Кардиогенен шок доцент д-р Господин ДИМОВ, дм

КардиогененКардиогенен шокшокдоцент д-р Господин ДИМОВ, дмдоцент д-р Господин ДИМОВ, дм

2

ОпределениеОпределение

Синдром на остро и най-тежко нарушение в помпената функция на сърцето, водещо до нарушена тъканна перфузия.

Налице е силно намален минутен обем на сърцето при нормоволемия (нормален обем на циркулиращата кръв).

3

Детерминанти на кардиогенния шокДетерминанти на кардиогенния шок

• Поддържане на Систоличното Артериално Налягане (САН) в стойности по-ниски от 80 mmHg или

• Поддържане на СрАКН с 30 mmHg под нормалното за повече от 30 минути, въпреки приложението на симпатикомиметици и адекватно обемно заместване

• Сърдечна честота над 60 /min

4

Детерминанти на кардиогенния шокДетерминанти на кардиогенния шок

• Белодробно капилярно налягане (БКН) - по-високо от 16 (18) mmHg

• Сърдечен индекс (СИ) - по-нисък от 2.2 (1.8) l/min/m2

• Симптоматика на тъканна хипоперфузия:• Степенни промени в съзнанието;• Часова диуреза под 0.5 ml/kg/h;• Студени крайници.

5

ЕтиологияЕтиология

• Остри коронарни синдроми – най-често ОИМ• Инфекциозни – миокардити• Токсични - медикаментозни интоксикации• Животозастрашаващи ритъмни нарушения• Обструктивни – стенози• Травматични• Възпалителни – СЛЕ

6

ПатофизиологияПатофизиология

АКН = ƒ МОС х ПСС

АКН - Артериално Кръвно Налягане

ƒ – Функция

МОС - Минутен Обем на Сърцето

ПСС - Периферно Съдово Съпротивление

7

ППaaтофизиологиятофизиология

МОС = УО х СЧ

УО - Ударен Обем

СЧ - Сърдечна Честота

8

Фактори които определят УОФактори които определят УО

• Преднатоварване• Следнатоварване• Контрактилитет• Синергизъм на контракциите• Къмплайанс (разтегливост) на сърцето

9

ПатофизиологияПатофизиология

• Намален контрактилитет• Намален МОС и фракция на изгонване• Повишени камерни пълнещи налягания• Камерна дилатация• Едно или двукамерна недостатъчност, водеща до:

• Системна хипотония• Белодробен оток• Нарушена коронарна перфузия

10

МИОКАРДНА ДИСФУНКЦИЯ СИСТОЛНА ДИАСТОЛНА

Намален УО и МОС Белодробен застойБелодробен застой

Намалена системнатъканна перфузия

Компенсаторна вазоконстрикция

Задръжка на течности

Прогресивна миокарднадисфункция

СМЪРТ

ХИПОКСЕМИЯХИПОКСЕМИЯ

ИСХЕМИЯИСХЕМИЯ

Артериалнахипотония

Намаленакоронарна перфузия

11

ЧестотаЧестота

• Най-чест при пациентите с ОИМ• При 5-10% от пациентите с ОИМ• Смъртността е над 70%• Съвременните терапевтични насоки като перкутанна

транслуминална коронарна ангиопластика, поставяне на стент и тромболитична терапия я намаляват до 30-50%.

12

Клинична картинаКлинична картина

•Анамнестична симптоматика за остра исхемия на сърдечния мускул:

• Болка• Повърхностно дишане• Неспокойствие• Гадене и повръщане

13

Клинична картинаКлинична картина

•Симптоми на органна хипоперфузия:• Степенни нарушения в съзнанието• Студена и лепкава пот• Бледи и цианотични кожа и крайници• Олигурия и бъбречна недостатъчност• Ниско АКН• Хипонатриемия

14

Клинична картинаКлинична картина

• Симптоми на деснокамерна помпена недостатъчност:• Югуларна венозна дистензия или тургесцентност на

лицето• Хепатомегалия• Отоци по крайниците

15

Клинична картинаКлинична картина

• Левокамерна помпена недостатъчност:• Ортопнея• Шумно дишане с прибавени, дифузно

разпръснати разнокалибрени влажни хрипове• Аускултация на сърце:

• Шумове• Глухи тонове• Галоп

16

Хемодинамични критерииХемодинамични критерии

• Тахикардия - много рядко Брадикардия• САН по-ниско от 80 mmHg или СрАН по-ниско с 30

mmHg за повече от 30 минути, при приложение на симпатикомиметици и адекватно обемно заместване

• Централно венозно налягане (ЦВН) над 16 (18) mmHg

• Белодробно капилярно налягане (БКН) над 16 (18) mmHg

17

Хемодинамични критерииХемодинамични критерии

• Сърдечен Индекс (СИ) по-нисък от 2.2 (1.8) l/min /m2

• Индекс на сърдечната мощ (CМи) = СИ х СрАН

18

Лабораторен скринингЛабораторен скрининг

• Няма специфични белези за кардиогенен шок• Белези за миокарда исхемия:

• Ензимни:• СРК-МВ• Тропонин I и Т• В тип натриуретичен пептид• Миоглобин

19

Лабораторен скринингЛабораторен скрининг

• Пълна кръвна картина и ДКК• Електролити:

• Na, K, Ca• Кръвна захар, урея и креатинин• Хемостазен профил:

• ПВ, ККВ, INR• D-димери

• КАС – метаболитна ацидоза

20

Към диагнозатаКъм диагнозата

• ЕКГ данни за:• Исхемия - елевация на ST сегмента с 1 mm в

периферните или 2 mm в прекордиалните отвеждания или бедрен блок

• Ритъмни нарушения• Ехокардиография:

• Променена кинетика на сърдечния мускул• Клапна патология• Перикарден излив

21

Допълнителни изследванияДопълнителни изследвания

При хемодинамично стабилен пациент:• Рентгенографско изследване:

• Сърдечна сянка• Големи съдове• Белодробен паренхим

22

Допълнителни изследванияДопълнителни изследвания

• Ангиокардиография• Трансезофагеална ехография – TEE• КАТ или ЯМР

23

Нашите задачиНашите задачи

• Доказване на факта, че пациента е в шок• Доказване на вида на шока• Доказване на фазата на шока• Оценка на терапевтичните въздействия

24

ТерапияТерапия

• Каузална терапия• Насочена терапия към стабилизиране на

хемодинамиката на пациента

25

Каузална терапияКаузална терапия

Целта на каузалната терапия е реперфузия и реваскуларизация с методите на инвазивната кардиология и кардиохирургията.

26

Каузална терапияКаузална терапия

• Тромболиза - несигурна при шок• Коронарна ангиопластика• Възстановяване на интервентрикуларен дефект• Приложение на тъканно лепило• Контролирана реперфузия• Трансплантация

27

Доболнична помощДоболнична помощ

• Осигуряване на проходими дихателни пътища• Осигуряване на ефективна вентилация и

адекватна оксигенация• Осигуряване на венозен достъп• ЕКГ• Транспорт в подходящо положение

28

Транспорт на болен с помпена недостатъчностТранспорт на болен с помпена недостатъчност

29

В Спешния центърВ Спешния център

• Доказване на диагнозата:• Анамнестични данни• Инструментални изследвания• Лабораторни изследвания

• Доказване на точната причина• Поддържане на виталните функции• Хемодинамичен мониторинг

30

В Спешния центърВ Спешния център

• Консултация с кардиолог• Профилактика на исхемията:

• Перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика

• Стент• Тромболитична терапия

31

Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката

Медикаментозно повлияване на:• Контрактилитет:

• Катехоламини:• Dopamine, Dobutamine, Dopexamine, Noradrenaline

• Фосфодиестеразни инхибитори:• Amrinone, Milrinone, Enoximone

• Дигиталисови препарати?

32

Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката

• Преднатоварване:• Диуретик• Венозни вазодилататори:

• Nitroglycerine, Morphine Sulfate• Синергизъм:

• Антиаритмици

33

Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката

• Сърдечна честота:• Atropinе Sulfatis• Cordarone• Са антагонисти• Бета блокери• Дигиталис?

34

Стабилизиране на хемодинамикатаСтабилизиране на хемодинамиката

• Механична хемодинамична подпора:• Аортна балонна контрапулсация• Транскутанна екстракорпорална циркулация• Хемопомпа

35

САНСАН < 70 mmHg < 70 mmHg

• Noradrenaline - 0.5-30 mcg/min• Dopamine - 2-20 mcg/kg/min

36

САНСАН = 70-100 mmHg = 70-100 mmHg

При налична клинична симптоматика на шок:•Dopamine – 5-15 mcg/kg/min•При неуспех добавяме Noradrenaline

37

САНСАН = 70-100 mmHg = 70-100 mmHg

При липсваща клинична симптоматика на шок:•Dobutamine - 2-20 mcg/kg/min.

38

ДАНДАН > 100 mmHg > 100 mmHg

• Nitroglycerine - 20-200 mcg/min iv• Na Nitroprusside - 0.1-5 mcg/min iv при манифестни

данни за хипертония

39

Поведение при белодробен отокПоведение при белодробен оток

• Първа линия• Втора линия• Трета линия

40

Първа линияПърва линия

• Седнало положение с депендентни крайници

• Кислородотерапия - 6-8 l/min до SaO2>90%

• CPAP - ако при 100% кислород има ниска сатурация и артериални газове

• Венозна линия и кръв за изследвания• Стриктен хемодинамичен мониторинг

41

Първа линияПърва линия

• Nitroglycerin - 0.4 mg s.l. или spray на 5-10 min или паста, ако САН > 100 mmHg

• Morphine sulphate - 1-3 mg, ако САН > 100 mmHg• Furanthril - 0.5-1 mg/kg• Антикоагулация

42

Втора линияВтора линия

• CPAP или NIPPV• Механична вентилация + PEEP• Поставяне на Swan-Ganz катетър• Nitroglycerin - 20-200 mcg/min, ако САН > 100

mmHg

43

Втора линияВтора линия

• Na Nitroprusside при:• ПСС>1300• БКН>20 • СИ<2.2

- 0.1-5 mcg/kg/min, ако ДАН > 110 mmHg

44

Втора линияВтора линия

• Dopamine - 2-20 mcg/kg/min, ако САН е 70-100 mmHg, при налична клинична симптоматика за шок

• Dobutamine – 2-20 mcg/kg/min, ако САН>100 mmHg, при липсваща клинична симптоматика на шока

45

Трета линияТрета линия

• Amrinone - 0.75 mg/kg+5-15 mcg/kg/min• Milrinone – 25-75 mcg/kg+0.375-0.75 mcg/kg/min• Enoximone – 0.25-0.75 mg/kg + 1.25-7.5 mcg/kg/min• Levosimendane – 12-24 mcg/kg + 0.05-0.2 mcg/kg/min

46

Трета линияТрета линия

• Тромболитична терапия• Ангиопластика• Аортна балонна контрапулсация• Кардиохирургия

47

Аортна балонна контрапулсацияАортна балонна контрапулсация

48

PTVAPTVA

3 декември 1967 година3 декември 1967 година

49

д-р Кристиан БАРНАРДд-р Кристиан БАРНАРД

50

Изкуствено сърцеИзкуствено сърце