外科晨會 下消化道出血 20140604
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Lower GI tract bleeding
2014.06.04
報告者張勝傑住院醫師
指導者邱錫雄主治醫師
參考文獻
• Approach to acute lower gastrointestinal tract bleeding in adults, UpToDate
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
• Etiology of lower gastrointestinal tract bleeding in adults, UpToDate
• Radiologic management of lower gastrointestinal tract bleeding, ACR 2011
Outline
• 背景知識
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
• 處置流程及重點 from UpToDate
• Evidence-based 策略選擇 from ACR
定義
• Lower GI tract:Treitz ligament 以下的腸胃道
定義
• Hematochezia:排出栗子色便、鮮血、血塊
• Melena:深色、黑便、瀝青便
Common cause of LGI bleeding:V-A-I-N
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
Vascular 血管異常增生、缺血、痔瘡、
切除息肉/切片後、RT後
Anatomic 解剖 憩室
Inflammatory 發炎 感染、潰瘍、發炎性腸病
Neoplasm 腫瘤 息肉、癌症
Common cause of hematochezia
Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis;Gastroenterol Clin North Am.2005;34(4):643.
Diverticulosis 憩室 5~42%
Unknown cause 不明原因 6~23%
Other colitis 其他腸炎 3~29%
Ischemia 缺血 6~18%
Anorectal (痔瘡、肛裂..) 6~16%
Small bowel/UGI 小腸、UGI 3~13%
Polyp/Cancer 息肉/癌症 3~11%
切除息肉後 0~13%
Other cause 其他原因 1~9%
IBD 發炎性腸病 2~4%
Radiation colitis 放射性腸炎 1~3%
Angiodysplasia 血管異常增生 0~3%
排除上消化道出血
• 約有10~15% hematochezia 源自上消化道
• 需要優先考慮上消化道出血的徵狀:
血液動力學不穩定
姿態性低血壓
BUN/Cr > 20 or Urea/Cr >100
• 高度懷疑先做胃鏡;中度懷疑NG灌洗
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
常用的非藥物止血方法
• 電燒止血
• Clip 止血
• 氬離子電漿止血
• 手術止血
Hematochezia
血液動力學穩定嗎?
評估 Hypovolemia
休息時心跳>100
姿態性低血壓:15%
躺著低血壓:40%
復甦
500ml N/S in 30min
矯正Coagulopathy
輸血:7g/dl ;9g/dl
Hematochezia
血液動力學穩定嗎?
YES
路線A
先做大腸鏡
No
路線B
復甦及會診
路線A:血液動力學穩定
大腸鏡
胃鏡
影像學檢查出血點
建議Colon prepare
4~8L PEG,2~3hr
影像學的好處
99m Tc:重複掃瞄追蹤
CTA:快速,解剖資訊(Sens 85%;Spec 92%)
血管造影:不需準備腸道,位置精確,可治療
路線A:血液動力學穩定
大腸鏡
胃鏡
影像學檢查出血點
建議Colon prepare
4~8L PEG,2~3hr
影像學的限制
99m Tc:0.1~0.5 ml/min
CTA:0.3~0.5 ml/min
血管造影:1~1.5 ml/min
路線B:血液動力學不穩定
胃鏡
血管造影
Meckel’s scan,手術出血點
復甦、會診外科/放射科
嚴重出血持續?
YES
大腸鏡/小腸鏡
NO
大腸鏡
影像學檢查
將收納文獻的品質分為1~4
根據證據,將建議的適合度由低而高分成1~9
不用流程圖,直接以狀況-策略適合度表達
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
1. Hematochezia、血液動力學穩定、出血中患者,下一步…
處置 適合度 備註
大腸鏡 8 大量出血者需考慮胃鏡
Tc-99m 紅血球掃瞄 7選用CTA或Tc-99m皆可
CTA 7
血管造影/處置 5 在血液動力學不穩的病人較為優先
手術 3
MRI 2
1,2,3 不適合;4,5,6 可能適合;7,8,9 通常適合
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
2. 血液動力學不穩定、輸血超過5U的患者,下一步…
處置 適合度 備註
血管造影/處置 8 大量出血者需考慮胃鏡
CTA 5 對於病理造成的出血能提供較多訊息
手術 5 原因不明/不適合放射科處置時優先
大腸鏡 4 不穩定的病人做起來很挑戰
Tc-99m 紅血球掃瞄 1
MRI 1
1,2,3 不適合;4,5,6 可能適合;7,8,9 通常適合
澄清綜合醫院中港分院外科部張勝傑
3. 大腸鏡定出病灶並處置,但持續或再次出血,下一步…
處置 適合度 備註
血管造影/處置 8由病灶情形決定
手術 7
大腸鏡 4 再失敗率高
CTA 3 也許能提供進一步解剖資訊
Tc-99m 紅血球掃瞄 2
MRI 2
1,2,3 不適合;4,5,6 可能適合;7,8,9 通常適合
4. 鏡檢(-),間歇性/不明顯、無法定位的出血,下一步…
處置 適合度 備註
CTA 8
膠囊內視鏡 8
Tc-99m 紅血球掃瞄 7
大腸鏡 5 較明顯出血才看得到,品質要求高
血管造影/處置 4 目前支持證據有限,需熟手執行
手術 3
MRI 2
小腸顯影(contrast) 2 通常沒有幫助
1,2,3 不適合;4,5,6 可能適合;7,8,9 通常適合
Conclusion
• 儘快找出出血點仍然是核心關鍵
• 在止血的方法上,暫無新的突破
• 策略選擇的順序,隨著實證研究,越來越清楚
Thanks for your attention !
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