心血管手术血液保护措施

阜外心血管病医院阜外心血管病医院纪宏文纪宏文

心血管手术血液保护措施心血管手术血液保护措施

心血管手术输血特点心血管手术输血特点

输血指征输血指征

具体血液保护措施具体血液保护措施

体外循环对凝血系统的影响体外循环对凝血系统的影响

物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤 RBCRBC －－ ADPADP 释释放，激活血小板和炎性反应放，激活血小板和炎性反应

纤溶系统激活，进而激活血小板纤溶系统激活，进而激活血小板 血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活 血液稀释（血液稀释（ⅤⅤ因子因子 5%5% ～～ 20%,20%, 其他凝血因子其他凝血因子 10%10% ～～ 40%40% ）） 炎性反应炎性反应 肝素中和不足和鱼精蛋白过量肝素中和不足和鱼精蛋白过量 低温，深低温低温，深低温

心血管手术输血的特点心血管手术输血的特点

15%15% ～～ 20%20% 的病人占用了的病人占用了 80%80% 的血液资源的血液资源

输血“高危”病人输血“高危”病人

1)1) 高龄（高龄（ >70>70 岁）；岁）； 2)2) 术前贫血；术前贫血； 3)3) 体重小于体重小于 50kg50kg ；；

4)4) 急诊手术；急诊手术； 5)5) 术前未停抗凝药；术前未停抗凝药； 6)6) 凝血异常；凝血异常；

7)7) 再次手术；再次手术； 8)8) 复杂手术（血管手术，联合手术复杂手术（血管手术，联合手术

等）；等）； 9)9) 合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，

左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。左室功能低下，肝、肾功能不全，糖尿病等。

阜外医院阜外医院 20082008年用血量总结年用血量总结

20082008 年年 20072007 年年 增加值增加值 增加％增加％

红细胞（红细胞（ UU ）） 2.62.6 万万 1.81.8 万万 0.80.8 万万 42%42%

血浆血浆（（ 100ml/100ml/袋）袋）

3.13.1 万万 2.22.2 万万 0.90.9 万万 44%44%

血小板（血小板（ UU ）） 19731973 14041404 569569 41%41%

平均每例平均每例 RBCRBC（（ UU ））

3.43.4 2.62.6 0.820.82 32%32%

20082008年输血增加的原因分析年输血增加的原因分析

抑肽酶停用抑肽酶停用

大血管手术增加大血管手术增加

<1<1 岁的婴儿手术增加（岁的婴儿手术增加（ 400400 余例）余例）

二次开胸止血术增加（二次开胸止血术增加（ 158158/70/70 例例 ))

阜外心血管病医院节约用血操作规程阜外心血管病医院节约用血操作规程（节选）（节选）

输血指征输血指征

红细胞红细胞

新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（ FFPFFP ））

血小板血小板

输用红细胞指征输用红细胞指征－－提高血液携氧能力提高血液携氧能力

血红蛋白血红蛋白 <80g/L<80g/L

危重病人和年龄大于危重病人和年龄大于 7070 岁，岁， <90g/L<90g/L

任何病人围术期血红蛋白稳定在任何病人围术期血红蛋白稳定在 100g/L100g/L ，不需输入，不需输入

红细胞红细胞

注意事项：注意事项：红细胞应该在发出后红细胞应该在发出后 30min30min 内开始输用内开始输用

（（ 4h4h ），否则应该在），否则应该在 22 ～～ 6℃6℃ 冰箱保存冰箱保存

输用输用 FFPFFP指征指征－补充凝血因子－补充凝血因子

⑴⑴ 凝血酶原时间凝血酶原时间（（ PTPT ）） >> 正常正常 1.51.5 倍倍，激活部分凝血，激活部分凝血

活酶时间活酶时间（（ aPPTaPPT ）＞正常）＞正常 22 倍倍，创面弥漫性渗血，创面弥漫性渗血

⑵⑵ 大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量

相当于患者自身血容量，相当于患者自身血容量， 70ml/kg70ml/kg ））

⑶⑶ 血液回收洗涤量过大时血液回收洗涤量过大时 (( 成品血大于成品血大于 1000ml)1000ml)

⑷ 紧急对抗华法林的抗凝血作用（ 5~8ml/kg ）

⑸ 抗凝血酶 III 缺乏引起肝素耐药者

⑹ 术后病人出血超过 2ml/kg 连续 2 小时，在排

除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有 PT

或 APTT 结果

输入输入 FFP 10FFP 10 ～～ 15ml/kg15ml/kg 可使凝血因子提高可使凝血因子提高

约约 3030 ％，具有改善止血作用％，具有改善止血作用

FFPFFP 不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白

注意事项：注意事项： FFPFFP 要求在解冻后要求在解冻后 3030 分钟内输分钟内输

给病人，否则应该在给病人，否则应该在 2℃2℃ ～～ 6℃6℃ 冰箱保存冰箱保存

输用血小板指征输用血小板指征

血小板计数低于血小板计数低于 50×1050×1099/L/L

CPBCPB 时间较长（时间较长（ >6>6 小时）、再次心脏手术、大血管小时）、再次心脏手术、大血管

手术及可能手术及可能需要大量输血的病人需要大量输血的病人，即使术前血小板计，即使术前血小板计

数和功能正常，亦可考虑数和功能正常，亦可考虑（非必须）（非必须）准备血小板准备血小板

术中发生术中发生难以控制渗血难以控制渗血，并，并确定或高度怀疑确定或高度怀疑存在存在血小血小

板功能障碍板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长

时间时间 CPB)CPB)

如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的

血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成

性血小板减少性紫癜），输注血小板无效性血小板减少性紫癜），输注血小板无效

注意事项：血小板应在注意事项：血小板应在 20℃20℃ ～～ 24℃24℃之间振荡保存，之间振荡保存，

在鱼精蛋白中和肝素后输注，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可病情允许情况下，尽可

能快速输入能快速输入

WHOWHO－临床医师－临床医师决定输血前决定输血前选项选项 希望病人临床情况得到怎样改善？希望病人临床情况得到怎样改善？

能否减少失血以减少此患者输血？能否减少失血以减少此患者输血？

在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容

为此患者输血的临床或实验室指征？为此患者输血的临床或实验室指征？

输注现有血液感染输注现有血液感染 HIVHIV ，， HCVHCV 等风险多大？等风险多大？

为此患者输血益处多于风险吗？为此患者输血益处多于风险吗？

发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？

已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？

如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？

血液保护措施血液保护措施

术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫术前凝血状态评估：出血病史，凝血病，贫

血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，血，停用影响凝血的药物（华发林，波立维，

阿斯匹林等）阿斯匹林等）

识别“出血高危病人”，应用最高级别血液识别“出血高危病人”，应用最高级别血液

保护措施保护措施

维持合适麻醉深度，术中维持合适麻醉深度，术中 BP<120mmHgBP<120mmHg（脑缺血病人除外）（脑缺血病人除外）

介入性穿刺时避免血液丢失介入性穿刺时避免血液丢失 减少诊断性失血：合理安排抽血次数，减少减少诊断性失血：合理安排抽血次数，减少抽血量抽血量

血液回收机（血液回收机（ Cell saverCell saver ）的应用：）的应用：从切皮从切皮至缝皮至缝皮

术中急性等容血液稀释术中急性等容血液稀释

CPBCPB 手术预防应用抗纤溶药：手术预防应用抗纤溶药：氨甲环酸，总剂氨甲环酸，总剂

量量 30mg/kg30mg/kg 。。 10 mg/kgCPB10 mg/kgCPB 前静脉注射，前静脉注射， 11

0mg/kg0mg/kg 加入体外循环预充液中，加入体外循环预充液中， 10mg/kg10mg/kg持持

续静脉滴注至手术结束。续静脉滴注至手术结束。

合理的肝素抗凝和拮抗合理的肝素抗凝和拮抗

CPBCPB 中充分抗凝中充分抗凝

CPBCPB 后充分拮抗肝素的残余作用（术后后充分拮抗肝素的残余作用（术后 66 小时内）小时内）

外科医师加强止血技术和责任心，努力减外科医师加强止血技术和责任心，努力减

少术中和术后出血少术中和术后出血

严格执行二次开胸止血指征：术后早期突严格执行二次开胸止血指征：术后早期突

发大量出血（发大量出血（ 10ml/kg/h10ml/kg/h 以上以上 ,, 或或 8ml/kg8ml/kg

连续连续 2h2h ）、纵隔胸腔引流血液≥）、纵隔胸腔引流血液≥ 5ml/kg/5ml/kg/

hh 连续连续 33 小时小时以及心包填塞等其他需要开以及心包填塞等其他需要开

胸止血的情况，应立即行开胸止血术。胸止血的情况，应立即行开胸止血术。

建议建议 CPBCPB 使用膜式氧合器使用膜式氧合器

CPBCPB 中适度血液稀释（中适度血液稀释（ Hct 18%Hct 18% ～～ 2525 ％）％）

超滤技术：术前充血性心衰，术中血液稀释超滤技术：术前充血性心衰，术中血液稀释

过度过度

CPBCPB 机器余血回输机器余血回输

注意病人体温，注意病人体温， >36℃ >36℃

术后术后 ICUICU医师应严格掌握医师应严格掌握并监督外科医师遵并监督外科医师遵

守守二次开胸和输血指征。二次开胸和输血指征。

术后术后 ICUICU 应创造条件开展引流血的回收工作。应创造条件开展引流血的回收工作。

对术后早期失血多的病人对术后早期失血多的病人（术后（术后 66 小时内纵隔小时内纵隔

心包出血量达到或超过心包出血量达到或超过 600ml600ml ）），在保证无，在保证无

菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给病人。菌的前提下，回收失血，经洗涤后回输给病人。

围术期应用围术期应用血栓弹力图（血栓弹力图（ TETE

GG ））诊断和评估病人的凝血状态，诊断和评估病人的凝血状态，

指导异常出血的治疗和成分输血指导异常出血的治疗和成分输血

凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么 ??

TEG Analysis

aPTT

ACT

PT

Platelet Tests

Fbg

TEGTEG 图形的意义图形的意义

凝血因子

纤维蛋白原

血小板聚集功能

纤维蛋白溶解

20092009年上半年年上半年阜外医院心外科血液制品用量及趋势阜外医院心外科血液制品用量及趋势

3575

996310441

3341

10230

13313

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

2009(1 5～ 月） 2008(1 5～ 月）

手术量（例）U红细胞（ ）/100ml血浆（袋 ）

0

1

2

3

4

1月份 2月份 3月份 4月份 5月份

U)红细胞（/100ml血浆（袋 ）

2009 年 1~5月份平均每例手术红细胞和血浆用量

0

1

2

3

4

1月 2月 3月 4月 5月

2009年2008年

2009 年 1~5月份平均每例手术红细胞用量（与 2008 年比较）

0

1

2

3

4

5

6

1月 2月 3月 4月 5月

2009年2008年

2009 年 1~5月份平均每例手术血浆用量（与 2008 年比较）

Thank you Thank you

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