AKUT GASTROENTERİTLER

Prof. Dr. Yücel TaştanCerrahpaşa Tıp fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABDGenel Pediatri Bilim Dalı

Dünyada Hastalıklara Göre Çocuklarda (<5yaş)Ölüm Oranı

Akut gasroenterit (AGE)

Dünyada çocuk ölümlerinin %18’i, yani her yıl 1.8 milyon çocuk ishalden ölmektedir.

WHO, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaşından küçüklerde her yıl>700 milyon ishal atağı bildirmektedir

İshalden ölüm oranı giderek azalmakla beraber atak sıklığı azalmamaktadır (3.2kez/yıl )

ABD’de 1.5 milyon hasta.200 bini hastaneye yatırılmakta, 300 ölüm/yıl

Tekrarlayan ishallerin uzun dönemde hangi komplikasyonlara neden olabileceği iyi bilinmemektedir.

Anemi, malnütrisyon, eklenen infeksiyonlar büyümeyi, psikomotor ve zeka gelişimini etkileyebilir.

Ülkemizde (2004) Bölge İshal olgusu Ölüm

Marmara 154,349 0 Ege 126,752 1 Akdeniz 156, 956 0 İç Anadolu 151, 313 3 Karadeniz 130, 673 1 Doğu Anadolu 104,014 2 GüneyAnadolu 166,327 96 Toplam 990,384 103

Sağlıklı bir erişkinde günde 9 L sıvı (2 litresi yiyecek ve içeceklerden, geri kalanı tükrük, mide, safra ve pankreas salgılarından) ince bağırsaklara ulaşır.

Sıvı dengesi

Bu sıvının çoğunluğu ince bağırsaktan emilir, ancak 1Litresi kolonlara ulaşmaktadır.

Emilim kolonda da az olmak üzere devam eder. Dışkıyla 100-200 ml sıvı atılır.

Çocuklarda günlük dışkı miktarı 5-10 g/kg’dır.

Sıvı-elektrolit

Su,genelde Na+’un barsağın kolumnar hücreleri tarafından hücre içine taşınması sonucu oluşan ozmotik farklılık nedeniyle pasif olarak emilir.Sodyumun epitel hücresi tarafından emilmesi 4 yolla gerçekleşir: Doğrudan sodyum iyonu olarak Klor ile birlikte Hidrojen iyonu ile değişimli olarak Glukoz ve bazı amino asitlerle birlikte

Dışkı sayısı ve miktarının artmasıyla birlikte dışkı yoğunluğunun azalmasına ishal denir.

İshal

Sindirim kanalında sıvı ve elektrolit geçişi bozulmuştur.

Tanım; Akut gastroenterit (AGE)

Gastroentestinal yolun bakteri, virüs ve parazit mantar gibi patojenlerle infeksiyonuna AGE denilir.

Genellikle kaynak yiyecek ve içeceklerdir İshal ve kusma en sık klinik belirtilerdir.

Bunlara kramp şeklinde karın ağrısı ve ateş gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir.

AGE terimi infeksiyon kaynaklı ishalli durumları kapsarken toplumda infeksiyonlara bağlı olmayan ishal ve kusmalı birçok durum vardır.

Çocuklarda AGE

Normal çocuklarda dışkılama özellikleri Dışkı miktarı: 5-10 gr/kg/gün Dışkı sayısı

0-6 ay’da: Anne sütü: 1-12/gün, pH: 5  Formüla: 1-7/gün, pH: 7

6 ay-1 yaş: 2-3/günde >1 yaş: erişkin gibi

AGE

Ani başlangıçlıdır bulantı kusma, ateş ve kramp şeklinde karın ağrısı eşlik edebilir.

Genellikle 3-5 gün sürer, 10 günü geçmemelidir

Daha önce çocuk sağlıklı olmalı, immün yetersizlik veya malnütrisyonu olmamalıdır

Tanım…

Persistan ishal, Akut başlayıp 14 günden fazla süren ishale

denir Akut ishal %3-20 oranında persistan ishale

dönüşebilir İshalle ölümlerin %50’ini oluşturur

Kronik ishal, Bir aydan fazla süren ishal olarak tanımlanır.

Konağın yaşı Genotipi Kişisel hijyen Bağırsaktaki almaçlar (reseptörler) Konağın geçmişteki öyküsü Besin alım öyküsü GİS sistemiyle ilgili

Mide asidi Bağırsak motilitesi Bağırsak mikroflorası Musinler

Özgül bağışıklık sistemi (salgısal ve hücresel)

Konağın ishalden koruyucu etmenleri

İshal; infeksiyon dışı nedenler

Beslenmeden kaynaklanan Besin intoksikasyonu Malapsorpsiyon Sendr. Endokrinopatiler Neoplastik hastalıklar Antibiyotik ishalleri Diğer nedenler (İmmun yetmezlik vb) Psikolojik stres

AGE nedenleri;İnfeksiyona bağlı AGE

A- Viral ishaller (%70) Reoviridae;Rotavirus,

astrovirus Parvo-like viruslar; Nörovirüs

(Norwalk ) Picornaviruslar; Calicivirus,

adenovirus, coronavirus

B-Bakteriyel(%20-30) Barsaklarda inflamasyon

Shigella, Salmonella, E.Coli İnflamasyon yapmadan

Enteropatojenik-toksijenik E.Coli, V.Colera,

C-Parazitler; (%10) Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba

histolytica Isospora belli Cyclospora sp. Blastocystis hominis Microsporidium

İnfeksiyöz ishalde etiyoloji

AGE etkenlerinin bulaşması Ağız yoluyla (DIŞKI), nadiren hava yoluyla (Rotavirüs ?) Bulaşmış yiyecek-içeceklerin yenmesiyle bulaşır

Az sayıda etkenle hastalık yapanlar(insan-insan); Shigella, E.Coli, nörovirüs, Rotavirüs, G.lamblia,

Cryptosporidium parvum, E. Histolytica, Yiyecek-içeceklerle bulaşan Kolera, Şigella

Epiemiyolojik farklılık Gelişmiş ülkelerde

Sıklıkla virüsler; rotavirüs, nörovirüs Yiyecek kaynaklı;Salmonella, Campylobakter, çok az

Shigella, E.Coli O157:H7 Gelişmekte olan ülkelerde (yiyecek-içecek kaynaklı)

Salmonella, Shigella,E.coli , çok değişik bakteri ve parazit

Antibiyotik ishallerinin bir kısmından C.difficile sorumlu.

AGE’de risk faktörleri

En önemli risk faktörleri çevresel faktörlerdir

Küçük çocuklar İmmün yetersizliği olanlar Malnütrisyonu olanlar Kızamık Anne sütüyle beslenmeyenler Mikronütrisyonel eksiklikler Vit A, Zn Persistan AGE’si olanlar

İshal Patogenezi;A-Sekretuvar ishaller

Barsak villuslarından endojen ya da eksojen etkenler nedeniyle su ve elektrolit salınımı anormal derecede artmıştır.

Dışkının özelliği; Dışkıda Na 90mMol/L’den fazladır İshal bol suludur,lökosit içermez Açlıkta ishal düzelmez Örnek; Kolera ve Enterotoksijenik E coli

Bakteri Toksinleri: V.cholerae, E.coli, S.aureus, C.perfringens, B.cereus

Hormon Salgılayan Tümörler: Gastrinoma, Karsinoidler, Villöz adenom v.b.

Safra asitlerine bağlı ishaller Yağ asitlerine bağlı ishaller İrritan laksatifler Kollajenöz kolit

B-Ozmotik İshaller Barsakta emilemeyen

solütlerin (laktuloz, polietilen, glikol vb) ya da monosakkarid ve amino-asitler gibi küçük moleküllerin artması sonucu gelişir.

Dışkının özelliği Dışkı ozmolaritesi yüksektir Dışkı sulu olup lökosit içermez

Aç kalınca ishal kesilir Disakkaridaz eksiklikleri (laktoz intoleransı) Pankreasın ekzokrin yetersizliği Malabsorbsiyon sendromları Barsak lümeninde bakteri çoğalması Kısa barsak sendromu Laksatif kullanımı

C-Barsak Peristaltizm bozuklukları

Barsağın Hipomotilitesi (mikroflorada değişim)

Barsağın Hipermotilitesi (sıvı geçişi hızlanır) Tirotoksikoz,irritabl kolon,

dumping sendromu, bazen infeksiyonlar

D-Barsak Emilim Yüzeyinin Azalması;

Cerrahi girişim, mukozal hasarDışkı suludur

E-Barsak mukozasının invazyonu

Barsak duvarında inflamasyon Motilite artışı Dışkının özelliği

Dışkı kanlı ve müküslüdür.Lökosit vardır

Etkenler;

Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E.Histolitika

AGE’de Patogenez

Hastalığın ağırlığı ve patogenezi Bakterinin

Daha önceden toksin oluşturabilmesi yeteneğine (Staf aerus,Bacillus cereus)

Toksin üretme yeteneğine İnvazyon yeteneğine Yiyecekte çoğalabilme yeteneğine bağlıdır.

İnfeksiyonlarda

A-İnflamatuvar olmayan ishalde Bazı bakteriler enterotoksin üreterek, Virüsler barsak villüslerini tahrip ederek Parazitler barsak villüslerine yapışarak Bazı bakteriler barsak villüslerine bağlanarak

veya translokasyonla hastalık oluştururlar B-İnflamatuvar ishal;

Genellikle barsağı istila eden veya toksin üreten bakterilerle oluşur.

Sonuç olarak barsağa sıvı,protein ve hücreler(eritrosit-lökosit) sızar

Bazı patojenler birden fazla virulan özelliğe sahiptirler

Enterik bakteriyel toksinler

Nörotoksin grubu Clostridium botilinum    S. aureus (Enterotoksin B)    Bacillus cereus (Emetik

toksin)

Gerçek Enterotoksin  Vibrio cholerae (cAMP)    Noncholerae vibriolar    E.coli-LT (cAMP)    E.coli-STa (cGMP)    E.coli-STb    Salmonella    Klebsiella    Clostridium perfringens (A)    Shigella dysenteriae    B.cereus

Sitotoksin grubu    Shigella    C.perfringens (A)    V.

parahaemolyticus    S.aureus    C.difficile    E.coli

(O grup26,39,128,157)

Vibrio choleraeVibrio cholerae

BOL miktarda sıvı ve iyon barsak lümenine salgılanır

• Dehidratasyon • ÖLÜM

KOLERA TOKSİNKOLERA TOKSİN- Choleragen- Choleragen

Shiga toxinShiga toxin

EnterotoksikEnterotoksik SitotoksikSitotoksik Protein sentezini baskılarProtein sentezini baskılar

2-3 gün2-3 günEpiteliyal hasarEpiteliyal hasar

SigellozSigelloz

S.flexneri, S.flexneri, S.boydii,S.sonnei,S.dysenteriaeS.boydii,S.sonnei,S.dysenteriaeBasilli dizanteriBasilli dizanteriŞigellozŞigellozTek kaynak insan fekal-oral Tek kaynak insan fekal-oral KlinikKlinik

Kanlı dışkıKanlı dışkı Karın ağrısıKarın ağrısı Müküslü dışkıMüküslü dışkı

SalmonellaSalmonella

Flagella

S.TyphiS.TyphiKaynak insan Kaynak insan taşıyıcılar Bulaşmış yiyecekBulaşmış yiyecek SuSu Kötü sağlık koşullarıKötü sağlık koşulları

İshalin klinik özellikleri

İnce Barsak tipi; Miktarı bol, dışkı sayısı az V. Cholera, ETEC, Giardia

Kalın Barsak tipi; Miktarı az sayıca fazla dışkı Shigella, Salmonella, Complybacter, E.Histolytica

Dizanteri tipi; Acil dışkılama (tenesmus), karın ağrısı(kramp

tarzında), kanlı sümüklü dışkı Shigella, E.Histolytica

AGE’de yaklaşımın temel amaçları

A-Dehidratasyon derecesini saptamak ve en kısa zamanda düzeltilmesini sağlamak (3-4 s)

B-Rehidratasyondan hemen sonra beslemeye başlamak

C-AGE’ye neden olan patojenin aile ve çevreye yayılımını önlemek

D-Bazı durumlarda etkeni belirleyerek buna yönelik özel tedavi uygulamak

E-AGE sonrası gelişebilecek malnütrisyonun önlenmesi

AGE öykü

Yakınma; ne zaman nasıl başladı?Kaç saat veya gün hasta ?Kusma ve ishalin sayısı

Dışkının özellikleri. Kanlı ? Kusma,

sayısı ve kusmanın rengi Beslenme öyküsü Daha önce aynı yakınmalar Karın ağrısı Ateş Dalgınlık, havale geçirme

Karın ağrısı

Amipli dizanteri Salmonella Kampilibakter Yersinya EHEC EİEC

Akut batın ??

Kusma

Besin zehirlenmesi Viral AGE Kolera

Dışkı özelliği Dışkıda eritrosit :

Entamoeba histolitika Şigella

Dışkıda lökosit var EİEC, Salmonella, Sigella, Kampilibakter, Yersiniya

Dışkıda lökosit yok Viral AGE Paraziter ETEC V.Cholerea

Laktaz

AGE’de neler yapılmalı ? Fizik muayene; dehidratasyon ??? İshal;menenjit,bakteriyel sepsis,pnömoni,otit, üriner

infeksiyon Kusma;metabolik hastalık,zehirlenme, travma,kalp

yetersizliği, barsak tıkanmaları Akut Batın MSS enfeksiyonu

Laboratuvar Kan sayımı Elektrolit, üre.. Dışkı incelemeleri

Mikroskopi Kültür; Her olgu da mı ? Parazit Rotavirus 3 yaşından küçüklerde Toksin araştırılması

Dehidratasyonun değerlendirilmesi

Genel Durum

iyi, canlı Huzursuz* Letarjik*,hipotonik veya bilinç kapalı*

Gözler normal çökük çok çökük, kuru

Gözyaşı var yok yok

Ağız-dil ıslak kuru çok kuru

Suya ilgisi yok istekle su içiyor*

İçemiyor*

Turgor normal bozuk çok bozuk

dehidrate değil

dehidrate ağır dehidrate

AGE tedavisi

Sıvı elektrolit kaybı var mı ? En önemli Dehidratasyonu var ise

Sıvı ve elektrolit tedavisi ORS (%90) İV sıvı tedavisi (%10)

Beslenme Medikal tedavi

Araştırılması gereken AGE’li çocuklar

Küçük çocuklar (<6ay veya kilosu <8kg Prematureler,kronik hastalıklılar,aynı zamanda

başka hastalığı olanlar Ateşi>38C olan <3aylık, ateşi >39C olan 3-36

aylık çocuklar Kanlı kakası olanlar Dışkılaması fazla miktarda ve sayıda olanlar Devamlı kusanlar Dehidratasyonu olanlar Bilinç değişikliği olanlar Ağızdan yeterli sıvı alamayanlar

Tedavi

Sıvı-elektrolit dengesinin yeniden sağlanmasıBeslenme

Medikal tedavi

AGE tedavisi; tarihçe

Powers 1926’de “intestinal intoksikasyon” tedavisinde Sıvı verilmesi Kan transfüzyonu yapılması Ağızdan beslenmenin bir süre kesilmesi Yeniden beslenmenin kademeli olarak

yavaş yavaş başlatılması

Chung 1948’de ishal sırasında çocukları aç bırakmanın bilimsel bir temeli olmadığını, ishal sırasında beslenmenin devam ettirilmesinin daha yararlı olduğunu bildirmiştir.

J Pediatr 1948;33:1-3

J Pediatr 1948;44:14-22

İshali var dehidratasyon yoksa

Beslenmeye devam edilmeli,öğünler sıklaştırılmalı

Verilen sıvı miktarı arttırılmalı Her ishalli dışkıdan sonra

< 2 yaş: 1/2-1 çay bardağı (50-100 mL) > 2 yaş: 1/2-1 su bardağı (100-200 mL) ek

sıvı verilmeli 10ml/kg ORS verilmeli

Anne sütü ve mamalar sulandırılmamalı Büyük çocuklara yoğurt, ayran, et, patates,

pirinçli yiyecekler, havuç, muz, taze sıkılmış meyva suları... verilmeli

İshalde ‘’Alışılagelmiş yanlış davranışlar’’

Rehidratasyon sonrası BESLEMEYE HEMEN BAŞLA

Beslenmezse kilo kaybı-malnütrisyona eğilim

Yiyecek kısıtlaması veya mamaların sulandırılması…YANLIŞ

AGE’de iştah azalır (normalin % 42-64’ünden az). Alınan besinlerin % 30-40’ı ishal nedeniyle

kaybedilir. Fakat % 60-70’i emilir ve kullanılır

Yanlışlıklar…

Her olguda antibiyotik kullanımı…YANLIŞ Çoğunlukla etkisiz,toksik,allerjik,sekonder enfeksiyon

riski

Antidiyareyik ilaçların kullanılması…YANLIŞ

Anne sütünün kesilmesi, laktozsuz diyet mamaları veya soya bazlı-protein hidrolizatları verilmesi YANLIŞ

Her olguda intravenöz sıvı tedavisi…YANLIŞ Hastaneye yatırma, gereksiz “rutin” tetkikler,

emosyonel travma, infeksiyon riski, maliyet artışı

Beslemeye devam edilmesinin avantajları

Anne sütünün azalması önlenirSindirim enzimlerinin inhibisyonu

engellenirBarsak mukoza hücrelerinin

yenilenmesi devam ederMide asidi salgılanması devam eder,

bakteri üremesi azalırKatı gıdalarla mide boşalım zamanı

uzarKilo kaybı engellenir, büyüme

devam eder

Beslemeye devamın“dezavantajları”Barsak lümenindeki hiperozmolar içerik

nadiren mukoza hasarını ve ishali arttırabilir

AGE’de nadir gelişen (%1) Laktoz entoleransı ishali artabilir

İshalin sürmesi dehidratasyona yol açabilirBeslenmeyi tolere edemeyenlerde asidoz

gelişebilir Hasarlı mukozadan makromoleküllerin geçişi

kolaylaşabilir ve nadiren inek sütü allerjisi gelişebilir

İshalli çocuğun beslenmesiAnne sütü devam etmeli mi?

Antiviral ve antibakteriyel özellikli Anne sütü günde 0.5g sIgA sağlar İçerdiği antikorlarla E.coli, C.jejuni,

S.dysenteria, V.cholerea, Giardia ve diğer patojenlere karşı korur

İçerdiği hormonlar AGE sırasında hasar görmüş barsak mukozasının daha çabuk iyileşmesini sağlar

KESİNLİKLE evet

İshalli çocuğun beslenmesi

Yağlar İshal sırasında yağ emilimi bozulabilir Yağlı besinler mide boşalımını geciktirir Yağ iyi bir enerji kaynağıdır

Karbonhidratlar Ozmotik etki ile ishali artırabilirler Ozmotik etkisi az olan pirinç ve diğer tahıllar

karbonhidrat kaynağı olarak kullanılmalıdır

ÖNEMLİ…İshalli bir çocukta enerji alımı en az

100kcal/kg/günProtein 2-3g/kg/gün olmalıdır…

İshalli çocukta; Eser elementler

AGE sırasında Mg, Zn ve diğer eser elementler ve vitaminlerin emiliminin bozulduğu gösterilmiştir.

Akre, Bull WHO 1989:85-95 Zn verilmesinin ishalin iyileşmesi üzerine

olumsuz veya olumlu olduğunu öne süren yazarlar vardır.

Sachdev, Ann Trop Paediatr 1990;10:63-9Sazawal, New Eng J Med.1995;333:839-4

Sonuç;Zn;6 aydan küçüklerde 10mg/gün,

büyüklerde 20mg/gün 10-14 gün verilebilir

AGE’li çocuğun beslenmesi “Diyet” mamaları

AGE tedavisinde DİYET mamalarının yeri yoktur.

Laktozu azaltılmış Laktozsuz Soyalı Protein hidrolizatları Orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar Amino asit içeren mamalar

ÖZEL HASTALARDA KULLANILABİLİR

Antibiyotik kullanılmamalıdır AGE’ bakteriyel de olsa kendiliğinden

kısa sürede iyileşir. Diğer ilaçlar

İntestinal motiliteyi azaltıcı ilaçlar Antisekretuvar ilaçlar Adsorban ilaçlar

Antidiyareyik etkili mikroorganizmalar Antiemetik

Viral Gastroenteritler

Antiviral tedavi kullanılmaz

Semptomatik davranılır

Persistan ishallerde antisekretuvar ilaçlar, laktobacillus acidofilus kullanılabilir

Antibiyotik Tedavisi Gerektiren Durumlar

Kolera Şigella dizanterisi <3 ay çocuklarda, İmmün yetersizliği olan lar Sistemik tutulum gösteren

salmonella gastroenteritinde

Saccharomyces boulardiiFlorayı düzenlerBarsak üzerine trofik etkiliDisakkaridazları stimüle ederC. difficile toksinleri üzerine etkili

(antiproteaz) Lactobacillus acidophilus

Entero-aderan özelliği var Enterotoksijenik ve enteroinvaziv

mikroorganizmaların enterosite adezyonunu engeller

Antidiyareyik mikroorganizmalar

AGE komplikasyonlar Dehidratasyon ÖLÜM

Elektrolit düzensizliği Met asidoz Persistan AGE Malnütrisyon Mineral ve vit eksiklikleri Besi allerjisi –Karbonhidrat entoleransı İnfeksiyonlara yatkınlık

Barsak dışı belirtiler Hemolitik üremik sendrom Reaktif artrit Konvülziyon Kolon perforasyonu Eritema nodozum Hemolitik anemi İgA nefropatisi

Uzun dönemde Büyüme geriliği, Psikolojik gelişim Zihinsel gelişim üzerine etkiler, Eklenen infeksiyonlar

AGE’den korunma

Temiz su ve yiyecek Herkesin doğal hakkı

El yıkama ÇOK ÖNEMLİ Aşılama

Teşekkürler