algorytmy postępowania w...1 algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej...

1

Algorytmy postępowania w

przypadku nieprzewidzianej

i niespodziewanej trudnej

intubacji według wytycznych

SPUDO PTAiIT.

Tomasz Gaszyński Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg Oddechowych

Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii

2

• SPUDO - Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg

Oddechowych PTAiIT

Gaszyński T, Głuszcz R, Dobielski P,

Jakubiak J. Wytyczne postępowania w

przypadku nieprzewidzianych

trudności z wykonaniem intubacji

dotchawiczej u dorosłych. Anestezjologia

Intensywna Terapia 2009; 41: 180-188

3

• Problemy z zaintubowaniem i właściwą

oksygenacją pacjenta stanowią najczęstszą

przyczynę zgonów anestezjologicznych.

Liczba przypadków może być znacznie

większa niż wynika to z oficjalnych danych.

• Postępowanie w nieprzewidzianej trudnej

intubacji musi zatem koncentrować się na

podtrzymywaniu oksygenacji i prewencji

uszkodzenia górnych dróg oddechowych.

4

Najczęstsze błędy w podejściu

do intubacji:

*Pośpiech, rutyna

*Brak przygotowanego sprzętu,

*Brak planu awaryjnego

*Bezmyślna wiara w swoje

umiejętności

5

Trudna intubacja dotchawicza

- wg standardów ESA

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 30 sekund każda,

• Zmiana techniki na użycie innych metod np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.

• Wszystkie próby intubacji trwające w sumie dłużej niż 3 minuty

6

Trudna intubacja dotchawicza

- wg standardów ESA

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocy konwencjonalnego laryngoskopu,

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, ale- nie powinny trwać dłużej niż około 60 sekund każda,

• Zmiana techniki na użycie innych metod np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo itd.

• Wszystkie próby intubacji trwające w sumie dłużej niż 3 minuty

RAPORTOWANIE !

Wpis w historii choroby,

poinformowanie pacjenta

7

Najważniejsze mieć plan działania:

• Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do

intubacji,

• Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan A

zawiódł,

• Plan C: podtrzymanie wentylacji i

oksygenacji, odroczenie procedury,

wybudzenie pacjenta,

• Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie

mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.

8

Postępowanie w przypadku

nieprzewidzianych trudności

intubacyjnych podczas standardowej

(rutynowej) próby intubacji

dotchawiczej

9

Nieudana intubacja

ILMA lub LMA

Nieprawidłowa

oksygenacja

Powrót do

oksygenacji i

wentylacji za

pomocą maski

twarzowej

Nieprawidłowa

oksygenacja

LMA

Wzrastająca

hypoksemia

Kaniula

do konikotomii

Chirurgiczna

konikotomia

( - ) ( + )

( - )

( + )

( + )

( - )

( - )

Plan A:

Rutynowa intubacja

dotchawicza

Laryngoskopia

bezpośrednia Intubacja dotchawicza

Plan B:

Druga próba intubacji

dotchawiczej

(po nieudanym Planie A)

Intubacja dotchawicza

przez ILMA i LMA

pod kontrolą

fiberoskopu

Plan C:

Podtrzymywanie

oksygenacji i wentylacji,

odroczenie zabiegu

chirurgicznego, wybudzenie

pacjenta

Odroczenie zabiegu

chirurgicznego,

wybudzenie pacjenta

Wybudzenie pacjenta

Plan D:

Techniki ratownicze w

sytuacji niemożności

intubacji, niemożności

wentylacji (CICV)

( + )

10

Plan A

• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej

powinna zawsze być wykonana w

optymalnych warunkach po zapewnieniu

odpowiedniej myorelaksacji i odpowiedniej

pozycji głowy i szyi.

• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej

w każdym przypadku (rutynowym)

podejścia do intubacji dotchawiczej.

12

Po pierwsze – właściwa

preoksygenacja

• Przedłużenie Safe Apnea Period!

• Różne metody: 3 minuty oddechu 100%

tlenem, lub 4-8 głębokich oddechów,

• Maska twarzowa szczelnie przyłożona do

twarzy pacjenta,

• Można zastosować CPAP,

• Skuteczność – EtO2 > 0,9

13

Po drugie- właściwa sekwencja

działań

• Zakładając, że pacjent jest przygotowany w

każdym przypadku zamiaru podania środków

zwiotczających należy najpierw sprawdzić

możliwość wentylacji maską twarzową:

• Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba

wentylacji maską twarzową – środek

zwiotczający,

• Obecnie odradza się stosowanie techniki primingu

i NIE STOSOWAĆ techniki timingu!!!

14

Nieudana intubacja

Laryngoskopia

bezpośrednia ProblemyWezwij

pomoc

Plan A:

Rutynowa intubacja dotchawicza

Laryngoskopia bezpośrednia –

sprawdź:

- właściwe ułożenie głowy pacjenta

- technikę laryngoskopii

- zewnętrzne manewry na krtani –

BURP

- otwarcie i ruchomość strun

głosowych (zwiotczenie)

Jeśli słabo uwidocznione:

Zastosować prowadnicę giętką lub

zaprzestać i/lub laryngoskopia

alternatywna: zmiana łopatki np.

McCoy, wideolaryngoskopia, AirTraq

Nie więcejniż 4 próby,

(1) podtrzymywaćoksygenacje przezmaskę twarzową i(2) anestezję

( + )Intubacja dotchawicza

Kontrolować intubację:

(1) pod kontrolą wzroku – jeśli możliwe

(2) kapnografia

(3) czujnik przełykowy np. esophageal bulp

„ Jeśli masz wątpliwość- przeintubwanie”

Plan B

15

Nieudana intubacja

Laryngoskopia


pomoc

Plan A:



sprawdź:




BURP













(2) kapnografia



Plan B

16

Nieudana intubacja

Laryngoskopia


pomoc

Plan A:



sprawdź:




BURP













(2) kapnografia



Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około

30 sekund, pomiędzy próbami należy oksygenować

pacjenta ,a przy przedłużających się próbach należy pamiętać

o pogłębieniu znieczulenia

Plan B

17 17

Wideolaryngoskopia poprawia warunki

intubacji dotchawiczej:

• Marrel J; Blanc C; Frascarolo P; Magnusson L; Videolaryngoscopy improves intubation condition in

morbidly obese patients. European journal of anaesthesiology 2007; 24(12):1045

Maassen R; Lee R; van Zundert A; Cooper R; The

videolaryngoscope is less traumatic than the classic

laryngoscope for a difficult airway in an obese patient.

Journal of anesthesia; 2009; 23(3): 445-8

Wpływa też na zmniejszenie powikłań

traumatyczno-urazowych po intubacji

18

Nieudana intubacja

Laryngoskopia


pomoc

Plan A:



sprawdź:




BURP













(2) kapnografia



Plan B

Miejsce wideolaryngoskopii w nowoczesnej anestezjologii

19

Porównanie techniki wprowadzenia: - laryngoskopia pośrednia – videolaryngoskop

McGrath

- laryngoskopia bezpośrednia – laryngoskop

Macintosh

Zastosowanie

wideolaryngoskopu

powoduje użycie

znacznie mniejszej

siły do

uwidocznienia

wejścia do krtani

20

Zastosowanie wideolaryngoskopów

jest zalecane nie tylko w przypadku

spodziewanych i niespodziewanych

trudności intubacyjnych, ale

również planowo jako zapobieganie

powikłaniom traumatyczno-

urazowym

21

Plan B

• Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła,

• Alternatywne techniki umożliwiają

wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy

próbami intubacji jak i w ich trakcie,

• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu,

który utrzymuje drożność dróg,

oddechowych równocześnie ułatwiając

intubację: ILMA- FastTrach, AirQ, Cobra

PLA.

22

Nieprawidłowa oksygenacja

( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez ILMA lub LMA )

ILMA lub LMA

Nie więcej niż 2 próby

Oksygenacja i wentylacja

Plan B:

Druga próba intubacji dotchawiczej

(po nieudanym Planie A)

Potwierdzić: wentylację i oksygenację, znieczulenie,

stabilność kręgosłupa i zwiotczenie – następnie intubacja

dotchawicza z użyciem ILMA lub LMA pod kontrolą

fiberoskopu – 1 próba.

Jeśli LMA- próba intubacji przy użyciu prowadnicy

giętkiej.

Sprawdź położenie ET i kontroluj w trakcie zabiegu.

( + )

Plan C

Odroczenie zabiegu?

Kontynuacja na ILMA?

Nieudana intubacja przez ILMA:

23

FastTrach ILMA

24

ILMA - FastTrach

25

Plan C

• uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić

do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani),

• utrzymywanie wentylacji i oksygenacji przy pomocy

przyrządowej manipulacji (np. LMA),

• Planowy zabieg powinien być odroczony i

przyrządowe utrzymywanie (np. LMA) drożności dróg

oddechowych powinno być utrzymywane aż do powrotu

pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady

mięśniowej i powrotu odruchów obronnych (tu się

przydaje sugammadeks).

26

Powrót do wentylacji i

oksygenacji maską twarzową:

Odwrócenie zwiotczenia,

2 osobowa technika wentylacji

maską twarzową

( droga ustna ±nosowa )

( + )

Plan C:

Podtrzymywanie oksygenacji i

wentylacji, odroczenie zabiegu

chirurgicznego, wybudzenie pacjenta

Odroczenie zabiegu chirurgicznego,

wybudzenie pacjenta

Plan D

Pogłębiająca się hipoksja

28

Plan D

• Techniki ratunkowe: konikotomia

i konikopunkcja,

• Jet ventilation.

30

Postępowanie w przypadku

nieprzewidzianych trudności

intubacyjnych podczas próby

intubacji dotchawiczej w trakcie RSI

(Rapid Sequence Induction)

31

Nieudana intubacja


( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0

przez maskę twarzową )

( + )

Laryngoskopia

bezpośrednia

Problemy Wezwij

pomoc

Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza

Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20

N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego

Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:

- ułożenie głowy pacjenta

- technikę wykonania laryngoskopii

- zewnętrzne manewry na krtani - BURP

- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)

Jeśli słabe uwidocznienie:

- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą

- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia

alternatywna

Nie więcej niż 3 próby,

podtrzymywać:

- oksygenacja maską

krtaniową

- opór skurczowy

- anestezje



(1) wzrokowo – jeśli możliwe

(2) kapnografia

(3) czujnik przełykowy

„ Jeśli masz wątpliwość,

przeintubować” Plan C:

Podtrzymywanie


odroczenie zabiegu

chirurgicznego,

wybudzenie pacjenta

Podtrzymać

30N siłę

ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza

Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja

techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )

Redukcja ciśnienia wentylacji.

( + )

Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić

pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować

znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal

LMA lub LMA Supreme (jeśli po

założeniu stan ulega poprawie )

32

WŁAŚCIWA TECHNIKA

UCISKANIA CHRZĄSTKI

PIERŚCIENIOWATEJ •Flucker CJ et al.:

•Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie

służące do szkolenia. Eur. J. Anaesthesiol. 17:443-7. 2000.

Uciskanie dwoma lub trzema palcami

U dzieci – uciskanie małym palcem

38 ml = 20 N

30 ml = 40 N

33


i wentylacja

( + )

LMA

Zredukować ciśnienia wdechowe.

Oksygenacja i wentylacja.

Plan D:

Techniki ratownicze w sytuacji

niemożności intubacji, niemożności

wentylacji (CICV)

Odroczyć zabieg operacyjny i

wybudzić pacjenta (jeśli możliwe)

lub kontynuować znieczulenie z

użyciem LMA lub ProSeal LMA lub

LMA Supreme (jeśli po założeniu

stan ulega poprawie )


( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0


34

Czy maski krtaniowe mają

zastosowanie w RSI ?

35

Nieudana intubacja


( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0


( + )

Laryngoskopia

bezpośrednia

Problemy Wezwij

pomoc

Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza

Pre – oksygenacja bierna 3 minuty, Manewr Sellicka : 10-20

N u przytomnego i 30-40 N u znieczulonego

Laryngoskopia bezpośrednia – sprawdź:

- ułożenie głowy pacjenta

- technikę wykonania laryngoskopii

- zewnętrzne manewry na krtani - BURP

- otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie)

Jeśli słabe uwidocznienie:

- redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą

- zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia

alternatywna

Nie więcej niż 3 próby,

podtrzymywać:

- oksygenacja maską

krtaniową

- opór skurczowy

- anestezje



(1) wzrokowo – jeśli możliwe

(2) kapnografia

(3) czujnik przełykowy

„ Jeśli masz wątpliwość,

przeintubować” Plan C:

Podtrzymywanie


odroczenie zabiegu

chirurgicznego,

wybudzenie pacjenta

Podtrzymać

30N siłę

ucisku Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza

Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja

techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową )

Redukcja ciśnienia wentylacji.

( + )

Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić

pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować

znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal

LMA lub LMA Supreme (jeśli po

założeniu stan ulega poprawie )

Maski krtaniowe z kanałem

dożołądkowym i większą szczelnością

mogą być stosowane zamiast intubacji

36


i wentylacja

( + )

LMA

Zredukować ciśnienia wdechowe.

Oksygenacja i wentylacja.

Plan D:

Techniki ratownicze w sytuacji

niemożności intubacji, niemożności

wentylacji (CICV)

Odroczyć zabieg operacyjny i

wybudzić pacjenta (jeśli możliwe)

lub kontynuować znieczulenie z

użyciem LMA lub ProSeal LMA lub

LMA Supreme (jeśli po założeniu

stan ulega poprawie )


( np. SpO2 < 90% z FiO2 1.0


Mogą być też stosowane zamiast

konikotomii !

37

LMA Supreme i LMA ProSeal

38

LMA Supreme – rejestracja:

LMA Supreme może być stosowana w przypadkach:

• otyłości niewielkiego stopnia,

• choroby refluksowej,

• wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi,

• operacji brzusznych w tym laparoskopowych,

• dłuższych procedur,

• specjalnego ułożenia pacjenta do procedur (np. na boku),

• trudności intubacyjnych w tym również u pacjentów położniczych (cięcie cesarskie).

39

Zwiększone bezpieczeństwo pacjenta dzięki

skutecznemu dostępowi gastrycznemu > Bierny drenaż w przypadku niespodziewanej regurgitacji

> Aktywna kontrola zawartości treści przewodu pokarmowego

Nawet u pacjentów będących na czczo

możemy aspirować

treść z żołądka:

• U wielu pacjentów poddanych zabiegom

planowym

odnotowano4 ponad 100 ml zawartości

żołądkowej

stanowiącej potencjalne ryzyko w przypadku

jej aspiracji.

• Wydzielanie żołądkowe może utrzymywać się

podczas

znieczulenia.

• Kanał gastryczny zapewnia bierny pasaż

zawartości

żołądkowej oraz dostęp do płynnej i gazowej

zawartości

poprzez sondę.3 Zmniejsza to ryzyko

związane z

niespodziewaną regurgitacją.

• Kanał gastryczny zapobiega insuflacji

powietrza do żołądka

podczas wentylacji.3 Zmniejsza to

prawdopodobieństwo

regurgitacji.

• Drugie uszczelnienie (Second Seal™)

kontroluje położenie

koniuszka maski LMA Supreme™ na

górnym zwieraczu

przełyku w celu utrzymania drożności

dostępu gastrycznego.

PIŚMIENNICTWO:

3. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA Supreme™ in 100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 4. Verghese C.,

Ramaswamy B. LMA Supreme™ – a new single-use LMA™ with gastric access: a report on its clinical efficacy. BJA 2008; 101 (3): 405-410.

40

Propozycja sprzętu do zestawu do

„trudnej intubacji”

• nadgłośniowe urządzenia do udrażniania

górnych dróg oddechowych do intubacji

przez ich światło np. LMA FastTrach,

• wideolaryngoskop lub laryngoskop

optyczny,

• prowadnica światłowodowa.

Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 261-264

41

Dziękuję za uwagę

SPUDO

www.anestezja.com

algorytmy postępowania w...1 algorytmy postępowania w przypadku nieprzewidzianej i niespodziewanej...

Documents