2006 roma, ospedale pertini, workshop interattivo. il defibrillatore impiantabile nelle cardiopatie...
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ICD in non-ischaemic ICD in non-ischaemic CMCM
Stefano Nardi MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE
Magnitude of SCA in the U.S.
1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the US: ‘01.2 American Cancer Society - Surveillance Research, Cancer Facts and Figures ‘01.
3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, AHA.4 Zheng Z. Circulation. ‘01
AIDS1
Breast
Cancer2
Lung
Cancer2
Stroke3
SCA4SCA claims more lives each year than these other diseases combined
450,000167,366
157,400
40,600
42,156
#1 Killer in the U.S.
ICD in non-ischaemic CM
•~450,000 per year1
•1,200 per day
•1 every 80’’
1 Zheng Z. Circulation. 2001.
2 Myerburg RJ, Heart Disease, A textbook of CV Medicine. ‘01
Magnitude of SCA in the U.S.
•Although SCA is the first presentation of cardiac disease in 20-25% of pts, most cases occur in pts with clinically recognized HD.2
ICD in non-ischaemic CM
Causa della Morte Improvvisa
•Malattia coronarica 75-80%
- acuta
- cronica
•Cardiomiopatia 10-15%
• Valvolare/infiamm./infiltrativa 5-10%
• Rara/molecolare/funzionale 5%
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Etiology of SCD• An estimated 13 million people had CAD in the U.S. in ‘02. 1
• SD was the 1st manifestation of CAD (50% men, 63% women) 1
• CAD accounts for at least 80% of SCD in Western cultures.3
1 AHA. Heart Disease and Stroke Statistics — ‘03 Update. AHA ‘02.2 Adapted from Heikki et al. NEJM, ‘01.3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine.
6th
• ion-channel abnormalities, valvular or congenital HD, other causes
80% CAD15% CM
5% Other*
ICD in non-ischaemic CM
Arrhythmic Cause of SCD
Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.
12% other Cardiac Cause
88% Arrhythmic Cause
ICD in non-ischaemic CM
Bayés de Luna A. Am Heart J. ‘89
Underlying Arrhythmias of SCA
Bradycardia17%
VT62%
Primary VF8%
TdP13%
ICD in non-ischaemic CM
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
% %
SuccessSuccess
*Non-linear*Non-linear
Time (minutes)Time (minutes)
Le prob. di successo si riducono del 7-10% ogni minuto
Cummins RO, Annals Emerg Med. ‘89
VF VF PrimariaPrimaria Torsione Torsione
di Puntadi Punta
BradicardiaVTVT
SCD
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Prevalenza in Italia: 70.000pz/anno
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
AIDS Breast Cancer Lung Cancer Stroke SCA
Source: Statistical Abstract of the U.S. ‘98, Hoover’s Business 118th Edition
SCD
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Epidemiologia Morte Improvvisa• Incidenza variabile 0.36-1.28/1000 abitanti anno Incidenza variabile 0.36-1.28/1000 abitanti anno
(in rapporto a tipo di popolazione studiata)(in rapporto a tipo di popolazione studiata)
• Paesi industrializzati l’incidenza complessiva Paesi industrializzati l’incidenza complessiva annuale è di 1 per 1000 Abit.annuale è di 1 per 1000 Abit.
• ITALIAITALIA: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.95 casi : studio FACS (Friuli) incidenza di 0.95 casi ogni 1000/abitanti per anno; Progetto vita ogni 1000/abitanti per anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) 1.10 AC extraospedalieri ogni Piacenza (Emilia) 1.10 AC extraospedalieri ogni 1000 abitanti per anno1000 abitanti per anno
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Morte ImprovvisaDimensione del problemaMorte ImprovvisaDimensione del problema
• Esistono due picchi di incidenza massima:♦ tra 0 e 6 mesi♦ tra i 45 e i 75 anni
• Nell’uomo rischio maggiore rispetto alla donna (3:1)
• In particolare si è osservato che tale rapporto vale:
♦ 7:1 tra i 55 e i 65 anni♦ 2:1 tra i 65 e i 75 anni
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Stima Numero Casi per Anno
• Stati Uniti Stati Uniti 300.000 300.000
• Europa Europa 500.000 500.000
• Germania Germania 80.000 80.000
• ItaliaItalia 57.00057.000
Incidenza MI in Italia Incidenza MI in Italia
1 caso ogni 9 minuti1 caso ogni 9 minuti
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Cause di Morte in ItaliaMorti Totali Morti Totali 557.584 (100%) 557.584 (100%)
Morti per Malattie Cardiovascolari Morti per Malattie Cardiovascolari 242.248 (43%) 242.248 (43%)
Morti ImprovviseMorti Improvvise 57.000 (10.2%)57.000 (10.2%)
Dati ISTAT 2000Dati ISTAT 20000
50000
100000
150000
200000
250000 Cancro dellaMammellaCancro Colon Retto
CancroBronchi/PolmoniIctus
Morte Improvvisa
MalattieCardiovascolari
Mort
i p
er
an
no
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Epidemiologia Morte Improvvisa
Italia• Incidenza Incidenza 1 1 ogniogni 1000 1000 Abitanti Abitanti
• Numero casi per anno Numero casi per anno 57.00057.000
• Numero casi per giorno Numero casi per giorno 156156
• 1 caso ogni 1 caso ogni 99 minuti minuti
• 10 %10 % di tutte le cause di morte di tutte le cause di morte
• 40 %40 % di tutti i decessi per causa cardiaca di tutti i decessi per causa cardiaca
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Morte Improvvisa – Eziologia
• Cardiopatia coronaricaCardiopatia coronarica 80%80%
• Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica 10%10%
• Cardiopatia Iperteniva / Valvolare /Cardiopatia Iperteniva / Valvolare /
Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc 5%5%
• Assenza di Cardiopatia Organica Assenza di Cardiopatia Organica 5%5%
Causa principale Morte Improvvisa (Causa principale Morte Improvvisa (90%90%
dei casi) dei casi)
Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI
cardiaca)cardiaca)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
80%Malattie
Coronariche
Heikki et al. NEJM, Vol. 345, No. 20, 2001.
* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
15%Cardiomiopati
e
5% Altre*
Aritmie Fatali: Eziologia
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Morte Improvvisa - Patogenesi
Il Il ritmo registratoritmo registrato nei pazienti risuscitati da Arresto Cardiaco nei pazienti risuscitati da Arresto Cardiaco
extraospedaliero o nei pazienti deceduti improvvisamente durante extraospedaliero o nei pazienti deceduti improvvisamente durante
registrazione Holter è una registrazione Holter è una TVS/FVTVS/FV nel nel 75-80%75-80%, una , una bradiaritmiabradiaritmia
nel nel 15-20%15-20% e una dissociazione elettromeccanica nel 5% dei casi e una dissociazione elettromeccanica nel 5% dei casi
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Morte Improvvisa Aritmie Responsabili
BradiaritmiaBradiaritmia15-20%15-20%
Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%
DissociazioneDissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
PopolazionePopolazioneglobaleglobale
Alto rischio diAlto rischio dieventi coronaricieventi coronarici
FE < 30%FE < 30%Scomp CardScomp Card
SopravvissutiSopravvissutiArresto CardArresto Card
VT-VF post IMAVT-VF post IMA
%/anno eventi/anno x 1000
0 1 2 5 10 20 0 1 2 5 10 20 0 100 200 3000 100 200 300
Myerburg RJMyerburg RJ
Incidenza MI/Totale MI (USA)Incidenza MI/Totale MI (USA)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
In people diagnosed with CHF, SCD occurs at 6-9 times the rate of the general population.1
1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.
ICD in non-ischaemic CM
Which is the treatments of
choice to Reduce SCD ?
Zipes DP. Circulation ‘98Pitt B. NEJM ‘03
ICD in non-ischaemic CM
SCD in Heart Failure 1, 2
• Despite improvements in medical therapy, symptomatic HF still confers a 20-25% risk of pre-mature death in the first 2.5 yrs after diagnosis. 50% of these premature deaths are SCD
(VT/VF)
1 Bardy G. The Sudden Cardiac Deatth-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342,
2 Sweeney MO PACE 2001;24:871-888.
ICD in non-ischaemic CM
Introduction
• The key to SCD prevention is to identify high risk pts BEFORE they have a SCA event. The majority of cases are in pts with:– Low LVEF
– DCM and CHF
ICD in non-ischaemic CM
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
• Alterazione del ritmo di diverso tipo basata su un ampio spettro di substrati sottostanti
INTRODUZIONE
• Le combinazioni fra il tipo di aritmia e il sottostante substrato configurano differenti quadri clinici con diversi profili di rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Non sostenute Sostenute
Manifestazioni cliniche
- Tachicardia ventricolare
- asintomatica
- sintomatica
- Tachicardia ventricolare - emodinamicamente
tollerata - emodinamicamente non
tollerata - Fibrillazione ventricolare
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Cardiopatia Non cardiopatia
- Ischemica- acuta- cronica
- Cardiomiopatia dilatativa- Cardiomiopatia ipertrofica- Valvolare- Congenita- Altre forme
- Tachicardia monomorfa dal tratto d’efflusso del VDx (RVOT)
- Tachicardia ventricolare sinistra idiopatica (ILVT)
- Sindrome del QT lungo - Sindrome di Brugada - Altre forme
SUBSTRATO SOTTOSTANTE
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
- DOCUMENTATE
- SOSPETTE
Tipo di AritmiaManifestazioni cliniche
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Sincope in Pz con evidenti substrati per TV sostenuta (identificata mediante Holter o inducibile alla stimolazione programmata)
Tipo di Aritmia
Manifestazioni cliniche sospette
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Patologie sottostanti nei decessi per AC
Patologia
- Arterie coronarie
- Cardiomiopatia dilatativa
- Altre forme
- Nessuna cardiopatia
~ 70%
~ 10%
~ 10%
~ 10%
Incidenza
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Analisi dei sottogruppi
- TV non sostenuta
- Cardiopatia ischemica, bassa FE post IMA
- Cardiomiopatia dilatativa
Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Profilassi della Morte Improvvisa
• ICD molto efficaci ed affidabili nell’interruzione della FV
• FV causa principale della morte improvvisa
ICD indispensabile nella lotta contro la morte improvvisa!
Premessa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
TERAPIA MEDICA
• Risoluzione dei sintomi
• Miglioramento della prognosi
Obiettivi
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• La morte improvvisa è legata ad una serie di cause multifattorialj predisponenti e precipitanti
• Tale condizione rende di difficile realizzazione una indagine sistematica circa gli effetti delle strategie profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni
Rx Medica della Morte Improvvisa
Premessa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Indagine sistematica circa gli effetti delle strategie profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni più semplice se l’obiettivo consiste nella risoluzione dei sintomi
Premessa
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Condizione di base
Classe I, II, III (sotalolo) Classe I, II, III (sotalolo)
Non CP
CP non ischemica
Classe III (amiodarone)
Classe III(amiodarone*)
Rx Medica della Morte ImprovvisaOBIETTIVO: Risoluzione dei
SintomiAA 1 scelta AA 2 scelta
* Può divenire prima scelta in caso di ridotta FE
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Rx Medica della Morte Improvvisa
• Profilassi primaria
• Profilassi secondaria
Obiettivo: Profilassi
Definizione
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Strategia volta a prevenire la MI in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi primaria
Definizione
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi secondariaDefinizione
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• La maggioranza dei dati raccolti in pz con CP ischemica e / o CHF
• Considerazioni derivate dai dati a disposizione non trasferibili direttamente in pz con condizioni di base diverse malgrado sintomi o segni ad uguale espressione
Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi
Premessa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Dati raccolti sottoposti a revisione sintetica da parte della Task Force della ESC
• Da tale revisione sono emerse raccomandazioni (non linee guida!) in base alla EBM che coinvolgono la fase diagnostica e terapeutica dell’approccio alla morte improvvisa
Priori S - Eur Heart J ‘01
Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi
Premessa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
0.71 (0.59-0.85)
1.77 (1.15-1.74)
6,500
3,121
0.87 (0.78-0.99)
1.65 (1.15-2.36)
P
0,03
0.006
Amiodarone
Bloccanti i canali del K (d-Sotalolo)
Farmaco N° di Pz Rischio relativo di morte (95% CI)
Rischio relativo di MI (95% CI)
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Non esistono evidenze circa l’efficacia, nella prevenzione della mortalità totale e MI, per nessuno degli AADs in nessuna delle residue forme di CP
• Storicamente, impiego clinico diffuso non validato per alcune categorie in alcune CP (ß-bloccanti in LQTS, Amiodarone in HCM)
Sintesi nelle forme non CAD, non SC
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Efficacia fondata su evidenza clinica per diverse categorie di farmaci in specifiche condizioni cliniche (CP ischemica, SC) relativemente a prognosi nel FU
• Impatto sulla validazione di strategie non farmacologiche (ICD) attraverso la riduzione di probabilità attesa dell’evento end-point
Sommario
Rx Medica della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Profilassi della Morte Improvvisa
Vantaggi Svantaggi
Defibrillatore impiantabile
• Riconoscimento e trattamento di
un’aritmia ventricolare (1-2% MI per anno di FU)
• • Costi• Terapia inappropriata• Impatto su QoL sconosciuto• Complicanze precoci e tardive• Consumo batterie ed elettrodi
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in ogni soggetto a rischio di MI !!!
Premessa Metodologica
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Per dimostrare l’applicabilità clinica dell’ICD è necessaria una PROVA INCONFUTABILE della sua efficacia
Profilassi della Morte Improvvisa
Premessa Metodologica
• Tale prova è vincolata dai filtri a maglie strette della metodologia applicata alla EBM.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Confronto con terapia standard
• Identificazione categoria pazienti
• Identificazione end-points solidi
• Costruzione di un’ipotesi di lavoro
Metodi
(EBM) Medicina fondata sull’evidenza
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Vincoli imposti all’ICD
- popolazioni limitate (elevato costo del device)
- popolazioni selezionate (alto rischio di MI)
- ipotesi di lavoro forzate
CONSEGUENZA: possibile mancanza di verifica legata ai vincoli!
Metodi(EBM) Medicina fondata sull’evidenza
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
– L’impossibilità di verificare l’ipotesi di lavoro a favore dell’ICD pregiudica l’impiego di questa Rx come indicazione accettata in popolazioni a potenziale beneficio
– Riflette i limiti attuali dell’apparecchio
Conseguenze
Metodi
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Indicazioni ICD Indicazioni ICD
ConsolidateConsolidate
• Sopravvissuti a morte improvvisa
• TV sostenute spontanee
• Sincope + TV inducibile
• Pazienti MADIT
EmergentiEmergenti• I-DCM
– Disfunzione VSn– TVNS– Sincope
• QTLS
• HCM
• Brugada syndrome
• Bridge al trapianto
• ARVD
• FV Idiopatica
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Indicazioni consolidate ICDCA per episodio spontaneo VF/VT, non dovuto a cause reversibili.
Episodio spontaneo di S-TV, anche in assenza di sincope o presincope.
Sincope di origine indeterminata con SEF positivo per VF/VT inducibili emodinamicamente significativa, quando AADs inefficace o non tollerata.HCM associata a > due fattori di rischio: familiarità per SCD; setto > 30mm; sincope; alterata risposta PA all’esercizio; NSVT.
ICD in non-ischaemic CM
Esiste oggi una terapia che può essere considerata il GOLD STANDARD nelle
CARDIOPATIE ARITMOGENE ?
La maggior parete dei soggetti che SPERIMENTA un CA
non sopravvive per poterlo raccontare
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Presupposto fisiopatologico VT/VF meccanismo più frequentemente associato a SCD
Necessario comprendere CAUSE e FATTORI PREDISPONENTI per strutturare una efficace STRATEGIA PREVENTIVA
CA può presentarsi in PRESENZA di cardiopatia (95% degli eventi) o in ASSENZA di cardiopatia, (5% degli eventi)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
L’ ICD è un dispositivo capace di riconoscere e trattare in maniera efficace aritmie potenzialmente letali
CostiDurata batterieTerapie inappropriateInvasivitàDimensioni
EfficaciaVS
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Stratificazione del rischio
Letalità patologia
Vantaggio dell’ICD
Costo
Beneficio
Riduzione del NNT
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
STRATIFICAZIONE del RISCHIO
AltoRischio
MedioRischio
Popolazione Basso Rischio
Selezionare la popolazione in cui esiste un beneficio
L’evidence based è dominata dalla frazione di eiezione
(LVEF)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Maggiore è il rischio di morte aritmica
Maggiore è il beneficio dell’ICD
Per la serie: le ultime parole famose...
Evidence based medicine
•Scarica del def
•Mortalità totale (da conf)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
END POINT mortalità: è corretto?END POINT mortalità: è corretto?
Arresto cardiaco
Completo recupero
Intervento
Invalidità Invalidità permanentepermanente
MORTE
Basic
Life
Support
T
E
M
P
O
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Intervento dell’ICD: sempre Intervento dell’ICD: sempre corretto ?corretto ?
Aritmie ventricolar
i
Conversione spontanea
Asintomatiche
Degenerare in TV
Algoritmo
Intervento
Terapie erogate Eventi prevenuti
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Se è difficile la corretta stratificazione di patologie ad alta prevalenza nella
popolazione generale
... Che richiede TEMPO e COLLABORAZIONE
Stratificare il rischio in patologie rare diventa un obiettivo ...
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Mortalità totale
Frazione di eiezione
Morte per causa aritmicaDiss. E-M
ElettricaInfettiva
NeoplasticaNeurologica
Ecc.
All’aumentare della FE si riduce la mortalità per scompenso ma aumenta quella per causa aritmica
• CA due to VF or VT not due to a transient or reversible cause. (Level of Evidence: A )
• Spontaneous S-VT in association with structural HD. (Level of Evidence: B)
• Syncope of undetermined origin with clinically relevant, hemodynamically significant S-VT/VF induced at EPS when AADs is ineffective, not tolerated, or not preferred. (Level of Evidence: B)
• Spontaneous S-VT in pts without structural HD not amenable to other treatments (Level of Evidence: C)
Class IClass I
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Class IIbClass IIb
• CA presumed to be due to VF when EP testing is precluded by other medical conditions
(Level of Evidence: C) • 2. Severe symptoms (e.g., syncope)
attributable to VTs in pts awaiting cardiac transplantation. (Level of Evidence: C)
• Familial or inherited conditions with a high risk for life-threatening VTs such as LQTS or HCM. (Level of Evidence: B)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• CA presumed to be due to VF when EP testing is precluded by other medical conditions (Level of Evidence: C)
• 2. Severe symptoms (e.g., syncope) attributable to VTs in pts awaiting cardiac transplantation. (Level of Evidence: C)
• Familial or inherited conditions with a high risk for life-threatening VTs such as LQTS or HCM. (Level of Evidence: B)
Class IIbClass IIb
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Bassa % di impiego degli ICD nel mondo: il futuro della prevenzione risiede anche
nell’applicazione delle indicazioni correnti e universalmente accettate
• La percentuale di impiego relativa agli USA rappresenta un considerevole obiettivo, comunque lontano da un ottimale utilizzo della metodica.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Necessità:Bilanciare costi-efficacia in pz con indicazione non ancora consolidata, stratificando i pz a rischio.
Genetic disease: ICD or hybrid approach?
Sindromi più note:- Brugada (classe II-b) - QTLS (classe II-b) - Distrofia (a seconda del tipo genetico, varia la probabilità di una futura insorgenza di VTs or blocco cardiaco)
- Catecholaminergic Polymorphic VT: new possible indication ?
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Possible options Impianto di ICD in pazienti a maggior rischio, altrimenti “implantable loop recorder” per monitorare aritmie spontanee + defibrillazione precoce (home defibrillation)
Genetic disease: ICD or hybrid approach?
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Conclusioni
Malattie geneticheStratificazione pts a rischio e applicazione di possibili strategie con miglior resa costo-efficacia
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Percezione del problema non ottimale Campagna di sensibilizzazione inconsistente
Quali sono le indicazioni accettate:• La clinica sta facendo emergere nuove consapevolezze che però si scontrano con problemi di natura economica.• L’impegno nel coniugare le opposte esigenze è, rappresentato dalla ottimizzazione delle risorse, dal miglioramento della prevenzione e dalla riduzione di spesa sia in termini di terapia e costi sociali.
Conclusioni
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Sindrome di Brugada
COVED TYPE: sopralsivellamento punto J ≥ 2 mm con onda T negativa. Tipo 2 e 3
CLINICA
Parametri ECG
Sincope Morte improvvisa
Brugada - Circulation ‘05
547 “coved type”
124 Sinco
pe170
Routine
253 Familiarit
à
391 Spointanei
156 dopo ajmalina
28±42 mesi Follow Up
45 (8%) eventi
Età media 40 aa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Brugada - Circulation ‘05
ECG spontaneo coved type, % (95% IC)
ECG dopo test
ajmalina, % (95% IC)Sincope
•Inducibilità
•Non inducibilità
Asintomatici•Inducibilità
•Non inducibilità
27.2 (17.3-40.0)
4.1 (1.4-11.7)
4.5 (1.0-17.1)
0.5 (0.1-2.7)
14.0 (8.1-23.0)
1.8 (0.6-5.1)
9.7 (2.3-33.1)
1.2 (0.2-6.6)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Sindrome di Brugada
•Storia di sincope
•Un episodio di arresto cardiacoICD
Ma qual è il RISCHIO degli altri pazienti?
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Esiste un modo per stratificare i pazienti?
45 (8%) eventi durante FU medio di 28 mesi
547 pazienti senza precedenti di arresto
cardiaco
167 casi fortuiti
•NON ESISTE una terapia medica di sicura e documentata efficacia.
•ICD funziona in pazienti che SVILUPPANO o SVILUPPERANNO una VF
•Altrimenti ……….. tutti i rischi dell’impianto e nessun beneficio
Sindrome di Brugada
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CONSIDERAZIONI
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
28 +- 42 mesi
45 FV (8%)
Inducibilità durante PES/ storia di sincope
Analisi di regressione logistica
Sincope sufficiente rischio da giustificare un ICD
1.2 % -27.2 %
Brugada syndrome: RISK stratifiaction
Sindrome ereditaria caratterizzata da un tipico pattern ECG (ST elevation da V1 a V3, RBBB), spesso in presenza di mutazione genetica.
‘98: EPS positive for VTG/VF inducible come criterio di stratificazione di pazienti sintomatici e non 1
1 Brugada, Circulation ‘98; 2-3 Priori et al - Circulation ’00 – ‘02
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
‘00-’01 75% pts inducibile, quindi LARGO USO dell’ICD Studi clinici, confermando la prognosi per pts sintomatici, ne hanno dimostrato una più BENIGNA di quanto ritenuto per gli asintomatici, così come un basso valore predittivo di EPS 2 ‘02: possibile stratificazione: ST ELEVATION V1 V3 e storia di sincope3 2-3 Priori, Circulation ’00 – ‘02
Brugada syndrome: RISK stratifiaction
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Possibile strategia “insertable LR + ICD esterno”
BRUGADA syndrome: stratificazione
Alto rischioRapporto di rischio:
6.4Rischio intermedio
Rapporto di rischio: 2.1
Basso rischio
Priori et al - Circulation ‘02
RischioSincope e pattern
ECG positivo
Pattern ECG positivo
Pattern ECG negativo con o senza sincope
Percentuale popolazione
10 %
41 %
49 %ICD
Terapie
Ulteriori controlli in caso di sintomi
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Esiste un modo per stratificare i pazienti?
Survival curve showing occurrence of arrhythmicevents (SCD or VF)during FU in 547 pts with a Brugada ECG pattern “coved-type” and no previous CA.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
QTLS: Risk stratification
Causa più frequente:mutazioni dei geni relativi al canale del potassio (sito LQT1 o LQT2) o del sodio (sito LQT3)Stratificazione proposta:a seconda del genotipo e di altre variabili quali sesso e lunghezza del QT
Probabilità di evento cardiaco prima dei 40 anni e prima della terapia? (sincope, CA, SCD)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Alto rischio( 50 %)
Rischio intermedio (30-49%)
Basso rischio(< 29%)
S. Priori et al. - NEJM ‘03
Probabilità di evento cardiaco prima dei 40 anni e prima della tx (sincope, CA, SCD)
QTc M = sesso maschileF = sesso femminile
QTc 500 msLQT1LQT2
M, LQT3
QTc < 500 msF, LQT2F, LQT3M, LQT3
QTc 500 msF, LQT3
QTc < 500 msM, LQT2
LQT1
QTLS: Risk stratification
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
QTc long syndromeQTc long syndrome
Primary electrical disorder with broad spectrum with almost no macroscopic evidence of structural HD or LV dysfunction, proloned QTc interval and stress-mediated life-threatening VTs (expecially polymorphic VTs)
Primary electrical disorder with broad spectrum with almost no macroscopic evidence of structural HD or LV dysfunction, proloned QTc interval and stress-mediated life-threatening VTs (expecially polymorphic VTs) Described two variant of LQTS one rare autosomal recessive form and one more prevalent autosomal dominant form
Described two variant of LQTS one rare autosomal recessive form and one more prevalent autosomal dominant form
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
A quantification of the actual prevention of A quantification of the actual prevention of SCD with SCD with β-blocker is missing, because we have to rely on retrospective data
A quantification of the actual prevention of A quantification of the actual prevention of SCD with SCD with β-blocker is missing, because we have to rely on retrospective data
ARVD: Background• “ARVC” proposed in 1977 by Fontaine
• Occurs in teenagers and young adults (>80% diagnosed by age 40)
– Rarely in early childhood
• Italian study – ARVC = 20% of postmortem SD in pts < 35 years old
• Incidence 1:~5,000
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Familial pattern in ~50%; Autosomal Dominant
• Variable penetrance
• Multiple loci on chromosomes 14, 1, 10
• Requires thorough investigation of family history, suspicious symptoms, other unexplained SD.
ARVD: Genetics
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
43
66
47
22
81
45 48
69
11 12 15
JRACataracts
Syncope
1311
AdoptedLung CASudden deathEtiology?
VSDAsthma
Hypothyroid
FibromyalgiasBell’s palsy
Hypothyroid
45 51
1468
ARVCHypothyroid
OK OK OK OK
OK
Palps OK
OK
* *
*
ARVD: family tree
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Degeneration– Myocyte death due to inherited metabolic or
ultrastructural defect– “Myocardial dystrophy”
• Inflammatory/infectious/myocarditis– Coxsackie-like RNA found in some cases
• Apoptosis
• Transdifferentiation– From myocardial cells to adipose tissue
ARVD: etiology
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Variable and non-specific symptoms– Palpitations
– Shortness of breath; CHF-like symptoms
– Syncope
• Many present with sudden death primarily
ARVD: presentation
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• “Concealed” phase - subtle RV changes; +/- minor ventricular arrhythmias; rarely SD during competitive athletics
• “Overt electrical disorder” – overt RV structural/functional changes; symptomatic RV arrhythmias
• “Right heart failure” – global RV dysfunction w/ preserved LV function
• “Biventricular pump failure” – signif LV dysfunction
ARVD: natural hystory
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• May be normal
• Extra-systoles
• Gallop rhythm, AV valve insufficiency (systolic murmur)
ARVD: natural hystory
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Abnormal in 90%, though non-specific
• T waves flattened, inverted (esp in V1-V3)
• Right precordial QRS prolongation
• Epsilon waves (small amplitude potentials at start of ST segment – “intraventricular myocardial defect”)
• Signal averaging (SAECG)
ARVD: ECG
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• May be associated with palpitations, presyncope, and syncope
• Isolated PVC’s, sustained VT, or VF leading to SCA
• Usually LBBB, sometimes of multiple morphology
• Not specific for ARVC
– rule out congenital heart disease – repaired TOF, Ebstein anomaly, etc.
– Idiopathic RVOT VT
ARVD: Ventricular arrhythmias
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Ventricular fibrillation in ARVC– Incidence unclear
– Many cases discovered post-mortem
– Most likely mechanism of sudden death
ARVD: Ventricular arrhythmias
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Hypokinetic, dilated right ventricle– Especially in RV outflow tract
• LV dilation if LV also involved
ARVD: Echocardiography
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• The definitive test?
• Requires experienced cardiac imaging specialist
• Can distinguish fat from muscle
• Cine MRI helps qualitate free wall function
ARVD: MRI
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Right ventricular angiography– Dilated, poorly contractile RV free wall
and RV outflow tract
• RV endomyocardial biopsy– Excessive fatty infiltration
– Sporadic, typically involves epicardium first (ie. False negative sampling)
ARVD: Cardiac Catheterization
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Main objective is to prevent sudden death
• Primary vs. secondary prevention
• Risk stratification– Young age
– Competitive sports
– Malignant FHx
– Signif RV disease or LV involvement
– Syncope,
– VT/VF
ARVD: treatment
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Restricted activities
• Medic Alert bracelet/necklace
• Medications– Amiodarone, sotalol, beta-blockers
• RF Catheter ablation
• ICD
ARVD: treatment
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Rare disorder, but increasing recognized as cause of malignant VTs
• SD can be initial presentation
• Consider in young pts with arrhythmias or unexplained cardiomyopathy
• Management via suppression of arrhythmias, AICD placement
• Families need support!!
ARVD
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Diffuse RV dilatation – class IIa – C Diffuse RV dilatation – class IIa – C
LV involvement – class IIa – C LV involvement – class IIa – C
RV dysf/dilat. + RVSTIM + - class IIa – C RV dysf/dilat. + RVSTIM + - class IIa – C
Previous CA/VF – class IIa – C Previous CA/VF – class IIa – C
Family history of ARVD & SCD – class IIb – C Family history of ARVD & SCD – class IIb – C
ARVD: ARVD: recommendations recommendations
Syncope - class IIb – C Syncope - class IIb – C
Late potentials + RV dysf. - class IIb – C Late potentials + RV dysf. - class IIb – C
VTs - class IIb – C VTs - class IIb – C
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
One of the major causes of SCD in pts in pre-CAD age, accounting for approximately 25% of SD in young athletes
One of the major causes of SCD in pts in pre-CAD age, accounting for approximately 25% of SD in young athletes
ARVD/RVCARVD/RVC
AADs is often used as primary Rx, however this approach is often “INEFFECTIVE” AADs is often used as primary Rx, however this approach is often “INEFFECTIVE”
PREVALENCEPREVALENCE is not well defined (post-mortem features of RVC may be subtle/confined to region of RV wich may not have been routinely examined at autoptic evaluation
PREVALENCEPREVALENCE is not well defined (post-mortem features of RVC may be subtle/confined to region of RV wich may not have been routinely examined at autoptic evaluation
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Disease that involve Plakoglobin, an intracellular adhesion molecule involved in the apoptosis process
Disease that involve Plakoglobin, an intracellular adhesion molecule involved in the apoptosis process
ARVD/RVCARVD/RVC
ARVD/RVC manifests with VTs, however the initial presenting symptom may be SINCOPE (29%) or CA (7-23%)
ARVD/RVC manifests with VTs, however the initial presenting symptom may be SINCOPE (29%) or CA (7-23%)
Familiar disease with autosomal dominant and incomplete penetrance Familiar disease with autosomal dominant and incomplete penetrance
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
LIMITED INFORMATIONS LIMITED INFORMATIONS are available on risk assessment of SCD LIMITED INFORMATIONS LIMITED INFORMATIONS are available on risk assessment of SCD
Predictive marker have not yet been defined in prospective studies focus on SURVIVAL, therefore data reported here are based on small studies in pts who presented with arrhythmia
Predictive marker have not yet been defined in prospective studies focus on SURVIVAL, therefore data reported here are based on small studies in pts who presented with arrhythmia
The RISK PROFILE of asymt. Pts hase not been systematically evaluated The RISK PROFILE of asymt. Pts hase not been systematically evaluated
ARVD/RVCARVD/RVC
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ARVD/RVCARVD/RVCManagement of high risk ptsManagement of high risk pts
Data regarding efficacy of various AADs for prevention VTs or SCD relies on retrospective and prospective “non-randomized” studies
Data regarding efficacy of various AADs for prevention VTs or SCD relies on retrospective and prospective “non-randomized” studies
Sotalol showed higher efficacy, then is recommended as a first choice drug to prevent recurrence of VTs, however in pts with aborted SCD ICD Rx is likely to reduce mortality
Sotalol showed higher efficacy, then is recommended as a first choice drug to prevent recurrence of VTs, however in pts with aborted SCD ICD Rx is likely to reduce mortality
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Idiopatic RV tachycardia or ARVT ?Idiopatic RV tachycardia or ARVT ?
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindingsRelative common cardiac disorder (adult prevalence ~0,2% or 1:500) Relative common cardiac disorder (adult prevalence ~0,2% or 1:500)
Natural history is relatively benign for most pts, however SCD may occur unexpected throughout life, but particularly in young and often asymptomatic pts.
Natural history is relatively benign for most pts, however SCD may occur unexpected throughout life, but particularly in young and often asymptomatic pts.
Estimated annual frequency 2-4% in referral community-based population and ~1% in community-based populations
Estimated annual frequency 2-4% in referral community-based population and ~1% in community-based populations
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Level of Evidence is B or C and then data derived from “non randomized” studies or from consensus opinion of the experts
Level of Evidence is B or C and then data derived from “non randomized” studies or from consensus opinion of the experts
The importance of each factor as a trigger or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain retrospectively
The importance of each factor as a trigger or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain retrospectively
HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindings
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Several challenges persist regarding HCM management, then the major focus should be the identifiction of those at increased risk for SCD
Several challenges persist regarding HCM management, then the major focus should be the identifiction of those at increased risk for SCD The EBM that led to the proposed recommendation is mainly based on retrospective studies, small prospective studies and on the opinion of experts.
The EBM that led to the proposed recommendation is mainly based on retrospective studies, small prospective studies and on the opinion of experts.
HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindings
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
There are not randomized trial to support these actual indications There are not randomized trial to support these actual indications
SCD may be the first manifestation of the disease in a previously asymptomatic HCM individual
SCD may be the first manifestation of the disease in a previously asymptomatic HCM individual
Prophylactic AADs has frequently been used, but efficacy in SCD preventionhas not been estabilished
Prophylactic AADs has frequently been used, but efficacy in SCD preventionhas not been estabilished
HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindings
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Family history of SCD – class IIa – B Family history of SCD – class IIa – B
Extreme LVH (>3,0 cm) – class IIa – B Extreme LVH (>3,0 cm) – class IIa – B
Syncope – class IIa – B Syncope – class IIa – B
Flat BP response during exercise – class IIa – B Flat BP response during exercise – class IIa – B
NSVT – class IIa – B NSVT – class IIa – B
HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindings
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
HCMHCMManagement of high risk ptsManagement of high risk pts
All HCM pts should undergo at “RISK STRATIFICATION” with assessment for the presence of potential “TRIGGER”
All HCM pts should undergo at “RISK STRATIFICATION” with assessment for the presence of potential “TRIGGER”
ICD is strongly recommended is a “SECONDARY PREVENTION” and in “PRIMARY PREVENTION” in pts with two or more risk factor (annual SCD rates ranging from 3 and 6% or more)
ICD is strongly recommended is a “SECONDARY PREVENTION” and in “PRIMARY PREVENTION” in pts with two or more risk factor (annual SCD rates ranging from 3 and 6% or more)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
However, in most pts regarding prophylactic treatment for primary prevention should be “INDIVIDUALIZED” .
However, in most pts regarding prophylactic treatment for primary prevention should be “INDIVIDUALIZED” .
HCMHCMManagement of high risk ptsManagement of high risk pts
Some data suggest that low-dose of amiodarone may reduce SCD risk (level B), however recent retrospective multicentre data report that ICD provides more definite treatment with greater efficacy (5% appropriate annual discharge rate in I prevention with no SCDs
Some data suggest that low-dose of amiodarone may reduce SCD risk (level B), however recent retrospective multicentre data report that ICD provides more definite treatment with greater efficacy (5% appropriate annual discharge rate in I prevention with no SCDs
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Focus strongly directed toward the identification of the “small sub-set HCM pts” who are at high-risk
Focus strongly directed toward the identification of the “small sub-set HCM pts” who are at high-risk
Prophylactic treatment for SCD prevention is most strongly warranted for those pts with either prior CA or two or more risk factors
Prophylactic treatment for SCD prevention is most strongly warranted for those pts with either prior CA or two or more risk factors
HCMHCMManagement of high risk ptsManagement of high risk pts
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Decision regarding prophylactic treatment for primary prevention in HCM pts with a single risk factor may be individualized as the positive predictive accuracy for SCD is relatively low.
Decision regarding prophylactic treatment for primary prevention in HCM pts with a single risk factor may be individualized as the positive predictive accuracy for SCD is relatively low. Data sets to validate risk stratification and treatment strategies for SCD are limited in comparison to other cardiac disease
Data sets to validate risk stratification and treatment strategies for SCD are limited in comparison to other cardiac disease
HCMHCMManagement of high risk ptsManagement of high risk pts
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Transcoronary ablation of septal hypertrophy is safe and effectively reduces the interventricular gradient in pts with H(O)CM
Transcoronary ablation of septal hypertrophy is safe and effectively reduces the interventricular gradient in pts with H(O)CM
However, does not alter the ICD intervention rates in high risk pts However, does not alter the ICD intervention rates in high risk pts
HCMHCMManagement of high risk ptsManagement of high risk pts
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
H(O)CM - CONCLUSIONS
-BROAD disease spectrum exist. -Extreme wall thickening usually associated
with other risk factor, however it’s prognostic value in ABSENCE of other
risk factor is STILL DEBATED. -Distribution of LV wall tickening has NOT
DEMONSTRATED to have impact on prognosis in pts in whom thorough invasive and non-invasive investigations have failed to define a cause.
Level of Evidence: C
ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM
-LVOT gradient (HOCM) is NOT a UNIVARIATE predictor associated with
SCD
H(O)CM - CONCLUSIONS
-Diastolic IMPAIRMENT do not appear to be associated with premature SCD
-Distribution of LV wall tickening has NOT DEMONSTRATED to have impact on
prognosis in pts in whom thorough invasive and non-invasive investigations have failed to define a cause.
(Level of Evidence C)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
-Unexplained SYNCOPE is an ominous symptom
-An ABNORMAL exercise BP response identifies the high tisk young pts (<40yrs)
due to inappropriate vasodilatation
-Positive predictive accuracy is low and in isolation is INSUFFICIENT to warrant prophylactic Tx
H(O)CM - CONCLUSIONS
-The absence of abnormal BP response in adult is of high negative predictive value
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
H(O)CM - CONCLUSIONS
-NSVT during ambulatory Holter ECG provides a useful marker of increased risk -Response to PES/RVSTIM is highly dependent on the protocol used, then it should not to be routinely to assess risk -Molecular genetic confirmed 9 disease causing genes and over 150 mutation and some defects in cardiac troponin appear to be associated with higher risk for premature SCD
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
H(O)CM – Clinical FINDINGS
-…… Unexpected SCD can occurs throughout life but particularly in young and often in asymptomatic pts
-Natural history is relatively benign for most pts ………………… however
……………………………………
-DATA are limited because the level of evidence is C and data derived from a
NON RANDOMIZED studies
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
H(O)CM – Clinical FINDINGS-The importance of each factor as a
TRIGGER or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain RETROSPECTIVELY
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
- DATA are limited because the level of evidence is C and data derived from a
NON RANDOMIZED studies
- The importance of each factor as a TRIGGER or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain RETROSPECTIVELY
- Several challenges persist regarding it’s clinical management
H(O)CM – Clinical FINDINGS
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
- The evidence-based that leed to the proposed recommendations is mainly based on retrospective studies, mall prospective studies and on the opinion of experts
- There are not ran domized trial to support these actual indications - Criteria to stratify pts are not well defined - SCD may be the first manifestation in previously asymptomatic HCM pts
H(O)CM – Clinical FINDINGS
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
H(O)CM – Clinical FINDINGS
- ICD is strongly recommended in SECONDARY prevention pts with 2 or more risk factor in whom annual SCD rates are 3-6% or more. - In most pts decision regarding prophylactic treatment should be individualized - Recent retrospective multi-centre data report a 5% appropriate annual discharge rate in primary prevention with not SCDs
Classe IClasse IIa Classe IIa Classe IIIClasse IIIClasse III
CONDIZIONE
TV/FV resuscitata, TV spontanea sostenuta emodinamicamente non tollerata
- ICD - Beta-bloccanti - Amiodarone - Bloccanti canali K - Ca antagonisti - Bloccanti canali Na
ACCCOpinione congiunta TFC
Livello di Evidenza
Raccomandazione
Rx della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Classe IIaClasse IIa Classe IIb Classe IIbClasse IIbClasse IIIClasse IIIClasse III
CONDIZIONE
TV spontanea monomorfa ben tollerata
- Beta-bloccanti - Amiodarone - ICD- Ablazione- Chirurgia- Bloccanti canali K - Ca antagonisti - Bloccanti canali Na
Opinione congiunta TFOpinione congiunta TFBCCOpinione congiunta TFOpinione congiunta TFOpinione congiunta TF
Livello di Evidenza
Raccomandazione
Rx della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
SI PUO’ PREVENIRE?
• La ricerca e gli studi clinici hanno identificato alcuni FATTORI DI RISCHIO che rendono i pazienti ad alto rischio di SCA
• I pazienti che presentano questi fattori di rischio devono essere individuati e valutati prima che facciano esperienza di un arresto cardiaco
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD
• Interrompere AV MaligneInterrompere AV Maligne
• Ridurre Morte ImprovvisaRidurre Morte Improvvisa
Misura estremamente efficace Misura estremamente efficace per per
Defibrillatore Impiantabile: ICD
• Prevenire Morte ImprovvisaPrevenire Morte Improvvisa
• Ridurre Mortalità Totale Ridurre Mortalità Totale
Misura estremamente efficace Misura estremamente efficace per per
• CA dovuto a VT o VF.
• VT sostenuta spontanea che può causare sincope o rilevante compromissione emodinamica.
• VT sostenuta non accompagnata da sincope/CA bensì associata ad una riduzione della LVEF<35% con classe funzionale NYHA/CHF non > III.
Prevenzione Secondaria
NICE - National Institute for Clinical Excellence
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• VTNS al monitoraggio Holter (ECG di 24 ore).• VT inducibile allo EPS.
• Disfunzione ventricolare sinistra con LVEF<35% e classe funzionale NYHA non superiore a III.• Patologie cardiache ereditarie ad alto rischio di MI, incluse LQTS syndrome, HCM, BS, ARVD e conseguenti riparazioni della Tetralogia di Fallot.
NICE - National Institute for Clinical Excellence
Prevenzione Primaria
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
DOVREBBE essere sistematicamente considerato per le due categorie di pz compresi nella Prevenzione I e II.NON DOVREBBE essere sistematicamente considerato per pz. che rientrano nelle seguenti categorie:
NICE - National Institute for Clinical Excellence
- S-VT spontanea associata a sintomi minimi e a funzione cardiaca soddisfacente (LVEF>35%).
- SINCOPE indeterminata (assenza di precedente IMA) e da VT inducibile allo EPS in presenza di normale funzione cardiaca (LVEF>35%).
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Strategia volta a prevenire la MI in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
DefinizioneProfilassi primaria
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Strategia volta a prevenire la MI in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute
Profilassi secondaria
Risultati NegativiRisultati NegativiRisultati NegativiRisultati Negativi
CAT - AMIOVIRTCAT - AMIOVIRTCAT - AMIOVIRTCAT - AMIOVIRT
DEFINITE - SCD-HeFTDEFINITE - SCD-HeFTDEFINITE - SCD-HeFTDEFINITE - SCD-HeFT
Risultati PositiviRisultati PositiviRisultati PositiviRisultati Positivi
ICDICD / DCM - SC
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Trials su Prevenzione PrimariaCardiomyopathy Trial (CAT)
Cardiomiopatia dilatativa ( 9 mesi),FE 30%, NYHA II-III,no aritmie ventricolari
R
Controllo ICD
Ipotesi di lavoro: RIDUZIONE della mortalità attesa ad 1 aa dal 30% al 18% da parte del ICD
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
•Risultati (fase pilota)
- dopo 1 anno di follow-up su 100 pz. Mortalità totale 5.6%
- in pz. assegnati ad ICD, miglioramento mortalità totale del 2.6%
conclusione dello studio
Trials su Prevenzione PrimariaCardiomyopathy Trial (CAT)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
BBäänsch D - Circulation ‘02nsch D - Circulation ‘02
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Amiodarone Versus Implantable Amiodarone Versus Implantable Defibrillators in patients with Defibrillators in patients with
nonischemic cardiomyopathy and nonischemic cardiomyopathy and nonsustained ventricular nonsustained ventricular
tachycardiatachycardia
Adam Strickberger et al JACC 2003Adam Strickberger et al JACC 2003
AMIOVIRT StudyAMIOVIRT Study
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Nonischemic DCMNonischemic DCM
EF EF << 35% 35%
Symptomatic HF - NYHA Class II or IIISymptomatic HF - NYHA Class II or III
Frequent PVBs (Frequent PVBs (10/h) or NS VT10/h) or NS VT
R
Standard Medical Standard Medical Therapy (SMT)Therapy (SMT)
SMT + ICDSMT + ICD
DEFINITEDEFINITEenrollmentenrollmentSchemeScheme
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Kadish, A. NEJM ‘04
Death from Any CauseDeath from Any Cause
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Sudden Death from Sudden Death from ArrhythmiaArrhythmia
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Kadish, A. NEJM ‘04
DCM (+ CAD) and CHF
EF < 35%
NYHA Class II or III
6 minute walk, Holter
Amiodarone
R
Placebo ICD
SCD-HeFTSCD-HeFT
enrollmentenrollmentSchemeScheme
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Mean Follow-up : 45.5 mths
23%
Bardy GH et al. NEJM ‘05
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Bardy GH et al. NEJM ‘05
Ischemic CHFIschemic CHF Nonischemic Nonischemic CHFCHF
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
NYHA Class IINYHA Class II NYHA Class IIINYHA Class III
Bardy GH et al. NEJM ‘05
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
L’ICD riduce la mortalità nei pz con DCM o CHF e
pertanto dovrebbe essere raccomandato in questi
pz per la prevenzione primaria della MI
L’ICD riduce la mortalità nei pz con DCM o CHF e
pertanto dovrebbe essere raccomandato in questi
pz per la prevenzione primaria della MI
ICDICD / Cardiomiopatia Dilatativa - SC
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Quale impatto su QoL ?
• Quale rapporto COSTO/BENEFICIO ?
Considerazioni aggiuntive
ICD in soggetti senza aritmie sostenute
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Impatto psicologico
• Terapia inappropriata
• Terapia appropriata in stato di coscienza
ICD: QoL
Assenza di dati prospettici!
Considerazioni aggiuntive
Profilassi della Morte Improvvisa
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Trials su Prevenzione Secondaria
Acronimo Cardiopatia EF Criteri di Controllo Studio inclusione
AVID Tutte Tutte FV Amiodarone ICD 40% se VT VT e sincope (Sotalolo) o sintomi VT instabile
CASH Tutte Tutte Arresto Farmaci AA ICD cardiaco(Propafenone) (Metoprololo)
(Amiodarone)
CIdS Tutte < 36% FV Amiodarone ICD VT e sincope VT instabile Sincope e VT in altra occasione
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Acronimo nr pz. Endpoint Gruppo a più p Primario alta sopravvivenza
AVID 1016 Mortalità ICD 0.009 totale
CASH 289 Mortalità ICD 0.081 totale
CIDS 659 Mortalità ICD 0.142 totale
Trials su Prevenzione Secondaria
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Primary Prevention / Primary Prevention / Secondary Prevention Secondary Prevention
Circulation Circulation ‘02‘02
AVIDAVID CIDSCIDS CASHCASH
METANALISIMETANALISI
ICD per Prevenzione Secondaria:
Studi Clinici
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
20%20%
CIDSCIDS33
3 years3 years
37%37%
CASHCASH22
2 years2 years
31%31%
AVIDAVID11
3 years3 years
Riduzione mortalità: ICD vs AADs
0%0%
10%10%
20%20%
30%30%
40%40%
50%50%
60%60%
% M
ort
alit
y R
educt
ion
% M
ort
alit
y R
educt
ion
1 The AVID Investigators. NEJM ‘97.2 Kuck K. ACC98 - April, 1998.3 Connolly S. ACC98 - April, 1998
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVIDAVIDAntiarrhythmics versus Antiarrhythmics versus Implantable DefibrillatorsImplantable Defibrillators
• Criteri di Inclusione– sopravvissuti ad CA
TV sincopale
TV sintomatica, FE 40%
• Gruppi di Trattamento
– ICD (N=507)
– Amiodarone empirico (N=435) o sotalolo SEF guidato (N=74)
• Obiettivi dello Studio
– mortalità totale
– qualità della vita
– costi - benefici
• RISULTATI:
– N=1016 di 6035 (6/93 - 4/97)
– interrotto anticipatamente poichè ICD ha ridotto la mortalità del 39% ad un anno; del 27% e 31% a due e tre anni (p<0.02)
– a 3 anni la mortalità totale fu 35.9% (amio) vs 24.6% (ICD)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVID: AVID: Risultati SopravvivenzaRisultati Sopravvivenza
100
90
80
603
Anni dopo la randomizzazione
Sop
ravviv
en
za c
um
ula
tiva(%
)
Farmaci AA
0 1 2
70
ICD82.3
74.7
64.1
89.3
81.6
75.4
Pazienti a rischio 1043336441.016
p < 0.02
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVID:AVID: RisultatiRisultati
• Il Gruppo ICD è risultato avere un 39% di riduzione dei decessi per ogni causa nel primo anno rispetto al Gruppo AA.
• Il Gruppo ICD ha avuto un 27% di riduzione dei decessi per ogni causa nel secondo e un 31% di riduzione nel terzo anno rispetto al Gruppo AA.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Studio prospettico CTR per confrontare l’efficacia di trattamento iniziale basato su un ICD vs AADs in pz con storia di FV/TV emodinamicamente non tollerata.
• Motivi ETICI, non hanno permesso la creazione un Gruppo di CTR non trattato.
• Pertanto, manca il confronto tra trattamento e non trattamento.
AVID:AVID: Significatività e LimitiSignificatività e Limiti
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
L’ ICD dovrebbe essere la TERAPIA DI PRIMA SCELTA per i pz. che presentano VTs maligne.
AVID:AVID: Conclusioni Conclusioni
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVID Invest. NEJM ‘97AVID Invest. NEJM ‘97
Domanski M, JACC Domanski M, JACC ‘99‘99
Cumulative survival for different LVEF
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Connolly SJ - Circulation Connolly SJ - Circulation ‘00‘00
AVID Invest. NEJM ‘97AVID Invest. NEJM ‘97
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVIDAVID
Connolly SJ et al. EHJ ‘00Connolly SJ et al. EHJ ‘00
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVIDAVID
Connolly SJ et al. EHJ ‘00Connolly SJ et al. EHJ ‘00
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
AVIDAVID
CASHCASHCardiac Arrest Cardiac Arrest Study HamburgStudy Hamburg
• Criteri di Inclusione– Sopravvissuti ad arresto
cardiaco causato da VT e/o VF documentata
• Gruppi di Trattamento– ICD (N=99)
– Amiodarone (N=92)
– Metoprololo (N = 97)
– Propafenone (N = 58): interrotto nel 3/92
• Obiettivi dello Studio– mortalità totale
– mortalità cardiaca
• Risultati dello Studio:– N=346 (1987-1998)
– il braccio Propafenone interrotto anticipatamente a causa di mortalità più alta per i pz. appartenenti a questo gruppo di trattamento
– a 2 anni, mortalità totale fu 19.6% (amio,meto) vs 12.1% (ICD)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CASH: CASH: Diagramma StudioDiagramma Studio
Pazienti randomizzati(nr. paz. = 346)
ICD (No = 99)
Propafenone(No = 58)
Interrotto 3/92
Amiodarone
(No = 92)
Metoprololo
(No = 97)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Mortalità Totale Morte Improvvisa
ICD
Amiodarone e Metoprololo
19.6%
12.1%
2.0%
11.0%
Mort
alit
à (
%)
P = 0.047 P < 0.001
CASH: CASH: Risultati e MortalitàRisultati e Mortalità
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Il gruppo ICD è risultato avere un 37% di riduzione dei decessi per ogni causa a 2 anni rispetto al gruppo amiodarone e metoprololo.
Non c’è stata differenza nei decessi per ogni causa tra il gruppo amiodarone ed il gruppo metoprololo.
CASH: CASH: Risultati Risultati
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CASH: CASH: Mortalità TotaleMortalità Totale
ICD 12.1% a 2 anni
Amiodarone e 19.6% a 2 anni
metoprololo
Riduzione Rischio Relativo 37% a 2 anni(p = 0.047)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CASH: CASH: Morte ImprovvisaMorte Improvvisa
ICD 2% a 2 anni
Amiodarone e 11% a 2 anni
metoprololo
Riduzione Rischio Relativo 85% a 2 anni
(p = 0.001)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CASH: CASH: ConclusioniConclusioni
Il trial CASH ha fornito ulteriori dati
sull’efficacia della terapia ICD
rispetto alla terapia convenzionale.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CIDSCIDSCanadian Implantable Canadian Implantable Defibrillator StudyDefibrillator Study
• Criteri di Inclusione– FV documentata– CA– S-TV che causa sincope– S-TV che causa presincope/angina– LVEF 35%, TV 150 bpm– SINCOPE con - TV spontanea ( 10 sec) - TV sostenuta indotta
• Gruppi di Trattamento– ICD (N=328)– Amiodarone (N=331)
• Obiettivi dello Studio
– mortalità totale
• Risultati Studio– N=659 (1990-1998)
– A 3 anni la mortalià totale nel gruppo ICD fu 30%(amio) vs 25% (ICD)
– Il gruppo ICD è risultato avere un 20% di riduzione dei decessi per ogni causa rispetto al gruppo amiodarone
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Pazienti randomizzati(Num. paz. = 659)
ICD ( No = 328 ) Amiodarone ( No = 331 )Impianto Toracotomico n = 33Impianto Transvenoso n = 277 No impianto ICD n = 18
Deceduti in ospedale 7 Rifiutarono l’impianto 10
Problemi Tecnici 1
CIDSCIDSDiagramma Diagramma di di STUDIOSTUDIO
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Il gruppo ICD è risultato avere un
19.6% di RIDUZIONE dei
DECESSI per ogni causa a 3 anni
rispetto al gruppo amiodarone.
CIDSCIDSRISULTATIRISULTATI
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
CIDS CIDS Mortalità TotaleMortalità Totale
ICD 25% a 3 anni
Amiodarone 30% a 3 anni
Riduzione Rischio Relativo 19,6% a 3 anni
(p = 0.072)
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
I risultati del trial CIDS supportano i dati già
riportati dagli investigatori degli studi AVID e
CASH: con la terapia ICD come trattamento
iniziale nei pazienti ad alto rischio di MI si ha
una significativa riduzione nei decessi per
ogni causa.
CIDS CIDS ConclusioniConclusioni
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Connolly SJ, EHJ ‘00Connolly SJ, EHJ ‘00
Metanalisi AVID, CASH, CIDS Metanalisi AVID, CASH, CIDS
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Connolly SJ, EHJ ‘00Connolly SJ, EHJ ‘00
Metanalisi AVID, CASH, CIDS Metanalisi AVID, CASH, CIDS
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
L’ICD è superiore alla migliore terapia L’ICD è superiore alla migliore terapia
medica medica per la prevenzione della morte per la prevenzione della morte
improvvisa in pazienti con FV, TVS improvvisa in pazienti con FV, TVS
Sincopale e TVS associata a disfunzione Sincopale e TVS associata a disfunzione
VS VS
Morte ImprovvisaMorte Improvvisaprevenzione Secondariaprevenzione Secondaria
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Indicazioni di classe IIndicazioni di classe IArresto cardiaco dovuto ad
episodio spontaneo di Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), non dovuto a
cause reversibili.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:
CASH AVID
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
2. Episodio spontaneo di TV sostenuta anche in assenza di sincope o presincope
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:
CIDS AVID
Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Sincope di origine indeterminata, con TV o FV clinicamente rilevanti ed emodinamicamente significative indotte allo SEF, in presenza di AADs inefficace, non tollerata o non preferita.
Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:
CIDS AVID
Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Indicazioni di classe IIbIndicazioni di classe IIb CA presumibilmente dovuto a FV quando il SEF è
precluso da altre condizioni cliniche.
Sintomi severi attribuiti a TV sostenuta in pts in attesa di trapianto cardiaco.
Condizioni congenite od ereditate ad alto rischio di VTs maligne come QTLS o HCM.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Sincopi RICORRENTI di origine sconosciuta in presenza di LVEF ridotta e VTs inducibili al SEF, quando ogni altra causa di sincope è stata eclusa.
Sincope di origine indeterminata in pazienti senza inducibilità di aritmie ventricolari.
FV o TV incessanti dovute o a cause reversibili o transitorie.
FV o TV causate da aritmie eliminabili da procedure chirurgiche o da ablazione transcatetere (sindrome WPW…)
Squilibrio psichiatrico significativo che possa essere aggravato dall’impianto di ICD o precludere un controllo regolare.
Indicazioni di classe IIIIndicazioni di classe III
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Classe I x impianto ICD Classe I x impianto ICD
1.1. CA da VF/VT documentati, quando queste CA da VF/VT documentati, quando queste aritmie non siano causate da condizioni aritmie non siano causate da condizioni correggibili correggibili
2.2. S-VT associata a sincope o grave S-VT associata a sincope o grave compromissione emodinamica quando questa compromissione emodinamica quando questa aritmia non sia causata da condizioni aritmia non sia causata da condizioni correggibili quali CAD transitoria, correggibili quali CAD transitoria,
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Classe I x impianto ICD Classe I x impianto ICD
33.. Sincope da causa indeterminata e inducibilità di Sincope da causa indeterminata e inducibilità di S-VT mal tollerata, non sopprimibile con AADs o S-VT mal tollerata, non sopprimibile con AADs o
quando la terapia con AADs è mal tollerata.quando la terapia con AADs è mal tollerata.
4.4. S-VT non associata a sincope o grave S-VT non associata a sincope o grave compromissione compromissione emodinamica, con RFCA inefficace/inattuabile e emodinamica, con RFCA inefficace/inattuabile e impossibilità di somministrare AADs per impossibilità di somministrare AADs per situazioni a situazioni a rischio di scatenarerischio di scatenare gravi effetti collaterali.gravi effetti collaterali.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
SCD in Children• Primary electrical diseases
– Congenital Long QT Syndrome– WPW with rapid antegrade conduction
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
• Cardiomyopathies– Hypertrophic Cardiomyopathy– Dilated (idiopathic, post-chemo, etc.)– Arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy• Structural abnormalities
– Anomalous coronary arteries– Severe aortic stenosis
Stratificazione del RischioVariabili
• Variabili DemograficheVariabili Demografiche
• Variabili Strumentali Non Variabili Strumentali Non InvasiveInvasive
• Variabili Strumentali InvasiveVariabili Strumentali Invasive
• ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)
• ECG Dinamico Secondo Holter (AV ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) Spontanee)
• ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Tardivi)
• Test Autonomici (Variabilità FC, Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Sensibilità BC)
• T Wave AlternansT Wave Alternans
• SVP (AVS inducibili)SVP (AVS inducibili)
Indagini per Stratificazione del Indagini per Stratificazione del Rischio e Variabili StrumentaliRischio e Variabili Strumentali
HCM
Stratificazione del Rischio
I IIa IIbClasse
•Familiarità SCD•Sincope•IVS > 3cm•VT Non Sost.•Risposta ipo-PA durante TS
• VT Sost.• VF
• Mutazioni ad alto rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
I IIa IIbClasse
•ICD
•ICD
•Amiodarone
HCMHCM
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
I-DCM
I IIa IIbClasse
• Sincope• VT Sost.• VF
• LV EF• VT Non Sost.Statificazione
del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
I-DCMI-DCM
I IIa IIb
•ICD•Bloccanti rec. aldosterone
Bloccanti dei recettori per l’aldosterone
•ACE - Inibitori•Beta-bloccanti
•ICD•ACE-Inibitori•Beta-bloccanti
•Amiodarone
•Amiodarone
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classe
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Stenosi Aortica
I IIa IIbClasse
• VT e inducibilita’ alla SATE• Tolleranza all’ esercizio fisico• Disfunzione LV
• Sincope• Angina
• Gravita’ della stenosiStratificazion
e del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
I IIa IIb
•Amiodarone•Chirurgia
•ICD
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classe
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
Stenosi AorticaStenosi Aortica
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Prolasso della Valvola Mitralica
I IIa IIbClasse
• Familiarità di SCD• Valvola mixomatosa ridondante
•VT Sost.•VF
•QT lungo•BEV frequenti/ complessi•Inducibilita’ alla SATE•Insufficienza mitralica•Late potential
Stratificazione
del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
I IIa IIb
•ICD
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classe
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
Prolasso VMProlasso VM
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ARVD
•VT Sost./ VF•Dilatazione RV•Disfunzione RV +inducibilita’ alla NIPS
I IIa IIbClasse
•Familiarità di SCD•PT+disfunzione RV•VT•Inducibilita’ alla NIPS
Stratificazione
del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ARVARVDD
• ICD
I IIa IIb
• ICD
•AADsPrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classe
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
QTLS
TdP = Torsades de Pointes; VF = Fibrillazione Ventricolare; AC = Arresto Cardiaco; JLN = Jervell and Lange
Nielsen; Sin = Sindattilia; BAV = Blocco AtrioVentricolare; SCD = Morte Improvvisa;
I IIa IIbClasse•QTc > 600ms•Evento Cardiaco nei neonati•Post-partum•Sind + BAV •Alternanza onda T•Sesso Femminile
• TdP / VF / AC• Sincope• JLN• LQT3
• Familiarità di SCD Dispersione del QTStratificazio
ne del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
QTLSQTLS
I IIa IIb
•Stellectomia sx•Pacemaker
•Evitare i farmaci che allungano il QT•Evitare Sport•Beta-bloccanti
•ICD + betabloccanti + evitare i farmaci che allungano il QT•Evitare Sport
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classi
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Sindrome di Brugada
VF = Fibrillazione Ventricolare; VT = Tachicardia Ventricolare; SCD = Morte Improvvisa; VT Sost.= Tachicardia Ventricolare
Sostenuta
I IIa IIb
•Sincope•Familiarità di SCD• VF - VT
• Inducibilita VT Sost. - VF
Classe
Stratificazione
del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
I IIa IIb
• ICD in Pz. con Sincope/ TV
•ICD
•ICD in pz asintomatici EPS inducibili
PrevenzionePrimaria
PrevenzioneSecondaria
Classi
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
Sindrome di Sindrome di BrugadaBrugada
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
VT Polimorfa Catecolaminergica
VF = Fibrillazione Ventricolare; SCD = Morte Improvvisa; VT Non Sost. = Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta
I IIa IIb
•Familiarità di SCD•VT Non Sost. / sincope nell’età pediatrica
• VF• Sincope
Classe
Stratificazione
del Rischio
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
VT Polimorfa Catecolaminergica
Blocchi atrioventricolari
acquisiti
Blocchi atrioventricolari
congeniti III°
Blocchi cronicibifascicolari
o trifascicolari
I IIa IIbClasse
•BAV III° •BAV II° di tipo II•Sincope •Coesistente Cardiopatia / HF
• Sincope• HV100 ms o blocco infraissiano• Inducibilita’ alla NIPS
• Sincope• Intervallo QT lungo• Cardiopatia congenita
• Coesistente Cardiopatia / HF
HF = Scompenso Cardiaco; BAV = Blocco Atrioventricolare;
NIPS = Stimolazione Programmata Non Invasiva
5 P
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I IIa IIb
•Beta-bloccanti
•ICD +beta-bloccanti
•ICD•Beta-bloccantiPrevenzione
Primaria
PrevenzioneSecondaria
Classi
VT polimorfa VT polimorfa catecolaminergicacatecolaminergica
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01
• Recente episodio di Infarto Miocardico
• Funzionalità Cardiaca Depressa (LV EF ≤ 35%)
• Sopravvissuti a episodi pregressi di SCD non associati a Infarto Miocardico Acuto
• Episodi ricorrenti di Tachicardia Ventricolare
• Ipertrofia Ventricolare Destra e Sinistra
• Cardiomiopatia Dilatativa
• Instabilità elettrica dovuta ad anomalie congenite e non strutturali (sindrome di Wolff-Parkinson-White)
• Anomalia acquisita (disfunzione del sistema di conduzione)
Morte Improvvisa Fattori di RischioMorte Improvvisa Fattori di Rischio
Condizioni cliniche
• Cardiopatia Coronarica• Cardiomiopatia Ipertrofica • Cardiomiopatia Dilatativa• Cardiopatia Valvolare• Sindromi Aritmogene Ereditarie
(ARVD, QTLS, BS, VT Polimorfa Catecolam)• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)
Stratificazione del Rischio
Stratificazione del Rischio
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICDICD originaly developed to prevent SDC in pts who have experienced life-treatening VTs
ICDICD originaly developed to prevent SDC in pts who have experienced life-treatening VTs
In these specific sub-set of pts epidemiological studies report high rates of recurrence of these arrhythmias (30-50% 2 yrs FU), then high success-rate of ICD Rx.
In these specific sub-set of pts epidemiological studies report high rates of recurrence of these arrhythmias (30-50% 2 yrs FU), then high success-rate of ICD Rx.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
A substantial new body of information has emerged regarding the clinical outcome of pts with VF/VTs treated with currently avaible AADs
A substantial new body of information has emerged regarding the clinical outcome of pts with VF/VTs treated with currently avaible AADs
There are three major Rx options to reduce or prevent VTs/VF in pts at high risk for these arrhythmias- AADs- RFCA- OCD
There are three major Rx options to reduce or prevent VTs/VF in pts at high risk for these arrhythmias- AADs- RFCA- OCD
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
ICD efficacy have been extensively evaluated in prospective clinical trials in pts with I-DCM and in device registries
ICD efficacy have been extensively evaluated in prospective clinical trials in pts with I-DCM and in device registries
Which kind of appropriate “end-point” we should considered for a correct evaluation of clinical efficacy of ICD Rx?
Which kind of appropriate “end-point” we should considered for a correct evaluation of clinical efficacy of ICD Rx?
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Now is accepted that “total mortality” is the appropriate primary “end-point” for judging ICD efficacy, whereas rates of SCD and ICD discharges provide useful information and then should be considered as secondary “end-point”
Now is accepted that “total mortality” is the appropriate primary “end-point” for judging ICD efficacy, whereas rates of SCD and ICD discharges provide useful information and then should be considered as secondary “end-point”
Total mortality varies significantly between reports due to differences in the disease status of the population under study aad LVEF
Total mortality varies significantly between reports due to differences in the disease status of the population under study aad LVEF
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Alternatives to ICD RxAlternatives to ICD Rx
Pharmacological options include class I, II and III AADs, and frequently Rx is guided by Holter monitoring, EPS or given empirically
Pharmacological options include class I, II and III AADs, and frequently Rx is guided by Holter monitoring, EPS or given empirically
Meta-analyses reveals that Class 1 agents are frequently associated with high arrhythmia recurrence and moderate SCD, whereas Class III AADs are associated with lower arrhythmias recurrences, lower SCD and lower total mortality
Meta-analyses reveals that Class 1 agents are frequently associated with high arrhythmia recurrence and moderate SCD, whereas Class III AADs are associated with lower arrhythmias recurrences, lower SCD and lower total mortality
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
The overall survival of CA pts treated empirically with β-blockers and Class I AADs agents may be comparable
The overall survival of CA pts treated empirically with β-blockers and Class I AADs agents may be comparable
Other Authors reveals that pts given AAD class I agent on serial EP testing have a better outcome than those treated with empirically β-blockers
Other Authors reveals that pts given AAD class I agent on serial EP testing have a better outcome than those treated with empirically β-blockers Current data do not support a significant role for monotheraphy with β-blocker in this condiction
Current data do not support a significant role for monotheraphy with β-blocker in this condiction
Alternatives to ICD RxAlternatives to ICD Rx
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
Long-term FU for maintenance of an effective AADs Rx remain problematic, because discontinuation for AADs intolerance is high or for “adverse effects”.
Long-term FU for maintenance of an effective AADs Rx remain problematic, because discontinuation for AADs intolerance is high or for “adverse effects”.
ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM
A significant “new body” of information deriving from prospective randomized trials comparing ICD and AADs is now available
A significant “new body” of information deriving from prospective randomized trials comparing ICD and AADs is now available
Almost all of these trials demonstrate benefits with ICD compared with EP S guided AADs Almost all of these trials demonstrate benefits with ICD compared with EP S guided AADs
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