Διαβητική Νεφροπάθεια - webinar ΕΔΕ - Απρίλιος 2014

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

H διαβητική νεφροπάθεια:

Βασικές αρχές πρόληψης και αντιμετώπισης

Δρ Αντώνης ΑλαβέραςΔιευθυντής Παθολόγος

Γ’ Παθολογικό ΤμήμαΓενικό Νοσοκομείο

Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ

Δρ Θέμης Παναγιώτου τ. Διευθυντής ΠαθολόγοςΓ’ Παθολογική ΚλινικήΠανεπιστήμιου ΑθηνώνΓΝ Σωτηρία

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 1Γιατί είναι σημαντική επιπλοκή η

ΔΝ;

1. Άφορα το 70% των ατόμων με ΣΔ2. Εμφανίζει αυξημένη επίπτωση ΤΣΝΑ3. Εμφανίζει αυξημένη επίπτωση ΣΝ4. Το 2+35. Όλα τα ανωτέρω

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 1Γιατί είναι σημαντική επιπλοκή η

ΔΝ;

1. Άφορα το 70% των ατόμων με ΣΔ2. Εμφανίζει αυξημένη επίπτωση ΤΣΝΑ3. Εμφανίζει αυξημένη επίπτωση ΣΝ4. Το 2+35. Όλα τα ανωτέρω

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Διαβήτης και τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 2 Η διαβητική νεφροπάθεια ΔΕΝ:

1. Χαρακτηρίζεται από λευκωματουρία >0.3γρ/24ωρο

2. Αποτελεί την κύρια αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

3. Αποτελεί την κύρια αιτία αιμοκάθαρσης, περιτοναϊκής κάθαρσης και μεταμόσχευση νεφρού

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 2 Η διαβητική νεφροπάθεια ΔΕΝ:

1. Χαρακτηρίζεται από λευκωματουρία >0.3γρ/24ωρο

2. Αποτελεί την κύρια αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

3. Αποτελεί την κύρια αιτία αιμοκάθαρσης, περιτοναϊκής κάθαρσης και μεταμόσχευση νεφρού

Διαβητική νεφροπάθεια

• Παρουσία λευκωματουρίας >0.5γρ/24ωρο

• Αποτελεί την κύρια αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (50%)

• Κύρια αιτία αιμοκάθαρσης, περιτοναϊκής κάθαρσης και μεταμόσχευση νεφρού

• Σχετίζεται και με σημαντικά αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 3 Πως διαγιγνώσκεται πρώιμα η

ΔΝ;

1. Προσδιορισμός αλβουμινουρίας

2. Προσδιορισμός κρεατινίνης ορού

3. Εκτίμηση GFR με κάθαρση κρεατινίνης

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 3 Πως διαγιγνώσκεται πρώιμα η

ΔΝ;

1. Προσδιορισμός αλβουμινουρίας

2. Προσδιορισμός κρεατινίνης ορού

3. Εκτίμηση GFR με κάθαρση κρεατινίνης

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Έλεγχος και διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας

Συστάσεις ADA -ΕΔΕ

• Ασθενείς να ελέγχονται ετησίως για νεφρική νόσο αρχής γενομένης από τη διάγνωση του ΣΔΤ2

• Ο έλεγχος να συμπεριλαμβάνει:– Μικροαλβουμινουρία (ACR)

– Κρεατινίνη ορού

– Εκτίμηση GFR

• Αυξημένο ACR να επιβεβαιώνεται (μη υπάρχουσα ουρολοίμωξη) με δυο επιπρόσθετες δείγματα ούρων (πρωινή ούρηση) τους επόμενους 3-6 μήνες

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 4 Η μικρολευκωματινουρία αφορά:

1. Το 10% των ατόμων με ΣΔ2. Το 20-30% των ατόμων με ΣΔ3. Το 40% των ατόμων με ΣΔ4. Το 50% των ατόμων με ΣΔ

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 4 Η μικρολευκωματινουρία αφορά:

1. Το 10% των ατόμων με ΣΔ2. Το 20-30% των ατόμων με ΣΔ3. Το 40% των ατόμων με ΣΔ4. Το 50% των ατόμων με ΣΔ

Η μικροαλβουμινουρία

• Εμφανίζεται συνήθως τα πρώτα 10-15 χρόνια από την έναρξη του σακχαρώδη διαβήτη

• Περίπου 20-30% των ατόμων με ΣΔ θα εμφανίσει μικροαλβουμινουρία και από αυτό περίπου 50% θα οδηγηθεί στο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας

• Μεγάλο ποσοστό ωστόσο θα καταλήξει από καρδιαγγειακό συμβάν προτού φτάσει στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

1. Παρουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας

2. Ταχεία επιδείνωση αλβουμινουρίας3. Μικροί ρικνοί νεφροί

Ερώτηση 5 Στοιχεία που συνηγορούν υπέρ

διαβητικής αιτιολογίας της νεφροπάθειας

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

1. Παρουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας

2. Ταχεία επιδείνωση αλβουμινουρίας3. Μικροί ρικνοί νεφροί

Ερώτηση 5 Στοιχεία που συνηγορούν υπέρ

διαβητικής αιτιολογίας της νεφροπάθειας

Στοιχεία υπέρ της διαβητικής νεφροπάθειας

1. Παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας

2. Η βαθμιαία αύξηση της ποσότητας του λευκώματος στα ούρα σε διάστημα ετών. Οξεία αύξηση της μικρολευκωματινουρίας ή της λευκωματουρίας δεν συνηγορεί υπέρ διαβητικής αιτιολογίας νεφρική βλάβη.

3. Φυσιολογικό ή αυξημένο μεγέθους νεφρών στο υπερηχογράφημα.

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 6Τα στάδια της διαβητικής

νεφροπάθειας είναι:

1. 32. 43. 54. 7

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 6Τα στάδια της διαβητικής

νεφροπάθειας είναι:

1. 32. 43. 54. 7

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Τα 5 στάδια της ΧΝΝ

Νεφρική βλάβη με

φυσιολογικό ή GFR

>90 60-89 30-59 15-29 <15 ή αιμοκάθαρση

GFR (ml/min/1.73m2)

National Kidney Foundation. Am J Kidney Disease 2007

Στάδιο 1 2 3 4 5

Νεφρική βλάβη με

ήπια GFR

Μέτρια GFR

Σημαντική GFR

Νεφρική ανεπάρκεια

Νεφρική βλάβη Νεφρική νόσος

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 7 Οι σημαντικότεροι

ενοχοποιούμενοι παράγοντες ΔΝ είναι όλοι εκτός:

1. Μεταβολικοί (γλυκόζη)2. Υπέρταση3. Κληρονομικοί4. Ηλικία

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 7 Οι σημαντικότεροι

ενοχοποιούμενοι παράγοντες ΔΝ είναι όλοι εκτός:

1. Μεταβολικοί (γλυκόζη)2. Υπέρταση3. Κληρονομικοί4. Ηλικία

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Μεταβολικοί

Γλυκόζη

Αιμοδυναμικοί Γενετικοί

Γονίδια

Υπέρταση

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

AGEs

Αρτηριακή Πίεση Ενδοσπειραματική Πίεση

• Λευκωματουρία• Υπερχοληστερολαιμ

ία• Κάπνισμα

• Εθνικότητα• Άρρεν φύλο• Διάρκεια διαβήτη

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 8 Πως παρακολουθείται η νεφρική

βλάβη, ειδικότερα στο ΣΔ;

1. Σπειραματική διήθηση (GFR)2. Αλβουμινουρία και λευκωματουρία3. Κάλιο ορού4. Όλα τα ανωτέρω

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

1. Σπειραματική διήθηση (GFR)2. Αλβουμινουρία και λευκωματουρία3. Κάλιο ορού4. Όλα τα ανωτέρω

Ερώτηση 8 Πως παρακολουθείται η νεφρική

βλάβη, ειδικότερα στο ΣΔ;

Σημαντικά στοιχεία παρακολούθησης ΔΝ

• Κρεατινίνη ορού

• Σπειραματική διήθηση (GFR)

• Μικροαλβουμινουρία και λευκωματουρία

• Κάλιο ορού

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Εξισώσεις εκτίμησης GFR

(140-Ηλικία) x Βάρος. . 72 x Cr πλ x (0.85 εφόσον θήλυ)

Ccr(ml/min) =

Εξίσωση Cockroft-Gault

GFR(ml/min/1.73m2)= 186 x Cr πλ(-1.154) x Ηλικία (0.203) x (0.72 εφόσον θήλυ)

Συντόμευση εξίσωσης μελέτης MDRD

Cr: Κρεατινίνη σε mg/dl. Ηλικία σε χρόνια.

Βάρος σε Κγρ. Μήκος σε εκατοστά

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 9 Απαιτείται διερεύνηση πιθανών συν-

νοσηροτήτων στο ασυμπτωματικό άτομο με ΔΝ;

1. Ναι 2. Όχι 3. Εξειδικευμένα ανάλογα με την

παρουσία συμπτωμάτων

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 9 Απαιτείται διερεύνηση πιθανών συν-

νοσηροτήτων στο ασυμπτωματικό άτομο με ΔΝ;

1. Ναι 2. Όχι 3. Εξειδικευμένα ανάλογα με την

παρουσία συμπτωμάτων

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Να διερευνηθεί:

• Παρουσία άλλων επιπλοκών του ΣΔ

• Η πιθανότητα στεφανιαίας νόσου

• Νόσος καρωτίδων και περιφερικής αγγειοπάθειας

• Με προσοχή η διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων με σκιαγραφικό - στο ΣΔ και ιδίως παρουσία νεφρικής βλάβης – κίνδυνος επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας. Απαιτείται καλή ενυδάτωση

• Περίπου 17% των ατόμων με υπέρταση και ΔΝ έχουν στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Σε αυτά τα άτομα αΜΕΑ και αΑΙΙ δυνατόν να οδηγήσουν στην επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 10 Πως μπορούμε να προλάβουμε τη νεφρική βλάβη στο ΣΔ (πρωτογενή

πρόληψη);

1. Ρύθμιση ΑΠ2. Μεταβολική ρύθμιση3. Περιορισμός του λευκώματος της

τροφής4. Το 1+25. Όλα τα ανωτέρω

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 10 Πως μπορούμε να προλάβουμε τη νεφρική βλάβη στο ΣΔ (πρωτογενή

πρόληψη);

1. Ρύθμιση ΑΠ2. Μεταβολική ρύθμιση3. Περιορισμός του λευκώματος της

τροφής4. Το 1+25. Όλα τα ανωτέρω

UKPDS: Εντατικοποιημένη μεταβολική ρύθμιση vs αυστηρή ρύθμιση ΑΠ

ΑΕΕΟιαδήποτε Έκβαση Σχετικά με τον ΣΔ

Θάνατοι ΣΔ

Μικροαγγειοπάθεια

-50

-40

-30

-20

-10

0

% Μ

είω

ση

Σχ

ετικ

ού

Κιν

δύ

νου

Εντατ Ρύθμιση Γλυκόζης (Στόχος 108 mg/dL)

Αυστηρή Ρύθμιση ΑΠ (144/82 mmHg)

32%

37%

10%

32%

12%

24%

5%

44%

Bakris: Am J Kidney Dis. 2000

*

*

**

*P <0.05 σύγκριση με εντατικοποιημένη ρύθμιση γλυκόζης

ΑΠ 144/82 vs 154/87 mmHg

Πρώιμη πρόληψη δαβητικλης νεφροπάθειας

• Μεταβολική ρύθμιση: HbA1c <7% ίσως και <6.5% σχετίζεται με σημαντική μείωση του κινδύνου εμφάνισης μικρολευκωματινουρίας

• Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης: <140/90mmHg και ίσως ΑΠ<130/80mmHg σε άτομα νεότερης ηλικίας χωρίς

σημαντικές καρδιαγγειακές επιπλοκές

• Γενικά αΜΕΑ ή αΑΙΙ η πρώτη αντιυπερτασική επιλογή

• Στατίνες: στόχος LDL<100mg/dl ή <70mg/dl σε άτομα αυξημένου κινδύνου

• Διακοπή του καπνίσματος, συχνή σωματική άσκηση

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 11 Η μεταβολική ρύθμιση αποτελεί

αποτελεσματικό μέτρο δευτερογενούς πρόληψης ΔΝ;

1. Ναι2. Όχι

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 11 Η μεταβολική ρύθμιση αποτελεί

αποτελεσματικό μέτρο δευτερογενούς πρόληψης ΔΝ;

1. Ναι2. Όχι

Μεταβολική ρύθμιση και εμφανή ΔΝ

• Σαφή στοιχεία παρουσίας εντατικοποιημένης μεταβολικής ρύθμισης σε προχωρημένη βλάβη (εξέλιξης μικροαλβουμινουρίας προς μακρολευκωματινουρία και του ρυθμού απώλειας της νεφρικής λειτουργίας) δεν υπάρχουν

• Τάση πιο συντηρητικής αντιμετώπισης των ατόμων με εγκατεστημένες αγγειακές βλάβες (HbA1c ±8%)

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 12 Η ρύθμιση της ΑΠ αποτελεί

αποτελεσματικό μέτρο δευτερογενούς πρόληψης ΔΝ;

1. Ναι2. Όχι

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 12 Η ρύθμιση της ΑΠ αποτελεί

αποτελεσματικό μέτρο δευτερογενούς πρόληψης ΔΝ;

1. Ναι2. Όχι

IDNT και RENAAL Αποτελέσματα:Κύρια καταλυκτικά σημεία

12 (P=.29)-3 (P=.79)9 (P=.40)10 (P=.26)CV Νοσηρότητα και θνητότητα

12 (P=.40)-4 (P=.80)8 (P=.57)-2 (P=.88)Θάνατος

0 (P=.99)23 (P=.07)23 (P=.07)28 (P=.002)ΤΣΝΑ

-6 (P=.60)37 (P<.001)33 (P=.003)25 (P=.006)Διπλασιασμός κρεατινίνης

-4 (P=.69)23 (P=.006)20 (P=.02)16 (P=.02)Διπλασιασμός κρεατινίνης, ΤΣΝΑ ή θάνατος

Amlodipine vs Control

Irbesartan vs Amlodipine

Irbesartan vs Control

Losartanvs Control

IDNT2

Mμέση παρακολούθηση: 2.6 yrs

RENAAL1

Μέση παρακολούθηση:

3.4 χρόνια

Μείωση Σχετικού Κινδύνου (%)

1. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.2. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

• α-ΜΕΑ και αΑΙΙ επιβραδύνουν σημαντικά την εξέλιξη μικρολευκωματινουρίας προς λευκωματουρία και την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης

• Η νεφρική ανεπάρκεια απαιτεί ειδικό διαιτολόγιο π.χ. μείωση προσλαμβανομένου καλίου, φωσφόρου και νατρίου, μείωση του προσλαμβανομένου λευκώματος στα 0.8-1g/κγρ σωματικού βάρους ημερησίως

Αναστολή ΣΡΑΑ και εμφανή ΔΝ

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

IDNTMμέση παρακολούθηση: 2.6 yrs

IDNT και RENAAL Αποτελέσματα:Κύρια καταλυκτικά σημεία

RENAAL

1. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.2. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

ΑΜΕΑ – Σαρτάνες και θνητότητα σε ασθενείς με ΧΝΝ

Molnar MZ et al JACC 2014

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Kaplan-Meier survival curves of 20,247 angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI)/angiotensin receptor blocker (ARB)-treated and 20,247 untreated patients matched by propensity scores. Exposure modeled in intention-to-treat (A) and as-treated manner (B)

Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, Angiotensin Receptor Blocker Use, and Mortality in Patients With Chronic Kidney DiseaseMiklos Z. Molnar, J Am Coll Cardiol. 2014;63(7):650-658

Molnar MZ et al JACC 2014

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 13Η μείωση της LDL-C αποτελεί

αποτελεσματικό μέτρο αντιμετώπισης εγκατεστημένης νεφρικής βλάβης στο

ΣΔ;

• Ναι • Όχι

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 13Η μείωση της LDL-C αποτελεί

αποτελεσματικό μέτρο αντιμετώπισης εγκατεστημένης νεφρικής βλάβης στο

ΣΔ;

• Ναι • Όχι

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ Baigent C et al. Lancet 2011

Μείωση LDL-C με σιμβαστατίνη και εζετιμίμπη στη ΧΝΝ Μελέτη SHARP (Study of Heart and Renal

Protection)

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 14Πότε διακόπτονται τα περισσότερα από του

στόματος αντιδιαβητικά και αντικαθίστανται με ινσουλίνη στο άτομο με

νεφρική βλάβη;

1. Όταν eGFR <60 ml/min/1.73m2

2. Όταν eGFR <40 ml/min/1.73m2

3. Όταν eGFR <30 ml/min/1.73m2

4. Κανένα από τα ανωτέρω

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 14Πότε διακόπτονται τα περισσότερα από του

στόματος αντιδιαβητικά και αντικαθίστανται με ινσουλίνη στο άτομο με

νεφρική βλάβη;

1. Όταν eGFR <60 ml/min/1.73m2

2. Όταν eGFR <40 ml/min/1.73m2

3. Όταν eGFR <30 ml/min/1.73m2

4. Κανένα από τα ανωτέρω

Αντιδιαβητικά δισκία και ΔΝ

• Τα περισσότερα αντιδιαβητικά δισκία επηρεάζονται από την νεφρική λειτουργία και θα πρέπει να αποφεύγονται ή να τροποποιείται η δόση τους στο άτομα με ΧΝΝ.

• Μετφορμίνη: eGFR 45-60 ml/min/1.73m2

δεν απαιτείται μεταβολή δόσης, Συνιστάται μείωση της δόσης στο ήμισυ όταν το eGFR βρίσκεται μεταξύ 30-45ml/min/1.73m2

• Διακοπή επί eGFR <30ml/min/1.73m2.

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 15Πότε παραπέμπεται στο

νεφρολόγο το άτομο με διαβητική νεφροπάθεια;

1. Όταν το eGFR <30ml/min/1.73m2 (στάδιο 4 ή 5)

2. Όταν η αιτία της ΧΝΝ είναι υπό αμφισβήτηση

3. Στα πλαίσια δύσκολα χειριζόμενων μεταβολικών διαταραχών σχετιζόμενες με ΧΝΝ π.χ. αναιμία, υπερπαραθυρεοειδισμός, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολική οστική νόσο

4. Όλα τα ανωτέρω

Α. Αλαβέρας, ΝΕΕΣ

Ερώτηση 15Πότε παραπέμπεται στο

νεφρολόγο το άτομο με διαβητική νεφροπάθεια;

1. Όταν το eGFR <30ml/min/1.73m2 (στάδιο 4 ή 5)

2. Όταν η αιτία της ΧΝΝ είναι υπό αμφισβήτηση

3. Στα πλαίσια δύσκολα χειριζόμενων μεταβολικών διαταραχών σχετιζόμενες με ΧΝΝ π.χ. αναιμία, υπερπαραθυρεοειδισμός, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολική οστική νόσο

4. Όλα τα ανωτέρω