20140916 conferència uic vs 2

«Tot està per fer i tot és possible»

Miquel Martí i Pol (1929-2003)

1

Sant Cugat, 16 de setembre de 2014

Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)

Plan Director de les Malalties de l’Aparel Respiratori (PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya

Notes per a compartir en el moment de començar la cursa més important

Punt de partida

2

Octubre 1971

Mai no me n'he penedit d'haver estudiat Medicina !

De vegades hi ha detalls que costen d’interpretar

3

Les bruixes li diuen a Macbeth que no serà derrotat "fins que el gran bosc de Birnam marxi contra seu"

4

La primera circumval·lació del món 1519-1522

Fernão de Magalhães (1480-1521)Juan Sebastián Elkano (1486-1526)

273

18

5

Antonio Pigafetta(1480-1534)

“Vine al Maluco, Magalhães, amic meu, si vols fer-te ric en poc temps”

Fent de metge us fareu “rics” en poc temps… però no de diners !!!

Agenda

6

Humilitat

Valors

Acció

7

Què ens ha fet humans?

Foc

Llenguatge

AgamenónCrani núm. 4ATAPUERCA

CuidarHiperostosi del conducte auditiu extern: sordesa

www.atapuerca.tv/atapuerca/fosiles_huesos

La voluntat de curar és tan antiga com la humanitat

8

Hipòcrates de Kos(460-370 AC)

El cos com organismeTractaments segons els símptomesDeonotologia: Jurament hipocràtic

Galè de Pèrgam(129-200/216)

Procediments anatòmicsRelació de les malalties amb òrgansSalut públicaNestorians: condemnats al

Concili d’Èfes (431) fugen a Pèrsia. Tradueixen a l’àrab

els clàssics grecs

Acadèmia de Gandixapur

Edat mitjana

9

Ibn Sina o Avicena(980-1037)

Cànon de la Medicina

Separació de Medicina i CirurgiaPaper de la fe (pecat)Escola de Salerno

Edat mitjana a Europa

Moshé ben MaimonMaimonides(1135-1204)

Arnau de Vilanova (1238/40-1311)

Les universitats

10

Concentració de coneixement

Reglamentació dels estudis de Medicina

Marginació de les dones

Menyspreu pels coneixements terapèutics pràctics (la majoria en mans de les dones)

El hospital medieval...

Pobres Moribunds Alienats

Hôtel-dieu, Beaune (1443-1971)

L’expansió de la pesta negra (1346-1353)

1338

1347

1349

Catalunya va perdre 1/3 de la població

13

La paradoxa

//s. XIII s. XIX

El coneixement mèdic creix progressivament

Els metges no s’interessen pels pacients

Vacuna de la verola

Vaccine 2007;25:4261–5

Escorbut(dèficit de vitamina C)

La vacuna de la verola

14

Lady Mary Montagu(1689–1762)

Edward Jenner(1749–1823)

Quantifica

Escorbut

15

James Lind (1716-1794)

Observa i

compara

Gran desenvolupament d’altres camps del coneixement

16

Enric el Navegant (1394-1460)

Escola de Sagres

1.500 km

Gran desenvolupament d’altres camps del coneixement

17

Enric el Navegant (1394-1460)

Escola de Sagres

Leonardo da Vinci(1452-1519)

Nicolaus Copernicus (1473-1543)

Isaac Newton(1642-1727)

Galileo Galilei(1564-1642)

L’origen de la modernitat

18

Michel de Montaigne(1533-1592)

William Shakespeare(1564-1616)Francis Bacon

(1561-1626)

Erasme de Rotterdam (1466-1536)

François Rabelais(1490-1553)

L’epidèmia de pesta a Londres (1665)

19

Fueron muy severos los reproches que cayeron sobre los médicos que abandonaron a sus pacientes durante la epidemia, y cuando volvieron a la ciudad nadie quiso recurrir a sus servicios...

“Se alquila doctor”

...algo parecido ocurrió con los clérigos.

“Se alquila púlpito”

Pág. 361

20

La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins fa poc més de 150 anys

They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)

El coneixement no es dirigia a la millora de la salut

Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia

21

Hôpital des Invalides

Lluis XIV (1670)

Centres per atendre soldats ferits

Molts pacients (“casos”)ObedientsAcostumats a tenir poca intimitat

John Snow (1813-1858)

22

1854Epidèmia de

còlera a Londres

23

Mortalitat per febre puerperal a Londres(1831-1843)

10/10.000 pacients 600/10.000 pacientsMortalitat

Ignác Semmelweis (1818-1865)

24

2729

33

0

5

10

15

20

25

30

35

Agost 1842 Oct 1842 Des 1842

% mortalitat

Febre puerperalMortalitat al pavelló Klin

(Viena)

25

1818-1865

En alguns moments del 1846 la mortalitat havia arribat al 96%

El professor ho troba ridícul (i vexatori).

Acomiaden Semmelweis

20 d’octubre de 1846

Seemelweis demana al professor Klin que es

renti les mans.

26

Els fonaments de la Medicina contemporània

Louis Pasteur(1822-95)

Charles Darwin(1809-82)

Res en biologia no s’entén sense Darwin

Joseph Lister(1827-1912)

Rudolf Virchow (1821-1902)

Les dones i els estudis de Medicina

27

Elena Maseras i Ribera(1853-1905)

1872 1878

Estudis de Medicina

1882

Examen Llicenciatura(Madrid)

Dolors Aleu i Riera(1857-1913)

1879 1882

Martina Castells i Ballespí(1852-1884)

1881 1882

Va fer de mestra a Menorca

Pràcticament no va exercir

Joan Giné i Partagàs (1836-1903)

28 El doctor Giné i Partagàs és un dels Caps de Brot de La Esquella de la Torratxa, Barcelona, núm. 629 (31 de gener de 1891)

1869

29La visita en el hospital

Luis Jiménez Aranda (1897)

Medicina del savi

Autoritat indiscutibleTreball individualDedicació parcialPaternalisme

30

El hospital del segle XX

Jerarquització Formació Dedicació “plena” Canvi rol infermeria Alta tecnologia

Programa MIR

31

Epidemia de poliomielitis

1952

Lassen. Lancet 1953;i:37-41

32

2722 Casos de polio

866 amb paralisi

316 necessitat de ventilació

1856 sense paralisi

24 juliol - 28 desembre1952

70 pacients simultanis que requerien suport ventilatori

12%

Bag ventilation

200 estudiants feien torns per ventilar manualment els pacients

Mortalitat per tuberculosi (UK)

33

L’esperança de vida canvia segons el barri

Les Corts85,6 anys

Ciutat Vella80,6 anys

5 parades de metro representen 5 anys d’esperança de vida

Sempre hi ha hagut bons metges de “capçalera”

36

“La professió mèdica ha d’adaptar-se als nous reptes i realitats dels canvis socials”

Multiplicitat de rols del metge

Intermediari en la comunicació Gestor del coneixement Expert Professional Cuidador Gerent - directiu Gestor de recursos sanitaris Agente principal del sistema

37

Quin paper té el metge?

38

“porter de discoteca” (només entren els que jo vull),

“pare castrador” (aquests temes no es toquen)

“canal exclusiu” (tot a través meu).

NOEs manté al mig (in between)

Connecta i és sensible al feed-back

Ofereix allò que es necessita (no allò que sap fer)

Sí

Paper d’intermediari

Agenda

39

Humilitat

Valors

Acció

40

Evolució del professionalisme

Flexner

Paper del clínicIndividualismeObjectiu: curacióFòra del context social

Tudor Hart

J Royal Soc Med 1981;74:871-83

JAMA 2004;291:2139-40

Context socialProximitat a la comunitatComunitats estables longitudinalitatEl MG coneix tothomRelació d’agència

Què és el nouprofessionalisme?

Inici segle XX Inici segle XXI70’s

Principis del professionalisme

41

Primacia del benestar del pacient

Autonomia del pacient

Justícia social

42

• La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida

• La Medicina té poders limitats (especialmene per a resoldre els problemes socials)

• Los metges no ho sabem tot i necessitem suport per prendre decisions.

• En temes de salut els pacients i els metges han de prendre decisions conjuntament

• Els metges hem de reconèixer les nostres limitacions

• Els polítics han de restringir les promeses extravagants i centrar-se en la realitat

Smith R. BMJ 2001;322:1073-4

43

Atenció centrada en el pacient

Respecte als valors i preferències dels paciets

Coordinació i atenció integrada

Informació, comunicació i educació

Comfort físic

Suport emocional

Implicació de la família i amics

IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001

44

www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf

45 www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf

46

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

• És difícil• Ens posarà a prova

47

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

Té sentit voler ser “el millor”?

Es pot ser “el millor” sempre?

I, després d’arribar a ser “el millor”, què?

La mitjana pot ser la mediocritat

48

El millor ???

La mitjana

Excel·lència

good enough

...plora amb mi“compadir”

Covava l'ou de la mort blancasota l'aixella, arran de piti cegament alletaval'ombra de l'ala de la nit.No ploris per mi mare a punta d'alba.No ploris per mi mare, plora amb mi.

49

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/

Maria Mercè Marçal (1952-1998)

Fonts de patiment

50

Patiment

Inevitable

Associat al diagnòstic

Associat al tractament

EvitableDisfunció en la

prestació del servei

Fonts de patiment

51

Patiment

Inevitable Mitigar

Evitable Evitar

• Transferències deficients• Manca sistemàtica de

coneixement del seu pla terapèutic

• Opinions contradictòries• Tracte inadequat als cuidadors

Es pot mesurar el “patiment evitable”?

52

Qualitat de l’atenció

Control del dolor

Coordinació de l’atenció

Suport emocional

Claredat de la comunicació

Decisions compartides

Agenda

53

Humilitat

Valors

Acció

Normes o criteris?

Com més simple millor, Com més a la vora de l’ambient del pacient millor. Centrats en la persona. Pensar en els valors. Preservar l’autonomia.

54

Tampoc no costa tant!

55

Tampoc no costa tant!

56

• Les persones amb discapacitat es poden dutxar a tot arreu.

• La instal·lació és barata• Tota la ciutadania

s’integra en el mateix espai

Criteri• Fer xx dutxes per a

persones amb discapacitat.

Norma

Mapes o receptes?

57

Si les normes ajuden d’una manera relativa, és fàcil entendre que no hi ha mapes per a tot

La innovació, com els grans descobrimnts, es fa sense mapes (o amb mapes parcials,

limitats i amb moltes errades)

1. No ensenyo allò que sé, comparteixo allò que aprenc

2. Aprendre els uns dels altres

Abordar els problemes de la mateixa manera que es fa una paella...

58

Ingredients bàsics• Arròs• Aigua• Sofregit

Recursos disponibles• Verdura• Marisc• Costella de porc• Sípia• Calamars

Orquestra simfònica o banda de jazz?

59

60

61

Els procesos assistencials no es poden classificar en “estandarditzables” o “no”

Pre-operatori Post-op

Estandardització

Art

62

Aprendre a conviure amb dilemes o contradiccions aparents

63

Better value through population and personalised medicine.

J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1

Efectivitat

Qualitat

Seguretat

Valor

Personalització

Visió poblaci

onal

Personalitzar l’evidència Biomarcadors Valors de l’individu Situació clínica Context

Responsabilitats davant la població a la que es presten serveis Evitar desigualtats Distribució dels recursos

L’etern debat entre l’especialització i la visió global

“L’especialització a ultrança (sense connexions ni relacions amb camps afins) és una simple acumulació de saber en una sola direcció, que acaba necessàriament en anèmia intel·lectual”

Josep Ma Terricabras

I a tu, què t’importa?. Barcelona. Edicions La Campana, 2002.

65

Curar vs cuidar

66

No a la “talla única”

Hospital obert a la comunitat

Continuïtat assistencial

Servei 24h/7 dies a la setmana.

Valoració global de les necessitats del pacient

Atenció als més vulnerables.

Flexible

Promou alternatives a l’ingrés

Papel dels professionals amb visió general

Hospital vs comunitat

Habilitats no tècniques

67

De treballar sol a treballar en equip

68

J Prim Health Care 2012;4:150–5.

Equip multidisciplinar “working together”

Interdisciplinar o transdisciplinar“team working”

Autonomia del pacient

69

Els pacients, els familiars I els cuidadors són partners (socis) en l’atenció sanitària I han de poder participar (“sense haver de demanar permís”):

en la seva pròpia atenció. en el procés de presa de decisions en el nivell d’atenció que volen (fins on

volen arribar) en el procés de millora de la qualitat I en

el disseny dels d’uns serveis sanitaris sostenibles

Objectiu final

Health Affairs 2008;27:759–769

Sostenibilitat

Millorar la salut de la població

Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda

Salut

Cost

CuidarResposta a les necessitats de la comunitat resolvent problemes tan a la vora de casa del pacient com sigui possible

Evitar el malbaratament

Centrats en resultats que tinguin interès pel pacient

• Claredat de la informació• Temps de resolució• Cicle assistencial • Temps de recuperació.• Intèrval entre aguditzacions

71

De vegades hi ha detalls que costen d’interpretar, però...

Els soldats van agafar branques dels arbres i les van fer servir per camuflar-se, mentre caminaven poc a poc…i el gran bosc de Birnam va marxar contra Macbeth

Take away

72

12

3

73

1

La pràctica mèdica no és un acte merament racional

74

2

Viure significa prendre partit

Centrats en els pacients amb una atenció especial als més

vulnerables

75

3

La fin de l'éducation n'est pas l'apprentissage des notions et de techniques, mais la construction et le perfectionnement d'un homme sage plus que sçavant

Lucidesa vs erudició

76

Moltes gràcies per la vostra atenció!