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1
3TC Lamivudine ABC ABACAVIR ALCS Association de Lutte contre le SIDA AMSED l’Association Marocaine de Solidarité et Développement APDV Accompagnement psychologique et un dépistage volontaire APV Amprenavir ARV Antirétroviral AZT ZIDOVUDINE BHITS Breastfeeding and HIV International Transmission Study CDC Centre for Disease Control and Prevention (US) CHU Centre Hospitalo-universitaire CIDAG Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit CMV Cytomégalovirus CTL Lymphocyte T Cytotoxique CTM Cotrimoxazole CV Charge Virale D4T Stavudine DDT Dichloro Diphenyl Trichloroethane DRM Durée de Rupture des membranes DTP Diphtérie Tétanos Poliomyélite DU Dose Unique EBV Epstein Barr Virus EFV Efavirenz EPF Etude Périnatale Française ESTHER Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau ETUDE CHER Children with HIV Early Antiretroviral Therapy FTC Emtricitabine HAART Multi-thérapie (highly active antiretroviral therapy) HVB Hépatite Virale B HVC Hépatite Virale C HVG Hypertrophie Ventriculaire Gauche IAG infection de l’appareil génital INNRT Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase INRT Inhibiteurs Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase IP Inhibiteurs de Protéases IST infection sexuellement transmissible IV Intra Veineuse
ABREVIATIONS
2
LM-LMST Ligue Marocaine de Lutte contre les MST MAP Menace d’Accouchement Prématuré MI Membre Inférieur MST maladie sexuellement transmissible NVP Névirapine OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OPALS Organisation Panafricaine de Lutte contre le SIDA PCR Polymérase Chain Reaction PIL Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde PLCS Per-labor cesarian section PNLS Programme National de Lutte Contre les MST/SIDA PNUAD Plan cadre des Nations Unies pour l’aide au développement PO Per Os PTME Prévention de la transmission mère-enfant RGO Reflux Gastro Oesophagien ROR Rougeole Oreillon Rubéole RPM Rupture Prématurée des Membranes RR Risque Relatif RT Reverse Transctiptase SA Semaines d’aménorrhée SAN Soins Anténataux SIDA Syndrome d’Immunodéficience Acquise SMI Santé Maternelle et Infantile SMX Sulfamétroxazole SNC Système nerveux central TB Tuberculose TDF Ténofovir Disoproxyl Fumarate TME Transmission mère-enfant (du VIH) TMP Triméthoprime TV Toucher Vaginal UNAIDS United Nations Programs for Aids UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance VIH virus d’immunodéficience humaine
3
Introduction .................................................................................................. 5
Notre cas ....................................................................................................... 6
Définition et rappel virologique ....................................................................... 9
I. Définition de la maladie .............................................................................. 9
II. Rappel virologique .................................................................................... 10
III. Physiopathologie du déficit immunitaire .................................................... 13
IV. Epidémiologie ........................................................................................... 14
VIH et Grossesse ............................................................................................ 18
I. Dépistage du VIH....................................................................................... 18
II. Effets de la grossesse sur l’infection par le VIH .......................................... 19
III. Effets de l’infection par VIH sur la grossesse .............................................. 20
IV. Surveillance de la grossesse chez une femme séropositive ......................... 25
La transmission mère- enfant du VIH ............................................................... 28
I. Epidémiologie ........................................................................................... 28
II. Modes de transmission .............................................................................. 32
1. Transmission virale et étapes de la grossesse........................................ 32
2. Les mécanismes impliqués dans la transmission ................................... 34
a. Transmission in utero ...................................................................... 34
b. Transmission intra- partum ............................................................. 35
c. Transmission par l’allaitement ......................................................... 36
3. Les facteurs intervenant dans les trois modes de transmission .............. 38
a. Facteurs de risque viraux ................................................................. 38
b. Facteurs de risque maternels ............................................................ 39
c. Facteurs obstétricaux ....................................................................... 42
d. L’allaitement .................................................................................... 45
Sommaire
4
e. Facteurs liés à l’enfant ..................................................................... 46
III. Aspects cliniques et biologiques de la maladie ........................................... 47
1. Aspects cliniques .................................................................................. 47
2. Aspects biologiques .............................................................................. 57
3. Profil évolutif de la maladie ................................................................... 66
Prévention de la transmission mère- enfant du VIH ........................................... 71
I. Le traitement antirétroviral ........................................................................ 73
II. Recommandation pratiques ....................................................................... 78
III. Les mesures obstétricales .......................................................................... 80
IV. Prévention de la TME au cours de l’allaitement ........................................... 84
V. La prévention au Maroc ............................................................................. 82
Prise en charge du nouveau-né et de l’enfant ................................................... 96
I. Prise en charge à la naissance .................................................................... 97
II. Le traitement ARV chez l’enfant ................................................................ 101
1. Les ARV disponibles en pédiatrie ......................................................... 102
2. Les indications du traitement ............................................................... 103
3. Suivi du traitement et observance ........................................................ 107
4. Complications thérapeutiques .............................................................. 109
III. Le traitement symptomatique ................................................................... 110
IV. Vaccination .............................................................................................. 113
Nutrition et PEC social........................................................................................ 115
Analyse critique de notre cas ......................................................................... 118
Synthèse ..................................................................................................... 119
Conclusion .................................................................................................. 124
Annexes ...................................................................................................... 125
Résumés ..................................................................................................... 134
Bibliographie ............................................................................................... 140
5
INTRODUCTION
L’infection à VIH demeure une pandémie dont l’ampleur va en
grandissant. Sa prévalence croît malgré la multiplicité et la diversité des campagnes
de prévention. La pandémie du VIH / SIDA reste un problème d’une extrême
gravité pour la santé publique et le développement. Le VIH se transmet entre individus selon trois principes : la transmission
sexuelle, la transfusion sanguine et la transmission de la mère à l’enfant. Celle-ci
peut se réaliser in utero, intra-partum et après l’accouchement par l’allaitement.
Par conséquent, les moyens de prévention de la transmission verticale du VIH
doivent forcément s’intéresser à ces trois étapes de la grossesse.
La prévalence du VIH en milieu pédiatrique ne cesse d’augmenter malgré les
moyens de prévention instaurés au sein des pays. Les complications relatives à la
progression de L’infection à VIH chez l’enfant imposent la mise en route précoce du
traitement ARV.
La complexité de la démarche thérapeutique et l’aspect contraignant de la
prévention rendent compte de l’évolution progressive de cette pandémie au Maroc
vers les populations les plus vulnérables. De grands efforts sont fournis par le
gouvernement, les professionnels de la santé et les ONG pour stopper la
progression de cette infection chez les femmes et les enfants.
Ce présent travail met en lumière les différents aspects de la transmission
materno fœtale du VIH et les stratégies de prise en charge précoce et
multidisciplinaire d’une femme enceinte séropositive ainsi que son nouveau né afin
de réduire la transmission verticale du VIH. Ce travail inclue l’expérience du service
de néonatologie du CHU Hassan II de FES devant un cas de transmission mère-
enfant du VIH en comparaison aux différentes approches marocaines et de la
littérature.
6
Identité Il s’agit de M A, de sexe masculin dont la mère est âgée de 36 ans sans
profession, le père âgé de 37ans, serveur dans un café, mariés depuis deux ans, de
bas niveau socio-économique.
Antécédents Des Parents § Antécédents du père : connu donneur volontaire de sang, c’est ainsi que sa
séropositivité a été découverte,
§ Antécédents maternels : opérée pour kyste hydatique du foie à deux reprises
avec notion de transfusion sanguine au cours de l’acte opératoire.
Déroulement de la grossesse et de l’accouchement La séropositivité du mari a été découverte alors que la femme étais enceinte
d’environ quatre semaines (DDR= 12/08/2004). La grossesse était suivie au centre
de santé Tajmouti, c’est aux alentours des trois dernières semaines de la grossesse
que la femme a consulté son médecin et a révélé la séropositivité de son mari.
La grossesse a été poursuivie jusqu'à 39 SA+4jours et la femme a été mise
sous Retrovir 250, 1 gélule / 12h, per os pendant 20 jours. La mère est confirmée
séropositive. On ne dispose pas de données sur le statut immunitaire ni sur la
charge virale de la mère. La surveillance cardio-tocographique était satisfaisante
avec des BCF positifs et réguliers, la poche des eaux était intacte, le col était fermé
et la présentation était céphalique. La décision d’une césarienne prophylactique, à
terme, a été prise par l’équipe d’obstétrique.
NOTRE CAS
7
Examen à la naissance : Le cri était immédiat, absence de cyanose, apgar à 1min était à 9/10 puis à
10/10 à 5min, la taille était à 51cm, le PC était à 35cm, SaO2 à 99% à l’air ambiant,
la FC=178 BPM, la FR= 34 CPM, le TRC <3 sec, le score de Silverman était à 0/10. Le
bébé était rose, conscient, tonique, réactif, bon tonus axial et aux quatre membres,
les réflexes archaïques étaient présents avec un bon réflexe de succion/déglutition.
Le reste de l’examen clinique n’a pas révélé d’hépato-splénomégalie ni d’anomalies
malformatives. Le bébé avait acquis les critères de maturité avec un âge gestationnel
estimé à 39SA.
Prise en charge en salle de travail : Au début, désinfection du corps et de l’ombilic à la solution de chlorhexidine,
administration du Konakion 2mg per os, le bébé a reçu des soins locaux des yeux à
la Cèbèmyxine : 1goutte dans chaque œil toutes les 6heures ; Soins locaux du siège
et de l’ombilic toutes les 8h avec allaitement artificiel par lait maternisé du premier
âge. L’allaitement maternel a été interdit.
Biologie
1. Examens para cliniques :
La numération formule sanguine n’a pas montré d’anémie, la formule blanche
était normale, pas de thrombopénie. La CRP était à 3,2mg. La fonction rénale était
correcte, les Transaminases ne montraient pas de cytolyse. Les sérologies HVB, HVC,
AgHbs, VDRL et TPHA étaient négatives.
8
2. Confirmation diagnostic :
Le diagnostic a été confirmé on se basant sur le dosage de l’Antigénémie
virale HIV, 2 PCR qui sont revenues positives et une culture lymphocytaire.
Attitude Thérapeutique Un traitement a était démarré à J1 de vie à base de Retrovir (AZT) 2mg/kg/6H
puis pendant 6 semaines et cotrimoxazole (BACTRIM), il a été vacciné par le vaccin
de l’hépatite B, 1dose en IM. le BCG et l’allaitement maternel ont été interdits. La
trithérapie a était démarrée dés la confirmation de la contamination par deux PCR à
base de : AZT 10ml 2xj, 3TC 4ml 2xj, Kaletra 2ml 2xj.
Evolution L’enfant est revu au service de néonatologie à j15 puis à J30 de son
traitement, son examen clinique était normal avec absence de pâleur cutanéo-
muqueuse, pas d’hépato-splénomégalie, pas de trouble de transit ni signes de
déshydratation, l’examen cardio-vasculaire et pleuro pulmonaire étaient sans
particularité. Le bilan biologique de control est revenu normal.
L’enfant fut adressé ensuite à l’hôpital d’enfants de Rabat où il est suivi et
approvisionné en AZT. Le rythme des consultations a été fixé tous les six mois.
L’enfant âgé maintenant de 4ans est réadressé à notre service pour y être suivi tous
les 3mois. Son examen clinique actuel est sans particularité (Bon développement
staturo-pondéral, psychomoteur et cognitif) avec un bilan biologique (NFS,
Transaminases) toute à fait normal.
9
DEFINITION ET RAPPEL VIROLOGIQUE
I. Définition de la maladie (1) La définition par le CDC de l’infection par le VIH chez les enfants est la
suivante: “... Tout enfant au dessus de l’âge de 18 mois qui est né d’une mère
infectée par le VIH, ou qui a été exposé à du sang ou à des dérivés de sang infectés,
ou à d’autres voies connues de transmission et qui s’est montré positif pour les
anticorps VIH par l’ELISA et un test confirmatif ”. Une fois que l’infection est bien
confirmée, il existe un système de classification développé par les CDC à l’intention
des bébés et des enfants infectés du VIH, en fonction de leur taux de lymphocytes
CD4+ et des manifestations cliniques de la maladie. L’état de la maladie d’un
patient peut être classifié en déterminant le niveau d’immunodépression (1, 2, ou 3)
et la catégorie clinique (N, A, B, C, ou E (E se rapporte aux bébés verticalement
exposés au virus, mais dont le statut est toujours peu clair.)). Cette classification
permet un meilleur suivi et des soins adaptés aux besoins du malade.
La définition par l’OMS est basée sur les critères définis à Bangui et révisés en
1994 :
• Critères majeurs : Amaigrissement > 10%, Diarrhée> un mois, Fièvre > un
mois (continue ou intermittente).
• Critères mineurs : Toux persistante, Dermatite prurigineuse généralisée,
Candidose oro-pharyngée, Infections banales récidivantes, Infection à VIH
confirmée chez la mère, Lymphadénopathie généralisée.
La présence d'au moins deux critères majeurs et d'au moins deux critères
mineurs permet de poser le diagnostic clinique du SIDA pédiatrique.
10
II. Rappel virologique
Les virus de l’immunodéficience humaine VIH appartiennent à la famille des
Rétroviridaes et au genre Lentivirus. Ils sont définis essentiellement par leur mode
de réplication. Le génome de ces virus, constitué de deux copies d’ARN simple brin
de polarité positive de haut poids moléculaire (environ 10 Kb), est transcrit en ADN
bi caténaire grâce à une enzyme: la transcriptase inverse. (2, 3 ; 4)
1. Structure du VIH :
Lorsqu ’ils sont libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les
produisent, les VIH, observés sous microscope électronique, se présentent
schématiquement sous forme de particules sphériques de 90 à 120 nm de
diamètre (4, 5, 6) :
Figure 1 : Structure du VIH-I (7)
Les VIH sont des virus enveloppés, et l’enveloppe virale est constituée de deux
glycoprotéines qui sont particulièrement étudiées car responsables des premières
étapes de l’attachement du virus aux cellules (recherche vaccinale et thérapeutique).
Le génome viral est présent au sein du core viral sous forme de deux molécules
d’ARN identiques et associées aux enzymes virales : la reverse transcriptase,
11
l’intégrase et la protéase, lesquelles constituent des cibles spécifiques pour les
traitements antirétroviraux. Les VIH ont une organisation génomique complexe
comprenant en plus des gènes de structure gag, pol, et env, six gènes de régulation
de la réplication virale. (3,4, 6)
2. Diversité et organisation génétique :
La diversité génétique des VIH est importante à souligner, car elle constitue un
obstacle majeur à la constitution d‘un vaccin préventif et peut poser des problèmes
de diagnostic et de prise en charge thérapeutique. On distingue deux groupes de
VIH. (3,4, 6)
Les VIH-1 proches des virus des chimpanzés africains et comprenant les VIH –
1 groupe M, groupe O et groupe N. Ce sont les VIH-1 groupe M (major) qui sont
largement dominants avec une grande diversité génétique au sein de ce groupe
incluant les principaux sous-types (de A à K), tous présents en Afrique. Alors que le
sous-type B du groupe M est majoritaire en Europe et aux Etats-Unis. (3, 4, 6,8)
Les VIH-2 proches des virus des singes mangabey montrent aussi une grande
diversité, mais celle-ci est moins forte que celle des VIH-1. La diversité génétique
des VIH-2 est importante, actuellement huit sous-types (A à H) ont été décrits. Le
VIH-2 conduit comme le VIH-1 au sida, cependant, les caractéristiques cliniques et
biologiques de l’infection montrent des différences. En effet, VIH-2 possède un taux
de transmission moindre que VIH-1 et est généralement moins pathogène.
L’épidémie de VIH-2 reste restreinte à l’Afrique de l’Ouest ; et les mécanismes
responsables de cette moindre pathogénicité sont encore peu clairs. (3, 4, 6,8)
12
3. Cellules cibles et tropisme cellulaire :
a) Les cellules cibles : (9)
• Lymphocytes CD4
- CD4 activés responsables 99% de la réplication virale,
- CD4 non activés = cellules mémoires. Chez les patients traités le virus
persiste sous forme de DNA proviral non défectif. La réplication virale persiste à bas
bruit et n’est pas détectée.
• Cellules présentatrices de l’antigène
– monocytes sanguins et macrophages tissulaires: réplication faible
– cellules dendritiques sont le vecteur de réservoir du virus (peau, thymus,
muqueuses, organes lymphoïdes, SNC et sang périphérique), le virus est absorbé par
les cellules dendritiques des muqueuses génitales, puis transporté aux organes
lymphoïdes voisins par intermédiaire d’une lectine « DC-SIGN ».
b) Le tropisme cellulaire :
On considère que les lymphocytes CD4-positifs activés sont le principal site
de production virale et la principale cible des effets délétères du virus. Les
monocytes-macrophages et les cellules dendritiques produisent moins de virus mais
sont moins facilement détruits. Face à cette diversité cellulaire, le virus présente un
ensemble de variants différents par leur capacité réplicative et leur tropisme en
utilisant des corécepteurs. On distingue des souches ayant un tropisme préférentiel
pour les monocytes-macrophages et utilisant plutôt le CCR5, des souches ayant un
tropisme pour les lymphocytes activés et utilisant plutôt le CXCR4 et des souches
présentant les deux tropismes et utilisant les deux corécepteurs (2).
13
4. Cycle de réplication et mécanisme d’infection : (3, 5, 6, 8, 11)
Figure 2 : Cycle réplicatif du VIH (10)
La connaissance des différentes étapes du cycle réplicatif des VIH est
essentielle pour la compréhension de la physiopathologie de l’infection, chacune de
ces étapes étant une cible potentielle des thérapeutiques antivirales.
III. Physiopathologie du déficit immunitaire (3 et 9)
Les conséquences directes de la réplication du VIH au sein de l’organisme sont
la diminution lente et progressive du nombre de lymphocytes CD4 pendant plusieurs
années. Au début de l’infection, la réplication virale est faible et la production
thymique de CD4 compense les pertes liées à la lyse des cellules ou aux effets des
cellules cytotoxiques sur les cellules infectées. Au stade Sida et en fin de maladie, la
réplication virale est élevée et les pertes en CD4 ne sont plus compensées. Il
s’installe donc progressivement un déficit quantitatif en CD4 auquel s’ajoute un
déficit qualitatif de nombreuses fonctions du système immunitaire conduisant au
déficit immunitaire constitutif du SIDA. La persistance du virus dans l’organisme se
fait non seulement par la réplication virale dans des cellules productrices qui
14
conduisent à l’infection de nouvelles cellules, mais aussi par la division cellulaire des
cellules mémoires contenant du provirus.
IV. Epidémiologie :
1. Dans le monde : (12, 13 et 14)
Le VIH reste un problème de santé mondial d’une portée sans précédent.
Inconnu il y a 30 ans, le VIH a déjà provoqué quelque 25 millions de décès dans le
monde et entraîné de profonds changements démographiques dans les pays les plus
fortement touchés. Les données épidémiologiques internationales les plus récentes
apportent tout de même quelques bonnes nouvelles. Dans certains pays d’Asie,
d’Amérique latine et d’Afrique subsaharienne, le nombre annuel de nouvelles
infections à VIH est en baisse. Le taux estimé des décès dus au sida a également
baissé, en raison notamment du succès de l’élargissement de l’accès aux
médicaments antirétroviraux dans les milieux où les ressources sont limitées.
A l’échelle mondiale, l’épidémie de VIH s’est stabilisée, mais à des niveaux
inacceptables de nouvelles infections à VIH et de décès dus au sida : on estime que
33 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2007. Le nombre annuel des
nouvelles infections à VIH a baissé de 3 millions en 2001 à 2,7 millions en 2007.
Globalement, 2 millions de personnes sont décédées à cause du sida en 2007 contre
1,7 million en 2001. Bien que le pourcentage de personnes vivant avec le VIH se soit
stabilisé depuis l’année 2000.
Les jeunes entre 15 et 24 ans représentent environ 45% des nouvelles
infections à VIH à l’échelle mondiale. On estime que 370 000 enfants de moins de
15 ans ont été infectés par le VIH en 2007. A l’échelle mondiale, le nombre
d’enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH a passé de 1,6 million en 2001 à 2
millions en 2007. Près de 90% d’entre eux vivent en Afrique subsaharienne.
15
Infections à VIH 2007: un aperçu mondial 33 millions de personnes [30– 36 millions] vivaient avec le VIH en 2007
L’Afrique australe supporte encore et toujours une part disproportionnée du
fardeau mondial du VIH avec 67% de toutes les personnes vivant avec le VIH, et 75%
des décès dus au sida en 2007. Les femmes représentent la moitié de toutes les
personnes vivant avec le VIH dans le monde et plus de 60% des infections à VIH en
Afrique subsaharienne. Même si la prévalence du VIH s’est stabilisée en Afrique
subsaharienne, le nombre réel des personnes infectées poursuit sa hausse en raison
de la croissance démographique.
L’expansion rapide de l’accès aux traitements dans les contextes de
ressources limitées permet de sauver des vies, d’améliorer la qualité de la vie et de
contribuer à la revitalisation des ménages, des communautés et de sociétés entières.
Après des décennies d’accroissement de la mortalité, le nombre annuel de décès
dus au sida dans le monde a diminué au cours des deux dernières années. Chaque
jour, le VIH infecte plus de 6 800 personnes et plus de 5 700 personnes meurent du
sida, essentiellement parce qu’elles ne bénéficient pas d’un accès approprié aux
services de prévention et de traitement. La pandémie de VIH reste le défi infectieux
le plus grave en matière de santé publique.
16
1 9 14 2026 28 30
4477 57
65 91 93
165
112129
150
205
250271
291
351
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2. Au Maroc (10 et15) :
Depuis 1986 jusqu’à 15 novembre 2008: 2 798 cas cumulés de sida dont 70 %
entre 2001 et 2008 (dont 93 % sont marocains) :
• 83 % en milieu Urbain
• 68% ont entre 15-39 ans
• 3 % ont moins de 15 ans
• 39 % de femmes
a) Tendance de l’épidémie du sida (déclarations des cas)
b) Répartition des cas
• Répartition par mode de transmission
Le mode de transmission hétérosexuel était seulement de 24% entre 1986 et
1990.
4% 4% 3%1% 6% 3%
80%Hétérosexuel HSH DrogueTransfusion Inconnu Bisexuel
17
• Répartition par âge au 30/10/2008
68% ont entre 15-39 ans.
• Au niveau de FES-BOULMANE
3%
23%
42%
20%
8%4%
< 15 ans 15 à 29ans
30 à 39ans
40 à 49ans
>49 ans Inconnu
18
VIH ET GROSSESSE
I. Dépistage du VIH
Le dépistage de l’infection par le VIH conditionne l’accès aux soins de la
femme et la prévention de la transmission mère-enfant (TME) [16]. Le recours au
dispositif de dépistage reste insuffisant chez les femmes en âge de procréer,
notamment chez les femmes migrantes.
La proposition de test de dépistage ainsi que le rendu du résultat ne sont pas,
malheureusement, toujours effectués dans le cadre d’une consultation permettant
information et éducation des patientes.
Afin de détecter les séroconversions en cours de la grossesse, il est
recommandé de proposer le dépistage une deuxième fois au cours de la grossesse,
conformément à l’avis du Conseil national du Sida, aux femmes séronégatives
exposées à un risque particulier [17]. Le test doit être proposé à la visite du 6 e mois
(en même temps que le dépistage obligatoire de l’hépatite B) aux femmes :
– dont le partenaire ou le conjoint est infecté par le VIH ;
– débutant une prise en charge à un stade avancé de la grossesse ;
– ayant précédemment refusé le dépistage du VIH ;
– dont le partenaire ou le conjoint n’a pas effectué un test de dépistage à l’occasion
de cette grossesse
– ayant des partenaires multiples.
19
II. Effets de la grossesse sur l’infection par VIH En l’absence de traitement anti-rétroviral, l’influence de la grossesse sur
l’évolution de l’infection à VIH a été longtemps discutée. Il apparaît maintenant que
chez les femmes asymptomatiques et immunocompétentes, la grossesse n’accélère
pas la progression. D’autre part, la charge virale plasmatique ne paraît pas modifiée
par la grossesse [18].
En fait, la grossesse n’est pas véritablement un état de déficit immunitaire. La
réponse aux différents vaccins n’est pas modifiée. Quant aux maladies infectieuses
qui seraient aggravées par la grossesse, il n’a jamais été démontré que les
complications telles que les syndromes de détresse respiratoire lors de la grippe ou
de la varicelle soient plus fréquents chez les femmes enceintes que chez celles non
enceintes.(18)
La grossesse n’entraîne pas de modification connue de l’immunité humorale. En
revanche, le nombre de lymphocytes CD4 et CD8 et leur fonction ont fait l’objet
d’études contradictoires. Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du
nombre des lymphocytes CD4 pendant la grossesse, parfois associée à une
augmentation du nombre des lymphocytes CD8. Ce changement est surestimé, en
raison de l’hémodilution de la grossesse. (18)
Le risque évolutif en cas d'infection symptomatique dépend (19):
- sévérité du déficit immunitaire,
- ancienneté de l'infection,
- traitements : prophylaxie des infections opportunistes et le traitement
antirétroviral.
20
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6années
asym
ptom
atiq
ues
no pregnancypregnacy
Progression de la maladie et grossesse (19)
III. Effet de l’infection par VIH sur la grossesse L’infection par le VIH est associée à une augmentation des taux de fausses
couches, accouchements prématurés et hypotrophies, particulièrement dans les pays
en développement. D’autre part, en cas de déficit immunitaire, des complications
infectieuses peuvent survenir. Enfin, la morbidité post partum est augmentée,
particulièrement en cas de césarienne.
Dans une méta analyse, en ajustant sur les autres facteurs de risque [18], les
mères VIH positives avaient un risque plus élevé d’accouchement prématuré (risque
relatif [RR] : 1,8), d’hypotrophie (RR : 1,7), et de mort périnatale (RR : 1,8). Toutefois,
la causalité n’est pas connue. Dans les études européennes et américaines, certaines
de ces femmes ont d’autres facteurs de risque connus (toxicomanie ou alcoolisme,
tabagisme, problèmes sociaux), ce qui rend difficile l’appréciation du rôle du VIH
proprement dit. L’apport des études africaines est important, car les populations de
témoins séronégatives pour le VIH semblent différentes des groupes de femmes
séropositives.
21
Toutefois, la situation est très différente de celle des pays industrialisés, car il
existe des pathologies surajoutées (parasitoses, pathologies infectieuses associées),
différence de nutrition et un manque de suivi obstétrical.
1. Avortements spontanés (18)
Il semble que le taux de fausses couches spontanées soit plus élevé chez les
femmes infectées par le VIH que dans la population générale, mais il ne s’agit pas
forcément d’une relation causale. Des études ont aussi observé un taux élevé de
grossesses extra utérines chez les femmes séropositives. Toutefois, la fréquence
des MST associées pourrait être à l’origine de cette pathologie à l’encontre du VIH.
Dans une étude en Ouganda, les antécédents de fausses couches étaient 1,47 fois
plus fréquents chez les femmes séropositives. La différence était plus importante en
cas de syphilis associée.
2. Accouchements prématurés
Le taux d’accouchements prématurés est environ deux fois plus élevé chez les
femmes infectées par le VIH que dans la population générale. Dans la cohorte
périnatale française, il était de 11 % avant l’introduction des antirétroviraux [20].
Presque toutes les études africaines montrent un excès plus ou moins important
d’accouchements prématurés chez les femmes séropositives, par rapport à des
groupes de témoins séronégatifs. Dans l’étude collaborative européenne sur le VIH
périnatal, le taux d’accouchements prématurés était plus élevé chez les femmes
ayant un déficit immunitaire que chez les femmes séropositives sans déficit
immunitaire [18]. L’hypothèse la plus plausible fait intervenir l’infection ovulaire ou
la chorioamniotite infra clinique qui représente un risque accru de TME du VIH.
22
3. Retards de croissance in utero et morts foetales
Plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible
et un taux d’hypotrophie plus élevé en cas d’infection VIH maternelle [18]. La
différence de poids est de l’ordre de 150 à 250 g. Dans une étude Zaïroise, il y avait
une hypotrophie chez 33 % des femmes ayant un sida, chez 17 % des femmes
asymptomatiques et chez 10 % dans le groupe contrôle.
Des études africaines ont par ailleurs mis en évidence un taux plus élevé
d’enfants mort-nés (morts in utero ou intra partum) en cas d’infection VIH
maternelle [18, 21].
La relation entre le poids de naissance et le statut VIH maternel fait intervenir
de nombreux facteurs. Dans les études en Europe et aux États-Unis, le VIH semble
être un facteur, même en tenant compte de la toxicomanie et du tabagisme. D’autre
part, le poids de naissance moyen est plus faible chez les enfants infectés par le VIH
que chez les enfants non infectés. Dans l’enquête périnatale française, avant
l’utilisation des antirétroviraux, la proportion d’enfants pesant moins de 2500g,
incluant prématurés et hypotrophes , était plus élevée chez les enfants infectés par
le VIH que chez les enfants non infectés, soit respectivement 13 et 19 % [20].
Il est possible que l’infection in utero puisse entraîner un retard de croissance.
À l’inverse, le retard de croissance peut être d’origine placentaire et l’on peut faire
l’hypothèse que des lésions vasculaires ischémiques favorisent la perméabilité du
placenta, augmentant ainsi le risque de transmission. D’autre part, le risque de
transmission augmente avec le degré de déficit immunitaire maternel [20] et il est
possible qu’un certain degré d’altération de l’état général maternel entraîne un
risque accru d’hypotrophie foetale.
23
4. Complications de la grossesse liées au déficit immunitaire
Les infections secondaires à un déficit immunitaire peuvent retentir sur la
grossesse et l’accouchement, et comporter un risque de transmission à l’enfant. Il
peut s’agir d’infections générales telles que la tuberculose, les hépatites virales, les
infections à CMV et la toxoplasmose. L’hypoxémie due à une pneumopathie à
Pneumocystis carinii ou bactérienne peut entraîner une souffrance foetale. Les
pneumopathies bactériennes et autres infections non spécifiques sont plus
fréquentes chez les femmes séropositives, en rapport avec le déficit immunitaire.
Outre les infections opportunistes, les infections génitales peuvent avoir des
conséquences obstétricales : vaginites mycosiques récidivantes, condylomes
acuminés souvent multiples, herpès génital pouvant être extrêmement extensif (18).
5. Thrombopénies (18)
Leur apparition chez la mère n’est pas parallèle à l’importance du déficit
immunitaire. Elles sont d’étiologie mixte, centrale (infection des mégacaryocytes) et
périphérique (destruction plaquettaire). 26 cas ont été colligés chez 786 mères
séropositives, dans une étude rétrospective française. Le traitement de première
intention des thrombopénies du VIH est la zidovudine. Les perfusions d’Ig sont
utilisées en cas d’échec des anti-rétroviraux ou d’urgence. La zidovudine peut être
utilisée seule, à la dose de 750 à 1 000 mg/j. Actuellement, elle est utilisée le plus
souvent en combinaison avec d’autre anti-rétroviraux.
6. Complications du post-partum (18)
Le taux de complications du post-partum est plus élevé en cas d’infection par
le VIH. Les complications après césarienne ont été particulièrement étudiées. Elles
sont de l’ordre de trois à cinq fois plus fréquentes que chez des femmes
24
séronégatives. Les principales complications sont infectieuses et sont d’autant plus
fréquentes qu’il existe un déficit immunitaire franc (lymphocytes CD4 < 200/mm3).
7. Impact des traitements antirétroviraux sur l’enfant
• Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (INTI) : toutes ces molécules
traversent le placenta mais aucune augmentation du taux de malformations n’a été
signalée chez les nouveau-nés exposés.
L’anémie est fréquente, ainsi que la neutropénie, après exposition à la
zidovudine, mais en règle réversible à l’arrêt de la prophylaxie. Toutefois, une
inhibition modérée mais durable de l’hématopoïèse (polynucléaires, lymphocytes,
plaquettes) pendant plusieurs années est retrouvée dans différentes cohortes [16].
L’interaction de certains INTI avec l’ADN mitochondrial est bien étudiée, de
même que ses conséquences cliniques [22]. Une hyperlactatémie est le plus souvent
asymptomatique et réversible à l’arrêt du traitement. Dans la cohorte française, 0,3-
1% des enfants exposés à la Zidovudine ou à l’association Zidovudine + Lamivudine
présente une symptomatologie clinique essentiellement neurologique, biologique, et
radiologique compatible avec un dysfonctionnement mitochondrial persistant [23].
Le risque semble plus important après une exposition à l’association Zidovudine +
Lamivudine qu’avec la Zidovudine seule.
Les analogues nucléosidiques présentent le risque de génotoxicité du fait des
interactions avec l’ADN humain [16], plusieurs anomalies biologiques témoignant de
cette génotoxicité sont retrouvées chez des enfants asymptomatiques.
• Inhibiteurs non nucléosidiques (INNTI) : l’Efavirenz est contre-indiqué dès la
conception en raison du risque malformatif pour le système nerveux central. Les
données sur la Névirapine concernent surtout la mono dose [16], qui passe bien la
barrière placentaire. Les effets sur le fœtus en cas de traitement au long cours
durant la grossesse n’ont pas été étudiés.
25
• Inhibiteurs de protéase (IP) : le passage transplacentaire est généralement
faible mais diffère selon les molécules. Aucune anomalie morphologique n’a été
repérée jusqu’à présent dans les différentes cohortes.
Les données de tolérance concernant les IP récemment disponibles (Atazanavir,
Tipranavir, Darunavir) sont insuffisantes. Du fait du passage transplacentaire de la
bilirubine libre, les conséquences d’une hyperbilirubinémie liée à l’Atazanavir chez
la mère doivent faire l’objet d’une vigilance accrue chez le nouveau-né exposé. (16)
• Inhibiteurs de fusion : l’Enfuvirtide ne passe pas le placenta et ne devrait donc
pas avoir d’effet indésirable sur le fœtus [16, 24]. L’expérience clinique est limitée.
• Nouvelles familles d’ARV : pour les inhibiteurs de CCR-5 (Maraviroc) et
inhibiteurs de l’intégrase (Raltégravir), l’absence de données impose la prudence
dans leur utilisation et donc ne sont pas recommandés pendant la grossesse. (16)
IV. surveillance de la grossesse chez une femme séropositive
1. SUIVI OBSTETRICAL (16, 19, 25)
Les points à souligner sont :
– l’importance de la détection et de la prévention de facteurs de risque
d’accouchement prématuré,
– la détection et le traitement des IST associées et des vaginoses bactériennes
participent à la prévention de l’accouchement prématuré et à celle de la TME
du VIH;
– en cas de co-infection VHC et/ou VHB, il faut apporter à la patiente une
information sur le risque de transmission des virus des hépatites ;
– L’échographie de structure au deuxième trimestre est particulièrement
importante en cas d’exposition à l’Efavirenz.
– – les indications éventuelles d’une amniocentèse doivent être soigneusement
pesées au vu du risque potentiel.
26
– la version par manoeuvres externes, l’amnioscopie, ainsi que le pH ou la
pose d’électrodes au scalp sont contre-indiqués ;
– en cas de rupture prématurée des membranes, la prise en charge dépend
d’abord de l’âge gestationnel. La corticothérapie maturative avant 34 SA est
réalisée si la charge virale maternelle est contrôlée, permettant de différer
l’extraction de 24-48 heures.
– le suivi gynécologique doit être poursuivi, pendant et en dehors de la
grossesse, notamment le frottis cervical.
2. SUIVI DE L’INFECTION PAR VIH PENDANT LA GROSSESSE (16)
1er trimestre 2m trimestre 3m trimestre Traitement efficace, bien toléré
- CD4/ARN VIH (1) - Bilan suivi+ tolérance (2) - Glycémie à jeun
- CD4/ARN VIH (1) - Bilan suivi +tolérance (2) -Glycémie post-charge (3) à 24 SA
Mensuel: - CD4/ARN VIH (1) - Bilan suivi+ Tolérance (2)
Traitement débuté ou modifié en cours de grossesse
- Bilan pré thérapeutique : –bilan suivi+ tolérance (2) –glycémie à jeun – génotype de résistance VIH avant début de traitement
Mensuel : –CD4/ARN VIH (1) –bilan suivi +tolérance (2) Glycémie post-charge (3) à 24 SA
Mensuel : –CD4/ARN VIH (1) –bilan suivi + tolérance (2) Dosage IP
(1) En cas d’échec virologique, évaluation clinique, dosages d’IP, test génotypique de
résistance. (2) NFS, plaquettes, transaminases, ALAT, lipase, créatinémie. (3) Glycémie post-charge (dépistage du diabète gestationnel selon les recommandations
usuelles pour la femme enceinte) : O’Sullivan (glycémie après charge de 50 g de glucose) ou test OMS à 75 g.
(4) Le dosage d’IP peut être proposé 2 semaines après la mise en route du traitement (absence de consensus à ce sujet, ainsi que sur l’éventuelle augmentation de posologie en cas de sous dosage). En cas d’élévation des transaminases ou de symptômes cliniques tels que des vomissements au-delà du 1er trimestre, une fatigue intense ou une dyspnée, une évaluation clinique et biologique s’impose et comportera : ASAT/ALAT, bilirubinémie, γ-GT, phosphatases alcalines, LDH, CPK, créatinémie, ionogramme sanguin avec bicarbonates (trou anionique), lactates, voire gaz du sang artériels pour rechercher une acidose lactique.
27
Ø Tests génotypiques de résistance (16)
Un test génotypique de résistance est indiqué :
– systématiquement avant mise sous traitement, en l’absence de test
antérieur ou en cas de détection d’une souche résistante à la Zidovudine
ou la Lamivudine, le traitement de la mère et du nouveau-né devra être
adapté,
– en cas d’échec virologique avec réplication virale>à 500 copies/ml sous
traitement.
Ø Dosages plasmatiques d’antirétroviraux (16)
Les indications sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse : charge virale
détectable, doute sur l’observance, interaction médicamenteuse.
Ø Évaluation de l’observance et soutien de la femme (16 et 26)
L’importance de l’observance doit être abordée à chaque consultation, tout
particulièrement lors du diagnostic de grossesse (si la patiente est déjà traitée) ou
du début de traitement (s’il est initié en cours de grossesse) et en fin de grossesse.
3. SUIVI DE LA FEMME DANS LE POST PARTUM (16)
Comporte :
– L’adaptation du traitement antirétroviral,
– Le suivi gynécologique,
– La prise en charge sociale.
28
LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH (TME)
Le SIDA est une cause importante de mortalité infantile essentiellement dans
les pays à haute prévalence. La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après
la transmission hétérosexuelle (voie sexuelle, TME, voie sanguine). La TME est le
1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant.
I. Epidémiologie :
1. Dans le monde
L’épidémie pédiatrique suit la courbe de celle de l’adulte. D’un coté, le
nombre absolu d’enfants vivant avec le VIH continue à augmenter pour atteindre un
total mondial record de deux millions en 2007. D’un autre coté, on observe une
baisse – proportionnellement plus forte que pour l’adulte du nombre de nouvelles
infections pédiatriques, estimées à 0,37 million en 2007 contre 0,45 million en
2001. (12, 27)
29
Les nouvelles infections à VIH chez les enfants semblent avoir atteint un pic en
2000-2002. On pense que cela est principalement dû à la stabilisation globale de la
prévalence du VIH chez les femmes et à l’augmentation de la couverture des
programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. (12)
En 2007, on estime que 270 000 enfants de moins de 15 ans infectés par le
VIH sont morts à cause du sida et plus de 90% d’entre eux en Afrique
subsaharienne. Dans les pays les plus gravement touchés, comme le Botswana et le
Zimbabwe, le VIH est la cause sous jacente de plus d’un tiers de tous les décès
d’enfants de moins de cinq ans (Masson, 2006). En effet, en l’absence de traitement
antirétroviral, la progression de l’infection à VIH chez les enfants est
particulièrement agressive et nombreux sont les enfants qui meurent très jeunes
(Taha et al, 2000 ; Newell et al, 2004 ; Brahmbhatt et al, 2006). (12)
30
Le nombre total de décès dus au sida chez les enfants a atteint un maximum
vers 2003 et baisse depuis lors. Ce déclin est surtout le reflet de la baisse des
nouvelles infections parmi les enfants déjà mentionnée ainsi que de l’augmentation
de l’accès aux traitements antirétroviraux. (12)
Chez l’enfant, la diminution de l’incidence est plus directement explicable que
chez l’adulte, en raison de la plus grande mesurabilité du mode de contamination
principal et de ses mesures de prévention. La baisse de la prévalence du VIH chez
les femmes enceintes dans certains pays d’une part, et l’augmentation spectaculaire
du taux de couverture en mesures de prévention médicamenteuse de la
transmission mère–enfant (33 % en 2007 contre seulement 9 % en 2004) d’autre part
expliquent donc de façon convaincante la baisse du nombre de nouvelles infections
pédiatriques (12, 27).
2. sida de l’enfant au Maroc : (15, 28)
Depuis 1986 jusqu’au 15 novembre 2008: 2 798 cas cumulés de sida, 70 %
entre 2001 et 2006.
• Estimation des cas pédiatriques (28)
PTME Cumul S/S ARV
File Active
DCD PDV Non éligible
ARV Casa ? ? 42 42 9 15 ? Rabat 22 45 16 18 11 11 2 Agadir 29 39 28 31 7 1 2
Merrakech 6 19 7 15 5 1 8 Total 2008 93 106 32 28 Total 2007 104 155 58 96
31
• VIH chez la femme:
En 2008, 39 % des cas de sida Cumulés sont des femmes est 0,08
la prévalence du vih chez les femmes enceintes
La plus part des femmes sont mariées puis viennent les femmes divorcées puis les
célibataires.
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
1994 1996 1997 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007
0%
10%
20%
30%
40%
50%
CELIBAT. DIVORCE MARIE VEUF (VE) I
Femme s Ho mme
32
II.Modes de transmission
1. Transmission virale et étapes de la grossesse
(29 Pendant la grossesse pendant l’accouchement pendant l’allaitement In utero (20%) Intra-partum (40%) Postnatal (40%)
Taux de TME du VIH-1 en l’absence de toute prophylaxie antirétrovirale (30) Moment
Femmes non allaitantes Femmes allaitantes TME Proportion TME Proportion
In utero 5 – 10% 25- 35 % 5 – 10% 25- 25 % Intra partum 10- 20% 65- 75 % 10- 20% 35- 50 %
Post natal - - 5 – 10% 25- 25 % Total 15-30 % 30 – 45 %
La transmission du VIH1 de la mère à l'enfant peut survenir à différentes
étapes : in utero, intra partum et/ou pendant l'allaitement. On conçoit donc que le
mécanisme de la transmission ne soit pas le même selon le moment où le virus est
transmis.
L'infection à VIH est une infection persistante à réplication virale constante et
le virus existe sous plusieurs formes infectieuses dans le sang et les divers fluides
de l'organisme. Il peut être transmis soit sous forme de particules virales libres, soit
par l'intermédiaire des cellules infectées, qu'elles soient en phase de latence ou en
phase réplicative.
De rares cas de transmission précoce in utero du VIH1 ont été décrits. Une
équipe a réalisé l'analyse par PCR du génome du VIH de tissus thymiques fœtaux
33
provenant de 99 produits d'avortements ou d'enfants mort-nés [31]. Ce travail n'a
révélé que deux fœtus infectés, avec des signes de réplication virale importante.
Cette étude met l'accent sur l'extrême rareté des infections précoces in utero chez
des fœtus à priori viables.
Actuellement, un certain nombre de travaux plaident en faveur de l'hypothèse
d'une transmission virale tardive, en fin de grossesse, voire au moment de
l'accouchement [31]. Une étude réalisée à l'aide d'un modèle de Markov utilisant
l'ensemble des données virologiques obtenues chez 95 enfants infectés a permis
d'estimer la proportion d'enfants infectés avant et pendant l'accouchement [31]. La
transmission virale était survenue au cours du dernier trimestre in utero chez un
tiers des enfants infectés et le jour de l'accouchement chez deux tiers d'entre eux.
Estimation du moment de TME du VIH selon une cohorte de 100 enfants non allaités
au sein et sans aucune intervention (32)
La période de l'allaitement présente également un risque d'infection pour
l'enfant. Le risque surajouté a été évalué au sein de cohortes suivies principalement
en Afrique. Ce risque est difficile à estimer, car il faut différencier la transmission
intra partum de la transmission précoce par l'allaitement. Les résultats rapportent
des taux de l'ordre de 5 à 7 % [31], taux plus faibles que ceux estimés dans des
34
études antérieures faisant état d'un risque surajouté moyen de 11% lorsque les
femmes étaient séropositives pendant leur grossesse, pouvant aller jusqu'à 29 %
lorsque les femmes avaient une primo-infection par le VIH pendant la période
d'allaitement [31].
2. Mécanismes impliqués dans la transmission
a) Transmission in utero
Le mécanisme de la transmission in utero n'a pas été clairement élucidé à ce
jour en raison de l'impossibilité d'effectuer des prélèvements in utero, impossibilité
liée au risque d'infecter le fœtus par du sang maternel.
• Rôle du placenta (31)
Certaines études suggèrent que seules les macrophages placentaires et les
lymphocytes expriment le récepteur CD4 [31] et les cellules trophoblastiques ne
l'expriment pas, alors que d’autres études supposent l’inverse de ces résultats.
Une des hypothèses les plus probables concernant la transmission du virus in
utero est celle d'un transfert de cellules infectées lors des échanges sanguins fœto-
maternels, ceux-ci étant de plus en plus importants en fin de grossesse, et plus
particulièrement pendant le travail, lors de l'accouchement. Le virus libre ou associé
aux cellules traverserait alors passivement la membrane des syncytiotrophoblastes.
• Rôle des cytokines (31)
De nombreuses publications ont rapporté une augmentation de la production
de cytokines inflammatoires chez les femmes infectées par le VIH. Cette
augmentation et la modification de la réponse immunitaire qu'elle entraîne sont
responsables d'un nombre plus important d’avortements spontanés en début de
grossesse [31]. Les cytokines inflammatoires peuvent altérer la barrière des cellules
trophoblastiques et peuvent également augmenter l'expression des molécules
d'adhésion. On a rapporté une augmentation de l'expression des cytokines dans les
35
cellules trophoblastiques, avec une association significative entre la production de
TNF alpha et la quantité de transcrits ARN du gène gag du VIH dans les cellules
trophoblastiques et donc une augmentation de la réplication virale.
b) Transmission intra partum
Il est probable que l'enfant se contamine lors de son passage dans la filière
génitale du fait de son exposition directe au sang et aux sécrétions cérvico-
vaginales contenant des particules virales libres ou des cellules infectées.
Cependant, les échanges sanguins fœto-maternels se poursuivent jusqu'à ce que le
cordon ombilical soit coupé. Il y a donc cumul des risques et multiples expositions
de l'enfant à l'infection virale au moment de sa naissance.
Si l'on considère que l'enfant peut s'infecter au contact des sécrétions cervico-
vaginales, il est intéressant de connaître la fréquence de détection du virus dans ce
compartiment. Les résultats sont très variables d'une étude à l'autre allant de 25 à
100 % de fréquence de positivité selon que l'on s'intéresse aux cellules dans
lesquelles le virus est intégré sous forme provirale ou aux virus libres présents dans
la fraction liquidienne des sécrétions.
Les différentes techniques utilisées sont sans doute également un facteur
important à l'origine de ces différences (culture virale ou techniques de biologie
moléculaire plus sensibles, comme la PCR détectant l'ADN proviral ou la
transcriptase inverse (RT)-PCR détectant l'ARN viral) [31].
Parmi les facteurs généraux les mieux identifiés, la grossesse et la
contraception hormonale favorisent le portage génital alors qu'un traitement
antirétroviral le diminue. Les facteurs généraux liés à la maladie VIH de la mère sont
également impliqués. Parmi les facteurs locaux, la présence d'une ectopie ou d'une
cervicite, l'association à une maladie sexuellement transmissible vaginale ou
36
Sein
EnfantMère
• Charge virale élevée dansle lait et dans le plasma
• Séroconversion pendantl’allaitement
• Sur infection pendantl’allaitement
• Lymphocytes T4 bas• Stade clinique avancé
• Muguet buccal• co-infections
• Mastites, engorgement• Type d’allaitement (mixte vs
prédominant vs exclusif)• Durée de l’allaitement
cervicale, l'augmentation locale des cytokines pro inflammatoires (Il1b...) ou celle de
l'interféron gamma augmentent le portage du VIH [31].
Plusieurs études rapportent une relation entre le déficit en vitamine A et un
risque plus élevé de transmission du virus à l'enfant [31]. Le déficit en vitamine A
entraîne des anomalies de la réponse immune aussi bien cellulaire qu'humorale
avec, notamment, une diminution des anticorps maternels anti-VIH suggérant, bien
que leurs rôle soit controversé, une mauvaise protection passive du fœtus. Une
diminution des anticorps maternels contre divers agents pathogènes est également
décrite, entraînant un risque de mortalité accrue pour l'enfant. Le déficit en vitamine
A est associé à une fréquence plus élevée de pathologies placentaires
(chorioamniotite) et à des anomalies plus fréquentes de la muqueuse placentaire. De
plus, la charge virale dans le lait maternel est plus importante en cas
d'hypovitaminose A alors qu'il n'y a pas de relation clairement démontrée entre le
déficit en vitamine A et le niveau de la charge virale plasmatique VIH.
c) Transmission par l'allaitement
Facteurs associés à la transmission postnatale du VIH-1
37
L'importance de la transmission du VIH de la mère à l'enfant par le lait
maternel n'a été reconnue qu'au milieu des années 1980. Le risque d'infection par
l'allaitement a été clairement démontré à partir d'études de cohortes réalisées dans
les pays en développement où l'allaitement continu à être recommandé, du fait du
risque de mortalité infantile élevé [31]. Le virus est présent dans le lait, soit sous
forme de virus libre, soit sous forme provirale intégrée dans les lymphocytes CD4
infectés. La charge virale dans le lait ne semble pas identique à tous les moments de
l'allaitement et le risque de transmission n'est pas le même pendant toute la durée
de celui-ci. D'autre part, il a été montré que le risque de contamination était
d'autant plus important que la durée de l'allaitement était plus longue. Dans une
cohorte de femmes suivies à Nairobi, la prévalence de l'ADN proviral était de 51 %
dans le colostrum et de 71 % dans le lait 6 à 9 mois après le début de l'allaitement
[31].
La transmission du VIH par l'allaitement a lieu le plus souvent en dehors de la
période de séroconversion maternelle. Le risque pour l'enfant est alors moindre
qu'au cours de la primo-infection maternelle. Le risque de transmission du VIH1
attribuable à l'allaitement est estimé en moyenne à 14 % [33]. Un enfant est
considéré comme ayant été contaminé par le lait maternel si la PCR est négative à la
naissance et positive à 6 mois [33].
Le pouvoir contaminant relatif du colostrum n'est pas connu, mais il pourrait
être plus important compte tenu de la concentration élevée de cellules dans le
colostrum par rapport au lait intermédiaire. Cependant, des cas de contamination
tardive par le lait maternel ont été décrits [33].
Le type d'allaitement maternel pourrait être plus important que la durée de
l'allaitement [34]. Ainsi, un allaitement maternel exclusif pourrait être associé à un
moindre risque de transmission qu'un allaitement maternel partiel. Une étude
réalisée en Afrique du Sud a montré que les pratiques différentes d'allaitement
38
Obstétricaux
Fœtaux Maternels
• Charge virale plasmatiqueélevée
• Lymphocytes T4 bas• Stade clinique avancé
• Petit poids de naissance• Prématurité• Gémellité (+/-)
•Rupture prématuréedes membranes
• Césarienne (protection)
seraient associées à des risques différents de transmission [33]. Le taux de
transmission mère-enfant du VIH1 était significativement moins élevé chez les
enfants nourris au sein comparé à celui des enfants prenant une alimentation mixte
(lait maternel, lait artificiel, infusions, bouillies et autres) : 14,6 % contre 24,1 %.
3. Facteurs intervenant dans les trois modes de transmission
Facteurs associés à la transmission in-utero et peri-partum du VIH-1
a) Facteurs de risques viraux (31)
Ø Certains sous-types du VIH1 sont-ils plus facilement transmissibles que
d'autres ?
À l'heure actuelle, la diversité virale est importante chez les populations
infectées d'Afrique de l'Ouest et surtout d'Afrique Centrale, puisque tous les sous
types sont représentés avec une prévalence différente pour chacun des sous types
selon les pays. Il existe des arguments indirects en faveur d'une différence pour ce
qui concerne le risque d'infection : 1-des expériences in vitro rapportent une
réplication plus importante des isolats C et E dans les cellules de Langherhans,
cellules cibles de la transmission hétérosexuelle [31] ; 2-une étude menée en
Thaïlande auprès de couples hétérosexuels suggère un risque de transmission plus
élevé pour les virus E par rapport aux virus B [31].
39
Cependant plusieurs arguments contredisent cette différence de transmission:
1-le taux de transmission materno fœtale est semblable dans différents pays du
monde (Afrique, Asie, Europe ou États-Unis) et ce, quel que soit le sous-type viral en
cause ; 2-des études effectuées chez des couples séro-différents plaident en faveur
d'un risque de transmission semblable pour les virus de type B et E [31].
Ø Analyse des séquences des virus des mères et des enfants. De
nombreuses publications ont abordé le problème de la transmission du virus de la
mère à l'enfant par l'analyse des génotypes viraux isolés chez les mères et leurs
enfants infectés. La majorité des études de séquences virales rapporte la
transmission à l'enfant d'un variant viral minoritaire présent chez la mère dans le
sang périphérique [31]. Quelques études rapportent également la transmission d'un
variant maternel majoritaire, voire même de variants multiples [31].
Ø Analyse des souches isolées chez l'enfant infecté. Une homogénéité des
souches virales est habituellement retrouvée dans les premières semaines de vie
chez les enfants infectés, que ceux-ci aient été infectés in utero ou intra partum.
b) Facteurs de risques maternels
En ce qui concerne l'immunité humorale, le rôle protecteur ou non des
anticorps anti-enveloppe neutralisants ou d'anticorps anti-peptides, est encore
controversé [31]. Certaines équipes rapportent l'association de la présence
d'anticorps maternels et l'absence de transmission à l'enfant [31]. D'autres études
font état de résultats inverses.
En ce qui concerne l'immunité cellulaire, une étude effectuée dans le cadre de
la cohorte Serogest montre une corrélation entre la présence de lymphocytes T
cytotoxiques (CTL) dans le sang des mères et l'absence de transmission du virus à
leur enfant, suggérant ainsi un rôle protecteur des CTL.
40
Taux de transmission selon le taux de CD4
0
5
10
15
20
25
30
pour
cent
age
d'en
fant
s co
ntam
inés
CD4<200 200 à 500 CD4 > 500
Par ailleurs la maladie de la mère a un impact non seulement sur le risque de
transmission à l'enfant, mais également sur l'expression de la maladie de l'enfant. En
effet, une mère ayant une charge virale élevée et/ou une Antigénémie p24 positive a
un risque élevé d'infecter son enfant, mais elle risque également de transmettre le
virus in utero et d'induire une forme grave chez l'enfant [31]. De la même façon,
l'étude réalisée au sein de la cohorte pédiatrique française a montré que le risque de
transmission augmentait graduellement et était inversement proportionnel au
nombre absolu de CD4 mesuré chez les mères à l'accouchement. En l'absence de
traitement antirétroviral, le risque de transmission est de 15 % pour le groupe de
mères dont le taux de lymphocytes CD4 est >600/mm3, alors qu'il atteint 43%
quand le nombre de lymphocytes CD4 est <200 cellules/mm3 [31].
La sévérité maternelle de la maladie, mesurée par des critères cliniques (SIDA)
ou immunologiques (CD4+lymphocyte d'épuisement), est un facteur de risque
important pour la transmission chez les femmes ne recevant pas AZT aux USA et
dans l’étude Européenne (29, 18) mais le degré d'immunosuppression lié à la
transmission était différent selon les études.
41
Taux de transmission selon la charge virale
SEROGEST (sans traitement)
Taux de transmission Taux de transmission selon la charge viraleselon la charge virale
SEROGEST (sans traitement)SEROGEST (sans traitement)
05
1015202530
<10.000 10.000 à100.00
>100.000HIV ARNcopies/ml
Taux de transmission
42
0
5
10
15
20
25
0 0 à 4 H 4 à 12 H 12 à 24 H > 24 H
Taux de transmission
c) Facteurs obstétricaux :
• INFECTIONS CERVICO VAGINALES: (19)
Les infections cervico-vaginales augmentent le risque de TME. Les arguments
suivants plaident en faveur de cette annoncée:
_ détection de HIV DNA dans les sécrétions vaginales corrélée à la
présence d’une infection cervico-vaginale,
_ candidose symptomatique ou vaginose à la dernière visite
anténatale corrélée avec le risque de transmission materno-fœtale du VIH,
_ charge virale et taux de candidose vaginale plus élevé dans les
lavages vaginaux de femmes qui ont transmis le HIV à leur enfant,
_ risque de TME corrélé à la présence d’ulcérations cervico-
vaginales, indépendamment de la charge virale plasmatique.
• Durée de rupture des membranes (DRM) (34)
Différentes investigations montrent que la chorioamniotite associée à une
DRM prolongée est le facteur le plus important impliqué dans la transmission d'HIV
[34, 35]. Le seuil pour l'augmentation du risque de transmission d'HIV a été estimé
entre 4 et 12 h [34].
+ Taux de transmission selon la durée d’ouverture de l’œuf EPF
1986-96 (n = 2404) (sans traitement)
43
• CHORIO-AMNIOTITE :
La Chorioamniotite “chronique” à membranes intactes peut être la
conséquence d’une vaginose bactérienne et peut être responsable d’un
accouchement prématuré. (34)
La Chorioamniotite aiguë est la conséquence d’une rupture prolongée de la
poche des eaux soit pendant le travail, soit avant terme en cas de rupture
prématurée des membranes. (34)
Dans quelques études, on a rapporté que la chorioamniotite est associé à un
risque accru pour la transmission. Au Zaïre, St Louis et al (175, 176) ont signalé que
les femmes avec la chorioamniotite clinique ont eu un risque accru pour la
transmission, et dans PACTG 185, Mofenson et al (175, 177) ont rapporté les
résultats semblables dans le cadre d'un test clinique de globulines hyper immunes
et de ZDV. Dans une petite étude des USA évaluant la chorioamniotite basée sur le
diagnostic pathologique, Van Dyke et al (175, 178) ont évalué l'interaction de la
durée de la rupture de membrane et la chorioamniotite. Les investigateurs ont
rapporté que les femmes avec la chorioamniotite et la rupture des membranes
pendant plus de 4h ont eu un risque de 38% pour la transmission comparée
seulement à 6% parmi ceux qui n'ont eu aucune évidence pathologique de
chorioamniotite et durée de la rupture de membrane de moins de 4 heures.
44
• PREMATURITEE :
La relation cause à effet entre prématurité < 34 SA et la TME du VIH est encore
mal illucidée (19, 36). Pour Garcia, Kalish et al. 1999 (37) et Cohan 2003 (35) la
naissance prématurée à moins de 35 semaines et un poids de naissance inférieur à
2500g constituent des risques de sida néonatal.
• MODE D’ACCOUCHEMENT
L'avantage de la césarienne avant le début du travail (PLCS) a été démontré
avant l'introduction de la thérapie antirétrovirale (ART), avec une cohorte de méta
analyses aux Etats-Unis et en Europe révèlent une diminution des taux de
transmission d'HIV de 50%, et dans une étude contrôlée randomisée sur la
césarienne élective versus l’accouchement par voie basse révèlent une diminution de
70% de transmission. (38,39, 40).
Dans une méta analyse de 15 études prospectives (N Engl J Med) (19, 39)
– 8533 couples mère-enfant,
– 2332 traités par ARV (28%),
– césarienne associée à une diminution significative du risque de TMF odds ratio:
0.43 (IC95%: 0.33-0.56),
– césarienne + ARV diminue le risque de 87%.
45
Les avantages de la césarienne doivent contrebalancer les risques associés à
l’intervention. La césarienne élective à 38-39 semaines est actuellement offerte à
toutes les femmes séropositives au moment de l’accouchement au Royaume-Uni,
mais selon des données disponibles, un nombre croissant de femmes avec les
charges virales plasmatique au dessous 50RNA copies/mL choisissent
l’accouchement par voie basse . L’accouchement par voie basse devrait être
activement géré pour assurer une progression régulière du travail et éviter les
procédures invasives et la rupture prolongée des membranes. L’échec du travail
peut cependant mener à une césarienne beaucoup plus rapidement qu’en d’autres
circonstances. (38)
• AUTRES FACTEURS OBSTETRICAUX (19)
_ Cerclage du col,
_ Amniocentèse,
_ Liquide amniotique sanglant,
_ Hémorragie pendant le travail……
d) L’allaitement
L’allaitement est un facteur de risque important pour la transmission HIV-1
dans la mesure où les alternatives d’une alimentation sûre ne sont pas disponibles.
On estime que le taux de transmission postnatal arrive jusqu'à 15% si les femmes
s'engagent de prolonger l’allaitement jusqu’à 2 ans (32, 41). On suggère que le
risque de transmission au cours de l’allaitement soit plus important au cours la
lactation précoce en raison de la charge virale accrue en colostrum du lait maternel.
46
Le risque est cependant plus important si l’allaitement s’associe à un bas taux
CD4 maternel, à la durée l'alimentation, à la charge virale maternelle, à une mastite,
et à une alimentation mixte (32). Une méta analyse internationale sur la
transmission du VIH par le lait maternel (BHITS) a calculé le risque de transmission
postnatale d'HIV 4semaines après la naissance qui est de 8 à 9 pour 100
enfants/années allaités, le taux de transmission est généralement constant entre 1
et 18 mois. (32, 42)
Une étude randomisée sur l’allaitement maternel versus la formule
d’alimentation conduite à Nairobi et au Kenya, a prouvé que le taux de transmission
était 36% dans la cohorte formule allaitée contre 20% dans la cohorte formule
alimentée (43), et un taux de transmission global de 36% avec allaitement prolongé,
donc approximativement 40% de tous les enfants infectés le deviennent pendant
l’allaitement. La période d'allaitement est la plus susceptible pour que la
transmission du VIH-1 se produise.
Des études ont indiqué que le risque de transmission VIH-1 chez les
nourrissons qui sont exclusivement nourris au sein est la moitié de celui des
nourrissons qui ont une alimentation mixte (32,44). La Promotion de l'allaitement
exclusif pour les six premiers mois de la vie suivie par un rapide sevrage, a été
préconisée comme une stratégie de diminution de la transmission mère-enfant du
VIH, cette stratégie est actuellement promue par l’OMS. (32, 45)
e) Facteurs liés à l’enfant (65)
En ce qui concerne l'enfant, l'effet de la délétion D32 CCR5, n'était pas connu
chez l’enfant. Un travail portant sur 512 enfants non africains, dont 276 non
infectés et 236 infectés par le VIH inclus dans la cohorte pédiatrique française, a
permis de répondre à cette question. Un seul enfant, non infecté, avait une délétion
homozygote D32 pour le gène CCR5, 49 étaient hétérozygotes pour ce gène.
47
q Précocement sévère :§ 15-20 % des enfants§ Déficit immunitaire sévère
et/ou encéphalopathie VIH au cours de la première année de vie
q Lentement évolutive :§ 80-85 % des enfants§ Délai moyen d’installation du
SIDA proche de ce qui est observé chez l’adulte
L'analyse des résultats ne montrait pas de protection de la délétion hétérozygote
CCR5 D32 vis-à-vis de la transmission materno fœtale du virus. En revanche, la
délétion hétérozygote réduit le risque de progression vers la maladie pour les
enfants infectés (p < 0,004) (31). Différents travaux, encore controversés, ont
suggéré une influence du génotype HLA de l'enfant sur la transmission et sur
l'évolution de la maladie. Le génotype HLA-A2301 serait associé à une évolution
rapide vers la maladie alors que le génotype HLA-DR13 serait préférentiellement
retrouvé chez les enfants non progresseurs (31).
III. Aspects cliniques et biologiques de la maladie :
L’évolution de l’infection VIH-1 de l’enfant est bimodale (46, 47)
80%
15%
forme lentement évolutiveforme précocement sévère
1. Aspects cliniques :
a) Forme rapidement évolutive
Elle concerne 15-20 % des enfants, les premiers symptômes se manifestent
chez ces enfants entre 1 et 6 mois de vie. Plusieurs facteurs peuvent expliquer le fait
qu’un certain nombre d’enfants développent une forme grave (46, 48, 49) :
48
Ø Chez la mère :
- Existence d’une forme clinique sévère (C3),
- Taux bas de CD4 (< 200 : mm3),
- Antigénémie p24 positive,
- Charge virale élevée (> 100 000 copies/ml),
Ø Chez l’enfant :
- Des signes cliniques précoces (< 2 mois),
- L’apparition précoce d’une Infection opportuniste,
- Une PCR positive à la naissance,
- Un déficit immunitaire précoce (classe 2 ou 3),
- Une charge virale qui reste élevée après 3 mois,
- L’existence de certains sous type dont « o »,
Le tableau clinique réunit un certain nombre de symptômes qui vont en se
majorant: des signes non spécifiques précoces (adénopathies, hépato-
splénomégalie), des signes neurologiques évocateurs de l’encéphalopathie VIH, des
infections bactériennes sévère et récidivantes, des infections opportunistes précoces
(pneumocystose, CMV, Candidose récidivante) et un retard staturo-pondéral. Le
décès survient en règle avant 5 ans car ces enfants sont d'emblée très
immunodéprimés. (46, 44, 48, 49, 50)
L'encéphalopathie à VIH survient essentiellement dans cette forme évolutive et
elle est caractérisée par : début des signes entre 6 et 12 mois, atteinte motrice avec
syndrome pyramidal prédominant aux MI, trouble du maintien postural avec
spasticité prédominant aux MI et raideur+++, atteinte cognitive constante,
stagnation / régression des acquisitions, dyspraxie bucco linguale : incoordination
succion/ déglutition, microcéphalie acquise, absence de crise convulsive ou de
neuropathie périphérique. Le décès survient généralement avant l’âge de 4 ans (46,
49
44, 48, 49, 50). Elle évolue par paliers vers une aggravation progressive. Elle
représente un facteur pronostic corrélé au risque d'infection opportuniste.
L'analyse du LCR peut être normale ou montrer une pléiocytose avec élévation
de la protéïnorachie sans germes. On trouve des IgG anti-vih et parfois un antigène
P24 dans les encéphalopathies progressives.
La TDM cérébrale montre 3 types de lésions : calcifications des noyaux gris
centraux, hypodensité de la substance blanche et élargissement des espaces sous
arachnoïdiens et des ventricules. (46, 44, 48, 49, 50)
Cette encéphalopathie peut aussi survenir dans la forme lentement évolutive
mais il s'agira alors d'un diagnostic différentiel après avoir éliminé une infection
opportuniste (toxoplasmose cérébrale, CMV...) un lymphome ou des lésions
vasculaires.
Des signes biologiques témoignent aussi de la gravité de l’infection (47, 48,
49, 50):
§ Un déficit immunitaire précoce : classe 2 ou 3 du CDC ; taux de CD4 bas avec
rapport CD4/CD8 < 1,
§ Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit,
§ Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie et neutropénie souvent
majorées par le traitement, une thrombopénie et lymphopénie plus
directement liées au VIH.
b) Forme lentement évolutive (46, 47, 48, 49, 50)
Elle concerne 80 à 85% des enfants et a une évolution assez semblable à celle
observée chez l’adulte, plus de 90% de ces enfants ont une vie normale à l’âge de
8ans. L’évolution chez l’enfant est caractérisée par la rapidité de la bascule d’une
situation favorable et stable à une aggravation accélérée des paramètres
50
immunologiques. Cette situation peut se manifester à l’occasion d’un épisode
intercurrent (infectieux, stress….) mais également sans cause apparente.
Cette forme est longtemps réduite à des signes non spécifiques
(adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers
mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent.
Les adénopathies sont fréquentes souvent axillaires, épitrochléennes et crurales. En
revanche, la fréquence des adénopathies cervicales et inguinales est corrélée aux
infections ORL et du siège. La présence d’adénopathies témoigne non seulement de
l’infection, mais montre aussi que les capacités de défense de l’enfant sont actives.
Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer :
§ Celles liées au déficit immunitaire :
- infections opportunistes,
- néoplasies (co-infections).
§ Celles liées au VIH lui-même.
1) Les conséquences du déficit immunitaire :
Il faut souligner que dans les premiers mois de vie, les infections ORL ou
gastro-intestinales habituellement rencontrées chez l’enfant avec les premiers
contacts en collectivité et qui sont sensibles aux traitements usuels sont nettement
plus fréquente en cas d’infection par le VIH. De la même façon, les pneumopathies
surviennent avec une plus grande fréquence, en particulier celles en rapport avec le
pneumocoque et l’Haemophilus influenzae ; certains enfants dont le statut
immunitaire est déjà altéré, peuvent contracter des infections soit plus sévères, soit
plus répétées (46, 48, 49, 50).
Ils convient de faire place particulière à deux infections virales qui ; sans être
opportunistes ; surviennent avec une plus grande fréquence et traduisent une
aggravation immunitaire. La première est en rapport avec des lésions cutanées liées
51
au Molluscum Contagiosum dues à une infection à Provirus, ces lésions peuvent
prendre différentes localisations le plus souvent au niveau du visage et des
paupières et nécessitent généralement une exérèse du fait de leur extension (58). La
deuxième infection est le Zona (46, 47, 49, 50). En effet, la réactivation du virus de
la varicelle et du zona est beaucoup plus importante chez les enfants infectés par le
VIH que dans la population générale. Elle nécessite un traitement local complété par
de l’Acyclovir. En revanche, bien que le risque de varicelle sévère avec atteintes
disséminées (pneumonie, encéphalite, pancréatite) soit plus important chez ces
enfants, ces manifestations demeurent plus rares.
Dans les pays du nord, les problèmes posés par la tuberculose sont moins
préoccupants que dans les pays en voie de développement. La tuberculose (TB) doit
cependant être évoquée chez les enfants infectés par le VIH devant la présence des
quatre signes suivants suggérant vigoureusement le diagnostic de TB :
1) un test cutané tuberculinique positif,
2) des symptômes chroniques suggestifs de TB (symptomatologie pulmonaire
ou atypique avec fièvre, amaigrissement et altération de l’état général),
3) des signes objectifs hautement suggestifs de TB,
4) et un cliché thoracique suggestif de TB, et notamment en cas de notion de
contage tuberculeux.
Outre l’anergie cutanée physiologique du nourrisson et l’incidence de la
malnutrition, la baisse de l’immunité chez les sujets VIH positifs vient accentuer la
faible valeur diagnostique des réactions tuberculiniques cutanées. Le traitement
classique consiste en un régime de 6mois et pose des problèmes d’interactions
pharmacologiques, notamment avec les anti-protéases. (51, 52)
Les lésions malignes, beaucoup plus rares que chez l’adulte, sont en
augmentation du fait de l’avancée en âge des patients. Le sarcome de Kaposi (rôle
du HHV8) est possible mais demeure exceptionnel, Les lésions cutanées typiques
52
La déplétion CD4 induite par le VIH conduit au SIDA
ans
15%(200)
CandidaZona
Kaposi
PneumocystoseToxoplasmose
CMV MAC
4 8
SIDA
ARN VIH
/ ml
2 10
ARVCD4
Tuberculose
CV
peuvent être identifiées par un clinicien expérimenté, mais au moindre doute, toute
lésion suspecte doit être biopsiée, permettant d’éliminer en particulier une
angiomatose bacillaire.
En revanche, la pathologie lymphomateuse est en augmentation croissante. Il
s’agit du lymphome malin non hodgkinien de type B ou l’EBV joue un rôle important.
Ces lymphomes concernent souvent des sites extra gonglionnaires dont la
localisation primaire au niveau du SNC reste assez fréquente. Ces cancers justifient
des traitements par chimiothérapie appropriée. Leur chimio sensibilité n’est pas
inférieure à celle des patients séronégatifs et le taux de complication est aussi
comparable. On évite généralement l’utilisation des antiprotéases du fait des
interactions pharmacologiques complexes. La chimiothérapie ne favorise pas la
réplication virale, au décours du traitement, la restauration immunitaire reste
possible. (46, 49, 50)
Les infections opportunistes étaient dominées ; avant la flambée de la
politique de prévention systématique ; par la pneumocystose pulmonaire. Cette
infection doit être suspectée chez l’enfant; en cas de diagnostic récent VIH+ et
CD4+ < 25% en absence de prophylaxie par cotrimoxazole; devant des signes
d’infection interstitielle avec fièvre, crépitants bilatéraux des deux champs
53
pulmonaires, dyspnée progressive avec signes de détresse respiratoire nécessitant
souvent une oxygénothérapie. La radiographie du thorax peut être normale au
début, puis évolue vers un aspect d’infiltrat interstitiel à prédominance péri hilaire
qui peut confluer en des opacités alvéolaires aboutissant à des poumons blancs. Le
diagnostic est confirmé par un examen direct après lavage broncho- alvéolaire qui
met en évidence le Pneumocystis Carnii. Les formes actuellement observées sont en
rapport soit avec une mauvaise observance de la prophylaxie, soit avec des formes
résistantes au Triméthoprime- Sulfaméthoxazole. (50, 53, 54, 55)
Aujourd’hui, les infections opportunistes les plus souvent rencontrées sont :
les candidoses (55, 56) récidivantes et extensives, d’abord buccales (aspect de
muguet) puis œsophagiennes (diarrhées avec signes d’œsophagite, signes de RGO).
Les infections à cytomégalovirus (55, 56, 57) sont des causes fréquentes d’atteintes
digestives (œsophage, estomac, grêle, duodénum, colon, rectum), hépatiques
(hépatites, cholangite sclérosante subaiguë), neurologiques (SNC, myélites,
neuropathies), surrénales et pulmonaires. La rétinite à CMV est la localisation
viscérale la plus fréquente du CMV au cours du sida (85 %), notamment en cas de
nombre de lymphocytes CD4 effondré (< 50/mm3). Cette atteinte rétinienne est de
pronostic grave, tant sur le plan fonctionnel avec un risque à court terme de cécité,
que sur le plan vital. Le diagnostic est fait par l'examen du fond d'œil qui doit être
systématique et répété chez les enfants ayant le sida, particulièrement si leur
nombre de CD4 est effondré. Il permet un diagnostic précoce et une mise en route
immédiate d'un traitement. L'apparition de signes fonctionnels (baisse de l'acuité
visuelle, déficit du champ visuel, sensation de vision floue) témoigne d'une atteinte
avancée ou menaçante à court terme du fait de sa localisation. L'aspect de la rétine
au fond d'œil est caractéristique pour un ophtalmologiste entraîné : aspect
œdémateux avec de nombreuses hémorragies et engainements vasculaires. Son
évolution est typiquement centrifuge, unilatérale ou parfois bilatérale, aboutissant à
54
la destruction de la rétine. L’atteinte rétinienne lors d'une infection à CMV est
souvent un signe d'infection systémique et disséminée à CMV. Les infections à
mycobactéries atypiques sont responsables de troubles digestifs et de douleurs
abdominales violentes survenant essentiellement chez les enfants très
immunodéprimés. Les cryptosporidies se traduisent cliniquement classiquement par
une diarrhée chronique fluctuante rebelle au traitement. En dessous de 200
T4/mm3, la diarrhée est habituellement chronique et peut se compliquer de
dénutrition (47, 56).
Les poussées évolutives sont en général plus rapides que chez l’adulte ce qui
justifie une surveillance clinique fréquente (1 fois par mois ou tous les 2 mois) (46).
2) Complications liées au VIH
Si le tropisme cellulaire du VIH pour les lymphocytes CD4 et les macrophages
est bien connu, la répartition du VIH dans les cellules de l’organisme est ubiquitaire
et peu d’organes sont épargnés. Cependant certaines localisations se manifestent
avec une plus grande fréquence:
2.1. Pneumonie interstitielle lymphoïde (46, 50, 53, 55)
Elle peut atteindre 20 % des enfants. La nouvelle définition pédiatrique du CDC
d’Atlanta la classe en stade B et ne la considère plus comme définissant le SIDA. Son
mécanisme d’apparition est encore inconnu. Le rôle du virus d’Epstein Barr a été
suggéré, mais une LIP peut s’observer avant tout contact avec ce virus. Le rôle direct
ou indirect du VIH est le plus probable. Sur le plan histologique, elle se caractérise
par une Infiltration diffuse des septa alvéolaires par des lymphocytes matures et
immatures. Parmi les lymphocytes on trouve des lymphocytes B et T avec une
majorité de CD8 (40% environ). Elle survient chez des enfants de plus de 2 ans avec
une plus grande fréquence chez les enfants qui ont un syndrome lymphoprolifératif
55
important (poly adénopathies, hépato-splénomégalie, parotidite) et chez les enfants
africains ou originaires des Caraïbes.
La LIP s’exprime cliniquement par l’apparition chez un enfant apyrétique
d’une polypnée accompagnée d’une toux sèche sans anomalie de l’auscultation. La
Radio du thorax montre un aspect réticulo-nodulaire diffus bilatéral et symétrique
avec ou sans adénopathie hilaire. Le lavage broncho alvéolaire montre une hyper-
cellularité globale avec une hyper-lymphocytose importante faite en majorité de
CD8 et une absence de polynucléaires.
2.2. Complications cardiaques du VIH (46, 50, 58)
Elles peuvent atteindre jusqu'à 30% des enfants. Le plus souvent, elles se
manifestent chez des enfants avec un déficit immunitaire important, mais peuvent
exister avec une situation immunitaire conservée. Elles peuvent relever de plusieurs
mécanismes qu’il faut envisager avant de l’attribuer au VIH lui-même : complication
d’un traitement par AZT, infection par autre virus en particulier EBV, carence
nutritionnelle en sélénium.
L’expression échographique se traduit d'abord par une HVG. L'expression
majeure de l’atteinte cardiaque est la cardiomyopathie dilatée qui se manifeste par
des signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, toux, hépatomégalie, cyanose
d'effort, apyrexie). A l’échographie on retrouve des anomalies à la fois de la
morphologie (dilatation des cavités) et de la fonction du cœur avec en particulier une
fraction de raccourcissement du ventricule gauche très diminuée. Sa découverte
impose un traitement tonicardiaque est une surveillance annuelle systématique par
écographie cardiaque. La survenue d'une cardiomyopathie est un élément pronostic
péjoratif
56
2.3. Complications rénales du VIH (46, 50, 59)
Il s’agit de lésions glomérulaires dont la fréquence est peu élevée. Tout se
résume au début à une protéinurie modérée isolée ou associée à une
hyperazotémie, qu'il faut rechercher 1 fois par an à titre systématique. L’expression
majeure est un syndrome néphrotique typique qui doit faire pratiquer une ponction
biopsie. L'évolution se fait souvent vers une insuffisance rénale rapidement
progressive puis vers le stade terminal. Les lésions observées sont de 2 types : soit
une hyperplasie mésangiale diffuse de pronostic favorable, soit une
glomérulosclérose segmentaire et focale de pronostic très sévère. Il n'y a pas de
traitement spécifique. Le syndrome néphrotique relève d'un traitement
symptomatique des œdèmes. La corticothérapie, malgré son risque, peut améliorer
la fonction rénale. Les antirétroviraux semblent ralentir l'évolution. Le pronostic de
l'enfant bien que moins sombre que celui de l'adulte demeure très réservé.
2.4. Autres anomalies :
Des lésions oculaires en particulier la microvasculopathie non infectieuse (46,
47) qui se traduit par des nodules cotonneux beaucoup plus rares que chez l’adulte.
Ils sont découverts par un FO systématique.
Les complications hématologiques (48, 46, 47, 50, 56) se traduisent par des
cytopénies auto-immunes à moelle riche. La thrombopénie est assez fréquente dont
le traitement consiste en l’ajustement des ARV : AZT à fortes doses ou l'utilisation
d'immunoglobulines IV (2 fois 1g/kg ou 4 fois 200 mg/kg). En cas d'échec, une
corticothérapie de courte durée (2mg/kg de Prédnisone) pendant 15 jours puis
décroissance en 1 semaine. En cas de nouvel échec discuter une splénectomie.
Des complications digestives (46, 47, 50, 56) en rapport avec le VIH lui-même
ont été rapportées : diarrhées, hépatites et pancréatites. Il est indispensable
57
d'éliminer des pathologies infectieuses intercurrentes ou toxiques
(médicamenteuses) qui sont de loin les plus fréquentes.
Le retard de croissance (46, 47, 60) souvent en rapport avec un retard
pondéral secondaire à des troubles digestifs. La malnutrition peut être en cause. Il
traduit souvent une aggravation de la situation immunitaire. L'ajustement de la
thérapeutique antirétrovirale permet une reprise d'abord pondérale puis staturale.
Des retards pubertaires peuvent survenir en l'absence de toute anomalie digestive et
traduire un déficit endocrinien (axe hypothalamus-hypophyse-thyroïde-surrénales-
gonades) qu'il faudrait alors explorer.
3) Classification pédiatrique : (50, 61, 62)
Deux classifications de l’infection à VIH sont utilisées chez l’enfant:
o classification de l’OMS (50, 61) (Annexe1),
o Classification des CDC d’Atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans
(Annexe2),
Ces deux classifications sont toutes les deux pratiquement identiques et
peuvent être interchangeables : le Stade Sida est C pour les CDC et 4 pour l’OMS.
2. Aspects biologiques
a) Les différentes techniques :
Naissance Contrôle sérologie Elisa et Western Blot Culture virale et/ou PCR-ADN VIH, Antigénémie p24
1 mois Culture virale et/ou PCR-ADN VIH
3 mois Culture virale et/ou PCR-ADN VIH
12/18 mois Sérologie VIH Elisa
Méthodes de diagnostic précoce de l’infection par le VIH (48)
58
o Culture virale (50, 63) :
La culture virale est réalisée à partir des lymphocytes sanguins de l’enfant. Elle
était la méthode diagnostique de référence avant que la PCR ne devienne disponible
pour le diagnostic. La culture virale a été employée pour diagnostiquer l'infection
chez les enfants en bas âge. Cependant, les cultures sont chères et opérateur
dépendant. Dans les meilleures conditions, 98% des résultats de cultures positives
peuvent être obtenus en 7 à15 jours ; dans les conditions classiques, les résultats
sont obtenus en 28 à35 jours.
La culture virale est positive durant la première semaine de vie chez environ
30 à 40% des nouveaux- nés infectés.
o PCR-ADN (50, 63, 64)
La technologie PCR- ADN permet un diagnostic rapide est précis du VIH chez
les enfants en bas âge. Dans les pays développés, la PCR- ADN a remplacé la culture
virale primaire pour le diagnostic de l’infection chez les enfants de moins de
18mois. La sensibilité est de 38% à 48 heures de la vie et de 93% à 2 semaines de la
vie. Cette technique à une sensibilité de 90% à 100% et d'une spécificité de 95% à
100% chez les enfants au delà de l’âge de 1 mois.
Pour les nouveau-nés de mères séropositives, les recommandations courantes
incluent l'exécution de PCR-ADN à la naissance, 4 à 6 semaines, et 8 à 16 semaines.
Le sang de cordon ne devrait pas être employé.
o Recherche d’ARN dans le plasma (50)
La sensibilité des mesures d'ARN plasmatique a été comparée à la PCR-ADN
dans une étude réalisée sur des spécimens obtenus à partir de 49 enfants en bas
âge infectés et 8 enfants en bas âge non infectés. Les deux techniques ont une
spécificité équivalente tandis que la sensibilité de la mesure d’ARN plasmatique peut
59
être équivalente ou moindre par rapport à celle de la PCR-ADN. Seulement 2 des 49
enfants en bas âge infectés avaient reçu la thérapie avant que des spécimens aient
été rassemblés. C'est une question importante, parce que la sensibilité des mesures
d'ARN pour le diagnostic de l’HIV néonatale peut être diminuée si des spécimens
sont rassemblés tandis que l'enfant en bas âge reçoit la thérapie. Puisque la plupart
des enfants en bas âge ont des mesures élevées d'ARN du plasma HIV-1, cette
technique devrait être sensible en dépit de la thérapie antirétrovirale, et peut, donc,
être utile pour le diagnostic tôt de l'infection HIV-1 périnatale.
o Antigénémie P24 (50)
La protéine p24 est une protéine importante du noyau d'HIV, elle est présente
dans le plasma, soit sous forme soluble libre lors de la réplication intracellulaire ou
provenant de la dégradation des particules virales circulantes, soit dans les
particules virales. Plusieurs techniques qui détectent l'antigène p24 sont de
réalisation simple et sont peu coûteuses. Cependant, elles ne sont pas
convenablement sensibles dans les 6 premiers mois de la vie (par exemple, 6% à
53% dans une grande étude Ougandaise).
La sensibilité du test peut atteindre 70-80% à l’âge de 1 mois avec bonne
spécificité. En raison de son manque de sensibilité et de spécificité, la recherche de
l'antigène p24 n'est pas recommandée pour le diagnostic d'HIV à la naissance.
o Les tests rapides (50)
Plusieurs tests rapides détectent des anticorps d'HIV. Ces tests sont utilisés
uniquement chez les enfants>18mois avec une fenêtre de 6 à 12semaines et doivent
être confirmés par un autre test s’ils reviennent positifs. La plupart des tests rapides
peuvent être réalisés sur du sang obtenu à partir d'une méthode de Fingerprick.
60
Beaucoup de tests commerciaux sont disponibles, et les la plupart sont 99% à 100%
sensibles et spécifiques.
Bien que quelques tests rapides puissent être réalisés sur la salive ou l'urine,
leur qualité n'est pas encore validée. Une étude, entreprise par l'OMS et par le
programme commun des Nations Unies sur HIV/SIDA (UNAIDS), n'a pas trouvé les
kits nécessaires pour que les tests d’urine et de salive soient suffisamment sensibles
et spécifiques. [66] D'autres tests de salive se sont avérés fortement fiables. Dans
une étude réalisée en 2000 dans une région de haute prévalence en Afrique du Sud,
les tests rapides étaient performants pour le diagnostic. En outre, quand deux kits
de tests rapides différents (tests pour 2 anticorps HIV différents) ont été employés,
deux résultats de tests positifs étaient presque 100% sensibles et spécifiques pour
l'infection par le HIV. Puisque les résultats étaient disponibles rapidement, le recours
à la consultation de post-test a augmenté.
b) Le timing
o chez le nouveau-né (16, 50)
Le diagnostic utilise les techniques de détection du virus puisque la présence
d’anticorps maternels de type Ig G qui traversent le placenta, empêche toute
approche sérologique jusqu’à l’âge de 16-18 mois. La recherche du virus peut se
faire par PCR ADN à partir des cellules sanguines, ou par PCR ARN VIH plasmatique
(ou autres méthodes d’amplification).
La recherche de virus par culture reste parfois intéressante en cas de virus
atypiques ou variants non reconnus par les techniques moléculaires.
Pour faciliter le diagnostic chez le nouveau-né, il est parfois nécessaire
d’adresser un prélèvement maternel en cours de grossesse au laboratoire de
virologie qui réalisera le diagnostic, afin qu’il puisse sélectionner les techniques
61
adaptées au virus maternel avant de les appliquer aux échantillons de l’enfant (par
exemple, infection par un VIH-1 groupe O ou par le VIH-2).
Pour poser le diagnostic d’infection, il est nécessaire d’avoir deux
prélèvements positifs, quels que soient la technique utilisée et le moment du
prélèvement. Inversement, pour poser un diagnostic de non infection, il faut deux
prélèvements négatifs dont l’un réalisé au moins un mois après l’arrêt du traitement
prophylactique de l’enfant, quelle que soit la durée effective du traitement. Les
prélèvements précoces effectués dès la naissance et les premiers jours de vie sont
informatifs en cas de résultats positifs, ils permettent notamment d’affirmer une
infection in utero.
En pratique, la recherche du virus est effectuée à la naissance, à 1, 3 et 6
mois. Un résultat positif peut être immédiatement contrôlé sans attendre l’échéance
suivante. En cas d’allaitement maternel, même partiel, malgré la contre-indication, il
est nécessaire de rechercher l’infection dans les trois mois qui suivent l’arrêt
définitif de l’allaitement.
o Chez un enfant de moins de 18 mois : (16, 50)
Chez un enfant de moins de 18 mois non suivi, dont la sérologie VIH est
positive, une PCR ARN VIH permettra de poser le diagnostic d’infection ou non. Au
contraire, si l’enfant à plus de 18 mois, un test sérologique VIH sera suffisant pour
affirmer ou infirmer l’infection.
o Après l’âge 18mois : (16, 50, 55, 64, 66)
Au delà de l'âge de 18 mois, le diagnostic se fait de la même façon que chez
l'adulte en utilisant les techniques sérologiques (ELISA et Western-Blot VIH). Les
techniques de recherche directe du virus ne sont pas nécessaires et la sérologie est
suffisante pour poser le diagnostic d'infection. L'étude de la sérologie VIH chez la
62
mère est indispensable, et une sérologie positive sera confirmée sur un deuxième
échantillon.
c) Les objectifs du diagnostic :
L’évaluation clinique doit être mensuelle durant la première année de vie
compte tenu de la rapidité évolutive de la maladie chez certains enfants, puis pourra
être tri- ou quadrimestriel par la suite si l’état de l’enfant le permet. (48)
Une radiographie de thorax, un examen ophtalmologique, une analyse
d’urines ou encore une échocardiographie ou un test tuberculinique seront réalisés
une fois par an. (48)
Le bilan biologique chez l’enfant a plusieurs objectifs :
Le dosage des lymphocytes CD4 et de la charge virale est nécessaire d’une
part pour rationaliser les indications du traitement, d’autre part pour une meilleure
estimation pronostique. Quand la mesure des CD4 est impossible, on mesure les
lymphocytes totaux.
Résultats positifs
Enfant non infecté par le VIH
Nourrisson allaité par sa mère
Test répété avec un test immunologique différent
Nourrisson non allaité par sa mère
Dépistage des anticorps anti- HIV
Résultats négatif
Test répété au moins 6 semaines après l’arrêt complet de l’allaitement maternel
Enfant non infecté
Résultats négatif
Résultats positifs
Enfant infecté
Diriger vers autre centre / prestataire pour traitement, soins et soutien
Enfant infecté par VIH
Résultats positifs confirmé
Diriger vers autre centre / prestataire pour traitement, soins et soutien
Enfant non infecté
Résultat négatif Résultat positif
Enfant infecté
Dépistage des anticorps anti- HIV
Résultats positifs
63
La mesure régulière du taux de lymphocytes T CD4+ dans le sang circulant est
le test le plus prédictif et le plus utile (16). Le pourcentage des lymphocytes change
peu en fonction de l'âge chez l'enfant normal (25-40 %), ainsi, un taux < 1500/mm3
dans la première année de vie représente déjà un déficit immunitaire important et
expose aux risques d'infections opportunistes. Au fur et à mesure que l'enfant
grandit, les valeurs limites s'abaissent pour rejoindre vers 5 à 6 ans celles de
l'adulte. Une méta analyse récente évalue à 15 % le seuil de CD4 au-dessous duquel
apparaît un risque significatif d'évolution vers le sida dans les 12 mois suivant la
mesure du test. Pour les enfants de moins de 2 ans, le seuil se situe à 20 %. (49)
Une perturbation de l'immunité humorale représentée par une hypo-
gammaglobulinémie peut s'observer en cas de déficit précoce et sévère mais, le plus
souvent, il s'agit d'anomalies fonctionnelles dans le cadre d'une
hypergammaglobulinémie franche, avec ou sans anomalie des sous classes
d'immunoglobulines. (49)
La mesure du taux de lymphocytes T CD4+ et de la charge virale doit se faire
tous les mois jusqu'à l'âge de 6 mois. S'il n'y a pas d'anomalie profonde, le suivi peut
être espacé à tous les 2-3 mois. En cas d'anomalie de l'immunité cellulaire, le suivi
doit être plus actif. Le rythme des visites doit être alors au moins de 4 ou 5 par an.
En l'absence de signes neurologique, aucun examen d'imagerie n'est
systématiquement proposé. (49)
64
Evolution des CD4 en fonction de l’âge (67)
Immunodéficience CD4 en fonction de l’âge < 11mois % 12 à35mois % 36 à 59mois% >5ansCel/mm3
Non significatif >35% >30% >25% >500 Moyen 30-35% 25-30% 20-25% 350-499 Modéré 25-29% 20-24% 15-19% 200-349 Sévère <25% <20% <15% <200 ou <15%
CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant l’instauration d’un traitement ARV (68)
Marqueur immunologique critères de mise sous ART
< 12 mois 12 – 18 mois 18mois–5ans > 5 ans % CD4
Toujours Traiter
< 20 % < 15 % < 10 % Taux de CD4 < 750 < 500 < 200 Lymphocytes totaux < 3000 < 2300 < 1200
Mortalité à 5 ans en l’absence de traitement des enfants infectés par le VIH en fonction des CD4 et de la charge virale (de Mofenson et al. Et Palumbo et al).
Charge virale (copies /ml) et CD4 % Mortalité 5 ans après la mesure CV < 50 000 et CD4 > 25 % CV< 100 000 et CD4 > 15 % CV > 100 000 et CD4 > 15 % CV > 100 000 et CD4 < 15 %
< 10 % 10–20 % 30–40 % 70–80 %
65
Une NFS et un bilan hépatique (transaminases et bilirubine) seront pratiqués
afin de dépister les effets secondaires liés au traitement antirétroviral et en
déterminer la tolérance. (48)
Une éventuelle transmission de la mère à l’enfant d’autres micro-organismes
tels que cytomégalovirus, toxoplasme, virus des hépatites B (HBV) et C doit être
évaluée. Une sérovaccination anti-HBV sera réalisée en fonction du statut maternel
vis à vis de l’HBV. (48)
Le bilan biologique à pour but également un suivi ultérieur des nouveaux nés.
Tous les enfants sont revus à 1 mois de vie en consultation par un pédiatre avec les
résultats des tests de diagnostic direct réalisés à la naissance. Deux situations sont
alors possibles : ou culture et PCR sont positives ou elles sont négatives: (48)
§ Dans le cas où ces tests sont d’emblée positifs, l’enfant à un
grand risque d’appartenir à une forme rapidement évolutive car ces enfants sont en
règle très immunodéprimés. Le traitement antirétroviral sera alors poursuivi voire
renforcé et une prophylaxie vis à vis du Pneumocystis Carnii sera entreprise si elle
n’avait pas été déjà mise en place. (48) (annexe 3)
§ Dans le cas où ces tests sont négatifs, ils seront répétés à 1 et 3
mois de vie. Le traitement antirétroviral pourra être arrêté lors de la première
consultation car l’enfant a toutes les chances, s’il s’avère finalement contaminé,
d’appartenir à une forme lentement évolutive (charge virale faible ou indécelable et
taux de CD4 normal). Si la PCR ou la co-culture sont finalement positives, une
reprise du traitement sera discutée en fonction de la charge virale. Le suivi sera de
toutes façons prolongé pour tous ; la déclaration de non infection pour un enfant né
de mère séropositive, nécessite une sérologie VIH négative (soit 2 Elisa <18 mois ou
1 Elisa >18 mois) sans autre preuve biologique d’infection (détection directe du
virus négative) ni critère clinique définissant le SIDA. (48) (annexe 3)
66
CALENDRIER DE SUIVI DES ENFANTS DE STATUT INDETERMINE OU NON INFECTES
(SELON L’EPF/ANRS EP13 (69)
3. Le profil évolutif de la maladie chez l’enfant
L’évolution de l'infection à VIH de l'enfant est bimodale avec une forme sévère
rapidement évolutive vers le décès en 2 à 4 ans, concernant 15 % des enfants. Ce
risque est plus élevé en cas de maladie évoluée de la mère et d'acquisition in utero
de l'infection. La forme la plus dramatique, des complications du nourrisson,
l'encéphalopathie avec paralysie spastique et régression psychomotrice progressive
touchait près de 10 % des enfants la première année et 4 % la deuxième année. (70)
67
64,9%
56,2%
45,6%
30,8%
20,5%
51,4%
40,5%
28,6%
14,7%7,4%
40,0%
28,8%
18,0%
7,6%3,4%
31,2%
20,9%
12,0%4,7% 2,2%
24,9%
15,9%8,8%
3,6% 1,9%
20,5%12,8%
7,2% 3,1% 1,8%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
6 mos 1 yr 2 yr 5 yrs 10 yrs
30%25%
20%15%
10%5%
50,6%
38,3%
25,9%
13,0%6,9%
28,7%19,5%
11,7%
5,0% 2,3%17,0%
10,7%5,9% 2,2% 1,0%11,0%
6,5% 3,4% 1,2% 0,5%7,9% 4,5%2,2% 0,7% 0,3%6,2% 3,4%
1,6% 0,5% 0,2%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
6 mos 1 yr 2 yrs 5 yrs 10 yrs
30%25%
20%15%
10%5%
Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement
Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement
68
23,7%20,9%
18,8%17,0% 16,2%
17,1%14,1%
11,8% 9,8% 8,9%13,6%10,5%
8,1%6,0% 5,1%
11,8%8,7%
6,2%4,1% 3,2%
11,0%7,8%
5,3%3,2% 2,2%
10,5%7,3%
4,8%2,7% 1,8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
6 mos 1 yr 2 yrs 5 yrs 10 yrs
3 , 5
4 , 5
5 , 5
9,7%8,8% 8,2% 7,8% 7,7%
6,0%5,0%
4,4% 4,0% 3,9%4,1%
3,1% 2,5% 2,1% 2,0%3,1%2,2%
1,5% 1,1% 1,0%2,7%1,7%
1,1% 0,7% 0,6%2,5%1,5%
0,9% 0,5% 0,3%0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
6 mos 1 yr 2 yrs 5 yr 10 yrs3 ,5
4 , 5
5 , 5
Probabilité de développer le SIDA dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV
chez les enfants sans traitement
Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement
69
Il existe des éléments prédictifs d'évolution vers une forme sévère d'infection
à VIH : les résultats virologiques positifs à la naissance (isolement du virus et/ou
quantification possible avant j7) signant une infection in utero, la présence de signes
cliniques chez le nouveau-né (hépato splénomégalie, adénopathie), des CD4 < 30 %,
Une charge virale supérieure à 106 ou une co-infection à CMV ont été démontrés
comme pouvant être associés à une évolution rapidement défavorable (71).
Les données de l'EPF montrent une amélioration des chances de survie en
fonction de l'année de naissance. Pour les enfants nés entre 1986 et 1989, 60 % ont
pu atteindre l'âge de dix ans ; pour les enfants nés entre 1990 et 1995, l'évolution
globale précoce n'était pas modifiée mais la survie après l'âge de cinq ans était
améliorée (environ 75 % de survie à dix ans). En revanche, dès 1996, avec l'arrivée
de traitements précoces et puissants, on a pu réduire de façon importante la
mortalité infantile et faire disparaître les encéphalopathies spécifiques. (70). En
revanche des questions restent posées concernant la difficulté à obtenir un contrôle
virologique parfait et le risque d'émergence de souches résistantes. En effet, une
charge virale indétectable est obtenue chez environ 50 % des nourrissons à 18 mois
de traitement avec la présence de mutations de résistance dans 30 à 50% des cas
(73).
Chez L'enfant plus grand (70), si il est bien pris en charge et bien suivi doit
avoir à cet âge une vie et un aspect physique normaux avec un recours exceptionnel
à l'hospitalisation. Les évolutions défavorables avec infections subintrantes, retard
de croissance, déficit immunitaire résultent généralement d’un défaut d'observance
impliquant les parents au premier chef.
Quelques enfants sont diagnostiqués encore aujourd'hui à l'occasion de
pathologie opportuniste sévère inaugurale, de pathologie maligne. Un intervalle libre
de plus de dix ans n'exclue en rien la possibilité d'une transmission materno-fœtale.
70
La capacité d'une restauration immunitaire satisfaisante, même en cas de
déficit profond, est possible avec les traitements dont nous disposons actuellement
(70).
Le tabou social de cette maladie, la dramatisation médiatique, les secrets de
famille qui s'y rattachent rendent délicate l'information éclairée de l'enfant adaptée à
sa maturité. Á défaut d'une telle information, l'enfant ne peut être un partenaire à
part entière des choix thérapeutiques le concernant (70).
En ce qui concerne les co-infections VIH-VHC l'évolution apparaît plus
favorable que chez l'adulte, avec un rôle protecteur vraisemblable de la préservation
d'un bon statut immunitaire (70).
L'adolescence (70) est souvent un passage difficile impliquant transformations
corporelles, questions existentielles, désir d'intégration au groupe de pairs, rejet des
contraintes. Une étude italienne a rapporté un décalage de la puberté, par rapport à
un groupe d'adolescents témoin.
La fertilité est conservée pour les filles comme pour les garçons. La crainte de
la révélation de leur séropositivité au partenaire par l'usage du préservatif et l'envie
de vérifier la possibilité souvent niée d'avoir des enfants peuvent aboutir à des
grossesses précoces. Pour d'autres, la sexualité peut être totalement refoulée.
Les difficultés vis à vis du traitement peuvent se radicaliser avec des
interruptions complètes de traitement, aboutissant à une dégradation immunitaire
progressive.
Chez ces adolescents qui ont souvent un lourd passé thérapeutique, ayant en
15 ans, traversé de multiples séquences de mono/bi- puis multi thérapie, les
options thérapeutiques sont alors complexes et la motivation reste difficile (70)
71
PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH
P rP r éé v e n t io n d e la T ra n s m is s io n v e n t io n d e la T ra n s m is s io n MM èè r er e -- E n f a n tE n f a n t d u V I H : d u V I H : P r is e e n c h a r g e g lo b a le d u c o u p le mP r is e e n c h a r g e g lo b a le d u c o u p le m èè r er e -- e n fa n te n fa n t
P T M EP T M E• P la n in té g r é d e
c o m m u n ic a t io n• S u r v e illa n c e p r é n a ta le• D é p is t a g e V I H• P r o p h y la x ie A R VP r o p h y la x ie A R V• A c c o u c h e m e n t s û r• A l im e n t a t io n s û r e• P E C m é d ic a le & p s y c h o s o c ia le• H A A R T ( a c c è s + + + )
P r é v e n t io n d e s g r o s s e s s e s n o n d é s ir é e s ( P F )
P r é v e n t io n p r im a ir e d u V I H c h e z le s fu tu r s p a r e n t s
L e s m è r e s e t le s e n fa n t s n o n in fe c té s d o iv e n t le r e s t e r
72
T4Post
partum
T3Per
partum
T2In utéro
T1Eviter la contamination
a.Prévention Primaire etb.Planning familial
T4Post
partum
T3Per
partum
T2In utéro
T1Eviter la contamination
a.Prévention Primaire etb.Planning familial
après la contaminationavant la contamination après la contaminationavant la contamination
Stratégies de prévention (74) • Sensibiliser la jeune fille et la femme : Prévention primaire,
• Dépister le VIH chez la femme enceinte,
• Réduire la charge virale par des traitements ARV,
• Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME (MAP, RPM,
infections cervico-vaginales),
• Assurer le suivi du traitement ARV (intolérance, compliance),
• Encourager les comportements sexuels à moindres risques: l’usage de
préservatif.
• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césarienne
programmée,
• Supprimer l’exposition post natale: Allaitement artficiel.
4 temps de La PTME (74)
Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intacts le VIH ne passe pas
de la mère à l’enfant
73
I. Le traitement antirétroviral :
1. Mécanismes d’action des ARV : (68)
2. Les antirétroviraux disponibles en 2008 : (68)
74
3. Taux de transmission mère-enfant du VIH
• En absence de traitement (19):
Etudes de cohorte N TME VIH2 TME VIH1
Cohorte pédiatrique française IC 95%
1657 0% (0- 11%)
21% (16-26%) p<0.005
Gambie IC 95% 201 4% (1.7-7.7%)
21% (12.7- 31.5%)
Cote d’ivoire IC 95% 86 1.2% (0-3.5%)
24.7% (15.8-33.7%)
• Facteurs prédictifs de TME sous traitement CD4 et CV en fin de grossesse (19)
Taux de transmission Charge virale NVP-NVP (%) NVP-PL (%) PL-PL (%) <400 0.0 0.0 1.8
4000-24,999 0.0 2.6 1.8 >=25,000 2.8 4.1 12.3
CD4 /mm3 Taux de transmission >400 0.6 0.6 1.2
201-400 1.6 0.8 7.6 <=200 1.4 9.0 16 ?4
4. Quelles molécules choisir (16) ?
On choisira habituellement une multi thérapie comportant deux INTI et un IP.
Les deux INTI sont classiquement la Zidovudine et la Lamivudine sauf résistance. Les
données concernant le Ténofovir pendant la grossesse sont insuffisantes pour
l’instant, donc son utilisation n’est pas recommandée à l’heure actuelle. L’initiation
de l’Abacavir n’est pas recommandée en première intention en raison du risque de
syndrome d’hypersensibilité, elle doit être précédée de la recherche de l’allèle HLA-
B57.
L’association de trois INTI n’est pas recommandée en raison du risque additif
de toxicité mitochondriale chez le fœtus. IL n’est pas nécessaire de rajouter de la
Zidovudine au traitement antirétroviral (hormis la perfusion à l’accouchement), si
celui-ci est efficace au plan virologique et bien toléré. Le choix de l’ IP repose
75
habituellement sur des molécules pour lesquelles on dispose de données cliniques :
Lopinavir, Saquinavir, Indinavir. Le Nelfinavir, n’est plus disponible en 2008. On ne
dispose pas de données suffisantes sur les IP plus récentes : Atazanavir, Tipranavir,
Fosamprénavir et Darunavir.
L’initiation d’une multi thérapie incluant un INNTI n’est pas recommandée si
d’autres choix sont possibles. L’utilisation, dans ces conditions, de la Névirapine
comporte un risque sérieux de toxicité hépatique et/ou cutanée au cours de la
grossesse. L’Efavirenz est contre indiqué au 1er trimestre de grossesse pour son
risque malformatif. Son utilisation à partir du 2 e trimestre n’a pas été étudiée.
Recommandations pour initier un traitement ARV chez la femme enceinte en fonction du stade clinique et de la disponibilité des marqueurs biologiques (16)
Stade clinique OMS Numération CD4 non disponible Numération des CD4 disponible 1 Ne pas traiter Traiter si CD4<200cel/mm3 2 Ne pas traiter 3 Traiter Traiter si CD4<350cel/mm3 et si
CD4 entre 200 et 300 cell/mm3 4 Traiter Traiter quelque soit CD4
5. Les différentes approches : (annexe4)
L'utilisation de traitements par antirétroviraux (TAR) pour réduire la
transmission mère enfant du VIH (TME) est une avancée majeure dans la prévention
des infections par le VIH chez l'enfant. Dans les milieux à revenus élevés, le
traitement a évolué de la monothérapie initiale par Zidovudine à l'utilisation du
traitement antirétroviral combiné au cours de la grossesse. Bien que cette approche
n'ait fait l'objet d'aucun essai randomisé visant à évaluer son efficacité, la réduction
des taux de transmission en dessous de 2 % en a fait la norme en matière de soins
dans ces milieux. Dans les pays plus pauvres, le TAR combiné n'est pas disponible
pour la majorité de la population et les études se sont centrées sur la recherche de
76
schémas thérapeutiques antirétroviraux plus courts, plus réalisables et moins
onéreux (75).
Une analyse documentaire réalisée par McIntyre J de la BSG porte sur les
essais comparant un traitement antirétroviral à un placebo dans les populations
allaitantes (trois essais : DITRAME, RETRO-CI, PETRA) et dans les populations non
allaitantes (trois essais : PACTG 076, Limpongsanurak 2001, Thai-CDC) (75). Ces
essais ont montré une réduction de la transmission de 66 % (75) en cas de
traitement long par zidovudine et des niveaux d'efficacité variables en cas de
schémas thérapeutiques plus courts par ZDV ou une association de ZDV et de
Lamivudine (3TC).
Les essais portant sur les schémas thérapeutiques courts par antirétroviraux
ont montré une efficacité variable sur la prévention de la transmission. La
Névirapine, administrée en dose unique à la mère et l'enfant (HIVNET 012), a réduit
la transmission de 40 % par rapport à un schéma thérapeutique très court par ZDV,
un effet maintenu jusqu'à 18 mois. Le bras le plus long de ZDV/3TC dans l’étude
U n e d é ce n n ie d e re c h e rc h e p o u r la P T M E d u V I H e n p é r io d e p e r i-p a rtu m
1 9 9 4 2 0 0 5
1 9 9 4 A C T G 0 7 6 Z D V6 7 % d e ré d u c tio n d e la T M E
1 9 9 8 T h a i B a n g k o k Z D V co u rt A P /IP
5 0 % d e ré d u c tio n d e la T M E
1 9 9 8 e s sa is C ô te iv o ire Z D V A P /IP co u rte d u ré e
3 7 % d e ré d u c tio n d e la T M E (a lla ite m e n t m a te rn e l)
1 9 9 9 P E T R A Z D V /3 T C5 0 % d e ré d u c tio n d a n s le b ra s le
p lu s lo n g (6 se m a in e s )3 8 % d e ré d u c tio n d a n s le b ra s
IP /P P
2 0 0 4 T h a i P H P T -2T M E < 2 % s o u s Z D V + N V P m d
2 0 0 3 C ô te d ’ivo ire D IT R A M E + 1 ,1T M E 4 ,7 % a v e c Z D V /3 T C + N V P m d
2 0 0 2 C ô te d ’ivo ire D IT R A M E + 1T M E 6 ,5 % a ve c Z D V e t N V P m d
2 0 0 0 T h a ïla n d e Z D V lo n g v s , c o u rtT M E 4 % b ra s lo n g (s a n s a lla ite m e n t m a te rn e l)
1 9 9 9 H IV N E T 0 1 2 , O u g a n d a N V P m o n o d o s e4 7 % d e ré d u c tio n d e T M E (a lla ite m e n t m a te rn e l)
M c In ty re J , C R O I 2 0 0 5
77
PETRA (PETRA “A”) a une efficacité 63% par rapport au placebo 6 mois , même si
cette efficacité n’est pas maintenue à18 mois dans cette étude (75).
Actuellement, la majorité des femmes enceintes vivant en Europe ou en
Amérique du Nord reçoivent le schéma prophylactique combinant trois ARV (76).
Avec l’éviction de l’allaitement maternel en complément de ce type de schéma
prophylactique, l’infection de l’enfant par le VIH a été pratiquement éliminée dans
ces régions (2%). Dans de nombreux pays à revenus élevés et chez les femmes pour
qui ces médicaments sont donnés uniquement pour la PTME, on utilise cependant
maintenant plutôt des schémas prophylactiques à base d’IP ou à base de trois INTI
plutôt que des schémas prophylactiques à base de NVP. Ceci est dû aux craintes
liées au risque élevé de toxicité hépatique chez les femmes ayant une numération
des CD4 élevée (76).
Dans les pays à revenus limités, le choix des ARV pour ces femmes est
beaucoup plus difficile, les IP étant réservés pour le traitement de deuxième
intention. La «dose unique» Névirapine donnée à la mère au début du travail et une
dose de NVP sirop pour le nourrisson, est devenue la plus largement utilisée. Il s'agit
d'une intervention efficace, mais il existe d’autres combinaisons plus efficaces. Les
faibles ressources de ces pays ne permettent pas de prolonger le traitement au-
delà de la dose unique de NVP, ou même à obtenir une bonne couverture avec (76).
78
II. Recommandation pratiques
1. La femme est déjà sous traitement antirétroviral (16) :
Ø Chez la mère :
Selon le terme de la grossesse Premier trimestre Deuxième ou du troisième trimestre
- l’EFV doit être remplacé par la NVP - On utiliser un schéma de 3INTI ou basé sur 1IP. - continuer le traitement si schéma avec TDF
continuer le schéma thérapeutique s’il contient l’EFV
Ø Chez le nouveau-né :
- Selon OMS : si la mère a reçu un TARV optimale, le nouveau-né doit recevoir
1semaine d’AZT. Si non, le traitement du nouveau-né est prolongé à 4-6semaines.
- Selon le rapport d’experts : AZT est donné pendant 6semaines quelle que soit
la durée ou les molécules utilisées.
Selon la charge virale plasmatique charge virale < 50 copies/ml Charge virale > 50 copies/ml
modifier le traitement s’il comporte des molécules déconseillées: - l’Efavirenz ⇒ un IP. - Ténofovir⇒ autre INTI, - 3 INTI ⇒le troisième un IP.
Réévaluer le traitement avec vérification de l’observance, dosages médicamenteux, test de génotypage de résistance
79
2. La femme ne reçoit pas de traitement antirétroviral (16) Grossesse Accouchement Post natal A besoin du TARV
2 INTI + 1 IP à débuter sans retard, si au 1trim Attendre 12 SA. (AZT+3TC+NVP 2x/J)
- A la 36ème SA Si CV détectable, effectuer une césarienne, sinon la voie basse est acceptée. - AZT: Bolus 2mg/kg IV puis perfusion 1 mg/kg/h jusqu’à accouchement. - 3TC : 150 mg de 3TC PO au début du travail puis 150 mg PO / 12 h jusqu’à accouchement. - NVP-DU : 200mg.
- Reprendre le traitement après réévaluation. - si vue tardivement, commencer le TARV juste après l’accouchement.
N’a pas besoin TARV
- AZT : 300mg/12H -3 TC : 150mg/12H -NVP : 200mg/j pd 14j puis200mg 2x/j à partir 15j jusqu’à l’accouchement A commencer dés 22SA.
- la mère : AZT+3TC 10j - TARV mère≥4semaines : AZT: 2mg/kg/8h pendant 7j + NVP 2mg/kg dans les 72h suivant l’accouchement*. - TARV mère≤4semaines : AZT: 2mg/kg/8h pendant 4-6semaines+ NVP 2mg/kg dans les 72h suivant l’accouchement.
• on peut envisager de ne pas donner la dose maternelle de NVP. Dans ce cas, NVP-DU de l’enfant immédiatement après la
naissance + AZT pendant 4-6semaines au lieu 1 semaine. Si la dose maternelle de NVP n’est pas donnée, la mère n’aura pas
besoin de recevoir du 3TC pendant le travail ni de recevoir de l’AZT+3TC après l’accouchement.
3. Prise en charge tardive (16)
Troisième trimestre
A l’approche du terme Pendant le travail Après accouchement
Traiter sans retard après test de confirmation
- 2 INTI (AZT+3TC)+ 1IP (lopinavir) - NVP n’est pas recommandée - Césarienne à 38SA avec intensification du traitement du nouveau-né.
- perfusion d’AZT + NVP-DU + 3TC - AZT + 3TC pendant 7J du post partum - intensification du traitement du n-né
AZT + NVP-DU chez le nouveau-né pendant 4 à 6 semaines
80
III. les mesures obstétricales
1. Mode d’accouchement :
Actuellement, les traitements par HAART peuvent permettre d'obtenir une
charge virale plasmatique maternelle indétectable en fin de grossesse et réduire
ainsi considérablement le risque de transmission materno-fœtale du virus [78]. Dans
ce nouveau contexte, l'intérêt d’une césarienne programmée systématique est
discuté [78]. Il semble en effet possible d'autoriser l'accouchement par voie basse
lorsque la charge virale VIH plasmatique maternelle est indétectable
(< 50 copies/ml) en fin de grossesse [78]. Les équipes médicales proposent donc
aux femmes enceintes séropositives pour le VIH une multi thérapie antirétrovirale
dans le double objectif de minimiser le risque de transmission materno-fœtale du
virus et de permettre un accouchement par les voies naturelles.
Importance de la CV plasmatique à l’accouchement : (79)
Dans une étude rétrospective de 358 grossesses suivies entre 2000 et 2004
(78), le taux global de transmission materno-fœtale est de 0,88 %. Ce taux est
comparable pour la même période à celui de l'étude collaborative européenne
(0,99 % en 2001–2002) [80]. Parmi les 254 enfants nés de mères sous multi thérapie
1% 6%
11%
21%
32%
0
10
20
30
40
<400 400 -3000
3000 -40000
40000 - >100000
’
1% 6%
11%
21%
32%
0
10
20
30
40% Transmission
<400 400 -3000
3000 -40000
40000 - >100000Charge virale maternelle à l’accouchement
81
antirétrovirale, trois ont été infectés par le VIH (1,18 %) dont un seul par une
contamination survenue en per-partum lors d'un accouchement par voie basse. Ce
taux est comparable à celui retrouvé dans l'enquête périnatale française (EPF) (1,7 %)
[81] et à celui retrouvé dans la PACTG 316 (1,35 %).[78, 81]. La charge virale
indétectable (<à 50 copies/ml) au moment de l'accouchement concernait 64,6 % des
femmes sous multi thérapie. L'existence d'une charge virale détectable en fin de
grossesse représente la principale cause de césarienne programmée (52,1 % des
indications).
Aux États-Unis, la charge virale plasmatique en dessous de laquelle on peut
accepter l'accouchement par voie basse est de 1000 copies/ml [78]. Un alignement
sur ce chiffre pourrait être proposé pour augmenter le nombre de femmes
autorisées à accoucher naturellement, d'autant que les données de l'EPF ne montrent
pas d'effet protecteur de la césarienne programmée en dessous de 1000 copies/ml
La voie basse mérite d'être discutée. L'information donnée doit être complète
en abordant le risque de morbidité de la césarienne dans le contexte spécifique de
l'infection VIH. Deux types d'étude ont été menés pour préciser les risques
encourus. Le premier type d'études compare la morbidité de la césarienne à la voie
basse parmi des femmes infectées par le VIH avec augmentation du risque
d'endométrite [82] ou de fièvre supérieure à 38 °C en cas de césarienne,
particulièrement si celle-ci est faite en cours de travail. Le deuxième type d'études
compare la morbidité de la césarienne et de la voie basse chez les femmes
séropositives pour le VIH aux femmes séronégatives. On retrouve une augmentation
du risque de complications du post-partum chez les femmes VIH+ (fièvre,
endométrite, infection urinaire, abcès de paroi etc.) (82). En revanche, aucune étude
n'a mis en évidence une augmentation du risque de complications majeures
(accidents thromboemboliques, septicémies, complications hémorragiques).
82
Le souci majeur d'éviter une contamination fœtale invite à une grande
prudence dans les indications de voie basse se traduisant en premier lieu par
l'éviction de situations obstétricales qui pourraient conduire à une dystocie et à une
césarienne en urgence au cours de travail. En effet, l'équipe obstétricale doit donc
assouplir les conduites obstétricales chez les femmes enceintes infectées par le VIH
pour leur permettre plus souvent d'accoucher par voie basse.
Selon les recommandations 2008 du rapport d’experts (16), la césarienne
programmée à 36SA n’est pas conseillée lorsque la charge virale est indétectable
sous multi thérapie, car elle n’apporte aucun bénéfice en termes de prévention de la
TME. Elle sera bien sûr réalisée en cas d’indication obstétricale.
La césarienne programmée à 38 SA reste recommandée lorsque la charge
virale maternelle n’est pas contrôlée. À défaut de disposer d’un seuil validé, les
experts maintiennent la recommandation d’une césarienne si l’ARN VIH-1
plasmatique est >400 copies/ml à 36 SA. La césarienne programmée est également
conseillée en cas de prise en charge tardive au 8-9 mois.
Aucun bénéfice de la césarienne n’a été démontré une fois que le travail a
débuté ou après la rupture des membranes. Lorsqu’une femme dont la charge virale
est mal contrôlée consulte en début de travail ou après une RPM, la décision d’une
césarienne en urgence semble justifiée si l’accouchement ne paraît pas proche. Vu le
faible taux de transmission mère enfant chez les femmes sous multi thérapie, l'effet
bénéfique supplémentaire d'un accouchement par césarienne programmée reste
difficile à évaluer.
83
2. Prophylaxie pendant l’accouchement
La perfusion de zidovudine est toujours recommandée, sauf dans le cas
exceptionnel d’un antécédent d’intolérance grave. Les données de l’EPF confirment
l’effet préventif de cette perfusion lorsque la charge virale à l’accouchement est
élevée (>10 000 copies/ml) [16].
La posologie est une dose de charge de 2 mg/kg en 1 heure, puis une dose
d’entretien de1 mg/kg/h jusqu’au clampage du cordon pendant toute la durée du
travail ou de la césarienne, selon les modalités de l’essai princeps ACTG 076/ANRS
024. Le débit peut être accéléré en cas d’urgence. Il n’a pas été possible de
démontrer l’impact de la zidovudine pendant l’accouchement lorsque la charge
virale est contrôlée.
L’indication de la Névirapine intra partum est limitée aux femmes n’ayant pas
eu de traitement jusqu’à l’accouchement.
3. Autres mesures (84, 85) :
Les précautions suivantes sont à prendre :
• Toilette vulvo-périnéale avant le premier TV et badigeon vaginal à la
Bétadine gynéco avant chaque TV et geste invasif
• Le rasage de la région pubienne sera évité chez les femmes HIV +.
• Désinfection vaginale : L'utilisation d'une solution de désinfection
vaginale à base de chlorhexidine de 0.25 % est recommandée avant tout toucher
vaginal, même en l'absence de rupture des membranes. Elle sera faite
systématiquement toutes les 4 heures en cas de rupture de la poche des eaux.
• Capteur de pression intra-utérin, électrode ou mesure du pH au scalp
contre-indiqués de manière absolue+++
• L'induction du travail est possible s'il y a une indication obstétricale
mais dans ce cas les membranes seront respectées. Par contre, l'épreuve du travail
84
souvent soldé par une césarienne ne sera pas recommandée, on lui préférera en cas
de bassin limite, une césarienne élective ;
• Section du cordon entre 2 pinces bien espacées et après désinfection
soigneuse à l’Amukine®
• Bain dès la naissance du nouveau-né à l’Amukine® 0.06%, 3 flacons de 1
litre pour 3 litres d’eau, après nettoyage au savon doux
• Désinfection oculaire du nouveau-né à l’Amukine® flacon de 60 ml
IV. Prévention de TME du VIH au cours de l’allaitement (76, 85,
86, 87): Pour réduire le risque de transmission du VIH à l’enfant pendant l’allaitement
et faire en sorte que cet enfant ne soit pas exposé à d’autres causes de morbidité ou
de mortalité, l’OMS recommande actuellement pour les mères vivant avec le VIH
d’éviter tout allaitement au sein si une alimentation de remplacement est
acceptable, praticable, financièrement abordable, durable et sûre. Dans le cas
contraire, l’allaitement au sein est recommandé pendant les premiers mois de vie, et
doit être arrêté dès que cela est faisable. Ces recommandations stipulent également
que les mères qui choisissent dès la naissance de ne pas allaiter au sein, ou qui
arrêtent l’allaitement par la suite doivent recevoir pendant les deux premières
années de vie de l’enfant des conseils pratiques et un soutien pour s’assurer que
l’alimentation de remplacement est adéquate.
Chez une mère vivant avec le VIH sans indication de traitement de première
intention, l’efficacité et l’innocuité des ARV pour prévenir la transmission du VIH par
le lait maternel sont encore des sujets de recherche. On suppose que les ARV
donnés à une femme qui allaite réduiraient ce risque de transmission. Plusieurs
études en cours évaluent l’effet de différents schémas prophylactiques d’ARV
85
donnés seuls ou en combinaisons à des mères qui allaitent et/ou à leur enfant pour
prévenir la transmission précoce et/ou tardive par l’allaitement maternel. Des
données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l’innocuité ou la non
innocuité de la prophylaxie ARV donnée à la mère ou à l’enfant pour prévenir la
transmission du VIH pendant l’allaitement.
Les femmes vivant avec le VIH qui ont besoin de TAR pour leur propre santé et
qui allaitent doivent cependant continuer à recevoir leur traitement, car les bénéfices
pour la santé de la mère sont plus importants que les risques potentiels pour
l’enfant.
V. la prévention au Maroc (88, 89, 90, 91, 92) : Au Maroc, entre 2005 et 2008, des actions de prévention et de sensibilisation
sur le virus du sida ont ciblé particulièrement les jeunes et les femmes, leur nombre
ayant triplé lors de cette période pour passer de 240.000 à 750.000 personnes,
selon le ministère de la santé. En matière de dépistage, le nombre de bénéficiaires
est passé de 10.000 à 43.000 personnes, Le nombre de personnes vivant avec le VIH
et suivant des traitements à base d'antirétroviraux a lui aussi connu une forte
progression, passant de 1.100 en 2005 à 2.000 en 2008.
En grande partie en raison du niveau très réduit de séroprévalence du VIH au
Maroc, l’un des éléments qui manquent encore au programme national de VIH/SIDA
est un effort systématique de prévention de la transmission mère enfant.
Le dépistage systématique du VIH chez toutes les femmes enceintes n’est pas
recommandé à l’heure actuelle au Maroc vu le niveau réduit de séroprévalence. Au
vu du rôle critique que jouent les services anténataux dans la mise à disponibilité de
la PTME, il sera essentiel de mettre en place un partenariat très étroit entre le PNLS
et la direction de la Santé Maternelle et Infantile du Ministère de la Santé.
86
1. LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA AU MAROC
Le Plan Stratégique contre le VIH/SIDA 2002-2004, a été prolongé jusqu’à la
fin de 2005, et a bénéficié d’un fort appui du Fonds Mondial de Lutte contre le Sida,
la Tuberculose et le Paludisme, de plusieurs agences des Nations Unies sous l’égide
du PNUAD et d’autres ONG et organismes internationaux.
En termes de traitement, soins et soutien, les médicaments ARV sont
maintenant fournis gratuitement par le gouvernement. Deux Centres d’Excellence
ont été établis afin de fournir les soins relatifs au SIDA et chacun de ces centres
supervise des centres régionaux comme suit:
• Dans le Nord: le Centre d’Excellence est situé à Rabat dans le
Département de Médicine Interne de l’Hôpital Ibn Sina. Ce Centre supervise les
centres régionaux de Fès, Tanger, et Meknès.
• Dans le Sud: le Centre d’Excellence est situé à Casablanca au
Département des Maladies Infectieuses de l’Hôpital Ibn Rochd. Il supervise les
centres régionaux d’Agadir, Marrakech et Oujda. En mars 2005, plus de 900 patients
étaient sous traitement dans les deux Centres d’Excellence et les centres régionaux.
La PTME occupe une place importante dans Le plan stratégique 2006-2010.
Sentinelles de surveillance pour femmes enceintes au Maroc
Un système de sentinelles de surveillance du VIH est établit au Maroc depuis
1993 et les femmes enceintes sont l’un des groupes les plus importants dans ce
système. En 2004 plus de 18,000 dépistages anonymes ont été réalisés sur des
femmes enceintes dans 23 sites du pays. On a trouvé 19 femmes séropositives (un
taux de prévalence de 0.10).
Les cas de SIDA pédiatrique au Maroc
Dans la plupart des cas de SIDA pédiatrique diagnostiqués jusqu’à présent,
(par exemple 26 des 31 cas pédiatriques diagnostiqués à l’Hôpital pour Enfants de
Rabat en 2004), le nourrisson était diagnostiqué avant sa mère. Le diagnostique de
87
l’enfant donne lieu au diagnostique de la mère/du parent plutôt que le cas contraire
dans lequel l’infection de la mère/du parent aurait été diagnostiquée à temps pour
prévenir la transmission à l’enfant. Cette tendance doit être inversée au Maroc afin
de protéger les nourrissons de l’infection au VIH.
Sans interventions de PTME, on estime que les bébés exposés au VIH à travers
leurs mères ont 35% de chances de devenir séropositifs eux-mêmes. Ainsi, si les
mères ne sont pas diagnostiquées et si les interventions de PTME ne sont pas
disponibles, environ le 1/3 des bébés exposés au VIH nés au Maroc chaque année
seront nés infectés au VIH.
Femmes enceintes séropositives au Maroc
Depuis le début des dépistages chez les femmes infectées au VIH pendant la
grossesse aux Centres de Casablanca, Agadir, et Marrakech, aucune d’elles n’a,
apparemment, été testée dans l’objectif de la PTME, mais plutôt, suite à la
présentation de symptômes cliniques du SIDA.
A Agadir, la plupart des femmes identifiées comme étant séropositives sont,
d’après les déclarations, des travailleuses du sexe célibataires. Parmi les femmes
mariées identifiées comme séropositives, la plupart ont eu recours au dépistage
suite à la déclaration de la séropositivité de leurs maris. Certaines de ces femmes
ont été enceintes, mais n’ont pas été testées dans le cadre de leurs grossesses.
2. LA PTME AU MAROC
a) Politiques de PTME services fournis à ce jour
A ce jour, il n’existe pas d’effort de PTME national, systématique, codifié et
global au Maroc. Cela dit, certains éléments de PTME ont été introduits dans les
deux Centres d’Excellence, et dans le projet pilote de PTME soutenu par ESTHER qui
a été établit dans le service des maladies infectieuses de Rabat.
88
o La PTME dans le Centre d’Excellence
A Casablanca, certaines femmes enceintes infectées au VIH ont été identifiées.
Certains services de PTME leur ont été proposés, dont la prophylaxie ARV,
l’accouchement par voie basse sans risques et une recommandation contre
l’allaitement maternel des bébés. Tous les bébés nés de ces mères infectées sont
nés séronégatifs. Ceci démontre l’énorme impact que peut avoir le renforcement de
la PTME sur la santé et la survie d’autres bébés exposés au VIH au Maroc, si un
pourcentage plus important de femmes enceintes et infectées au VIH sont
identifiées comme telles pendant la grossesse.
Dans les deux Centres d’Excellence, le personnel a bénéficié de formation en
PTME. Les médicaments ARV sont en principe disponibles pour la prophylaxie
(PTME), ainsi que pour le traitement.
o La PTME dans le projet soutenu par ESTHER à Rabat
Malgré l’absence d’efforts nationaux de PTME, la maternité de Souissi de
Rabat a réalisé la PTME avec le soutien de l’organisme français, ESTHER. Un membre
du personnel de l’hôpital a bénéficié de 15jours de formation en PTME à Lyon et
d’un séminaire de 3jours destiné à leur apporter une instruction de base en PTME.
Le personnel formé en PTME par ESTHER peut assurer la formation dans le cadre
d’autres projets pilotes démarrés dans d’autres régions du Maroc.
o Directives et lignes directrices du Gouvernement en matière de PTME
La Fiche Technique 524 du Ministère de la Santé Marocain commence avec un
renforcement de la position du gouvernement du Maroc selon laquelle le dépistage
systématique du VIH chez toutes les femmes enceintes n’est pas indiqué vu le faible
niveau de séroprévalence dans le pays.
De plus, la directive décrit la procédure de suivi de la grossesse des femmes
séropositives, souligne le protocole de prophylaxie ARV à suivre et fournit certaines
89
informations sur l’accouchement des femmes séropositives et le suivi du bébé après
la naissance.
La directive est correcte d’un point de vue technique, toutefois elle est
exclusivement centrée sur les soins adéquats à apporter aux femmes enceintes dont
l’infection a déjà été détectée et ne propose pas de stratégies pour un meilleur accès
au dépistage du VIH pour les femmes enceintes à haut risque. Si ceci n’est pas
modifié, de nombreuses femmes séropositives et enceintes ne bénéficieront pas
d’interventions de PTME. Elles n’auront pas l’occasion de protéger leurs bébés ou
d’accélérer leur propre accès à la prévention d’infections opportunistes liées au VIH
ni au traitement pour le SIDA.
b) L’environnement pour la PTME
Ø L’UNICEF et la PTME au MAROC
L’UNICEF Maroc soutient les activités relatives au VIH/SIDA en matière de
protection des nourrissons et la prévention parmi les jeunes et de l’officialisation
d’un programme scolaire sur le VIH/SIDA.
Au vu du mandat qu’a l’UNICEF de diriger la PTME au sein du Système des
Nations Unies, mais aussi de l’expérience acquise en matière de PTME par l’UNICEF
dans d’autres pays africains, l’UNICEF est bien placé pour mener la PTME au
MAROC.
Ø Potentiel pour une introduction réussie de la PTME au MAROC
La Maroc a déjà fait preuve de plusieurs objectifs : Le leadership et
l’engagement politique existent à tous les niveaux et le Roi et la famille royale ont
personnellement apporté leur appui à l’importance de la prévention du SIDA et des
soins pour le SIDA. La gestion de programme et la direction technique sont
excellentes et les structures et services sont en cours de décentralisation à travers le
PNLS. La structure sanitaire est capable de gérer des éléments d’un programme de
PTME, surtout en présence des Centres d’Excellence et leurs centres régionaux.
90
Du côté négatif, Seulement 68 % des femmes enceintes au Maroc effectuent au
moins une visite anténatale, un chiffre légèrement inférieur à la moyenne de
l’UNICEF qui est de 71% pour la région Moyen Orient-Afrique du Nord. Le
pourcentage de naissances assistées par un professionnel de la santé compétent
(médecin, infirmier ou sage-femme) au Maroc n’est que de 63%; encore inférieur au
taux de 76% trouvé dans le reste de la région. La couverture nationale pour la
plupart des interventions de PTME (y compris le dépistage VIH) n’est pas envisagée à
l’heure actuelle vu le faible niveau de séroprévalence du VIH dans le pays. Les
services de dépistage du VIH sont encore limités; toutefois ceci est en cours de
redressement. On note un faible degré de motivation de la part des pédiatres et des
gynécologues en matière d’interventions relatives au VIH/SIDA sur les nourrissons.
Toutefois, certains autres facteurs sont de bon augure pour la réussite d’une
introduction de la PTME au MAROC: Un système de surveillance épidémiologique est
en place, la société civile est motivée, Le traitement du SIDA est gratuit à présent (et
les taxes sur l’importation des médicaments pour le SIDA ont été supprimées).
3. LE DEVELOPPEMENT DE LA PTME AU MAROC
a) Sensibilisation et éducation des femmes en âge de procréer
90.6 % des femmes marocaines ont entendu parler du SIDA (98 % en zone
urbaine et 80 % en zone rurale). Les centres de soins anténataux SAN et des
services de planning familial sont l’endroit idéal pour sensibiliser les femmes à la
PTME. Toutefois, jusqu'à présent, il n’y a pas eu d’efforts systématiques de diffusion
d’informations sur la PTME à travers cette voie.
Les messages éducatifs doivent mettre l’accent sur le fait que: Le VIH peut être
transmit de la mère à l’enfant, que les femmes enceintes séropositives sont
susceptibles d’ignorer leur état sérologique, qu’il existe un test de dépistage du VIH
qui est gratuit, simple et confidentiel, qu’il existe des médicaments et autres
91
interventions possibles qui peuvent aider à protéger le bébé de l’infection au virus,
que la détection et le traitement précoces du VIH améliorent la qualité de vie et les
chances de survie de façon considérable et enfin que les services de traitement du
VIH/SIDA sont gratuits et confidentiels .
b) Accompagnement psychologique et dépistage volontaires
Dans le contexte marocain actuel, l’APDV est susceptible d’être l’intervention
de PTME la plus importante. Toutes les interventions de PTME dépendent de la
détection de l’infection au VIH chez les femmes avant l’accouchement. Jusqu’à
présent, l’APDV au Maroc a essentiellement été fourni par des ONG, en
collaboration étroite avec les médecins du secteur public. Les ONG contribuent de
façon significative au dépistage, surtout dans les groupes à haut risque.
Les Centres d’Information et de Dépistage Anonyme et Gratuit (CIDAG),
soutenus par l’ALCS, existent actuellement dans les centres fixes et itinérants à
Agadir, Casablanca, Essaouira, Guelmim, Marrakech, Meknès, Rabat, Tanger,
Taroudant et Tétouan. En 2005, ces centres ont effectué des dépistages sur 3,457
personnes, dont 48% de femmes et 52% d’hommes. Les taux des demandes de
dépistages ont augmenté de façon spectaculaire en 2005 suite à des campagnes
d’information intensives sur le VIH/SIDA.
L’APDV est aussi fournit par l’Organisation Panafricaine de Lutte contre le
SIDA (OPALS), (1,843 dépistages VIH effectués en 2004, dont 17 positifs); et la LM-
LMST (414 dépistages VIH effectués en 2004, dont 34 sont positifs).
La Ligue Marocaine de Lutte contre les MST (LM-LMST) propose
systématiquement un dépistage du VIH aux femmes à haut risque des MST non
enceintes et contribue alors, à la prévention primaire de la TME.
Certains médecins privés effectuent des dépistages du VIH sur leurs clientes
enceintes sans les informer. Quand le laboratoire informe le médecin que la cliente
92
est séropositive, ce dernier envoie la patiente au Centre d’Excellence ou elle est
informée du dépistage et de son résultat. L’éthique de ces pratiques est douteuse.
Dans la plupart des pays à haut niveau de séroprévalence, les services de
Soins Anténataux fournissent systématiquement L’APDV aux femmes enceintes, ce
qui constitue le pivot des services de PTME. Il semble qu’au Maroc, on croit
fermement que la confidentialité ne peut pas être garantie si le dépistage du VIH est
effectué par les services de soins de santé publics, c’est pourquoi les ONG
proposent des dépistages du VIH.
La disponibilité de L’APDV dans les cadres de SMI et anténataux présente
plusieurs avantages : L’offre d’un dépistage volontaire du VIH à chaque patiente
peut réduire l’opprobre de l’infection au VIH, L’APDV proposé dans les services
anténataux peut être plus acceptable et moins embarrassant pour de nombreuses
femmes enceintes que de devoir aller au Centre APDV local, connu pour être sollicité
par les hommes et femmes à haut risque, Les services d’APDV basés dans les
cliniques anténatales peuvent atteindre une grande proportion de femmes enceintes
à haut risque, les femmes enceintes testées qui se révèlent être séropositives
peuvent bénéficier d’interventions de PTME. Celles qui se révèlent être
séronégatives peuvent recevoir les informations essentielles sur les pratiques
sexuelles sûres qui leur permettront de rester séronégatives.
Au Maroc, une intégration réussie de l’APDV dans les services anténataux
exige un partenariat solide entre le PNLS et la Division de Santé Maternelle et
Infantile du Ministère de la Santé.
La directrice de l’ALCS à Rabat, qui est également médecin chef dans un grand
centre de soins de santé à Rabat qui sert de site de sentinelle de surveillance du VIH,
évalue toujours les facteurs de risque du VIH chez les femmes qui se présentent
pour leur première visite anténatale. Sur les 120 femmes venues la consulter
pendant le deuxième semestre 2005, elle a préconisé un dépistage du VIH à 10
93
d’entres elles. Dans son expérience, les femmes à haut risque acceptent volontiers
le dépistage une fois qu’elles comprennent que cela peut aider à protéger leurs
enfants. La gratuite du dépistage est apparemment aussi un autre élément
déterminant.
Vu qu’il n’est ni pratique ni raisonnable d’un point de vue économique de
suggérer que toutes les femmes enceintes au Maroc effectuent un dépistage du VIH
à ce stade de l’épidémie du SIDA, il est donc important de déterminer les types de
comportements et de circonstances qui engendrent un risque d’infection au VIH
pour les femmes enceintes au Maroc. Comme il a été démontré dans des études
antérieures sur d’autres MST, il est difficile d’identifier les femmes à risque
d’infection au VIH au Maroc, parce que ce sont les comportements sexuels de leurs
maris qui mettent souvent ces femmes à risque.
Des études antérieures examinant l’approche basée sur les syndromes aux
infections de l’appareil génital au Maroc (IAG) ont trouvé que les facteurs de risque
d’infection cervicale comprenaient: avoir moins de 21 ans, être célibataire,
utilisation de contraceptifs hormonaux, et penser que son partenaire était infidèle.
La tenue de groupes de discussion avec des professionnels de la santé
pourrait aider à élaborer une liste de facteurs de risque à utiliser dans des projets
pilotes initiaux. Ces facteurs de risque peuvent être : des partenaires multiples,
professionnel du sexe, des antécédents d’IST à répétition, des symptômes
semblables à ceux du SIDA, suspicion d’infidélité des maris, des maris travaillant en
ville, loin de leurs femmes, pendant des périodes prolongées. Les mœurs et
coutumes sociales changent au Maroc, surtout parmi les jeunes, et toute liste de
facteurs de risques qui pourrait être élaborée devra être remise à jour régulièrement
pour assurer sa validité et son utilité continue.
Au Maroc, des trousses d’analyse rapide seraient la solution la plus pratique
pour les dépistages en première ligne aux centres de soins, si les dépistages
94
deviennent plus répandus. Ces analyses rapides utilisent un instrument unique et
jetable qui peut être utiliser sur les échantillons de sang entier, le sérum, le plasma,
et/ou les fluides oraux. Des lignes directrices pour la mise en oeuvre de systèmes de
qualité deviendraient essentielles et sont déjà disponibles au près de OMS. En outre,
une Trousse de Formation au Dépistage Rapide du VIH, élaborée par l’OMS et le
Center for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis, sera bientôt
disponible sur leurs sites web et pourra être adaptée au contexte marocain.
c) La prophylaxie antirétrovirale
Les antirétroviraux administres à court terme pour la prophylaxie de PTME
ainsi que les médicaments administrés à long terme dans le cadre de traitements
sont à présent disponibles et gratuits au Maroc. Toutefois, la prophylaxie ARV n’est
efficace que si l’infection au VIH est détectée avant où très tôt pendant la grossesse.
Les recommandations les plus récentes de l’OMS constituent l’information la
plus récente à l’échelle mondiale sur les régimes les plus efficaces. Ces
recommandations prennent en considération les questions relatives aux résistances
à la Névirapine et traitent de divers contextes, y comprit le contexte dans lequel des
régimes complexes d’antirétroviraux sont disponibles, comme c’est le cas au Maroc.
Ces nouvelles lignes directrices de l’OMS préconisent des protocoles ARV pour
les femmes déjà candidates à la multi thérapie, et des protocoles ARV pour la PTME
uniquement, pour les femmes qui ne sont pas éligibles au traitement. Le personnel
du centre régional VIH/SIDA d’Agadir indique que 50% des femmes enceintes
séropositives traitées sont candidates au traitement du SIDA du fait du stade avancé
de leur infection au VIH.
d) Pratiques obstétriques optimales
Le Maroc suit les recommandations de l’OMS en ce qui concerne
l’accouchement des femmes enceintes séropositives.
95
Le pourcentage de femmes marocaines qui accouchent en présence d’une
personne compétente est estimé à 63%. Ce taux relativement bas représente un défi
pour la PTME, et met encore une fois l’accent sur l’importance de la détection de
l’infection au VIH pendant la grossesse et des mesures à prendre pour que les
femmes séropositives puissent bénéficier d’un accouchement sans risques en
L’accouchement par césarienne peut être bénéfique pour les bébés de femmes
séropositives dont la charge virale est élevée pendant la grossesse soit à cause
d’une infection récente soit par manque de médicaments ARV. Au Maroc, toutefois,
l’accouchement par césarienne n’est par systématiquement recommandé chez les
femmes séropositives. Ceci convient au contexte marocain, surtout en ce qui
concerne les femmes diagnostiquées en début de grossesse, traitées aux ARV et/ou
ayant une charge virale peu élevée.
La réticence du personnel soignant d’accoucher les femmes dont la
séropositivité est divulguée est susceptible de rester un problème au Maroc, jusqu’à
ce qu’un plus grand nombre de personnel soignant soit formé en matière de
transmission du VIH, en procédures de contrôle de l’infection.
e) Alimentation sans risque du nourrisson
La position du gouvernement Marocain en matière de l’alimentation des
nourrissons exposés au VIH est claire: l’allaitement maternel est contre-indiqué. Au
Maroc, on estime que 80% de la population a accès à de meilleures ressources en
eau potable. L’alimentation artificielle est susceptible d’être sans risques pour les
bébés nés de mères séropositives si les mères sont bien conseillées en matière de
préparation du lait. Toutefois, il y a peu d’expériences enregistrées sur les résultats
de l’utilisation des préparations lactées par les femmes séropositives et sur la
qualité des conseils qu’obtiennent ces mères sur la préparation du lait. Ceci est un
autre argument en faveur du suivi rapproché des mères séropositives et de leurs
bébés après la naissance.
96
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE
Alors que les premiers médicaments antirétroviraux, peu puissants, ne
permettaient pas de retarder l’issue fatale de l’infection, l’apparition de nouvelles
molécules et de nouvelles stratégies thérapeutiques, a constitué un événement
majeur pour les enfants infectés, en leur permettant une survie prolongée (93). Dans
le même temps cependant, sont apparus de nouveaux événements cliniques et des
effets indésirables des traitements parfois préoccupants, élargissant le champ de la
prise en charge de façon comparable à celle d’une pathologie chronique (93).
La prise en charge des enfants infectés par le VIH fait l’objet de
recommandations (16) régulièrement mises à jour et a pour objectifs : de poursuivre
et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase post natale. Cette
prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant les
premières semaines de vie ; de poser le diagnostic de non contamination ou au
contraire d’infection du nourrisson, le plus rapidement possible ; de dépister à
court, moyen et long terme la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né
aura été exposé. L’objectif majeur est de diminuer la mortalité et la morbidité de
l’infection en restaurant l’immunité spécifique médiée par les lymphocytes T CD4+.
97
I. Prise en charge à la naissance 1. Prise en charge en salle de travail
À la naissance, un bain du nouveau-né est souvent proposé. L’utilisation d’un
antiseptique virucide dans le bain, tel qu’une solution aqueuse d’hypochlorite de
sodium à 0,06% diluée au 1/2e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes, peut être
discutée, mais sans documentation de son intérêt. L’utilisation de la Bétadine® est
proscrite du fait de ses toxicités locale et générale chez le nouveau-né (16).
La désinfection oculaire est habituellement réalisée en salle de travail.
L’aspiration gastrique doit être la moins traumatique possible compte tenu de la
présence documentée de virus dans l’estomac ou dans les sécrétions naso-
pharyngées (16, 86).
Au moment de la première évaluation du nourrisson, il faut examiner
l’information relative à la santé de la mère pour déterminer si le nourrisson a pu être
exposé à des co-infections maternelles comme la tuberculose, la syphilis, la
toxoplasmose, l’hépatite B ou C, le cytomégalovirus ou le virus d’herpès simplex. Il
existe une préoccupation théorique selon laquelle des infections latentes peuvent
être réactivées chez des femmes enceintes immun-ocompromises, puis transmises à
leurs nourrissons. Les tests diagnostiques et le traitement du nourrisson dépendent
des observations faites chez la mère (94).
2. Le traitement chez le nouveau né (annexe5)
Selon les recommandations de l’OMS et du rapport d’experts 2008 (16, 76), Le
schéma prophylactique recommandé pour le nourrisson est l’AZT donné pendant
une semaine. Dans le cas où la mère aurait reçu moins de quatre semaines de TAR
au cours de la grossesse, il est recommandé de donner au nourrisson 4 semaines
d’AZT au lieu d’une seule.
98
La zidovudine est la seule molécule ayant l’AMM pour cette indication (16). La
connaissance sur l’usage en période néonatale des autres molécules est encore
extrêmement réduite, limitée à la Lamivudine, à la Névirapine-DU et au Nelfinavir. Le
Nelfinavir n’est plus disponible. L’expérience de l’utilisation du Lopinavir chez le
nouveau-né à terme augmente. Toutefois, il faut souligner la gravité potentielle du
surdosage de cette molécule ou de ses excipients, nécessitant une vigilance accrue
lors de son administration (16,95). Par ailleurs, l’utilisation du Lopinavir n’est pas
recommandée chez le nouveau-né prématuré et/ou hypotrophe. Étant donné la
grande variabilité de la pharmacocinétique interindividuelle, un contrôle des
concentrations plasmatiques est souhaitable à J3 et à J15. La Stavudine bénéficie
d’une AMM chez les nouveau-nés infectés, mais elle est peu employée. L’utilisation
des autres molécules est possible mais se fait avec de réelles incertitudes en termes
de doses optimales et de tolérance (16).
Le traitement chez le nouveau né change en fonction du degré du risque de
transmission et de prématurité :
Ø Nouveau-né à terme avec faible risque de transmission (16) :
Sont inclus dans cette situation les nouveau-nés à terme dont les mères ont
reçu un traitement prophylactique optimal durant la grossesse, ont une charge virale
plasmatique à l’accouchement <1 000 copies/ml et dont l’accouchement s’est
déroulé sans complication. Le traitement de référence reste AZT 2 mg/kg/6H ou 4
mg/kg/8H pendant 6semaines. La voie intraveineuse peut être utilisée (1,5 mg/kg
toutes les 6h).
Ø Nouveau-né à terme avec risque élevé de transmission : intensification du
traitement pour la même durée avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP–DU (16)
Les facteurs de risque liés à une transmission du virus à l’enfant doivent amener
à intensifier le traitement antirétroviral chez le nouveau-né, notamment :
– si la mère n’a pas reçu de prévention durant la grossesse;
99
– si le traitement pendant la grossesse a été d’une durée insuffisante pour
contrôler la charge virale en fin de grossesse ;
– si la charge virale maternelle reste élevée > 1000 copies/ml à l’accouchement.
– en présence de facteurs de risque concernant les conditions d’accouchement
(rupture prolongée de la poche des eaux, chorioamniotite, hémorragie, blessure du
nouveau-né durant l’extraction),
– si le nouveau présente un haut risque de développer une forme précoce sévère
(isolement du germe à la naissance, un taux de CD4 <30%, symptômes cliniques à la
naissance tels qu’une hépatosplénomegalie ou poly-adénopathies)
On privilégiera l’association des trois molécules disponibles évaluées à ce jour
chez le nouveau-né en termes de pharmacocinétique et de tolérance immédiate
(zidovudine, Lamivudine et Névirapine dose unique, ou zidovudine, Lamivudine et
avec prudence Lopinavir). Ces multi thérapies n’ont pas été évaluées en termes
d’efficacité ni de tolérance. Le rapport bénéfices/risques doit aussi intégrer le risque
chez l’enfant de sélection de résistances virales précoces à la Névirapine en dose
unique. Enfin, la mise en place d’une multi thérapie chez le nouveau-né impose une
hospitalisation pendant les premiers jours.
Ø Nouveau-né prématuré (16) :
Chez le nouveau-né prématuré de moins de 35SA, il est nécessaire d’adapter
les doses de la Zidovudine à 2 mg/kg/12H par voie orale ou 1,5 mg/kg/12H par
voie intraveineuse. Si le terme est ≥30 SA, cette dose unitaire sera administrée
toutes les 8 heures à partir de J15 (durée totale : 4 à 6 semaines). Si le terme est
<30 SA, cette dose unitaire sera administrée toutes les 8 heures à partir de 4
semaines (si la durée de la prophylaxie envisagée est de 6 semaines).
Étant donné la variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique de la
zidovudine chez le nouveau-né, un dosage initial de zidovudine à J4 chez le
100
prématuré et chez le nouveau-né de moins de 1 000 g est recommandé afin
d’adapter les doses unitaires.
Enfin, une augmentation de la fréquence des entérocolites ulcéro-nécrosantes
a été rapportée chez les nouveau-nés prématurés de mères infectées par le VIH.
Cependant, dans la mesure où la suspension de zidovudine est très osmolaire (3600
mOsm/dose kg), il est recommandé de la diluer au 1/10e avant de l’administrer par
voie orale à un prématuré.
La prématurité est associée à un risque accru d’infection de l’enfant. L’analyse
récente des données de la cohorte EPF suggère un risque plus élevé dès que la
charge virale plasmatique maternelle à l’accouchement dépasse 500 copies/ml pour
les prématurés de moins de 33 SA. Dans ce cas et dans le cas de prématurité ≥33SA
avec un risque élevé de transmission, l’intensification recommandée est l’association
de la Zidovudine (par voie intraveineuse si nécessaire), de la Lamivudine (par voie
orale) et d’une dose unique de Névirapine administrée dans les premières heures de
vie. Dans les autres situations (prématurité ≥30SA sans critères d’intensification), la
Zidovudine en monothérapie reste le traitement prophylactique de référence du
nouveau-né.
Ø Résistance du virus maternel aux antirétroviraux (16, 71, 96)
La possibilité de transmission de virus résistants peut justifier, dans certaines
situations, une prophylaxie différente de la monothérapie par la Zidovudine. Là
encore, on doit tenir compte du nombre limité de molécules réellement évaluées
chez le nouveau-né et du rapport bénéfices/risques de leur utilisation. Le type de
prévention post-natale à utiliser chez le nouveau-né sera individualisé, au cas par
cas, avec le virologue et le pédiatre d’un centre de référence. Parmi les différentes
situations, peuvent être distinguées :
– résistance à la Zidovudine et ARN VIH plasmatique maternel <50 copies/ml à
l’accouchement : prophylaxie chez le nouveau-né par zidovudine en monothérapie ;
101
– résistance à la Zidovudine et ARN VIH plasmatique maternel >50 copies/ml ou
la charge virale >1 000 copies/ml à l’accouchement: intensification de la
prophylaxie post-natale ;
– si résistance du virus maternel à d’autres molécules que la Zidovudine et ARN
VIH plasmatique maternel > 50 copies/ml et <1 000 copies/ml à l’accouchement
: prophylaxie par la Zidovudine en monothérapie.
II. Traitement ARV chez enfant : L’infection à VIH que les enfants contractent in utero ou vers le moment de
l’accouchement progresse très rapidement. Par ailleurs, une étude récente
indique que le traitement précoce d’enfants séropositifs asymptomatiques réduit
sensiblement les taux de mortalité (98). Chez les enfants qui vivent avec le VIH
dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les résultats du traitement sont
comparables à ceux des adultes, avec des schémas similaires de survie améliorée
associée au démarrage du traitement antirétroviral dès les premiers stades de la
maladie (98). Les études confirment aussi que la réponse des enfants au
traitement est satisfaisante, qu’ils vivent dans des pays à revenu élevé, intermédiaire
ou faible.
Les progrès substantiels réalisés au cours des deux dernières années pour
étendre le traitement antirétroviral aux enfants sont dus à divers facteurs :
l’intégration des soins et du traitement des enfants aux sites de traitement
antirétroviral pour adultes et aux services de santé maternelle, néonatale et
infantile; la baisse du coût des formules antirétrovirales pédiatriques ;
l’approbation et la présélection d’associations antirétrovirales à dose fixe à
l’intention des enfants par la Food and Drug Administration des États-Unis et le
Programme de présélection de l’OMS; et un plaidoyer plus énergique en faveur de
l’accès aux soins et au traitement pédiatriques (98).
102
1. Les ARV disponibles en pédiatrie 2008
a) Les principales molécules (67) :
TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein).
b) Formes combinées pédiatriques approuvés par l’OMS (67) – Association : d4T + 3TC + NVP
– Rapport NVP/NRTI plus élevé
• Nourrisson ; - (5 mg – 20 mg – 35 mg)
- 6 mg – 30 mg – 50 mg
• Enfant : - (10 mg – 40 mg – 70 mg)
- 12 mg – 60 mg – 100 mg
– comprimés sécables et dispersibles : <60USD/enfant/an.
INRT INtRT INNRT IP AZT TDF* NVP NFV ddt EFV LPV/r 3TC RTV FTC fosamprenavir D4t APV Abc
103
2. les indications du traitement : révisions 2008 (98, 99, 100)
Des études récentes en situation de ressources limitées (l’étude CHER en
2008) confirment que la progression de la maladie et la mortalité des enfants
contractant l’infection à VIH pendant ou autour de l’accouchement se produisent
très rapidement dans les premiers mois de la vie. Plus de 80% des enfants
survivants développent les critères conseillant de démarrer un traitement
antirétroviral dans les six premiers mois de vie (98).
Par le passé, les recommandations relatives au démarrage du traitement
antirétroviral chez les enfants s’appuyaient sur l’évaluation immunologique et
clinique antérieure au traitement, et le traitement n’était recommandé que pour les
enfants les plus gravement atteints.
Quand démarrer un TAR chez le Nourrisson - Révisions 2008 (99, 100)
Age <12mois 12 à 35mois 36-59 mois 5 ans et plus % CD4 Commencer
pour tous sans attendre
<20% <20% <15%
CD mm3 <750% <350% Comme adulte<200%
L’OMS recommande donc actuellement (98) :
§ La mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce vers l’âge de
quatre à six semaines chez les enfants exposés au VIH ;
§ Que tous les nourrissons de moins d’un an diagnostiqués séropositifs
au VIH suivent un traitement antirétroviral, indépendamment de leur stade clinique
ou immunologique. ce traitement étant une trithérapie avec inhibiteur de protéase si
la mère a reçu une PTME comportant l’utilisation d’un INNTI. Pour les enfants âgés
de un à quatre ans, la mise sous traitement dépend toujours des critères cliniques et
immunologiques, avec cependant des modifications sur les seuils de CD4.
104
§ Dans les pays à haute prévalence, la proposition de test VIH devra être
faite lors de toutes occasions en direction des nourrissons.
Essai CHER, Afrique du Sud 76% réduction de la mortalité dans le bras Traitement
antirétroviral immédiat versus traitement différé (99, 100)
a) Chez le nourrisson : de moins de 12 mois (16, 100)
• Nouveau-né et nourrisson asymptomatiques ou non, avec ou sans facteur
de risque néonatal reconnu de forme précoce et sévère : un traitement antirétroviral
précoce systématique est proposé dès la confirmation du diagnostic d’infection. La
durée optimale de ce traitement systématique n’est pas établie. En l’état actuel des
connaissances, ce traitement est poursuivi sans limitation de durée.
• L’option d’un traitement antirétroviral différé reste ouverte pour certains
experts selon le rapport d’experts 2008, chez des enfants ne présentant aucun des
facteurs de risque d’une évolution précoce (mère à un stade avancé de l’infection
durant la grossesse ; PCR ADN positive avant J7 ; ARN VIH plasmatique > 106/ml
et/ou lymphocytes CD4 < 30% et/ou symptômes cliniques dès la naissance et/ou
co-infection périnatale à CMV), sous réserve d’un suivi très rapproché en milieu
105
spécialisé. Le traitement est alors initié en cas de baisse des CD4 à moins de 30%
et/ou d’une charge virale supérieure à 106 copies/ml et/ou d’une cinétique
d’augmentation rapide de la charge virale.
Si IP non disponible, utiliser une trithérapie avec NVP.
106
CRITERES CLINIQUES ET OU IMMUNOLOGIQUES POUR COMMENCER LE TRAITEMENT ARV
Régime de 1 ligne : NNRTI + 2NRTI
< 3ans : NVP + AZT + 3TC > 3ans : EFV + AZT + 3TC
Seconde ligne : IP + 2NRTI nouveaux
b) Chez l’enfant de plus de 12 mois (16, 28, 102)
Age Taux des CD4 Charge virale Conduite Enfant
asymptomatique ou peu symptomatique
(N ou A)
1-3ans >30% <105copies/ml Abstention
20-30% >105copies/ml Discuter cas par cas
>3ans >25% <105copies/ml Abstention
20-25% >105copies/ml Discuter cas par cas Enfant
symptomatique (B ou C)
1-3ans <25% Traitement toujours
recommandé >3ans <20%
Récapitulatif : Choix du traitement initial (16) (annexe6)
• Choix préférentiel : à tous les âges et quels que soient les paramètres
immuno-virologiques initiaux : association de 2INTI (Abacavir + Lamivudine ou
zidovudine + Abacavir ou zidovudine + Lamivudine) et d’un IP (Lopinavir quel que
soit l’âge ou Fosamprénavir après 6 ans). L’association Abacavir + Lamivudine est
privilégiée si l’enfant est capable d’ingérer la co-formulation. La Lamivudine est à
éviter en cas de risque élevé de mauvaise observance au traitement.
• Choix alternatif : association de deux INTI et d’un INNTI sous réserve de
l’assurance stricte d’une bonne observance dès le début du traitement. Chez le
nouveau-né dont la charge virale est élevée, une association de 3INTI et 1INNTI
(NVP) est alors recommandée.
107
(286, 287) Régime de 1re ligne Régime de 2me ligne Nourrissons Non exposés aux ARV NVP + 2NRTI LPV + 2NRTI Exposés à la NVP Intensification IP + 2NRTI NNRTI + 2NRTI Exposition inconnue NVP + 2NRTI LPV + 2NRTI Enfants 3ans ou plus NNRTI + 2NRTI Intensification IP + 2NRTI Adolescents ou adultes Adolescents ou adultes NVP + 2NRTI Intensification IP + 2NRTI
3. Suivi du traitement et observance
Le suivi de l’enfant évaluera, à chaque consultation, l’adhésion, la tolérance et
l’efficacité selon les mêmes modalités et les mêmes paramètres biologiques que
chez l’adulte. Une ou plusieurs visites précoces dans le premier mois sont
indispensables, notamment pour s’assurer de la faisabilité du traitement et détecter
le plus tôt possible les éventuelles difficultés. Le rythme de suivi peut ensuite être
espacé à tous les 2 à 3 mois, puis tous les 3 à 4 mois chez les enfants dont la
réplication virale est correctement contrôlée. La place du dosage des antirétroviraux
est encore discutée. Il est justifié lors de l’emploi de molécules hors AMM et chez
les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP [16].
a) L’observance au traitement
La fréquence des difficultés d’observance semble la même que celle des autres
maladies chroniques de l’enfance, mais l’enjeu peut être plus complexe du fait du
pronostic vital de l’infection et, à plus court terme, du risque de sélection de virus
résistant. La sensibilisation à l’observance peut débuter avant l’annonce de la
séropositivité. Plusieurs obstacles peuvent altérer la prise de traitement chez
l’enfant (16): une mauvaise information sur les modalités du traitement (prises,
horaires…) ; des formes galéniques difficiles à prendre pour l’enfant (nombre élevé
de comprimés à avaler, volume des comprimés, mauvais goût) ; des effets
108
secondaires pénibles ; l’ignorance de l’enfant sur sa séropositivité, le manque de
connaissances sur son infection et des défenses psychiques importantes (déni, refus
d’entendre en faisant « comme si de rien n’était » ; la nécessité de se cacher pour
prendre ou donner le traitement ; les difficultés de communication avec l’enfant et
l’implication inadaptée (insuffisante ou excessive) des parents.
b) La surveillance clinique du traitement (66) :
− Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.
− Le point sur la tolérance du traitement : absence de signes cliniques d’effets
secondaires.
− Le point sur la compliance au traitement.
c) La surveillance biologique du traitement (28, 66) :
− Avant la mise sous traitement : NFS, transaminase SGPT ou ALAT et créatinine,
CD4 et charge virale, radio poumon, co-infection HVB ; HVC et TB.
− Après la mise sous traitement :
§ Le point sur l’efficacité du traitement : CD4 et CV (si disponible).
§ Le point sur la tolérance du traitement : NFS, transaminase SGPT ou ALAT.
Autres selon les molécules: lipase, glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL
et LDL)...
Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé (66)
Faire le diagnostic de l’infection
Bilan clinique et CD4 pour indication du traitement
Bilan biologique pré thérapeutique
Bilan clinique et biologique à J14
Bilan clinique et biologique de suivi à M1et M4 puis tous les 4mois (si AZT : Hb, si NVP : transaminases)
109
4. Complications thérapeutiques : (71, 96,101, 102)
a) Toxicité des médicaments (16, 71, 101, 102)
b) Résistance aux antirétroviraux (16, 96)
Une des limites majeures du traitement antirétroviral chez les patients infectés
par le VIH est le risque d’émergence de résistance avec, pour conséquence, l’échec
thérapeutique. La prévalence de la résistance chez l’enfant avec une charge virale
indétectable malgré un traitement antirétroviral est de 80 %. La fréquence de la
résistance augmente en fonction du nombre des traitements auxquels a été exposé
l’enfant, en particulier les traitements à base d’IP. Il est observé une résistance aux
trois classes thérapeutiques plus importante chez les garçons adolescents,
probablement pour des problèmes liés à l’observance du traitement. Chez les
nourrissons infectés par le VIH, la prévalence de la résistance est de 20 %.
Allergie
Eruption Hypersensibilité
-Nuc : ABC -Non nuc :NVP>EFV -IP
Dysfonction mitochondriale
Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie périph
-Tous les Nuc. AZT, 3TC…
Anomalies métaboliques
Lipodystrophie Métabolisme Glucido-lipidique Os, Rein
-IP -D4T -TFV
Troubles SNC
EFV
Troubles digestifs
-Tout ARV -IP+++
Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie
Nuc AZT>3TC>D4T
Hématologique myélosupression
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX (289)
110
La résistance est en rapport avec les traitements auxquels a été exposé le
nouveau né pendant la grossesse. Le mécanisme principal est la transmission de
souches virales résistantes de la mère à l’enfant avec archivage précoce de la
résistance dans les cellules lymphocytaires et persistance au cours du temps ou sans
traitement.
III. Traitement symptomatique En complément au traitement antirétroviral, une prophylaxie des infections
opportunistes s’impose. La prophylaxie contre la pneumocystose a fait l’objet de
recommandations officielles.
La prophylaxie à base de SMX-TMP est indiquée selon les recommandations
de l’OMS 2006 (103) :
Nourrissons et enfants exposés au VIH
Nourrissons et enfants avec une infection au VIH documentée
< 1an 1-4 ans ≥ 5ans La prophylaxie par le CTX est indiquée universellement, à partir de 4 à 6 semaines après la naissance, jusqu’à ce que le risque de transmission du VIH ait disparu et que l’hypothèse d’une infection au VIH ait été exclue.
La prophylaxie par le CTX est indiquée quelle que soit le taux de CD4 ou le stade clinique.
Stades OMS 2, 3 et 4 quelle que soit le taux de CD4 OU Tout stade OMS et CD4 < 25 %
Suivre les recommandations pour adultes
A poursuivre jusqu’à l’âge de 5ans
Option universelle: prophylaxie pour tous les nourrissons et enfants nés de mère ayant une infection ou une suspicion d’infection à VIH. Cette stratégie peut être envisagée dans les contextes de forte prévalence du VIH, de forte mortalité infantile due à des maladies infectieuses et d’infrastructure sanitaire limitée.
111
Chez les nourrissons et enfants exposés au VIH, la prophylaxie par le
cotrimoxazole peut être arrêtée lorsque l’infection à VIH est formellement exclue six
semaines après cessation complète de l’allaitement maternel par un test virologique
négatif confirmé chez un nourrisson <18 mois, ou par un test de recherche des
anticorps anti-VIH négatif confirmé chez un enfant d’âge > 18 mois (103).
Chez les enfants vivant avec le VIH chez lesquels il existe une récupération
immunitaire liée au traitement antirétroviral, il est recommandé de poursuivre la
prophylaxie par le cotrimoxazole jusqu’à l’âge de cinq ans quelle que soit la réponse
clinique et immunitaire. La situation des enfants de plus de cinq ans peut être
réévaluée et on peut envisager d’arrêter la prophylaxie par le cotrimoxazole
conformément aux recommandations destinées à l’adulte et à l’adolescent (103).
Posologie quotidienne recommandée
Suspension (sirop5ml: 200mg/40mg)
Cp enfants (100mg/20mg)
Cp de concentration normale adulte (400 mg/80 mg)
Cp de concentration double pour adultes (800 mg/160 mg)
< 6 mois 100 mg SMX/ 20 mg TMP
2,5 ml
Un Comprimé ¼ CP, mélangé si possible avec le lait
6mois–5ans 200mg SMX/40 mg TMP
5 ml
Deux Comprimés
Un demi- Comprimé
>6–14 ans 400mg SMX/ 80 mg TMP
10 ml
Quatre Comprimés
Un Comprimé
Un demi- Comprimé
> 14ans 800 mg SMX/160 mg TMP
Deux Comprimés
Un Comprimé
Fréquence : une fois par jour
112
L’incidence de la pneumopathie lymphoïde semble plus rare depuis la
disponibilité des multi thérapies. Dans ce contexte, la prévention des infections
bactériennes est aussi basée sur le TMP-SMZ quotidien (16, 66, 104).
La prophylaxie contre la toxoplasmose débute par des conseils hygiéno-
diététiques: consommer les viandes bien cuites, éviter les crudités, éviter les chats à
domicile. La prophylaxie primaire se fait également par Cotrimoxazole.
La chimioprophylaxie secondaire est à base de Pyrméthamine 1mg/kg/j per os et
Sulfadiazine 40 mg/kg/j per os 3 x j et acide folinique 5mg tous les 2 ou 3j (104).
Il existe un vaccin disponible pour protéger les patients contre le virus de la
varicelle zona. En mai 1999, les U.S. Centers for Disease Control and Prevention
(Centres Américains pour le Contrôle et la Prévention des Maladies) ont mis à jour
leurs recommandations pour le vaccin de la varicelle chez les enfants atteints du
VIH. Les nouvelles recommandations déclarent que le vaccin peut être administré si
un enfant atteint du VIH a un taux CD4+ >25%. Si une personne présentant un
déficit immunitaire entre en contact avec quelqu'un qui a la varicelle, elle peut être
protégée avec des immunoglobulines si disponibles. L'acyclovir diminue la durée de
la maladie et peut être administré par voie intraveineuse ou orale à la dose de 20
mg/kg/dose toutes les 6h pendant cinq jours (104).
L’infection à cytomégalovirus est une pathologie de plus en plus fréquente
chez les enfants atteints de VIH. Une prophylaxie par Gancyclovir oral pourrait être
envisagée, mais on ne possède aucune donnée pédiatrique sur son utilisation (104).
Pour les Candidas, on recommande le Fluconazole à 3-6 mg/kg par voie orale
une fois par jour. La dose de prophylaxie de la nystatine est la même que la dose de
traitement qui est de 100000 à 400000 UI 4xj en fonction de l’age (105).
Le risque d’une réactivation tuberculeuse (51, 64,104), en particulier dans les
pays à forte endémie, doit être évalué cas par cas en vue d’une éventuelle
chimioprophylaxie. Ainsi un traitement prophylactique par IZONIAZIDE 5-10
113
mg/kg/j ou Rifampicine 10-20mg/kg est indiqué en cas d’apparition de réactions
cutanées à la tuberculine positives chez un enfant non vacciné par le BCG ou en cas
de contage tuberculeux. En cas de tuberculose confirmée, un traitement spécifique
doit être démarré par Isoniazide 10mg/kg/jour + Rifampicine 15g/kg/j +
Pyrazinamide 15mg/kg/j + Streptomycine 15mg/kg/j pendant 2 mois puis
poursuivre par association Isoniazide et Rifampicine pendant 4 à 10 mois.
Les immunoglobulines intraveineuses (16), dont l’indication est reconnue pour
la prévention des infections bactériennes, sont exceptionnellement justifiées, en cas
d’intolérance ou d’échec du TMP-SMZ.
IV. Vaccination (16, 66, 70, 105) : Le calendrier vaccinal en vigueur doit être appliqué sans délai, excepté pour le
BCG qui doit être décalé après le diagnostic de non infection. Le statut de la mère vis
à vis de l’hépatite B doit être systématiquement vérifié en anténatal afin d’envisager
rapidement la prise en charge sérovaccinale adaptée pour le nourrisson si
nécessaire.
Le BCG (51, 102, 105), qui persiste dans l’organisme la vie durant, pose un
problème particulier : un enfant vacciné avec un taux de CD4 correct peut
développer une BCGite disséminée des années plus tard quand apparaît un déficit
immunitaire important. Il faut bien noter toutefois que les observations de BCGite
disséminée ne surviennent qu’avec un déficit en CD4 très profond. En cas d’infection
par le VIH confirmée, il est recommandé selon l’OMS de ne pas vacciner l’enfant,
même s’il est asymptomatique.
Mais les moyens de diagnostic précoce de l’infection par le VIH ne sont pas
disponibles partout, et les schémas vaccinaux privilégient la vaccination BCG à la
naissance. Dans ces conditions, dans les pays à forte endémie tuberculeuse, l’OMS
recommande de continuer à vacciner tous les nouveau-nés, y compris ceux nés de
mère infectée par le VIH. Le bénéfice de la vaccination est ici supérieur au risque.
114
Les vaccins vivants sont contre-indiqués, à l’exception de la rougeole ou ROR
(rougeole, oreillons, rubéole) si CD4> 25% (105).
L’Haemophilus influenzae B est notamment responsable de pneumonies et de
méningites chez l’enfant infecté par le VIH. La vaccination anti-Haemophilus (Hib)
est recommandée pour tous les enfants, y compris ceux infectés par le VIH. Il est en
général proposé en même temps que le vaccin DTP. Un rappel, vers 16-18 mois, est
particulièrement important chez les enfants infectés par le VIH (16, 105).
Les infections à pneumocoques sont fréquentes chez les enfants infectés par
le VIH. Il existe 2 vaccins anti-pneumococciques : le vaccin dit « non conjugué 23-
valent », qui n’est pas adapté aux enfants de moins de 2 ans ; et le vaccin dit «
conjugué 7-valent » (PCV7), qui a fait la preuve de son efficacité et de son innocuité
chez les enfants infectés par le VIH. L’OMS recommande l’introduction de ce dernier
vaccin qui protège contre 7 souches de pneumocoque dans le schéma vaccinal en
attendant un vaccin plus protecteur encore (10 souches). Généralement, on
administre 3 doses vaccinales pendant la première année de vie (105).
Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH + (66)
vaccin Asymptomatique Symptomatique Date BCG Non Non Naissance DTCop Oui Oui 6, 10, 14 semaines Polio oral Oui Oui 0, 6, 10, 14 semaines Rougeole Oui Oui 9 mois Hépatite B Oui Oui 6, 10, 14 semaines Fièvre jaune Oui Non 9 mois
115
V. Nutrition et prise en charge sociale (70, 98, 106) Le VIH peut se transmettre de la mère à son enfant par l’allaitement. En
l’absence d’intervention, l’allaitement maternel comporte un risque additionnel de
transmission du VIH oscillant entre 5 et 20%, essentiellement en fonction du statut
sérologique de la mère (charge virale et CD4), de la durée et de la modalité de
l’allaitement et de la présence de mastites et d’abcès dans les seins.
En 2006, une consultation technique sur le VIH et l’alimentation du
nourrisson, organisée par les institutions des Nations Unies, a examiné les
nouvelles données scientifiques et programmatiques dans ce domaine. L’OMS et
l’UNICEF ont aussi mis au point un ensemble de conseils et d’outils en collaboration
avec leurs partenaires afin d’aider les pays à mettre en œuvre des politiques et des
directives sur l’alimentation du nourrisson lorsque la mère est séropositive. De
telles politiques existent actuellement dans de nombreux pays (98, 106).
Les recommandations clés sur le VIH et l’alimentation des nourrissons sont :
§ Le meilleur choix d’une mère infectée par le VIH pour l’alimentation de son
nourrisson dépend de sa situation personnelle, notamment son état de santé,
et des circonstances locales. Ce choix devrait toutefois prendre en compte la
disponibilité de services de santé et du conseil et de l’appui que la mère est
susceptible de recevoir.
§ L’allaitement au sein exclusif durant les six premiers mois est recommandé
pour les nourrissons de mères infectées par le VIH, à moins que pendant cette
période, l’alimentation de substitution ne soit acceptable, praticable,
financièrement abordable, sûre et durable pour la mère et son enfant.
§ Lorsque l’alimentation de substitution est acceptable, praticable,
financièrement abordable, sûre et durable, il est recommandé d’éviter tout
allaitement au sein.
116
Par ailleurs, des données de plus en plus nombreuses indiquent que
l’administration d’un traitement antirétroviral aux femmes séropositives peut
réduire le risque de transmission du virus à l’enfant par l’allaitement. Les avantages
de cette approche pour les femmes séropositives nécessitant un traitement
antirétroviral pour protéger leur propre santé sont évidents. Cependant, de
nouvelles données sont attendues sur l’utilisation de cette stratégie par des femmes
allaitantes chez qui le traitement n’est pas encore indiqué, par exemple, des
données sur le moment où elles peuvent arrêter le traitement antirétroviral sans
danger pour leur santé et pour celle de leur enfant (98, 106).
Outre les choix en matière d’alimentation du nourrisson pendant les six
premiers mois de la vie, les pays se doivent de soutenir les mères pour qu’elles
assurent une alimentation optimale à leurs enfants au-delà des six premiers mois,
lorsque l’allaitement exclusif ou l’alimentation de substitution à eux seuls ne
suffisent plus. Plusieurs pays testent des approches pilotes pour enfants non
allaités de femmes vivant avec le VIH, notamment en leur fournissant des aliments
enrichis. L’OMS a mis au point des principes directeurs pour l’alimentation des
enfants âgés de 6 à 24 mois afin de guider les pays dans l’adoption de leurs propres
politiques en la matière.
Un des points cruciaux du travail social est d'aider le patient à accéder aux
prestations auxquelles il a droit. Ainsi, tout enfant né de mère VIH + affiliée à la
sécurité sociale bénéficie d'une prise en charge à 100 % dans les deux premières
années de vie quel que soit son propre statut par rapport à l'infection, qui sera
poursuivie pour les enfants contaminés (70).
Chez le plus grand enfant, il faut s'assurer de la qualité de son intégration
sociale, en particulier au niveau de l'école. En France, depuis le mois de juin 1992,
une circulaire du ministère de l'Éducation nationale précise l'interdiction d'empêcher
l'accès d'un établissement scolaire à un enfant infecté par le VIH et décrit les
117
modalités d'administration des médicaments pour les enfants porteurs d'une
maladie chronique et les mesures d'hygiène universelles, notamment le port de
gants pour tout contact direct avec du sang, blessures accidentelles… Selon cette
circulaire, le choix est laissé aux parents d'informer ou non le médecin scolaire ou
un membre de l'équipe pédagogique du diagnostic de l'enfant (70).
Les associations qui s'occupent des familles touchées par le VIH peuvent jouer
un très grand rôle dans leur soutien psychologique et social. Il faut qu'une
collaboration réelle s'établisse entre elles et l'équipe soignante, dans le respect de la
confidentialité de la part de tous les intervenants.
118
ANALYSE CRITIQUE DE NOTRE CAS
Notre observation aurait pu être mieux géré si le couple avait avisé tôt le
médecin de la séropositivité du mari. Ainsi le bilan aurait été fait dans les temps
chez la maman dans les premières semaines de la grossesse, et la trithérapie aurait
pu être commencé à un stade précoce ce qui aurait diminué le risque de la
transmission (jusqu ‘a 2 %, 75) qui s’est produite au cours de la grossesse.
Notre observation montre bien que la prise en charge tardive et la
monothérapie seule ou associé à une césarienne prophylactique ne préviennent pas
le risque d’une contamination du nouveau né.
L’absence de signe d’une forme sévère de la maladie chez notre nouveau né
(encéphalopathie profonde) témoigne d’une contamination tardive au cours de la
grossesse.
L’allaitement maternel a été proscrit chez notre malade suivant les
recommandations de l’OMS. Un allaitement par lait maternisé de remplacement a été
cependant recommandé.
Nous espérons qu’à travers ce travail avec cette recherche bibliographique
exhaustive, présenter une plateforme pour une meilleure prise en charge, dans
notre contexte, de toute femme séropositive diagnostiquée avant ou au cours de la
grossesse pour une meilleure prévention de la contamination du nouveau né.
119
La réalisation d’un désir de maternité par une femme infectée par le VIH
occupe aujourd’hui une place reconnue. Les traitements ont réduit la progression
vers le sida maladie et le décès. Parallèlement, les taux de transmission verticale du
VIH-1 ont baissé de façon spectaculaire à moins de 2%. Les principaux moyens
connus de prévention de la TME sont les antirétroviraux, dont la zidovudine (AZT)
est le mieux étudié, la césarienne programmée et l’allaitement artificiel. Les
problèmes posés diffèrent selon que l’infection par le VIH est découverte à
l’occasion de la grossesse ou bien connue, voire traitée avant et selon l’état
immunitaire de la femme. Il n’y a plus aujourd’hui de conduite à tenir universelle,
mais des choix complexes à faire au cas par cas, fondés sur une concertation entre
les professionnels et un dialogue avec la femme. La stratégie diffère selon que la
mère elle-même reçoit ou nécessite une thérapeutique, ou bien s’il s’agit
uniquement d’une prophylaxie de la transmission à l’enfant. Elle tient compte des
marqueurs pronostiques (lymphocytes CD4 et charge virale plasmatique) et des
antécédents thérapeutiques. L’application de ces protocoles devrait, néanmoins,
prendre en considération l’avenir de la femme et de l’enfant, soumis à des
thérapeutiques dont les effets à long terme ne sont pas encore bien déterminés,
mais aussi le contexte culturel et le niveau socioéconomique auquel ils
appartiennent.
Les mères peuvent contracter le virus par contact sexuel, par transfusion de
sang infecté ou dans certains cas plus limités dans notre contexte par utilisation de
drogues intraveineuses. Les enfants sont surtout infectés parce que les adultes le
sont et ils transmettent le virus à leurs enfants. La prévention primaire consiste donc
à éviter la contamination des parents, par conséquent, l’avancement des messages
SYNTHESE
120
de prévention sur le VIH parmi les adultes constitue le meilleur moyen pour éviter
l’infection chez les enfants.
En ce qui concerne les femmes déjà infectées, la contraception est un autre
moyen d’éviter la propagation parmi les nouveau nés, ainsi le dépistage précoce
constitue un moyen efficace pour diminuer le risque de transmission materno-
fœtale de l’infection VIH, le test de dépistage doit être proposé en début de
grossesse par tous les médecins.
L’influence de la connaissance de la séropositivité sur le désir de la grossesse
et sur la décision d’interrompre une grossesse est encore mal connue dans notre
contexte, cependant l’interruption thérapeutique de grossesse reste un moyen
proposé par certains pour contenir ce fléau.
On sait à présent que le diagnostic précoce et l’administration rapide d’un
traitement antirétroviral sont particulièrement cruciaux dans le cas des nourrissons
et que de nombreuses vies pourraient être sauvées en administrant des
antirétroviraux dans les 12 premières semaines de la vie. L’étude Children with HIV
Early Antiretroviral Therapy (CHER), réalisée en Afrique du Sud, démontre que l’on
peut réduire la mortalité de 76% lorsque le traitement commence dans ce laps de
temps.
L'utilisation large des multithérapies chez l'enfant a permis une amélioration
considérable de l'évolution de la maladie en pédiatrie. Actuellement, l'enjeu majeur
de la prise en charge pédiatrique est celui de l'accès universel des enfants dans les
pays en voie de développement non seulement à la prévention de TME mais aussi
aux multithérapies antirétrovirales en cas d'infection. En effet, cet accès limité à
moins de 10 % de la population concernée est insuffisant. Dans ce contexte, l'aide
logistique et l'expertise des pays du Nord sont primordiaux afin de prévenir
l'utilisation inadaptée des traitements et les risques de toxicité et de résistance. Ce
point est particulièrement important à une période charnière de l'arrivée des
121
antirétroviraux dans les pays du Sud sous l'impulsion du Fond mondial sida–
tuberculose.
Par ailleurs, de nombreuses questions concernent les stratégies
thérapeutiques évaluées chez l'adulte et peuvent être extrapolées à l'enfant. La
question du traitement précoce systématique des nourrissons même
asymptomatiques et de l'arrêt programmé éventuel de ce traitement au bout d'un ou
deux ans reste toutefois spécifique à la pédiatrie. D'autres questions majeures
méritent une évaluation pédiatrique spécifique. La simplification thérapeutique chez
l'enfant, par exemple la possibilité d'administrer une multi thérapie en une prise, ce
qui est parfois possible chez l'adolescent, pourrait permettre d'optimiser la prise en
charge. Toutefois, cette simplification peut être limitée par les particularités
pharmacocinétiques des antirétroviraux en pédiatrie qui demande une évaluation
spécifique. Enfin, l'évaluation pharmacologique et clinique des nouvelles molécules
comme les nouveaux antirétroviraux efficaces sur des virus résistants, les molécules
actives sur de nouvelles cibles (inhibiteurs de fusion du VIH, inhibiteurs des
corécepteurs du VIH, inhibiteurs de l'intégrase…) mais aussi des molécules de
moindre toxicité doit être un objectif majeur de recherche en pédiatrie.
Au Maroc les efforts déployés pour réduire l’impact du vih SIDA ont profité à
l’enfant et ce à plusieurs niveaux :
§ Sa Majesté le Roi Mohammed VI a souligné l’engagement du Maroc lors
de la session UNGASS en juin 2001 et Son Altesse Lalla Salma a participé à la
réunion sur le SDA des premières dames d’Afrique, à New York en juin 2005.
§ L’amélioration de l’accès à la trithérapie. Celle-ci fut introduite en 1998.
l’inclusion dans l’initiative "Access" ONUSIDA en 2001, l’abolition des droits des
douanes et TVA en 2002, l’introduction des génériques en 2004 a permis la baisse
des prix et l’augmentation du nombres des patients sous trithérapie, celle-ci fut
généralisée des 2003. en outre, l’inclusion du Maroc dans le programme d’appui du
122
fonds mondial en 2003 et sa proposition réacceptée en 2007 facilitent l’accès au
ARV.
§ La décentralisation de la prise en charge des moyens de diagnostic et de
confirmation.
§ Le plan stratégique national (PSN) 2007-2010 dont l’objectif stratégique
est d’assurer un accès universel à des services de prévention, de soins et d’appui de
qualité en matière de VIH-SIDA dont une prise en charge psychosociale pour les
enfants et leurs familles, et l’accès aux ARV dans le cadre de la stratégie de PTME.
§ L’action des ONG et des associations. A noter l’effort louable de l’ ALCS
concernant l’éducation en matière de SIDA.
Toutefois, le Maroc et comme le reste des pays du sud rencontre plusieurs
obstacles pour réaliser les perspectives attendus en matière de PTME et de prise en
charge des enfants contaminés par le VIH :
§ Le SIDA reste encore un sujet tabou dans un pays islamique comme le
Maroc ce qui entrave les efforts déployés pour le dépistage du VIH chez les femmes
enceintes et chez les nouveau nés. C’est l’exemple de notre patiente dont la
révélation de sa séropositivité n’a était déclaré que tardivement entravant les
mesures de PTME qui pouvaient éviter la contamination du nouveau-né.
§ l’enfant constitue une charge économique importante : l’allaitement,
coût des médicaments, support nutritionnel…. Dans l’étude réalisée au sein de
l’hôpital d’enfants de Casablanca en 2004, deux tiers des malades sont orphelins et
4 seulement ont une couverture sociale, les autres sont pris en charge par la
solidarité familiale. Chez l’un des malades étudié, il y a eu 5 hospitalisation, 37
consultations, 24 examens complémentaires en collaboration de 8 médecins.
§ La prise en charge des enfants est assurée le plus souvent par des
médecins généralistes ou infectiologues adultes qui manquent d’expérience en
matière de diagnostic de la maladie et de dosage des ARV chez l’enfant. La crise
123
des ressources humaines est un obstacle majeur pour la lutte contre le VIH
pédiatrique.
§ Les techniques de diagnostic surtout chez l’enfant de moins de 18 mois
sont très onéreuses et restent difficiles à généraliser. Le BST (blood spot test) une
technique de prélèvement sur papier buvard facilite le diagnostic précoce chez les
nourrissons. Elle n’est pas encore disponible au Maroc.
Trois priorités sont alors à considérer pour améliorer la situation au Maroc : la
formation et la sensibilisation de tous les acteurs, instaurer une stratégie de
prévention de la transmission VIH de la mère à l’enfant; réfléchir à des modalités
pour raccourcir le délai de confirmation du diagnostic de l’infection VIH chez le
nourrisson ainsi q’une sensibilisation élargie et étudiée des sujets à risque de
contamination.
L’évolution de future de l’épidémie du SIDA chez l’enfant dépendra d’une part
de l’évolution de l’épidémie dans la population surtout féminine et, d’autre part, de
l’extension des mesures de prévention visant à diminuer le nombre d’enfants
infectés par voie materno-foetale.
En un mot " la lutte contre le SIDA est l’affaire de tous".
124
Au terme de cette mise au point, on a pu mettre l’accent sur le faite que :
§ L’infection VIH chez l’enfant est la résultante dans la majorité des cas d’une
transmission de ce virus de la mère à son enfant au cours de la grossesse, de
l’accouchement ou en période d’allaitement.
§ Que la prévention de la transmission verticale commence avant la grossesse
par le dépistage des personnes à risque, par la prise en charge précoce des femmes
enceintes séropositives au cours de la grossesse, de l’accouchement et de
l’allaitement et puis par la prise en charge des nouveau-nés dés la naissance.
§ Chez l’enfant, cette infection est une manifestation supplémentaire de
l’épidémie de l’adulte avec ses propres besoins de prévention et de stratégies
thérapeutiques.
Cette étude devrait nous permettre de tirer trois stratégies à entreprendre : la
première et la plus importante est d’abord d’éviter que les parents contractent le
virus, la deuxième ligne de défense est d’assurer la disponibilité et la mise en
œuvre du traitement préventif de la transmission mère- enfant du VIH et en
troisième lieu, d’assure la prise en charge intégrée et globale de l’enfant séropositif
pour permettre un suivi pus efficace.
Il n’y a pas de solution simple, mais nous devant agir, être pratique et
téméraire. Le droit à la protection et à une meilleure prise en charge de ces femmes
et enfants est un droit inné, et par conséquent son non respect est une violation
manifeste de leur droit humain le plus fondamentale.
Sincèrement, devant ces femmes et enfants nous devons avouer notre
incapacité de préciser les limites entre lesquels il convient d’affronter la souffrance
plutôt que de l’éliminer, ou même d’accueillir la mort plutôt que de la repousser !
CONCLUSION
125
Annexe 1
Classification des CDC d’Atlanta pour l’enfant de moins de 13 ans
Stade N : infection asymptomatique Enfant ne présentant aucun signe ou symptôme imputable à l'infection par le VIH, ou
présentant, au plus, un des signes listés dans le stade A.
Stade A : symptomatologie mineure: Enfant présentant au moins deux des signes suivants et aucun de ceux des stades B et C § Lymphadénopathie 0,5 cm au niveau de 2 aires au moins § Hépatomégalie, Splénomégalie § Dermatite § Parotidite § Infections des voies respiratoires supérieures, sinusites ou otites moyennes persistantes
ou récidivantes Stade B : symptomatologie modérée : Enfant présentant des symptômes imputables à l'infection VIH, autres que ceux des stades A et C. La liste suivante n’est pas limitative § Anémie Hb<8 mg/dl, Neutropénie<1000/mm3 ou Thrombopénie<100000/mm3 persistant
au moins 30 jours § Méningite, pneumonie ou septicémie bactérienne (1 seul épisode) § Candidose oropharyngée persistant +de 2mois chez un enfant âgé de>6 mois § Cardiomyopathie § Infection à CMV débutant avant l'âge d'1 mois § Diarrhée récidivante ou chronique § Hépatite § Stomatite herpétique récidivante (plus de 2 épisodes en 1 an) § Infection herpétique bronchique, pulmonaire, oesophagienne débutant<1mois § Zona : au moins 2 épisodes distincts ou atteinte d'au moins 2 dermatomes § Leiomyosarcome § Pneumopathie interstitielle lymphoïde (L.I.P.) § Néphropathie § Nocardiose § Fièvre persistant plus d'1 mois § Toxoplasmose débutant avant l'âge d'1 mois § Varicelle disséminée
Stade C : symptomatologie sévère : Enfant présentant une des pathologies listées dans la définition du SIDA de 19 87, à l’exception de la L.I.P. § Infections bactériennes sévères multiples ou récidivantes (au moins 2 infections
prouvées par culture avec isolement du germe, sur une période de 2ans) de type septicémique, pulmonaire, méningé, osseux ou articulaire; ou abcès viscéral ou d'une cavité naturelle (à l'exception des otites de l’oreille moyenne, des abcès superficiels de la peau ou des muqueuses et des infections sur cathéter)
Annexes
126
§ Candidose oesophagienne ou pulmonaire (bronches, trachée, poumons) § Coccidioïdomycose disséminée § Cryptococcose extra pulmonaire § Cryptosporidiose ou isosporidiose avec diarrhée persistant plus d'1 mois § Maladie à CMV débutant après 1mois (autres sites que foie, ganglions ou rate) § Encéphalopathie (au moins l'un des signes évolutifs suivants, constaté sur une durée d'au
moins 2mois, en l'absence de toute autre pathologie que l'infection VIH qui pourrait expliquer ces signes) : a) Retard ou perte des acquisitions psycho -motrices ou intellectuelles, évalué par des échelles de développement et des tests neuropsychologiques adaptés, b) Ralentissement de la croissance cérébrale ou microcéphalie acquise, prouvé par mesures du périmètre crânien ou atrophie corticale prouvée par scanner ou IRM (plusieurs examens d’imagerie médicale sont requis pour les enfants âgés de moins de 2 ans), c) Déficit moteur symétrique acquis, se manifestant par au moins 2 des signes suivants: parésie, anomalies des réflexes, ataxie ou troubles de la marche. § Infection herpétique cutanéo-muqueuse ulcérée persistant plus d'un mois; ou
bronchique, pulmonaire ou oesophagienne quelle que soit la durée, chez un enfant âgé de plus d'1 mois § Histoplasmose disséminée § Sarcome de Kaposi § Lymphome cérébral primaire § Lymphome à petites cellules non clivées (type Burkitt) ou lymphome immunoblastique
ou lymphome à grandes cellules B ou autres lymphomes de phénotype immunologique inconnu § Infection à Mycobacterium tuberculosis, disséminée ou extra-pulmonaire § Infection disséminée à Mycobacterium autre que tuberculosis, § infection disséminée à Mycobacterium avium ou kansasii, Pneumonie à Pneumocystis carinii
(P.P.C.) § Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (L.E.M.P.) § Septicémie récidivante à Salmonella non typhi § Toxoplasmose cérébrale, débutant après l'âge d'1 mois § Syndrome cachectique, en l'absence de toute pathologie concomitante autre que l'infection
par le VIH pouvant expliquer ces signes : a) perte de poids persistante supérieure à 10% du poids de base ou b) chute de poids d'au moins 2 DS sur la courbe de poids rapportée à l'âge, chez un enfant âgé d'1 an ou plus ou c) poids inférieur à moins 2 DS, constaté sur la courbe de poids par rapport à la taille, à 2 pesées consécutives espacées d'au moins 30 jours ET a) diarrhée chronique (au moins 2 selles molles par jour pendant au moins 30 jours) ou b) fièvre documentée (constante ou intermittente d'une durée égale ou supérieure à 30 jour
127
Résumé de classification révisée en 1994 de l'infection à VIH chez les enfants moins de 13 ans
Classification du CDC pour les enfants de moins de 13 ans infectés par le VIH (MMWR 1994 ; 43 : 1 – 10)
Résumé des catégories Catégories Immunologiques [b] N[a] A B[c] C[c] Catégories Immunologiques
Infection asymptomatique
symptomatologie mineure
symptomatologie modérée
symptomatologie sévère
< 12 Mois 1-5 ans 6-12 ans mm3 % mm3 % Mm3 %
1. No evidence of suppression
N1 A1 B1 C1 ≥ 1500
≥ 25
≥ 1000
≥ 25
≥ 500
≥ 25
2. Evidence of moderate
N2 A2 B2 C2 750–1499
15–24
500–999
15–24
200–499
15–24
3. Severe suppression
N3 A3 B3 C3 < 750
< 15
< 500
< 15
< 200
< 15
Du centre pour le contrôle et la prévention des maladies. 1994 mise à jour de la classification pour l'infection du virus d'immunodéficience chez les enfants moins de 13 ans. MMWR 1994 ; 43 : 1. a Des enfants dont le statut d'infection par le HIV n'est pas confirmé sont classifiés en employant la table ci-dessus avec une lettre E (pour
périnatalement exposé) placée avant le code de classification approprié (par exemple, EN2). b Les catégories immunologiques basées sur le taux des lymphocytes-T et le taux de CD4+ spécifique à l'âge et le pourcentage des lymphocytes
totaux. c La catégorie C et la pneumopathie interstitielle lymphoïde dans la catégorie B sont rapportés au stade et au statut clinque en tant que syndrome
acquis d'immunodéficit (SIDA).
128
Annexe 2 Classification OMS de l’infection à VIH/Sida de l’enfant
Stade clinique 1 § Asymptomatique § Lymphadénopathie persistante généralisée (LPGL) § Hépato splénomégalie
Stade clinique 2 § Éruptions de papules prurigineuses § Dermite séborrhéique § Mycoses des ongles § Chéilite angulaire § Érythème gingival linéaire § VPH ou molluscum contagiosum étendus (> 5 % de la surface corporelle/faciale § Ulcérations buccales récurrentes (> 2 épisodes/6 mois) § Parotidomégalie § Herpès zooster (> 1 épisode/12 mois) § Infection récurrente ou chronique des voies respiratoires supérieures (IVRS) : Otite moyenne,
otorrhée, sinusite (> 2 épisodes/6 mois) Stade clinique 3
§ Malnutrition modérée inexpliquée (score -2 SD ou score Z) ne répondant pas à une thérapie standard
§ Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours) § Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, > 1 mois) § Candidose orale (en dehors de la période néonatale) § Leucoplasie chevelue de la langue § Tuberculose pulmonaire § Pneumonie sévère ou récurrente, présumée bactérienne (> 2 épisodes/12 mois) § Gingivite ulcéro-nécrotique/ parodontite aiguës § Pneumopathie lymphoïde interstitielle (PIL) § Épisodes inexpliqués d'anémie (< 8 mg/dl), de neutropénie (< 1 000/mm3) ou de
thrombocytopénie (< 30 000/mm3) pendant > 1 mois. § Myocardiopathie liée au VIH § Néphropathie liée au VIH
Stade clinique 4 Nourrisson symptomatique de < 18 mois*, positif pour les anticorps anti-VIH : 2ou + des critères ci-dessous : § Candidose orale / érythème buccal § Pneumonie sévère § Développement insuffisant § Sepsis sévère § Un diagnostic présomptif du stade clinique 4 chez des nourrissons < 18 mois positifs pour les
anticorps anti-VIH, nécessite une confirmation par des tests virologiques de dépistage du VIH, ou par les tests anticorps après l'âge de 18 mois.
129
A tout âge § Sévère amaigrissement ou malnutrition sévère inexpliqués (score -2 SD ou score Z) ne
répondant pas à une thérapie standard § Pneumonie à Pneumocystis, Infections bactériennes sévères récurrenes (> 2 épisodes/12
mois,) § Herpès or labial ou cutané dû à HSV § Tuberculose extra pulmonaire § Sarcome de Kaposi § Candidose œsophagienne § Toxoplasmose du SNC § Méningite cryptococcique § Toute mycose endémique, disséminée § Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée > 1 mois) § infection à CMV d'autres organes que le foie, la rate, les ganglions lymphatiques (et apparition
>1 mois) § Maladie mycobactériènne disséminée autre que la tuberculose § Candida de la trachée, des bronches ou des poumons § Fistule vésico-rectale acquise § Lymphome cérébral ou lymphome B non Hodgkinien § Leuco encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) § Encéphalopathie à VIH
130
Annexe 3
Conduite à tenir si diagnostic direct de la naissance positif
Conduite à tenir si diagnostic direct de la naissance négatif
131
Annexe 4
132
Annexe 5
Posologie des antirétroviraux chez le nouveau
133
Annexe 6 : (287) Les dosages simplifiés révisés par OMS 2008
134
L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine ou VIH, au cours de la
grossesse, est une maladie virale à transmission materno-fœtale comparable à la
rubéole, à la toxoplasmose ou autres maladies infectieuses survenant au cours de la
grossesse.
Le présent travail met en lumière les différents aspects de la transmission
materno-fœtale du VIH, son diagnostic et les procédés d'une prise en charge
précoce et pluridisciplinaire d'une femme enceinte infectée par le VIH ainsi que son
nouveau-né, tout en discutant les possibilités de prévention afin de réduire la
transmission verticale du VIH.
Plusieurs investigations menées dans différents pays concernant la
transmission verticale du VIH ont démontré les résultats suivants :
La pandémie d'infection par le VIH affecte les femmes et les enfants dans le
monde entier. En effet, on estime que 33 millions de personnes vivaient avec le VIH
en 2007 dont 370 000 sont des enfants de moins de 15 ans, Les femmes en
représentent la moitié. Dans les pays industrialisés, la prévalence prénatale du VIH
est habituellement inférieure à 1%, par contre elle peut atteindre 35% dans certaines
villes d'Afrique centrale et de l'Est. Au Maroc elle est chiffrée à 0,08. En l'absence de
mesures préventives, les taux de transmission verticale sont de 15 à 30% dans les
pays industrialisés, et de 25 à 35% dans les pays en voie de développement.
La prévention de la transmission verticale du VIH comprend plusieurs volets.
D'abord la proposition d'une procréation médicalement assistée chez un
couple atteint du VIH désirant un enfant, ensuite la prise en charge
pluridisciplinaire de la grossesse chez une femme infectée par le VIH ainsi que son
nouveau-né, puis la prévention médicamenteuse qui connaît plusieurs protocoles
adaptés selon le niveau socio-économique et le contexte culturel de chaque pays.
RESUME
135
La prise en charge des enfants infectés par le VIH a pour objectifs : de
poursuivre et si besoin d’adapter la prévention de la TME dans sa phase post natale.
Cette prévention repose essentiellement sur l’utilisation des antirétroviraux pendant
les premières semaines de vie ; de poser le diagnostic de contamination ou de non
contamination du nourrisson, le plus rapidement possible ; de dépister à court,
moyen et long terme la toxicité des antirétroviraux auxquels le nouveau-né aura été
exposé. L’objectif majeur est de diminuer la mortalité et la morbidité de l’infection
en utilisant une thérapie antirétrovirale, une prophylaxie des infections
opportunistes et une nutrition adaptés aux recommandations universelles.
Cette mise au point est formulée à propos d’un cas de transmission materno-
fœtale de l’infection VIH colligé au service de néonatologie du CHU de Fès. La
connaissance tardive de la contamination de la mère a entravé la mise en route
précoce des mesures de PTME du VIH et par conséquent n’ont pas pu éviter la
contamination du nouveau-né qui a était confirmée par le dosage de l’Antigenémie
virale HIV, 2 PCR qui sont revenues positives et une culture lymphocytaire. Le
nouveau-né a reçu dés J1 de vie 2mg d’ AZT pendant 6 semaines avec une
prophylaxie des infections opportunistes à base de cotrimoxazole, la trithérapie a
était démarré dés la confirmation de la contamination. Cet enfant âgé actuellement
de 4ans, est sous trithérapie antirétrovirale, son examen clinique et son bilan
biologique (dont NFS et transaminases) les plus récents sont sans particularités.
L’évolution de future de l’épidémie du SIDA chez l’enfant dépendra d’une part
de l’évolution de l’épidémie dans la population surtout féminine et, d’autre part, de
l’extension des mesures de prévention visant à diminuer le nombre d’enfants
infectés par voie materno-fœtale.
136
Infection with human immunodeficiency virus or HIV during pregnancy, is a
viral disease with maternal-fetal transmission comparable to rubella, toxoplasmosis
or to other infectious diseases occurring during pregnancy.
This work highlights the different aspects of maternal-fetal transmission of
HIV, its diagnosis and the processes of early and pluridisciplinary care of pregnant
women infected with HIV and their newborns, while discussing the possibilities of
prevention to reduce vertical transmission of HIV.
Several investigations conducted in several countries on the vertical
transmission of HIV have shown the following results: The pandemic of HIV infection
affects women and children around the world. It is estimated that 33 million people
living with HIV in 2007 and 370 000 are children under 15 years old, women
account for half. In industrialized countries, the prevalence of prenatal HIV is usually
less than 1% against 35% in some cities in Central and East of Africa. In Morocco it is
estimated at 0.08. In the absence of preventive measures, the rate of vertical
transmission is 15 to 30% in industrialized countries, and 25 to 35% in developing
countries.
The prevention of vertical transmission of HIV has several components. First,
proposal of a medically assisted procreation in a couple with HIV who want a child,
then a multidisciplinary care of pregnancy in women infected with HIV and their
babies, at least, drug prevention protocols adapted to the socio-economic and
cultural context of each country.
SUMMARY
137
The care of children infected with HIV has for objectives: to continue and if
necessary to adapt the prevention of MTCT in the postnatal phase. This prevention is
based primarily on the use of antiretroviral during the first weeks of life. To
diagnose contamination or no contamination of the infant as soon as possible and
to identify short, medium and long term toxicity of antiretroviral drugs to which the
newborn has been exposed. The main objective is to reduce mortality and morbidity
of infection using antiretroviral therapy, prophylaxis of opportunistic infections, and
nutrition adapted to the universal recommandations.
This clarification is made about a case of maternal-fetal transmission of HIV
infection collected for Neonatology service of the University Hospital of Fez.
The late Knowledge contamination of the mother has hampered the initiation
of early steps of PMTCT of HIV, however the contamination of the newborn couldn’t
be avoided, and it was confirmed by the determination of HIV viral antigenemia, 2
positive PCR and a culture cell. The newborn received since Day1 life 2mg of AZT for
6 weeks with prophylaxis for opportunistic infections based on co-trimoxazole. The
three-therapy was started as soon as the contamination was confirmed. This child of
4 years old now is under antiretroviral therapy. His most recent clinical and
biological examination (including transaminases and NFS) are without peculiarities.
The future evolution of the AIDS epidemic in children will depend firstly on
the evolution of the epidemic in the population especially women and, secondly, on
the extension of preventive measures to decrease the number of children infected by
vertical transmission.
138
اإلصابة بداء فقدان المناعة البشرية خالل فترة الحمل، هو مرض فيروسي ينْقَُل من األم
.إلى الجنين مثل مرض الحصبة و داء المقوسات أو غيرهم من األمراض المنقول أثناء الحمل
على جوانب مختلفة من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من هذا العمل يسلط الضوء
األم إلى الجنين و على عمليات التشخيص و العناية المبكرة المتعددة االختصاصات للمرأة الحامل
.المصابة بهذا الفيروس و المواليد الجدد مع مناقشة إمكانية الوقاية للحد من انتقال الفيروس
جريت في عدد من الدول بخصوص انتقال الفيروس و أظهرت العديد من التحقيقات ُأ
: النتائج التاليةوباء فيروس فقدان المناعة البشرية يؤثر على النساء واألطفال في جميع أنحاء العالم
مليون شخص من بينهم 33ب 2007،ويقدر عدد األشخاص المصابين بفيروس في عام
في البلدان .نسبة النساء تقدر بالنصف .ةسن 15طفل مصاب تقل أعمارهم عن 370000
في بعض مدن %35في حين تقدر ب %1بالمتقدمة، تقدر نسبة انتشار الفيروس قبل الوالدة
في حالة عدم وجود . 0.08في المغرب، تقدر نسبة انتشار الفيروس ب . وسط و شرق أفريقيا
% 35إلى 25لبلدان الصناعية و في ا %30إلى 15تدابير وقائية، فإن معدل االنتقال الرأسي هو
.في البلدان النامية
:الوقاية من انتقال الفيروس من األم إلى الجنين تضم مجموعة من التدابير
أوالً، اللجوء إلى اإلنجاب بمساعدة طبية من طرف األزواج المصابين بالفيروس و الذين
ات بالمرأة الحامل المصابة المتعددة االختصاص والعنايةالحمل يريدون اإلنجاب، ثم إتباع
وأخيراً الوقاية باستعمال األدوية المضادة للفيروسات وفقا للمستوى .بالفيروس و طفلها
.االجتماعي، االقتصادي و الثقافي لكل بلد
ملخص
139
أوال متابعة أو تغيير،عند :إن رعاية األطفال المصابين بهذا الفيروس تهدف إلى
هذه الوقاية تعتمد أساسا . ال العمودي للفيروس بعد الوالدة الضرورة، ترتيبات الوقاية من االنتق
ثانيا، وضع . على استعمال األدوية المضادة للفيروسات القهقرية خالل األسابيع األولى للطفل
ثالثا، التعرف على المدى القريب . تشخيص تلوث أو عدم ثلث الرضيع خال أسرع وقت ممكن
الهدف . المضادة للفيروسات التي تعرض إليها الوليد والمتوسط والبعيد على سمية العقاقير
الرئيسي هو خفض معدالت االعتالل والوفيات واإلصابة بالفيروس باستخدام العالج المضاد
. للفيروسات، والوقاية من األمراض االنتهازية والتغذية المالئمة وفقا للمعايير العالمية
إلى الجنين، تمت معالجته في مصلحة هذا التوضيح بخصوص انتقال الفيروس من األم
إن المعرفة المتأخرة لتلوث األم، أعاقت بدأ الخطوات . المواليد الجدد بالمستشفى الجامعي لفاس
المبكرة للوقاية من انتقال الفيروس، وبالتالي استحال تفادي تلوث الطفل الذي تم تأكيده من
و قد تلقى الوليد . و زراعة الخاليا إيجابيتين PCR 2 و Antigénémie viraleخالل فحص
أسابيع مع الوقاية من األمراض االنتهازية باستعمال 6ملغ لمدة AZT 2 ابتدائا من اليوم األول
هذا الطفل البالغ من .و قد تم بدأ العالج الثالثي فوراً بعد تأكيد التلوث. Cotrimoxazoleدواء
، ولم يظهر الفحص الطبي و البيولوجي الجديدين أبت سنوات يتلقى اآلن العالج الثالثي 4العمر
.مضاعفات
إن مستقبل تطور وباء اإليدز عند األطفال يتوقف من جهة على انتشاره بين السكان
خاصة النساء، و من جهة أخرى على توسيع نطاق تدابير الوقاية التي تهدف إلى خفض عدد
.األطفال المصابين بالمرض عن طريق الحمل
140
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