alsとmsa －睡眠関連呼吸障害－
TRANSCRIPT
筋萎縮性側索硬化症と多系統萎縮症
下畑 享良岐阜大学大学院医学系研究科神経内科・老年学分野
睡眠中の呼吸障害を中心に
総 論 ALS MSA
睡眠関連呼吸障害を疑う症状
•早朝の頭痛
•疲労感
•日中の過眠症状
• うつ，精神症状
•頻回の覚醒
•夜間頻尿
夜 間 昼 間
睡眠関連呼吸障害の増悪因子
•呼吸筋を含む筋力低下
•脳幹の呼吸中枢の障害
•呼吸抑制作用のある薬剤の使用
•肥満
神経疾患で見られる睡眠関連呼吸障害
1. 睡眠時無呼吸症候群
2. 夜間喘鳴
3. 換気不全
4. 中枢性呼吸障害
閉塞型（軟口蓋や舌根の沈下）
→ 上気道の不完全・完全閉塞
いびき 無呼吸
１．睡眠時無呼吸症候群
無呼吸の種類
吸気性喘鳴（stridor）
２．夜間喘鳴
上気道が狭くなる
声帯外転不全
吸気性喘鳴（stridor） 呼気性喘鳴（wheezing）
２．夜間喘鳴
上気道が狭くなる 下気道が狭くなる
声帯外転不全 気管支喘息
• 横隔膜筋の筋力低下が進行すると，夜間の呼吸は
肋間筋や副呼吸筋に依存する．
• これらの筋が，生理的に弛緩するレム期において
夜間の換気不全は増悪する（90分毎）
３．換気不全
横隔膜筋力低下に伴う徴候
•肺可動域の減少
•胸鎖乳突筋などの副呼吸筋の使用
•頻呼吸，頻脈
•奇異呼吸
健常者（吸気時）
横隔膜筋力低下（吸気時）
奇異呼吸（abdominal paradox）
超音波による横隔膜の観察
＊
健常者・呼気時（0.29 cm）
健常者・吸気時（0.6 cm）
横隔膜萎縮（0.05 cm）
吸気で厚み↑（呼気/吸気比＞1.2）
横隔膜厚＞0.14 cm
Neurology 2014;83:1264–1270
４．中枢性呼吸障害
Cheyne-Stokes呼吸（両側大脳半球）
中枢性神経原性過換気（中脳～橋）
持続性吸息呼吸（橋）
群発性呼吸（橋～延髄）
失調呼吸（延髄）
• 早期に発見し，治療することは，患者
QOLを改善することから重要である．
• 血液ガス，胸部X線，呼吸機能検査，
針筋電図，超音波
• 夜間酸素飽和度
• ポリソムノグラフィー
有用な検査
夜間酸素飽和度モニタリング
酸素飽和度
脈拍
90
80
100
１．脳波（EEG）眼電図（EOG）筋電図（頤・前脛骨筋）
２．喉頭マイク
３．気流計プレチスモグラフ
４．パルス・オキシメーター
５．心電図
ポリソムノグラフィー
脳波
眼球電図
頤筋電図下肢筋電図いびき
心電図
気流（無呼吸）胸壁の動き
腹壁の動き
酸素飽和度１分間記録
小 括１
1. 早朝の頭痛，疲労感，日中の過眠，頻回の夜間
覚醒などから睡眠関連呼吸障害を疑う．
2. 神経疾患では睡眠時無呼吸症候群，夜間喘鳴，
換気不全，中枢性呼吸障害をみとめる．
3. 夜間酸素飽和度モニタリングにてスクリーニング
し，必要な症例ではポリソムノグラフィーを行う．
総 論 ALS MSA
ALSにおける睡眠障害の原因
睡眠関連呼吸障害
筋痙攣
痛み・うつ
動きの悪さ（寝返り困難） 日中への影響
① 換気不全
② 睡眠時無呼吸症候群
• 睡眠関連呼吸障害は17-76%に認められる．
• 日中の呼吸障害に先行する．
• 筋萎縮および中枢性呼吸機能障害が原因．
ALSの睡眠関連呼吸障害
夜間の症状
夜間頻尿 59%睡眠の断片化 48%筋痙攣 45%いびきムズムズ足悪夢起座呼吸窒息
睡眠関連呼吸障害に伴う症状
日中の症状
日中の過眠早朝の頭痛疲労感集中力の低下記憶障害
Perrin C et al. Muscle Nerve 29:5-27, 2004 Lo Coco D et al. JNNP 82:839-42, 2011Gaig et al. Curr Neurol Neurosci Rep 12:205-17, 2012
①換気不全
②睡眠時無呼吸症候群
ALSの睡眠関連呼吸障害の種類
• 横隔膜の筋力低下に伴い，高頻度に見られる．
• 肋間筋や副呼吸筋が弛緩するレム期において，
夜間の換気不全は増悪する
① 換気不全
換気不全症例のPSG
1回換気量がバラバラ
胸腹壁で奇異呼吸 83-87%低酸素
フロー胸壁腹壁
SpO2
換気不全症例のPSG
奇異呼吸
横隔膜筋力低下は%REM減少からも分かる
横隔膜筋力低下（＋） 横隔膜筋力低下（－）
Arnuff I et al. Am J Resp Xrit Care Med 16:849-56, 2000
横隔膜筋力低下：
奇異呼吸や電気生理学的検査に基づき診断
横隔膜筋力低下は生命予後マーカー
Arnuff I et al. Am J Resp Xrit Care Med 16:849-56, 2000
筋力低下（－）
筋力低下（＋）
1. 閉塞型は上気道の筋トーヌス低下に伴う狭窄により生じる．しかし，球麻痺を合併しても，閉塞型のリスクは上昇しない．
2. 中枢型主体の無呼吸も呈しうる．
② 睡眠時無呼吸症候群
Kimura K et al．J Neurol Sci 164;37-43, 1999
胸壁の動きが止まる
• 効果的な治療介入であり，生存期間とQOLを
改善することができる．
• NPPVの早期開始は，肺機能低下や呼吸筋力
の低下を遅らせるのに有用である．
治療：非侵襲的陽圧換気療法
Terzano C et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015; 19: 4304-431
非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）開始時期
1. 症状（疲労感，呼吸苦，早朝の頭痛）
2. 下記の検査所見のうちひとつ
a. PaCO2 > 45 mmHg
b. SpO2 < 88％が５分以上持続
c. 最大吸気圧< 60 cmH2O もしくは
予測努力肺活量< 50%
ALS診療ガイドライン2013
時期が来たら事前に導入の目安を伝えておく
小 括２
1. ALSの呼吸障害の早期症状として，睡眠時の
呼吸症状は重要．
2. 予後不良を示唆する横隔膜筋力低下は，奇異
呼吸，レム期の酸素飽和度低下，%レム減少を
もたらす．
3. 閉塞型，中枢型の睡眠時無呼吸症候群を合併
する．
総 論 ALS MSA
MSAの睡眠障害
睡眠関連呼吸障害
レム睡眠
行動障害
レストレスレッグス症候群
動きの悪さ（寝返り困難） 日中への影響
① 睡眠時無呼吸症候群
② 中枢性呼吸障害
③ 睡眠中の突然死
当院24例 probable MSA
① 睡眠時無呼吸症候群
CPAP導入
健常者
MSA
吸気時 呼気時
高調のいびき
声帯の狭窄・奇異性運動
軟口蓋
舌根
喉頭蓋
披裂部
声帯
声帯以外でも閉塞する
Arch Neurol. 64:856-861, 2007.
喉頭部 咽頭部
Shimohata et al. Arch Neurol. 64:856-861, 2007.
Floppy epiglottis（重症例）
Floppy epiglottis（喉頭蓋軟化症）
喉頭蓋の支持（靭帯）の脆弱化
Shimohata et al. Arch Neurol. 64:856-861, 2007.
経過：必ずしも悪化するわけではない
Ohshima et al. Sleep Med. 2017 Jun;34:13-17.
下げ止まらない低酸素血症
Shimohata T et al. Eur Neurol. 56:258-60 2006
② 中枢性呼吸障害
下げ止まらない低酸素血症
(入眠期) 低呼吸
Shimohata T et al. Eur Neurol. 56:258-60 2006
② 中枢性呼吸障害
下げ止まらない低酸素血症
(入眠期) 低呼吸
（深夜） 速くて浅い呼吸
1/sec
Shimohata T et al. Eur Neurol. 56:258-60 2006
② 中枢性呼吸障害
下げ止まらない低酸素血症
(入眠期) 低呼吸
（深夜） 速くて浅い呼吸
1/sec
（明け方）Cheyne-Stokes 呼吸
Shimohata T et al. Eur Neurol. 56:258-60 2006
② 中枢性呼吸障害
3ヶ月後に突然死
睡眠関連呼吸障害の治療
• 上気道の開存目的 → CPAP
• 呼吸不全の合併 → BPAP
CPAPかBPAPか？
• CPAP機には無呼吸アラームの装備なし
• BPAP機では無呼吸アラームの設定が可能
BiPAP®AVAPSありのCPAPモード（音量固定；中）
TrilogyのCPAPモード（音量2段階；小・大）
CPAPかBPAPか？（使用機種）
CPAP導入NPPV，気切とも生存期間は延ばす
Neurology 2016; 87, 1-9J Neurol. 2008;255:1483-5.
しかし突然死を防止することはできない
NPPV治療の注意点
① 食道における食物の貯留
軽症 重症
Taniguchi et al. Dysphagia 30; 669-73, 2015嚥下造影検査（食道相）
食物が残留
呑気
就寝時の姿勢（臥位）は逆流をしやすいCPAPは呑気を引き起こし，逆流をさらに助長→ 食べてすぐ横にならない
フルフェイス，トータルフェイスマスクは避ける重症例はCPAPを中止する
臥位・CPAP
嘔吐誤嚥性肺炎窒息（突然死）
睡眠中に食物逆流による窒息を繰り返した症例
Taniguchi et al. Dysphagia 30; 669-73, 2015
CPAP導入直後，突然死した症例
→ 陽圧が悪影響した可能性を喉頭内視鏡により直接確認
② CPAP 治療による上気道閉塞
CPAP前 CPAP 4cmH2O CPAP 6cmH2O
酸素飽和度↑
CPAPは声帯開大不全を改善する
Shimohata et al. Neurology 76:1841-1842, 2011
安静時 鎮静下 CPAP 4 cmH2O
酸素飽和度↓
CPAPはFloppy epiglottisを増悪する！
Shimohata et al. Neurology 76:1841-1842, 2011
CPAPはFloppy epiglottisを増悪する！
Floppy epiglottis へのCPAPは要注意
一部症例ではCPAPは禁忌
対策1. CPAP前評価2. 導入後の酸素
飽和度モニター
陽圧
NPPV治療の限界
継続率
月
CPAP導入29名中央値13.0ケ月（1～53ケ月）
13.0ヶ月
CPAP継続期間は短い
Shimohata et al. Sleep Med, 15:1147-9，2014
• 誤嚥の反復・排痰困難 （8名）
• 本人の拒否 （4名）
• 日中の呼吸不全 （4名）
• CPAP装着による呼吸増悪 （2名）
• 頻尿による装着困難 （1名）
CPAP中止の原因はさまざまである
CPAP中止後の方針
• 気管切開術を行うか？
–中枢性呼吸障害による突然死
• 人工呼吸器装着を行うか？
Cheyne-Stokes 様周期性呼吸
気管切開後，出現したCheyne-stokes呼吸
発症15年経過した MSA-C 症例（人工呼吸器装着前）
CPAP中止後の方針
• 気管切開術を行うか？
–中枢性呼吸障害による突然死
• 人工呼吸器装着を行うか？
–長期生存が可能となる可能性
人工呼吸器装着による長期生存のもたらすもの
全経過20年，高度の認知症状態
治療選択のジレンマ
⇔突然死防止人工呼吸器
による長期療養認知症
1. いつどのように突然死のリスクを告知するか？
2. 告知後，死の恐怖にいかに寄り添うか？
3. 治療の自己決定（autonomy）をいかに支えるか？
MSAにおける臨床倫理的問題
• 知る権利の尊重➔基本的に伝えるが熟考する
• どういう性格か？（病前，発症後）
• 認知症，精神疾患の合併は？
• どれだけ Bad news を知りたがっているか？
• 告知のタイミング
主治医との信頼関係はできたか？
突然死のリスクは差し迫っているか？
突然死の告知に関する私見
治療介入時の意思表示能力は低い
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NPPV
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
気管切開術
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
胃瘻
□不自由なく可能 不自由だが可能 ほぼ不可能
NPPV導入時
気管切開 胃瘻
N=7 N=7 N=12
43%14%
42%
浅川ら．神経内科84; 600-605, 2016
ALSと比較して意思表示能力は低い
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NPPV
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
気管切開術
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
胃瘻
□不自由なく可能 不自由だが可能 ほぼ不可能
NPPV導入時 気管切開 胃瘻
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
ALS
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
ALS
0%
20%
40%
60%
80%
100 %
ALSMSA MSAMSAALS ALSALSN=7 N=7 N=12N=44 N=18 N=39
43%
75%
14%
42%
61% 74%
意思表示能力低下は何を意味するか？
• 認知機能が保たれていながら，意思表示ができずつらい思いを
している患者がいるのではないか？
• ALSでは呼吸苦が知られているため緩和の対象になるが，MSA
では患者の苦痛自体を理解できていなかったのではないか？
• 意思表示能力が低いため，患者・家族より倫理的問題の発信
がなされなかったのではないか？
小括５
1.CPAPの継続期間は短く，その後の治療を決定
する必要がある．
2.人工呼吸器の装着により長期生存は可能になる
が，重度の認知症をもたらす可能性がある．
3.意思表示能力低下があるため，苦痛を理解し，
告知・情報提供のタイミングを逃さないことが大切
主な共同研究者
新潟大学医歯学総合病院耳鼻咽喉科篠田秀夫，富田雅彦，相澤直孝，奥村 仁
東京医科大学呼吸器内科中山秀章
新潟大学医歯学総合病院呼吸器内科大嶋康義
同循環器内科 同摂食嚥下リハビリ古嶋 博司 谷口裕重，井上 誠
新潟大学脳研究所神経内科川村邦雄，高橋哲哉，西澤正豊
吉野内科 神経内科浅川孝司