allergic rhinitis cpg

20

sympo

sium

Srinagarind Med J 2011: 26 (Suppl)

การประชมวชาการ ครงท 27 ประจ�าป 2554

Current Practice and Guidance in Allergic Rhinitis Management

สงวนศกด ธนาวรตนานจ

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

โรคจมกอกเสบภมแพเปนโรคทเยอบจมกมความไว ตอสารแปลกปลอมภายนอก/สารกอภมแพ โดยมการตอบสนองผานทาง IgE-antibody เปนโรคทพบบอยทวโลก ในประเทศไทยพบประมาณรอยละ43.2-57.4 ในเดก1 ในผใหญพบประมาณรอยละ21.9-26.32,3โรคนมกเกดกอนอาย 20ป4, 5 และมกจะมอาการดขนเมอเขาสวยกลางคน ผทเปนโรคนอาจพบภาวะแพทอวยวะอนรวมดวยไดแก โรคหดผนแพ เยอบตาอกเสบ รดสดวงจมกถงแมโรคจมกอกเสบภมแพจะไมมอนตรายถงแกชวต แตอาจรบกวนตอคณภาพชวตของผปวยไดมากพอๆกบโรคหดระดบปานกลาง- มาก6ความรนแรงของโรคนอาจมผลตอการนอนท�าใหผปวยบางคนงวงในเวลากลางวน มผลตอการเรยนของเดก การท�างานของผใหญโรคนมการถายทอดทางพนธกรรมได

พยาธสรรวทยา การทผปวยจะเปนโรคจมกอกเสบภมแพจะตองเคยไดรบสารกอภมแพมากอน(Desensitizationphase)โดยเมอไดรบสารกอภมแพจะมการกระตนantigenpresentingcellเชนdendritic cell ซงอยทผวของเยอบจมก กระตนใหรางกายเปลยนNaiveCD4-Tcellเปนallergen-specificTh2cellซงจะหลง cytokinesสาร cytokines จะกระตนให B-cellสราง IgE จ�าเพาะตอสารกอภมแพ และเพมปรมาณของeosinophil,mastcellsและneutrophilantigen-specificIgEจะไปจบอยบนmastcellหรอbasophils ตอมาเมอไดรบสารกอภมแพอก(sensitizationphase)สารกอภมแพ จะไปจบกบIgEบนmastcellกระตนใหmastcellหลงสารทส�าคญออกมาไดแกhistamine,leukotriene,prostaglandinซงจะกระตนมการอกเสบภายในโพรงจมก ระยะนเรยกวา earlyphaseซงจะเกดขนภายใน30นาทหลงไดรบสารกอภมแพแลวจะคอยๆหายไปนอกจากนสารทหลงออกมายงกระตนใหมการดงดดinflammatorycellเชนeosinophil,mastcell, T-cell เขามาอยในเนอบจมกดงกลาวซง eosinophil ทเขามา อาจมการแตกตวและหลงสารทท�าใหเกดการอกเสบทส�าคญไดแกECP(eosinophiliccationicprotein)และMBP (major basicprotein)นอกจากนยงท�าใหเกด การremodelของเยอบจมกท�าใหมอาการคดแนนจมกเปน

อาการเดน ระยะนเรยกวา latephaseซงเกดขนประมาณ3-8ชวโมงหลงearlyphase อาการและอาการแสดง อาการทพบบอยไดแก น�ามกใส จาม คนจมก และ คดจมกบางคนมอาการทอวยวะอนรวมดวย เชนคนห คนเพดานคนคอคนตาผนคนทผวหนงหรอมอาการหดรวมดวยผปวยไมจ�าเปนตองมอาการทง4อยางพรอมๆกนบางคนมอาการอยางใดอยางหนงเดนเชนจามหรอคดจมก อาการคดจมกมกเปน 2 ขางหรออาจเปนสลบขางกนโดยท�าใหอาการคดจมกทเกดจากnasalcycleเปนมากขนหากมอาการคดจมกขางเดยว ใหสงสยวาอาจมสาเหตจากอยางอนหรอมสาเหตอยางอนรวมดวยทพบบอยไดแกผนงกนโพรงจมกคดหากมอาการคดมากๆจะสงผลท�าใหการไดกลนลดลงซงอาจท�าใหการรบรสลดลงดวย สงทอาจตรวจพบไดแก ใตตาคล�า (allergic shiner) มรอยยนเหนอปลายจมก (supratip nasal crease) เยอบจมกซด (ไมจ�าเพาะส�าหรบโรคจมกอกเสบภมแพ) น�ามกใส หากน�ามกมสเขยวเหลองใหสงสยเปนโรคอยางอนเชนหวด,ไซนสอกเสบนอกจากนอาจตรวจพบความผดปกตทอวยวะอนไดแกผนแพทผวหนงหลอดลมตบโดยทวไปในผปวยทเปนโรคหดจะมโรคจมกอกเสบภมแพรวมดวยประมาณรอยละ 70 และผปวยทเปนโรคจมกอกเสบภมแพพบมโรคหดรวมดวยรอยละ 26-59.77 ผปวยทเปนโรคจมกอกเสบภมแพแบบตอเนอง (Persistent allergic rhinitis) ชนดทมอาการปานกลางถงรนแรงมแนวโนมทจะเกดปญหาจากโรคหดไดมากกวาผปวยแบบเปนครงคราว (intermittent allergicrhinitis)หรอชนดทมอาการของโรครนแรงนอย8,9

การวนจฉยแยกโรค ในการวนจฉยโรคนจะตองแยกจากโรคอนทมอาการ ทางจมกดวยดงนนการตรวจทางหคอจมกอยางละเอยดจงเปนสงจ�าเปนโรคทส�าคญทจะตองแยกโรคไดแก 1. Non-infectiousrhinitis 1.1 Non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome(NARES)

21

symposium



ผปวยจะมอาการทางจมก และพบ eosinophils ในnasalsmearเหมอนผทเปนโรคจมกอกเสบภมแพแตการทดสอบภมแพจะไดผลลบ 1.2 Vasomotorrhinitis(Hyper-reactiverhinitis)อาการเหมอนNARESแตไมพบ eosinophils ใน nasalsmearและทดสอบภมแพไดผลลบ 1.3 Coldair-inducedrhinitisมอาการเหมอนกบโรคจมกอกเสบภมแพ,NARES,vasomotorrhinitisแตจะมอาการเฉพาะเมอพบอากาศเยนหรอลมอากาศเยนจะมผลท�าใหผปวยโรคจมกอกเสบภมแพมอาการไดงายขนดวย 1.4 Hormonal rhinitis เชน มอาการทางจมก ในระหวางตงครรภโรคhypothyroidism 1.5 Occupational rhinitis เปนการแพสารทพบ ในระหวางการท�างานเชนสารเคมยางพารา 1.6 Pollution rhinitis เปนจมกอกเสบทเกดจากมลภาวะ 1.7 Drug-inducedrhinitisเปนจมกอกเสบทเกดจากการใชยาเชนใชtopicaldecongestantตอเนองกนนานเกน5-10วน,กนยาคมก�าเนดยาhydralazinehydrochloride, reserpine 2. Infectiousrhinitisไดแกจมกอกเสบจากการตดเชอไวรสแบคทเรยหรอเชอรา 3. Granulomatous rhinit is เช น Wegener’s granulomatosis 4. Mechanical obstruction ไดแก ผนงกนจมกคด,สงแปลกปลอมในโพรงจมก, choanal atresia, adenoidhypertrophy 5. Neoplasms เชน รดสดวงจมก มะเรงโพรงจมก,nasopharyngealcarcinoma

การทดสอบเพอวนจฉยโรคจมกอกเสบภมแพ เนองจากโรคนพบไดบอยมากในประชากรทวไปดงนน ในเวชปฏบตเบองตน การวนจฉยโรคนจะใชประวตและ การตรวจรางกายเบองตนแลวใหการรกษาโดยดผลการตอบ สนองตอยา ในผปวยบางรายทไมตอบสนองตอยาหรอมอาการมากและตองการทราบชนดสารกอภมแพทตนเองแพ เพอประโยชนในการหลกเลยงหรอเพอใหการรกษาดวยวคซนจะแนะน�าใหท�าการทดสอบการทดสอบทนยมท�ากนม2วธ ไดแก 1. ทดสอบทผวหนง การทดสอบวธน ผ ปวยจะตองหยดยาแกแพมากอน อยางนอย3วนโดยระยะเวลาในการหยดยาขนอยกบชนดของ

ยาแกแพเชนยาทเปน1st-generationantihistamineจะใหหยดอยางนอย3วนหากเปน2nd-generationantihistamine ใหหยดอยางนอย7วนการทดสอบทผวหนงม2วธไดแก 1.1 Skin prick test เปนวธทนยมท�ากนมากเพราะท�างายรผลเรวราคาถกกวาวธอน และผปวยไมเจบ เปนวธทเปนมาตรฐานทยอมรบกนมการท�า2แบบ 1.1.1ใชน�ายาสารกอภมแพหยดทผวหนงแลวใชเขมสะกดชนdermis 1.1.2ใชเขมพลาสตกส�าเรจจมน�ายาแลวกดลงและบดทผวหนง 1.2 Intradermal test ทดสอบโดยฉดสารกอภมแพทตองการทดสอบเขาไปในผวหนง วธนมกใชในกรณทตองการทราบขนาดเรมตน ของสารกอภมแพทเหมาะสมในการฉดวคซนภมแพ และ ใชในกรณทผปวยมประวต สงสยเปนโรคจมกอกเสบภมแพแตทดสอบskinpricktestแลวใหผลลบ 2. Serum allergen-specific IgE เปนการเจาะเลอดเพอตรวจหาระดบ IgEทจ�าเพาะตอสารกอภมแพแตละตวใชส�าหรบผปวยทกลวเขมผปวยเดกเลกทไมรวมมอใหทดสอบทผวหนงหรอผปวยทมปญหาทางผวหนงเชนdermatographism,eczemaหรอในกรณทผปวยไมไดหยดยาแกแพมากอนทดสอบทางผวหนงและตองการทดสอบหาสารกอภมแพในวนนน นอกจากนยงมการทดสอบอยางอนไดแกการท�าnasalprovocationtestโดยการหยดหรอพนสารกอภมแพเขาไปในโพรงจมกโดยตรงวธนเปนวธทดสอบทตรงกบโรคนมากทสดแตมปญหาคอผปวยจะมโอกาสแพไดมากกวาการทดสอบวธอนและในปจจบนยงไมมการก�าหนดขนาดของยาทเหมาะสมส�าหรบท�าการทดสอบจงไมนยมท�าเวชปฏบตทวไป

ชนดของโรคจมกอกเสบภมแพ มการแบงเปน2ระบบไดแก 1. แบงตามวธดงเดม เปนการแบงตามชวงเวลาทแสดงอาการไดแก 1.1 Seasonalallergicrhinitisผปวยมอาการบางฤดโดยสารกอภมแพมกจะอยนอกบาน(outdoorallergen) 1.2 Perennialallergicrhinitisผปวยจะมอาการมากกวา2ชวโมงตอวนและมอาการอยางนอย9เดอนตอปสารกอภมแพมกอยภายในบาน(indoorallergen) บางคนมอาการเปนครงคราวเฉพาะบางโอกาสทไดสมผสสารกอภมแพซงโดยปกตไมไดสมผสมาตลอด เชน

22

sympo

sium



มอาการเฉพาะเวลาไปบานทเลยงสนขบางคนเรยกโรคจมกอกเสบภมแพชนดนวาepisodicallergicrhinitis 2. แบงตาม WHO-ARIA10

การทมการเสนอแนะการแบงวธใหมเพราะพบวาผปวยสวนมากมกจะแพสารกอภมแพทอยในบานและอยนอกบาน พรอมๆกนท�าใหการแบงแบบดงเดมไมสามารถครอบคลมผปวยสวนมากไดการแบงวธนแบงเปน 2.1 Intermittentallergicrhinitisหมายถงผปวยมอาการไมเกน4วนตอสปดาหหรอไมเกน4สปดาหตอป 2.2 Persistentallergic rhinitisหมายถงผปวยมอาการอยางนอย 4 วนตอสปดาห รวมกบมอาการตอเนองกนไมนอยกวา4สปดาหตอป นอกจากนยงมการแบงความรนแรงของอาการ โดยประเมนผลกระทบตอคณภาพชวตของผ ปวย ไดแก การเกดความร�าคาญการท�ากจวตรประจ�าวนการนอนหากมอ าการแตไมร�าคาญถอวามความรนแรงระดบออน(mild)แตหากมผลกระทบไมวาจะท�าใหผปวยร�าคาญหรอรบกวนตอกจวตรประจ�าวนหรอรบกวนตอการนอนถอวามความรนแรงระดบปานกลาง-มาก(moderate-severe) โดยสรปWHO-ARIAแบงชนดของโรคจมกอกเสบภมแพออกเปน 4 กลมไดแกmild intermittent allergicrhinitis,moderate-severe intermittent allergic rhinitis,mildpersistent allergic rhinitisและmoderate-severepersistentallergicrhinitisซงในปจจบนการแบงตามWHOนยมใชกนมากขนเรอยๆ

ชนดของสารกอภมแพ สารกอภมแพเปนสารโปรตนทกระตนใหผปวยมอาการทางจมกแบงออกเปน2กลมใหญๆไดแก 1. Indoorallergens เปนสารกอภมแพพบในบานซงคนในประเทศเขตรอนแพมากทสด และมกท�าใหผ ปวยมอาการตลอดป ทพบบอยไดแกไร(house-dustmite)แมลงสาบเชอราในบานแมลงวนยง 2. Outdoorallergens เปนสารกอภมแพทพบนอกบานมกท�าใหผปวยมอาการบางฤดไดแกเกสรหญาเกสรดอกไมตนไมวชชพชเชอรา นอกบาน แนวทางการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพ ประกอบดวย 1. การใหความรแกผปวยและหลกเลยงสารกอภมแพ

หากสามารถหลกเลยงสารกอภมแพไดกเปนการรกษาทดทสดแตในความเปนจรงแลวผปวยสามารถทหลกเลยงสารกอภมแพไดเดดขาดบางอยางเทานน เชนสตวเลยงแตสารกอภมแพทแพบอยๆเชนไรฝนบาน เกสรหญา เกสรดอกไมหลกเลยงอยางเดดขาดไดยาก มความพยายามในการหามาตรการหลายอยางมาใชเชนการใชปลอกหมอน/หมอนขางและผาปเตยงชนดกนไรฝนการซกเครองนอนในน�ารอนหรอตากแดดจด การใชเครองกรองอากาศ (High-efficiencyparticulate filterหรอHEPA)แตมาตรการเหลานสามารถลดปรมาณสารกอภมแพในบานได แตผปวยกยงคงมอาการพอๆเดม11-13

2. การรกษาดวยยา WHO-ARIA ไดแนะน�าใหรกษาผปวยโดยพจารณา ตามความรนแรงของอาการมากกวาการพจารณาตามชนดของseasonal,perennialหรอoccupationalexposuresการรกษาควรท�าเปนขนตอน(stepapproach)โดยเลอกยาตามชนดของโรคจมกอกเสบภมแพไดแก 2.1 ผ ปวยทเปน Mild intermittent allergic rhinitis แนะน�าใหใชยาในกลมoralH1-antihistamineหรอtopicalantihistamineหรอoralanti-leukotrieneโดยเลอกยาตวใดตวหนงโดยใหเฉพาะเวลามอาการไมจ�าเปนตองใชตอเนอง หากอาการยงไมดขนตอยาตวใดตวหนง สามารถเปลยนไปใชยาตวอนได หากมอาการคดแนนจมกใหใช decongestant ร วมดวยได ในกรณทอาการไมดขน ใหพจารณาใชยาในขอ2.1 2.2 ผปวยทเปน Moderate-severe intermittent allergic และ Mild persistent allergic rhinitis แนะน�าใหเรมใชยาในขอ2.1ไดแตเพมยาทางเลอกอกตวไดแกintranasaltopicalcorticosteroids(INC)ในกรณ ทมอาการคดจมกใหพจารณาใชยาdecongestantรวมดวยได ในกรณทเปนmildallergicrhinitispersistentใหประเมนผลหลงจากใชยาครบ2-4สปดาหหากประเมนแลวดขนใหใชยาตอเนองอก1เดอนหากไมไดผลใหพจารณาใชยาในขอ2.3 2.3 ผปวยทเปน Moderate-severe persistent allergic rhinitis แนะน�าใหรกษาเปนขนตอนดงน 2.3.1ใหพจารณาใชยา intranasal topicalcorticosteroids,H1-antihistamineและanti-leukotrieneตามล�าดบ โดยในระยะแรกการใช INC อาจพจารณา ให antihistamine รวมดวย เพราะ intranasal topical corticosteroidsออกฤทธชาแตantihistamineออกฤทธได

23

symposium



เรวกวามการศกษาพบวาเมอเปรยบเทยบการใชintranasal topical corticosteroid อยางเดยว และการใชรวมกบ antihistamineพบวาจะไดผลดในระยะแรกแตประเมนเมอครบ3เดอนไมมความแตกตางกน14 2.3.2ประเมนผลหลงจากใช ยาครบ 2-4สปดาหหากดขนใหใชยาตออก1เดอนหากไมดขนใหทบทวนการวนจฉยโรคแพทยควรจะประเมนวามภาวะอะไรบางทท�าใหผปวยไมตอบสนองตอการรกษา เชนความสม�าเสมอของการใชยา ความถกตองของการใชยาหรอผปวยอาจมไซนสอกเสบรดดดวงจมกรวมดวยผปวยทไมตอบสนองตอ การใชยา แพทยควรจะประเมนวามภาวะอะไรบางทท�าใหผปวยไมตอบสนองตอการรกษา เชน ความสม�าเสมอของการใชยาความถกตองของการใชยาหรอผปวยอาจมไซนสอกเสบ รดดดวงจมกรวมดวย หากไมมภาวะดงกลาวใหพจารณาเพมขนาดของยา ICS ในกรณทมอาการจามหรอคนจมก ใหเพมยาH1 antihistamineหากมน�ามกไหลใหพจารณาใชยา ipratropiumหากมอาการคดแนนจมกมากใหพจารณาใชยาdecongestantหรอยา corticosteroidsกนในระยะสน 2.3.3ผปวยทไมตอบสนองตอการใชยาจรงๆ ใหพจารณารกษาดวยวคซน หรอพจารณาการผาตด turbinoplasty 3. การรกษาดวยการผาตด เปนการรกษาเสรม โดยไดผลดในผ ปวยทมอาการ คดจมกมากแลวรกษาดวยยาไมดขน โดยการท�าใหเยอบจมกของ inferior turbinate ยบลงโดยการท�าให fibrosis ในชน submucosa เชนท�า laser turbinoplasty15-17, radiofrequencyturbinoplasty18-21,microdebrider-assisted turbinoplasty18,22,ultrasonicboneaspiratorturbinoplasty23 ในกรณทพบวากระดกinferiorturbinateโตใหพจารณาท�าturbinatebonereductionรวมดวย ยาทใชในการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพ (ตารางท 1) แบงออกเปน 1. H1 Antihistamine / Antiallergic ยาH1-antihistamine เปนยาทนยมใชมาก โดยออกฤทธระงบการหลงhistamineทระดบH1-receptorดงนนยา ในกลมนจะออกฤทธไดดในการลดอาการคนจามน�ามกใสและคนตาแตจะไมไดประโยชนในการลดอาการคดจมก24 แบงออกเปน 1.1 First generation เปนยารนแรกนอกจากจะมฤทธantihistamineแลวยงมฤทธanticholinergicท�าให

คอแหงปากแหงและมผลท�าใหงวงนอนไดยาในกลมนทใชบอยไดแกchlorpheniramine,brompheniramine,triproli-dine,hydroxyzine,dimenhydramine 1.2 Second generation เป นยาร นท 2 ทพฒนามาจากรนท 1มกจะไมท�าใหงวงนอนและไมมฤทธ anticholinergic ทใชบอยในปจจบนไดแก loratadine,cetirizine, terfenadineซงในกลมนยาทงวงมากทสดไดแกcetirizineนอกจากนยงมยาdesloratatdine,levocetirizineซงเปน active formของ loratadineและ cetirizine โดยไมตองไปmetabolizeทตบ ในยารนนยา cetirizineและ levocetirizineเปนยาทท�าใหงวงมากกวายาตวอน ยาในร นท 2 นอกจากจะมฤทธ antihstamine แลวยงมฤทธantiallergicดวยเชนระงบการหลงhistamineลดการสราง leukotriene ลดระดบ ICAM-1 ในน�ามก25-28 ส�าหรบcetirizineและlevocetirizineงวงมากกวายาตวอนแตนอยกวาfirst-generation ยา antihistamine นอกจากจะมชนดกนแลว ยงมชนดพนจมกดวย เชน azelastine และ olopatadineแตอยางไรกตามยาทงสองตวกไมมจ�าหนายในประเทศไทย 2. Corticosteroids เปนยาทรกษาโรคจมกอกเสบภมแพไดดแบงออกเปน 2.1 Systemiccorticosteroids บทบาทของsystemiccorticosteroidsในการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพมคอนขางจ�ากดเพราะฤทธขางเคยง ของยาในกลมนแตอยางไรกตามเปนยาทมประโยชนมากโดยเฉพาะในผปวยทมอาการคดแนนจมกมาก โดยพจารณาใช oralcorticosteroidsเชนprednisoloneโดยใหไมเกน5วนไมเกน30มลลกรมตอวนนอกจากนยงมประโยชนในการลดอาการคดแนนจมกทสมพนธกบ rhinitismedicamentosaไมแนะน�าใหใชยา corticosteroids ชนดฉด ไมวาจะฉดเขากลามหรอฉดเขาภายในโพรงจมก เพราะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากยาและการบรหารยา ยาฉดมโอกาสท จะท�าใหมโอกาสตดเชอไดมากขนในชวง 4-6 สปดาหหลงฉดยานอกจากนอาจท�าใหมผลตอมวลกระดกในระยะยาวและอาจมการลด hypothalamic-pituitary axis (HPA) การฉดยาเขาภายในโพรงจมกมโอกาสท�าใหตาบอดได 2.2 Intranasaltopicalcorticosteroids(INC) เปนยาทออกฤทธตานการอกเสบของเยอบจมกไดดมากชวยลดการหลงmediatorพรอมกบลดการinfluxของ inflammatorycellsเชนbasophils,eosinophils,neutrophils และmononuclearcells ในน�ามก10,29,30นอกจากนยงลด cytokinesภายในน�ามก31ลดความไวของเยอบจมกตอสาร

24

sympo

sium



กอภมแพทจะไดรบตอมา30 ดงนนยาในกลมนจงสามารถลดอาการทางจมกของผปวยโรคจมกอกเสบภมแพไดทกอาการ32,33มการศกษาเปรยบเทยบการใชยาantihistamineกบ INCพบวาการใชยาINCไดผลดกวาH1-antihistamine34,35 นอกจากนยงสามารถลดอาการทางตาได36,37มการศกษาพบวายาในกลมนรกษาผปวยไดดกวาH1antihistamines34,35 และanti-leukotriene38ดงนนยาINCจงถอวาเปนยาทควรเลอกอนดบแลกในการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพ ยกเวนชนดmildintermittent ยาในกลมนมonsetofactionชาโดยเรมออกฤทธประมาณ30นาท และมผลถง peak effectหลายชวโมงถงหลายวน และสวนมากมผลเตมทตองใชเวลาอยางนอย 2สปดาหดงนนตองใชเวลาประมาณ2-4สปดาหจงออกฤทธไดเตมท39หากไดผลดสามารถลดขนาดของยาINCไดโดยใชขนาดต�าสดทสามารถคมอาการทางจมกได เนองจากยา INCดดซมเขากระแสเลอดนอยมาก ดงนนจงไมมรายงานการเกดการกดHPAaxisได40,41ส�าหรบผลขางเคยงเฉพาะทจากการใช INCสามารถพบไดไมเกน รอยละ10เชนเลอดก�าเดามการศกษาพบวาการใชยาใหมในกลมนเชนmometasonefuroate,fluticasonepropionateเปนเวลาตอเนองกน1ปไมมผลตอการเปลยนแปลงของเยอบจมก31,42ส�าหรบเชอราในจมกกพบไดนอยมาก ยาในกลมนทมใชในประเทศไทยไดแกbeclometha-sonedipropionate,budesonide,triamcinolone,fluticasone propionate,mometasonefuroateและfluticasonefuroate โดยยาmometasone furoate และ fluticasone furoate ดดซมเขากระแสเลอดไดนอยทสด นอกจากจะมฤทธตอ การอกเสบของเยอบจมกแลว ยาสวนมากยงมฤทธต อ การแพทางตา โดยยาออกฤทธตาน naso-ocular reflex ในจ�านวนยาทง 6 ตวน ไดรบการรบรองโดยคณกรรมการอาหารและยาแหงประเทศไทย ใหใชรกษาโรครดสดวงจมก2 ตวไดแกยาmometasone furoate และ budesonideส�าหรบmometasone furoate ไดรบการรบรองใหใชใน ผปวยบางรายทเปน acute rhinosinusitis และเสรมกบยาตานจลชพในผปวยทเปน acute bacterial rhinosinusitisดวย ในปจจบนยาทสามารถใชในเดกตงแตอาย 2 ขวบขนไปไดแกยาmometasonefuroate,fluticasonefuroateและtriamcinoloneacetonide 3. ยาอนๆ10

3.1 Anti-leukotrieneเชนmontelukast Leukotrieneเปนสารทสรางในผปวยโรคจมกอกเสบภมแพ มการศกษาพบวาการใช anti-leukotriene ไดผล

พอๆกบantihistamineในการรกษาอาการทางจมก(อาการ คดแนนจมกน�ามกใสและจาม)และอาการทางตา43-45ยาท ส�าคญในกลมนไดแกmonteleukastซงออกฤทธขดขวางการจบระหวางcysLTsกบreceptorsไดรบการรบรองใหใชในการรกษาโรคหด และในการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพ10 นอกจากนมการศกษาพบวาการใชยาmontelukastรวมกบยาantihistamineเชนdesloratdine,levocetirizineในผปวยทเปนpersistentallergicrhinitisสามารถควบคมอาการทางจมกไดดกวาการใชยาตวใดตวหนง46-48แตอยางไรกตามยาน มฤทธทางจมกไมดเทายาพนจมกINCส�าหรบอาการคดจมก พบวาไดผลลดอาการไดเทาเทยมกบยาpseudoephedrine49,50 เนองจากmontelukastไดผลดทงในโรคของทางเดนหายใจสวนบนและสวนลาง จงเปนยาทใชไดผลดกบผปวยทเปน โรคหดทรวมกบโรคจมกอกเสบภมแพ 3.2 Anti-cholinergic เปนยาทชวยลดน�ามกไดดมากแตไมมผลตออาการคดแนนจมกจามคนจมก51,52ในกลมนไดแก ipratropiumbromideหยอด/พนเขาไปในโพรงจมกการใชยาพนนตอเนองเปนเวลานานอาจท�าใหเกดอาการจมกแหงเลอดก�าเดาไหล อาการปสสาวะคง (urinaryretention)ตอหน(glaucoma)แตพบไดนอย53 แตอยางไรกตามยาตวนยงไมมจ�าหนายในประเทศไทย 3.3 Mast cell stabilizer เชน cromone ไดแก cromolynsodium ยาตวนออกฤทธชา และมฤทธสน ในปจจบนไมมจ�าหนายในประเทศไทย 3.4 Decongestants ยาในกลมนออกฤทธโดยกระตนα-adrenergicstimulationท�าใหมการหดตวของเสนเลอดม2ฟอรมไดแก 3.4.1 Topical decongestants ยาทใชบอยไดแกยาephedrine,oxymetazoline, phenylephrineยาในรปแบบนออกฤทธเรวมากและไดผลมากกวาชนดกนแตกหมดฤทธเรวกวามกไมมมกขางเคยงทาง systemic ยกเวนในเดก มรายงานวาท�าใหเดกการชกไดการใชยาตวนไปนานๆจะท�าใหชวงเวลาในการออกฤทธสนลงเรอยๆ จนไมมผลตอาการคดจมก ซงเรยกภาวะนวาrhinitismedicamentosaดงนนแนะน�าใหใชยาในรปแบบนเฉพาะในกรณทตองใชยา ICS แตมอาการคดแนนจมกมาก นอกจากนยงใชในกรณทมอาการคดแนนจมกมาก จนรบกวนตอการนอน

25

symposium



3.4.2 Oral decongestant ทใชบอยไดแกpseudoephedrinehydrochloride และ phenylephrine การใชยาในรปแบบกนเปนระยะเวลานานๆจะไมท�าใหเกด rhinitismedicamentosa เดมมยา phenylpropanolamine ขายในรปแบบยาผสมกบ antihistamineแตในปจจบนยาดงกลาวไดถกถอนออกจากบญชยาของประเทศไทยและอกหลายๆประเทศ เพราะมโอกาสท�าใหเกดเลอดออกในสมองในผหญงทใชเปนยาลดน�าหนก54ในประเทศไทยมยาpseudoephedrineในรปแบบ ยาเดยวและยาผสมกบยา antihistamine ยาในกล มน มฤทธขางเคยงทพบบอยไดแกการนอนไมหลบและหงดหงดการใชยาในปรมาณเกนขนาดอาจท�าใหเกดความดนโลหตสง กระวนกระวาย หวใจเตนไมสม�าเสมอ ชก และจตหลอน ดงนนการใหยาในกลมนจะตองระมดระวงในผทมความดนโลหตสงโรคหวใจชกโรคไทรอยดเปนพษหรอตอมลกหมากโต หรอก�าลงกนยาในกลมmonoamineoxidaseinhibitor 3.5 Anti-IgE ออกฤทธโดยจบกบ receptor ของ IgEทอยรอบmast cell, basophil และmembrane bonded (mIgE)บน IgE-expression B cell55 มการศกษาพบวาการใช Anti-IgE ในผปวยทมโรคหดรวมกบโรคจมกอกเสบภมแพท�าใหอาการของทงสองโรคดขน56, 57นอกจากนยงไดผลใน ผทเปนโรคจมกอกเสบภมแพอยางเดยว58นอกจากนยงมการศกษาพบวาเมอใชAnti-IgE รวมกบ immunotherapyในการรกษาโรคภมแพในเดก221ราย(อาย6-17ป)แบบRCTพบวาอาการของผปวยทไดanti-IgEรวมดวยเปนเวลา24 สปดาหไดผลการรกษาดกวาการใช immunotherapyอยางเดยว59ผลขางเคยงทพบบอยทสดคอผนคนและอาจม อาการปวดศรษะ, และมรายงานเกด anaphylaxis ได แตอยางไรกตามยานยงมราคาสงมากๆจงไมแนะน�าใหใชในผปวยจมกอกเสบภมแพเพยงอยางเดยว

3.6 วคซนภมแพ (immunotherapy vaccine) เปนการรกษาโดยใหวคซนทสกดมาจากสารกอภมแพโดยใหแกผปวยทละนอยเพอใหรางกายสามารถสรางblockingIgG4และท�าใหระดบIgEในกระแสเลอดลดลง60-62 การรกษาดวยวคซนเปนการรกษาวธเดยวทมโอกาสท�าให ผปวยหายได63ปจจบนทนยมรกษาม2วธไดแกการฉดเขาใตผวหนงและใหเฉพาะท(อมใตลนหรอพนจมก)มการศกษา พบวาการใหวคซนชนดฉดเขาใตผวหนงเปนเวลา 3-4 ป จะคงไดผลดตอเนองอกประมาณ3-12ป หลงจากทหยดใหวคซน64 ส�าหรบการใหวคซนโดยการอมใตลนและกลน(Sublingual-swallow)65 และชนดพนจมก66พบวาไดผลดและมประสทธภาพในระยะยาวเชนกน แตเนองจากวคซนทใหเฉพาะทมราคาสงมากดงนนในประเทศไทยจงนยมใชชนดฉดเพยงอยางเดยว ขอบงชในการรกษาดวยวคซนชนดฉดใตผวหนงส�าหรบโรคจมกอกเสบภมแพ67 ไดแก การท เป นชนด persistentซงไมสามารถควบคมอาการใหดขนดวยยาและการหลกเลยงสารกอภมแพ นอกจากนในผปวยทมผลขางเคยงตอยา หรอไมตองการรกษาดวยยาอน ส�าหรบผปวยทเปนโรคหอบหดทควบคมไมได หรอมภมคมกนบกพรอง,มะเรง โรคหวใจก�าลงใชยาbeta-blockerหรอมประวตใชยาไมสม�าเสมออายเดกอายต�ากวา5ปกไมควรใชยาในวคซนการฉดวคซนเพอรกษาโรคภมแพอาจท�าใหเกด systemicreactionทรนแรงไดในตางประเทศเคยมรายงานผปวยเสยชวตดวยจากขอมลของหนวยโรคภมแพภาควชาโสตนาสกลารงซวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลพบวาผปวยทมารบการฉดวคซนในระยะเวลา12ป (พ.ศ.2530-2542)จ�านวน42,810ครงม systemic reaction เกดขนรอยละ0.08และไมมรายงานการเสยชวต68

26

sympo

sium



เอกสารอางอง1. TrakultivakornM,SangsupawanichP,VichyanondP.

Timetrendsof theprevalenceofasthma,rhinitisand

eczema in Thai children-ISAAC (International Study

ofAsthmaandAllergies inChildhood)PhaseThree.

JAsthma2007;44:609-11.

2. VichyanondP, Sunthornchart S, Singhirannusorn V,

RuangratS,KaewsomboonS,VisitsunthornN.Prevalence

ofasthma,allergicrhinitisandeczemaamonguniversity

studentsinBangkok.RespirMed2002;96:34-8.

3. Bunnag C, Kongpatanakul S, Jareoncharsri P,

VoraprayoonS,SupatchaipisitP.Asurveyofallergic

diseases inuniversitystudentsofBangkok,Thailand.

JRhinol1997;4:90-3.

4. FiremanP.Therapeuticapproachestoallergicrhinitis:

treatingthechild.JAllergyClinImmunol2000;105(6Pt2):

S616-21.

5. KuligM,KlettkeU,WahnV,ForsterJ,BauerCP,WahnU. Development of seasonal allergic rhinitis during the first 7 years of life. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:832-9.

6. BousquetJ,BullingerM,FayolC,MarquisP,ValentinB, BurtinB.Assessmentofqualityof life inpatientswithperennial allergic rhinitiswith the French version oftheSF-36HealthStatusQuestionnaire.JAllergyClin Immunol1994;94(2Pt1):182-8.

7. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity.JAllergyClinImmunol2000;106(5Suppl): S201-5.

8. LinnebergA,HenrikNielsenN,FrolundL,MadsenF,DirksenA,JorgensenT.Thelinkbetweenallergicrhinitisandallergicasthma:aprospectivepopulation-basedstudy. TheCopenhagenAllergyStudy.Allergy2002;

57:1048-52.

ตารางท 1 สรปยาทใชรกษาโรคจมกอกเสบภมแพ69,70

ชอยา ประเภทของยาตามความเสยงของตวออน/ทารก

อายทแนะน�าใหใช

INTRANASAL CORTICOSTEROIDSBeclomethasone B 6ปBudesonide C 6ปFluticasonepropionate C 4Triamcinolone C 2Fluticasonefuroate C 2Mometasone C 2ORAL ANTIHISTAMINESCetirizine B 2ปDesloratadine C 6เดอนFexofenadine C 6เดอนLevocetirizine B 6ปLoratadine B 2ปDECONGESTANTSPseudoephedrine C 2ปOxymetazoline C 6เดอนANTI-CHOLINERGICIpratropium B 6ปCROMONECromolyn B 2ปANTI-LEUKOTRIENEMontelukast B 6เดอน

27

symposium



9. BousquetJ,Annesi-MaesanoI,CaratF,LegerD,RuginaM,

Pribil C, et al. Characteristics of intermittent and

persistentallergicrhinitis:DREAMSstudygroup.Clin

ExpAllergy2005;35:728-32.

10. BousquetJ,KhaltaevN,CruzAA,DenburgJ,FokkensWJ,

TogiasA,etal.AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma

(ARIA) 2008 update (in collaborationwith theWorld

HealthOrganization,GA(2)LENandAllerGen).Allergy

2008;63Suppl86:8-160.

11. SheikhA,HurwitzB,ShehataY.Housedustmiteavoidance

measures for perennial allergic rhinitis. Cochrane

DatabaseSystRev2007:CD001563.

12. TerreehorstI,HakE,OostingAJ,Tempels-PavlicaZ,de

MonchyJG,Bruijnzeel-KoomenCA,etal.Evaluationof

impermeablecoversforbeddinginpatientswithallergic

rhinitis.NEnglJMed2003;349:237-46.

13. Wood RA, Johnson EF, Van Natta ML, Chen PH,

EgglestonPA.Aplacebo-controlledtrialofaHEPAair

cleanerinthetreatmentofcatallergy.AmJRespirCrit

CareMed1998;158:115-20.

14. PinarE,EryigitO,OncelS,CalliC,YilmazO,YukselH.

Efficacyofnasalcorticosteroidsaloneorcombinedwith

antihistaminesormontelukast in treatment of allergic

rhinitis.AurisNasusLarynx2008;35:61-6.

15. YanivE,HadarT,ShveroJ,TamirR,NagerisB.KTP/532

YAG laser treatment for allergic rhinitis.AmJRhinol

Allergy2009;23:527-30.

16. TsaiYL,SuCC,LeeHS,ChenHC,ChenMK.Symptoms

treatmentforallergicrhinitisusingdiodelaser:results

after6-yearfollow-up.LasersMedSci2009;24:230-3.

17. SiegelGJ, Seiberling KA,Haines KG, AguadoAS.

OfficeCO2laserturbinoplasty.EarNoseThroatJ2008;

87:386-90.

18. LiuCM,TanCD,LeeFP,LinKN,HuangHM.Microdebrider-

assisted versus radiofrequency-assisted inferior

turbinoplasty.Laryngoscope2009;119:414-8.

19. CavaliereM,MottolaG,IemmaM.Comparisonofthe

effectivenessandsafetyofradiofrequencyturbinoplasty

andtraditionalsurgicaltechniqueintreatmentofinferior

turbinate hypertrophy.OtolaryngolHeadNeckSurg

2005;133:972-8.

20. LinHC,LinPW,SuCY,ChangHW.Radiofrequencyforthe treatment of allergic rhinitis refractory tomedicaltherapy.Laryngoscope2003;113:673-8.

21. GunhanK,UnluH,YuceturkAV,SonguM.Intranasalsteroids or radiofrequency turbinoplasty inpersistentallergicrhinitis:effectsonqualityof lifeandobjectiveparameters.EurArchOtorhinolaryngol2011;268:845-50.

22. Chen YL, Tan CT, HuangHM. Long-term efficacyofmicrodebrider-assisted inferior turbinoplastywith lateralization for hypertrophic inferior turbinates inpatientswithperennialallergicrhinitis.Laryngoscope2008;118:1270-4.

23. Greywoode JD, VanAbelK, Pribitkin EA.Ultrasonicbone aspirator turbinoplasty: a novel approach formanagement of inferior turbinate hypertrophy. Laryngoscope120Suppl4:S239.

24. SimonsFE.Advances inH1-antihistamines.NEnglJMed2004;351:2203-17.

25. Togias AG, Naclerio RM, Warner J, Proud D, Kagey-SobotkaA,NimmagaddaI,etal.Demonstrationofinhibitionofmediatorreleasefromhumanmastcellsbyazatadinebase.Invivoandinvitroevaluation.JAMA.1986;255:225-9.

26. Baroody FM, LimMC, ProudD, Kagey-Sobotka A, LichtensteinLM,NaclerioRM.Effectsofloratadineandterfenadineontheinducednasalallergicreaction.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1996122:309-16.

27. NaclerioRM,ProudD,Kagey-SobotkaA,FreidhoffL,NormanPS, Lichtenstein LM. Theeffect of cetirizineon early allergic response. Laryngoscope 1989; 99(6Pt1):596-9.

28. Campbell A, Chanal I, CzarlewskiW, Michel FB, BousquetJ.ReductionofsolubleICAM-1levelsinnasalsecretionbyH1-blockers inseasonalallergic rhinitis.Allergy1997;52:1022-5.

29. BascomR,WachsM,NaclerioRM,PipkornU,GalliSJ, Lichtenstein LM.Basophil influx occurs after nasal antigen challenge: effects of topical corticosteroid pretreatment.JAllergyClinImmunol1988;81:580-9.

30. PipkornU,ProudD,LichtensteinLM,Kagey-SobotkaA, Norman PS,Naclerio RM. Inhibition ofmediatorreleaseinallergicrhinitisbypretreatmentwithtopical glucocorticosteroids.NEnglJMed1987;316:1506-10.

28

sympo

sium



31. ChristodoulopoulosP,CameronL,DurhamS,HamidQ. Molecular pathology of allergic disease. II: Upper airwaydisease.JAllergyClinImmunol2000;105(2Pt1): 211-23.

32. RatnerPH,PaullBR,FindlaySR,HampelF,Jr.,MartinB, Kral KM, et al. Fluticasone propionate given oncedaily is as effective for seasonal allergic rhinitis as beclomethasone dipropionate given twice daily. JAllergyClinImmunol1992;90(3Pt1):285-91.

33. vanAsA,BronskyEA,DockhornRJ,GrossmanJ,LumryW,MeltzerEO,etal.Oncedailyfluticasonepropionateisaseffectiveforperennialallergicrhinitisastwicedailybeclomethasonediproprionate.JAllergyClinImmunol1993;91:1146-54.

34. YanezA,RodrigoGJ.IntranasalcorticosteroidsversustopicalH1 receptor antagonists for the treatment of allergicrhinitis:asystematicreviewwithmeta-analysis.AnnAllergyAsthmaImmunol2002;89:479-84.

35. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oralH1 receptor antagonistsin allergic rhinitis: systematic review of randomised controlledtrials.BMJ1998;317:1624-9.

36. BernsteinDI,LevyAL,HampelFC,BaidooCA,CookCK,PhilpotEE,etal.Treatmentwithintranasalfluticasonepropionatesignificantly improvesocularsymptoms inpatientswithseasonalallergicrhinitis.ClinExpAllergy2004;34:952-7.

37. DeWesterJ,PhilpotEE,WestlundRE,CookCK,RickardKA.Theefficacyofintranasalfluticasonepropionateinthereliefofocularsymptomsassociatedwithseasonalallergicrhinitis.AllergyAsthmaProc2003;24:331-7.

38. WilsonAM,O‘ByrnePM,ParameswaranK.Leukotrienereceptorantagonists forallergic rhinitis:asystematic reviewandmeta-analysis.AmJMed2004;116:338-44.

39. Derendorf H, Meltzer EO. Molecular and clinical pharmacologyofintranasalcorticosteroids:clinicalandtherapeuticimplications.Allergy2008;63:1292-300.

40. AllenDB,MeltzerEO,LemanskeRFJr,PhilpotEE,FarisMA,KralKM,etal.Nogrowthsuppressioninchildren treated with themaximum recommended dose of fluticasonepropionateaqueousnasalsprayforoneyear.AllergyAsthmaProc2002;23:407-13.

41. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, Miller SD, PearlmanDS, Rooklin A, et al. Absence of growth retardationinchildrenwithperennialallergicrhinitisafteroneyearoftreatmentwithmometasonefuroateaqueousnasalspray.Pediatrics2000;105:E22.

42. DykewiczMS,KaiserHB,NathanRA,Goode-SellersS, CookCK,WithamLA, et al. Fluticasonepropionateaqueous nasal spray improves nasal symptoms of seasonalallergicrhinitiswhenusedasneeded(prn).AnnAllergyAsthmaImmunol2003;91:44-8.

43. PhilipG,MalmstromK, Hampel FC,Weinstein SF,LaForceCF,RatnerPH,etal.Montelukastfortreatingseasonalallergicrhinitis:arandomized,double-blind,placebo-controlled trial performed in the spring.ClinExpAllergy2002;32:1020-8.

44. vanAdelsberg J, PhilipG, PedinoffAJ,Meltzer EO, Ratner PH,Menten J, et al.Montelukast improves symptomsof seasonal allergic rhinitis over a 4-weektreatmentperiod.Allergy2003;58:1268-76.

45. vanAdelsbergJ,PhilipG,LaForceCF,WeinsteinSF,MentenJ,MaliceMP,etal.Randomizedcontrolledtrialevaluatingtheclinicalbenefitofmontelukastfortreatingspring seasonal allergic rhinitis.AnnAllergyAsthmaImmunol2003;90:214-22.

46. CiebiadaM,Gorska-CiebiadaM,DuBuskeLM,GorskiP. Montelukast with desloratadine or levocetirizine forthetreatmentofpersistentallergicrhinitis.AnnAllergyAsthmaImmunol2006;97:664-71.

47. LagosJA,MarshallGD.Montelukastinthemanagementofallergicrhinitis.TherClinRiskManag2007;3:327-32.

48. LiAM,AbdullahVJ,TsenCS,AuCT,LamHS,SoHK,etal.Leukotrienereceptorantagonistinthetreatmentof childhoodallergic rhinitis--a randomizedplacebo- controlledstudy.PediatrPulmonol2009;44:1085-92.

49. PhilipG,Williams-HermanD,PatelP,WeinsteinSF,AlonA,Gilles L, et al. Efficacyofmontelukast for treatingperennial allergic rhinitis.AllergyAsthmaProc2007;28:296-304.

50. PrennerB,AnolikR,DanzigM,YaoR. Efficacy andsafetyoffixed-doseloratadine/montelukastinseasonalallergic rhinitis: effects on nasal congestion.AllergyAsthmaProc2009;30:263-9.

29

symposium



51. KaiserHB, Findlay SR,Georgitis JW,Grossman J,

Ratner PH, TinkelmanDG, et al. The anticholinergic

agent, ipratropiumbromide, isuseful inthetreatment

ofrhinorrheaassociatedwithperennialallergicrhinitis.

AllergyAsthmaProc1998;19:23-9.

52. MygindN,BorumP. Intranasal ipratropium: literature

abstractsandcomments.RhinolSuppl.1989;9:37-44.

53. ScaddingGK,DurhamSR,MirakianR,JonesNS,LeechSC,

FarooqueS,etal.BSACIguidelinesforthemanagement

of allergic and non-allergic rhinitis.Clin ExpAllergy

2008;38:19-42.

54. KernanWN,ViscoliCM,BrassLM,BroderickJP,BrottT,

FeldmannE,etal.Phenylpropanolamineandtheriskof

hemorrhagicstroke.NEnglJMed2000;343:1826-32.

55. Chang TW. The pharmacological basis of anti-IgE

therapy.NatBiotech[101038/72601].2000;18:157-62.

56. Bousquet JHU,ChungKF,Oshinyemi K, BloggM.

Omalizumab improves symptom control in patients

withpoorlycontrolledallergicasthmaandconcomitant

rhinitis.2003;111:A295.

57. Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP,

HedgecockS,BloggM,etal.Efficacyandtolerability

ofanti-immunoglobulinE therapywithomalizumab in

patientswithconcomitantallergicasthmaandpersistent

allergicrhinitis:SOLAR.Allergy2004;59:709-17.

58. ChervinskyP,CasaleT,TownleyR,TripathyI,HedgecockS,

Fowler-Taylor A, et al. Omalizumab, an anti-IgE

antibody,inthetreatmentofadultsandadolescentswith

perennialallergicrhinitis.AnnAllergyAsthmaImmunol.

2003;91:160-7.

59. KuehrJ,BrauburgerJ,ZielenS,SchauerU,KaminW,

VonBergA,etal.Efficacyofcombinationtreatmentwith

anti-IgEplusspecificimmunotherapyinpolysensitized

childrenandadolescentswithseasonalallergicrhinitis.

JAllergyClinImmunol2002;109:274-80.

60. PassalacquaG,DurhamSR.Allergic rhinitis and its

impact on asthmaupdate: allergen immunotherapy.

JAllergyClinImmunol2007;119:881-91.

61. LichtensteinLM,HoltzmanNA,BurnettLS.Aquantitative

invitrostudyof thechromatographicdistributionand

immunoglobulin characteristics of human blocking

antibody.JImmunol1968;101:317-24.

62. GleichGJ,ZimmermannEM,HendersonLL,YungingerJW.

Effect of immunotherapy on immunoglobulin E and

immunoglobulinG antibodies to ragweed antigens:

asix-yearprospectivestudy.JAllergyClin Immunol.

1982;70:261-71.

63. DesRochesA,ParadisL,KnaniJ,HejjaouiA,DhivertH,

ChanezP,etal. Immunotherapywithastandardized

Dermatophagoidespteronyssinusextract.V.Duration

of the efficacy of immunotherapy after its cessation.

Allergy1996;51:430-3.

64. DurhamSR,Walker SM, Varga EM, JacobsonMR,

O‘BrienF,NobleW,etal. Long-termclinicalefficacy

ofgrass-pollen immunotherapy.NEngl JMed1999;

341:468-75.

65. Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual

immunotherapy forallergic rhinitis: systematic review

andmeta-analysis.Allergy2005;60:4-12.

66. Filliaci F, ZambettiG,RomeoR,CiofaloA, LuceM,

GermanoF.Non-specifichyperreactivitybeforeandafter

nasalspecific immunotherapy.Allergol Immunopathol

(Madr)1999;27:24-8.

67. GuptaP,SaltounC.Allergenimmunotherapy:definition,

indication, and reactions.AllergyAsthmaProc2004;

25(4Suppl1):S7-8.

68. ฉววรรณบนนาค,พรพนธเจรญชาศร,ประยทธตนสรยวงศ,

ปารยะ อาศนะเสน, ศรพร วรประยร, เผดจ เดชพนพว,

และคณะ ปฎกรยาไมพงประสงคทเกดจากการฉดสารกอ

ภมแพ:ประสบการณในการโรงพยาบาลศรราช.สารศรราช

2545;54:517-24.

69. Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis.

AmFamPhysician.2011;81:1440-6.

70. YawnB,KnudtsonM.Treatingasthmaandcomorbid

allergic rhinitis inpregnancy. JAmBoardFamMed.

2007;20:289-98.

allergic rhinitis cpg

Health & Medicine