緩和ケアにおける 痛み止めの使い方 受容体拮抗薬 who3段階除痛ラダー 15...

緩和ケアにおける痛み止めの使い方

福岡大学病院薬剤部

内山 将伸

平成28年度福岡大学病院メディカルセミナー

平成28年11月29日

緩和医療（WHO，2002年）

• 緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問題に直面する患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的、心理的、社会的な問題、さらにスピリチュアルな問題を早期に発見し、的確な評価と処置を行うことによって、苦痛を予防したり和らげることで、QOL（人生

の質、生活の質）を改善するアプローチである

2

全人的痛み（Total Pain）

3

分類 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛

体性痛 内臓痛

障害部位

皮膚、骨、関節、筋肉などの体性組織

食道、胃、小腸、大腸などの管腔臓器

肝臓、腎臓などの被膜をもつ固形臓器

末梢神経、脊髄神経、視床、大脳などの痛みの伝達路

痛みの特徴

局在が明瞭な持続痛が体動に伴って増悪する

深く絞られるような、押されるような痛み局在が不明瞭

障害神経支配領域のしびれ感を伴う痛み電気が走るような痛み

機序 Aδ線維、C線維 Aδ線維＜ C線維 異所性神経活動、感作、脱抑制

薬剤選択

非オピオイド、オピオイド、デノスマブなど

オピオイドが有効なことが多い

鎮痛補助薬を検討する

• Aδ線維（伝導速度が速い）・・・鋭い針で刺すような局在の明瞭な痛み

• C 線維（伝導速度が遅い）・・・局在の不明瞭な鈍い痛み4

痛みの性質による分類

日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

がん疼痛治療の流れ

原因に応じた対応• がんによる痛み（外科治療、化学療法、放射線治療）

• がん治療による痛み• がん・がん治療と関連のない痛み• オンコロジーエマージェンシー• 特定の病態による痛み

共通する疼痛治療

NSAIDsまたはアセトアミノフェン オピオイド

軽度の痛み 中等度以上の痛み

痛みの包括的評価

5日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

持続性の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強

6

痛みのパターンによる分類

持続痛

突出痛

• 痛みは1日の大半を占める持続痛と突出痛と呼ばれる一過性の痛みの増悪の組み合わせで構成されている。

｢24時間のうちに12時間以上経験される平均的な痛み｣として患者によって表現される痛み

日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

鎮痛薬使用の５原則

• 経口投与を基本とする （by mouth）

• 時間を決めて定期的に投与する （by the clock）

• 除痛ラダーにそって痛みの強さに応じた薬剤を選択する （by the ladder）

• 患者ごとに個別的な量を投与する（for the individual）

• 患者ごとに細かい配慮をする（with attention to detail）

7

WHO３段階除痛ラダー

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬

非オピオイド鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬

弱オピオイド

強オピオイド

第一段階軽度の痛み

第二段階軽度から中等度の強さの痛み

第三段階中等度から高度の強さの痛み

8

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬

非オピオイド鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬

弱オピオイド

強オピオイド

第一段階軽度の痛み

第二段階軽度から中等度の強さの痛み

第三段階中等度から高度の強さの痛みNSAIDs

アセトアミノフェン

WHO３段階除痛ラダー

9

NSAIDs

• 抗炎症作用、解熱作用、鎮痛作用を有する

• 炎症がある局所におけるプロスタグランジン（PG）の産生阻害

• 常用量で鎮痛が難しくなったら、他の鎮痛薬を開始する必要がある（天井効果）

• 骨転移、皮膚転移、筋肉転移などの体性痛には有効である

• 副作用

– 胃腸障害

– 腎機能障害

– 血小板機能障害、心血管系障害

10

アセトアミノフェン

• 鎮痛、解熱作用を有する

• 中枢に作用して鎮痛作用を発現する

• 消化管、腎機能、血小板機能に対する影響は少ない

• 投与量は1回300～1000mgで、投与間隔は4～6時間以上とし、1日総量は4000mgまで

• 他の鎮痛薬（オピオイド）との併用で相加的な効果を期待できる

• 注意すべき副作用は肝障害（肝細胞壊死）

11

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬

非オピオイド鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬

弱オピオイド

強オピオイド

第一段階軽度の痛み

第二段階軽度から中等度の強さの痛み

第三段階中等度から高度の強さの痛みトラマドール

オキシコドンコデイン

WHO３段階除痛ラダー

12

モルヒネオキシコドンフェンタニル

タペンタドールメサドン

13

モルヒネ オキシコドン フェンニタル

強オピオイド製剤の特性

がん疼痛治療の主役！

＋ 作用あり － 作用なし

μ 受容体の親和性 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋

活性代謝物 モルヒネ-6グルクロナイド －（きわめて少ない） －

腎障害の影響 ＋ －

剤形

速放性製剤 末，錠，液 散 口腔粘膜吸収

徐放性製剤 錠，散，カプセル 錠，カプセル 貼付

非経口剤 坐，注射 注射 注射

副作用

嘔気・嘔吐 ＋＋ ＋ ±

便秘 ＋＋ ＋＋ ±

眠気 ＋＋ ＋＋ ＋

呼吸抑制 ＋ ＋ ＋＋

掻痒 ＋＋ ＋ ±

＋＋＋

14

オピオイドを選択する時に考える事は ５つ

データで確認

問診で確認

①腎障害 フェンタニル又はオキシコドンを選択

②緊急性

③内服の負担 貼付剤（もしくは注射剤）を選択

④呼吸困難 モルヒネ又はオキシコドンを選択

⑤便秘、悪心、眠気、せん妄 フェンタニルを選択

余宮きのみ：がん疼痛緩和の薬がわかる本 一部改変

注射剤を選択

オピオイドをうまく選択するポイント

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬

非オピオイド鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬±非オピオイド

鎮痛薬

弱オピオイド

強オピオイド

第一段階軽度の痛み

第二段階軽度から中等度の強さの痛み

第三段階中等度から高度の強さの痛み

抗うつ薬（三環系、SNRI）抗けいれん薬コルチコステロイド

NMDA受容体拮抗薬

WHO３段階除痛ラダー

15

鎮痛補助薬

16

状態の特徴 選択する薬

痛みの性状

発作的な痛み 抗けいれん薬（プレガバリン、カルバマゼピン、バルプロ酸など）

アロディニアを伴う プレガバリン，NMDA受容体拮抗薬（ケタミンなど）

骨転移の体動時痛 NMDA受容体拮抗薬（ケタミンなど）

筋れん縮を伴う 筋弛緩作用のある薬（バクロフェン，クロナゼパム）

随伴症状

不眠がある眠気の出やすい抗けいれん薬（プレガバリンなど）、抗うつ薬（トリプタノールなど）、ケタミン

眠気が不快眠気がでない抗不整脈薬（メキシレチン）、イフェンプロジル眠気を調整しやすい抗けいれん薬（バルプロ酸）

不安が強い 抗不安作用のあるクロナゼパムなど

電気が走るような，鋭い，刺すような・・・・抗けいれん薬

痺れたような，締め付けられるような，突っ張るような・・・・抗うつ薬、抗不整脈薬

余宮きのみ：がん疼痛緩和の薬がわかる本 一部改変

＊プレガバリン以外、そのほとんどが保険適用外の使用となる

原因に応じた対応• がんによる痛み（外科治療、化学療法、放射線治療）

• がん治療による痛み• がん・がん治療と関連のない痛み• オンコロジーエマージェンシー• 特定の病態による痛み

共通する疼痛治療

軽度の痛み 中等度以上の痛み

痛みの包括的評価

持続痛が緩和されていない場合• 定期投与量の増量• オピオイドスイッチング

突出痛が緩和されていない場合• レスキュー薬の投与• 突出痛の分類による治療

17

NSAIDsまたはアセトアミノフェン オピオイド

がん疼痛治療の流れ

日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

18

突出痛の特徴

痛みの発生からピークまでの時間

平均持続時間

90%は1時間以内

3分程度

15～30分

終息

突出痛

持続痛時間

ピークまでの時間

平均持続時間

突出痛の90%は1時間以内に終息

約3分

15～30分

突出痛のアセスメント方法

19

患者への問診が大事！！

突出痛、持続痛の有無の確認

今、痛いですか？ （動かず、じっとしていても痛いですか？）

突出痛の種類を確認

いいえ はい

持続痛

どういう時に痛くなりますか？

薬の切れ目に痛くなりますか？

動くなど、痛みが出るときにきっかけはありますか？

何もしていないのに突然痛みが強くなりますか？

切れ目の痛み 体動時痛 発作痛

定期鎮痛薬の調整速放性製剤を

15～20分前に使用フェンタニル速放性製剤

余宮きのみ：がん疼痛緩和の薬がわかる本 改変

レスキューの種類

20

従来の速放性製剤（モルヒネ、オキシコドン）

フェンタニル速放性製剤

海外では明確に区別されている

Short acting opioids（SAO）

Rapid onset opioids（ROO）

オプソ内用液オキノーム散

アブストラル舌下錠イーフェンバッカル錠

持続痛

SAOの効果発現までの時間は約30分ROOの効果発現までの時間は15分以内

21

レスキュー薬のまとめ

速放性製剤 効果発現時間

持続時間

利点 注意点

モルヒネ例：オプソ

オキシコドン例：オキノーム

30～40分

4時間前後

・切れ目の痛みによい適応

（定期鎮痛薬のタイトレーションに向いている）

・経験的に1日用量の1/6など、投与量が決定しやすい

・最高用量の上限がない

・即効性がない・便秘の増悪

フェンタニル例：アブストラルイーフェン

～15分 1～2時間 ・内服困難（嚥下障害、通過障害）でも使用可能

・便秘になりにくい

・より速く効くので狭義の突出痛によい（体動時痛、発作時痛）

・タイトレーションが必須・800μgが最高用量（無効な症例も）・投与間隔、回数

・高価になる可能性がある

フェンタニルレスキュー適正使用チェック

決められた開始用量から開始し、1段階ずつ増量し 有効用量を決める

22

次の投与は決められた投与間隔をあける、1日4回まで

アブストラル舌下錠

イーフェンバッカル錠

開始用量50µg（経口モルヒネ換算30～60mg）100μg（経口モルヒネ換算60mg以上）

100μg

2時間アブストラル舌下錠

イーフェンバッカル錠 4時間

＊他のレスキュー薬を準備しておく

オピオイド換算量の目安

23

経口トラマドール300mg

経口モルヒネ60mg

経口タペンタドール200mg

経口オキシコドン40mg

坐剤（直腸内）モルヒネ40mg

フェントステープ2mg（25μg/hr）

持続静注・皮下注フェンタニル0.4～0.6mg

持続静注・皮下注モルヒネ20～30mg

持続静注オキシコドン30mg

※ トラムセット（トラマドール37.5mg／アセトアミノフェン325mg）≒トラマドール50mg

オピオイドスイッチング

24

鎮痛効果や副作用の軽減などを目的とし、現在使用しているオピオイドから他のオピオイドに切り替える方法

1．経口薬からの切り替えa. 経口薬（12時間徐放性製剤） ⇨ フェントステープ

テープ貼付と同時に経口薬1回分投与

2．フェントステープからの切り替えa. フェントステープ ⇨ 経口薬

テープ除去6～12時間後に経口薬内服開始

＊ モルヒネ60mg（オキシコドン40mg）以下であれば、一気にスイッチしても構わないが、それ以上の用量では1/4～1/2ずつ変更し、微調整する。

鈴木勉：調剤と情報 13:12-15 (2007) を一部改変

モルヒネの主な薬理作用の有効用量の比較

鎮痛に必要な用量の1/50

鎮痛に必要な用量の1/10

鎮痛に必要な用量の10.4倍

25

オピオイド

経口貼付注射

中枢神経

排便反射低下

緊張増加

肛門括約筋

消化 低下

運動 低下

十二指腸

運動 低下水分再吸収増加

大 腸

消化 低下運動 低下

小 腸

運動 低下

胃

高瀬久光、加賀谷肇：がん看護、2008年1月改変26

オピオイドの消化管に対する作用機序

経 口

便秘の治療薬

27

分類 薬剤名 1日用法・用量

浸透圧性下剤塩類下剤 酸化マグネシウム 1000～2000mg（分2～3）

糖類下剤 ラクツロース 10～60mL（分2～3）

大腸刺激性下剤

センナ 1～3g（分2～3）

センノシド12～48mg

（就寝前または起床時と就寝前）

ピコスルファートナトリウム 5～30滴／2～6錠（頓用）

ピサコジル 10mg/回，1日1～2回（頓用）

浣腸 グリセリン 10～150mL/回

Cl－チャネルアクチベーター ルビプロストン 48μg（分2）

＊用量依存的に頻度も重症度も増え、耐性形成はほとんど起こらない

日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

前庭器（運動）

オピオイド

抗ヒスタミン薬

消化管運動改善薬

ドパミン受容体拮抗薬

第四脳室

大脳 大脳皮質（感情：暗示・連想・情動）

延髄

CTZ

嘔吐

消化管

CTZ

嘔吐の機序

28

悪心・嘔吐の予防と治療薬

29日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

主な作用部位 薬剤名 剤形 1回投与量

CTZ

（ドパミン受容体拮抗薬） プロクロルペラジン錠 5mg

注 5mg

ハロペリドール錠 0.75mg

注 2.5～10mg

前庭器

（抗ヒスタミン薬） ジフェンヒドラミン／ジプロフィリン錠 40mg／26mg

注 2.5～5mg

クロルフェニラミンマレイン酸塩錠 2mg

注 5mg

消化管

（消化管運動亢進薬） メトクロプラミド錠 5～10mg

注 10mg

ドンペリドン錠 5～10mg

坐薬 60mg

CTZ・VCなど

（非定型抗精神病薬）オランザピン 錠 2.5mg

リスペリドン錠 0.5mg

液 0.5mg

＊投与初期に1～3割に発現し、数日から1週間で耐性形成される

がん疼痛治療の流れ

原因に応じた対応• がんによる痛み（外科治療、化学療法、放射線治療）

• がん治療による痛み• がん・がん治療と関連のない痛み• オンコロジーエマージェンシー• 特定の病態による痛み

共通する疼痛治療

軽度の痛み 中等度以上の痛み

持続痛が緩和されていない場合• 定期投与量の増量• オピオイドスイッチング

突出痛が緩和されていない場合• レスキュー薬の投与• 突出痛の分類による治療

痛みの包括的評価

30

NSAIDsまたはアセトアミノフェン オピオイド

日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物治療に関するガイドライン(2014)

患者教育