上无差异，但营养补充者的能

量及蛋白摄入增加，褥疮发生率降低[33]。对于

重症患者实施早期营养支持（48 h内），可显著

降低患者感染率，缩短住院时间及提高存活率。

ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠

功能存在的患者应尽早（24 h内）给予肠内营

养[63]；ASPEN指南推荐：肠内营养应在入院

24～48 h开始[52]。

脑-肠之间存在着双向神经调节通路，称

为脑-肠轴（brain-gut axis，BAG）[64]。脑-

肠轴在调节胃肠的运动、分泌、血液和水及电

解质转运上都有重要作用。卒中后，脑-肠轴

功能受损导致胃肠功能紊乱及肠黏膜屏障破坏。

卒中后急性胃肠损伤的发生及其严重程度可影

响营养物质的摄入与吸收。急性卒中患者可参

考欧洲重症医学会对重症患者急性胃肠损伤

所推荐的急性胃肠损伤评估[65]，给予不同的营

养治疗，如急性胃肠损伤-Ⅰ（自限性的胃肠道

功能改变，胃肠道功能损害或衰竭的风险增加）

的患者应在24～48 h内予肠内营养。

共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒

中后7 d内开始肠内营养较7 d后开始能改善临

床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐包括

重症患者在内的卒中患者应在入院24～48 h开

始肠内营养（B类推荐，2b级证据）。

5.3 肠外营养由于肠外营养时肠黏膜缺乏营

养素刺激，出现血供减少、黏膜萎缩，导致肠道

菌群失调和肠黏膜屏障受损，因此，当卒中后

患者如果胃肠功能能够耐受时，应首选肠内营

养。只有在有严重胃肠功能障碍，无法使用胃

肠途径进行喂养或单用肠内营养短期内无法

达到目标量，才给予TPN或SPN。

5.4 卒中患者能量和营养需求量卒中患者急

性期的应激性变化剧烈，此时能量供给或基本

底物比例不恰当可能会加重机体的代谢紊乱或

脏器功能障碍，并导致不良结局。世界卫生组

织于1985年建议以Schofield公式计算基础代

谢值（basal metabolic rate，BMR），但BMR

个体差异较大，且国人的此值偏高。目前认为

能量供应量最直接的方法是直接或间接测热

法，但临床上能够作为常规检测的医院很少，

与之相比，公式法相对简单，便于计算。

常规最低液体摄入量为1500 ml/d，应根据

患者胃肠道及心肾功能酌情调整。轻症非卧床

患者能量供给25～35 kcal·kg-1·d-1，重症急性

应激期患者能量供给20～25 kcal·kg-1·d-1。对

于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g·kg-1·d-1，

分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至

1.2～1.5 g·kg-1·d-1[66]。脂肪量一般不超过

35％总能量摄入，且饱和脂肪酸＜10%，多不饱

和脂肪酸6%～11%[67]，膳食纤维摄入应尽可能

接近到25～30 g/d。

地中海饮食（Mediterranean diet）是泛

指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地

中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、杂粮、

豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中

富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营

养素，能显著降低有心脑血管疾病风险患者的

卒中发生率和致死性事件的发生[68]。推荐肠内

营养配方可具备地中海饮食特征：如高单不饱

和脂肪酸、低饱和脂肪酸，富含多种膳食纤维

等。理想的配方应根据疾病的具体情况和合并

症，给予患者个体化的治疗方案。例如对于糖

尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型肠内

营养制剂；需要限制液体入量的患者，推荐使用

guide.medlive.cn




高能量密度配方。

目前尚无充分证据支持对卒中患者进行蛋

白补充及矿物质的补充。

共识9 地中海饮食可预防卒中的发生（B

类推荐，2a级证据）。应根据患者的具体临床情

况，个体化地给予适宜的能量和营养配方。推

荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方

（D类推荐，5级证据）。

6 肠内营养常见并发症的处理

肠内营养常见的并发症包括：腹泻、腹胀、

恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。肠内营养最

危险的并发症是误吸导致吸入性肺炎。此外，

喂养量不足或过量，还会导致营养不良不能及

时纠正，或再喂养综合征。最后，喂养管的堵

塞、脱落等与护理不当有关[69]。

避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法

包括：①严格控制肠内营养起始速度，建议

10～20 ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速

度；②没有严格禁忌的患者，可以将头部抬高

30°～45°可减少吸入性肺炎的发生；③选择管

径较细的NG，可减少膈肌刺激；④严重低蛋白

血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时出

现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同

时给予肠内营养；⑤避免长期使用广谱抗生素；

⑥防止喂养液污染；⑦对实施管饲的危重症患

者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；⑧控

制血糖可提高肠内营养的耐受性；⑨遵循浓度

由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，

并注意保持适宜温度；⑩推荐乳糖不耐受的患

者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合

物的制剂[69]。

每4～6 h监测胃残余量，可以帮助发现患

者是否存在误吸风险。胃残余量大于200 ml

的患者，可使用促胃动力药；大于500 ml的患者，

应暂停喂养。对有误吸风险的患者，推荐使用

空肠喂养，并同时给予胃肠减压。对于便秘患

者，推荐使用含膳食纤维的配方[69]。

共识10 尽管缺乏高质量的研究证据，但

长期实践经验提示，规范的肠内营养操作可以

减少并发症的发生（D类推荐，5级证据）。

卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共

识讨论组成员（按姓氏笔画排名）：

丁里、王拥军、王少石、王柠、王小珊、王伊

龙、王丽娟、王国平、王宝军、王春雪、牛晓媛、

冯加纯、朱遂强、刘春风、安中平、李海峰、李

焰生、杨晓苏、沈雪丽、张猛、张婧、张小宁、张

杰文、陈伟、罗本燕、周东、郑天衡、赵钢、赵性

泉、胡波、胡兴越、段淑荣、贺茂林、徐运、徐安

定、郭力、唐吉友、彭斌、董可辉、董强、曾进胜、

樊东升、潘速跃、薛蓉、瞿浩

参考文献

1 中国卒中患者营养管理专家共识组. 中国卒中患者营

养管理专家共识[J]. 中华内科杂志, 2007, 46:428-429. 2 杨兴华, 詹斯延. 临床研究证据分级及评价[J]. 中国

循证心血管医学杂志, 2009, 1:247-250. 3 Teitelbaum D, Guenter P, Howell WH, et al. Definition

of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N. guidelines and standards[J]. Nutr Clin Pract, 2005, 20:281-285.

4 Corrigan ML, Escuro AA, Celestin J, et al. Nutrition in the stroke patient[J]. Nutr Clin Pract, 2011, 26:242-252.

5 Mosselman MJ, Kruitwagen CL, Schuurmans MJ, et al. Malnutrition and risk of malnutrition in patients with stroke:Prevalence during hospital stay[J]. J Neurosci Nurs, 2013, 45:194-204.

6 Snoek SA, Verstege MI, Boeckxstaens GE, et al. The enteric nervous system as a regulator of intestinal epithelial barrier function in health and disease[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 4:637-651.

7 Hutchinson E, Wilson N. Acute stroke, dysphagia and nutritional support[J]. Br J Community Nurs, 2013, Suppl:S26-S29.

8 National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors. Disease-related malnutrition and enteral nutrition therapy:a significant problem with a cost-effective solution[J]. Nutr Clin Pract, 2010, 25:548-554.

9 Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia

guide.medlive.cn




46:366-369.25 Scottish Intercollegiate Guedelines Network(SIGN).

Management of patients with stroke:Identification and management of dysphagia[EB/OL]. [2010-07](2013-08-01). http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/119/index.html.

26 Joint Commission:Stroke Performance Measurement Implementation Guide. 2nd ed[EB/OL]. [2008-10](2013-08-01). ht tp://www.jointcommission.org/assets/1/18/stroke_pm_implementation_guide_ver_2a.pdf.

27 Donovan NJ, Daniels SK, Edmiaston J, e t a l . Dysphagia screening:state of the art:invitational conference proceeding from the State-of-the-Art Nursing Symposium, International Stroke Conference 2012[J]. Stroke, 2013, 44:e24-31.

28 Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review[J]. Dysphagia, 2001, 16:7-18.

29 Mar t ino R, Pron G, Diamant N. Screening for oropharyngeal dysphagia in st roke:insuff icient evidence for guidelines[J]. Dysphagia, 2000, 15:19-30.

30 Leder SB, Espinosa JF. Aspiration risk after acute st roke:comparison of clinical examination and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing[J]. Dysphagia, 2002, 17:214-218.

31 Aviv JE. Prospective, randomized outcome study of endoscopy versus modified barium swallow in patients with dysphagia[J]. Laryngoscope, 2000, 110:563-574.

32 Sura L, Madhavan A, Carnaby G, et al. Dysphagia i n t h e e ld e r ly : m a n a ge m e n t a n d nu t r i t i o n a l considerations[J]. Clin Interv Aging, 2012, 7:287-298.

33 G e e g a n a g e C , B e av a n J , E l l e n d e r S , e t a l . Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[EB/OL]. [2012-10-17](2013-08-01). ht tp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000323.pub2/abstract;jsessionid=A59F7BBF86D48A6F4B63D8235296B529.f04t03.

34 Garcia JM, Chambers E 4th. Managing dysphagia through diet modif ications[J]. Am J Nurs, 2010, 110:26-33.

35 Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropha r y ngea l dysphag ia[J ]. Gastroenterology, 1999, 116:455-478.

36 Robbins J, Gensler G, Hind J, et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence:a randomized trial[J]. Ann Intern Med, 2008, 148:509-518.

37 赵性泉, 张婧. 脑卒中后吞咽障碍的诊断与治疗[M]. 北京:科学文献技术出版社, 2009:225.

38 Crary MA, Carnaby GD, Lagorio LA, et al. Functional and physiological outcomes from an exercise-based

after stroke:incidence, diagnosis, and pulmonary complications[J]. Stroke, 2005, 36:2756-2763.

10 Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke:does dysphagia matter?[J]. Age Ageing, 2007, 36:90-94.

11 Foley NC, Martin RE, Salter KL, et al. A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke[J]. J Rehabil Med, 2009, 41:707-713.

12 American Speech-Language-Hearing Association. Preferred practice patterns for the profession of speech-language pathology[EB/OL]. [2004-09](2013-08-01). http://www.asha.org/policy/PP2004-00191.

13 Antonios N, Carnaby-Mann G, Crary M, et al. Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient st roke unit:the Modif ied Mann Assessment of Swallowing Ability[J]. J St roke Cerebrovasc Dis, 2010, 19:49-57.

14 Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al. Dysphagia bedside screening for acute-st roke patients:the Gugging Swallowing Screen[J ]. St roke, 2007, 38:2948-2952.

15 Martino R, Silver F, Teasell R, et al. Toronto bedside swallowing screening test (TOR BSST):Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke[J]. Stroke, 2009, 40:555-561.

16 Smithard DG, O'Neill PA, England RE, et al. The natural history of dysphagia following a stroke[J]. Dysphagia, 1997, 12:188-193.

17 DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. The Burke dysphagia screening test:Validation of its use in patients with stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil, 1994, 75:1284-1286.

18 Gottlieb D, Kipnis M, Sister E, et al. Validation of the 50 ml 3 drinking test for evaluation of post-stroke dysphagia[J]. Disabil Rehabil, 1996, 18:529-532.

19 Massey R , Jed l icka D. T he Massey Bedside Swallowing Screen[J]. J Neurosci Nurs, 2002, 34:252-253, 257-260.

20 Schepp SK, Ti r schwel l DL, Mi l le r R M,et a l . Swallowing screens after acute stroke:a systematic review[J]. Stroke, 2012, 43:869-871.

21 Daniels SK, Anderson JA, Willson PC. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke:a systematic review[J]. Stroke, 2012, 43:892-897.

22 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

23 Lakshminarayan K, Tsai AW, Tong X, et al. Utility of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia[J]. Stroke, 2010, 41:2849-2854.

24 王少石, 郑天衡, 陈真理, 等. 早期肠内营养治疗对

急性卒中近期预后的影响[J]. 中华内科杂志, 2007,

guide.medlive.cn




dysphagia therapy:A pilot investigation of the McNeill dysphagia therapy program[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2012, 93:1173-1178.

39 Shaker R, Easterling C, Kern M, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening[J]. Gastroenterology, 2002, 122:1314-1321.

40 Robbins J, Kays SA, Gangnon RE, et al. The effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2007, 88:150-158.

41 Logemann JA. The dysphagia diagnostic procedure as a treatment efficacy trial[J]. Clin Commun Disord, 1993, 3(4):1-10.

42 Kumar S, Wagner CW, Franyne C, et al. Noninvasive brain st imulat ion may improve st roke-related dysphagia:a pilot study[J]. Stroke, 2011, 42:1035-1040.

43 Power ML, Fraser CH, Hobson A, et al. Evaluating oral stimulation as a treatment for dysphagia after stroke[J]. Dysphagia, 2006, 21:49-55.

44 Amaral TF, Antunes A, Cabral S, et al. An evaluation of three nutritional screening tools in a Portuguese oncology centre[J]. J Hum Nutr Diet, 2008, 21:575-583.

45 Ozkalkanli MY, Ozkalkanli DT, Katircioglu K, et al. Comparison of tools for nutrition assessment and screening for predicting the development of complications in orthopedic surgery[J]. Nutr Clin Pract, 2009, 24:274-280.

46 Henderson S, Moore N, Lee E , e t a l . Do the malnutrition universal screening tool (MUST) and Birmingham nutrition r isk (BNR) score predict mortality in older hospitalized patients?[J]. BMC Geriatr, 2008, 8:26.

47 Mueller C, Compher C, Ellen DM, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines:Clinical Guidelines Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35:16-24.

48 Kondr up J, Al l ison SP, El ia M, et a l . ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr, 2003, 22:415-421.

49 Nightingale JM, Walsh N, Bullock ME, et al. Three simple methods of detecting malnutrition on medical wards[J]. J R Soc Med, 1996, 89:144-148.

50 Cho YM, Choi IS, Bian RX, et al. Serum albumin at admission for prediction of functional outcome in ischaemic stroke patients[J]. Neurol Sci, 2008, 29:445-449.

51 Yoo SH, Kim JS, Kwon SU, et al. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients[J]. Arch Neurol, 2008, 65:39-43.

52 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine (SCCM) and

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J]. JPEN, 2009, 33:277-316.

53 Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition:intensive care[J]. Clin Nutr, 2009, 28:387-400.

54 Wollman B, D'agostino HB, Walus-Wigle JR, et al. Radiologic, endoscopic and surgical gastrostomy:an institutional evaluation and meta-analysis of the literature[J]. Radiology, 1995, 197:699-704.

55 Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia[J]. Lancet, 1996, 348:1421-1424.

56 Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, et al. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD):a multicentre randomized controlled trial[J]. Lancet, 2005, 365:764-772.

57 Panos MZ, Reilly H, Moran A, et al. Percutaneous e n d o s c o p i c g a s t r o s t o m y i n a g e n e r a l hospital:prospect ive evaluat ion of indicat ions, outcome, and randomised comparison of two tube designs[J]. Gut, 1994, 35:1551-1556.

58 秦延京, 李巍然, 吴东宇, 等. 卒中后吞咽障碍患者

胃造瘘与鼻饲肠内营养效果比较[J]. 中国卒中杂志, 2011, 6:684-688.

59 Bath PM, Bath FJ, Smithard DG. Interventions for dysphagia in acute stroke[EB/OL]. [1999-10-25](2013-08-01). ht tp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000323/abstract.

60 Nicholson FB, Kor man MG, R ichardson MA. Percutaneous endoscopic gast rostomy:a review of indications, complications and outcome[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2000, 15:21-25.

61 Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at r isk f rom malnutrition[EB/OL]. [2009-04-15](2013-08-01). http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003288.pub3/abstract.

62 Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, et al. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD):a multicentre randomised controlled trial[J]. Lancet, 2005, 365:755-763.

63 Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition:Intensive care[J]. Clin Nutr, 2006, 25:210-223.

64 Mertz HR. Overview of functional gastrointestinal disorders:dysfunct ion of the brain-gut axis[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2003, 32:463-476.

65 Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gast rointest inal funct ion in intensive care patients:terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38:384-394.

guide.medlive.cn




66 中华医学会. 临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册

[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009:11-15, 56-60.67 World Health Organization. Interim summary of

conclusions and dietary recommendations on total fat & fatty acids[EB/OL]. [2008-10-16] (2013-08-01). http://www.who.int/nutrition/topics/FFA_interim_recommendations/en/.

68 Sofi F, Abbate R, Gensini, et al. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health:an updated systematic review and meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr, 2010, 92:1189-1196.

69 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组. 临床营养

护理指南——肠内营养部分[M]. 南京:东南大学出版

社, 2011:4-30.（收稿日期：2013-11-10）

北京和睦家医院是和睦家医疗集团旗下的医疗机构之一。除北京外，和睦家医疗集团在中国多个城

市设有医疗机构，包括上海、广州、无锡和天津。作为首家按照国际化医疗服务理念与标准创建的综合医

疗机构，北京和睦家医院同时拥有国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）和美国病

理学家学会（College of American Pathologists，CAP）双认证。

北京和睦家医院拥有一支来自20多个国家和地区的百余名的国际医生团队。作为一家综合性医疗机

构，北京和睦家医院拥有全科（家庭医学科）、外科、儿科、口腔科、内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等科室，

并设立心理健康中心。辅助科室包括药房、放射及影像科、检验科及血库。

北京和睦家医院招聘

医生类

职位：神经内科医师

1.副主任医师以上职称

2.十年以上神经内科临床工作经验

3.英语交流能力强

4.具有优秀的团队合作精神和职业操守

5.具有优秀的沟通技能和服务意识

职位：神经外科医师

1.副主任医师以上职称

2.十年以上神经外科临床工作经验

3.英语交流能力强

4.具有优秀的团队合作精神和职业操守

5.具有优秀的沟通技能和服务意识

薪酬福利:

1.有竞争力的薪水

2.绩效奖金

3.完善的福利计划

4.带薪休假

5.在职培训（根据岗位需求可能有前往台湾或新加坡培训的机会）

6.每年职业继续教育培训

申请方式：

请发送您的中英文简历到相应的人力资源顾问邮箱

北京和睦家医院神经科医生职位：[email protected]

guide.medlive.cn



卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国...

Documents