amagyarésanemzetközikéztartásösszehasonlítása ... · 1."bevezetés a’ hatékony’...

A magyar és a nemzetközi kéztartás összehasonlítása cardiopulmonalis resuscitatio során

Doktori tézisek

Dr. Diószeghy Csaba

Semmelweis EgyetemDoktori Iskola

Tudományági Doktori Iskola: Elméleti OrvostudományokProgram: Szív-‐ és érrendszeri betegségek élettana és klinikumaProgramvezető: Dr. Merkely Béla MD, PhD, DSc egyetemi tanárTémavezető: Dr. Merkely Béla MD, PhD, DSc egyetemi tanár

Hivatalos bírálók: Dr. Lőrincz István MD, PhD tanszékvezető egyetemi docens

Dr. Zima Endre MD, PhD egyetemi adjunktus

Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Préda István MD, PhD, DSc egyetemi tanár

Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Orgován György MD, PhD osztályvezető főorvos Dr. Becker Dávid MD, PhD egyetemi adjunktus

Budapest

2011

1. Bevezetés

A hatékony mellkasi kompressziók alkalmazása elengedhetetlen része a cardiopulmonalis resuscitationak. Az 1960-‐ban Kouwenhoven által eredetileg leírt zárt mellkasi kompressziók technikájában a javasolt kéztartás minimális változtatással az egész világon elterjedt (1. ábra). Hazánkban az elmúlt 50 évben egy ettől eltérő kéztartás honosodott meg (2. ábra). A nemzetközileg javasolt és a hazánkban tradicionálisan alkalmazott módszert összehasonlító vizsgálat azonban még nem történt és ez megnehezítette, hogy az egyiket vagy a másikat klinikailag hatékonyabbnak minősíthessük. A resuscitatios protokollok nemzetközivé válásával, a hazánkban is elérhető, nemzetközileg elismert oklevelet adó európai resuscitatios tanfolyamok elterjedésével és a magyar egészségügyi szakemberek mind szélesebb körű nemzetközi szerepvállalásával párhuzamosan azonban felmerült az igény arra, hogy a resuscitatios ajánlásokban szereplő, ezáltal a szakembereknek és laikusoknak egyformán oktatott mellkaskompressziós technikákat harmonizáljuk. A két eltérő kéztartás összehasonlító módszeres vizsgálatai segítenek abban, hogy a harmonizációt a bizonyítékon alapuló orvoslás alapelveinek \igyelembevételével vigyük véghez.

2. Célkitűzés

Vizsgálataink célkitűzése, hogy a nemzetközileg javasolt és a hagyományos magyar kéztartással végzett mellkasi kompressziók hatását összehasonlítsuk cardiopulmonalis resuscitatiók során annak érdekében, hogy a két eltérő kéztartás közül az egyiket kiválaszthassuk a magyarországi resuscitatios protokoll részére. Ennek során arra a kérdésre kerestünk választ, hogy a két eltérő kéztartással végzett mellkasi kompresszió különbözik-‐e: (1) a mellkasi kompresszió \izikai jellemzőit (a nyomás alá helyezett felületet) illetően; (2) a kompressziót végző segélynyújtóra kifejtett hatást nézve; (3) a kompressziók intrathoracalis nyomásokra kifejtett hatását illetően; (4) és a klinikai hatékonyságot (resuscitatio túlélését) tekintve. 2001 és 2006 között a célkitűzésekben részletezett kérdések tisztázása érdekében több önálló vizsgálatot végeztünk.

3. Módszerek

3.1. Az eltérő kéztartások során nyomás alá helyezett felületek összehasonlítása

Az első vizsgálat célja az volt, hogy az eltérő kéztartásokkal végzett kompressziók során a közvetlen nyomás alá helyezett területeket összehasonlítsa és összevesse azzal a területtel, amelynek kompresszióját az ajánlások egyöntetűen meghatározzák. A prospektív randomizált cross-‐over szimulációs vizsgálatban az AMBU MAN C számítógépes gyakorló fantomot használtuk.

2

1. ábra: Nemzetközileg javasolt kéztartás 2. ábra: Hagyományos magyar kéztartás

A mellkasi kompressziók során a mellkasfalra kifejtett erőhatás pontos lokalizációját a mellkasra ragasztott indigón keresztül rögzítettük, majd ezt egy standard módon rögzített 10 mm x 10 mm rácssűrűségű mátrix hálóra átvetítettük. A mátrixon a mellkasfali lokalizáció szerint „biztonságos”, „határterületi” és „veszélyes” zónákat különítettünk el. Az indigóval rögzített kompressziós „nyom” mátrixra való projekciója lehetővé tette azt, hogy az eltérő kéztartások között ezen területek nagyságát, azok arányát és pontos elhelyezkedését számszerűsítve is megkapjuk. Az így kapott értékeket egymintás T-‐próba segítségével értékeltük, szigni\ikánsnak tekintettük az eltérést azokban az esetekben, amikor p < 0.005 bizonyult. A mellkas felszínét reprezentáló koordináta-‐rendszerben az adott koordináták nyomási gyakorisága 3D gra\ikonon szemléletesen ábrázolható is.

3.2. Az eltérő kéztartások által végzett kompressziók mechanikai hatásainak összehasonlítása

A vizsgálat során a két eltérő kéztartással végzett mellkasi kompressziók mechanikai hatásait hasonlítottuk össze szimulált klinikai körülmények között.

Prospektív cross-‐over randomizált szimulációs vizsgálat során a résztvevőknek 3 percen át kellett folyamatos mellkasi kompressziókat végezniük egy MB-‐210 típusú mentőgépkocsi hordágyára helyezett AMBU © Man C típusú számítógépes gyakorló fantomon. Valamennyi résztvevő 3 percen át az egyik, majd 10 perc pihenést követően 3 percen át a másik kéztartással is végzett újraélesztést. A mellkasi kompressziók mechanikus hatását a fantomhoz kapcsolt szoftver segítségével elemeztük. Az elemzés során a 3 perces resuscitatiós szakaszok során végzett mellkasi kompressziókról egy összefoglaló és egy real-‐time jellegű gra\ikus kép állt rendelkezésre. Ezek segítségével

3

rögzítettük valamennyi paraméter 3 perces kompresszió alatti átlagos értékét, valamint az első, második és harmadik perc átlagos teljesítményeit külön-‐külön is. Az adatokat egymintás T próbával vetettük össze, és szigni\ikánsnak tartottuk azokat az eltéréseket, ahol a p<0.05 bizonyult.

3.3. Az eltérő kéztartásokkal végzett kompressziók hatása a segélynyújtó fáradására

Következő vizsgálatunkban arra kerestünk választ, hogy a két eltérő kéztartással, megfelelő technika alkalmazása mellett hatékonyan végzett mellkasi kompressziók esetén van-‐e különbség a segélynyújtók által érzett fáradtságban valamint az azt objektívebben szemléltető \iziológiai paraméterekben?

A prospektív randomizált cross-‐over szimulációs vizsgálatba 10, mindkét kéztartással történő resuscitatóban képzett és gyakorlott önkéntest vontunk be. A vizsgálathoz AMBU ® Man C típusú számítógépes gyakorló fantomot használunk. A vizsgálathoz a fantomokat a földre helyeztük, és a segélynyújtók a fantom mellé térdelve 10 percen át végezték megszakítás nélkül a mellkasi kompressziókat. A fáradtságot szubjektív és objektív paraméterekkel mértük. A vizsgálati személy a kompressziók megkezdésekor majd pedig azok közben a 2. , 4., 6., 8. és 10. percben egy 1-‐től 10-‐ig tartó skálán értékelte saját szubjektív fáradtságát A kompressziók közben a vizsgálati személy szívfrekvenciáját és transcutan oxigén szaturációját folyamatosan monitoroztuk egy Protocol Propaq™ 102 Vital Signs Monitor (Wellch Allyn) monitor segítségével. Az értékeket a magyar és a nemzetközi kéztartással komprimáló két csoport között egymintás T próbával vetettük össze, az eltérést szigni\ikánsnak tartottuk, ha a p<0,05 bizonyult.

3.4. Az eltérő kéztartásokkal végzett mellkasi kompressziók hatása az intrathoracalis nyomásokra: cadaver vizsgálat

A vizsgálat célja, hogy összehasonlítsa a két eltérő kéztartással végzett mellkasi kompressziók intrathoracalis nyomásváltozásokra kifejtett hatását. A resuscitatio alatti intrathoracalis nyomásváltozásokra az irodalomban alkalmazott módszer szerint a cadaveren végzett kompressziók alatt a vena cava superiorban mérhető nyomásból következtettünk. A vizsgálatot 2003-‐ban a Semmelweis Egyetem Anaesthesiológiai és Intenzív Terápiás Klinikáján végeztük a szükséges etikai bizottsági engedély birtokában. A prospektív randomizált cross-‐over vizsgálat során az intenzív osztályon meghalt betegeknél végeztünk mellkasi kompressziókat és ezen közben invazív módon monitoroztuk a vena cava superior nyomását (PVC). Az azonos cadavereken két eltérő kéztartással alkalmazott mellkasi kompressziók során regisztrált nyomásértékeket egymintás Student T-‐test alkalmazásával vetettük össze,

4

a cadavereken mért értékek átlagának összehasonlítását pedig kétmintás T-‐próba segítségével hasonlítottuk össze, szigni\ikánsnak tekintve az eltérést, ha a p<0,05 bizonyult.

A cross-‐over vizsgálat során minden paraméter standardizált volt, így a magyar és a nemzetközi kéztartással végzett kompressziók során mért adatok közti különbséget az eltérő kéztartás hatásának tulajdonítottuk.

3.5. Az eltérő kéztartással végzett kompressziók hatása a kórházon belül végzett újraélesztések rövid távú sikerességére: prospektív obszervációs klinikai vizsgálat

A prospektív obszervációs klinikai vizsgálat célja az volt, hogy a kórházon belül végzett újraélesztések során meg\igyeljük, van-‐e különbség a resuscitatio túlélésében (a keringés helyreállásában -‐ ROSC) attól függően, hogy a segélynyújtók a hagyományos magyar, vagy a nemzetközileg javasolt kéztartást alkalmazták-‐e az emelt szintű újraélesztés (ALS) alatt.

A kérdés megválaszolására egy prospektív obszervációs klinikai vizsgálatot végeztünk a budapesti Jahn Ferenc Dél-‐pesti Kórházban (JFK) 2005 január 1 és 2006 június 30 között. A vizsgálatba a kórházon belül bekövetkezett váratlan keringésmegállás miatt újraélesztésben részesült azon betegek adatait vettük be amelyekhez a kórház resuscitatiós szolgálatát (KRSz) riasztották, és ahol a keringésmegálláshoz riasztott team a helyszínen újraélesztést kezdett. Az alkalmazandó kéztartás meghatározása a resuscitatio megkezdése előtt, a segélyhíváskor azonnal, az induló ALS csoport vezetője által véletlenszerű választással történt (pseudo-‐randomizáció). A KRSz tagjai egy adott megkezdett újraélesztésben az ALS során a kéztartást nem változtatták meg, így az ALS megkezdésekor meghatározott kéztartást alkalmazták mindvégig. A KRSz valamennyi esetről dokumentációt készített, melyet a kórházon belüli újraélesztések egységes jelentését szolgáló Utstein protokollnak megfelelő lapon rögzített. Az Utstein lapokon minden esetben feltüntették az alkalmazott kéztartást is. A vizsgálat végpontja a spontán keringés helyreállása volt (ROSC).

A vizsgálatba bevont betegek Utstein adatlapjait a vizsgálat befejeztével elemeztük. A numerikus adatokat átlag és standard deviáció formájában adtuk meg. A magyar és a nemzetközi kéztartással végzett resuscitatiók adatait két mintás Student-‐T próbával, a nonparametrikus (binomiális) adatokat Chi-‐négyzet teszt vagy nem elégséges elemszám (n<40) esetén a Fisher’s Test segítségével hasonlítottuk össze; szigni\ikánsnak tekintettük a p <0.05 értéket. A statisztikai számításokat a StatPlus:Mac 2009 programcsomag segítségével végeztük.

5

4. Eredmények

4.1. Az eltérő kéztartások során nyomás alá helyezett felületek összehasonlítása -‐ a vizsgálat eredményei

A képzésen részt vevő 38 önkéntesből 32-‐en feleltek meg a vizsgálatba történő bevonás követelményeinek. Közülük összesen 28-‐an (13 fér\i és 15 nő, átlagéletkor 26,07 ± 1,05 év) voltak képesek mindkét 30 másodperces mérési időszak alatt legalább 90%-‐ban megfelelő hatékonyságú mellkasi kompressziókat végezni.

Az egyes mérések során rögzített nyomások felületre vetített gyakoriságát a két 3D diagram szemléltet ahol a színek a mellkasfalon kijelölt terület egységeket (zöld=biztonságos terület, sárga=határterület, piros=veszélyes zóna), az oszlopok magassága az egyes terület-‐egységekhez tartozó lenyomási gyakoriságot reprezentálják (3. ,4. ábra). A hagyományos magyar kéztartással végzett kompressziók során a nyomásnak kitett mellkasfali terület nagysága átlagosan 73.46 (± 17.11) cm2 volt míg a nemzetközi ajánlásnak megfelelő kéztartással végzett kompressziók esetén csak 41.75 (± 11.80) cm2 (p<0.005).

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

0

5

10

15

20

25

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

Ser

0

5

10

15

20

25

30

1

3

5

7

9

1

1

1

1

1

2

2

3. ábra: A nyomás alá került területek nemzetközi kéztartássa

4. ábra: A nyomás alá került területek magyar kéztartással

A mellkasfalon kijelölt terület-‐egységeket nézve a két eltérő kéztartással végzett kompressziók során a biztonságos zóna kompressziója tekintetében nem volt statisztikailag szigni\ikáns eltérés (25.71 (± 3.59) cm2 vs. 23.14 (± 7.39) cm2 , p=0.007). A hagyományos magyar kéztartással végzett kompressziók során azonban mind a határterületet érő nyomási felület (39.68 (± 7.10) cm2 vs. 15.68 (± 5.03) cm2, p<0.005) mind pedig a veszélyes zónában kifejtett nyomás területe (8.07 (± 1.91) cm2

vs. 2.93 (± 0.78) cm2 , p<0.005) szigni\ikánsan nagyobb volt mint a nemzetközi ajánlás szerint történő mellkasi nyomások esetében.

6

4.2. Az eltérő kéztartások által végzett kompressziók mechanikai hatásainak összehasonlítása -‐ a vizsgálat eredményei

10 résztvevő mind a magyar mind az európai kéztartást megfelelő módon alkalmazta. A mellkasi kompressziók frekvenciáját tekintve a magyar kéztartással végzett resuscitatio során a vizsgált 3 perc alatt az átlag 100.65 (±11.47) / min volt, ami közelítőleg egyezett a nemzetközi kéztartással elért átlagos 100.70 (± 13.78) /min frekvenciával (p=0.9741). Az idő múlásával a magyar kéztartással végzett kompressziók frekvenciája szigni\ikánsan csökkent. Az első percben teljesített 105.9 (± 12.20) /min frekvencia a második percben 98.4 (± 12.06) /min-‐re (p<0.05), majd a harmadik percben 97.5 (± 13.04)/min értékre lassult le (az első -‐ második és az első -‐ harmadik perc közötti különbség szigni\ikáns, (p<0.05); a második -‐ harmadik perc közti érték nem szigni\ikáns, p=0.6794). A nemzetközi kéztartással végzett kompressziók is mutatták a frekvencia csökkenésének jeleit, bár itt a szigni\ikáns változás csak a harmadik percre realizálódott. Az első perc 103.50 (± 12.14)/min frekvenciája a második percre 97.80 (± 17.09)/min-‐re (p=0.0508), majd a harmadik percre 95.40 (± 18.04)/min-‐re csökkent le (első és harmadik perc közti eltérés szigni\ikáns, p<0.05). (5. és 6. ábra)

Időtartam (min)1 2 3

Kompresszió frekvenciája (1/min)

75

808590

95100105

110115120

KéztartásNemzetköziMagyar

!

!

!

! = p<0.05

Időtartam (min)1 2 3

Kompresszió mélysége (mm)

25

30

35

40

45

50


5. ábra: A kompressziók frekvenciájának változása 3 perc alatt

6. ábra: A kompressziók mélységének változása 3 perc alatt

A mellkasi kompressziók mélysége a magyar kéztartással végzett resuscitatio 3 percében átlagosan 39.3 (± 6.51) mm, míg a nemzetközi kéztartással végzett kompressziók esetén 38.15 (± 7.49) mm volt. A két eltérés statisztikailag nem szigni\ikáns (p=0.5247). Az időben történő változásokat szemlélve az látható, hogy a magyar kéztartás mellett a kompressziók mélysége az első percben 40.35 (± 6.42) mm, a második percben 38.93 (± 6.76) mm és a harmadik percben 38.64 (± 6.80) mm volt. A változások egymáshoz illetve a kiindulási értékhez képest sem szigni\ikánsak

7

(1-‐2 perc p=0.1910, 1-‐3 perc p=0.2245, 2-‐3 perc p= 0.7586). A nemzetközi kéztartás alkalmazásakor az eredmények lényegében hasonlónak bizonyultak: az első percben a kompressziók mélysége 38.15 (± 7.49) mm, a második percben 39.19 (± 8.40) mm majd a harmadik percben 35.85 (± 9.91) mm volt, amely változások statisztikailag ugyancsak nem érik el a szigni\ikáns szintet (1-‐2 perc p=0.2007, 1-‐3 perc p=0.0897, 2-‐3 perc p=0.1376). (8. és 10. ábra)A hibás nyomási pontok gyakorisága a magyar kéztartás esetén a 3 percben átlagosan 31,8 (± 39,39) % volt, a nemzetközi kéztartással 28,45 (± 37,3)% volt (p=0,7476). Az idő előrehaladtával a hibásnak jelzett kompressziók gyakorisága nem változott jelentősen. A mellkas teljes fel nem engedését (“támaszkodás”) a magyar kéztartás mellett átlagosan 6,05 (± 14,61)%-‐ban \igyeltük meg, a nemzetközi kéztartás esetén pedig 8,00 (± 21,33)%-‐ban (p=0,7221).

4.3. Az eltérő kéztartásokkal végzett kompressziók hatása a segélynyújtó fáradására -‐ a vizsgálat eredményei

Összesen 12 résztvevő kísérelte meg a kétszer 10 percig tartó folyamatos kompressziókat a két kéztartással közülük ketten nem kerültek bevonásra, mert kifáradás miatt a vizsgálatot a 8. illetve a 7. percben felfüggesztették.

A szubjektív fáradás megítélése mind a két kéztartással komprimáló csoportban meglehetősen egységes volt. A magyar kéztartással végzett kompressziók során kezdetben “0” értékről a második perc végére 2,1 (± 0.99), a negyedik percre 3,5 (± 1,51) a hatodik percre 4,9 (± 1,85) a nyolcadik percre 7,0 (± 1,56) és a tizedik percre 8,4 (± 1,43) átlagos értéket ért el. Ezen értékek egyike sem különbözött szigni\ikánsan a nemzetközi kéztartással komprimáló csoport eredményeitől, amelyek a 2. 4. 6. 8. és 10. percekben 1,8 (± 0,32), 3,2 (± 1,23), 5,0 (± 1,33), 7,0 (± 1,33) és 8,7 (± 1,06) voltak. (7.ábra)

A szívfrekvencia a magyar kéztartással mellkasi kompressziókat végző csoportban a kiindulási átlagos 89,6 (± 12,70) / min (95% CI, 81,7-‐97,4) értékről a második perc végére átlagosan 122,9 (± 15,51) / min (95% CI, 113,2-‐132,5) a hatodik perc végére 135,8 (± 13,37) / min (95% CI, 127,0-‐143,6) és a 10 perc végére 138,0 (± 15,07) / min (95% CI, 128,6-‐147,3) értéket ért el. Ez a szívfrekvencia növekedés nem volt statisztikailag szigni\ikánsan eltérő a nemzetközi kéztartással komprimáló csoport eredményeitől, ahol a kezdeti átlagos 87,6 (± 12,78)/min (95% CI, 79,6-‐95,5) értékről a második percre 120,7 (± 15,90)/min (95% CI, 110,8-‐130,5), a hatodik percre 134,3 (± 12,42) / min (95% CI, 126,6-‐142,0) és a tizedik perc végére 136,2 (± 10,31)/min (95% CI, 129,8-‐142,5) értékeket mutatott (8. ábra). Az oxigén szaturáció vizsgálata egyik csoportban sem mutatott ki szigni\ikáns változást a mellkasi kompressziók alatt.

8

Időtartam (min)0 2 4 6 8 10

Fáradás szubjektív mértéke (1-10)

012345678910


Időtartam (min)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10

Szívfrekvencia (1/min)

708090

100110120130140150160


7. ábra: A fáradás szubjektív megítélése két mellkasi kompressziók alatt

8. ábra: A szívfrekvencia változása a két kéztartással végzett kompressziók alatt

4.4. Az eltérő kéztartásokkal végzett mellkasi kompressziók hatása az intrathoracalis nyomásokra: a cadaver vizsgálat eredményei

A vizsgálatban összesen 8 cadaveren végeztünk méréseket, átlagéletkoruk 74,37 (± 6,19) év volt, közülük 6 fér\i és 2 nő. A nyolc mérés során nyert átlagos csúcs-‐PVC az egy perces mellkasi kompresszió alatt a magyar kéztartással 41,47 (95% CI: 35,8-‐47,1) ± 8,12 Hgmm, míg nemzetközi kéztartással 52,75 (95% CI: 44.0-‐61,4) ± 12,58 Hgmm volt, (p<0.05). (9. ábra) Az azonos cadaveren mért átlagos nyomásértékek kisebb szórás mellett mind a 8 cadaveren a nemzetközileg ajánlott kéztartás alkalmazása esetén mutatott magasabb PVC értéket, bár a vizsgált 8 esetből az eltérés csupán 5 esetben volt statisztikailag szigni\ikáns, míg 3 esetben nem. (10. ábra)

4.5. Az eltérő kéztartással végzett kompressziók hatása a kórházon belül végzett újraélesztések rövid távú sikerességére: prospektív obszervációs klinikai vizsgálat eredményei

A vizsgálati időszak alatt a kórházi resuscitatios szolgálat 88 betegnél 48 esetben a nemzetközileg javasolt, 40 esetben pedig a hagyományos magyar kéztartást alkalmazta az ALS során. Az átlagéletkor a teljes mintában 67,6 (± 18) év volt, a fér\i:nő arány 52:36. A keringésleállások 70,4%-‐a (62 eset) az egészségügyi dolgozók jelenlétében következett be, 15,9% (14 esetben) azonban a beteget az orvos vagy nővér már életjelenségek nélkül találta. Sajnos 12 esetben (13,6%) a keringésleállás

9

pontos körülményei nem voltak megfelelő módon rögzítve az adatlapon, így nem lehetett pontosan eldönteni, hogy az tanuk előtt vagy anélkül következett-‐e be. A vizsgálat során összehasonlított két eltérő kéztartással újraélesztett csoportban a demográ\iai és a keringésmegállás etiológiáját valamint körülményeit leíró paraméterek statisztikailag nem tértek el egymástól.

PVC (Hgmm)

0

10

20

30

40

50

60

70


!

! = p<0.05

Mérések1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hgmm

0102030405060708090100

Kéztartás:NemzetköziMagyar

! = p<0.05

! ! ! ! !

9. ábra: PVC átlagos nyomása 8 cadaveren a kompressziók alatt

10. ábra: Az egyes cadavereken mért PVC értékek kétféle kéztartással végzett kompressziók alatt

A teljes beteganyag tekintetében a spontán keringés helyreállása (ROSC) 38 betegnél (43,18%) volt sikeres, míg 50 beteget (56,82%) nem sikerült újraéleszteni.

Eredményeink szerint a nemzetközileg ajánlott kéztartással végzett mellkasi kompressziók esetében 48 betegből 23-‐nál (47,9%) sikerült a spontán keringést visszaállítani, míg ugyanez a hagyományos magyar kéztartás alkalmazásával 40 esetből 15-‐ször (37,5%) sikerült (p<0.05). Az összes olyan betegnek, akinek a keringésmegállás hátterében kamra\ibrilláció volt sikerült a spontán keringés helyreállítása függetlenül attól, hogy milyen kéztartással történtek a mellkasi kompressziók. A feltehetően szív eredetű keringésmegállások esetében a magyar kéztartás alkalmazásával 13-‐ból 8 betegnél (61,5%) míg a nemzetközi kéztartás használatával 13 betegből 9-‐nél (69,2%) sikerült a ROSC elérése (p=0.4997).

Ugyanakkor a nem cardiális okból bekövetkező keringésmegállások esetében a magyar kéztartással 27 betegből 7-‐nél (25,9%) míg a nemzetközi kéztartással 35 betegből 14-‐nél (40%) sikerült a spontán keringés helyreállítása, mely különbség a két csoport között statisztikailag szigni\ikáns (p<0.05). A KRSz helyszínre érkezésekor a nem sokkolandó ritmussal rendelkező betegeknél a ROSC a magyar kéztartás

10

alkalmazásakor 26,5% (9/34 beteg) míg a nemzetközi kéztartás alkalmazásával 39%-‐ban (16/41 beteg) sikerült (p<0.05). (11. ábra)

Összes nem VF Cardiális Nem cardiális

ROSC (%)

0

10

20

30

40

50

60

70


! ! !

! = p<0.05

11. ábra: A spontán keringés helyreállásának gyakorisága kétféle kéztartással végzett újraélesztés során a teljes beteganyagban és alcsoportokban

5. Következtetések

5.1. A vizsgálatok eredményeiből levont következtetések

Az első vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a nemzetközi kéztartás és a magyar kéztartás alkalmazása esetén a mellkas falának eltérő területeit helyezzük direkt nyomás alá. A sternum középső és alsó harmadát -‐ amit a megfelelő haemodynamikai hatás elérése érdekében javasolt lenyomni -‐ mindkét módszerrel komprimáljuk. Ugyanakkor a sternocostalis régió valamint a még attól laterálisabb területek a magyar kéztartás mellett statisztikailag szigni\ikánsan gyakrabban kerülnek közvetlen nyomás alá.

Második vizsgálatunk eredményei azt mutatják, hogy a klinikai szituációt szimuláló helyzetben 3 perces megszakítás nélkül végzett mellkasi kompressziók során a magyar és a nemzetközi kéztartással végzett mellkasi kompressziók szigni\ikánsan nem térnek el egymástól a kompresszió mélységét, a hibásan pozicionált nyomási pontot valamint a mellkas teljes kitágulását akadályozó

11

“támaszkodás” gyakoriságát illetően. A kompressziók frekvenciája ugyancsak nem tért el szigni\ikánsan egymástól.

Harmadik vizsgálatunkban a 10 percen át tartó megszakítás nélkül végzett mellkasi kompressziók során nem tudtunk sem szubjektív sem objektív paraméter alapján statisztikailag szigni\ikáns eltérést igazolni a segélynyújtók fáradását illetően. Ezek alapján nem mondható ki, hogy az egyik vagy másik kéztartással végzett mellkasi kompresszió kevésbé lenne fárasztó.

A cadaver vizsgálat során az általunk regisztrált PVC értékek közelítőleg megfeleltek más vizsgálók által resuscitatio alatt regisztrált centrális vénás ill. jobb pitvari nyomásoknak. Valamennyi esetben a magyar kéztartással végzett egy perces kompressziók során valamivel alacsonyabb PVC értékeket \igyeltünk meg, mint a nemzetközi ajánlásban szereplő kéztartással végzett kompressziók esetén, bár az eltérés a 8 esetből csak 5-‐ben volt statisztikailag is szigni\ikáns (p<0.05).

Klinikai vizsgálatunk során 18 hónapon át követtük a kórházon belüli újraélesztések kimenetelét az Utstein adatgyűjtési módszertant alkalmazva. Az adatlapok elemzése azt mutatja, hogy sikerült olyan körülményeket létrehozni, mely alkalmas a két eltérő kéztartással végzett mellkasi kompressziók klinikai hatékonyságának összehasonlítására. Eredményeink alapján elmondható, hogy a nemzetközileg javasolt kéztartással végzett mellkasi kompressziókkal folytatott resuscitatio a kórházon belül végzett újraélesztéseknél statisztikailag szigni\ikánsan gyakrabban eredményezte a spontán keringés helyreállását (ROSC) mint a hagyományos magyar kéztartással végzett újraélesztés (23/48 vs 15/40; p<0.05). Ha a nemzetközileg javasolt kéztartással alkalmazott mellkasi kompressziókat tekintjük “intervenciónak” a hagyományos magyar kéztartás alkalmazásával, mint “kontrollal” szemben, akkor ennek az “intervenciónak” az alkalmazása 10,42%-‐al csökkenti az azonnali halálozás (azaz sikertelen resuscitatio) abszolút rizikóját (ARR: Absolute Risk Reduction); 16,67%-‐os relatív rizikócsökkenést (RRR: Relative Risk Reduction) jelentve (Odd’s ratio: 1,53). Ez a klinikus számára egyben azt is jelenti, hogy 9,6 beteget kell ahhoz a nemzetközileg javasolt kéztartás alkalmazásával resuscitálni (a magyar kéztartás alkalmazása helyett), hogy 1 halálesetet elkerüljön.

5.2. Az oktatás szerepe és etikai megfontolások

A kéztartás oktatásának egységesítése az oktatás hatékonyságának szempontjából is fontos. Az egységes szemléletű resuscitatio képzés jelentős mértékben meghatározza a laikusok és egészségügyi dolgozók készségét és hozzáállását az újraélesztések kivitelezéséhez. Az újraélesztés etikai szempontjainak alkalmazása az egyik legnehezebben oktatható “készség” és a különböző képzési

12

rendszerekben nagyon eltérő módon szerepel. Éppen ezért ezen szempont vizsgálata alkalmasnak látszott arra, hogy az egységes szemléletet oktató tanfolyamok hatását a nem egységes szempontok szerint oktató tanfolyamokéval hasonlítsuk össze. Az erről készült saját, korábban publikált vizsgálatunk eredményeit csak röviden ismertetjük. A vizsgálatba 75 orvost vontunk be akikkel személyes interjúk során töltöttünk ki kérdőívet a reanimatio alatti etikai döntéseket meghatározó tényezők szerepéről (1-‐5 skálán) és vizsgálatuk, szerepet játszik-‐e ezekben az, milyen resuscitatios képzésben részesültek azt megelőzően.

A vizsgálat eredményei szerint “autonómia” és a “várható életminőség” döntési paraméterek az ERC tanfolyamot végzettek között 3.37 (± 1.96) és 4.25 (± 0.43), míg az egyéb hazai tanfolyamokon képzettek számára 1.84 (± 1.19) és 3.48 (± 1.91), a csak az egyetemi képzésben részt vevőknek pedig 0.57 (± 0.36) és 3.43 (± 1.65) szubjektív “fontosságot” kapott. A DNR döntések meghozatalában azok a kollégák akik elvégezték az ERC tanfolyamát szigni\ikánsan gyakrabban támaszkodtak a beteg várható életkilátásaira valamint a beteg (illetve a hozzátartozó) kívánságára mint az ilyen tanfolyamot nem végzett kollégák, akik ugyanakkor gyakrabban hoztak döntést a kórházi személyi és tárgyi feltételek illetve a hierarchia szerint felettük állók véleménye alapján.

A vizsgálat eredményei arra engednek következtetni, hogy a modern etikai szemlélet egységes elveken történő oktatása hatékonyabb mint az ezt a kérdéskört a segélynyújtó saját belátására bízó oktatási forma.

6. Összefoglalás

A resuscitatios protokollok nemzetközivé válása és a hazai orvosok mind szélesebb körű nemzetközi szerepvállalása szükségessé teszi az újraélesztés oktatásának harmonizációját, mely egységesebb szakmai és etikai szemléletmód kialakítását eredményezi.

Az általunk végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a nemzetközileg javasolt kéztartás alkalmazásával jobb klinikai eredmények érhetők el újraélesztés alatt mint a magyar kéztartás használatával. A számos vizsgált szempont (\izikai hatások, \iziológiai hatások, a segélynyújtóra kifejtett hatás és klinikai eredményesség) egyikében sem sikerült a hagyományos magyar kéztartást jobbnak kimutatni. A nemzetközi kéztartás kedvezőbb klinikai hatásának hátterében minden valószínűség szerint az áll, hogy a magyar kéztartással nagyobb mellkasi területre fejtünk ki azonos mértékű erőt, ezáltal csökkentve a valós mellkasfalra nehezedő nyomást. Ezáltal a mellkas alakváltozása és következményes intrathoracalis nyomásváltozások kisebbek lesznek. Ez feltehetőleg valamivel gyengébb haemodynamikai hatáshoz is vezet, végeredményben rontva a resuscitatio túlélésének esélyét.

13

A vizsgálataink eredményéből levont következtetésként megállapítjuk, hogy a Magyar Resuscitatios Társaság által kiadandó új resuscitatios szakmai ajánlásban valamint az ezen alapuló oktatási anyagokban a zárt mellkasi kompressziók javasolt kéztartásaként a nemzetközileg elterjedt módszert kell meghatározni.

7. Saját publikációk jegyzéke

A dolgozatban felhasznált saját közlemények

Tóth Z, Diószeghy C, Gőbl G, Hauser B, Rudas L. A Magyar Resuscitációs Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS), valamint a külső automata de\ibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei. Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica. 2006;4(1):5-‐11.

Tóth Z, Diószeghy C, Gőbl G, Hornyák I, Hauser B. A Magyar Resuscitációs Társaság 2003. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlása. Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica. 2003;1(3):19-‐22.

Diószeghy C, Kiss D, Frituz G, Szekely G, Elo G. Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005 Sep;66(3):297-‐301.

Diószeghy C, Fritúz G, Kiss D, Pénzes I. A nemzetközi ajánlásokban szereplő és a hagyományos magyar kéztartás összehasonlító vizsgálata újraélesztésnél végzett mellkasi kompressziók során. Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica. 2003;1(2):39-‐42.

Tóth Z, Diószeghy C, Gőbl G, Hauser B, Rudas L. A Magyar Resuscitációs Társaság 2006. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési (ALS) irányelvei. Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica. 2006;4(1):12-‐5.

Élő G, Diószeghy C, Dobos M, Andorka M. Ethical considerations behind the limitation of cardiopulmonary resuscitation in Hungary-‐-‐the role of education and training. Resuscitation. 2005 Jan;64(1):71-‐7.

A dolgozatban felhasznált saját idézhető összefoglalók (abstractok)

Kiss D, Székely G, Szente S, Diószeghy C. In-‐hospital resuscitation in Hungary -‐ First results of national resuscitation database. Resuscitation. 2006;69(1):118.

Frigyik A, Székely G, Kiss D, Diószeghy C. The rate and depths of external chest compressions comparing two different hand positions. Resuscitation. 2006;69(1):107.

Székely G, Gombos M, Kiss D, Diószeghy C. Comparison of fatige during continuous chest compressions by different hand positions. Resuscitation. 2006;69(1):124.

14

Diószeghy C, Slavei K, Boga A, Meződy M, Berényi T, Pénzes I. A case-‐report of ACD-‐CPR with continuous haemodynamic monitoring using pulmonary catheterization and transoesophageal doppler monitoring. Resuscitation. 1996;31(4):S46.

Székely G, Vörös P, Gál B, Kiss D, Diószeghy C. Utstein formula -‐ néhány nem várt adat. Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica. 2006;4(1):41.

A dolgozatban fel nem használt saját publikációk

Diószeghy C, Kamarás G, Frigyik A: Primary cardiac tumor identi\ied as the cause of seizure – West J Emerg Med, 2010 Accepted for publication

Kamarás G, Geller T, Diószeghy C: Effect of road traf\ic accident contaminants on pulse oximetry among normoxaemic volunters – J Emerg Prim Health Care (JEPHC), 2010, 8;1:990375

Aziz O, Diószeghy C: Allergic hemiglossitis as a unique case of food allergy: a case report – J Med Case Reports 2008, 2:71

Szilágyi AK, Diószeghy C, Varga K: Az intenzív terápiás team tagjaként alkalmazott pszichológus hatása az ápolási időre – Orvosi Hetilap 2008, 149;49, 2329-‐2333

Varga K, Diószeghy C, Fritúz G: Suggestive communication with the ventilated patient – Eur J Mental Health 2007, 2(2); 137-‐147

Szilágyi AK, Dioszeghy C, Benczur L, Varga K: Effectiveness of psychological support based on positive suggestion with the ventilated patient – Eur J Mental Health 2007, 2(2) 149-‐170

Földi I, Kermack M, Diószeghy C: Nővéri irányítással működő Medical Emergency Team (MET) az Egyesült Királyságban – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2007, 2; 45-‐48

Diószeghy C: Triage adatbázis alkalmazása egy sürgősségi osztály szervezésére és munkájának monitorozására -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2007, 1; 20-‐23

Diószeghy C, Baombe J: Esetek a sürgősségi osztályról: mellkasi fájdalom fulladással -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2007, 1; 31-‐32

Patnaik S, Baombe J, Diószeghy C: A közúti balesetek kapcsán (RTA) bekövetkező szennyeződések hatása a pulzoximetra pontosságára egészséges önkénteseken vizsgálva – Resuscitatio Hungarica, 2006, 2; 74-‐76

Dobos M, Diószeghy C, Hauser B, Élő G: Determinant of the education in the ethical aspects of resuscitation: a German / Hungarian comparison – Bulletin of Medical Ethics, 2005 (Nov); 211: 25-‐30

15

Diószeghy C, Székely G, Kiss D, Blazsek A: Postresuscitációs helyzetkép Budapesten -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005; 3: 98-‐101

Diószeghy C, Kiss D, Andorka M, Szente S: A “hamis asystolia” előfordulása a géllep és a de\ibrillátor-‐lapátok alkalmazásával monitorozott EKG esetén monofázisú és bifázisos de\ibrillálás után – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005; 2: 59-‐62

Balogh GK, Diószeghy C, Varga K, Kiss D, Székely G, Andorka M, Vörös P: Az alapfokú újraélesztés (BLS) oktatás eredményességének növelése a hallgatók aktivitásának fokozásával -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005; 1: 34-‐50

Diószeghy C: Az újraélesztés időszerű gyakorlata és kérdései – Lege Artis Medicinae, 2005; 15(5): 345-‐352

Diószeghy C: A háziorvos szerepe az újraélesztésben – Háziorvosi Továbbképző Szemle, 2005; 10:200-‐204

Dioszeghy C: The Bridge Between Art and Science – British Journal of Resuscitation, 2004; 3(1) : 8-‐9

Gőbl G, Herczogh G, Kiss D, Székely G, Diószeghy C: A resuscitatio utáni lélegeztetési nehézség lehetséges oka -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2004; 3: 148-‐149

Diószeghy C: Üzenetet hoztál. Nyílt levél Matos Lajosnak. LAM 2004;14(12):909-‐910

Kiss D, Diószeghy C, Fritúz G, Pénzes I: A maszkos-‐ballonos lélegeztetés hatékonyságának összefüggése a segélynyújtó kézméretével és az alkalmazott technikával -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2003;1: 35-‐39

Berényi T, Szabó K, Ács T, Diószeghy C, Gőbl G, Fritúz G, Nagy F, Tatár G, Tóth Z: A Magyar Resuscitációs Társaság 2003. évi ajánlása automata külső de\ibrillátor (AED) alkalmazására -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2003;2: 70-‐71

Gőbl G, Berényi T, Ács T, Bogár L, Burány B, Márton E, Mészáros H, Szabó K, Tatár G, Tóth Z, Zámolyi K, Gőbl G, Diószeghy C:A Magyar Resuscitációs Társaság 2003. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési ajánlása -‐ Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2003;2: 72-‐75

Diószeghy C, Pénzes I: Újraélesztés – kihívás az új évezredben – Magyar Orvos, 2003;(11)1: 36-‐37

Varga K, Diószeghy C: The use of hypnotic communication and hypnotic suggestions in the Intensive Care Unit – Hypnos 2002; 30, 16-‐26

Diószeghy C., Varga K: The use of hypnotic suggestions with patients in the Intensive Care Unit – International Hypnosis Monographs, 2002;6: 175-‐183

16

Diószeghy C., Varga K., Fejes K., Pénzes I. : A pozitív szuggesztiók alkalmazása az orvosi gyakorlatban: tapasztalatok az intenzív osztályon – Orvosi Hetilap, 2000;141(19), 1009-‐1013. o.

Berényi T., Zacher G., Diószeghy C: Etilén-‐glikol mérgezés -‐ Lege Artis Medicinae, 1998;8(5):334-‐336

Varga K. Diószeghy C: Hipnózis és hipnotikus szuggesztiók lehetőségei kómás beteg kezelésében – Pszichoterápia 1998(July),7: 255-‐262

Diószeghy C: Sürgősségi pacemaker terápia: a nonivazív pacemaker szerepe -‐ Magyar Mentésügy 1996,16(1-‐2), 34-‐38

Diószeghy C, Boga A, Slavei K, Pénzes I: The self con\idence in resuscitation and the demand of health care professionals for regular CPR training – Monduzzi Editore International Proceedings Division, 1995, Sept. 107-‐110.

Meződy M, Diószeghy C, Pénzes I: A HELLP szindróma: a pre-‐eclampsia súlyos formája -‐ Orvosi Hetilap,1995,136: 51-‐54.

A dolgozatban fel nem használt saját idézhető abstractok

Dvorak VM, Diószeghy C: Staff awareness of recommended de\ibrillator energy levels used in one Trust – Notfall Rettungsmed 2009; S2,12:95-‐96

Geller T, Kamarás G, Diószeghy C: Tapasztalatok a kórházon kívüli resuscitatiok alatti thrombolízis alkalmazásával – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2007;2: 68

Diószeghy C, Frigyik A, Székely G, Kiss D, Gőbl G: Comparison of the ef\icacy of chest compressions during transport and in a standing ambulance car – Resuscitation, 2006;69(1):71

Erőss A, Nagy F, Mózes K, Berényi T, Diószeghy C: Budapesti kórházak resuscitációs szokásai – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005;2:82

Andorka M, Herczogh G, Székely G, Diószeghy C: Az alapfokú újraélesztés oktatása az elméleti háttér ismertetésével és anélkül – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005;2:76

Gombos M, Székely G, Kiss D, Diószeghy C: A magyar és nemzetközi kéztartással végzett mellkasi kompressziók okozta \izikai terhelés összehasonlítása szívfrekvencia-‐változás mérésével – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005;2:78

Blazsek A, Diószeghy C: Postresuscitatios kezelés a budapesti intenzív osztályokon: Hová lett a sok túlélő? – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2005;2:80

Kiss D, Fritúz G, Pénzes I, Diószeghy C: Kórházban reszuszcitált betegek Utstein-‐típusú adatfeldolgozása – Újraélesztés-‐Resuscitatio Hungarica, 2003;2:98

17

Diószeghy C, Hauser B, Fritúz G, Varga I, Pénzes I: Open your mind – psychological approach of in-‐hospital CPR – Resuscitation, Vol 45., No.1., 2000 (S16)

Diószeghy C, Varga I: The use of hypnotic suggestions with patients in the intensive care unit – Hypnose and Kognition – Poc. of 15th Internatl. Congress of Hynosis, 2000, Book of Abstracts, p34.

Varga K, Diószeghy C, Fülöp E, Feszt TD.: Attitude of the Hungarian populaion toward organ transplantations – Abstract book of 31th Annual Conference of the European Working Group on Psychosocial Aspects of Children With Chronic Renal Failure, Budapest, 2000. május 24-‐27., 19.o.

Varga K., Janecskó M., Diószeghy C: The use of suggestive techniques for pain management in the intensive care unit -‐ Proc. Of 14th International Meeting of Hungarian Society of Psychologists 2000: 43

Jakubovits E, Varga K, Janecskó M., Diószeghy C: The use of suggestions for periopearative pain management -‐ Proc. Of 14th International Meeting of Hungarian Society of Psychologists 2000: 109

Diószeghy C, Hauser B, Pénzes I: Multi-‐level Advanced Life Support and Peri-‐arrest Patient Management Training Course for Medical Students – Proc. Of European Resuscitation Council Congress on Education, 1999

Hauser B, Diószeghy C, Varga I, Pénzes I: Basic Life Support (BLS) Training Project of Health Care Workers in a Hungarian County Hospital – Proc. Of European Resuscitation Council Congress on Education, 1999

Varga K., Diószeghy C.: Hipnózis és hipnotikus szuggesztiók alkalmazása a az intenzív betegellátásban – A Magyar Hipnózis Társaság 10. Kongresszusának Összefoglalói, 1999:13.

Varga I, Hauser B, Diószeghy C, Benkovics E, Penzes I: Community acquired pneumonia of rare origin – Br J Anaest, Vol 80 Suppl 1, 1998; 159

Diószeghy C, Meződy M, Slavei K, Pénzes: I Haemodynamic evaluation of the ACD-‐CPR using pulmonary artery catheterization and transoesophageal doppler monitoring: a case report -‐ Acta Anaesth Scand. 109 Vol 40. 1996 (Suppl.) 239

Diószeghy C, Meződy M, Varga I, Pénzes I: The use of transthoracal external pacemaker for emergency cardiac pacing in acute myocardial infarction: a case report -‐ Acta Anaesth Scand. 109 Vol 40. 1996 (Suppl.) 244.

Diószeghy C, Berényi T, Pénzes I: The advenced life support training program for medical students in Hungary -‐ Resuscitation, Vol 31 No 3, 1996, S5

18

Diószeghy C, Slavei K, Boga A, Meződy M, Berényi T, Pénzes I: A case report of ACD-‐CPR with continous monitoring using pulmonary catheterization and transoesophageal doppler monitoring -‐ Resuscitation, Vol 31 No 3, 1996 S46

Diószeghy C, Neszmélyi L, Boga A, Pénzes I: The self con\idence in resuscitation and the demand of health care professionals for regular CPR training -‐ Der Anaesthetist, Vol 44. (Suppl.2.) 1995, S442

Diószeghy C, Neszmélyi L, Pénzes I, Mezőfy M: Evaluation of CPR skills and the needs of regular CPR training of health care workers in Hungary -‐ Brit J Anaest Vol 74 (Suppl. I.) 1995 May , 129

Diószeghy C, Berényi T, Neszmélyi L, Boga A, Slavei K, Pénzes I: The training of health care workers for the in-‐hospital BLS in Hungary -‐Int Care Med, Vol 21 (Suppl.1) 1995, S143

Saját könyvek, könyvfejezetek

Diószeghy C, Rudas L, Nagy Á: Újraélesztés – in Gőbl G, Nagy Á (szerk): Oxiológia, 2010, Medicina, Budapest pp Megjelenés alatt

Diószeghy C: Cardiopulmonalis resuscitatio – in Bogár L (szerk): Aneszteziológia és intenzív terápia, 2009, Medicina, Budapest pp 571-‐593

Varga K, Diószeghy C: A szuggesztiók jelentősége az orvos-‐beteg kommunikációban – in Pilling J (szerk.): Orvosi Kommunikáció, 2008, Medicina, Budapest pp 147-‐163

Diószeghy C, Varga K: Kommunikáció akut betegekkel – in Pilling J (szerk.): Orvosi Kommunikáció, 2008, Medicina, Budapest pp 166-‐175

Diószeghy C, Pénzes I: Szív-‐tüdő interakciók – in Pénzes I, Lorx A (szerk): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004, Medicina, Budapest, pp 114-‐135

Diószeghy C: Lélegeztetés resuscitatio alatt – in Pénzes I, Lorx A (szerk): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004, Medicina, Budapest, pp 659-‐663

Varga K, Diószeghy C: Lélegeztetett betegek pszichés vezetése – in Pénzes I, Lorx A (szerk): A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004, Medicina, Budapest, pp 817-‐824

Pénzes I, Diószeghy C: A shock – in Pénes I, Lencz L (szerk.): Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve, 2003, Alliter, Budapest pp 205-‐245

Diószeghy C, Pénzes I, Madách K: Szív és keringés – in Pénes I, Lencz L (szerk.): Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve, 2003, Alliter, Budapest pp 256-‐344

Diószeghy C, Pénzes I: Újraélesztés – in Pénes I, Lencz L (szerk.): Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve, 2003, Alliter, Budapest pp 404-‐425

19

Pénzes I, Diószeghy C: Heveny veseelégtelenség és kezelése – in Pénes I, Lencz L (szerk.): Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve, 2003, Alliter, Budapest pp 427-‐441

Diószeghy C, Pénzes I: Kommunikáció az intenzív osztályon: a kritikus állapotú beteg psychés vezetése – in Pénes I, Lencz L (szerk.): Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve, 2003, Alliter, Budapest pp 571-‐576

Diószeghy C: Vízbefúlladás és submersio – in Pénes I, Lencz L (szerk.): Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve, 2003, Alliter, Budapest pp 628-‐629

Diószeghy C: Újraélesztés – in Bogár L (szerk): Tabularium Therapiae Intensivae, 2002, Melánia, Budapest pp 40-‐44

Varga K, Diószeghy C: Hűtésbe\izetés avagy a szuggesztiók szerepe a mindennapi orvosi gyakorlatban, 2001, Pólya Kiadó, Budapest

Diószeghy C: A keringésmegállás és az újraélesztés kórélettana – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 33-‐44

Hauser B, Diószeghy C, Pénzes I: Eszköz nélküli, alapfokú újraélesztés (BLS) – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 81-‐110

Diószeghy C: Eszközös, magas szintű újraélesztés (ALS) – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 111-‐134

Diószeghy C: Az újraélesztés monitorozása – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 135-‐140

Slavei K, Diószeghy C, Pénzes I: Invazív beavatkozások újraélesztés alatt – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 187-‐224

Hauser B, Diószeghy C, Pénzes I: Az újraélesztés oktatásának és szervezésének kérdései – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 421-‐430

Diószeghy C, Meződy M, Hauser B: Felkészülés a resuscitatióra: “periarrest” időszak – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 431-‐446

Hauser B, Bíró I, Diószeghy C, Pénzes I: Resuscitatio és a jövő – in Pénzes I (szerk): Az újraélesztés tankönyve, 2000, Medicina, Budapest pp 447-‐464

20

amagyarésanemzetközikéztartásösszehasonlítása ... · 1."bevezetés a’ hatékony’...

Documents