Λαπαροσκοπική Χειρουργική Επινεφριδιακών...

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙAKΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ

Γεώργιος Ν Ζωγράφος

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ‘Γ. Γεννηματάς’

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει καθιερωθεί στη χειρουργική των καλοήθων όγκων των επινεφριδίων

• Λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος

• Μικρότερος χρόνος νοσηλείας

• Μικρότερη νοσηρότης (διαπυήσεις, μτχ κήλες, ατελεκτασίες)

• Ταχύτερη επάνοδος στίς δραστηριότητες

* Δεν απαιτήθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επικράτηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στους καλοήθεις όγκους των επινεφριδίων

Ganger M Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992;327:1033.

Elfenbein DM Comparison of laparoscopic versus open adrenalectomy: results from American College of Surgeons-National Surgery Quality Improvement Project.

J Surg Res. 2013 Sep;184(1):216-20.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Σύνδρομο Cushing (αδένωμα, μικρο-οζώδης,μακρο-οζώδης υπερπλασία)

• Nόσος Cushing (αποτυχία υποφυσεκτομής η ακτινοβολίας)

• Σύνδρομο Conn (αδένωμα)• Φαιοχρωμοκύτωμα• Κακοήθεις όγκοι • Τυχαιώματα

σ. Conn

• Λαπαροσκοπικη επέμβαση

• Aδενώματα μικρά, εύκολα στην εξαίρεση

• Εχει προταθεί απλή αφαίρεση του αδενώματος

* Ιn patients with primary aldosteronism and a unilateral source of aldosterone excess, laparoscopic total adrenalectomy is the treatment of choice ( grade C, BEL 3, AACE/AAES)

ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ• Το πνευμοπεριτόναιο δεν προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια

• Αγγειοβριθείς όγκοι

• Απαιτείται λαπαροσκοπική εμπειρία ( περιορισμός χειρισμών επί του όγκου)

• Καλή φαρμακολογική προετοιμασία μειώνει τις πιθανότητες αιμοδυναμικής αστάθειας

Gaujoux S et al Preoperative risk factors of hemodynamic instability during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma Surg Endosc 2015;18

G.N. Zografos, G. Piaditis et al. Laparoscopic resection of pheochromocytoma with delayed vein ligation

Surg Laparosc Endosc Percut Tech 2011;21(2):116

ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΔΕΞΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑΤΟΣ

σ. Cushing

• Λαπαροσκοπική εκτομή

• Αδενώματα περιβαλλόμενα από λίπος, ευθρυπτότης

• Κίνδυνος κατακερματισμού του επινεφριδίου στην λαπαροσκοπική προσέγγιση ιδιαίτερα στις υπερπλασίες

LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY IN CUSHING’S SYNDROME

ν. Cushing

• Aσθενείς με πολλά συνοδά προβλήματα ( προηγ. εγχειρήσεις, ακτινοβολία)• Προχωρημένο Cushing (μυϊκή αδυναμία, αγγειοπάθεια, Σ.Δ

κλπ)• Επιβάλλεται πλήρης αναισθησιολογική αξιολόγηση• Λαπαροσκοπική αφαίρεση• Κίνδυνος παραμονής συγκριμμάτων επινεφριδίου –

υποτροπή

MH ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΤΥΧΑΙΩΜΑΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

Κίνδυνος αυξήσεως μεγέθους1, 2, 5 χρόνια = 6%, 14%, 29%

Εξέλιξη σε ορμονικά ενεργείς όγκους 1, 2, 5 χρόνια = 17%, 29%, 47%

ΕL 2

Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1American Association of Clinical Endocrinologists & American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the management of adrenal incidentalomas

ΤΥΧΑΙΩΜΑΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ & ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

• Yποκλινικό Cushing – αυτονομία στην κορτιζόλη. Aπουσία τυπικής εικόνας του σ. Cushing. Αύξηση βάρους, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, οστεοπόρωση

• Αυτονομία στην αλδοστερόνη

• Aυτονομία και στην κορτιζόλη και την αλδοστερόνη

T. Pappa, G. Zografos, G. Piaditis et al . Pattern of Adrenal Hormonal Secretion in Patients with Adrenal Adenomas: The Relevance of Aldosterone in Arterial Hypertension. J. Clin Endocrinol Metab 2012 Feb 8. Guerrieri M et al Primary adrenal hypercortizolism: minimally invasive surgical treatment or medical therapy? A retrospective study with long-term follow-up evaluation. Surg Endosc 2010;24(10):2542

SUBCLINICAL CUSHING OR AUTONOMOUS CORTIZOL SECRETION

• Diagnosis is made if the serum cortisol level is more than 5.0 μg/dL after a 1-mg dexamethasone suppression test, in a patient with adrenal adenoma and absence of typical clinical picture

• A low or suppressed level of ACTH supports the diagnosis ( Grade D, BEL 4 )

• A 2-day low-dose dexamethasone suppression test, may also be needed to establish the diagnosis of SCS ( Grade B, BEL 2)

Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1American Association of Clinical Endocrinologists & American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the management of adrenal incidentalomas

INDICATIONS FOR SURGERY IN SUBCLINICAL CUSHING

• In patients with SCS, until further evidence is available regarding the long-term benefits of adrenalectomy, surgical resection should be reserved for those with worsening of hypertension, abnormal glucose tolerance, dyslipidemia, or osteoporosis ( Grade D, BEL 4 )

Endocrine Practice 2009, vol 15, suppl 1American Association of Clinical Endocrinologists & American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the management of adrenal incidentalomas

A. Toniato et al Surgical versus conservative management for subclinical Cushing syndrome in adrenal incidentalomas: a prospective randomized

study. Ann Surg 2009;249:388-391

• 45 patients ( 22 conserv. management, 23 surgery)• Follow-up 2-17 years ( mean 7.7 yrs)

• None of the patients in the conserv. group progressed to overt Cushing syndrome

• No improvenent in clinical condition or deterioration in the clinical features attributed to hypercortisolism (conserv. group)

• Most patients with comorbidities (cardiovascular risk factors) saw improvement in their parameters after surgery

ΜΕΓΑΛΟΙ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ & ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ

• Ογκοι 8 – 15 cm είναι εφικτό να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά αλλά απαιτούν εμπειρία

• Hand assisted tecnique

• Ογκοι > 15cm δεν είναι εφικτό να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά

Bresadola V et al Applicability of laparoscopic approach to the resection of large adrenal tumors: a retrospective cohort study of 200 patients Surg Endosc 2015; 5Zografos GN et al. Laparoscopic resection of large adrenal ganglioneuromaJ Surg Lap Soc 2007;11(4):487-492.

ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΕ ΑΝΟΙΧΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

• Πιό συχνό αίτιο μετατροπής το φαιοχρωμοκύτωμα , η κακοήθεια και οι προηγηθείσες επεμβάσεις

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΥ

• Αμφοτερόπλευρο καλόηθες φαιοχρωμοκύτωμα σε ΜΕΝ ΙΙ

• σ. Conn (?)

ΨΑΛΙΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ – ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΜΙΚΗ ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΑΓΓΕΙΩΝ

• Aσφαλέστερη αιμόσταση

• Kέρδος χρόνου

• Σημαντική βοήθεια όπου υπάρχει ένδειξη διατήρησης τμήματος του επινεφριδίου

• Δυσχέρεια παρασκευής αγγείων

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Κακοήθεις όγκοι του φλοιού

• Κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα

• Μεταστατικοί όγκοι (Πνεύμονες,Εντερο,Μαστός, Νεφρός, Μελάνωμα, Λέμφωμα)

CT ΚΑΙ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

• Μέγεθος (>4cm)• Ανώμαλα όρια, περίμετρος• Ασβεστώσεις• Ετερογένεια• Αδένωμα < 10 HU - noncontrast CT• Λεμφαδενοπάθεια• Διήθηση παρακειμένων ιστών

Any adrenal mass with concerning radiographic charasteristics and most lesions >/= 4 cm should be resected because of increased risk of adrenal cancer ( Grade C , BEL 3 ) AACE/AAES Guidelines 2009

.

•

Κebebew E. Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how much tumor size predict the likelihood of malignancy

J Am Coll Surg 2006;202(3):423-30

2πλάσια πιθανότης κακοήθειας για όγκους >/= 4 cm

9πλάσια πιθανότης κακοήθειας για όγκους >/= 8 cm

Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ FNA ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Χαμηλή ευαισθησία & ειδικότης στην διαφορική διάγνωση αδενώματος και αδενοκαρκινώματος

• Αντενδείκνυται στο φαιοχρωμοκύτωμα

• Ενδείκνυται σε μεταστατικούς όγκους

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ & ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

• Είναι εφικτή

• Μπορεί να είναι ριζική

• Οι μεταστάσεις στις θέσεις των trocars μπορεί να αποφευχθούν

• Τεχνικη hand-assisted όπου είναι απαραιτητη

• Απαραίτητες οι αρχές ογκολογικής χειρουργικής

ΑΡΧΕΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

• R0 εκτομή

• Αποφυγή κατακερματισμού-διασποράς του όγκου

• Χρήση grippers στα trocars

• Αναρρόφηση πνευμοπεριτοναίου

• Χρήση σάκκου περισυλλογής παρασκευάσματος

• Εκπλυση θέσεων των trocars

Ο ρόλος της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής για κακοήθεις όγκους είναι αμφισβητούμενος λόγω της σπανιότητας της νόσου και απουσίας προοπτικών

τυχαιοποιημένων μελετών

.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Συνήθως μεγάλοι όγκοι

• Συχνή η τοπική διήθηση

• Υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά λαπ. εκτομή σε μερικές σειρές

J Datta, R. Roses Surgical management of adrenocortical carcinoma: an evidence-based αpproach Surg Oncol Clin Am 2015;

ΚΑΚΟΗΘΕΣ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΩΜΑ

• Τεχνικά δύσκολες επεμβάσεις (αγγειοβριθείς, εύθρυπτοι όγκοι)

• Πιθανή διασπορά του όγκου

• Αντενδείκνυται η λαπαροσκοπική προσέγγιση

ΠΙΘΑΝΑ H ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

Ειναι εφικτό και ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά εφ όσον δεν διηθούνται πέριξ ιστοί

Η προσέγγιση των όγκων αυτών πρέπει να είναι πολύ προσεκτική και προϋποθέτει εμπειρία στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική

Ζografos G.N et al Laparoscopic surgery for malignant adrenal tumors Journal Surgical Oncology 2009;13(2):196-202Zografos G.N. et al Laparoscopic surgery for potentially malignant adrenal tumors: an unresolved issue. Hormones 2015

ΔΕΞΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ & ΠΙΘΑΝΗ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ

AACE/AAES Guidelines 2009

Open adrenalectomy should be performed if ACC is suspected

( Grade C, BEL 3)

Endocrine Practice 2009; vol 15, suppl 1.

Contemporary management of adrenocortical carcinoma Eur Urology 2011;60:1055-1065

• L.A appropriate option for malignant tumors < 10 cm without evidence of invasive disease

• L.A for adrenal malignancy remains a high-risk procedure that requires meticulous preservation of tissue planes and avoidance of tumour violation

• Surgery for suspected ACC should be limited to centers with > 20 adrenalectomies per year

Open versus laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: a meta-analysis of surgical

and oncological outcomes

F. Propiglia et al Ann Surg Oncol 2015

Minimally invasive approach should be offered in carefully selected cases to avoid jeopardizing the oncological outcome

ESE 2016

• R.4.3 We suggest performing laparoscopic adrenalectomy in patients with unilateral adrenal masses with radiological findings suspicious of malignancy and a diameter </= 6 cm, but without evidence of local invasion

• R.4.5 We suggest an individualized approach in patients that do not fall in one of the above-mentioned categories

Line 1481 Future directions and recommended research

Prospective study ( laparoscopic vs open surgery) in patients with potentially malignant adrenal mass ( <10 cm) without pre-operative evidence of local invasion and metastases to learn which surgical approach is the most suitable one for this patient cohort

Comments

1) Not feasible2) Referral centres, surgical expertise3) Solitary metastatic tumors to be distinguished from primary potential

malignant adrenocortical carcinoma

METAΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• Η λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι συχνά εφικτή και ριζική σε όγκους < 10 cm

• Καλά αποτελέσματα σε πολλές σειρές

Μετάσταση δεξιού επινεφριδίου 9 cmαπό καρκίνο αριστερού νεφρού

G. Zografos et al . Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal metastasis from contralateral renal cell carcinoma. J.S.L.S 2007;11(2):261-265Moreno P et al Adrenalectomy for solid tumor metastases: results of a multicenter European study. Surgery 2013;154(6):1215-22;.

European Society of Endocrine Surgeons Workshop, May 12-14, 2011 Lyon

Laparoscopic resection for solitary adrenal metastasis is feasible and safe for tumors confined to the adrenal gland

ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΕΚΤΟΜΗ

• Ογκοι < 6 cm

• Αποφυγή εισόδου στην κοιλιά

• Περιορισμένη πρόσβαση στα αγγεία

• Αποκλεισμός ασθενών με ταυτόχρονες ενδοκοιλιακές παθήσεις

• Βραδύτερη αντιμετώπιση διεγχειρητικής αιμορραγίας

Single-incision transperitoneal laparoscopic left adrenalectomy

O. Vidal World J Surg 2012;36:1395-99

selection of 20 casesBMI < 39Size < 4 cmexclusion of pheochromocytomaexclusion of previous operations

Giulianoti PC et al Robot-assisted adrenalectomy: a technical option for the surgeon?Int J Med Robot 2011;7(1):27-32

• 41 patients• Size 5.5 cm (max 10 cm)• O.Time 118+/- 46 min• Morbidity 2.4%• Mortality 2.4 %• Hospital stay 4 days

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

• World J Surg. 2014 Mar;38(3):709-15.

• Synchronous bilateral adrenalectomy for Cushing's syndrome: laparoscopic versus posterior retroperitoneoscopic versus robotic approach.

• Raffaelli M, Brunaud L, De Crea C, Hoche G, Oragano L Bresler L, Bellantone R, Lombardi CP

• CONCLUSIONS:• Operative time was significantly shorter in the PR-BilA group, because it eliminates the need

to reposition the patient. The number of drains and the length of hospital stay were reduced after RA-BilA, but this was likely related to different management protocols in different settings. Because no significant difference was found in terms of postoperative outcome, none of the three operative approaches can be considered the preferable one.

Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)-assisted laparoscopic adrenalectomy: first clinical experience.

Zou X, Surg Endosc.2011 ;25(12):35

• 9.• Should specific patient clinical characteristics discourage adrenal surgeons

from performing laparoscopic transperitoneal adrenalectomy?• Economopoulos KP et al

• Surgery  2016 Jan;159(1):240-9.

• CONCLUSION:• Obesity, history of prior abdominal surgery and bilateral adrenalectomy should not

be used to discourage experienced adrenal surgeons from performing LTA.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Γ Χειρ/κή Κλινική Γενικό Νοσοκ. Αθηνων ‘Γ. Γεννηματάς’

Ιανουάριος 1998 – Δεκέμβριος 2015

448 Εκτομές όγκων επινεφριδίων

361 Λαπαροσκοπική επέμβαση

50 Ανοιχτή προσέγγιση εξ αρχής

37 Μετατροπές λαπαροσκοπικής σε ανοιχτή

XEIΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. Γεννηματάς’ 1998 - 2015

121 Αδενώματα (72 λειτουργικοί υποκλινικοί όγκοι)29 Oγκοι με δυνητική κακοήθεια ( 24 μυελού, 5 φλοιού)63 σ. Cushing 11 ν. Cushing65 Φαιοχρωμοκυτώματα (5 έκτοπα, 4 ΜΕΝ ΙΙΑ)35 Κακοήθεις όγκοι6 Κακόηθες φαιοχρωμοκύτωμα1 Υποτροπή κακοήθους φαιοχρωμοκυτώματος 13 Μεταστατικά Ca (πνεύμ., παχύ εντ., νεφρός )24 Πρωτοπαθή αδενοCa φλοιού1 Αγγειοσάρκωμα66 σ. Conn12 Μυελολιπώματα11 Κύστεις, κυστικοί όγκοι3 Γαγγλιονεύρωμα 1Αιμάτωμα 2 σβάνωμα 1 Αγγειολίπωμα

Adrenal mass

CT, MRI Laboratory screen

Biochemically active Biochemically inactive

<12-14cm >12-14cm <4cm >12-14 cm

OpenAdrenalectomy Serial CT

<

OpenAdrenalectomy

LapAdrenalectomy

>4 cm,<12-14cm<4cm, <50yo

Laparoscopicadrenalectomy

Primary Malignancy cautious approachPossible invasion early conversion

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η λαπαροσκοπική προσέγγιση έχει ένδειξη σε όλες τις καλοήθεις παθήσεις των επινεφριδίων

Μεγάλοι καλοήθεις όγκοι μέχρι 12-14 cm μπορεί να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά εφ’ όσον υπάρχει εμπειρία

Μονήρεις μεταστατικοί όγκοι επινεφριδίων είναι εφικτό και ασφαλές να εξαιρεθούν λαπαροσκοπικά

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Οι πρωτοπαθείς επινεφριδιακoί όγκοι δυνητικής κακοήθειας μπορούν να προσεγγίζονται λαπαροσκοπικά αλλά να μετατρέπονται εγκαιρα εάν κριθεί ασφαλέστερο

• Οι κακοήθεις η ύποπτοι για κακοήθεια όγκοι > 10 cm, με η χωρίς πιθανή διήθηση πέριξ ιστών πρέπει να προσεγγίζονται ανοιχτά εξ αρχής