Akūts vidusauss iekaisumsRīgas Stradiņa universitāteMedicīnas fakultāteVI. kurss, 10. grupaJūlija Petjukeviča

2

Akūts vidusauss iekaisums (AVI)

•AVI ir akūts vidusauss sistēmas - dzirdes kanāla, bungdobuma un aizauss paugura - šūnu mukoperiosta iekaisums

•AVI ir izplatīta slimība, no visām LOR - orgānu patoloģijām to diagnosticē ~ 30% gadījumos

• Ieņem otru vietu komplikāciju attīstības ziņā starp visām auss slimībām

3

Etiopatoģenēze (I)

Infekcijas nokļūšanas mehānismi:1. Tubogēns ( Biežākais. Caur tuba auditiva)

2. Traumatisks3. Meningogēns (meningokoku infekcija retrogrādi nonāk

bungdobumā caur labirinta likvora sistēmu)

4. Hematogēns (Reti. Sepse, skarlatīna, masalas, tuberkuloze, tīfs)

5. Limfogēns.

4

Etiopatoģenēze (II)

•Galvenā nozīme ir iekaisuma izplatībai no nasopharynx uz vidusauss gļotādu caur ostium pharyngeum tubae auditivae

•Tuba auditiva obturācijas dēļ bungdobumā krasi samazinās spiediens

•Bungdobumā veidojas izsvīdums, kurš vēlāk tiek inficēts nasopharynx mikrofloras invāzijas dēļ

5

Visbiežāk sastopamie mikroorganismi, kas izraisa akūtu vidusauss iekaisumu:

No vīrusiem vidusauss iekaisumu var izraisīt:• Respiratori sincitiālais vīruss (RSV),• Rinovīruss,• Gripas vīrusa A un B tips,• Paragripas vīruss,• Adenovīruss.

Baktērijas: • Streptococcus pneumoniae (40-50%), • Haemofhilus influenzae (30-40%),• Moraxella catharalis (10%),• Retāk vidusauss iekaisumu izraisa: Staphylococcus

aureus (10-20%), Pseudomona aeruginosa, Neisseria meningitidis, Streptococcus pyogenes . Varbūt trīs vai vairāku patogēnu kombinācija. 

6

•Nav stingras korelācijas starp klīnisku ainu un patogēnu, bet novērots, ka pneimokoku infekcija parasti noris smagāk, biežāk attīstās komplikācijas, un reti pašlimitējas.

7

Riska faktori• Īsie/iztaisnoti/atvērti dzirdes kanāli bērniem• Dzirdes kanāla funkcijas traucējumi vai anatomiskās īpatnības

(aukslēju šķeltne, šķelta ūka, zemgļotādas šķeltne)

• Aizdegunes mandeļu hipertrofija, alerģisks rinīts• Aizauss paugura pneimatizācijas pakāpe• Patogēnas baktērijas vai vīrusi aizdegunē• Infekcija bungdobumā• Deguna blakusdobumu iekaisums• Pacienta vispārējais stāvoklis un novājināta imūnsistēma• Alerģija• Nelabvēlīgi vides faktori (pasīvā smēķēšana, nepilnīga krūts

ēdināšana )

• Ģenētiska predispozīcija• Bērnudārza apmeklēšana.

8Akūta vidusauss iekaisuma

stadijas

Slimības simptomi

Sāpes Izdalījumi Dzirde Membrana tympani Ķermeņa temperatūra

I. Akūts Tuba auditiva iekaisums

NAV NAV Neliels dzirdes ↓ pēc konduktīva tipa; troksnis ausī; autofonija

Ievilkta, gaismas konuss samazināts

N

II. Akūts katarāls iekaisums

Mērenas NAV Vājdzirdība pēc konduktīva tipa; troksnis ausī; autofonija

Hiperemēta; sabiezēta; gaismas reflekss izzudis

Subfebrila

III. Akūts strutains iekaisums (pirms perforācijas)

Stipras, sāpju irradiācija pa n.trigeminus gaitu

NAV Izteiktāka vājdzirdība pēc konduktīva tipa; + neirosensorais komponents; troknis

Hiperemēta; sabiezēta; izspīlēta, izzudis gaismas reflekss

Febrila

IV. Pēc perforācijas

Mērenas vai NAV

Strutaini Vājdzirdība pēc konduktīva tipa; troknis

Perforācija; strutaini izdalījumi

Febrila, tad subfebrila

V. Reparācijas stadija

NAV NAV Mērena vājdzirdība pēc konduktīva tipa vai dzirde - N

Pelēka, perforācija ir piesegta ar rētuStabila perforācija? Holeasteatoma?

N

9

http://vp.openlabyrinth.ca/renderLabyrinth/go/39/1257

http://www.emed.ie/HE-ENT/ENT/AOM_Children.php

10

Diagnostika•Sūdzības. Ķermeņa temperatūra•Ārēja apskate (Sarkana auss gliemežnīca, pietūkusi āda

aizauss paugura apvidū)

•Palpācija (sāpes - spiežot uz aizauss pauguru, velkot auss gliemežnīcu uz priekšu)

•Mutes dobuma, deguna dobuma, rīkles apskate (Iekaisuma pazīmes? Strutu sekrēcija/kolekcija?)

•Otoskopija/ auss mikroskopija (mazo asinsvadu injekcija, bungādiņa pietūkusi, orienteru zudums; vēlākā stadija – perforācija ar otoreju)

•Dzirdes analīze (kamertoņu testi, audiogrammas)

•Frenzeļa brilles (vestibulārs nistagms?)

11

Papildus diagnostiskās procedūras

•Endoskopija (Adenoīdi? Nazofaringeāli tumori?)

•Mikrobioloģija (kultūra tiek ņemta no deguna/ rīkles, bungdobuma šķidruma aspirācija)

•P.a.a., EGĀ•Paranazālo sinusu RTG/ USG•Pediatra konsultācija?

12

Terapijas principi

1) Pamatslimības ārstēšana: akūts/ hronisks nazofaringīts, sinusīti, akūts rinīts, adenoīdu hipertrofija, tumori → recidivējošs vidusauss iekaisums

2) Konservatīva terapija•Tuba auditiva funkcijas

atjaunošana (dekongestanti, topiskie GK endonazāli, Eistāhija kanāla izpūšana pēc Politcera, kateterizācija)

•Antibakteriālā terapija

3) Ķirurģiska terapija

13

Konservatīva terapijaPieaugušājiem: Bērniem:

1) Antibiotikas• Amoksicilīns 750mg - 1,5g p/o x

d • 1-2 g eritromicīns p/o vai i/v x d

2) Pretsāpju medikamenti• Paracetamols• Ibuprofēns • 75-100 mg diklofenaks p/o vai

per rectum3) Dekongestanti (deguna

pilieni)• 0,1% ksilometazolīns x 3d 4) 2.paaudz. antihistamīni• Ceftirizīns, loratadīns

• 1) Antibiotikas• Amoksicilīns 50-100 mg/kg p/o • Eritromicīns 30-50 mg/kg p/o vai

i/v• Novērošanas periods 48-72 st.

(vecuma grupā > 2gadi, vieglas sāpes, t°-a <39°C, vecāki, kuriem var uzticēties)2) Pretsāpju medikamenti

• Paracetamols 10-15 mg/kg• Ibuprofēns 5-10 mg/kg• 2mg/kg diklofenaks p/o vai per

rectum• Nelietot aspirīnu!

3) Dekongestanti (deguna pilieni)

• 0,05% ksilometazolīns x 3d4) 2.paaudz. antihistamīni

• Ceftirizīns, loratadīns

14

Terapijas neveiksme

•Simptomi neuzlabojas 48-72 stundu laikā pēc a/b ordinēšanas

•Amoksicilīns → amoksicilīns + klavulānskābe•Amoksicilīns + klavulānskābe → i/v ceftriaksons x

3d•Timpanocentēze + mikrobioloģiskā analīze (kad otras

kārtas medikamenti nelīdz)

15

•Auss pilieni, kuri satur antibiotikas???•Auss pilieni, kuri satur anestētiķus →

samazina sāpes, bet var izraisīt alerģiskās reakcijas. Kontrindicēti otorejas vai perforācijas gadījumā.

16

Ķirurģiska terapija

•Timpanocentēze (paracentēze) indicēta, kad MT izspilēta, lai ātri samazinātu sāpes

•Adenoīdektomija (pie recidivējošiem AVI). Bieži kombinē ar timpanocentēzi un ventilācijas trubu ievietošanu

•Antrotomija/mastoīdektomija (mastoidītis, labirintītis, sinus sigmoideus tromboze u.c. komplikācijas)

17

Timpanocentēze jāizdara sekojošām pacientu grupām ar AVI:

• Jaundzimušiem, kuri jaunāki par 6 nedēļām (jo lielāka iespēja, ka būs atipisks vai ļoti patogēns izsaucējs);

• Immunosupresētiem/ immunokompromitētiem pacientiem;

• Pacientiem, kuriem adekvāta antibakteriāla terapija nav devusi uzlabojumu, un kuriem joprojām novēro lokāla vai sistēmiska iekaisuma pazīmes;

• Pacientiem ar komplikācijām vai smagām blakusslimībām, kuriem nepieciešams bakteriāls uzsējums, lai nozīmētu adekvātu terapiju.

18

https://www.designink.info/medicalcityent/patients-eartubes.html

http://surgery.about.com/od/proceduresaz/ss/MyringotomyEar.htm

19

KomplikācijasEkstrakraniālās

• Timpanoskleroze• MT perforācijas• Vājdzirdība (sensoneirāla un/vai

konduktīva)

• Akūts mastoidīts (iekaisums mastoideum šūnu sistēmā)

• Labirintīts (vertigo, vājdzirdība)

• Sējas nerva zaru parēze/paralīze

• Pertozīts• Hronisks vidusauss

iekaisums• Gradenigo sindroms

(N.abducens paralīze un trigemināla neiralģija (pirmais un otrais zars))

• Sepse

Intrakraniālās

• Epidurāls abscess• Subdurāls abscess• Intracerebrāls abscess• Sinus sigmoideus tromboflebīts/ tromboze • Smadzeņu abscess• Smadzenīšu abscess• Meningīts• Meningoencefalīts

20

Akūts mastoidīts (I)

•Mastoidītu biežums, kas prasīja ķirurģisku iejaukšanos, pirms antibiotiku ērās bija 25-50%. 1980. gados šis skaitlis ↓ līdz 0,02%. [1.]

•Etioloģija. Var būt kā komplikācija akūtam vidusauss iekaisumam. Infekcija persistē gaisa - šūnu sistēmā.

•Klīniskās pazīmes. Sāpes ausī pasliktinās, palielinās jutīgums/ sapīgums aizauss paugura rajonā. Ārējā auss ejā varbūt tūska mugurēji-augšēja sienā.

•Subperiostāls abscess var izvirzīt auss gliemežnīcu uz priekšu.

1. Thorne MC, Chewaproug L, Elden LM. Suppurative complications of acute otitis media: changes in frequency over time. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 2009; 135(7): 638-641.

21

Akūts mastoidīts (II)

•Diagnozi var noteikt pēc DT datiem – cavum mastoideum šūnu necaurredzamība.

•Terapija. Parenterāli antibiotikas lielās devās.•Ja nav atbildes uz antibakteriālo terapiju vai,

kad ir noformējis subperiostāls abscess → ķirurģiskā drenāža+ kortikāla mastoīdektomija

22

Sekretors vidusauss iekaisums (Otitis media with effusion) (I)

•Sinonīmi: serozs VI, mukoīds VI, adhezīvs VI, “glue ear”

•Vislielākā incidence vecumu grupā no 2 līdz 5 gadiem (20%). Hroniska forma attīstās 3-4% bērnu.

•Patoģenēzes pamatā ir dzirdes kanāla disfunkcija. To raksturo negatīvs spiediens un neinfekciozs šķidruma izsvīdums vidusausī.  

23

Sekretors vidusauss iekaisums (Otitis media with effusion) (II)

•Otoskopiski bungplēvītes krāsa iedzeltena vai viegli iesārta, novēro bungplēvītes retrakciju vai neitrālo pozīciju, gaismas reflekss novirzīts. Dažreiz redz gaisa pūslīšus zem bungplēvītes

•Diagnostikai veic dzirdes testus. Timpanometrija ir 96% jutīga metode. Šīs patoloģijas gadījumā iegūst B tipa līkni un negatīvo spiedienu slimajā pusē. 

24

Etioloģija:• Recidivējošas ARVI• Adenoīdu iekaisumi• Nasofaringeāli tumori• Vegenera granulomatoze• Cistas• Alerģijas• Hronisks rinosinusīts• Vilka rīkle• Galvaskausa kaulu lūzumi• Transnazāla intubācija• Nazogastrāla zonde• Radioterapija auss/rīkles

rajonā• Aktīva/pasīva smēķēšana • Kaitīgie arodfaktori

Simptomi:•Spiediena sajūta•Īsas auss sāpju epizodes•Dzirdes pasliktināšanas pēc konduktīva tipa •Tinnitus•Bieži norise asimptomātiska

Terapijas principi:•A/b th nav indicēta•Tuba auditiva funkciju atjaunošana•Timpanopunkcija ar šķidruma evakuāciju•Ventilācijas cauruļu ievietošana•Adenoīdektomija •Tumoru ķirurģiska/staru/ķīmijterapija

Sekretors vidusauss iekaisums (Otitis media with effusion) (III)

25

http://www.webmd.boots.com/children/ss/slideshow-childhood-illnesses-parents-should-know

http://www.childrenent.sg/ear-problem/glue-ears-or-otitis-media-with-effusion

26

A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media

•Metodes: randomizēts, dubult-akls pētījums. Tika izmeklēti pacienti vecuma grupā no 6 līdz 35 mēnešiem ar AVI. Viena grupa (161) saņēma amoksicilīnu/klavulānskābi, otra grupa (158) – placebo 7 dienas.

Paula A. Tähtinen, M.D., Miia K. Laine, M.D., Pentti Huovinen, M.D., Ph.D., Jari Jalava, Ph.D., Olli Ruuskanen, M.D., Ph.D., and Aino Ruohola, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2011; 364:116-126January 13, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1007174

27

Rezultāti:

•Terapijas neveiksme 18.6% 1. grupā salīdzinot ar terapijas neveiksmi 44.9% 2. grupā (P<0.001).

•Analģētiķus/antipirētiķus saņēma 84.2% - pirmajā grupā un 85.9% - otrajā.

•Blakusparādības: pirmajā grupā 47.8% - diareja, 8.7% - ekzēma, salīdzinot ar otro grupu: 26.6% un 3.2% atbilstoši.

28

Literatūras sarakts:1. Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery. W. Arnold, U. Ganzer. 2009.

(57-64lpp.)2. Essential Otolaryngology. Head & Neck Surgery. K.J. Lee’s 10th edition. 2012.

(308-314lpp., 319-327lpp.)3. ENT in focus. Robin Youngs, Nicholas D Stafford. 2005. (16-27 lpp.)4. Paula A. Tähtinen, M.D., Miia K. Laine, M.D., Pentti Huovinen, M.D., Ph.D.,

Jari Jalava, Ph.D., Olli Ruuskanen, M.D., Ph.D., and Aino Ruohola, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2011; 364:116-126 January 13, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa1007174

5. From the American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964

6. http://pedmedicine.blogspot.com/2011/01/is-acute-otitis-media-treatable-disease.html

7. http://www.doctus.lv/2011/4/otitis-media#_=_

29

PALDIES PAR UZMANĪBU!