Значение концепции хронической болезни почек в...

ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В

ГЕРОНТОЛОГИИ

М.Ю. Швецов

Отдел нефрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человекаПервого МГМУ имени И.М. Сеченова

Почки и сердечно-сосудистая система

• Почка – орган-мишень артериальной гипертонии, атеросклероза

• Сосудистые нефропатии – одна из основных причин утраты функции почек

• При нарушении работы почек активируются механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению сердечно-сосудистой системы

• Риск сердечно-сосудистых осложнений при болезнях почек возрастает в десятки раз

Частота новых случаев ТПН в США в

период с 1980 по 2009 г

Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет

Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни

Числ

о бо

льны

х в

тыс.

Числ

о бо

льны

х на

1 м

лн н

асел

ения

Абсолютное число больных

На 1 млн населения

ДиабетАГХГНПоликистоз

US RDS, 2011

Особенности почечной артериальной гипертонии (АГ)

Возможность полной нормализации АД при успешном излечении первичного заболевания почек или заместительной почечной терапии

Чаще, чем при гипертонической болезни, отмечается резистентность к антигипертензивной терапии

Более раннее поражение органов-мишеней Высокая частота обменных нарушений Полипрагмазия, потребность в приеме препаратов,

способствующих повышению АД (кортикостероиды, циклоспорин А)

Изменение фармакокинетики гидрофильных препаратов при нарушении функции почек, риск передозировки

Факторы сердечно-сосудистого риска при ХБП

Традиционные Артериальная гипертония Ожирение и инсулинорезистентность Гиперлипидемия Гиперурикемия

ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз

Дополнительные, «почечные» Снижение функции почек Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз Анемия Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия Хроническое воспаление Гемодиализ

Цели нефро/кардиопротективной стратегии

Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью

Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии

Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности

Сохранение качества жизни, трудоспособности

Эволюция рекомендаций по лечению артериальной гипертонии (АГ)

Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по борьбе с гипертонией (WHO / ISN) – 1999 г.

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (ДАГ) – 2001 г.

Рекомендации Объединенного национального комитета США по оценке и профилактике АГ VII пересмотра (JNC VII) – 2003 г.

Рекомендации Европейского общества по борьбе с гипертонией и Европейского общества кардиологов (ESH / ESC) – 2003 г.

Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр) – 2004 г.

2010 г

KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Группа экспертов при Национальном

почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП

1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13

рекомендаций Современные рекомендации по

выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Наднозологическое понятие, объединяющее всех людей с наличием:

признаков повреждения почек(повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.)

И / ИЛИ Снижения функции почек, оцениваемой по

скорости клубочковой фильтрации

Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев

KDOQI: цели концепции ХБП Дать определение ХБП

и ее стадий, независимо от этиологии

Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП

Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП

Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений

KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes

Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины

Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований

Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей

Наднозологический подход Целевая аудитория – врачи общей

практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачи-лаборанты и т.д.)

Российские рекомендации по ХБП (рабочая группа НОНР, 2012 г)

Рекомендации по АГ и антигипертензивной терапии при хронической болезни почек Национального

почечного фонда США (K-DOQI) – 2004 г.

Артериальная гипертония (АГ) и хроническая болезнь почек (ХБП): современное состояние проблемы

АГ – показатель активности почечного повреждения и проявление сниженной функции почек

АГ – доказанный фактор риска прогрессирования ХБП

Установлено, что при ХБП коррекция АГ требует особой тактики

Выявлена особая роль гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в развитии вторичной почечной АГ и прогрессировании ХБП

доказана эффективность блокады РАС с целью нефро- и кардиопротекции

? В клинической практике нет подходов к выявлению механизмов АГ при ХБП, подбор антигипертензивных средств проводится эмпирически, не оценивается их влияние на почечную гемодинамику

? Рекомендации по целевому уровню АД при ХБП постоянно пересматриваются, диапазон оптимальных значений АД очень узок и его трудно соблюдать

? Препараты, подавляющие РАС, обладают повышенным риском осложнений при ХБП, не разработаны методы оценки в клинике состояния локальной почечной РАС

Каким должно быть АД у пациентов с хронической болезнью почек?

Снижение АД может ухудшить функцию почек?

Контроль АД при ХБП должен быть более строгим, чем у пациентов без признаков поражения почек [S. Klahr, et al., 1994]

C т.з. прогрессирования ХБП неблагоприятно как высокое (≥130), так и низкое (<110 мм рт.ст.) систолическое АД [T.H. Jafar и соавт., 2003]

C т.з. риска сердечно-сосудистых осложнений неблагоприятно как высокое (≥130 мм рт.ст.), так и низкое (<120 мм рт.ст.) систолическое АД [Wiener и соавт., 2007].

Результаты исследования MDRD(1994 г.)

Более строгий контроль АД (АД ср.< 92 или АД < 125/75 мм.рт.ст.) по сравнению со стандартной на момент исследования терапией (АД ср.< 107 или АД < 140/90 мм.рт.ст.) достоверно замедлял прогрессирование ХПН

Наиболее отчетливый эффект отмечен в подгруппах больных с исходной протеинурией 1-3 и более 3 г/сут

Расчетное время наступления терминальной ХПН увеличилось с 8,19 до 9,43 лет

Влияние строгого контроля АД на скорость падения фильтрационной функции почек в зависимости от

исходного уровня протеинурии по данным исследования MDRD

0

2

4

6

8

10

12

14

< 1 1 - < 3 ≥ 3Исходная протеинурия, г/сут

Рас

четн

ая С

КФ, м

л/м

ин

92 мм.рт.ст.

107 мм.рт.ст.

n = 420 n = 104 n = 54

S. Klahr, et al., 1994

0

10

20

30

0 3 6 12 18 24 30 36 42 48

Кумулятивная частота снижения СКФ, летальных исходов или диализа по группам лечения у всех больных.

Кум

уля

тив

ная

ча

сто

та

ДГП АК

ИАПФ

* P=0.008

*

Месяцы

Среднее САД=132

Среднее САД=133

AASK Study Group, JAMA 2001;285:2719

Относительный риск ускоренного прогрессирования ХБП в зависимости от

уровня систолического АД

Систолическое АД, мм рт.ст. Относительный риск (95% CI)

< 110 2.48 (1.07-5.77)

110-119 1.00

120-129 1.23 (0.63-2.40)

130-139 1.83 (0.97-3.44)

140-159 2.08 (1.13-3.86)

160 3.14 (1.64-5.99)

T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252

«Защитно-приспособительный, компенсаторный компонент обычно не принимается во внимание современным врачом при оценке артериальной гипертонии, хотя большое значение прессорных рефлекторных реакций в жизнедеятельности нормального организма несомненно... При далеко зашедшей гипертонической болезни, когда почки могут получить только 2% (вместо нормальных 15-20%) от систолического объема крови, значительное снижение артериального давления, как показывает опыт последних лет с лечением ганглиоблокирующими средствами, оказывается небезразличным и у отдельных больных даже может привести к уремии. По аналогии и при нефрите едва ли можно полностью отрицать компенсаторное значение артериальной гипертонии» Е.М. Тареев, «Нефриты», 1958 г.

Целевой уровень АД при ХБП (KDIGO 2012)

Альбуминурия, мг/сут

Целевое АД Сила и доказательность рекомендации

ХБП 1-5 без СД <30 ≤ 140/90 1B30-300 ≤ 130/80 2D>300 ≤ 130/80 2C

ХБП 1-5 с СД <30 ≤ 140/90 1B>30 ≤ 130/80 2D

ХБП Т ≤ 130/80 2D

Данные доказательной медицины:уменьшение потребности в ЗПТ при лечении

препаратами, подавляющими РАС

REIN (рамиприл)

RENAAL (лозартан)

IDNT (ирбесартан)

Относительный риск (95% CI)

0.5 1 1.5

-50%

-45%

-40%

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

REIN RENAAL IDNTN=352 N=1513 N=1715

Относительный риск

G. Remuzzi

Механизмы регуляции почечной гемодинамики

КФ

Реабс. Na+

рец АТ-II 1 типа

ВазодилататорыNOПростагландиныКинины

«Штатный» механизм

Ангиотензин II

«Аварийный» механизм

ГИПЕРПЕРФУЗИЯ

КЛУБОЧКОВАЯГИПЕРТЕНЗИЯ

ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ

Цели комбинированной терапии препаратами, блокирующими РАС

Не снижение АД, а максимальное снижение протеинурии / альбуминурии

Повышение эффективности: лечение наиболее тяжелых форм протеинурических нефропатий, не отвечающих на монотерапию

Широкое применение при ХБП с разной степенью протеинурии – для повышения качества нефропротекции и ее безопасности, повышения приверженности врачей и пациентов (по аналогии с тактикой комбинированного лечения гипертонической болезни)???

Применение комбинации иАПФ и БРА может быть полезно в некоторых случаях АГ, связанной с гиперактивацией РАС, в т.ч. При ХБП. Однако оно опасно при инфаркте миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточности

Комбинированная терапия обеспечивает дополнительные преимущества – Исследование CALM

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

САД

Сниж

ение

от

исхо

дног

о ур

овня

(мм

рт.

ст.) Кандесартан

ЛизиноприлКомбинация

Mogensen et al. BMJ 2000;321:1440–1444

Сниж

ение

от

исхо

дног

о ур

овня

(%)

0

10

20

30

40

50

60

Отношение альбумин/креатинин

КандесартанЛизиноприлКомбинация

COOPERATE

Nakao et al. Lancet 2003; 361: 117

С точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений комбинированная терапия ирбесартаном и рамиприлом не обладает преимуществами по сравнению с монотерапией рамиприлом

Исследование ONTARGET 25,620 больныхСочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точкиВ группе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалосьВ группе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН

Выводы:• Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором

ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего

• Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики

В декабре 2011 г исследование ALTITUDE прервано

из-за высокой частоты побочных эффектов в группе

алискирена

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч

Эффективные средства лечения артериальной гипертонии сердечной недостаточности постинфарктного кардиосклероза диабетической нефропатии «недиабетических» болезней

почек с выраженной протеинурией

Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек

Тормозят прогрессирование атеросклероза

Снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертность

• При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения:– острую почечную

недостаточность– повышение калия– резкое падение

артериального давления• Риск осложнений наиболее

высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН

Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения

За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ отменить НПВП и мочегонные определить исходный уровень калия и креатинина крови

Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз

Тщательный мониторинг АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения

дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

Тактика при ухудшении функции почек, связанном с применением ингибиторов АПФ

Повышение креатинина крови, не превышающее 30% от исходного уровня, считается допустимым

При повышении до 30-50% – активное наблюдение в течение 1 мес; если последующего снижения креатинина не произошло – отмена препарата

При повышении на >50% - немедленная отмена В случаях, требующих отмены ингибиторов АПФ, блокаторы

ангиотензиновых рецепторов также противопоказаны Инструментальное обследование для верификации стеноза

почечной артерии – важность применения УЗДГ Динамическая ОПН, связанная с приемом ингибиторов АПФ, –

показание к хирургическому лечению стеноза почечной артерии

Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом левой почечной

артерии по данным УЗДГ

Левая почечная артерия (на уровне стеноза)Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу

Сегментарная артерия (дистальнее стеноза):ослабление кровотока,“pulsus parvus et tardus”

Применение ИАПФ и БРА при ХБП (KDIGO 2012)

Альбуминурия, мг/сут

Приоритет ИАПФ и БРА

Сила и доказательность рекомендации

ХБП 1-5 без СД <30 -30-300 + 2D>300 + 1B

ХБП 1-5 с СД <30 -30-300 + 2D>300 + 1B

КФ Реабс. Na+

неДГП: ↓Р, ↓ПУДГП:↑Р, ↑ПУ

Оптимальные комбинации препаратов, снижающих АД, при ХБП в разных клинических ситуациях

Базовая терапияМассивная протеинурияТяжелая гипертония

Ингибитор АПФ или

сартан

+ Диуретик

Комбинированная блокада РАС

Сартан + ингибитор ренина и др.

+ верапамил или дилтиазем

+ β-адреноблокатор

+ Диуретик

+ α,β -адреноблокатор

+ α-адреноблокатор

+ агонист имидазол.рец

+ дигидропиридин. антаг. кальция

Антигипертензивная терапия при ХБП Снижение АД обладает доказанным нефро- и

кардиопротективным действием Целевой уровень АД ниже, чем у людей без ХБП:

120-129/70-75 мм рт.ст. Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить

гипертонические кризы и эпизоды гипотонии Избыточный вес, обменные нарушения, употребление

анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем,

требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны

из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные

Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект