actep2014: fast track

Fast Track in

Emergency Room

อ.พญ. พรทพา ตนตบณฑต กลมงานเวชศาสตรฉกเฉน โรงพยาบาลขอนแกน

02

46

8

Ischemic heart dis

Stroke

COPD

Lower resp infection

Trachea,brochial infection

Diarrhea

DM

Road injury

Hypertensive crisis

Preterm birth

TB

2000 2012

Million

Leading cause of death

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

2552 2553 2554 2555 2556

โรคหวใจ

อบตเหต

โรคมะเรง

ความดนโลหตสงและโรคหลอดเลอดสมอง

การเสยชวตของประชากรไทย จ าแนกตามสาเหต

ทมา ส านกงานสถตแหงชาต

สถตการเสยชวตของผปวยทเขารบการรกษา ณ รพ.ขอนแกน

0

50

100

150

200

250

2555 2556 2557

Road traffic accident

ICH

Severe sepsis /septic shock

Acute MI

Malignant neoplasm

สถตการเสยชวตของผปวยทเขารบการรกษา ณ หองฉกเฉน รพ.ขอนแกน พ.ศ. 2557

22.22

18.52

5.56

7.4

Road traffic accident

Acute MI

Gastrointestinal bleeding

Severe sepsis

Volume overload

Trauma Registry Data of KKH

• The most of trauma patients (>50%) were referred from community hospitals

• The major problem of patients is hemorrhage and requires emergency surgery

• Approximately , number of patients with major hemorrhage about 15-20 cases per month

Trauma Quality Improvement Program

(TQI)

“Delay to Operation”

Major Problem

ER

Emergency care

Training Center

Referral system and

Consult MCI and Disaster

EMS Medical Director

Fast track and

Special care

กลมงานเวชศาสตรฉกเฉนและนตเวช

Motor way fast track

STEMI Stroke Severe sepsis/Septic Shock Trauma Head injury High risk Pregnancy Pediatrics

Fast track in Emergency Room at KKH

Fast Track

ประชาชน

โรงพยาบาลชมชน ระบบการสง

ตอ

ER หนวย

สนบสนน Specialist

การพฒนาระบบ Fast Track

• การพฒนาและสรางทมสขภาพทพรอมในการใหบรการในทกๆพนท • ใหความรดานอาการ และ อาการแสดงของโรคทมความเสยงสง • ใหความรแกตวแทนชมชน เชน อสม.ใหตระหนกถงความส าคญของโรคตางๆ เพอใหน าความรไปเผยแพรแกประชาชนในชมชนของตนเอง

ประชาชน

โรงพยาบาลชมชน

•ใหความรความเขาใจเกยวกบระบบ Fast track แกแพทย พยาบาล และบคลากรการแพทยผปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน •จดท าแนวทางปฏบตในการดแลผปวยในแตละ Fast track ทชดเจน •จดท าแนวทางการปรกษาแพทยเวชศาสตรฉกเฉนไดตลอด 24 ชวโมง ในกรณไมแนใจในการวนจฉย •จดเวทประชม ในกรณมความผดพลาดในการรกษา หรอ การสงตอผปวยทลาชา เพอหาทางแกไขรวมกน

ระบบการสงตอ

ระบบการสงตอ

•จดท าแนวทางการสงตอและแนวทางปฏบตกอนสงตอผปวย •มการสงตอขอมลผปวยโดยละเอยดกอนสงผปวยออกจากโรงพยาบาลชมชน •จดระบบเตรยมพรอมรบผปวยกอนทจะมาถงโรงพยาบาลปลายทาง

ER Call Center

Telemedicine

ER

ผปวยทมอาการสงสย Stroke ภายใน 4.5 ชวโมง

1. แขนขาชา ขางหนงขางใด ออนแรงทนท 2. พดไมชด พดไมได หรอฟงไมเขาใจทนท 3. เดนเซ เวยนศรษะทนท 4. ตาเหนภาพซอน หรอมดมวขางหนง ขางใดทนท

ผ ปวยท ER

ยายเขาหอง Resus

- V/S ,N/S,GCS and basic life support เจาะ CBC BS BUN Cr Electrolyte PT PTT C/M , EKG ,NPO On lock ,On 0.9% NSS 1000 cc - ใหขอมลเตรยมความพรอมผ ปวยและญาต - ประสานงานหอง CT เตรยมท า CT - Tel. แจง Stroke Unit เตรยมรบผ ปวย

ผล CT

พยาบาล ซกประวต ประเมนคดกรองผ ปวย

ผล CT ไมพบเลอดออกในสมอง พบเลอดออกในสมอง

แพทย/พยาบาล - ตรวจสอบขอบงช / ขอหามในการใหยา rt-PA - ประเมน NIHSS - ขอความยนยอมการใหยาจากผ ปวย/ญาต - ตดตอประสาทศลยแพทยกอนใหยา - สามารถใหยา rt-PAไดท ER

ยาย Stroke Unit

ใหยา rt-PA ตอ

สงปรกษาศลยแพทย

ระบบประสาทดวน ยายศลยกรรม ระบบประสาท

ประต

ตรวจสมอง เลอด ยา

พยาบาล หมอ

10 นาท

60 นาท 30 นาท 30 นาท

5 นาท

KPI ในการดแลผปวย Fast Track

Stroke

Door to CT < 30 นาท

Door to Lab < 30 นาท

Door to Needle time < 60 นาท

Onset to Needle time < 270 นาท

Door to first EP assessment < 10 นาท

Door to initial assessment < 5 นาท

รพ.ชมชน ผ ปวยมขอบงชส าหรบ

Trauma Fast Track

ER Call Center

Staff Trauma

วสญญ Scrub Ward

/ICU

Trauma Nurse

หองบตร แพทย ER

TRAUMA FAST TRACK

• เตรยมเลอด • เตรยม cross match • เตรยม OPD card

KPI ในการดแลผปวย Fast Track

Trauma

Door to OR < 30 นาท

แนวทางการดแลผปวย STEMI

EKG และ General management

ตดตอ Refer ผาน call center รพ.ขอนแกน โดยตองมการสงรายละเอยดผปวย และ EKG กบ Staff EP ทกเคส

สงผปวยไปยง รพ.ขอนแกนพรอมญาตสายตรง , Monitor

Telemed

STEMI/Unstable NSTEMI

แนวทางการดแลผปวย STEMI

Staff EPปรกษา Cardiologist , พยาบาลเตรยมเอกสาร จดท า OPD card รอเพอเขาท า PCI

ประเมนอาการผปวยซ า พรอมทงเตรยมผปวย ใหค าแนะน าแกผปวยและญาต เพอท า PCI

เมอผ ปวยมาถง ER

KKH

สงผปวยเขาท า PCI

KPI ในการดแลผปวย Fast Track

STEMI

Door to EKG < 5 นาท

Door to needle time < 60 นาท

Door to Cath lab < 60 นาท

Door to PCI < 90 นาท

Mortality rate < 10 %

KPI ในการดแลผปวย Fast Track

Severe sepsis /Septic shock

Activate fast track sepsis ใน 2 ชม > 80%

Adequate tissue perfusion ใน 6 ชม > 80%

ผปวยไดรบ iv ATB ภายใน 1 ชม 100 %

KPI ในการดแลผปวย Fast Track

Head injury

ระยะเวลาเฉลยท ER < 60 นาท

Door to CT < 120นาท

Door to Lab < 60 นาท

Door to operation time < 240 นาท

KPI ในการดแลผปวย Fast Track

Pediatrics

Hypothermia (BT <36.5°C )

Hypoglycemia

Improper Endo tracheal tube

oc

หนวยสนบสนน

•จดการประชม ชแจงแนวทางปฏบตการรกษาพยาบาลผปวยกลม Fast track รวมกบ สหสาขาวชาชพ •จดแนวทางการเบกใชอปกรณ เวชภณฑ ตางๆ ใหสะดวกในการใชงาน

Fast track STEMI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

21 24 28 36 28 30 28 21 23 25 31 28

34 25 36 40 27 37 42

41 39 24 38 36

18 24

24 26 21 19 22

29 31 36 42 39

Other

NSTEMI

STEMI

0

50

100

150

200

250

300

350

2554 2555

2556 2557

30

2 4

10

0

131

276 313

Streptokinase

PCI

Patients

Fast track STEMI

68

52

41 34

0

69

59 56

0

94 87

78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2554 2555 2556 2557

Door to needle

Door to Cath Lab

Door to balloon

Door to EKG

Fast track STEMI

Fast track STEMI

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Onset to balloon

ER to cath lab

Door to balloon

0

2

4

6

8

2554 2555

2556 2557

6.57

5.4 5.1

Mortality rate Mortality rate

NA

Fast track STEMI

0

10

20

30

40

50

60

2553 2554

2555 2556

2557

25 30

56

40

50

rt-PA (คน ) rt-PA (คน)

Fast track Stroke

Fast track Stroke

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2553 2554

2555 2556

656

1094 1188

1303

12 30 56 40

Ischemic stroke

rt-PA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2553 2554 2555 2556

2211

2575

3001

1621

43 87 141 70

Ischemic stroke

rt-PA

Fast track Stroke

102

66 67 67 63

41 37 32 36 29 29 27 32 31 31

183 172 171

142 138

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2553 2554 2555 2556 2557

Door to needle

Door to CT

Door to lab

Onset to needle

Time

Fast track Stroke

Fast track Stroke

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2553 2554 2555 2556

67

93 92.8 88

6 6 6 6

16.6

0 1.78 0 2.43 0 3.57

0

Barthel index >0

Symptomatic bleeding

Pneumonia

Dead

Trauma Fast track

1012

14

16

18

20

22

24

26

28

30

2555 2556

2557

18

29 29

Time

Door to OR

Total pts with TFT criteria = 76

Surgery = 62 (81.58%)

Survive = 50

(80.65%)

Dead at Ward

=12 (19.35%)

Non-surgery = 14 (18.42%)

Dead at ER =13

Dead at OR =1

Total dead = 26/76 (34.21%)

Trauma Fast track

No KPI Before After Goal

1 Door to OR in 30 min (%) 35% 62% 80%

2 Overall mortality rate (All PS)

40% 34.21% 20%

3 MR of PS>0.75 Group 1% 0% 0%

Trauma Fast track

Severe sepsis Fast Track

0

20

40

60

80

100

120

พ.ย.56

ธ.ค.56

ม.ค.57

ก.พ.57

ม.ค.57

เม.ย.57

พ.ค.57

ม.ย.57

ก.ค.57

ส.ค.57

ก.ย.57

ตค.57

Activate fast track sepsis in 2 hr

iv ATB in 1 hr

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน

การวนจฉยทผดพลาดท าใหผปวยไดรบการรกษาทลาชา

แจงใหโรงพยาบาลตนทางทราบถงปญหาทเกดขนทนท พรอมทงรวมกนหาแนวทางแกไขปญหารวมกน มชองทางใหค าปรกษาแกแพทยโรงพยาบาลชมชน ตลอด 24 ชม.

ผปวยมอาการแยลงขณะน าสง

พฒนาระบบ Telemedicine และ พฒนาชองทางการปรกษาแพทยเวชศาสตรฉกเฉนไดตลอด 24 ชม.

ปญหาและอปสรรคในการด าเนนงาน

ผปฏบตงานไมทราบแนวทางการดแลผปวย

จดท าแนวทางการดแลผปวยทชดเจน และ มการแนะน าดแลผปวยกลมน กอนปฏบตงานจรงทกครง

มความลาชาในการวนจฉย หรอ การรกษาเมอผปวยมาถงยงหองฉกเฉน

ทบทวนความผดพลาดทเกดขน จดประชมทบทวนความรดานวชาการ และ หาแนวทางปองกนและแกไข

การพฒนาระบบ Fast track ในอนาคต

•ใหความรแกประชาชนเกยวกบอาการและอาการแสดงของโรคทมความเสยงสงตางๆ •ประชาสมพนธใหผปวยใชบรการระบบ EMS มากขน •พฒนาระบบ Telemedicine ใหมการใชครอบคลมทกโรงพยาบาล •จดประชมวชาการใหความรแก แพทย บคลากรทเกยวของ

การพฒนาระบบ Fast track ในอนาคต

•จดแผนการพฒนาระบบ Fast track เขาเปนแผน Service plan ของโรงพยาบาล •พฒนาตอยอดระบบ Fast Track ในการดแลผปวยกลมความเสยงสงอนๆ •พฒนาและสนบสนนการท างานวจยเพอพฒนาระบบ Fast

Track

THANK YOU

Thank you