a ri y net m - acilci.files.wordpress.com · s u nu m p lanõ !perspektif !patofizyoloji...
Post on 24-Mar-2019
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Ağrı Nedir ?
“Var olan veya olası doku
hasarına eslik eden veya bu hasar ile
tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve
emosyonel deneyim”
“Ağrı, bir korunma mekanizmasıdır” Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı
(IASP)
Sunum Planı Perspektif Patofizyoloji Prensipler İlaçlar Lokal Anestezi Topikal Anestezi Rejyonel Anestezi
Non-Farmakolojik Tedaviler
Patofizyoloji
Nosiseptif Ağrı Nöropatik Ağrı
Ağrının algılanması
1. Keşif transduction
2. İletim transmission
3. İşlenme modulation
4. Anlama dökme expression
1. Keşif… transduction Nosiseptör Tipleri
Mekanoreseptörler
a-delta lifleri
Termoreseptörler a-delta lifleri
Polimodal Nosiseptörler c lifleri, yavaş, süreğen ağrı.
Yanıklar, diş pulpası
Dorsal boynuz, lamina lara ayrılmıştır.
Her lamina spesifik nosiseptörlerden gelen bilgiyi
işleyen bir işlem merkezi dir.
2. İletim - Visseral Ağrı
• Değişken tepki
• Somatik Ağrıdan farklıdır.
• Lokalize edilmesi zor, Künt ağrı. C liflerinin A liflerine oranı 10:1
• Yansıyan Ağrı
Yansıyan Ağrı, visseral organdan çıkan impulsların ulaştığı spinal kord seviyesinde dorsal boynuzda bilginin işlenmesi
sırasında ilgili dermatom sahasının sensitizasyonu
2. İletim – Çıkan Yollar
Spinotalamik Yol – majör Anterolateral spinal kord lezyonlarında kontralateral ağrı duyusu kaybolur.
.
Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim
sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir.
Talamusun stimulasyonu analjezi üretebilir.
3. İşlenme Modülasyon
TENS AKUPUNKTUR PLASEBO
Perspektif Patofizyoloji
Prensipler İlaçlar Lokal Anestezi Topikal Anestezi Rejyonel Anestezi Non-Farmakolojik Tedaviler
Prensipler - Ağrı Değerlendirilmesi
Yaş, ağrıya sebep olan olay, ilaç kullanımı, alerji sorgulanmalıdır.
Oligoanaljezi
Yetersiz analjezi.
Bir çalışmada, kapalı kemik kırıklarının sadece %64’üne analjezi verilmiş. %42’si opiyat
Çocuklar, yaşlılar, azınlıklar en sık oligoanaljezi alanlar.
Travma merkezinde yapılan bir çalışmada
başvuran travma hastalarının %38’i analjezi almış, ort süre 109 dk.
BOPS - Behavioural Observational Pain Scale
0-2 puan: AĞRI YOK 3-4 puan: ORTA AĞRI 5-6 puan: ŞİDDETLİ AĞRI
Prensipler – Kronik Ağrı
Fibromyalji, Buerger hast, diskopatiler vb Kendini ifade etmesine ortam oluştur
Açık, anlaşılabilir hedefler koy
Tedavi: – Asetaminofen – NSAID
– Opiyatlar sık reçete edilmemeli
– Opiyatı ilk kez reçete etmekten kaçın
Prensipler – Malignite
• Genellikle basit analjezikler faydasız
• Akut ağrı gibi tdv et
• Opiyat kullanımını geciktirme
Tanrının insanların acılarını dindirmek için sunduğu çareler arasında hiçbiri
afyon kadar evrensel ve faydalı değildir.
Thomas Sydenham
Opiyatlar
Kimlere verelim?
Akut ciddi (severe) ağrıda ilk seçenek ilaçlar arasında yer almalıdır (should)
Neden korkuyoruz?
Toksisite, Bağımlılık, Solunum Depresyonu,
İntolerans…
İlaçlar - Opiyatlar
Medüller öksürük merkezini baskılar ANTİTÜSİF CO2 medüller duyarlılığı azaltır SOLUNUM DEPRESYONU. KTZ aktive edip BULANTI/KUSMA yapabilir(seyrek)
Barsak hareketliliğini ve düz kas fonksiyonunu azaltır. KABIZLIK ve nadiren İDRAR RETANSİYONU yapar.
bazı opiyatlar mast hücrelerini destabilize ederek histamin salgılatır ve doz bağımlı ÜRTİKER ve ORTOSTATİK HİPOTANSİYON yapar.
İlaçlar - Opiyatlar
Periferik ağrı algılamasını bastırır,
omurilik ve talamus ağrı iletimini değiştirir,
korteks düzeyinde ağrı algısını değiştirir.
Farklı tip reseptörler
İlaçlar - Opiyatlar
Boston’da yapılan bir çalışmada opiyatla akut ağrı tedavisi yapılan 11.892 hastanın yalnızca 4’ünde bağımlılık gelişmiştir.
Kötüye kullanım.. Multidisipliner yaklaşım
İlaçlar - Opiyatlar
• Hangi yolla verelim? hafif orta ağrıda po. im önerilmez. Titrasyon avantajı, hızlı etki iv yol
im. yolla istenen analjezik etki 20-60 dk.da
iv. yol bulunamazsa sc. transdermal ve nazal yol…
Pik etki süresi 15-20 dk. Etki süresi 3-4 saat. 0,1-0,15 mg/kg başlangıç 0,05 mg/kg ek doz
Kimlerde dikkatli verelim ?
– KC yetmezliği, KBY !
Diğer opiyatlardan daha çok düz kas kasılması yapar mı? KANIT YOK.
Fentanyl
1,5mcg/kg. Çok lipofilik, sentetik opiyat, p450 Etki başlangıcı 1-2 dk Etki süresi 30-60 dk Histamin salınımı yapmaz, hipoTa riski düşük,
bronkospazm riski düşük, solunum depresyonu yapar.
KAFA TRAVMASINDA, ASTIM HASTASINDA İYİ BİR SEÇENEK
Fentanyl
Ciddi yan etki %1,1
Göğüs duvarı rijiditesi yüksek ve tekrarlayan dozlarda >15 mcg/kg (Tintinalli >5mcg/kg)
iv, transdermal,
nebulize (3mcg/kg)
Tramadol
Mü res. Agonisti
Serotonin Norepinefrin reuptake önler.
PO 37,5 mg olarak önerilmiş. İm/iv yapılabilir.
Yan etki profili daha düşük. – Bazı çalışmalar diğer opiyatlara denk yan etki
old. gösteriyor
Kodein
Oral
Genellikle kombine
Opiyat res. Zayıf bağlanır
Kc’de morfin öncülü metabolitlere dönüşür.
Meperidin (pethidine, dolantin, aldolan)
Artık popüler değil…
Etki süresi 2-3 saat (Morfin 3-4 st)
SSS yan etkileri ciddi ajitasyon, deliryum
MAO inh. ile etkileşir Serotonin Sendromu
Nalokson
• Opiyat ANTAGONİSTİ
• İv, im, sc, endotrakeal tüp
• 45 dk. Etki süresi
• 0,2 mg iv puşe
• Titre et.
Asetaminofen
• İlk tercih
• En güvenilir analjezik • Prostoglandin sentez inhibisyonu • Santral Beta Endorfin aktivasyonu
• Toksik metaboliti: N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) … kc yetmezliği
• Aspirin alerjisi olanlarda çapraz reaks. DİKKAT !
• Warfarinle etkileşir INR
• 650 -1000 mg /4-6 saat, maks. 4000 mg/gün.
NSAID Etki : Cox inh. Prostoglandin sentez inh.
Cox-1: homeostaz Cox-2 : Prostoglandin sent.
Yan etki: GİS Kanama Böbrek Yetmz. Anafilaksi Platelet Disfonksiyonu
Her 100,000 NSAID kullanımında 300 GİS kanama, 5 Hepatik yetm, 4 Böbrek ve
bir miktar KKY ilişkili ölüm
NSAID
• COX-1 mide mukus üretimini ve bikarbonat üretimini artırır.
• Mukozal savunma bariyerini güçlendirir.
• COX-1 inh.
Lokal Anestezikler
Esterler - Amidler ( ..i …-kain)
Sodyum kanal blokajı yaparak aks.pot. önler
İyonik-noniyonik formda karışık.
Doku pH’sı düşükse hızlı etkili (Sodyum Bikarbonat eklenir)
Lokal Anestezikler
Karışıma adrenalin eklenmesi, anestezinin etki süresini artırır, sistemik yan etkileri
azaltır, kanama kontrolü sağlar. Vasküler yaralanma/Burger Hast. verilmez.
top related